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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO MEDICO
empresa MEDIANTE APLICACIÓN DE PASMA RICO EN FACTORES DE
CRECIMIENTO (PRFG)
Fecha: ____________________
Estimado paciente, usted tiene derecho a conocer el procedimiento, que le será
realizado y sus posibles complicaciones
Lea atentamente y consulte con su médico todas las dudas que se le planteen.
Por cuestión legal, deberá firmar este documento, usted o su representante legal,
para poder aplicarle dicho procedimiento médico.
Procedimiento:
- Consiste en la aplicación de PLASMA RICO EN FACTORES DE
CRECIMIENTO (P.R.G.F.), en forma local (intradérmica, subdérmica, tópica)
o por infiltración.
- Para su preparación se realiza, previamente a la intervención, una extracción
sanguínea.
- La sangre se centrifuga produciéndose la separación de sus componentes
(glóbulos rojos, glóbulos blancos, plasma con plaquetas.
- Esta fracción de plasma con plaquetas, que es una parte de la sangre del
paciente, es activada con cloruro de calcio al 10%, y es aplicada por los
médicos en forma local o por infiltración, en el lugar a tratar.
Aplicación:
En su caso, va a ser intervenido de __________________________________ para
cuya aplicación de P.R.G.F. se realizara una extracción sanguínea de
aproximadamente_____________cc3 de sangre entera.
El P.R.G.F. obtenido le será aplicado en la zona correspondiente y en la cantidad
utilizada en intervenciones como la suya.
Efectos del P.R.G.F.:
En los últimos años, investigaciones realizadas han demostrado que los factores de
crecimiento favorecen la regeneración tisular. Las plaquetas poseen en su interior
factores de crecimiento, que al ser activadas, liberan esos factores de crecimiento
en el tejido donde es aplicado.
Aunque no se puede descartar algún efecto adverso, experiencias previas han
demostrado que se trata de un método seguro. El plasma que se aplica es propio
del paciente, y no existe posibilidad de reacciones inmunológicas por su aplicación.
La obtención y aplicación de P.R.G.F. se realiza bajo estrictas condiciones de
asepsia, minimizando el riesgo de contaminación y la posibilidad de infección en la
zona de aplicación.
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CRECIMIENTO (PRFG)
PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL
El médico Dr./Dra._________________________________________me ha
explicado de forma satisfactoria que es, como se realiza y para que sirve la
aplicación de PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO, se me ha
informado, cual es el procedimiento más adecuado para mi situación clínica, como
también los posibles riesgos existentes, las posibles molestias o complicaciones que
pudieran producirse.
He comprendido todo lo anterior y doy mi consentimiento en pleno uso de mis
facultades, libre y voluntariamente, en virtud de los derechos que marca la ley, para
que el Dr./Dra._________________________________ y el personal ayudante que
precise, me realicen la aplicación de Plasma Rico en Factores de Crecimiento,
mediante la aplicación local (intradérmica, Tópica, subdérmica) que el profesional
médico considere apropiado para mi situación clínica. Y para que así conste, firmo
el presente documento después de haberlo leído.
FIRMA Y ACLARACIÓN DEL PACIENTE:
TIPO DE DOCUMENTO:
YO, Dr. /Dra. __________________________________________________ he
informado a este paciente, o a su representante legal, los efectos adversos, los
riesgos, la forma de aplicación local, o infiltración articular del Plasma Rico en
Factores de Crecimiento.
FIRMA Y SELLO Dr. /Dra._______________________
PACIENTE:______________
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