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Una taxonomía para la ventilación mecánica: 10 máximas fundamentales

Robert L Chatburn MHHS RRT­NPS FAARC, Mohamad El­Khatib PhD MD RRT FAARC y
Eduardo Mireles­Cabodevila MD

Introducción
¿Qué es un modo de ventilación mecánica?
Las 10 máximas
Aplicación de la discusión de la
taxonomía
El problema de la complejidad creciente El
problema de identificar modos únicos El problema
de enseñar ventilación mecánica El problema de la
implementación Conclusiones

La Asociación Estadounidense para el Cuidado Respiratorio ha declarado un punto de referencia para la competencia
en ventilación mecánica que incluye la capacidad de "aplicar para practicar todos los modos de ventilación actualmente
disponibles en todos los ventiladores mecánicos invasivos y no invasivos". Este nivel de competencia presupone la
capacidad de identificar, clasificar, comparar y contrastar todos los modos de ventilación. Desafortunadamente, los
paradigmas educativos actuales no brindan las herramientas para lograr tales objetivos. Para llenar este vacío,
ampliamos y refinamos una taxonomía descrita anteriormente para clasificar los modos de ventilación y explicamos
cómo se puede entender en términos de 10 construcciones fundamentales de la tecnología de ventiladores: (1)
definición de una respiración, (2) definición de una respiración asistida, (3) especificar los medios para ayudar a las
respiraciones en función de las variables de control especificadas por la ecuación de movimiento, (4) clasificar las
respiraciones en términos de cómo se inicia y se detiene la inspiración, (5) identificar eventos de inicio y parada
iniciados por el ventilador versus iniciados por el paciente , (6) definir respiraciones obligatorias y espontáneas, (7)
definir secuencias de respiración (8), combinar variables de control y secuencias de respiración en patrones
ventilatorios, (9) describir esquemas de objetivos y (10) construir una taxonomía formal para modos de ventilación
compuesta por variables de control, secuencia de respiración y esquemas de orientación. Habiendo establecido la
base teórica de la taxonomía, demostramos un procedimiento paso a paso para clasificar cualquier modo en cualquier
ventilador mecánico. Palabras clave: taxonomía; ontología; Ventilacion mecanica; ventilador mecánico; modos de
ventilación; clasificación; ventilador; encuesta; nomenclatura estandarizada; vocabulario controlado. [Respir Care
2014;59(11):1747–1763. © 2014 Empresas Daedalus]

Introducción competencias del terapeuta respiratorio registrado (RRT) del

futuro.1­3 Una de las competencias en el área de cuidados
La Asociación Estadounidense de Atención Respiratoria críticos fue declarada como la capacidad de “aplicar a la práctica
(AARC) ha patrocinado una serie de conferencias para delinear la com

El Dr. El­Khatib está afiliado al Departamento de Anestesiología del Centro

Médico de la Universidad Americana de Beirut, Beirut, Líbano.
El Sr. Chatburn y la Dra. Mireles­Cabodevila están afiliados al Respiratory
Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio y al Lerner College of Medicine de El material complementario relacionado con este artículo está disponible en
la Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio. http://www.rcjournal.com.

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TAXONOMÍA PARA VENTILACIÓN MECÁNICA

todos los modos de ventilación actualmente disponibles en todos Tabla 1. Diez máximas básicas para comprender el funcionamiento del ventilador

los ventiladores mecánicos invasivos y no invasivos, así como

(1) Una respiración es un ciclo de flujo positivo (inspiración) y flujo negativo (espiración)
todos los complementos para el funcionamiento de los modos.”2
definido en términos de la curva de flujo frente al tiempo.
Kacmarek4 publicó recientemente un artículo que analiza las
(2) Una respiración es asistida si el ventilador proporciona parte o todo el trabajo de
expectativas de este futuro RRT con respecto a las competencias respiración.
de ventilación mecánica. (Por supuesto, estas competencias se (3) Un ventilador asiste a la respiración usando control de presión o control de
aplican a cualquier médico responsable del manejo de pacientes volumen basado en la ecuación de movimiento para el sistema

ventilados, ya que muchos países no tienen TRR). Afirma que: respiratorio.

(4) Las respiraciones se clasifican según los criterios que activan (comienzan) y ciclan

El RT de 2015 y más allá debe ser un experto (detienen) la inspiración.

técnico en todos los aspectos del ventilador mecánico. (5) Los eventos de activación y ciclo pueden ser iniciados por el paciente o
iniciado por ventilador.
Deben poder discutir todos los matices técnicos
(6) Las respiraciones se clasifican como espontáneas u obligatorias según los eventos
del ventilador mecánico. Deberían poder comparar
desencadenantes y cíclicos.
las capacidades de un ventilador con el otro.
(7) Los ventiladores ofrecen 3 secuencias de respiración básicas: CMV, IMV y
Deben poder discutir en detalle el mecanismo de CSV.
acción de todos los modos y
(8) Los ventiladores ofrecen 5 patrones de ventilación básicos: VC­CMV, VC IMV,
adjuntos que existen en el ventilador mecánico. PC­CMV, PC­IMV y PC­CSV.
(9) Dentro de cada patrón ventilatorio, existen varios tipos que se pueden distinguir
por sus esquemas de focalización (set­point, dual, bio variable, servo, adaptativo,
Además, dice que "el RT de 2015 y más allá debería ser capaz de
óptimo e inteligente).
definir las diferencias operativas entre cada uno de estos modos".
(10) Un modo de ventilación se clasifica según su control
Estas declaraciones parecen razonables a primera vista, pero una
variable, secuencia de respiración y esquemas de focalización.
mayor consideración revela algunos desafíos importantes.
Ventilación mandatoria continua CMV
Ventilación mandatoria intermitente IMV
El número de modos de ventilación ha crecido exponencialmente CSV ventilación espontánea continua
control de volumen VC
en las últimas 3 décadas. Considere solo un libro de texto popular
Control de presión de PC
sobre equipos de cuidado respiratorio5 que incluye 174 nombres
únicos de modos en 34 ventiladores diferentes. El nivel de
complejidad en términos del número real de modos únicos es
mucho mayor: la mayoría de los ventiladores de la UCI permiten istics) usando un enfoque estructurado simple para enseñar y
que el operador active varias funciones que modifican un modo
aprender los principios fundamentales de la operación del
dado y lo transforman en otro modo sin ninguna convención de
ventilador. Esta taxonomía ha sido adoptada recientemente por el
nombres para indicar la transición. El resultado es que hay muchos
ECRI (anteriormente el Instituto de Investigación de Atención de
más modos únicos (en términos de diferentes patrones de interacción
Emergencia) para describir y comparar ventiladores.6 No
paciente­ventilador) que nombres indicados en los ventiladores, en
discutimos la aplicación clínica, sino la tecnología que es la base
los manuales del operador o en los libros de texto. Esta creciente
para la aplicación clínica. Este es un tema que creemos que no
complejidad ha generado la urgente necesidad de un sistema de
está suficientemente tratado en los libros de texto actuales. Hemos
clasificación (tax onomía) de los modos de ventilación mecánica
desarrollado este sistema durante muchos años de experiencia
que facilite la identificación y comparación de las capacidades
clínica e instrucción de estudiantes de medicina, médicos y
técnicas de los ventiladores.
terapeutas respiratorios en entornos hospitalarios y universitarios.
El propósito de este artículo es describir una taxonomía formal Se basa en lo que consideramos 10 construcciones teóricas
fundamentales o máximas (Tabla 1) que son reconocibles para la
para modos de ventilación mecánica (es decir, una clasificación
de modos en grupos basados en características similares). mayoría de las personas familiarizadas con la ventilación mecánica.7
Demostramos cómo estas 10 máximas forman la base de la
taxonomía. También mostramos cómo la taxonomía es una
herramienta práctica para lidiar con la complejidad representada
por los muchos nombres de modos mencionados anteriormente.
El Sr. Chatburn es consultor remunerado de Philips Respironics, Covidien, Dra¨ger, La Figura 1 ilustra una jerarquía de habilidades que creemos que
Hamilton Medical y ResMed. Los otros autores no han declarado ningún conflicto de
intereses.
se deben dominar antes de que uno sea completamente capaz de
usar la tecnología de ventilación mecánica como lo sugieren las
Correspondencia: Robert L Chatburn MHHS RRT­NPS FAARC, Cleveland Clinic, M­56, declaraciones de competencia de AARC. Nótese que esta jerarquía
9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44195. Correo electrónico: [email protected].
es consistente con la taxonomía revisada de Bloom de los objetivos
de aprendizaje (una clasificación de los niveles de comportamiento
DOI: 10.4187/respcare.03057 intelectual importantes en el aprendizaje).8

