PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA

ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL Y LAPAROSCOPIA

TITULO:

“LESIÓN INTESTINAL EN EL MANEJO LAPAROSCÓPICO VS

ABIERTO DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ADHERENCIAL EN EL

HOSPITAL METROPOLITANO DE LA CIUDAD DE QUITO PERIODO

ENERO 2010- ENERO 2019”

Disertación previa a la obtención del título de médico especialista en Cirugía

General y Laparoscopia.

Autor: Dr. Bagner Duberly Yangua Sandoval

Director de Tesis: Dra. Ana María Cisneros Rivera

Asesor Metodológico: Dr. Gonzalo Montero Moretta

QUITO, 26-11-2019
 ii

“LESIÓN INTESTINAL EN EL MANEJO LAPAROSCÓPICO VS ABIERTO

DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ADHERENCIAL EN EL HOSPITAL

METROPOLITANO DE LA CIUDAD DE QUITO PERIODO ENERO 2010-

ENERO 2019”
 iii

Agradecimientos

Doy gracias a Dios, por guiarme, iluminarme y cuidarme durante esta hermosa etapa,

porque sin él nada de esto hubiese sido posible. Agradezco a la gran familia que tengo, a

mi esposa por su paciencia y constancia, a mis padres y hermanos, porque a pesar de la

distancia siento su incesante apoyo y amor, por ello siempre los atesoro en mi mente y

corazón.

Grato afecto a los Hospitales Metropolitano, Enrique Garcés y Andrade Marín, que me

abrieron sus puertas y me permitieron ampliar conocimientos clínico-quirúrgicos, y paso a

paso formar el cirujano que soy hoy. Con cada acierto, con cada tropiezo, poco a poco

aprendí que todo esto es por un bien mayor, que es servir y ayudar a los pacientes, que al

final lo que importa es llevar una luz de esperanza a esas personas que yacen en una cama

esperando poder sanar.

En el camino tuve maestros a los que quiero agradecer y hacer especial mención porque

marcaron un hito en mí; a la Dra. Ana María Cisneros, Dr. Roger Riofrio, Dr. Jaime

Manzano, Dr. Ramiro Guadalupe, Dr. Milton Fonseca, Dr. Carlos López, y Dr. Mauricio

Morillo, quienes en el transcurso de esta fase además de ser mí guía, demostraron

paciencia, dedicación y respeto para hacer de mí no solo un gran médico sino también una

excelente persona.
 iv

Tabla de contenidos

Agradecimientos ............................................................................................................. iii

Tabla de contenidos ......................................................................................................... iv

Lista de tablas .................................................................................................................. ix

Lista de figuras.................................................................................................................. x

Resumen............................................................................................................................ 1

Abstract ............................................................................................................................. 3

Capítulo 1: Introducción ................................................................................................... 5

Capítulo 2: Marco Conceptual .......................................................................................... 8

Etiología ........................................................................................................................ 8

Adherencias peritoneales ...................................................................................... 9

Adhesiolisis......................................................................................................... 10

Clasificación de adherencias ............................................................................... 10

Epidemiología ............................................................................................................. 11

Fisiopatología.............................................................................................................. 13

Efectos locales de la obstrucción intestinal. ........................................................... 13

Gas Intestinal ...................................................................................................... 13

Flora intestinal .................................................................................................... 13

Fluido Intestinal .................................................................................................. 14

Flujo sanguíneo intestinal ................................................................................... 15

Motilidad Intestinal ............................................................................................. 16

Complicaciones y efectos sistémicos de la obstrucción intestinal .......................... 16

 v

Obstrucciones de asa cerrada .............................................................................. 16

Obstrucciones de asa abierta ............................................................................... 17

Presentación clínica .................................................................................................... 17

Diagnóstico ................................................................................................................. 18

Evaluación inicial ................................................................................................... 18

Historia clínica y examen físico.......................................................................... 18

Datos de laboratorio ............................................................................................ 19

Evaluación secundaria ............................................................................................ 21

Estudios de imagen ............................................................................................. 21

Tratamiento ................................................................................................................. 25

Manejo conservador (no quirúrgico) ...................................................................... 25

Selección de pacientes ........................................................................................ 25

Sondas de descompresión, y CHS ...................................................................... 27

Manejo quirúrgico................................................................................................... 28

Laparotomía ........................................................................................................ 28

Laparoscopia ....................................................................................................... 30

Capítulo 3: Metodología ................................................................................................. 33

Objetivos ..................................................................................................................... 33

Objetivo general:..................................................................................................... 33

Objetivos Específicos: ............................................................................................ 33

Hipotesis ..................................................................................................................... 33
 vi

Identificación de las variables: ................................................................................... 33

Operacionalización de variables ............................................................................. 34

Muestra: ...................................................................................................................... 37

Población General: .................................................................................................. 37

Población de estudio: .............................................................................................. 37

Criterios de selección:......................................................................................... 37

Identificación de la cohorte..................................................................................... 37

Cálculo de la muestra:............................................................................................. 38

Tipo de estudio: .......................................................................................................... 38

Procedimientos de recolección de información: ......................................................... 38

Análisis de datos: ........................................................................................................ 39

Análisis primario: ................................................................................................... 39

Análisis secundario: ................................................................................................ 39

Aspectos Bioéticos ...................................................................................................... 40

Capítulo 4: Resultados .................................................................................................... 41

Descripción general de los pacientes .......................................................................... 41

Tipo de procedimiento realizado ............................................................................ 41

Conversión de laparoscopia .................................................................................... 42

Causas de conversión del procedimiento laparoscópico..................................... 42

Presencia de lesión intestinal .................................................................................. 42

Presencia de lesión intestinal según procedimiento quirúrgico. ......................... 43

 vii

Tipo de lesión intestinal ...................................................................................... 44

Tipo de manejo quirúrgico.................................................................................. 44

Estancia hospitalaria ............................................................................................... 45

Mortalidad a los 30 días .......................................................................................... 45

Complicaciones posoperatorias .............................................................................. 45

Análisis Bivariado: ..................................................................................................... 47

Asociación entre el tipo de procedimiento realizado y lesión intestinal................. 47

Asociación entre el procedimiento realizado y el tipo de lesión ............................ 48

Asociación entre el procedimiento realizado y complicaciones posoperatorias..... 49

Asociación entre el procedimiento realizado y Clavien-Dindo .............................. 50

Relación entre el tipo de procedimiento y el tiempo quirúrgico............................. 51

Relación entre el tipo de procedimiento y los días de hospitalización ................... 52

Relación entre el tipo de procedimiento y el tipo de adherencias .......................... 53

Relación entre el número de laparotomías previas y lesión intestinal .................... 55

Relación entre el número de obstructivos previos y lesión intestinal ..................... 56

Asociación entre el tipo de procedimiento y mortalidad ........................................ 57

Regresión Logística .................................................................................................... 58

Análisis bivariado ................................................................................................... 58

Análisis multivariado .............................................................................................. 59

Capítulo 5: Discusión...................................................................................................... 60

Capítulo 6: Conclusiones ................................................................................................ 66

 viii

Capítulo 7: Recomendaciones ........................................................................................ 68

Bibliografía ..................................................................................................................... 69

ANEXOS ........................................................................................................................ 76

Anexo 1: ..................................................................................................................... 76
 ix

Lista de tablas

Tabla 1 Etiología de la obstrucción mecánica del intestino delgado ............................... 9

Tabla 2 Clasificación de adherencias según Zühlke et al. ............................................. 11

Tabla 3 Signos y Síntomas de la obstrucción intestinal................................................. 18

Tabla 4 Operacionalización de variables ....................................................................... 34

Tabla 5 Tamaño muestral ............................................................................................... 38

Tabla 6 Causas de conversión........................................................................................ 42

