Programa de Formación Continua AOSpine

Patología Degenerativa

Reemplazo de disco lumbar

Autor
Dr. Pablo Vela De los Ríos
Editor
Dr. Néstor Fiore
ÍNDICE
 Programa de Formación Continua AOSpine
Patología Degenerativa

Reemplazo de disco lumbar

Autor
Dr. Pablo Vela De los Ríos
Editor
Dr. Néstor Fiore

OBJETIVOS
Describir los aspectos biomecánicos del reemplazo
de disco lumbar.

Definir las indicaciones actuales.

Reconocer detalles de la técnica quirúrgica.

Identificar las posibles complicaciones.

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 ÍNDICE
1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Conceptos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

2. Biomecánica.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05

3. Indicaciones y contraindicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

4. Tratamiento quirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Técnica quirúrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Posición operatoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Abordaje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Colocación del implante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Complicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09

5. Resultados actuales.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

6. Síntesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

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 1. INTRODUCCIÓN
Conceptos generales
El motivo de consulta más frecuente en la práctica diaria de los Desafortunadamente, el hecho de fusionar uno o más segmentos
cirujanos de columna (Blumenthal et al., 2005b) es el dolor implica sacrificar el movimiento y además sobrecargar los
lumbar, y de este gran grupo de pacientes se desprenden aquellos a adyacentes. Esto podría acelerar el proceso degenerativo, situación
quienes se les diagnóstica dolor discógeno secundario a discopatía ampliamente reconocida en la literatura, de dos diferentes
degenerativa lumbar (DDD, por sus siglas en inglés). maneras: degeneración del segmento adyacente radiológica,
cuando aparecen cambios en los segmentos móviles, pero sin
Se calcula que entre el 1% y el 4 % de los pacientes con dolor implicación clínica, con tasas de incidencia de alrededor del 34%,
lumbar pueden, en algún momento, ser candidatos a un o enfermedad del segmento adyacente, cuando los síntomas que
procedimiento quirúrgico (Blumenthal et al., 2005b; Mirza, 2005) manifiesta el paciente pueden ser atribuidos a este nuevo segmento
cuando han fracasado todas las medidas conservadoras para mitigar comprometido, con tasas de incidencia en un promedio del 14%
el síntoma. (Harrop et al., 2008).

Actualmente, con los medios diagnósticos disponibles, como la El concepto de artroplastia discal fue descrito en 1966 por
tomografía computada (TC), la resonancia magnética (RM), los Fernström (Smith, Vaccaro, Yuan, Papadopoulos y Sasso, 2006),
bloqueos diagnósticos y la discografía, es posible, en este pequeño quien utilizó una bola de acero inoxidable como espaciador para
número de pacientes, determinar si se trata de un paciente con restaurar la altura discal y preservar el movimiento, con resultados
dolor de origen discógeno (Delamarter, Fribourg, Kanim y Bae, bastante desalentadores. Posteriormente, se han patentado más
2003). de 70 sistemas para preservar el movimiento del disco (Blondel,
Tropiano, Gaudart, Huang y Marnay 2011; Delamarter et al., 2003;
De manera similar, en las últimas dos décadas, las opciones McAfee et al., 2005), sin embargo, solo unos pocos han logrado
quirúrgicas para tratar este problema han sido muy diversas, con pasar la prueba del tiempo (Blondel et al., 2003).
buenos resultados en cuanto al éxito del procedimiento que van de
un 60% a un 90%. Las siguientes técnicas quirúrgicas tienen una En Europa, especialmente en Alemania y Francia (Jacobs et al.,
amplia acogida en la literatura, con pros y contras para cada una de 2013), es donde más temprano se ha desarrollado el uso de las
ellas (Bertagnoli y Kumar, 2002; Mayer, Wiechert, Korge y Qose, prótesis discales lumbares, comenzando su uso clínico a mediados
2002; Mirza, 2005; Tropiano, Huang, Girardi y Marnay, 2003): de la década de 1980. Los implantes aprobados por la FDA son los
siguientes (Delarmarter et al., 2003):
• discectomía,
• ProDisc (De Puy-Synthes): Diseñado por Thierry Marnay en
• termocoagulación intradiscal (IDET),
En general, se considera Francia (Harrop et al., 2008; McAfee et al., 2005).
la fusión quirúrgica de • fusión por abordaje posterolateral con síntesis transpedicular,
• Charité (De Puy): Diseñado por Schellnack y Büttner-Janz
uno o varios segmentos
• fusión intercorporal lumbar posterior (PLIF), en Alemania, en el hospital del mismo nombre (Blumenthal,
comprometidos a como el
Donna, Guyer y Hochschuler, 2003; Hallab, Link y McAfee,
procedimiento quirúrgico • fusión intercorporal transforaminal (TLIF),
2003).
“gold standard” para la
• fusión intercorporal lateral (XLIF o DLIF),
discopatía degenerativa
Estos dispositivos, junto con el Maverick (Sofamor Danek), son
lumbar (McAfee et al., • fusión intercorporal lumbar anterior aislada sin fusión
los que se encuentran actualmente disponibles en el mercado
2005). posterior (ALIF stand-alone),
latinoamericano.
• fusión intercorporal lumbar anterior (ALIF) más fusión
posterior.