1748 CUIDADO RESPIRATORIO • NOVIEMBRE 2014 VOL 59 NO 11

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TAXONOMÍA PARA VENTILACIÓN MECÁNICA

el período desde el inicio del flujo negativo hasta el inicio del flujo
positivo. El tiempo total del ciclo (también llamado período ventilatorio)
es la suma de los tiempos inspiratorio y espiratorio. También es igual
a la inversa de la frecuencia respiratoria (tiempo de ciclo total 1/
frecuencia, normalmente expresado como 60 s/respiraciones/min). La
relación inspiratoria­espiratoria se define como la relación entre el
tiempo inspiratorio y el tiempo espiratorio. El ciclo de trabajo (o
porcentaje de inspiración) se define como la relación entre el tiempo
inspiratorio y el tiempo total del ciclo. El volumen corriente (VT) es la
integral del flujo con respecto al tiempo. Para una inspiración de flujo
constante, esto simplemente se reduce al producto del flujo y el tiempo
de inspiración.
(2) Una respiración es asistida si el ventilador proporciona parte o
todo el trabajo de respiración. Una respiración asistida es aquella en la
que el ventilador realiza una parte del trabajo de respiración. Este
Fig. 1. Pirámide de habilidades requeridas para dominar la tecnología de ventilación. trabajo se puede definir, por ejemplo, como la integral de la presión
Los términos en verde son de la taxonomía revisada de objetivos de aprendizaje de
transrespiratoria inspiratoria con respecto al volumen inspirado.
Bloom.
Gráficamente, esto corresponde al aumento de la presión en las vías
respiratorias por encima de la línea base durante la inspiración. El
¿Qué es un modo de ventilación mecánica? aumento del trabajo respiratorio por respiración, como resultado del
aumento del trabajo resistivo y/o elástico, se caracteriza por un aumento
Un modo de ventilación mecánica puede definirse, en general, de la presión transrespiratoria (para obtener una definición de presión
como un patrón predeterminado de interacción paciente­ventilador. transrespiratoria, consulte los materiales complementarios en http://
Se construye utilizando 3 componentes básicos: (1) la variable de www.rcjournal.com). Por el contrario, una respiración cargada es
control de la respiración del ventilador, (2) la secuencia de respiración aquella en la que la presión transrespiratoria disminuye por debajo de
y (3) el esquema de orientación (Fig. 2) Para comprender cada uno de la línea de base durante la inspiración9 y se interpreta como que el
estos componentes, usamos las máximas que forman el base para la paciente realiza un trabajo en el ventilador (p. ej., para iniciar la inspiración).
taxonomía de la ventilación mecánica. Estas 10 máximas describen, Un ventilador proporciona todo el trabajo mecánico de inspiración
de manera progresiva, la lógica de cómo clasificamos los modos al (es decir, apoyo total) sólo si los músculos inspiratorios del paciente
comprender lo que hace un modo. Las máximas 1 a 3 explican la están inactivos (p. ej., bloqueo neuromuscular inducido por fármacos).
variable de control de la respiración del ventilador. Las máximas 4 a 8 Una respiración sin asistencia es aquella en la que el ventilador
explican la secuencia de la respiración. Maxim 9 explica los esquemas simplemente proporciona el flujo a la velocidad requerida por el
de focalización. Maxim 10 reúne las máximas anteriores para formular esfuerzo inspiratorio del paciente, y la presión del sistema
la taxonomía completa. transrespiratorio permanece constante durante toda la respiración. Un
ejemplo de esto sería CPAP entregado con una válvula de demanda.
Las 10 máximas Un ventilador puede ayudar en la espiración haciendo que la presión
transrespiratoria caiga por debajo de la línea de base durante la
Las siguientes secciones describen los 10 constructos teóricos que espiración. Un ejemplo de esto es la compensación automática del
creemos forman la base de un programa de estudios práctico para el tubo en el ventilador Evita XL (Dra¨ger, Lu¨beck, Alemania). Cuando
aprendizaje de la tecnología de ventilación mecánica. También brindan se activa la compensación del tubo, la presión de ventilación en el
el contexto para algunas definiciones básicas de términos utilizados circuito respiratorio aumenta durante la inspiración o disminuye
para construir un vocabulario estandarizado (consulte los materiales durante la espiración. La presión de las vías respiratorias se ajusta al
complementarios en http://www.rcjournal.com). Comenzamos con nivel traqueal si se ha seleccionado una compensación del 100 % de
ideas muy simples e intuitivamente obvias y luego nos basamos en la resistencia del tubo. Otro ejemplo es el uso de un dispositivo de
estos conceptos para formar un marco teórico para comprender y usar asistencia para la tos (p. ej., insuflado­exuflador mecánico CoughAssist,
ventiladores. Philips Respironics, Murrysville, Pensilvania). En este caso, la presión
(1) Una respiración es un ciclo de flujo positivo (inspiración) y flujo transrespiratoria se vuelve negativa durante la espiración porque la
negativo (espiración) definido en términos de la curva de tiempo de presión en la superficie del cuerpo aumenta mientras que la presión en
flujo. Una respiración se define en términos de la curva de flujo­tiempo la boca permanece a la presión atmosférica.
(Fig. 3). Por convención, el flujo positivo (es decir, los valores de flujo
por encima de cero) se denomina inspiración. Flujo negativo (valores (3) Un ventilador asiste a la respiración usando control de presión o
por debajo de cero) indica caducidad. El tiempo inspiratorio se define control de volumen basado en la ecuación de movimiento para el
como el período desde el inicio del flujo positivo hasta el inicio del flujo sistema respiratorio. El marco teórico para comprender las variables de
negativo. El tiempo espiratorio se define como control es la ecuación de movimiento

CUIDADO RESPIRATORIO • NOVIEMBRE 2014 VOL 59 NO 11 1749

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TAXONOMÍA PARA VENTILACIÓN MECÁNICA

Fig. 2. Bloques de construcción para construir un modo. ventilación mandatoria continua CMV; ventilación mandatoria intermitente IMV;
Ventilación espontánea continua CSV.

para establecer el flujo inspiratorio máximo, pero el VT depende del

objetivo de presión inspiratoria y de la mecánica del sistema respiratorio.

El control de presión (PC) significa que la presión inspiratoria en

función del tiempo está predeterminada. En la práctica, esto actualmente
significa preestablecer una forma de onda de presión particular (p. ej.,
P(t) constante), o la presión inspiratoria se configura para que sea
proporcional al esfuerzo inspiratorio del paciente, medido por varios
medios. Por ejemplo, P(t) nivel de NAVA EAdi(t), donde NAVA significa
asistencia ventilatoria ajustada neuralmente y EAdi significa actividad
eléctrica del diafragma (consulte el esquema de orientación del servo a
continuación). En un paciente pasivo, después de establecer la forma de
la función de presión (es decir, la forma de onda), el volumen y el flujo
dependen de la elastancia y la resistencia.10 El control de tiempo es una
categoría

general de modos de ventilador para los cuales el flujo inspiratorio, el

volumen inspiratorio y el presión son todos dependientes de la mecánica
del sistema respiratorio. Como no hay parámetros preestablecidos de
formas de onda de presión, volumen o flujo, el único control de la
respiración es el tiempo (es decir, los tiempos de inspiración y espiración).
Ejemplos de esto son la ventilación oscilatoria de alta frecuencia
Fig. 3. Una respiración se define en términos de la curva de flujo­tiempo. Los parámetros de (ventilador 3100, CareFusion, San Diego, California) y la respiración
temporización importantes relacionados con la configuración del ventilador están etiquetados. difusiva volumétrica (Percusionaire, Sagle, Idaho).

(4) Las respiraciones se clasifican según los criterios que activan

para el sistema respiratorio pasivo: P(t) EV(t) RV˙ (t).
(comienzan) y ciclan (detienen) la inspiración. La inspiración comienza
Esta ecuación relaciona la presión (P), el volumen (V) y el flujo (V˙ ) como
(o se activa) cuando una variable monitoreada (variable de activación)
funciones continuas del tiempo (t) con los parámetros de elastancia (E) y
alcanza un umbral preestablecido (el evento de activación). La variable
resistencia (R). Si cualquiera de las funciones (P, V o V˙) está
desencadenante más simple es el tiempo, como en el caso de una
predeterminada, las otras dos pueden ser
derivado. La variable de control se refiere a la función que se controla frecuencia de respiración preestablecida (recuerde que el período entre
respiraciones es 1/frecuencia). Otras variables desencadenantes incluyen
(predeterminada) durante una respiración (inspiración).
un nivel mínimo de ventilación por minuto, un intervalo de apnea
Esta forma de la ecuación supone que el paciente no hace ningún
preestablecido o varios indicadores de esfuerzo inspiratorio (p. ej.,
esfuerzo inspiratorio y que la espiración es completa (sin auto­PEEP).
cambios en la presión o el flujo de la línea base o señales eléctricas

El control de volumen (VC) significa que tanto el volumen como el derivadas del movimiento del diafragma).

flujo están preestablecidos antes de la inspiración. Establecer el VT es La inspiración se detiene (o se apaga) cuando una variable

un criterio necesario pero no suficiente para declarar el control de monitoreada (variable de ciclo) alcanza un umbral preestablecido (evento
volumen porque algunos modos de control de presión permiten al de ciclo). La variable de ciclo más simple es un tiempo inspiratorio
operador establecer un VT objetivo pero permiten que el ventilador preestablecido. Otras variables del ciclo incluyen presión (p. ej., presión
determine el flujo (consulte el esquema de objetivos adaptativos a continuación). máxima en las vías respiratorias), volumen (p. ej., VT), flujo (p. ej.,
Del mismo modo, establecer el flujo también es un criterio necesario pero porcentaje del flujo inspiratorio máximo) y señales eléctricas derivadas
no suficiente. Algunos modos de control de presión permiten al operador del movimiento del diafragma.