Tabla 7 Presencia de lesión intestinal según procedimiento quirúrgico ........................ 43

Tabla 8. Complicaciones Detalladas ............................................................................... 46

Tabla 9. Clasificación Clavien-Dindo ............................................................................ 46

Tabla 10 Procedimiento realizado vs presencia de lesión ............................................. 47

Tabla 11 Procedimiento realizado vs tipo de lesión ...................................................... 48

Tabla 12 Procedimiento realizado vs Complicaciones posoperatorias ........................... 49

Tabla 13 Asociación entre el procedimiento realizado y Clavien-Dindo ....................... 50

Tabla 14 Relación entre tipo de procedimiento y tiempo quirúrgico:Laparoscopia vs

Laparotomia. ........................................................................................................................ 51

Tabla 15 Relación entre tipo de procedimiento y tiempo quirúrgico: Laparoscopia vs

Laparoscopia convertida. ..................................................................................................... 52

Tabla 16 Relación entre el tipo de procedimiento y días de hospitalización:

Laparoscopia vs Laparotomía.............................................................................................. 52

Tabla 17 Relación entre el tipo de procedimiento y días de hospitalización:

Laparoscopia vs Laparoscopia convertida........................................................................... 53

Tabla 18 Relación entre el tipo de procedimiento y el tipo de adherencias .................. 54

Tabla 19 Procedimiento realizado vs presencia de lesión y tipo de adherencias .......... 54

Tabla 20 Relación entre el número de laparotomías previas y lesión intestinal ............ 55

 x

Tabla 21 Relación entre el número de obstructivos previos y lesión intestinal ............. 56

Tabla 22 Asociación entre el tipo de procedimiento y mortalidad ................................ 57

Tabla 23 Análisis bivariado ........................................................................................... 58

Tabla 24 Análisis multivariado ...................................................................................... 59

Lista de figuras

Figura 1. Diagnóstico de obstrucción adherencial del intestino delgado ....................... 21

Figura 2. Radiografía abdominal en obstrucción del intestino delgado. ........................ 22

Figura 3. Diagnóstico: evaluación secundaria. ............................................................... 24

Figura 4. Tomografía computarizada.............................................................................. 24

Figura 5. Contraste hidrosoluble en un paciente con una obstrucción proximal del

intestino delgado. ................................................................................................................. 25

Figura 6. Tratamiento de obstrucción del intestino delgado adherencial.. ..................... 28

Figura 7. Cirugía abierta. ................................................................................................ 29

Figura 8. Cirugía laparoscópica. ..................................................................................... 30

Figura 9. Distribución del grupo de estudio según sexo ................................................. 41

Figura 10. Distribución del grupo de estudio según procedimiento realizado ............... 41

Figura 11. Distribución del grupo según conversión a Laparotomía.............................. 42

Figura 12. Distribución del grupo de estudio según la presencia de lesión intestinal .... 43

Figura 13. Distribución del grupo que presentó lesión intestinal de acuerdo al tipo de la

misma. ................................................................................................................................. 44

Figura 14. Tipo de manejo quirúrgico en pacientes que presentaron lesión intestinal ... 44

Figura 15. Distribución del grupo de estudio según mortalidad a los 30 días ................ 45

Figura 16. Distribución del grupo de estudio según la presencia de Complicaciones

posoperatorias. ..................................................................................................................... 45
 1

Resumen

Introducción: La obstrucción intestinal es causa frecuente de admisión hospitalaria

alrededor del mundo, representa el 4% de todos los pacientes que acuden a los servicios de

emergencia quirúrgicos.

Objetivos: Este trabajo se propuso identificar la frecuencia de lesión intestinal en el

manejo laparoscópico vs abierto de la obstrucción intestinal adherencial, en todos aquellos

pacientes que presentaron este diagnóstico en el Hospital Metropolitano de Quito periodo

2010-2019, y que fueron resueltos quirúrgicamente.

Hipotesis: El abordaje laparoscópico es un método tan seguro como la laparotomía para

el tratamiento quirúrgico del abdomen obstructivo adherencial.

Método: El tipo de estudio fue Analítico, Observacional y Transversal. Se realizó un

cálculo de la muestra con un nivel de confianza del 90%, razón de expuestos/no expuestos

de 1.5, se utilizó el software estadístico OpenEpi, versión 3, calculadora SSCohort, con lo

que se obtuvo un tamaño de la muestra de 165 pacientes.

Para el análisis primario, se estimó la razón de Prevalencia (RP) con su respectivo

intervalo de confianza al 95%.

Las variables categóricas fueron comparadas usando la prueba de Chi-cuadrado, y las

variables continuas se compararon mediante la prueba de T- de student.

El análisis estadístico se realizó con el programa de software IBM SPSS Statistics

(versión 25.0). Los valores de P de <0.05 fueron considerados con significación

estadística.

Resultados: Se admitieron 170 pacientes a quienes se le realizó cirugía por obstrucción

intestinal adherencial, de estos 86 fueron hombres (50,6%), la edad media fue de 56 años.

100 (58,8%) y 70 (41,2%) pacientes fueron resueltos por laparotomía y laparoscopia

respectivamente. La tasa de conversión fue del 40%(n=28). La prevalencia de lesión

 2

intestinal en el manejo laparoscópico fue del 9,5% (n=4), mientras que en el manejo

abierto fue del 25%(n=25) (RP=0,38, p=0,041). El tiempo quirúrgico fue 1,29 veces menor

para la laparoscopia (p=0,002). La prevalencia de complicaciones perioperatorias graves

fue de 11,8%(n=10), la prevalencia de complicaciones posoperatorias fue menor en la

laparoscopia (8,2% vs 23,5%; p=0,16), el 71,4% (n=5) de ellas fueron leves. La mortalidad

a los 30 días fue de 0,6% (n=1). La estadía hospitalaria postquirúrgica fue en promedio

1,95 días más larga, para el grupo post-laparotomia que en el grupo post-laparoscopia (8,8

vs 4,5 días) (p=<0,005).

Conclusiones: La adhesiolisis laparoscópica se asocia con una menor prevalencia de

lesión intestinal, menor tiempo quirúrgico, mejores resultados postoperatorios, menor

morbilidad, y una estancia hospitalaria más corta.

 3

Abstract

Introduction: Globally, intestinal obstruction is a frequent cause of hospital admission,

representing 4% of the patients admitted to the emergency services.

Objectives: This work was proposed to identify the frequency of intestinal injury in the

laparoscopic vs open management of adherent intestinal obstruction, in all those patients

who presented this diagnosis at the Metropolitan Hospital of Quito period 2010-2019, and

which were surgically resolved.

Hypothesis: The laparoscopic approach is as safe a method as laparotomy for the

surgical treatment of obstructive adherent abdomen.

Method: The type of study was Analytical, Observational and Transversal. A sample

calculation was performed with a confidence level of 90%, exposed / unexposed ratio of

1.5, the statistical software OpenEpi, version 3, SSCohort calculator was used, which

resulted in a sample size of 165 patients. For the primary analysis, the Prevalence ratio

(PR) was estimated with its respective 95% confidence interval.

Categorical variables were compared using the Chi-square test, and continuous

variables were compared using the student's T-test.

Statistical analysis was performed with the IBM SPSS Statistics software program

(version 25.0). P values of <0.05 were considered with statistical significance.

Results: 170 patients were admitted who underwent surgery for adherent intestinal

obstruction, of these 86 were men (50.6%), the average age was 56 years. 100 (58.8%) and

70 (41.2%) patients were resolved by laparotomy and laparoscopy respectively. The

conversion rate was 40% (n = 28). The prevalence of intestinal injury in laparoscopic

management was 9.5% (n = 4), while in open management it was 25% (n = 25) (RP =

0.38, p = 0.041). The surgical time was 1.29 times shorter for laparoscopy (p = 0.002). The

prevalence of severe perioperative complications was 11.8% (n = 10), the prevalence of

 4

postoperative complications was lower in laparoscopy (8.2% vs. 23.5%; p = 0.16), 71.4 %

(n = 5) of them were mild. Mortality at 30 days was 0.6% (n = 1). The post-surgical

hospital stay was on average 1.95 days longer, for the post-laparotomy group than in the

post-laparoscopy group (8.8 vs. 4.5 days) (p = <0.005).