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 2. BIOMECÁNICA
En general, con este tipo de cirugía se aspira a alcanzar los
Semiconstrained
siguientes objetivos:
• Corregir el movimiento anormal del segmento; El núcleo de la
• Restaurar la altura del espacio discal, la lordosis y el eje de prótesis está
rotación del espacio intervertebral; fijo al plato
inferior y se
• Mantener, en el tiempo, el movimiento corregido del espacio mueve en el
intervertebral intervenido;
superior, como
• Mejorar el dolor y que el paciente pueda retornar a su trabajo la ProDisc y
(1 Geisler). Maverick.

Si se logran estos objetivos, los segmentos adyacentes

permanecerán estables, no estarán sujetos a cargas o
movimientos anormales y, por lo tanto, se desacelerará o se
protegerá el desarrollo de la enfermedad discal del segmento Modelos Maverick (A-Mav) y ProDisc II
adyacente (Delamarter et al., 2003).

Las ventajas clínicas que implica este concepto todavía no se

Las prótesis discales se han clasificado de acuerdo a su diseño conocen, puesto que no hay ningún estudio que compare en
y cinemática (Delamarter et al., 2003; Gornet, Burkus, Dryer y forma prospectiva los
Peloza, 2011): diferentes tipos de prótesis.
La experiencia del autor de este
Experimentalmente, se han
material es mayor con el uso de
evaluado las implicancias
ProDisc, y en menor número con la
Unconstrained que podrían tener el diseño
Charité y Maverick (A-Mav). No es
y uso de biomateriales de
posible dar alguna recomendación
El núcleo de la prótesis la prótesis (Geisler et al.,
para preferir una u otra, sin embargo,
2004) y la repercusión
no está adherido a es importante enfatizar que antes
biomecánica en la repartición
ninguno de los platos y de realizar el procedimiento se debe
de cargas entre los elementos
por lo tanto tiene mayor recibir entrenamiento en el manejo
posteriores y anteriores
movilidad, como la de cada uno de los instrumentales.
(Blumenthal et al., 2005b;
Charité. Gornet et al., 2011).