1750 CUIDADO RESPIRATORIO • NOVIEMBRE 2014 VOL 59 NO 11

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TAXONOMÍA PARA VENTILACIÓN MECÁNICA

(5) Los eventos de activación y ciclo pueden ser iniciados por el

paciente o por el ventilador. La inspiración puede ser desencadenada o
ciclada por el paciente mediante una señal que represente el esfuerzo
espiratorio (p. ej., cambios en la presión inicial de las vías respiratorias,
cambios en el flujo de polarización inicial o señales eléctricas derivadas
de la actividad del diafragma, como con la asistencia ventilatoria ajustada
neuralmente11 o una estimación calculada) . de la presión muscular12 ).
Además, el ventilador puede activarse y activarse únicamente mediante
la mecánica del sistema respiratorio pasivo del paciente (elastancia y
resistencia).13 Por ejemplo, un aumento de la elastancia o la resistencia
en algunos modos aumentará la presión de las vías respiratorias más allá
del umbral de alarma y ciclará la inspiración. La inspiración puede ser
activada por el ventilador o ciclada por el ventilador mediante umbrales
preestablecidos.
Activación por el paciente significa iniciar la inspiración en función de
una señal del paciente, independientemente de una señal de activación
generada por el ventilador. La activación del ventilador significa iniciar el
flujo inspiratorio en función de una señal (generalmente tiempo) del Fig. 4. Ventanas de disparo y sincronización. Si se produce una señal del
ventilador, independientemente de la señal activada por el paciente. El paciente dentro de la ventana de activación, la inspiración es activada por el
paciente. Si se produce una señal del paciente dentro de una ventana de
ciclado del paciente significa finalizar el tiempo inspiratorio en función de
sincronización, la inspiración se activa con el ventilador (o se cicla si está al
las señales que representan los componentes determinados por el paciente
final de la inspiración) y se sincroniza con el paciente. Tenga en cuenta que,
de la ecuación de movimiento (es decir, elastancia o resistencia e incluidos en general, se utiliza una ventana de activación con ventilación mandatoria
los efectos debido al esfuerzo inspiratorio). El ciclado de flujo es una continua y una ventana de sincronización con ventilación mandatoria intermitente.
forma de ciclado del paciente porque la tasa de caída del flujo hasta el
umbral del ciclo (y, por lo tanto, el tiempo inspiratorio) está determinada tilación (IMV) (ver más abajo). A veces se utiliza una ventana de
por la mecánica del paciente (es decir, la constante de tiempo y el sincronización al final del tiempo inspiratorio de una respiración ciclada
esfuerzo). Los ciclos del ventilador significan finalizar el tiempo inspiratorio por tiempo con control de presión. Si la señal del paciente se produce
independientemente de las señales que representan los componentes durante una ventana de sincronización del tiempo inspiratorio, la espiración
determinados por el paciente de la ecuación de movimiento. comienza y se define como un evento ciclado por el ventilador, que
Como perfeccionamiento adicional, la activación del paciente se finaliza una respiración mandatoria.
puede definir como el inicio de la inspiración en función de una señal del Algunos ventiladores ofrecen el modo llamado ventilación de liberación
paciente que se produce en una ventana de activación, independientemente de presión de las vías respiratorias (o algo similar con un nombre
de la señal de activación generada por el ventilador. Una ventana de diferente), que puede usar ventanas de sincronización tanto espiratorias
activación es el período compuesto por todo el tiempo espiratorio menos como inspiratorias. Este modo es un ejemplo de la importancia de
un breve período refractario necesario para reducir el riesgo de iniciar una distinguir entre ventanas de activación/ciclo (que permiten respiraciones
respiración antes de que se complete la exhalación (Fig. 4). Si se produce activadas por el paciente) y ventanas de sincronización (que permiten
una señal del paciente (es decir, alguna variable medida que indica un respiraciones sincronizadas con el paciente y activadas por el ventilador).
esfuerzo inspiratorio) dentro de esta ventana de activación, la inspiración La ventilación de liberación de presión de las vías respiratorias está
comienza y se define como un evento activado por el paciente. destinada a proporcionar un número determinado de las llamadas
Una ventana de sincronización es un período corto, al final de un liberaciones o caídas desde un nivel de alta presión a un nivel de baja
tiempo espiratorio o inspiratorio preestablecido, durante el cual se puede presión. Las respiraciones espontáneas son posibles en los niveles de
usar una señal del paciente para sincronizar el comienzo o el final de la presión alta y baja (aunque puede que no haya suficiente tiempo para
inspiración con las acciones del paciente. Si la señal del paciente se lograr esto si la duración de la presión baja es demasiado corta). Usando
produce durante una ventana de sincronización del tiempo espiratorio, la el vocabulario estandarizado que hemos estado discutiendo, estas
inspiración comienza y se define como un evento activado por el liberaciones (junto con sus respectivos aumentos) son en realidad
ventilador que inicia una respiración obligatoria. Esto se debe a que la respiraciones obligatorias porque son desencadenadas y cicladas por el
respiración mandatoria se habría disparado por tiempo, independientemente tiempo. En algunos ventiladores, se agregaron ventanas de sincronización
de si la señal del paciente hubiera aparecido o no, y porque la distinción tanto al tiempo espiratorio (para sincronizar la transición a alta presión con
es necesaria para evitar incoherencias lógicas al definir las respiraciones un esfuerzo inspiratorio del paciente) como al tiempo inspiratorio (para
mandatorias y espontáneas (ver más abajo), que son la base de la sincronizar el ciclo con la fase espiratoria de una respiración espontánea
taxonomía de modos. Las ventanas de activación y sincronización son tomada durante el ciclo de alta presión). nivel). Si tanto la activación como
otra forma de distinguir entre la ventilación obligatoria continua (CMV) y la el ciclo ocurrieron con señales del paciente en la ventana de sincronización,
ventilación mandatoria intermitente. y si llamamos

CUIDADO RESPIRATORIO • NOVIEMBRE 2014 VOL 59 NO 11 1751

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TAXONOMÍA PARA VENTILACIÓN MECÁNICA

Fig. 5. Rúbrica para clasificar los eventos desencadenantes y cíclicos. Cortesía de Mandu Press.

estos eventos desencadenados por el paciente y ciclados por el respiraciones obligatorias al observar al paciente. En los modos que
paciente, entonces terminaríamos con la posibilidad ambigua de tener se clasifican como formas de IMV (como la ventilación con liberación
respiraciones espontáneas (es decir, sincronizadas) que ocurren de presión de las vías respiratorias), debemos distinguir entre la
durante las respiraciones espontáneas (respiraciones no sincronizadas ventilación minuto mandatoria y la ventilación minuto espontánea
durante el nivel de presión alta). Otro ejemplo ocurre con un ventilador (para medir el nivel de soporte mecánico), y no podemos hacer esto
como el CareFusion Avea, que permite al operador establecer un si las definiciones de respiraciones obligatorias y espontáneas son de
criterio de ciclo de flujo para el control de presión PC­IMV. Por lo alguna manera ambiguas. La Figura 5 muestra la rúbrica de decisión
tanto, cada inspiración es ciclada por el paciente, y si dijéramos que para clasificar los eventos desencadenantes y cíclicos.
cualquier respiración sincronizada (IMV sincronizada) fue activada
por el paciente, estaríamos dando a entender que estas respiraciones (6) Las respiraciones se clasifican como espontáneas u obligatorias
obligatorias eran realmente respiraciones espontáneas. Esto sería según los eventos desencadenantes y cíclicos. Una respiración
engañoso porque la frecuencia de respiración obligatoria espontánea es una respiración en la que el paciente conserva el
preestablecida sería mayor de lo que contamos como control del tiempo. Esto significa que el comienzo y el final de la inspiración son

1752 CUIDADO RESPIRATORIO • NOVIEMBRE 2014 VOL 59 NO 11

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determinado por el paciente, independientemente de cualquier configuración puede suprimir las respiraciones obligatorias. (3) Las respiraciones
del ventilador para los tiempos de inspiración y espiración. Es decir, el obligatorias se administran solo cuando la ventilación por minuto medida (es
paciente activa y cicla la respiración. Puede ocurrir una respiración decir, el producto de la frecuencia respiratoria y el VT) cae por debajo de un
espontánea durante una respiración obligatoria (p. ej., ventilación con umbral preestablecido (los ejemplos incluyen el modo de ventilación por
liberación de presión de las vías respiratorias). Una respiración espontánea volumen por minuto obligatorio de Dra¨ger y el modo de ventilación asistida