Conclusions: Laparoscopic adhesiolysis is associated with a lower prevalence of

intestinal injury, shorter surgical time, better postoperative results, lower morbidity, and a

shorter hospital stay.

 5

Capítulo 1: Introducción

La obstrucción intestinal es una interrupción que puede ser mecánica o funcional de los

intestinos, en la que el tránsito normal de los productos de la digestión se ve alterado.

Puede ocurrir en cualquier parte del intestino delgado (Behman et al., 2017).

Hipócrates, el padre de la medicina, hace muchos años, reconoció, describió y trató la

obstrucción intestinal. Praxagoras al parecer realizó la primera operación registrada de

obstrucción intestinal alrededor de 350 aC, al crear una fistula enterocutánea, para aliviar

la obstrucción de un segmento intestinal (Johnston & Hanks, 2019).

Las adherencias postquirúrgicas son la principal causa de obstrucciones del intestino

delgado (OID) y constituyen el 75% de los casos. Además de adherencias, la etiología de

OID incluye (pero no se limita a) hernia, malignidad, enfermedad de Crohn, vólvulo, íleo

biliar entre otras causas, la mayoría de las cuales no responden a manejo conservador y

ameritan un tratamiento quirúrgico (Richard P.G. ten Broek et al., 2018).

La obstrucción del intestino delgado es una de las causas más comunes de ingreso a un

servicio quirúrgico, en los países desarrollados representa el 4% de todas las admisiones de

emergencia y hasta el 20% de las admisiones quirúrgicas por abdomen agudo. En los

Estados Unidos, más de 350,000 cirugías por adherencias se realizan anualmente, lo que

resulta en más de 960,000 días de cuidado y $ 2,3 mil millones en costos de atención

médica (Behman et al., 2017).

En el Reino Unido, la OID también es una patología común que representa el 51% de

todas las laparotomías de emergencia. Se le atribuyen tasas de morbilidad y mortalidad a

90 días de hasta 13% (Richard P.G. Ten Broek et al., 2014).

Al valorar inicialmente una obstrucción intestinal, es muy importante determinar si se

trata de una verdadera obstrucción mecánica o una seudoobstrucción (dismotilidad / íleo);

debido a que esta distinción guiará todo el tratamiento posterior (Johnston & Hanks, 2019).
 6

El manejo de este grupo de pacientes generalmente incluye la reanimación inicial, la

confirmación radiológica del diagnóstico y la cirugía temprana en caso de estar indicada,

caso contrario se instaura el manejo conservador que incluye drenaje nasogástrico, líquidos

intravenosos y monitorización del balance hídrico, para optimizar la reposición de

líquidos. Entre el 20 y el 30% de los pacientes con obstrucción adherencial del intestino

delgado (OIDA) requieren tratamiento quirúrgico (Di Saverio et al., 2013). La duración de

la hospitalización y la morbilidad dependen de la necesidad de intervención quirúrgica. La

hospitalización promedio después del tratamiento quirúrgico de OIDA es de 16 días, en

comparación con los 5 días posteriores al tratamiento no quirúrgico (Krielen et al., 2016).

Anteriormente se consideraba que la OIDA era una contraindicación para la cirugía

laparoscópica debido al espacio de trabajo reducido y las dificultades para manipular las

asas intestinales dilatadas, lo que aumenta el riesgo de lesión intestinal iatrogénica. En las

dos últimas décadas, varios estudios de cohortes han demostrado que el abordaje

laparoscópico tiene ventajas sobre la laparotomía, que incluye dolor mínimo, recuperación

más rápida y morbilidad reducida. Además, se ha demostrado que el abordaje

laparoscópico reduce significativamente la incidencia de OIDA en comparación con la

laparotomía. Por lo tanto, el abordaje laparoscópico de OIDA es una opción atractiva a la

laparotomía (Otani et al., 2017).

La tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso ha mejorado el

diagnóstico de OIDA en general, pero no se puede realizar en todo paciente (vómitos

intensos, insuficiencia renal) y no siempre identifica con precisión las adherencias como la

causa (Millet et al., 2014).

Con respecto al tratamiento quirúrgico, la laparoscopia ha ganado popularidad en los

últimos años, pero existe el riesgo teórico que se asocie con un mayor riesgo de

complicaciones iatrogénicas. Identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de la

 7

adhesiolisis laparoscópica y aquellos que deberían tratarse desde un inicio mediante

cirugía abierta es un desafío (Behman, Nathens, & Karanicolas, 2018).

La Adhesiolisis laparoscópica tiene muchos desafíos únicos, que aumentan el riesgo de

lesión intestinal, entre estos tenemos la introducción de trocares en un abdomen distendido

y el manejo laparoscópico del intestino delgado distendido potencialmente isquémico

(Behman et al., 2017), para explorar esto, este estudio determinará y comprobará la

prevalencia de lesión intestinal en el manejo laparoscópico vs abierto del abdomen

obstructivo adherencial, así como también comparará la presencia de complicaciones

asociadas, mortalidad y estancia hospitalaria en ambos procedimientos.

 8

Capítulo 2: Marco Conceptual

La enfermedad adherencial es el trastorno más frecuente del intestino delgado;

constituye una emergencia quirúrgica en la que existe una obstrucción que dificulta el paso

del contenido intestinal. Se caracteriza por dolor abdominal, vómitos, distensión y

estreñimiento (Johnston & Hanks, 2019). En una revisión de 87 estudios que incluyó

110,076 pacientes, la incidencia de obstrucción adherencial del intestino delgado (OIDA)

después de todos los tipos de operaciones abdominales fue del 2,4% (Richard et al., 2013).

Existe una disyuntiva de diagnóstico sobre cómo distinguir entre OID adherencial y

otras causas, y además cómo distinguir entre OIDA que necesita cirugía de emergencia y

OIDA que pueden tratarse con éxito de forma conservadora (Behman et al., 2017).

OIDA es una entidad clínico-quirúrgica bien conocida que todavía constituye desafíos

en cuanto a prevención, diagnóstico y tratamiento a pesar de las mejoras generales en la

atención en salud (Loftus et al., 2015).

Etiología

Las adherencias constituyen la causa más común de obstrucción del intestino delgado

75% (Catena, Ansaloni, Saverio, & Pinna, 2012). Otras etiologías de obstrucción intestinal

incluyen hernias encarceladas, lesiones tumorales (malignas y benignas) y una serie de

causas infrecuentes de obstrucción intestinal, como bezoares, enfermedad inflamatoria

intestinal y vólvulo (Hackenberg, Mentula, Leppäniemi, & Sallinen, 2017). La etiología se

describe con más detalle en la tabla 1.

La confirmación definitiva de la etiología adherencial de la obstrucción intestinal se

realiza durante el tratamiento quirúrgico. La aproximación diagnóstica para establecer la

etiología adherencial de la obstrucción intestinal de forma no invasiva incluyen realizar

una adecuada historia clínica en busca de episodios previos de obstrucción intestinal por
 9

adherencias o exclusión de otras causas de obstrucción intestinal mediante imágenes, a

menudo tomografía computarizada (Richard P.G. ten Broek et al., 2018).