Modelo Charité

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 3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Para definir las indicaciones actuales, se deben considerar varios Se pueden considerar como contraindicaciones las siguientes
elementos (Bertagnoli y Kumar, 2002; Blumenthal et al., 2005a; situaciones:
Zdeblick, 2000):
• Pacientes con dolor radicular predominante, con signos de
• Edad entre 18-60 años. irritación radicular.
• Historia del dolor lumbar predominante con o sin dolor • Diagnóstico inicial primario de una enfermedad espinal
radicular, de al menos nueve meses de evolución, que no diferente a enfermedad discal degenerativa en el nivel
haya mejorado con un adecuado manejo interdisciplinario no comprometido.
quirúrgico.
• Antecedente de cirugía de fusión lumbar posterior en el nivel
• Enfermedad discal degenerativa (DDD) documentada en comprometido.
radiografías simples, TC o RM.
• Antecedente de cirugía lumbar previa con morbilidad
• Alguno de los siguientes hallazgos en la RM: importante (discectomía abierta, laminotomía/laminectomía).
­ – cambios Modic (especialmente tipo I), Se excluyen microdiscectomía microscópica o endoscópica.
­ – zonas de alta intensidad (HIZ) en el anillo fibroso,
• Antecedente de cirugía por vía anterior lumbar en el nivel
­ – pérdida de altura del disco,
comprometido.
­ – signos de disminución de hidratación del disco.
• Patología severa de las articulaciones facetarías del nivel
• Articulaciones facetarias normales en el nivel comprometido
comprometido (Gornet et al., 2011).
(Gornet et al., 2011).
• Compromiso o insuficiencia de elementos posteriores.
• Índice de Oswestry de al menos 30 y no mayor a 80.
• Espondilolistesis, estenosis espinal o escoliosis en el nivel
• Escala análoga visual igual o mayor a 6.
comprometido.
• Uno o dos niveles sintomáticos, preferiblemente L4-L5, con
• Osteoporosis (la osteodensitometría debe ser realizada en
menos frecuencia L5-S1 y, ocasionalmente, L3-L4.
pacientes de alto riesgo).
• La discografía provocativa en los niveles sintomáticos se realiza
• Enfermedades infecciosas activas, cáncer o enfermedades
cada vez con menos frecuencia (Gornet et al., 2011). Aunque
autoinmunes u otras que puedan dificultar la evaluación y
al principio la literatura recomendaba que se considerara la
seguimientos clínicos.
discografía como un examen fundamental para seleccionar
los casos, actualmente no se realiza con este criterio. Se • Enfermedades endocrinas o metabólicas que afecten la
prefiere, en algunos casos, realizar bloqueos facetarios o en osteogénesis.
la articulación sacroilíaca para descartar dolor lumbar no
• Enfermedad mental.
discógeno (Siepe, Mayer, Heinz-Leisenheimer y Korge, 2007).
• Signos Waddell que sugieren origen no orgánico de la
enfermedad: tres signos o más (Gornet et al., 2011).
• Índice de masa corporal (BMI) mayor a 30.

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 4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Es de gran importancia reconocer en la RM, en
forma muy clara, la distribución de los vasos
en el retroperitoneo, es decir, saber dónde se
bifurcan la aorta y la cava, siguiendo en los
Posición
cortes axiales estas estructuras. De esta forma, se tradicional del
obtiene una muy buena información. Algunos paciente con
autores, sin embargo, recomiendan realizar hiperextensión
angioTC en forma rutinaria (Huang, Girardi, en la región
lumbar y con las
Cammisa y Wright, 2003). piernas abiertas.
El cirujano se
El autor de este material y su equipo, después ubica entre
de un importante número de abordajes para los miembros
inferiores del
realizar ALIF y prótesis discal, realizan el paciente.
abordaje sin participación del cirujano vascular
o general, pero siempre se lo consulta para que
asista en cualquier complicación o dificultad.
Se recomienda, para
quienes no tengan suficiente
experiencia, planear la
cirugía con un cirujano Técnica quirúrgica
general o vascular. Paciente en
posición neutra
Posición operatoria y con las
extremidades
El paciente debe ubicarse en una mesa juntas. El cirujano
se ubica al lado
radiolúcida ya sea con las piernas abiertas para derecho para
operar entre ellas o con las extremidades juntas, abordar L5-S1 y
ubicándose el cirujano del lado izquierdo del en el izquierdo
enfermo en los casos de abordaje del espacio para las otras
situaciones.
L4-L5 o en dos niveles y del lado derecho en
los casos de abordaje del espacio L5-S1. Para
el autor, es preferible realizar la cirugía con los
miembros inferiores del paciente juntos.
Posición operatoria

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 Abordaje Colocación del implante

La columna es abordada a través de una incisión transversa de 4 a 8 cm; paramediana A continuación, se

