Historia Clnica
U M S N H / Dr. Luis Humberto Cruz Contreras
Fecha de elaboracin: _______________________
Interrogatorio
1. Ficha de Identificacin
Nombre _____________________________________________________________
Edad _________ aos
Sexo M F
Edo. Civil Casado(a) Soltero(a) Div Viudo / Ocupacin ___________________Origen ___________ Reside ___________
Domicilio ____________________________________________________ Telfono ___________________________________________
Religin _____________ Escolaridad _____________________________ e-mail __________________________________________
2. Antecedentes
a)
Heredo Familiares
*Marcar todas las que
apliquen y especificar
quien la ha padecido
Diabetes _________________________
Hipertensin ________________________
Cardiopata___________________________
Hepatopata________________________
Nefropata _________________________
Enf. Mentales________________________
Asma _____________________________
Cncer _____________________________
Enf. Alrgicas ________________________
Enf. Endcrinas ____________________
Otros_________________________________________________________________________
Interrogados y Negados
b)
Personales Patolgicos
*Marcar todas las que apliquen y
especificar
Enfermedades actuales ____________________________________________________________________________
Quirrgicos _____________________________________________________________________________________
Transfusionales __________________________________________________________________________________
Alergias
Ninguna Si (especificar) _____________________________________________________________
Traumticos ____________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones previas __________________________________________________________________________
Adicciones ______________________________________________________________________________________
Otros________________________________________ __________________________________________________
c) Personales No patolgicos
Hbitos personales. Bao diario c/3er da irregular / lav. dientes 1/da 2/da 3/da , /
habitacin urbana rural todos los servicios letrina,
Tabaquismo __________cig/da/_______aos / Alcoholismo (beb/frec) ___________________________
/ Alimentacin ________veces/da__________Calidad
Deportes (act. Fsica/f) _____________________ Inmunizaciones Completas a edad Pendientes_____________
ltima desparasitacin__________________
d) Gineco obsttricos
NO aplica
Menarca ___________ Ritmo Menstrual (f/d/c)______________________ Dismenorrea / FUM ________________ IVSA _______ No Parejas______
G_____ A_____ P_______ C______
FPP_______________ FUP ________________
Menp/Climaterio __________________________
Mt. Planificacin: ____________________ Cit. vaginal: ______________________ Ex. Mamas/Mastografa: _______________________________
3.
Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)
[Link]
4.
Sntomas Generales
Astenia
Adinamia
anorexia
fiebre
prdida de peso
5. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, disfagia(odino), pirosis, nausea,
Sin datos patolgicos
Aparato cardiovascular. Disnea, tos,
Sin datos patolgicos
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, vomica,
Sin datos patolgicos
vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipacin, diarrea,
rectorragia, melena, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutneo.
hemoptisis, dolor precordial,
palpitaciones, cianosis
edema y manifestaciones perifericas (acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia, cefalea, etc)
alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria,
Sin datos patolgicos
polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema
renal, hipertensin arterial, datos clnicos de anemia.
Aparato genital.
Sin datos patolgicos
Aparato hematolgico.
Sin datos patolgicos
Sistema endocrino.
Sin datos patolgicos
Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad
Sin datos patolgicos
Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado genital, flujo o
leucorrea, dolor ginecolgico, prurito vulvar.
Datos clnicos de anemia (palidez, astenia, adinamia
y otros), hemorragias, adenopatas, esplenomegalia.
Bocio, letargia
bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad,
ruborizacin.
artralgias/mialgias, Raynaud.
Sin datos patolgicos
Sistema nervioso. cefalea, sncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo,
confusion y obnub., vigilia/sueo, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.
Sistema sensorial. visin, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular,
Sin datos patolgicos
Psicosomtico. Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad, emotividad,
Sin datos patolgicos
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis, Garganta (dolor)
Fonacin.
amnesia, voluntad, pensamiento, atencin, ideacin suicida, delirios.
6.
Diagnsticos y teraputica empleados anteriormente
Exploracin fsica
1.
Signos Vitales
TA:
mmHg / FC:
lpm /
FR:
rpm /
Temp.
2. Exploracin general
Edo. Conciencia: Orientado Desorientado / Hidratacin: Buena Deshidratado /
C /
Peso
Kg
Talla
cm
Coloracin: Adecuada Palidez Ictrico
Marcha normal Alt. Marcha ________________ / Otras alteraciones:
3.
Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, comb.) Marca segn corresponda y describe
1. cabeza
Normocfalo /
Cabello: Bien implantado Alopecia
Faringe: Normal Hiperemia
anisocria
Exudado purulento / Amgdalas: Normales Hipertrficas exudado purulento
Nariz: Fosas permeables Obstruidas Alterada
2. cuello
/ Pupilas isocricas
/ Adenomegalias: No palpables submandibulares Retroauriculares
Cilndrico Trquea central Crecimiento tiroideo / Adenomegalias: No palpables Posteriores anteriores supraclavicular
Pulsos palpables simtricos Alterados
3. trax
Normolneo Tonel Excavado / Mov. Resp. simtricos asimtricos / Campos pulmonares Bien ventilados Alterado
Ruidos cardiacos: Adecuada frecuencia Rtmicos Alterado
Adenomegalias axilares No palpables Presentes (describir)
4. abdomen
Plano Globoso / Blando y Depresible Resistencia Abdomen en madera
Dolor a la palpacin: No Si (Describir)
Visceromegalias No palpable Hepatomegalia Esplenomegalia Peristalsis Normal Alterada (describir)
5. miembros
Superiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas
Inferiores ntegras simtricas pulsos palpables Alteradas
6. genitales
Impresin
diagnstica
Tratamiento
[Link]