Tabla 1
Etiología de la obstrucción mecánica del intestino delgado

Intrínseco /
Extrínseco Intraluminal
Intramural
Adherencias Tumores Intususcepción
Hernias: primarios Cálculos
Externas Carcinoide biliares
Inguinal Linfoma Bezoares
Femoral Leiomiosarcoma Cuerpo
Incisional Tumores extraño
Obturador metastásicos Tumores de la
Internas Melanoma mucosa
Paraduodenal Hematoma
Foramen Enteritis por
epiploico radiación

Diafragmática
Tumores:
Peritoneal
Metástasis
Carcinomatosis
Neoplasia
desmoíde
Abscesos:
Diverticulitis
EPI
Absceso tubo
ovárico
Inflamación
Crohn
Tuberculosis
Endometriosis
EPI, Enfermedad pélvica inflamatoria. Tomado de (Johnston & Hanks, 2019)

Adherencias peritoneales: El término "adherencias peritoneales" o simplemente

"adherencias" se define como bandas fibrosas que conectan superficies u órganos dentro

de la cavidad peritoneal que normalmente están separadas. Dichas adherencias son el

resultado de una respuesta curativa patológica del peritoneo tras la lesión, a diferencia de
 10

la reparación normal (Duron, 2007). Las adherencias típicas se forman después de la lesión

peritoneal de la cirugía abdominal. Otras condiciones que pueden causar adherencias

incluyen radioterapia, endometriosis, y respuesta local a los tumores. Las adherencias de

una etiología no quirúrgica a menudo son parte de una patología más compleja que puede

causar dolor crónico y complicaciones como resultado de adherencias y otros mecanismos

(Kvaskoff et al., 2014).

Adhesiolisis: Se refiere a la liberación de adherencias ya sea por disección roma o

cortante durante la cirugía. Puede ser la indicación principal para una operación, o también

se realiza durante las reoperaciones por indicaciones no relacionadas con adherencias, con

el fin de obtener acceso suficiente al campo operatorio.

Clasificación de adherencias: La más utilizada y difundida en cirugía general es la

clasificación según Zuhlke et al. (Tabla 2) (Zühlke, Lorenz, Straub, & Savvas, 1990). Esta

puntuación se basa en la severidad y algunos aspectos morfológicos de las adherencias. Es

fácil de usar y entender para la mayoría de los cirujanos. El principal inconveniente de la

clasificación es que no mide la extensión de las adherencias y que la severidad de las

mismas puede variar entre las diferentes partes del abdomen.

La adhesiolisis complicada se refiere a la lesión inadvertida que puede producirse

mientras se realiza la adhesiolisis. Estas lesiones se producen con mayor frecuencia en el

intestino. Se clasifican en (Hackenberg et al., 2017):

- Lesión seromuscular: lesión del peritoneo visceral (serosa) y la capa muscular lisa del

intestino. La luz del intestino no es visible y no se observa fuga del contenido intestinal

- Enterotomía: lesión de espesor total en el intestino. La capa mucosa o la luz del

intestino es visible, o puede haber una fuga de contenido intestinal (Hackenberg et al.,

2017).
 11

- Retraso en el diagnóstico de la perforación: son lesiones intestinales realizadas durante

la cirugía y que no fueron reconocidas. Por lo general, el abdomen se cierra al final del

procedimiento con la lesión intestinal no identificada, lo que hace que estos pacientes se

deterioren durante el curso postoperatorio (Hackenberg et al., 2017).

Tabla 2
Clasificación de adherencias según Zühlke et al.

Grados Características
Grado 0 Sin adherencias
Laxas y fáciles de separar por disección
Grado 1
roma.

Disección roma posible, a veces necesaria

Grado 2
disección cortante, vascularización escasa.

Necesaria disección cortante,

Grado 3
vascularización clara.

Lisis de adherencias posible únicamente

por disección cortante, órganos
Grado 4
fuertemente unidos por adherencias firmes,
lesión de órganos difícilmente evitable
Tomado de (Richard P.G. ten Broek et al., 2018)

Epidemiología

Las adherencias intraabdominales después de la cirugía abdominal representan un

importante problema sin resolver; en pacientes con dolor y distensión abdominal, OIDA es

una causa común que representa el 4% de todas las admisiones en el departamento de

emergencias y el 20% de los procedimientos quirúrgicos de emergencia (Millet et al.,

2014).

Se cree que estas bandas fibrosas ocurren en hasta el 93% de los pacientes sometidos a

cirugía abdominal y pueden complicar considerablemente futuras cirugías (Behman et al.,

2017).
 12

La formación de adherencias puede dar lugar a una morbilidad, mortalidad e infertilidad

significativas en las mujeres, y las complicaciones relacionadas con las adherencias

también son responsables de hasta el 74% de casos de OIDA en adultos y 30% de

reingresos 4 años después de un incidente intracirugía abdominal (Nordin & Freedman,

2016).

En América del Norte, hay más de 300,000 admisiones hospitalarias anuales por OIDA

que representan 850,000 días de atención hospitalaria, que cuestan más de $ 1.3 mil

millones en gastos médicos y contribuyen a más de 2,000 muertes anuales (Loftus et al.,

2015).

En el Reino Unido, la obstrucción del intestino delgado fue la indicación del 51% de

todas las laparotomías de emergencia (Richard P.G. ten Broek et al., 2018). (Scott et al.,

2016) informaron sobre siete procedimientos quirúrgicos de emergencia que representan el

80% de todos los ingresos por emergencias de cirugía general, morbilidad, muertes y

gastos de atención médica en los EE. UU. En donde la obstrucción intestinal adherencial

fue el diagnóstico más común tanto para los procedimientos del top 2 (resección del

intestino delgado) como del top 5 (adhesiolisis) (Scott et al., 2016).

En el ecuador en el 2018 se reportaron 3096 casos de obstrucción intestinal como causa

de morbilidad, donde 1783 fueron hombres y 1313 mujeres, se reportaron 91 muertes con

el código cie-10 k56 en ese año, que representa una tasa de letalidad de 2,94% (Instituto

Nacional de Estadística y Censos, 2018).

El riesgo de OIDA es mayor después de una cirugía colorrectal, oncológica,

ginecológica o pediátrica (Lower et al., 2004). Uno de cada diez pacientes presentará al

menos un episodio de OIDA dentro de los 3 años posteriores a la colectomía (Parikh, Ko,

Maggard, & Zingmond, 2008). Las reoperaciones por OIDA ocurren entre 4.2 y 12.6% de

los pacientes después de cirugía pediátrica, y 3.2% de cirugías colorrectales (R. P G Ten
 13

Broek, Strik, & Van Goor, 2014). La recurrencia de OIDA también es frecuente; el 12% de

los pacientes tratados con manejo conservador reingresan dentro de 1 año, aumentando al

20% después de 5 años. En cambio la recurrencia es menor después del tratamiento

quirúrgico: 8% después de 1 año y 16% después de 5 años (Richard P.G. ten Broek et al.,

2018).

Fisiopatología

Efectos locales de la obstrucción intestinal.

Cuando un asa intestinal se obstruye, independientemente de la causa, se acumulan

gases y líquidos intestinales. La estasis del contenido luminal favorece el sobrecrecimiento

bacteriano, altera las propiedades de los fluidos intestinales y la motilidad intestinal,

además causa variaciones en la perfusión sanguínea y el flujo linfático. Todo esto en

conjunto determinan la velocidad a la que se desarrollan los síntomas y las

complicaciones. Cada uno de estos factores se discutirán con cierto detalle a continuación.

Gas Intestinal: Aproximadamente el 80% del gas visto en las radiografías simples de

abdomen es atribuible al aire tragado. El 70% del gas en el intestino obstruido es nitrógeno

inerte, el oxígeno representa del 10% al 12%, el CO2 del 6% al 9%, el hidrógeno 1%, el

metano 1% y el disulfuro de hidrógeno del 1% al 10%. Los pacientes con obstrucción

intestinal debido al dolor y la ansiedad, pueden tragar cantidades excesivas de aire. La

colocación de una sonda nasogástrica puede impedir el paso de dicho aire tragado

distalmente. (Mulholland et al., 2012).

