NOTA DE ENFERMERÍA
Apellidos y nombres del paciente: Sr. Montalván HC:---------
Edad: 78 Sexo: Masculino Diagnóstico Médico: Bronconeumonía + Fibrosis pulmonar Izquierda.
FECHA:.........................HORA: …………………………..
O
Paciente presenta una FR: 45 rpm /min (respiración rápida), Recibe oxígeno por mascarilla
condicional y un Pulso: 96 lat / min arrítmico
A
Deterioro del intercambio de gases R/C inflamación pulmonar E/P pulso arrítmico, Fr 45
respiraciones por minuto satura menor a 60
P (0415)Estado Respiratorio :Intercambio Gaseoso
I
(3350) Monitorización Respiratoria
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridos y ronquidos
Determinar las necesidades de aspiración y auscultación para ver si hay crepitaciones roncantes
en las vías aéreas principales
Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos
(3320) Oxigenoterapia
Eliminar secreciones bucales nasales, traqueales según corresponda.
Administrar oxigeno suplementario según órdenes
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
Asegurar la recolección de la máscara/ cánula cada vez que se retire el dispositivo
E
Paciente presenta una ventilación inadecuada en ambos campos pulmonares
________________________________
Firma y sello
NOTA DE ENFERMERÍA POR DIAGNÓSTICO ENFERMERO
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Apellidos y nombres del paciente: Sr. Montalván HC:---------
Edad: 78 Sexo: Masculino Diagnóstico Médico: Bronconeumonía + Fibrosis pulmonar Izquierda.
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S Paciente refiere dolor en ambos campos pulmonares, dolor en el pecho, sobre todo en el lado
izquierdo.
O
Hipertermia 39.92 °C.
A
Dolor agudo R/C Infección pulmonar E/P Dolor en ambos campos pulmonares, dolor de pecho,
hipertermia y bronconeumonía.
P (2102) Nivel del dolor
Describe el nivel del dolor en una escala de EVA de 7/10
I (1410) Manejo del dolor : agudo
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluye la localización, aparición, duración,
frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
Preguntarle al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comunidad y tratar
apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel agudo o inferior
Modificar las medidas del control del dolor en función de la respuesta del paciente al
tratamiento.
E Se evidencia el nivel del dolor en una escala de EVA 7 /10
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Apellidos y nombres del paciente: Sr. Montalván HC:---------
Edad: 78 Sexo: Masculino Diagnóstico Médico: Bronconeumonía + Fibrosis pulmonar Izquierda.
FECHA:.........................HORA: …………………………..
S Paciente refiere que en la última semana a bajado 5 kg
O
pesa 56kg , piel caliente pálida , se ha negado a ingerir alimentos durante 2 dias , hidratacion
parenteral 5% mas electrolitos a 30 gotas por minuto, IMC 16.56 ( delgadez moderda )
adelgazado quejumbroso , decaído, cefalosporina 1gr EV C/ 12 horas , dexametasona 8 mg 1 amp
C/ 8 horas
A Desequilibrio nutricional: Ingesta Inferior a las necesidades R/C Anemia E/P Disminución de
apetito, mucosa pálida , secas , IMC 16,56 y hemoglobina 10 mrg
P
(1009) Estado nutricional : ingestión de nutrientes
I
(1100) Manejo de la nutrición
Determinar el estado nutricional del paciente por su capacidad para satisfacer las
necesidades nutritivas
Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en función de su enfermedad.
Identificar alergias o intolerancias alimentarias al paciente.
Determinar el número de calorías por el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las
necesidades nutricionales
E
Paciente manifiesta un mal estado de alimentación
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Edad: 78 Sexo: Masculino Diagnóstico Médico: Bronconeumonía + Fibrosis pulmonar Izquierda.
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S
Hija refiere que el paciente micciona con frecuencia y no controla esfínter urinario
O
Desaseado (olor a micción en su ropa)
A
Incontinencia urinaria mixta R/C Inflamación de la pared de vejiga E/P Micción
frecuente y no controla esfínter
P (0503) Eliminación Urinaria
I
(0610) Cuidado de la incontinencia urinaria
Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen
y color.
Identificar las causas multifactoriales que producen incontinencia.
E Paciente con incapacidad de continencia urinaria ya que no controla esfínter urinario