puede ser asistida o no asistida. De hecho, la definición de respiración adaptativa de Hamilton Medical). Nuevamente, en esta forma de IMV, las
espontánea se aplica tanto a la respiración normal como a la ventilación respiraciones espontáneas pueden suprimir las respiraciones obligatorias.
mecánica. Algunos autores usan el término respiración espontánea para
referirse únicamente a respiraciones no asistidas, pero esa es una limitación (8) Los ventiladores ofrecen 5 patrones ventilatorios básicos: control de
innecesaria que impide que la palabra se use como un término clave en la volumen VC­CMV, VC­IMV, PC­CMV, PC­IMV y PC­CSV. Un patrón
taxonomía de modos. ventilatorio es una secuencia de respiraciones (CMV, IMV o CSV) con una
Una respiración obligatoria es una respiración en la que el paciente ha variable de control designada (volumen o presión) para las respiraciones
perdido el control del tiempo (es decir, la frecuencia o el tiempo de inspiración). mandatorias (o las espontáneas para CSV). Así, con 2 variables de control
Esta es una respiración para la cual el comienzo o el final de la inspiración y 3 secuencias de respiración, hay 5 patrones ventilatorios posibles: VC­
(o ambos) está determinado por el ventilador, independientemente del CMV, VC­IMV, PC­CMV, PC­IMV y PC­CSV. La combinación VC­CSV no
paciente: el ventilador activa y/o cicla la respiración. Una respiración es posible porque el control de volumen implica el ciclado del ventilador, y el
mandatoria puede ocurrir durante una respiración espontánea (p. ej., ciclado del ventilador hace que cada respiración sea obligatoria, no
ventilación a chorro de alta frecuencia). Una respiración obligatoria es, por espontánea (máxima 6). Para completar, también deberíamos incluir la
definición, asistida. posibilidad de un patrón ventilatorio de control de tiempo como el IMV de
(7) Los ventiladores ofrecen 3 secuencias de respiración básicas: CMV, control de tiempo. Aunque esto es poco común y no convencional, es
IMV y CSV de ventilación espontánea continua. Una secuencia de respiración posible, como lo demuestran modos como la ventilación oscilatoria de alta
es un patrón particular de respiraciones espontáneas y/u obligatorias. Las 3 frecuencia y la ventilación de percusión intrapulmonar. Debido a que
secuencias de respiración posibles son CMV, IMV y CSV. CMV, comúnmente cualquier modo de ventilación se puede asociar con uno y solo un patrón
conocido como control asistido, es una secuencia de respiración en la que ventilatorio, el patrón ventilatorio sirve como un sistema de clasificación de
las respiraciones espontáneas no son posibles entre respiraciones modo simple.
obligatorias porque cada señal activada por el paciente en la ventana de
activación produce una inspiración ciclada por el ventilador (es decir, una
respiración obligatoria). IMV es una secuencia de respiración en la que son
posibles respiraciones espontáneas entre respiraciones mandatorias. Las (9) Dentro de cada patrón ventilatorio, existen varios tipos que se pueden
respiraciones obligatorias activadas por el ventilador se pueden administrar distinguir por sus esquemas de focalización (set­point, dual, biovariable,
a una frecuencia preestablecida. servo, adaptativo, óptimo e inteligente). Un esquema de focalización es un
La frecuencia respiratoria obligatoria para CMV puede ser superior a la modelo14 de la relación entre las entradas del operador y las salidas del
frecuencia establecida pero nunca inferior a ella (es decir, la frecuencia ventilador para lograr un patrón ventilatorio específico, generalmente en
establecida es un valor mínimo). En algunos modos de control de presión en forma de un sistema de control de retroalimentación. Un objetivo es una
ventiladores con una válvula de exhalación activa, pueden ocurrir meta predeterminada de salida del ventilador. Los objetivos pueden verse
respiraciones espontáneas durante las respiraciones obligatorias, pero la como las metas del esquema de focalización. Se pueden establecer objetivos
característica definitoria de CMV es que no se permiten respiraciones para los parámetros durante una respiración (objetivos dentro de la
espontáneas entre respiraciones obligatorias. Por el contrario, la frecuencia respiración). Estos parámetros se relacionan con las formas de onda de
establecida de respiraciones obligatorias para IMV es el valor máximo porque presión, volumen y flujo. Los ejemplos de objetivos dentro de la respiración
cada señal del paciente entre respiraciones obligatorias inicia una incluyen el flujo inspiratorio máximo y el VT o la presión inspiratoria y el
respiración espontánea. tiempo de subida (objetivo de punto de ajuste); presión, volumen y flujo
Hay 3 variaciones de IMV. (1) Las respiraciones obligatorias siempre se (objetivo dual); y constante de proporcionalidad entre la presión inspiratoria
administran a la frecuencia establecida (p. ej., modo de control de volumen y el esfuerzo del paciente (servo targeting).
SIMV en el ventilador PB840, Covidien, Mansfield, Massachusetts). En
general, si se usa una ventana de sincronización, el período de ventilación Los objetivos se pueden establecer entre respiraciones para modificar
real para una respiración obligatoria puede ser más corto que el período los objetivos con inhalación y/o el patrón ventilatorio general (entre objetivos
establecido. Algunos ventiladores agregarán la diferencia al siguiente período entre respiraciones). Estos se utilizan con esquemas de objetivos más
obligatorio para mantener la frecuencia de respiración obligatoria establecida avanzados, donde los objetivos actúan sobre múltiples respiraciones.
(p. ej., el ventilador Dra¨ger Evita XL). (2) Las respiraciones obligatorias se Los ejemplos de objetivos entre respiraciones y esquemas de objetivos
administran solo cuando la frecuencia de respiración espontánea cae por incluyen VT promedio (para objetivos adaptativos usando control de presión);
debajo de la frecuencia establecida (p. ej., BiPAP [presión positiva de dos tasa de trabajo de respiración y ventilación por minuto (para una orientación
niveles en las vías respiratorias] modo S/T en el ventilador Philips Respi óptima); y valores combinados de PCO2 , volumen y frecuencia al final de la
ronics V60). En otras palabras, las respiraciones espontáneas espiración que describen una zona de comodidad (para objetivos inteligentes,
por ejemplo, SmartCare/PS [Dra¨ger Evita In

CUIDADO RESPIRATORIO • NOVIEMBRE 2014 VOL 59 NO 11 1753

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TAXONOMÍA PARA VENTILACIÓN MECÁNICA

finity V500] o IntelliVent­ASV [ventilador S1, Hamilton Medical, Reno, Los esquemas de focalización se pueden representar con letras
Nevada]). minúsculas simples: punto de ajuste s, d dual, servo r, biovariable b,
El esquema de focalización (o combinación de esquemas de adaptativo a, óptimo o e inteligente i. Por ejemplo, en el ventilador
focalización) es lo que distingue un patrón ventilatorio de otro. Covidien PB840, hay un modo llamado control de volumen A/C (control
Actualmente existen 7 esquemas de objetivos básicos que comprenden de asistencia de volumen).
la amplia variedad que se observa en los diferentes modos de Este modo se clasifica como VC­CMV con objetivo de punto de ajuste,
ventilación. (1) El punto de ajuste es un esquema de orientación para representado por VC­CMV.
el cual el operador establece todos los parámetros de la forma de Las diferencias menores en una especie de modos (como algoritmos
onda de presión (modos de control de presión) o las formas de onda operativos únicos) se pueden acomodar agregando un quinto nivel que
de volumen y flujo (modos de control de volumen). (2) Dual es un podríamos llamar variedad (como se hace en biología). Como ejemplo,
esquema de objetivo que permite que el ventilador cambie entre hay 3 variedades de PC­CSV que utilizan orientación servo. Una hace
control de volumen y control de presión durante una sola inspiración. que la presión inspiratoria sea proporcional al cuadrado del flujo

(3) La biovariable es un esquema de objetivos que permite que el inspiratorio (compensación automática del tubo), otra la hace

ventilador establezca automáticamente la presión inspiratoria (o VT) de proporcional a la señal eléctrica del diafragma (asistencia ventilatoria

forma aleatoria para imitar la variabilidad observada durante la ajustada neuralmente) y otra la hace proporcional al volumen y flujo

respiración normal. (4) Servo es un esquema de objetivo en el que la generados por el paciente. (ventilación asistida proporcional). El
primero puede soportar solo la carga resistiva de la respiración, mientras
salida del ventilador (p. ej., la presión inspiratoria) sigue automáticamente
que los otros dos pueden soportar tanto la carga elástica como la
una entrada variable (p. ej., el esfuerzo inspiratorio).
resistiva.
(5) Adaptativo es un esquema de objetivo que permite que el ventilador
establezca automáticamente un objetivo (p. ej., presión dentro de una
respiración) para lograr otro objetivo (p. ej., VT promedio en varias
Aplicación de la Taxonomía
respiraciones). (6) Óptimo es un esquema de objetivos que ajusta
automáticamente los objetivos del patrón de ventilación para minimizar
Traducir un nombre de un modo en una clasificación de modo
o maximizar alguna característica de rendimiento general (p. ej., la tasa
utilizando la taxonomía es un procedimiento simple de 3 pasos. En el
de trabajo de la respiración). (7) Inteligente es un esquema de objetivos
paso 1, se identifica la variable principal de control de la respiración. En
que ajusta automáticamente los objetivos del patrón ventilatorio
pocas palabras, si se establece la presión inspiratoria o si la presión
mediante programas de inteligencia artificial como lógica difusa,
es proporcional al esfuerzo inspiratorio, entonces la variable de control
sistemas expertos basados en reglas y redes neuronales artificiales.
es la presión. Por el contrario, si se configuran el VT y el flujo inspiratorio,
la variable de control es el volumen. La Figura 6 muestra la rúbrica de
(10) Un modo de ventilación se clasifica de acuerdo con su variable decisión con algunas mejoras para adaptarse a la doble focalización.
de control, secuencia de respiración y esquema(s) de orientación.
En el paso 2, se identifica la secuencia de respiración.
Las 9 máximas anteriores crean una base teórica para la taxonomía de
La figura 7 muestra la rúbrica de decisión. En el paso 3, se identifican
la ventilación mecánica. La taxonomía es la ciencia de la clasificación.
los esquemas de focalización para las respiraciones primarias y, si
Anteriormente se ha publicado una explicación completa de cómo se
corresponde, secundarias (Tabla 2).
crean las taxonomías, según se aplica a la ventilación mecánica.15 En
resumen, el primer paso es crear un conjunto estandarizado de
Ejemplos
definiciones. Hemos refinado dicho vocabulario durante los últimos 20
años (consulte los materiales complementarios en http:// Para demostrar estos pasos, clasificaremos algunos de los modos
www.rcjournal.com). Los términos seleccionados en el vocabulario se más utilizados en las UCI, comenzando con el control de volumen del
utilizan para crear un sistema de clasificación jerárquico (esencialmente aire acondicionado (ventilador Covidien PB840). Para este modo, tanto
un esquema) que forma la estructura de la taxonomía. el volumen inspiratorio como el flujo están preestablecidos, por lo que
la variable de control es el volumen (ver Fig. 6). Cada respiración se
La taxonomía tiene 4 niveles jerárquicos (análogos al orden, clase, cicla por volumen, que es una forma de ciclado del ventilador. Cualquier
género y especie utilizados en las taxonomías biológicas): (1) variable respiración para la cual la inspiración se cicla con un ventilador se
de control (presión o volumen, para la respiración primaria), (2) clasifica como una respiración obligatoria. Por lo tanto, la secuencia de
secuencia de respiración (para CMV, IMV , o CSV), (3) esquema de respiración es CMV (ver Fig. 7). Finalmente, el operador establece
objetivo de respiración principal (para CMV, IMV o CSV) y (4) esquema todos los parámetros de las formas de onda de flujo y volumen, por lo
de objetivo de respiración secundario (para IMV). La respiración primaria que el esquema de orientación es el punto de ajuste (consulte la Tabla
es la única respiración que ocurre (respiraciones obligatorias en CMV y 2). Por lo tanto, el modo se clasifica como VC­CMV con objetivo de
respiraciones espontáneas en CSV) o la respiración obligatoria en IMV. punto de ajuste (VC CMV).
Lo consideramos primario porque si el paciente se vuelve apneico, es Otro modo común es el control de volumen SIMV plus (ventilador
lo único que lo mantiene con vida. Covidien PB840). Para este modo, el operador configura el VT, pero no
el flujo inspiratorio. Porque establecer vol