Flora intestinal: la flora bacteriana contribuye de forma importante a la función

digestiva intestinal. En pacientes con secreción normal de ácido gástrico, el quimo que

ingresa al duodeno es estéril. En el estómago y el intestino proximal existe un pequeño

número de bacterias que son especies aerobias grampositivas de la orofaringe. En el íleon

y el colon, están presentes aerobios gramnegativos y predominan los organismos

 14

anaerobios. Los recuentos bacterianos totales en las heces normales alcanzan 1011-13

organismos por gramo de materia fecal. El control de estas poblaciones bacterianas

depende de la motilidad intacta de los intestinos y de las interacciones de todas las especies

presentes. Este equilibrio puede verse alterado por la terapia con antibióticos o por

reconstrucciones quirúrgicas que resultan en estasis dentro de los segmentos intestinales,

favoreciendo la proliferación bacteriana. Las bacterias intestinales cumplen varias

funciones, incluido el metabolismo de los esteroles fecales, metabolismo de los ácidos

biliares fecales, vitaminas liposolubles (por ejemplo, vitamina K) y vitamina B12; y la

descomposición de los carbohidratos complejos y la materia orgánica, lo que lleva a la

formación de gases de CO2, H2 y CH4 (Johnston & Hanks, 2019). Evidencia considerable

sugiere que la flora normal también contribuye a los niveles basales de secreción intestinal

y, tal vez, a la motilidad intestinal normal. En estudios en animales cuyos intestinos

estaban libres de gérmenes con frecuencia se observó un intestino dilatado, lleno de

líquido y sin peristaltismo (Samel et al., 2002). Además, es bien sabido que las

endotoxinas bacterianas pueden estimular la secreción, posiblemente a través de la

liberación o potenciación de la actividad de sustancias neuroendocrinas y prostaglandinas

(Mulholland et al., 2012). Por último, ya que en parte las respuestas sistémicas

microvasculares y hemodinámicas a la endotoxemia parece ser atribuible a una mayor

síntesis de óxido nítrico, parece probable que la respuesta de la mucosa a la inflamación

local y la liberación de endotoxinas también se altere por las condiciones que modifican la

síntesis o la actividad del óxido nítrico. El papel del óxido nítrico en el líquido de la

mucosa y los movimientos de electrolitos está actualmente bajo investigación activa (Filpa

et al., 2017).

Fluido Intestinal: el líquido intestinal según los estudios experimentales clásicos, se

acumula por vía intraluminal ya sea en obstrucción del intestino delgado de asa abierta o
 15

cerrada (Mulholland et al., 2012). Los factores que contribuyen a esta acumulación de

líquido incluyen distensión y presión intraluminales, liberación de hormonas procesadoras

y antiabsorbentes, y sustancias paracrinas, cambios en la circulación mesentérica, y

elaboración con liberación luminal de toxinas bacterianas. Así mismo cuando las presiones

luminales se elevan por encima de 20 cm H2O, se inhibe la absorción y estimula la

secreción de sal y agua en la luz proximal a una obstrucción. En las obstrucciones de asa

cerrado, las presiones luminales pueden superar los 50 cm H2O y pueden representar una

proporción sustancial de la acumulación de líquido luminal (Johnston & Hanks, 2019). En

las obstrucciones simples de asa abierta, la distensión de la luz por el gas rara vez conduce

a presiones luminales superiores a 8 a 12 cm H2O. Por lo tanto, en las obstrucciones de asa

abierta, las contribuciones de las altas presiones luminales a la hipersecreción pueden no

ser importantes (Richard P.G. ten Broek et al., 2018).

La liberación de sustancias endocrinas / paracrinas permanece relativamente poco

caracterizada en estados de obstrucción intestinal mecánica. Se han sugerido que el

polipéptido intestinal vasoactivo (VIP) puede liberarse de los plexos submucoso y

mientérico dentro de la pared intestinal, promoviendo la secreción epitelial e inhibiendo

absorción. El uso de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas también ha implicado

una liberación excesiva de prostaglandinas. Se puede esperar más trabajo para enfocarse en

el papel de los factores luminales como los ácidos biliares irritantes, los agentes

proinflamatorios como la endotoxina y el factor activador de plaquetas, y los mensajeros

como como óxido nítrico en la coordinación de las respuestas de las funciones secretoras y

absorbentes de la mucosa durante la obstrucción intestinal (Zinner, Ashley, & Hines,

2018).

Flujo sanguíneo intestinal: Las respuestas microvasculares a la obstrucción intestinal

también pueden desempeñar un papel importante en la determinación de los gradientes

 16

hidrostáticos para la transferencia de líquido a través de la mucosa hacia la luz. En

respuesta a la presión luminal elevada, el flujo sanguíneo total a la pared intestinal puede

aumentar inicialmente. La descomposición de las estructuras de barrera epitelial y la

descomposición enzimática del contenido intestinal estancado conduce a una mayor

osmolaridad del contenido luminal. Además de la estimulación secretora y la inhibición de

absorción de la mucosa, los cambios simultáneos en las presiones hidrostáticas y osmóticas

en los lados de la sangre y la luz de la mucosa favorecen el flujo de líquido extracelular

hacia la luz. La perfusión se ve comprometida a medida que aumenta la presión luminal,

las bacterias invaden y la inflamación conduce a un edema dentro de la pared intestinal

(Mulholland et al., 2017).

Motilidad Intestinal: La acumulación de líquido y gas en el intestino obstruido también

provoca cambios en la función mioeléctrica, proximal y distal al segmento obstruido. En

respuesta a esta distensión, el segmento obstruido puede dilatarse, un proceso conocido

como relajación receptiva. Esto permite que las presiones intraluminales no aumenten

fácilmente hasta el punto de comprometer el flujo sanguíneo de la mucosa intestinal. Los

cambios en la actividad mioeléctrica dependen del tiempo. Inicialmente, puede haber

períodos intensos de actividad y peristaltismo. Posteriormente, la actividad mioeléctrica

disminuye y el patrón del complejo mioeléctrico migratorio interdigestivo se reemplaza

por grupos de contracciones ineficaces y aparentemente desorganizados (Johnston &

Hanks, 2019). Es probable que muchos factores contribuyan a la velocidad a la que

ocurren estos cambios en la actividad mioeléctrica, tales como el medio neurohumoral, los

productos bacterianos y los componentes luminales.

Complicaciones y efectos sistémicos de la obstrucción intestinal

Obstrucciones de asa cerrada: Este tipo de obstrucción evolucionan rápidamente. El

ejemplo más común de obstrucción de asa cerrada, es la apendicitis aguda. Cuando un

 17

fecalito obstruye el apéndice cecal, existe un aumento de la secreción de moco y el

peristaltismo para tratar de superar el bloqueo. Esto produce un dolor abdominal intenso

periumbilical. Las náuseas y los vómitos son frecuentes, como resultado de la

hiperperistalsis y al estiramiento del mesenterio. La secreción continua de moco, estasis,

sobrecrecimiento bacteriano, alteración de la mucosa y elevación de las presiones

luminales convierten los calambres intermitentes en dolor constante que empeora

progresivamente. Cuando la presión luminal excede la presión venosa mural y luego la

presión de perfusión capilar, sobreviene la necrosis y perforación ulterior (Mulholland et

al., 2017). La torsión de un asa del intestino delgado por una banda adherencial o dentro de

una hernia conduce a un patrón similar de eventos (Mulholland et al., 2012).

