FIBROSIS QUISTICA
La fibrosis quística (FQ) es
un trastorno multisistémico hereditario de niños y adultos;
es el rasgo genético recesivo limitante de la vida más frecuente en personas de raza
blanca.
Prevalencia 1:3.500 RN vivo.
El defecto fundamental: disfunción de la proteína reguladora de la conductancia
transmembrana de la FQ (CFTR).
La proteína CFTR se expresa fundamentalmente en las células epiteliales de la vía
aérea, el tubo digestivo (incluyendo el páncreas y las vías biliares), las glándulas
sudoríparas y el aparato genitourinario.
Actúa como canal de cloruro y tiene otras funciones reguladoras que se alteran de
forma variable por las diferentes mutaciones.
La FQ es responsable de la mayoría de los casos de insuficiencia pancreática exocrina en las
primeras fases de la vida y es la principal causa de neumopatía crónica grave en niños.
También es responsable de muchos casos de depleción hiponatrémica de sal, poliposis nasal,
pansinusitis, prolapso rectal, pancreatitis, colelitiasis e hiperglucemia insulinodependiente no
autoinmune. Como la FQ se puede manifestar como retraso del crecimiento y disfunción
hepática, incluyendo cirrosis, este trastorno se incluye en el diagnóstico diferencial de muchas
enfermedades infantiles
Patogenia:
imposibilidad de eliminar las secreciones mucosas, la escasez de agua en las
secreciones mucosas, el elevado contenido de sal del sudor y de otras secreciones
serosas, y la infección crónica limitada al aparato respiratorio.
La infección crónica en la FQ está limitada a la vía aérea.
La bronquiolitis y la bronquitis crónicas son las manifestaciones pulmonares iniciales
(v. cap. 418), pero después de un periodo de meses a años, los cambios estructurales
de las paredes de la vía aérea producen bronquioloectasias y bronquiectasias.
manifestación fundamental de la neumopatía en los pacientes con FQ es la elevada
prevalencia de infección de la vía aérea por Staphylococcus aureus (v. cap. 208.1),
Pseudomonas aeruginosa (v. cap. 232.1) y el complejo Burkholderia cepacia (v.
cap. 232.2), microorganismos que raras veces infectan los pulmones de otras
personas.
Manifestaciones clínicas:
AP. RESPIRATORIO:
o la mayor parte están infectados por S. aureus, Haemophilus influenzae o
incluso P. aeruginosa en el primer mes de vida, y la TC de tórax muestra el
característico atrapamiento aéreo heterogéneo en dos terceras partes de los
lactantes cuando cumplen 1 año: se observan bronquiectasias en más del 10%
de los niños de 1 año de edad y en aproximadamente el 60% de los de 5 años.
o Síntoma más temprano suele ser la tos.
o El tratamiento permite alcanzar en general el objetivo de que los pacientes se
mantengan asintomáticos durante toda la infancia, excepto por la aparición
periódica de tos, congestión torácica, expectoración y/o sibilancias, episodio
que corresponde a una exacerbación pulmonar.
o La velocidad de la progresión de la enfermedad pulmonar es el principal
determinante de la morbilidad y la mortalidad.
o posibles hallazgos físicos incluyen aumento del diámetro anteroposterior del
tórax, hiperresonancia generalizada, crepitantes gruesos dispersos o
localizados y acropaquias. Pueden auscultarse sibilancias espiratorias, que son
una manifestación de la inflamación y el edema de la vía aérea, y pueden o no
responder a broncodilatadores. La cianosis es un signo tardío.
o Las complicaciones pulmonares frecuentes incluyen atelectasia, hemoptisis,
neumotórax y cor pulmonale; habitualmente aparecen al final de la
adolescencia o más tarde.
o la sinusitis aguda es infrecuente.
o pólipos nasales son más problemáticos entre los 5 y los 20 años.
