SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA

Subsistema de información SIVIGILA

Ficha de notificación individual
Datos básicos
La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09

1. INFORMACIÓN GENERAL FOR-R02.0000-001 V:10 2021-05-23

1.1 Código de la UPGD Razón social de la unidad primaria generadora del dato

1 1 0 0 1 2 3 4 7 1 1 1
Departamento Municipio Código Sub– Índice
BULEVAR CLINICOS
1.2 Nombre del evento Código del evento 1.3 Fecha de la notificación (dd/mm/aaaa)

INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA POR VIRUS NUEVO 3 4 6 2 4 / 0 7 / 2 0 2 2

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

2.1 Tipo de documento 2.2 Número de identificación

o RC o TI o CC o CE o PA o MS o AS o PE o CN o CD o SC o DE 19154861
*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID | PE : PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA |
CN : CERTIFICADO DE NACIDO VIVO | CD: CARNÉ DIPLOMÁTICO | SC : SALVOCONDUCTO | DE : DOCUMENTO EXTRANJERO

2.3 Nombres y apellidos del paciente 2.4 Teléfono

EDUARDO RODRIGUEZ DEVIS 3132620077
2.5 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) 2.6 Edad 2.7 Unidad de medida de la edad 2.8 Sexo 2.9 Nacionalidad
1 7 0
o 1. Años o 3. Días o 5. Minutos o M. Masculino o I. Indeterminado
2 2 / 0 2 / 1 9 5 7 70
o 2. Meses o 4. Horas o 0. No aplica o F. Femenino COLOMBIANO
2.10 País de ocurrencia del caso 2.11 Departamento y municipio de Departamento Municipio 2.12 Área de ocurrencia del caso
procedencia/ocurrencia
1 7 0 o 1. Cabecera municipal o 3. Rural disperso
COLOMBIA Código
BOGOTÁ D.C 1 1 0 0 1 o 2. Centro poblado
2.13 Localidad de ocurrencia del caso 2.14 Barrio de ocurrencia del caso 2.15 Cabecera municipal/centro poblado/rural disperso 2.16 Vereda/zona
Código
SUBA COLINA CABECERA MUNICIPAL NO APLICA
2.17 Ocupación del paciente 2.18 Tipo de régimen en salud 2.19 Nombre de la administradora de Planes de beneficios
o P. Excepción o C. Contributivo o N. No Asegurado R E S 0 0 2
PENSIONADO
Código
o E. Especial o S. Subsidiado o I. Indeterminado/ pendiente ECOPETROL Código
Grupo ètnico 2.21 Estrato
2.20 Pertenencia étnica o 1. Indígena o 2. Rom, Gitano o 3. Raizal o 4. Palenquero o 5. Negro, mulato afro colombiano o 6. Otro
2.22 Seleccione los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente
q Discapacitados q Migrantes q Gestantes Sem.de q Población infantil a cargo del ICBF q Desmovilizados q Víctimas de violencia armada
q Desplazados q Carcelarios q Indigentes gestaciòn q Madres comunitarias q Centros psiquiátricos q
✔ Otros grupos poblacionales

3. NOTIFICACIÓN
3.1 Fuente 3.2 País, departamento y municipio de residencia del paciente País Departamento Municipio
o 1. Notificación rutinaria o 4. Búsqueda activa com.
o 2. Búsqueda activa Inst. o 5. Investigaciones 1 7 0 1 1
o 3. Vigilancia Intensificada COLOMBIA, CUNDINAMARCA, BOGOTÁ D.C
3.3 Dirección de residencia CALLE 145 #57A 23 APTO 413
3.4 Fecha de consulta (dd/mm/aaaa) 3.5 Fecha de inicio de síntomas (dd/mm/aaaa) 3.6 Clasificación inicial de caso 3.7 Hospitalizado
o 1. Sospechoso o 3. Conf. por laboratorio
2 4 / 0 9 / 2 0 2 2 1 7 / 0 7 / 2 0 2 2 o 2. Probable o 4. Conf. Clínica o Sí o No
o 5. Conf. nexo epidemiológico
3.8 Fecha de hospitalización (dd/mm/aaaa) 3.9 Condición final 3.10 Fecha de defunción (dd/mm/aaaa) 3.11 Número certificado de defunción
o 1. Vivo
/ /
o 2. Muerto / /
o 0. No sabe, no responde
3.12 Causa básica de muerte 3.13 Nombre del profesional que diligenció la ficha 3.14 Teléfono
YESSICA HERNANDEZ 4926811 OPCIÓN 2
4. ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE LOS ENTES TERRITORIALES
4.1 Seguimiento y clasificación final del caso 4.2 Fecha de ajuste (dd/mm/aaaa)
o 0. No aplica o 4. Conf. Clínica o 6. Descartado o D. Descartado por error de digitación
o 3. Conf. por laboratorio o 5. Conf. nexo epidemiológico o 7. Otra actualización / /

Correos: [email protected]
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Ficha de notificación individual – Datos complementarios
Infección respiratoria aguda por virus nuevo. Cod INS 346
La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09

EVENTO DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS FOR-R02.0000-075 V:02 2021-05-23
A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. Número de identificación

EDUARDO RODRIGUEZ DEVIS CC 19154861

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID | PE : PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA | CN : CERTIFICADO DE NACIDO VIVO | CD: CARNÉ DIPLOMÁTICO |
SC : SALVOCONDUCTO | DE : DOCUMENTO EXTRANJERO

5. ¿POR QUÉ SE NOTIFICA EL CASO COMO IRA POR VIRUS NUEVO?