Obstrucciones de asa abierta: Este tipo de obstrucción no necesariamente evoluciona

tan rápido como en las obstrucciones de asa cerrada. Esto es debido a que el intestino

proximal puede descomprimirse mediante el vómito. Por ello la obstrucción proximal se

caracteriza por vómitos y pérdida de secreciones gástricas, pancreáticas y biliares, con

trastornos electrolíticos resultantes. Por el contrario, las obstrucciones del íleon distal se

caracterizan por una distensión del intestino delgado que progresa lentamente (Mulholland

et al., 2017).

Presentación clínica

Los cuatro síntomas cardinales asociados con la obstrucción intestinal aguda son dolor

abdominal, vómitos, distensión y constipación, tal como se muestra en la tabla 3. Los

signos y síntomas están relacionados con el nivel de la obstrucción y la naturaleza de la

obstrucción de asa cerrada o abierta (Mulholland et al., 2012). El diagnostico diferencial se

debe realizar con apendicitis aguda, diverticulitis, úlcera péptica perforada, colecistitis o

coledocolitiasis. Es necesario mencionar que la obstrucción intestinal puede complicar

 18

cualquiera de estas afecciones abdominales. La presencia de otro proceso abdominal no

excluye la presencia de obstrucción del intestino delgado (Mulholland et al., 2017).

Diagnóstico

El diagnóstico inicial de OIDA es crucial. Los objetivos principales en la evaluación

inicial de estos pacientes son (Richard P.G. ten Broek et al., 2018):

- Establecer la causa adherencial de la obstrucción intestinal

- Determinar si el paciente puede ser manejado conservadoramente o amerita

cirugía urgente.

- Identificar y prevenir complicaciones asociadas.

Tabla 3
Signos y Síntomas de la obstrucción intestinal

Síntomas / Intestino delgado Intestino delgado distal Intestino delgado

signos proximal (asa abierta) (asa abierta) (asa cerrada)

Progresivo,
Intermitente, intenso, intermitente a
Dolor cólico, a menudo Intermitente a constante constante,
aliviado por el vómito. empeora
rápidamente
Bajo volumen y
frecuencia, Puede ser
Grandes volúmenes,
Vómitos progresivamente prominente
biliosos y frecuentes.
fecaloides con el (reflejo)
tiempo.
Epigástrico o
periumbilical; bastante Difuso,
Sensibilidad Difuso, progresivo
leve, a menos que exista progresivo
estrangulamiento
Distensión Ausente Moderado a marcado A menudo ausente
Puede no estar
Constipación Puede no estar presente Presente
presente
Tomado de Greenfield's surgery : scientific principles and practice (Mulholland et al., 2017).

Evaluación inicial

Historia clínica y examen físico: La elaboración de la historia en un paciente

sospechoso de OIDA incluye recabar en sus antecedentes clínico-quirúrgicos (operaciones

 19

previas, obstrucciones previas) y el estado nutricional. También se debe evaluar el grado

de deshidratación. Se debe sospechar OIDA en un paciente con dolor abdominal cólico

intermitente, distensión y náuseas (con o sin vómitos), con o sin heces (Johnston & Hanks,

2019). Aunque el diagnóstico de obstrucción del intestino delgado puede ser fácil en un

paciente en el que todos estos síntomas están presentes, existen situaciones específicas que

pueden provocar un retraso o un diagnóstico erróneo en la presentación inicial. En

pacientes con obstrucción incompleta, puede haber diarrea acuosa, esto puede hacer que un

episodio de OIDA se confunda con gastroenteritis. Además, no todos estos síntomas

pueden estar presentes, especialmente en los ancianos en quienes el dolor es a menudo

menos prominente. Durante el examen físico, se deben evaluar los signos de peritonitis que

indican estrangulamiento o isquemia intestinal. La sensibilidad del examen físico para la

detección de estrangulamiento es solo del 48%, incluso en manos experimentadas (Richard

P.G. ten Broek et al., 2018).

Los síntomas clínicos de OIDA son predictores aún menos eficientes para diferenciar

aquellos de pacientes con estrangulación intestinal que necesitan intervención quirúrgica

de emergencia (Catena et al., 2016).

Datos de laboratorio: El mínimo de pruebas de laboratorio incluye biometría hemática,

lactato sérico, electrolitos, PCR y nitrógeno ureico /creatinina. Los valores de laboratorio

que pueden indicar peritonitis son una PCR> 75 y un recuento de glóbulos blancos>

10.000 / mm3, aunque la sensibilidad y la especificidad de estas pruebas son relativamente

bajas, se debe considerar siempre el contexto clínico del paciente. Las alteraciones

electrolíticas están presentes con frecuencia, entre ellas hipokalemia, hipocloremia,

hiponatremia, acidosis metabólica. La creatinina debe evaluarse siempre debido a que por

la deshidratación estos pacientes pueden desarrollar una lesión renal aguda.

 20

En pacientes que presentan signos sistémicos (p. Ej., Fiebre, taquicardia, hipotensión,

alteración del estado mental), la investigación de laboratorio adicional debe incluir

Gasometría arterial y Lactato sérico (Johnston & Hanks, 2019), marcadores que podrían

indicar una necrosis intestinal.

En realidad, los marcadores inflamatorios típicos, como el recuento de leucocitos y los

niveles de proteína C-reactiva, no pueden diferenciar entre la inflamación debida a OIDA

y la causada por otras afecciones inflamatorias. Incluso en el caso de la isquemia intestinal

debido a la estrangulación, estos marcadores no pueden discriminar a los pacientes que se

beneficiarían del tratamiento conservador y los que necesitan cirugía urgente (Kanda et al.,

2011).

Sin embargo, cuando se produce la evolución a la isquemia, el lactato sérico, y la LDH

pueden aumentar debido a la hipoperfusión intestinal, pero son bastante inespecíficos. El

lactato es altamente sensible, pero no específico, para la isquemia en pacientes con OIDA

(sensibilidad 90% -100%, especificidad 42% -87%), por ello sigue siendo un signo robusto

para proceder a cirugía urgente. Informes recientes indican que una proteína de unión a

ácidos grasos intestinales, que es liberada por los enterocitos necróticos, puede convertirse

en un marcador útil para la detección de la isquemia intestinal (Shi, Wu, Wan, Liu, & Su,

2015).

En conclusión, las pruebas de laboratorio son un apoyo diagnostico que pueden indicar

la gravedad general de la enfermedad, pero solo en el contexto de los hallazgos clínicos de

nuestro paciente. En la Figura 1, se puede observar la evaluación inicial de un paciente con

sospecha de OIDA (Catena et al., 2016).

 21

Figura 1. Diagnóstico de obstrucción adherencial del intestino delgado: Evaluación inicial. OIDA:
obstrucción del intestino delgado adherencial; GB: recuento de glóbulos blancos; BUN: nitrógeno ureico en
sangre; CR: creatinina; MCSA: medio de contraste soluble en agua (Catena et al., 2016).

Evaluación secundaria

Estudios de imagen

Una vez se establezca la sospecha de OIDA basándonos en los factores de riesgo, los

síntomas y el examen físico, es necesario confirmarlo con exámenes de imagen. Aunque se

dispone de múltiples modalidades de imágenes para confirmar el diagnóstico de OIDA, la

radiografía simple y la TC abdominal son las más adecuadas y útiles(Zinner et al., 2018).

Rx de abdomen: La evaluación inicial para todos los pacientes con sospecha de OIDA

debe incluir una radiografía abdominal en dos posiciones, supina (figura 2) y erecta en la

que se puede valorar múltiples niveles hidroaéreos con distensión de las asas de intestino

delgado, junto con la ausencia de gas en el colon (Millet et al., 2014).

 22

Figura 2. Radiografía abdominal supina simple de un paciente con obstrucción del intestino delgado.
Obsérvense las múltiples asas dilatadas del intestino delgado (flecha negra) en el cuadrante superior
izquierdo, caracterizadas por marcas completas de las válvulas conniventes. También tenga en cuenta la
ausencia de aire en el colon y el recto (Mulholland et al., 2017).