izquierda cuando es solo un nivel, y oblicua o vertical cuando se trata de dos niveles realiza la discectomía Se debe remover la
(Mayer et al., 2002). en la parte posterior, parte cartilaginosa de
que debe ser lo más los platillos terminales,
Se incide la fascia del músculo recto abdominal en forma vertical y se rechaza el amplia posible, hasta pero no dañar la parte
músculo en sentido lateral. Luego, se abre la fascia transversalis y se separa del liberar el ligamento ósea porque predispone
peritoneo medialmente con la ayuda de torundas, identificando el psoas mayor. El vertebral común a la subsidencia de la
uréter y los vasos retroperitoneales se rechazan medialmente. posterior, de tal forma prótesis.
que el espacio discal
Cuando se trata del espacio L5-S1, se separan los vasos en medio de la bifurcación, pueda ser abierto.
siempre ligando la arteria y las venas sacras medias. En los espacios L4-L5 y L3-L4, se
ligan los vasos segmentarios y la vena iliolumbar, y se separan los grandes vasos hacia Finalmente, se ubica la prótesis elegida para
el lado derecho. cada paciente, teniendo en cuenta el tamaño y
las angulaciones disponibles.
Es preferible utilizar los separadores de Hohmann, fijados a un separador tipo
Synframe o Thompson: dos en el lado contralateral al abordaje y un ipsilateral al
abordaje en la vértebra superior. Esto permite la exposición de todo el disco en su
aspecto anterior.
Siempre se debe
corroborar el nivel con 2 3
intensificador de imágenes
y la línea media, que es
un punto clave para la 1. Músculo
ubicación final de la prótesis. recto
abdominal

2. Fascia Cefálico
1 transversalis
Se observa el espacio una vez completada la discectomía.
4 3. Aponeurosis
Cefálico Cefálico superficial

4. Psoas mayor
Cefálico
6 7
5. Disco

6. Separadores
de Hohmann

7. Disco L4-L5

5 Cefálico
Cefálico
Se observa la prótesis ubicada en su sitio.

Abordaje del lado izquierdo para el disco L4-L5 Reemplazo discal L4-L5

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 Complicaciones
Según el informe del autor (Vela y Cadavid, 2006), en una muestra • Un caso de ruptura de la vena ilíaca primitiva izquierda, que se
de 15 pacientes operados, se ha presentado alguna complicación reparó y requirió manejo profiláctico para trombosis profunda
(menor o mayor) en siete pacientes (47%): cinco relacionadas con en el posoperatorio y se resolvió sin secuelas.
el abordaje y dos relacionadas con el implante:
• Dos pacientes con compromiso del simpático en quienes
• Íleo posoperatorio en un paciente con resolución espontánea, desapareció la sensación de calor a los 2 y 4 meses
a las 72 horas como máximo. respectivamente.
• Infección superficial de la herida quirúrgica en un caso que se • Dos pacientes con complicaciones mecánicas relacionadas con
trató con ciclo de antibióticos ambulatorio. la prótesis.

EJEMPLO
Paciente que, a los tres meses del posoperatorio, presenta una subsidencia del platillo vertebral superior de la vértebra inferior en las radiografías.
Progresó a la autofusión, manteniéndose siempre asintomático.
Se cometieron tres errores conceptuales importantes:
• Existía una contraindicación para colocar una prótesis, que era la depresión o ruptura del platillo vertebral superior de la vértebra inferior del disco
comprometido.
• La prótesis implantada era pequeña.
• La ubicación de la prótesis era muy anterior.

Se observa clara alteración en el platillo superior Se observa el tamaño pequeño Al año de operado, se observa
de la vértebra inferior al disco comprometido. de la prótesis seleccionada. la subsidencia y fusión.
Radiografías de perfil de columna lumbosacra

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 Las complicaciones y eventos adversos en este tipo de cirugía son
EJEMPLO elevados, incluso con tasas del 75% (Marnay, 2002), pero los que
Paciente con prótesis mal ubicada en el plano frontal, hacia un requieren reintervención, ya sea remoción o fusión suplementaria,
lateral a 6 mm de la línea media (Lemaire et al., 1997), persistiendo pueden estar alrededor del 5% (Marnay, 2002; McAfee, Fedder,
con dolor en el posoperatorio. Saiedy, Shucosky y Cunningham, 2003).
Se intentó una revisión por vía anterior sin éxito por fibrosis, y se
continuó con manejo médico con analgésicos con resultado funcional
La gran mayoría de los eventos adversos se resuelven con
mediocre.
el transcurso del tiempo, sin secuelas para el paciente y sin
importantes intervenciones por parte del cirujano.