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Fig. 6. Rúbrica para determinar la variable de control de una moda. Presión de la vía aérea de la pata, ventilación mandatoria intermitente
sincronizada SIMV; volumen corriente de TV ; P presión; E elastancia; volumen V; resistencia R; Flujo inspiratorio V˙. Cortesía de Mandu Press.

El volumen por sí solo (como el ajuste del flujo por sí solo) es un criterio necesario El esquema de orientación para estas respiraciones es el punto de ajuste. La
pero no suficiente para el control de volumen, la variable de control es la presión etiqueta de modo es PC­IMVa,s.
(ver Fig. 6). Se permiten respiraciones espontáneas entre respiraciones obligatorias, Un modo muy común para las pruebas de respiración espontánea (o para la
por lo que la secuencia de respiración es IMV (ver Fig. 7). El ventilador ajusta la asistencia de respiraciones espontáneas en los modos IMV) es la presión de
presión inspiratoria para las respiraciones obligatorias para lograr un VT promedio soporte o la ventilación con presión de soporte (tenga en cuenta que, aunque
preestablecido , por lo que el esquema de objetivos para las respiraciones omnipresente, la presión de soporte es un nombre, no una clasificación). Para este
obligatorias es adaptativo (consulte la Tabla 2). Para respiraciones espontáneas, el modo, el operador establece una presión inspiratoria, por lo que la variable de
operador establece la presión inspiratoria (p. ej., presión de soporte), de modo control es la presión. Todas las respiraciones son activadas por el paciente y
que el cicladas por el paciente (tenga en cuenta que el ciclo de flujo

CUIDADO RESPIRATORIO • NOVIEMBRE 2014 VOL 59 NO 11 1755

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Fig. 7. Rúbrica para determinar la secuencia de respiración de un modo. Cortesía de Mandu Press.

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Cuadro 2. Esquemas de focalización

Nombre Ventilador
Descripción Ventaja Desventaja Ejemplo de nombre de modo
(Abreviatura) (Fabricante)

Puntos de ajuste) El operador establece Sencillez Cambiar las condiciones del paciente Control de volumen CMV Evita Infinity V500
todos los parámetros de la forma puede hacer que la (Drager)
de onda de presión (modos de configuración sea inapropiada.
control de presión) o las formas de
onda de volumen y flujo (modos de
control de volumen).
Doble (d) El ventilador puede Puede ajustarse a las condiciones Puede ser complicado configurarlo Control del volumen Servo­i (Maquet)
cambiar automáticamente cambiantes del paciente y correctamente y puede
entre control de volumen y garantizar un VT necesitar un
control de presión durante una sola preestablecido o una presión reajuste constante si el
inspiración. inspiratoria máxima, lo que ventilador no lo controla
se considere más importante. automáticamente.
servo (r) La salida del ventilador (presión/ El apoyo del ventilador es Requiere estimaciones de Ventilación asistida PB840 (Covidien)
volumen/flujo) sigue proporcional al propiedades mecánicas de la proporcional plus
automáticamente una entrada esfuerzo inspiratorio. vía aérea artificial y/o
variable. del sistema respiratorio.
Adaptativo (a) El ventilador establece Puede mantener una entrega de El ajuste automático puede ser Control de volumen Servo­i
automáticamente objetivos VT estable con control de inapropiado si se violan regulado por presión
entre respiraciones en presión para cambiar la las suposiciones del algoritmo
respuesta a las distintas condiciones del paciente.
mecánica pulmonar o el o si no coinciden con la fisiología.
esfuerzo inspiratorio del paciente.
Biovariable (b) El ventilador ajusta automáticamente la presión Simula la variabilidad observada El rango de variabilidad soporte de presión Evita Infinito V500
inspiratoria o VT durante la respiración normal establecido manualmente variable
aleatoriamente. y puede mejorar la puede ser inapropiado para lograr
oxigenación o la mecánica. los objetivos.

Óptimo (o) El ventilador ajusta automáticamente Puede ajustarse a la mecánica El ajuste automático puede ser ASV G5 (Hamilton)
los objetivos del patrón de pulmonar cambiante o inapropiado si se violan Médico)
ventilación para minimizar o al esfuerzo inspiratorio del paciente. las suposiciones del algoritmo
maximizar alguna característica o si no coinciden con la fisiología.
de rendimiento general (p. ej., la
tasa de trabajo de la respiración).

inteligente (yo) Este es un esquema de orientación Puede ajustarse a la mecánica El ajuste automático puede ser SmartCare/PS Evita Infinito V500
que utiliza programas pulmonar cambiante o inapropiado si se violan IntelliVent­ASV S1 (Hamilton)
de inteligencia artificial como lógica al esfuerzo inspiratorio del paciente. las suposiciones del algoritmo Médico)
difusa, sistemas expertos basados o si no coinciden con la fisiología.
en reglas y redes
neuronales artificiales.

Ventilación mandatoria continua CMV

Ventilación asistida adaptativa ASV
Volumen corriente de TV

cling es una forma de ciclo del paciente, como se mencionó anteriormente), VT igual al valor preestablecido utilizando un esquema de focalización
por lo que la secuencia de respiración es CSV. Debido a que el ventilador adaptativa. Por lo tanto, el modo se clasifica como PC­CMV con
no ajusta automáticamente ninguno de los parámetros de la respiración, focalización adaptativa (PC­CMVa).
el esquema de orientación es el punto de ajuste y la etiqueta es PC­CSV. Por otro lado, la taxonomía puede desenmascarar la complejidad de
Si se aplica con cuidado, la taxonomía tiene el poder de aclarar y un modo aparentemente simple. El modo denominado control de volumen
desenmascarar la complejidad oculta de un modo que tiene un nombre (Servo­i, Maquet, Wayne, New Jersey) permite configurar el VT y el tiempo
críptico. Tome, por ejemplo, el modo llamado CMV AutoFlow en el inspiratorio. Configurar tanto el volumen como el tiempo inspiratorio es
ventilador Dra¨ger Evita XL. Aunque CMV en este ventilador es un modo equivalente a configurar el flujo inspiratorio medio (volumen/tiempo de
equivalente al control de asistencia de volumen (descrito anteriormente), flujo); por lo tanto, la variable de control es el volumen. Cada respiración
al agregar la función de flujo automático, se cambia a un modo normalmente tiene un ciclo de tiempo y, por lo tanto, es obligatoria, por lo
completamente diferente. que nuestro pensamiento inicial es que la secuencia de respiración es
Para CMV AutoFlow, el operador establece un VT objetivo, pero no el flujo CMV. La parte difícil es el esquema de orientación. El manual del operador
inspiratorio. De hecho, el flujo inspiratorio es muy variable porque el establece que “. . . si se detecta una caída de presión de 3 cm H2O
ventilador establece automáticamente la presión inspiratoria dentro de durante la inspiración, el ventilador (cambia) a soporte de presión con el
una respiración. Así, según la ecuación de movimiento, la variable de consiguiente aumento del flujo inspiratorio”. Esto indica una focalización
control es la presión. Cada inspiración tiene un ciclo de tiempo y, por lo dual como se describe anteriormente (consulte la Tabla 2). Notar que la
tanto, es obligatoria, y la secuencia de respiración es CMV. El ventilador respiración puede cambiar a presión de soporte nos alerta de que la
ajusta la presión inspiratoria entre respiraciones para lograr un promedio secuencia de respiración no es lo que parecía ser al principio. Un suspiro
puede ser