Sin embargo, debe decirse que el sitio de obstrucción no siempre es claro en la

radiografía simple, ya que con frecuencia no se puede reconocer con certeza un sitio de

transición específico entre el intestino proximal agrandado y el intestinal distal no dilatado.

Para el diagnóstico de OIDA, la sensibilidad, especificidad y precisión de la radiografía

simple son del 79% al 83%, del 67% al 83% y del 64% al 82%, respectivamente (Catena et

al., 2016).

Estudios con contraste hidrosoluble: Varias revisiones sistemáticas y metanálisis han

establecido que los agentes de contraste hidrosolubles son útiles en el diagnóstico de

OIDA (Ceresoli et al., 2016). Si el contraste no ha alcanzado el ciego en una radiografía

abdominal tomada 24 horas después de administrado el contraste, esto es altamente

indicativo de fracaso del tratamiento conservador. Además estos estudios han demostrado

que el uso de agentes de contraste hidrosolubles predicen con precisión la necesidad de

cirugía y reduce la estancia hospitalaria (Richard P.G. ten Broek et al., 2018).
 23

La tomografía computarizada abdominal (Figura 3): Las tomografías computarizadas

helicoidales actuales tienen buenas características el diagnóstico de la obstrucción del

intestino delgado, además tienen aproximadamente un 90% de precisión para predecir el

sitio de obstrucción y estrangulamiento del asa intestinal, y en base a ello determinar la

necesidad de cirugía urgente. El valor diagnóstico de la tomografía computarizada se

puede mejorar con el uso de un contraste hidrosoluble. Al igual que con los estudios

radiográficos con contraste hidrosoluble, el progreso del contraste se debe evaluar

mediante rayos X a las 24 h después de la tomografía computarizada (Richard P.G. ten

Broek et al., 2018). El beneficio de una tomografía computarizada es que puede diferenciar

con precisión entre las diferentes causas de obstrucción intestinal, especialmente con la

administración de medio de contraste oral o intravenoso, funcionan mejor que la

radiografía simple para encontrar el punto de transición, evaluar la gravedad de la

obstrucción, identificar la causa de la obstrucción y reconocer complicaciones (isquemia,

necrosis y perforación). La sensibilidad, la especificidad y la precisión de las

exploraciones por TC para el diagnóstico de OIDA son, respectivamente, del 90% al 94%,

96% y 95%. Se ha demostrado que la TC es altamente diagnóstica en OIDA,

especialmente en aquellos pacientes con radiografía simple no concluyente (Branco et al.,

2010). A pesar de ello es necesario tener en cuenta que en algunos lugares la TC no se

encuentra fácilmente disponible, es costosa y exponen al paciente a mayor radiación. Ver

el algoritmo de la figura 4 (Catena et al., 2016).

 24

Figura 3. Obstrucción adherencial del intestino delgado causada por la adhesión de una sola banda:
exploración por tomografía computarizada.(Catena et al., 2016)

Figura 4. Diagnóstico de obstrucción del intestino delgado adherencial: evaluación secundaria. OIDA:
obstrucción del intestino delgado adherencial; MC: Manejo conservador; TC: tomografía computarizada;
MDC: medio de contraste, RMN: Resonancia magnética nuclear.(Catena et al., 2016)

Ultrasonido y Resonancia magnética: La ecografía abdominal y la enterografía por

resonancia magnética pueden ser útiles para el diagnóstico de OIDA solo en pacientes

seleccionados y su uso está contraindicado en aquellos pacientes que tienen alergias al

contraste intravenoso o yodo (Millet et al., 2014). El ultrasonido es operador dependiente,

pero hay que considerar que está disponible en la mayoría de los entornos de bajos
 25

recursos económicos. Permite la detección de líquido libre, que podría indicar la necesidad

de cirugía urgente (Richard P.G. ten Broek et al., 2018).

Figura 5. (A) Imagen después de la administración de medio de contraste hidrosoluble en un paciente con
una obstrucción proximal del intestino delgado de alto grado que demuestra compresión extrínseca de una
banda adherencial (flechas). (B) Imagen de tomografía computarizada multidetector plano coronal del mismo
paciente que muestra asas dilatadas proximales del intestino delgado que conducen a una zona de transición
abrupta (flecha)(Johnston & Hanks, 2019).

Tratamiento

Manejo conservador (no quirúrgico)

Selección de pacientes

En aquellos pacientes que se diagnostica OIDA sin signos de estrangulación, peritonitis

o deterioro intestinal severo, se debe indicar el manejo conservador.

Es necesario considerar que el líquido intraperitoneal libre, el edema mesentérico, la

presencia del "signo de heces del intestino delgado" en la tomografía computarizada,

historial de vómitos, dolor abdominal intenso (EVA> 4), defensa y rebote abdominal,

recuento de glóbulos blancos elevado e intestino desvascularizado en la tomografía

computarizada predicen necesidad de laparotomía urgente (Richard P.G. ten Broek et al.,

2018).

Además, los pacientes con episodios repetidos de OIDA, varias laparotomías previas y

el tratamiento conservador prolongado, se deben seleccionar con cautela para identificar

 26

aquellos que pueden beneficiarse de intervenciones quirúrgicas tempranas (Nordin &

Freedman, 2016).

En la actualidad, no hay consenso sobre cuándo considerar que el manejo conservador

ha fracasado y el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente; de hecho, el uso de la

cirugía para resolver OIDA es controvertido, ya que se ha demostrado que la laparotomía

induce la formación de nuevas adherencias. Los datos de nivel I indican que el manejo

conservador puede tener éxito del 70 al 90% de los pacientes sin peritonitis (Catena et al.,

2016).

En contraste, cualquier retraso en la operación de una obstrucción intestinal se relaciona

con mayor riesgo de resección intestinal. Un análisis retrospectivo mostró que en pacientes

con ≤ 24 horas de tiempo de espera hasta la cirugía, solo el 12% experimentó resección

intestinal y en pacientes con un tiempo de espera ≥ 24 horas hasta la cirugía, el 29%

requirió resección intestinal (Leung & Vu, 2012).

Schraufnagel, Rajaee, & Millham, (2013), mostraron en su gran cohorte de pacientes,

que las tasas de complicaciones, la resección, la duración prolongada de la estancia y la

muerte fueron mayores en los pacientes ingresados por OIDA y operados después de un

período de tiempo ≥ 4 días.

Las directrices de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia 2018 indicaron que el

manejo conservador en ausencia de signos de estrangulación o peritonitis puede

prolongarse hasta 72 horas. Después de 72 h de manejo conservador sin resolución, se

recomienda la cirugía (Richard P.G. ten Broek et al., 2018).

No existen criterios para poder identificar aquellos pacientes que responderán al

tratamiento conservador o aquellos que desarrollaran isquemia y necrosis. Algunos autores

sugirieron que la presencia de ascitis, signos de obstrucción completa, aumento de la CPK

sérica y ≥ 500 ml de producción a través de la sonda nasogástrica en el tercer día de

 27

manejo conservador, serian predictores fuertes para fallo del manejo conservador (Catena

et al., 2016).

Sin embargo, en cualquier momento, si aparecen signos de estrangulamiento, peritonitis

o deterioro intestinal severo, se debe interrumpir el manejo conservador y se recomienda la

cirugía (Leung & Vu, 2012).

Sondas de descompresión, y CHS: Los ensayos clínicos aleatorizados mostraron que

no existe diferencia entre el uso de sondas nasogástricas en comparación con el uso de

sondas nasoenterales (Schraufnagel et al., 2013).