También es importante tener en mente las complicaciones a largo

plazo, especialmente el debris, con sus consecuencias para el
funcionamiento del implante, y la osificación heterotópica (HO),
que puede llegar hasta la autofusión, afortunadamente sin grandes
consecuencias para los pacientes (Huang, Girardi, Cammisa y
Wright, 2003).

Se observa una inadecuada

posición de la prótesis, con
claro desplazamiento al lado
izquierdo. No hay desbalance
coronal, ni osificación
heterotópica.
Radiografías de frente de columna lumbosacra

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 5. RESULTADOS ACTUALES
Una de las situaciones más controversiales en la actualidad es el Aunque la muestra es pequeña, es importante resaltar que el
tratamiento médico o quirúrgico del dolor lumbar crónico, sin o resultado clínico es similar en ambos grupos, pero que el sangrado
con mínima radiculopatía, secundario a degeneración del disco quirúrgico, el tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria fueron
intervertebral en uno o múltiples niveles. significativamente menores en el grupo de la prótesis.

Con el advenimiento de las prótesis discales, existe una de las más Delamarter et al., (2003), en un estudio prospectivo
atractivas y excitantes opciones de tratamiento. Sin embargo, y a randomizado, comparando 35 pacientes con ProDisc y 18
pesar de la ya larga experiencia de algunos cirujanos en Europa pacientes con artrodesis circunferencial, informaron resultados
(Bertagnoli y Kumar, 2002; Hallab et al., 2003; Harrop et al., 2008; similares, con una mejoría más pronta en el grupo de prótesis,
Huang et al., 2003; McAfee et al., 2005), no está claro si es la mejor pero sin diferencias significativas a los seis meses.
opción.
Para que la prótesis tipo Charité fuera aprobada en USA por la
Las ventajas potenciales del
Cuando la indicación es precisa, se pueden lograr buenos FDA, se publicaron tres interesantes artículos multicéntricos,
disco artificial son evidentes:
resultados en cuanto a la evolución neurológica, mejoría del prospectivos, randomizados, en los que se hace énfasis en las
preserva el movimiento,
dolor, retorno al trabajo y satisfacción del paciente, tal como complicaciones neurológicas (Dooris, Goel, Grosland, Gilbertson
evita el abordaje posterior
han sido reportados en la literatura (Blumenthal et al., 2005a; y Wilder, 2001), en los resultados clínicos (Blumenthal et al.,
con sus implicaciones y,
Gornet et al., 2011, Stieber y Donald, 2006). A pesar de este 2003) y en la evaluación radiológica (Lemaire et al., 1997).
por lo menos teóricamente,
optimismo, se debe ser muy prudente debido a los siguientes
reduce la posibilidad de
puntos (Huang et al., 2003, McAfee et al., 2005; Smith et al., En estos trabajos, se compararon 205 casos de prótesis en un
degeneración del segmento
2006): solo nivel L4-L5 o L5-S1 contra 99 pacientes con ALIF stand-
adyacente (Smith et al.,
alone, y se obtuvieron las siguientes conclusiones:
2006). • no se ha logrado demostrar disminución de los índices de
enfermedad del segmento adyacente (punto cardinal para • A pesar que la cirugía de prótesis es más demandante desde
demostrar su efectividad); el punto de vista técnico, los resultados clínicos son mejores,
pero sin significancia estadística.
• aún no se dio a conocer su comportamiento a largo plazo;
• La hospitalización fue más corta en casos utilizando prótesis.
• en manos inexpertas, puede haber complicaciones muy
importantes con secuelas definitivas. • La tasa de reintervenciones fue menor.
• Se logró la preservación del movimiento con diferencias
La mayoría de los artículos hacen referencia a series de casos,
significativas.
con tiempos de observación variables entre seis meses a once
años (Blondel et al., 2011; Harrop et al., 2008, McAfee et al.,
Naturalmente, estos trabajos no son perfectos y han sido
2005). En estos estudios, se informan buenos y excelentes
criticados (Marnay, 2002) en los siguientes aspectos:
resultados: en un 79% a 90% de los pacientes, la mejoría
perdura en el tiempo, y la prótesis no tiene significativas fallas • El grupo control es ALIF stand-alone y no con complemento
en su funcionamiento, siendo baja la tasa de reintervenciones y por vía posterior, que sería lo más respaldado por la
autofusión (Harrop et al., 2008). literatura y por la práctica general.
• La definición de éxito, que es de un 25% de mejoría en el
Ziegler et al. (2003) compararon en forma prospectiva y
test de Oswestry y en la EAV, es muy modesta.
randomizada 39 pacientes con un seguimiento mínimo de
seis meses: en once casos se les practicó ALIF más artrodesis • La preservación de movimiento, en los casos donde este es
posterolateral e instrumentación transpedicular y en 28 casos, menor a 5°, se debería considerar y reportar como fusión, de
prótesis discal (Prodisc). acuerdo a los criterios dados por la FDA.