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activado por el paciente con un esfuerzo inspiratorio del paciente, y si secuencias de respiración y esquemas de objetivos (simples a
el esfuerzo es lo suficientemente grande y prolongado, la inspiración complejos). La Tabla 4 muestra los modos más utilizados para los
es ciclada por flujo, no ciclada por tiempo. El ciclado de flujo (a un cierto ventiladores descritos en la Tabla 3, ordenados por clasificación
porcentaje de la presión inspiratoria máxima) es, como describimos (etiqueta). La Tabla 4 ilustra cómo los modos que son esencialmente
anteriormente, una forma de ciclado del paciente porque la constante iguales o muy similares reciben nombres muy diferentes. Hemos
de tiempo del sistema respiratorio del paciente determina cuándo se construido una tabla de todos los modos en 30 ventiladores diferentes
alcanza el umbral del ciclo para la inhalación pasiva (por lo tanto, el de 11 fabricantes diferentes (no se muestra). La tabla enumera 290
tiempo inspiratorio es determinado por el paciente). Alternativamente, nombres únicos de modos que representan 45 clasificaciones diferentes
el paciente puede hacer un esfuerzo espiratorio que interrumpe la (etiquetas). Lidiar con este nivel de complejidad no es diferente al
inspiración. De cualquier manera, una respiración activada por el desafío que enfrentan los médicos cuando aplican el razonamiento de
paciente y ciclada por el paciente es una respiración espontánea. Por diagnóstico clínico. Los elementos de la taxonomía de modos pueden
lo tanto, pueden ocurrir respiraciones espontáneas entre respiraciones verse como análogos a las características discriminatorias y definitorias
obligatorias y la secuencia de respiración es en realidad IMV. de un conjunto de hipótesis diagnósticas,16 como se muestra en la
Finalmente, la etiqueta para este modo es VC­IMVd,d. Tenga en cuenta Figura 8.
que con los modos de orientación dual, necesitamos identificar qué
variable de control está en efecto al comienzo de la inspiración y, en Discusión
este caso, es el volumen. Por el contrario, el modo denominado A/C
de presión con volumen de la máquina (CareFusion Avea) también El problema de la creciente complejidad
tiene un objetivo doble, pero comienza en el control de presión y puede
cambiar al control de volumen. Esta convención se utiliza porque si el Mencionamos en la introducción cómo los modos de ventilación
criterio que provoca el cambio entre las variables de control nunca se mecánica han evolucionado a un alto nivel de complejidad. Si estamos
cumple durante una respiración, la variable de control original de acuerdo en que el objetivo es poder utilizar adecuadamente todos
permanece vigente durante todo el tiempo de inspiración. los modos de ventilación (incluso si restringimos este objetivo a un solo
Finalmente, algunos modos se componen de esquemas de objetivos tipo de ventilador que pueda estar disponible), entonces esto implica
compuestos. Por ejemplo, algunos ventiladores ofrecen compensación la capacidad de comparar y contrastar sus ventajas y desventajas La
de tubo, una función que aumenta la presión inspiratoria en proporción urgencia de lidiar con la complejidad de la ventilación mecánica se
al flujo para soportar la carga resistiva de la respiración a través de basa en última instancia en la creciente preocupación por la seguridad
una vía aérea artificial. Esta es una forma de orientación servo. En el del paciente.
ventilador Dra¨ger Evita XL, se puede agregar compensación de tubo La ECRI “ha subrayado repetidamente la necesidad de que los usuarios
a CMV AutoFlow para obtener un modo clasificado como PC­CMVar, comprendan el funcionamiento y las características de los ventiladores. . .
donde ar representa el esquema de objetivos compuesto por adaptativo El hecho de que los ventiladores sean una tecnología tan establecida
más servo (observe la ausencia de una coma entre a y r porque nos no garantiza de ninguna manera que estos temas se entiendan
estamos refiriendo solo a las respiraciones primarias, y no existen claramente. . . Seguimos recibiendo informes sobre el uso indebido de
respiraciones secundarias). Un modo clasificado como PC­IMV con los ventiladores por parte del personal del hospital porque desconocen
control de punto de ajuste para respiraciones primarias (obligatorias) y las consideraciones operativas particulares del dispositivo.”17
secundarias (espontáneas) tendría la etiqueta PC IMVs,s (observe la Para hacer frente a esta complejidad, los investigadores están
coma que indica el punto de ajuste para respiraciones primarias y el diseñando sistemas aún más complejos que intentan servir mejor a los
punto de ajuste para respiraciones secundarias). ). Si se usa 3 objetivos de la ventilación mecánica (es decir, seguridad, comodidad
compensación de tubo para las respiraciones espontáneas (p. ej., y liberación).18 Por ejemplo, Tehrani19 ha descrito recientemente un
ventilador Covidien PB840), la etiqueta cambiaría a PC IMVs,r. Si se sistema diseñado para controlar automáticamente el nivel de soporte
agrega tanto a respiraciones obligatorias como espontáneas (p. ej., en la ventilación asistida proporcional para garantizar la entrega de la
ventilador Dra¨ger Evita XL), la etiqueta cambiaría a PC­IMVsr,sr. Otro ventilación requerida por el paciente (sirviendo al objetivo de seguridad).
ejemplo es el IntelliVent ASV (respirador S1 de Hamilton Medical), que Este sistema también se puede utilizar para controlar el nivel de soporte
utiliza una orientación óptima para minimizar la tasa de trabajo y una de ventilación asistida proporcional en función del trabajo respiratorio
orientación inteligente para establecer límites de protección pulmonar del paciente (sirviendo al objetivo de comodidad). Blanch et al20 han
y ajustar la PEEP y la FIO2 . La etiqueta para este modo es PC­ desarrollado el sistema Better Care, que detecta de forma fiable los
CMVoi,oi. esfuerzos respiratorios ineficaces durante la espiración (es decir, la
incapacidad de un paciente para activar respiraciones) con una
La utilidad de esta taxonomía se hace evidente cuando se comparan precisión similar a la de los intensivistas expertos y la señal EAdi
modos en diferentes ventiladores (p. ej., para tomar una decisión de (sirviendo al objetivo de comodidad). Según Kilic y Kilic,21 los
compra), como se muestra en una edición reciente de Health Devices.6 predictores convencionales del destete ignoran dimensiones
Hemos ampliado este tipo de comparación para incluir varios importantes del resultado del destete. Describen un sistema de lógica
ventiladores UCI comunes (Tabla 3). La tabla 3 está ordenada por difusa que proporciona un enfoque que puede manejar la toma de
fabricante y modelo, variables de control, decisiones de atributos múltiples como una herramienta para superar

1758 CUIDADO RESPIRATORIO • NOVIEMBRE 2014 VOL 59 NO 11

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Tabla 3. Clasificación de modos en ventiladores comunes de UCI

Nombre del modo Etiqueta

Covidien PB840
Control de volumen del aire acondicionado VC­CMV*

Control de volumen SIMV con soporte de presión VC­IMV, s

Control de volumen SIMV con compensación de válvulas VC­IMV,r
Control de presión de aire acondicionado PC­CMV

Control de volumen del aire acondicionado más PC­CMVa

Presostato SIMV con soporte de presión PC­IMV,s

Control de presión SIMV con compensación de tubo PC­IMV,r
Binivel con soporte de presión PC­IMV,s
Dos niveles con compensación de tubo PC­IMV,r
Control de volumen SIMV plus con soporte de presión PC­IMVa,s
Control de volumen SIMV plus con compensación de válvulas PC­IMVa,r
Soporte de presión espontáneo PC­CSV

Compensación espontánea de válvulas PC­CSVr

Asistencia proporcional espontánea PC­CSVr

Soporte de volumen espontáneo PC­CSVa

Dräger Evita XL
CMV VC­CMV

CMV con ventilación limitada por presión VC­CMVd

SIMV VC­IMV, s
SIMV con compensación automática de tubo VC­IMV,sr
SIMV con ventilación limitada por presión VC­IMVd,s
SIMV con ventilación limitada por presión y compensación automática de tubos VC­IMVd,sr
Ventilación de volumen minuto obligatorio VC­IMVa,s
Ventilación obligatoria por volumen minuto con compensación automática del tubo VC­IMVa,sr
Volumen minuto obligatorio con ventilación limitada por presión VC­IMVda,s
Volumen minuto obligatorio con ventilación limitada por presión y compensación automática del tubo VC­IMVda,sr
Ventilación controlada por presión más asistida PC­CMV
CMV con flujo automático PC­CMVa

CMV con AutoFlow y compensación de tubo PC­CMVar

Ventilación con control de presión plus/soporte de presión PC­IMV,s

APRV PC­IMV,s
Volumen por minuto obligatorio con AutoFlow PC­IMVa,s
SIMV con flujo automático PC­IMVa,s
Volumen minuto obligatorio con AutoFlow y compensación de tubo PC­IMVar,sr
SIMV con AutoFlow y compensación de tubo PC­IMVar,sr
Ventilación con control de presión plus/soporte de presión y compensación de tubo PC­IMVsr,sr
APRV con compensación de tubo PC­IMVsr,sr
CPAP/presión de soporte PC­CSV
Cuidado inteligente PC­CSVi

