FICHA TECNICA
NOMBRE
TELEFONO
DIRECCION
FECHA DE CUMPLEAÑOS
PROFESION
REDES SOCIALES
OBSERVACIONES:
CARACTERISTICAS DE LA UÑA
NO PATOLOGICAS: MARQUE CON UNA X LA CASILLA QUE CORRESPONDE
UÑAS BLANDAS Y FRAGILES
PADRASTROS
UÑAS AMARILLENTAS
LEUCONIQUIA
UÑAS CON ESTRIAS
PATOLOGICAS:MARQUE CON UNA X LA CASILLA QUE CORRESPONDE
COILONIQUIA PARONIQUIA UÑAS AZUL PLATEADA
NIGRONIQUIA ONICOMICOSIS ONICOESQUESIS
SINDROME DE LAS
ONICOFAGIA ONICOLISIS UÑAS AMARILLENTAS
PROCEDIMIENTO
SERVICIO COSTO
TRADICIONAL MANOS
TRADICIONAL PIES
SEMIPERMANENTE MANOS
SEMIPERMANENTE PIES
PRESS ON
UÑAS EN ACRILICO
MANTENIMIENTO DE ACRILICO
RECUBRIMIENTO O BARRIDO EN ACRILICO
ACRIGEL
UÑAS EN GEL
UÑAS ENCAPSULADAS
TRATAMIENTO DE DATOS Y CONCENTIMIENTO INFORMADO
DE ACUERDO CON LA LEY 1581 DE 2012 DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES
YO________________________________________________IDENTIFICADO (A)
CON CC.__C.E__ N°____________DE___________ OBRANDO EN NOMBRE PROPIO.
POR MEDIO DE LA PRESENTE, MANIFIESTO DE MANERA CLARA, CONSIENTE, LIBRE Y ESPONTANEA, AUTORIZO
A PARA DAR TRATAMIENTO A MIS DATOS
PERSONALES. ASI MISMO, AUTORIZO QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SEAN RECOLECTADOS,
ALMACENADOS,USADOS,TRATADOS Y CONSERVADOS DURANTE EL TIEMPO QUE DURE MI RELACION
CONTRACTUAL Y EL TIEMPO ESTABLECIDO LEGALMENTE POR LAS NORMAS QUE REGULEN ESTA MATERIA.
MANIFIESTO QUE ME HAN SIDO EXPLICADOS LOS TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS A REALIZAR
Y LA FORMA COMO SE ME PRACTICARAN, ASI COMO SU NATURALEZA, MECANISMO DE APLICACION, DE
ACCION, CONCEJOS DE CUIDADO INDICADOS PARA USO EN CASA.
EN TODO CASO DECLARO QUE LA INFORMACION SUMINISTRADA POR MI, PARA EFECTOS DE LA FICHA
TECNICA ES VERDADERA Y ACEPTO LA RESPONSABILIDAD POR LA OMISION O MANIFESTACION HERRADA
SOBRE MI ESTADO REAL DE SALUD.
AUTORIZO EL USO FOTOGRAFICO DEL "ANTES" Y "DESPUES" PARA DOCUMENTACION Y PUBLICIDAD POR
PARTE DEL PROFESIONAL.
POR CONSTACIA DE LO ANTERIOR SE FIRMA A LOS ___DIAS DEL MES DE _________de 20___
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