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 Estas inquietudes ya han sido respondidas por algunos autores
30

Escala de Oswestry
(Blumenthal et al., 2005), y resultados similares han sido
reportados en estudios prospectivos randomizados con el uso de 25
ProDisc-L y con Maverick (Gornet el al., 2011).
20
La experiencia del autor con el uso de prótesis discal lumbar
en pacientes con dolor lumbar crónico secundario a discopatía 15
degenerativa en uno o dos niveles es bastante similar (Vela y
Cadavid, 2006). Se evaluaron a los primeros 15 pacientes con 10
un mínimo seguimiento de un año, en quienes se colocaron 17
5
prótesis y dos cajas tipo ALIF. La localización fue diferente en
cada uno de los pacientes: ocho en el nivel L5-S1, cinco en el 0%
nivel L4-L5 y dos en el nivel L3-L4. 6 semanas 3 meses 6 meses 12 meses 24 meses

En cuatro pacientes se intervinieron dos niveles L4 a S1: dos con Evolución de acuerdo al test de Oswestry, hasta los 24 meses
prótesis y dos con cirugía híbrida, prótesis en L4-L5 y ALIF en posoperatorio sobre un grupo de 15 pacientes
L5-S1. El resultado se evaluó con la Escala Análoga Visual (EAV)
y con el test de incapacidad de Oswestry, obteniendo mejoría
de la sintomatología y retorno al trabajo en el 87% de los casos. En esta serie inicial, hubo dos casos con una evolución poco
Esta respuesta favorable se notó desde las primeras semanas del satisfactoria. Estos pacientes no se lograron reincorporar a su labor,
posoperatorio y se mantuvo en el tiempo (24 meses o más, en a pesar que el consumo de medicamentos era menor y, en las
ocho casos). pruebas de dolor, había una leve mejoría. Es importante notar que
ambos tenían litigio laboral
aún no resuelto. Después
La situación del último estudio,
50 de esta observación inicial,
Escala dolor EAV

que se presenta con frecuencia

la selección de los pacientes
en la práctica con los pacientes
40 a intervenir se tornó más
provenientes de las administradoras
exigente.
de riesgos profesionales (ARP),
30 plantea el dilema sobre si vale
Este comportamiento
la pena llevar a cirugía a estos
también fue reportado en
20 pacientes, conociendo las bajas
la serie de Ziegler (Ziegler
tasas de éxito, o si, por este hecho,
et al., 2003), donde cuatro
10 se le puede negar esta opción de
pacientes con litigios
tratamiento a un paciente con
laborales, que fueron
0% síntomas y estudios concluyentes
randomizados al grupo de
6 semanas 3 meses 6 meses 12 meses 24 meses de discopatía degenerativa lumbar.
prótesis, no retornaron a
Por ahora, no hay respuesta.
trabajar al cabo de los seis
Evolución de acuerdo a la EAV, hasta los 24 meses
posoperatorio sobre un grupo de 15 pacientes meses de seguimiento.

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 6. SÍNTESIS

A pesar que la consulta de dolor lumbar es la más frecuente en la

práctica diaria, probablemente una de las decisiones más difíciles
es recomendar algún tipo de cirugía en estos pacientes.

Cuando después de analizar el cuadro clínico y los estudios

imagenológicos se concluye que el paciente tiene dolor
discogénico y se agotaron los métodos incruentos de tratamiento,
la prótesis puede ser una alternativa de tratamiento.

La cirugía de reemplazo de disco lumbar es una práctica

demandante y con riesgos que pueden ser potencialmente graves.

Los resultados parecen comparables a los métodos de fusión, y el

debate continúa abierto respecto a cuál es la mejor opción en la
actualidad.

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