CPAP/presión de soporte con compensación de tubo PC­CSVsr

hamilton medical g5

Ventilación mandatoria controlada sincronizada VC­CMV

SIMV VC­IMV, s
SIMV con compensación de resistencia de tubo CV­IMVs,sr
Control de presión CMV PC­CMV

Ventilación con presión adaptativa CMV PC­CMVa

Ventilación de presión adaptativa CMV con compensación de resistencia de tubo PC­CMVar

Control de presión CMV con compensación de resistencia de tubo PC­CMVsr

Presión SIMV PC­IMV,s
NIV­espontánea cronometrada PC­IMV,s
Soporte de presión CPAP nasal PC­IMV,s
APRV PC­IMV,s
DuoPAP PC­IMV,s

(continuado)

CUIDADO RESPIRATORIO • NOVIEMBRE 2014 VOL 59 NO 11 1759

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Tabla 3. Continuación

Nombre del modo Etiqueta

Ventilación a presión adaptativa SIMV PC­IMVa,s

Ventilación de presión adaptativa SIMV con compensación de resistencia de tubo PC­IMVar,sr
ASV PC­IMVoi,oi
IntelliVent­ASV PC­IMVoi,oi
ASV con compensación de resistencia de tubo PC­IMVoir, oir
IntelliVent­ASV con compensación de resistencia de tubo PC­IMVoir, oir
SIMV de presión con compensación de resistencia de tubo PC­IMVsr,sr
APRV con compensación de resistencia de tubo PC­IMVsr,sr
Espontáneo con compensación de resistencia de tubo PC­CSVr

Espontáneo PC­CSV
NVI PC­CSV

Maquet Servo­i
Control del volumen VC­IMVd,d
SIMV (control de volumen) VC­IMVd,d
Modo automático (control de volumen a soporte de volumen) VC­IMVd,a
Control de presion PC­CMV

Control de volumen regulado por presión PC­CMVa

SIMV (control de presión) PC­IMV,s

BiVent PC­IMV,s
Modo automático (control de presión a soporte de presión) PC­IMV,s
Control de volumen regulado por presión SIMV PC­IMVa,s
Modo automático (control de volumen regulado por presión para soporte de volumen) PC­IMVa,a
Espontánea/CPAP PC­CSV

Soporte de presión PC­CSV

Asistencia ventilatoria ajustada neuralmente PC­CSVr

Soporte de volumen PC­CSVa

* Los esquemas de orientación se representan con letras minúsculas individuales: s punto de ajuste, r servo, a adaptativo, d dual, i inteligente y o óptimo. Las combinaciones incluyen: sr punto de ajuste con servo,
da dual con adaptativo, as adaptativo con punto de ajuste, ar adaptativo con servo, oi óptimo con inteligente y ois óptimo con inteligente y servo.
Control de asistencia
de A/C SIMV ventilación mandatoria intermitente sincronizada
CMV ventilaciones mandatorias continuas CSV
ventilación espontánea continua IMV ventilación
mandatoria intermitente NIV ventilación no
invasiva APRV ventilación con
liberación de presión en las vías respiratorias
Presión positiva doble en las vías respiratorias
DuoPAP Ventilación asistida adaptativa
ASV Control de volumen
VC Control de presión PC

vienen las debilidades de los predictores de destete utilizados los nombres son diferentes pero los modos son los mismos. En
actualmente (sirviendo al objetivo de la liberación). Wysocki et al22 segundo lugar, los ventiladores de UCI complejos ofrecen
brindan una muy buena descripción general de las consideraciones características que, cuando se activan, dan como resultado modos
técnicas y de ingeniería con respecto a la ventilación controlada de que no son nombrados por el fabricante y, en muchos casos, ni
circuito cerrado, así como evidencia clínica tangible de que dichos siquiera se reconocen como modos diferentes. Tal ambigüedad hace
sistemas hacen que la ventilación mecánica sea más segura y eficiente. que sea muy difícil aprender cómo funcionan los ventiladores.
Por lo tanto, antes de que podamos generar una lista de modos
El problema de identificar modos únicos para comparar, primero tenemos que encontrar alguna forma de lidiar
con esta confusión. Una forma es distinguir entre un nombre de modo,
Antes de que podamos comparar modos, debemos tener una lista que lo determina el fabricante, y una etiqueta de modo o clasificación
de modos disponibles. Para generar dicha lista, no podemos general. Sin embargo, antes de que podamos hacer eso, debemos
simplemente copiar los nombres de los modos que se encuentran en tener una taxonomía práctica. Y antes de que se pueda construir una
los manuales del operador del ventilador por 2 razones. Primero, no taxonomía, debe haber un glosario estandarizado (o vocabulario
hay consistencia entre los fabricantes con respecto a cómo se nombran controlado, como lo llaman los taxónomos) de términos
los modos: algunos nombres son iguales pero los modos son diferentes, y algunos
relevantes.15,23 La necesidad de un

1760 CUIDADO RESPIRATORIO • NOVIEMBRE 2014 VOL 59 NO 11

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Tabla 4. Modos más comunes en la Tabla 3 ordenados por etiqueta para mostrar qué nombres de modo tienen clasificaciones de modo equivalentes

Etiqueta Covidien PB840 Dräger Evita XL hamilton g5 Maquet Servo­i

VC­CMVs* Control de volumen del aire acondicionado CMV Ventilación mandatoria N / A†

controlada sincronizada
VC­IMV, s Control de volumen SIMV con SIMV SIMV N / A‡
presión de soporte
PC­CMV Control de presión de aire acondicionado Ventilación con control de presión Control de presión CMV Control de presion
más asistido
PC­CMVa Control de volumen del aire acondicionado más CMV con flujo automático Ventilación con presión adaptativa Control de volumen regulado por
CMV presión

PC­IMV,s Control de presión SIMV con soporte Ventilación con control de presión Presión SIMV SIMV (control de presión)
de presión plus/soporte de presión
Binivel con soporte de APRV NIV­espontánea cronometrada BiVent

presión Soporte de presión CPAP nasal Modo automático (control de presión a

soporte de presión)
APRV
DuoPAP

PC­IMVa,s Control de volumen SIMV plus con Volumen por minuto obligatorio Ventilación con presión adaptativa Control de volumen regulado
soporte de presión con AutoFlow SIMV por presión SIMV
SIMV con flujo automático
PC­CSV Soporte de presión espontáneo CPAP/presión de soporte Espontáneo Espontánea/CPAP
PC­CSVa Soporte de volumen espontáneo NA N/A Soporte de volumen

* Los esquemas de focalización se representan con letras minúsculas individuales: s punto de referencia y a
adaptativo. † La ventilación mandatoria continua con control de volumen (VC­CMV) no está disponible porque el modo llamado control de volumen permite que el paciente active y cicle algunas respiraciones; por lo tanto,
son espontáneos, lo que hace que la secuencia de respiración sea ventilación mandatoria intermitente (IMV) en lugar
de CMV. ‡ VC­IMV solo está disponible con orientación dual, llamada SIMV (control de volumen) con la etiqueta VC­IMVd,d.
PC control de presión
CSV ventilación espontánea continua A/C control
asistido SIMV
ventilación mandatoria intermitente sincronizada NA no disponible
APRV ventilación con
liberación de presión en las vías respiratorias
DuoPAP doble presión positiva en las vías
respiratorias NIV ventilación no invasiva

vocabulario es la razón por la que incluimos uno en los materiales proporcionar una atención eficaz a los pacientes que requieren
complementarios (http://www.rcjournal.com). Este vocabulario ha sido ventilación mecánica.”24
cuidadosamente desarrollado por los autores durante los últimos 20 Entonces, ¿cómo hacen frente a este desafío los programas de
años con el propósito específico de establecer conceptos básicos que instrucción? Recientemente llevamos a cabo una encuesta informal
sean lógicamente consistentes en todas las aplicaciones. de miembros de la sección especializada en educación de AARC.
Pedimos a los directores de programa que nos enviaran sus esquemas
para enseñar ventilación mecánica. Sobre la base de lo que
El problema de la enseñanza de la ventilación mecánica encontramos, sostenemos que hay 3 categorías de estructura
organizacional: (1) listas simples de habilidades necesarias para operar
Creemos que existe un problema creciente y poco reconocido con ventiladores específicos, (2) listas de temas que van desde indicaciones
respecto a la capacitación en el arte y la ciencia de la ventilación para ventilación hasta el destete (y todo lo demás). ) sin orden aparente,
mecánica que con frecuencia conduce a errores operativos. La razón y (3) organización de temas idéntica o siguiendo de cerca la tabla de
es que la tecnología se está expandiendo más rápido que nuestros contenido en los libros de texto sobre ventilación mecánica. Habiendo
recursos educativos. Ni siquiera un programa de atención respiratoria escrito contenido relacionado con el ventilador en dichos libros de
de 4 años puede permitirse el tiempo para garantizar las competencias texto, podemos decir con seguridad que dicho material nunca fue
de ventilación mecánica mencionadas anteriormente para los TRR. diseñado para ser utilizado como base para un plan de estudios de
El desafío para los médicos puede ser aún mayor porque generalmente clase. En la mayoría de nuestros escritos anteriores centrados en los
dependen de su residencia (en lugar de la escuela de medicina) para modos de ventilación mecánica,7,14,25,26 el énfasis ha estado en las
aprender ventilación mecánica. Pero según al menos un estudio, “. . . descripciones de los modos en lugar del conocimiento técnico previo
Los residentes de medicina interna no están adquiriendo el importante requerido para comprenderlos.
conocimiento basado en la evidencia necesario para Ese conocimiento se suponía por parte del lector.