5.1.1¿El viaje fue en el territorio nacional? 5.1.1.1¿Dónde?

5.1 ¿Viajó a áreas de circulación del virus?
o 1. Sí o 2. No
Departamento/Municipio
o 1. Sí
5.1.2 ¿El viaje fue Internacional? 5.1.2.1 ¿Dónde?
o 2. No
o 1. Sí o 2. No
Código País

5.2 ¿Tuvo contacto estrecho en los últimos 14 días con un caso probable o confirmado con infección respiratoria aguda grave por virus nuevo? o 1. Sí o 2. No

5.3 ¿Reporta alguno de los siguientes síntomas?

q
✔ Tos q
✔ Fiebre q
✔ Dolor de garganta (Odinofagia) q Dificultad respiratoria q
✔ Fatiga o adinamia q
✔ Rinorrea q Conjuntivitis

5.3.1 ¿Cuáles otros?

q
✔ Cefalea q Diarrea q Pérdida de olfato y/o gusto q Otros

6. ANTECEDENTES CLÍNICOS

6.1 ¿Reporta alguno de los siguientes antecedentes clínicos?

q Asma q EPOC q
✔ Diabetes q VIH q
✔ Enfermedad q
✔ Cancer q Malnutrición q
✔ Obesidad q Insuficiencia
cardiaca renal
6.1.1 ¿Cuáles otros?
q
✔ Toma medicamentos q Fumador q Hipertensión q Tuberculosis q Otros
inmunosupresores

7. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

7.1 Si se tomó de radiografía de tórax o 1. Infiltrado alveolar o neumonía o 2. Infiltrados intersticiales o 4. Infiltrados basales en o 3. Ninguno
¿Qué hallazgos se presentaron?
vidrio esmerilado

7.2.1 Fecha de ingreso a UCI (dd/mm/aaaa)

7.2 Servicio en el que se hospitalizó o 1. Hospitalización general o 3. UCI

7.3 Si hubo complicaciones, ¿Cuáles se presentaron?

q 1. Derrame pleural q 4. Septicemia

q 2. Derrame pericárdico q 5. Falla respiratoria 7.3.1 Otros cuáles?

q 3. Miocarditis q 6. Otro

8. ANTECEDENTES VACUNALES

8.2 Vacuna 8.2.1 Dosis 8.2.2 Fecha Última dosis (dd/mm/aaaa) 8.2.3 Nombre de la vacuna

COVID-19 o 1. Sí o 2. No o 3. Desconocido 2 0 2 2
9. DATOS DE LABORATORIO
La información relacionada con laboratorios debe ingresarse a través del módulo de laboratorios del aplicativo sivigila

Tome 3 a 5 C.C. de sangre en tubo seco y una muestra para identificación viral ( hisopado nasofaringeo, aspirado nasofaríngeo, aspirado bronquial )

9.1 Fecha de toma (dd/mm/aaaa) Fecha de recepción (dd/mm/aaaa) Muestra Prueba Agente Resultado Fecha de recepción (dd/mm/aaaa) Valor registrado

9.2 Fecha de toma (dd/mm/aaaa) Fecha de recepción (dd/mm/aaaa) Muestra Prueba Agente Resultado Fecha de recepción (dd/mm/aaaa) Valor registrado

Muestra 1. Sangre total | 3. Hisopado nasofaríngeo | 4. Tejido | 8. Aspirado nasofaríngeo | 11. Otros líquidos esteriles | 22. Lavado bronquial

2. IgM | 3. IgG | 4. PCR | 30. Patología | 31. Inmunohistoquímica | 46. Inhibición hemaglutinación | 55. Cultivo | 76. IFI | 92. Hemocultivo | E1. Aislamiento
Prueba
viral | F3. Determinación de antígeno | H9. IgG - IgM
Marque así 8. Otro | 16. Adenovirus |18. Virus sincitial respiratorio | 22. Haemophilus influenzae | 24. Streptococcus pneumoniae | 40. Influenza A | 41. Influenza |
42. Parainfluenza 1 | 43. Parainfluenza 2 | 44. Parainfluenza 3 | 56. Enterovirus| 59. Influenza A(H1N1) pdm09 | 64. Influenza A no subtipificable |
Agente 76. Bocavirus | 77. Coronavirus | 78. Metaneumovirus | 79. Rinovirus | 84. Virus respiratorios |1Q. Coronavirus causante del síndrome respiratorio de Oriente
Medio (MERS-CoV) | 1R. Coronavirus subtipo 229e| 1S. Coronavirus subtipo HKU1 | 1T. Coronavirus subtipo NL63 | 1U. Coronavirus subtipo OC43 |
1V. Influenza A(H3N2) | 1W. Parainfluenza tipo 4 | 2H. Coronavirus subtipo COVID19

Resultado 1. Positivo | 2. Negativo | 3. No procesado | 4. Inadecuado | 6. Valor registrado | 12. Contaminado con hongos | 13. Muestra escasa de células |

Correo: [email protected]