AP. GI
o Ileo meconial: 15-20% de los recién nacidos con FQ el íleon está obstruido
completamente por meconio. frecuencia es mayor en los hermanos de un niño
nacido previamente con íleo meconial, y es particularmente llamativo en
gemelos monocigotos, lo que refleja la contribución genética de uno o más
genes modificadores desconocidos. En las primeras 24-48 horas de vida se
produce distensión abdominal, vómitos y ausencia de eliminación de meconio
o 85% tiene insuficiencia pancreática exocrina: que causa mala absorción de
proteínas y grasas. Esteatorrea; signos físicos clásicos de abdomen
protuberante, disminución de la masa muscular, retraso del crecimiento y
retraso de la maduración se ven con poca frecuencia. Osteoporosis es
frecuente. El raquitismo es infrecuente.
VÍAS BILIARES
o Ictericia neonatal por presencia de obstrucción biliar.
o Los datos de disfunción hepática se detectan la mayoría de las veces en los
primeros 15 años de vida, y se pueden encontrar en hasta el 30% de los
pacientes.
o La cirrosis biliar se hace sintomática solo en el 5-7% de los pacientes.
o Puede producirse un cólico biliar secundario a colelitiasis en la segunda década
de la vida o posteriormente.
Diabetes y pancreatitis relacionadas con la fibrosis quística
o La insuficiencia pancreática endocrina tiende a aparecer en la segunda década
y después, y es más frecuente en pacientes con antecedentes familiares de
diabetes mellitus de tipo II.
o comienza con hiperglucemia posprandial y puede o no acompañarse de
pérdida de peso o ausencia de ganancia de peso.
o La hiperglucemia basal y la elevación de la hemoglobina A1c son
manifestaciones más tardías.
o Habitualmente no se produce cetoacidosis, aunque se han observado
complicaciones oculares, renales y vasculares de otro tipo en pacientes que
viven ≥10 años después del inicio de la hiperglucemia.
o En ocasiones se produce pancreatitis aguda recurrente en pacientes que
tienen función pancreática exocrina residual, y puede ser la única
manifestación de la presencia de mutaciones homocigotas de CFTR.
Aparato genitourinario
o Prácticamente todos los hombres tienen azoospermia por ausencia de
desarrollo de las estructuras derivadas de los conductos de Wolff, aunque
generalmente no hay alteraciones de la función sexual.
o Hay disminución de la tasa de fertilidad femenina, especialmente en mujeres
con desnutrición o enfermedad pulmonar avanzada. Las mujeres con buena
función pulmonar generalmente toleran bien la gestación, aunque puede
acelerar la progresión de la neumopatía en las que tienen problemas
pulmonares avanzados, y puede llevar a intolerancia a la glucosa.
o Se produce incontinencia urinaria asociada a la tos en el 18-47% de las niñas y
adolescentes.
Glándulas sudoríparas
o La pérdida excesiva de sal con el sudor predispone a los niños pequeños a
episodios de depleción de sal, especialmente en los episodios de
gastroenteritis y durante el tiempo cálido.
o Estos niños pueden tener alcalosis hipoclorémica.
o Hay riesgo de hiponatremia, particularmente en climas cálidos.
o Con frecuencia los padres observan la formación de «escarcha» en la piel por
la sal, o un sabor salado cuando besan al niño.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la FQ se ha basado en una prueba del sudor cuantitativa positiva
(Cl− ≥60 mEq/l) combinada con uno o más de los siguientes datos:
identificación de dos mutaciones de CFTR
enfermedad pulmonar obstructiva crónica típica
insuficiencia pancreática exocrina documentada
antecedentes familiares positivos.
Con el cribado neonatal el diagnóstico con frecuencia se hace antes de que haya
manifestaciones clínicas evidentes, como retraso del crecimiento y tos crónica.
Una concentración de cloruro en el sudor mayor de 60 mmol/l es diagnóstica de FQ cuando
están presentes uno o más de los demás criterios.
Estudio de ADN
Función pancreática
Radiología de tórax AP
Función pulmonar
Estudios microbiológicos.
Cribado Neonatal: elevación de tripsinógeno inmunorreactivo (TIR), sensibilidad ≥95%
Falta tratamiento…. Tomo II pg 708