CUIDADO RESPIRATORIO • NOVIEMBRE 2014 VOL 59 NO 11 1761

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Fig. 8. Diagrama de Venn que ilustra cómo se puede ver la taxonomía de modos en términos de características discriminatorias y características definitorias.
control de volumen VC; Control de presión de PC; ventilación mandatoria continua CMV; ventilación mandatoria intermitente IMV; CSV ventilación
espontánea continua; PETCO2 presión parcial espiratoria final de dióxido de carbono; una focalización adaptativa; s objetivo de punto de ajuste. Cortesía de
Mandu Press.

(e instructor). Este parece ser un tema universal entre los autores de La organización para la estandarización y el proyecto Integrating the
artículos y capítulos de libros sobre cómo funcionan los ventiladores, Healthcare Enterprise Rosetta Terminology Mapping están trabajando
pero a medida que la tecnología se vuelve más compleja, la brecha entre para lograr ese objetivo. Alternativamente, la AARC podría ser un lugar
el conocimiento supuesto y el real se vuelve más amplia. Confiamos en apropiado para mantener la taxonomía como lo hacen con las guías de
que este artículo ayude a reducir esa brecha. práctica clínica.

El problema de la implementación Conclusiones

El primer problema con respecto a la implementación de cualquier El rápido aumento en el número y la complejidad de los ventiladores
taxonomía (y su vocabulario estandarizado subyacente) es, por supuesto, mecánicos, y específicamente los modos que ofrecen, ha superado el
llegar a un punto de inflexión en la aceptación por parte de las partes desarrollo de herramientas para describirlos. Un problema clave ha sido
interesadas. Creemos que tal aceptación solo se puede lograr si las la falta de un sistema práctico de clasificación o taxonomía. En nuestras
herramientas para implementar la taxonomía son simples, prácticas y publicaciones anteriores se han ofrecido soluciones parciales a ese
eficientes para permitir tanto la identificación como la comparación de problema. En este documento, desarrollamos una taxonomía completa y
modos. La aceptación de esta taxonomía por parte de la ECRI es un un vocabulario estandarizado para los modos de ventilación mecánica.
paso en la dirección correcta. Esperamos que las definiciones detalladas, Mostramos cómo la taxonomía se basa en 10 construcciones
las descripciones y los algoritmos proporcionados aquí aborden las fundamentales, o máximas, que describen la tecnología de ventilación.
deficiencias en las referencias de libros de texto disponibles. De hecho,
tales herramientas son susceptibles de diseminación utilizando tecnología Finalmente, mostramos cómo usar la taxonomía para clasificar los modos
informática móvil, como tabletas y teléfonos inteligentes. de ventilación que se encuentran en los ventiladores comunes de la UCI.
Identificar y clasificar los modos son pasos necesarios antes de poder
El segundo problema es el mantenimiento continuo de la taxonomía. comparar sus méritos relativos y, en última instancia, elegir el modo más
Los términos y conceptos cambian necesariamente a medida que apropiado para cumplir los objetivos de atención de un paciente en
evoluciona la tecnología. Idealmente, una organización profesional particular.18 Las herramientas que se ofrecen en este documento
debería asumir la responsabilidad de esta función. El internacional o (incluido el vocabulario estandarizado y

1762 CUIDADO RESPIRATORIO • NOVIEMBRE 2014 VOL 59 NO 11

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TAXONOMÍA PARA VENTILACIÓN MECÁNICA

2 folletos de resumen en los materiales complementarios en http:// 11. Sinderby C, Beck JC. Asistencia ventilatoria ajustada neuralmente. En: Tobin

www.rcjournal.com) sirven como un medio para lograr las MJ, editor. Principios y práctica de la ventilación mecánica, 3ª edición. Nueva
York: McGraw­Hill, 2013;351­375.
competencias de ventilación mecánica del terapeuta respiratorio
12. Kondili E, Alexopoulou C, Xirouchaki N, Vaporidi K, Georgopoulos D. Estimación
en 2015 y más allá.4 De hecho, satisfacen las necesidades de
de la presión muscular inspiratoria en pacientes críticos.
todas las partes interesadas, incluidos los médicos (para Cuidados Intensivos Med 2010;36(4):648­655.
comprender las opciones de tratamiento), investigadores (para 13. Babic MD, Chatburn RL, Stoller JK. Evaluación en laboratorio del Resucitador
evaluar las opciones de tratamiento), educadores (para preparar Automático Vortran Modelo RTM. Respir Care 2007; 52(12):1718­1727.

a la próxima generación de expertos en ventiladores),

14. Chatburn RL, Mireles­Cabodevila E. Control de circuito cerrado de ventilación
administradores (para tomar decisiones de compra) y, quizás lo
mecánica: descripción y clasificación de esquemas de focalización. Respir
más importante de todo, fabricantes (para explicar el capacidades
Care 2011;56(1):85­102.
técnicas de sus productos y atender las necesidades de los demás interesados).
15. Rabec C, Langevin B, Rodenstein D, Perrin C, Leger P, Pepin JL, Janssens JP,
Gonzalez­Bermejo J, SomnoNIV Group. Chatburn RL.
REFERENCIAS Modos ventilatorios. ¿Lo que hay en un nombre? Respir Care 2012;57(12):
2138­2139; respuesta del autor 2139­2150.
1. Kacmarek RM, Durbin CG Jr, Barnes TA, Kageler WV, Walton JR, O'Neil EH.
16. Bowen JL. Estrategias educativas para promover el razonamiento clínico
Creando una visión para el cuidado respiratorio en 2015 y más allá. Respir
diagnóstico. N Engl J Med 2006;355(21):2217­2225.
Care 2009;54(3):375­389.
17. ECRI. Dispositivos de Salud 2002;31(7).
2. Barnes TA, Gale DD, Kacmarek RM, Kageler WV. Competencias que necesitan
18. Mireles­Cabodevila E, Hatipog˘lu U, Chatburn RL. Un marco racional para
los terapeutas respiratorios graduados en 2015 y más allá. Respir Care
seleccionar modos de ventilación. Respir Care 2013;58(2): 348­366.
2010;55(5):601­616.
3. Barnes TA, Kacmarek RM, Kageler WV, Morris MJ, Durbin CG Jr.
19. Teherán FT. Un sistema de control para la ventilación mecánica de sujetos
Transición de la fuerza laboral de terapia respiratoria para 2015 y años
pasivos y activos. Comput Methods Programs Biomed 2013;110(3):
posteriores. Respir Care 2011;56(5):681­690.
511­518.
4. Kacmarek RM. Competencias en ventilación mecánica del terapeuta respiratorio
20. Blanch L, Sales B, Montanya J, Lucangelo U, Garcia­Esquirol O, Villagra A, et
en 2015 y más allá. Respir Care 2013;58(6):1087­
1096. al. Validación del sistema Better Care para detectar esfuerzos ineficaces
durante la espiración en pacientes ventilados mecánicamente: un estudio
5. El Cairo JM, Pilbeam SP. Equipo de cuidados respiratorios de Mosby, 8.
piloto. Cuidados Intensivos Med 2012;38(5):772­780.
edición. St. Louis, MO: Mosby/Elsevier; 2009.
21. Kilic YA, Kilic I. Un nuevo sistema de inferencia de lógica difusa para el apoyo a
6. ECRI. Tome un respiro: nuestra revisión de tres ventiladores portátiles.
Dispositivos de Salud 2013;42(8):248­261. la decisión en el destete de la ventilación mecánica. J Med Syst 2010;

7. Chatburn RL, Volsko TA, Hazy J, Harris LN, Sanders S. Determinando la base 34(6):1089­1095.

para una taxonomía de la ventilación mecánica. Respir Care 2012;57(4):514­524. 22. Wysocki M, Jouvet P, Jaber S. Ventilación mecánica de circuito cerrado.
J Clin Monit Comput 2014;28(1):49­56.
8. Overbaugh RC, taxonomía de Schultz L. Bloom. http://ww2.odu.edu/educ/ 23. Hedden, H. El taxónomo accidental. Medford, Nueva Jersey: Información hoy;
roverbau/Bloom/blooms_taxonomy.htm. Consultado el 17 de agosto de 2010.
2013. 24. Cox CE, Carson SS, Ely EW, Govert JA, Garrett JM, Brower RG, et al. Eficacia
9. Coutinho Myrrha MA, Vieira DS, Moraes KS, Lage SM, Parreira VF, Britto RR. de la formación de médicos residentes en ventilación mecánica. Am J Respir

Volúmenes de la pared torácica durante la respiración con carga inspiratoria Crit Care Med 2003;167(1):32­38.
en pacientes con EPOC. Respir Physiol Neurobiol 2013;188(1):15­20. 25. Chatburn RL. Clasificación de modos ventilatorios: actualización y propuesta
10. Marini JJ, Crooke PS 3rd, Truwit JD. Determinantes y límites de la ventilación de implementación. Respir Care 2007;52(3):301­323.
preestablecida por presión: un modelo matemático de control de presión. J 26. Chatburn RL. Comprender los ventiladores mecánicos. Experto Rev Re spir
Appl Physiol 1989;67(3):1081­1092. Med 2010;4(6):809­819.

CUIDADO RESPIRATORIO • NOVIEMBRE 2014 VOL 59 NO 11 1763