En cualquier caso, la descompresión temprana con sonda nasogástrica (SNG) es

beneficiosa en el tratamiento inicial, además de la reanimación con fluidos y corrección

del desequilibrio electrolítico. Para casos desafiantes de OIDA, la SNG debe colocarse tan

pronto como sea posible, más recomendable por endoscopia (Richard P.G. ten Broek et al.,

2018).

En cuanto al papel terapéutico del tránsito intestinal con contraste hidrosoluble (CHS),

al parecer la Gastrografina, que es el medio de contraste más comúnmente utilizado

(osmolaridad de 2150 mOsm /L), activa el movimiento osmótico del agua en la luz del

intestino delgado, esto disminuye el edema de la pared del intestino delgado y también

mejora la actividad contráctil del músculo liso generando así un peristaltismo efectivo para

superar la obstrucción (Ceresoli et al., 2016).

En la Figura 6 se puede observar el algoritmo de manejo de la obstrucción intestinal

adherencial.
 28

Figura 6. Tratamiento de obstrucción del intestino delgado adherencial. OIDA: obstrucción del intestino
delgado adherencial; SNG: sonda Nasogástrica; SNE: sonda nasoenteral; (Catena et al., 2016).

Manejo quirúrgico

Laparotomía

Hasta hace poco, la cirugía abierta era Gold standard para el tratamiento quirúrgico de

OIDA (en caso de sospecha de estrangulación o después de un tratamiento conservador

fallido), y la laparoscopía se ha indicado en un grupo de pacientes altamente seleccionados

(preferiblemente en el primer episodio de OIDA / o sospecha anticipada de una sola banda

adherencial) utilizando una técnica de acceso abierto y el cuadrante superior izquierdo

(punto de palmer) para la entrada (Nordin & Freedman, 2016) (Figura 7).
 29

Figura 7. Obstrucción adherencial del intestino delgado causada por una sola banda adherencial: cirugía
abierta (Catena et al., 2016).

En años recientes, la adhesiolisis laparoscópica está ganando amplia aceptación y se

está convirtiendo en la opción preferida en centros con mayor experiencia.

En un metaanálisis Li et al., (2012) encontraron que no hubo diferencias

estadísticamente significativas entre la adhesiolisis abierta versus laparoscópica en el

número de lesiones intestinales intraoperatorias, infecciones de heridas o mortalidad

general. Pero si, hubo una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de

complicaciones generales y pulmonares y una reducción considerable del íleo prolongado

en el grupo laparoscópico en comparación con el grupo abierto. Los autores concluyeron

que el abordaje laparoscópico es más seguro que el procedimiento abierto, pero solo en

manos de cirujanos laparoscópicos con experiencia y en pacientes seleccionados (Li et al.,

2012).

En una reciente revisión sistemática y metaanálisis de 14 estudios no aleatorizados, la

adhesiólisis laparoscópica redujo el riesgo de morbilidad, mortalidad hospitalaria e

infecciones quirúrgicas. Sin embargo, al parecer existió un sesgo de selección en estas

series que asignan principalmente los casos menos graves a la laparoscopia (Sajid,

Khawaja, Sains, Singh, & Baig, 2016).

 30

Laparoscopia

La adhesiolisis laparoscópica (Figura 8) para la obstrucción del intestino delgado tiene

varias ventajas potenciales propias de todo procedimiento laparoscópico, que incluyen

menor dolor posoperatorio, retorno más rápido de la función intestinal, estancia

hospitalaria más corta, tiempo de recuperación menor, menos infección de sitio quirúrgico

y disminución de la formación de adherencias postoperatorias (Behman et al., 2017).

Figura 8. Obstrucción adherencial del intestino delgado causada por una sola banda adherencial: cirugía
laparoscópica.(Catena et al., 2016)

En un gran análisis que incluyó a 6,762 pacientes, el tratamiento laparoscópico de

OIDA se asoció con menores tasas de morbilidad posoperatoria, menos infección del sitio

quirúrgico, y uso total de recursos más bajos en comparación con la laparotomía

(Lombardo, Baum, Filho, & Nirula, 2014).

Otros informes recientes coinciden que el tratamiento quirúrgico laparoscópico de la

OIDA se asocia con una recuperación gastrointestinal más rápida, una estancia hospitalaria

corta y una reducción de las complicaciones generales en comparación con la cirugía

abierta, sin diferencias significativas en los tiempos operatorios (Byrne et al., 2015).

A pesar que la adhesiolisis laparoscópica requiere un conjunto específico de habilidades

quirúrgicas y puede no ser apropiado en todos los pacientes, el abordaje laparoscópico

 31

demuestra un beneficio claro en la morbilidad y mortalidad a 30 días, menor tiempo

postoperatorio y tiempos operatorios medios más cortos (Kelly et al., 2014).

La selección de pacientes sigue siendo un tema controvertido. A partir de una reciente

conferencia de consenso, un panel de expertos recomendó que los únicos criterios de

exclusión absolutos para la adhesiolisis laparoscópica en OID son los relacionados con el

neumoperitoneo (Ej., Inestabilidad hemodinámica o alteración cardiopulmonar); todas las

demás contraindicaciones son relativas y deben evaluarse caso por caso, según las

habilidades laparoscópicas del cirujano (Di Saverio et al., 2013).

La adhesiolisis laparoscópica es técnicamente desafiante, por la distensión intestinal y

el riesgo de lesiones iatrogénicas si el intestino delgado no se maneja adecuadamente. Los

pasos quirúrgicos clave son evitar agarrar las asas distendidas y manejar solo el mesenterio

o el intestino distal colapsado. También es necesario explorar completamente el intestino

delgado hasta que se encuentre el punto de transición y se identifique la banda adherencial.

Los estudios coinciden en que en ausencia de habilidades laparoscópicas avanzadas, debe

mantenerse un umbral bajo para la conversión abierta cuando se encuentran adherencias

extensas y enmarañadas (Behman et al., 2017).

Factores predictores de laparoscopia exitosa: Los factores predictores informados para

una adhesiolisis laparoscópica exitosa son: Número de laparotomías previas ≤ 2, numero

de obstructivos previos ≤2, banda adherencial única, manejo laparoscópico temprano

dentro de 24 h desde el inicio de los síntomas, y experiencia del cirujano (Otani et al.,

2017).

Conversión a laparotomía, fallo del abordaje laparoscópico: Informes recientes han

demostrado que la tasa de conversión es del 10-39%. Dos revisiones mostraron que la

cirugía laparoscópica para OIDA se completó en 55% y 64% de los casos, con tasas de

conversión de 33.5% y 29%, respectivamente. La causa común para la conversión a

 32

laparotomía es la incapacidad de mantener un campo de visión adecuado y controlar el

campo operatorio para permitir el manejo seguro y efectivo de las asas dilatadas del

intestino. Entre otras causas de conversión tenemos adherencias extensas, densas y

enmarañadas Zuhlke III-IV, antecedente de más dos laparotomías previamente, la

necesidad de resección intestinal, distensión intestinal con un diámetro de más de 4 cm,

lesión iatrogénica del intestino, hernias y obstrucción neoplásica (Otani et al., 2017).

En el estudio internacional, prospectivo y randomizado de (Sallinen et al., 2019), se

encontró que se convirtió la cirugía en 13 (25%) pacientes con una media de 20 min (IQR

10-40) desde el comienzo de la cirugía.

Incidencia de lesión intestinal e intervención intestinal: En un estudio realizado por

(Behman et al., 2017), se realizó intervención intestinal en 3796 pacientes (44.2%). De

estos procedimientos, la resección intestinal fue más común que la reparación intestinal

(37% frente a 12%). En este estudio un abordaje laparoscópico se asoció con una

incidencia significativamente mayor de intervención intestinal (53.5% vs 43.4%, P

<0.001).

El único ensayo controlado aleatorizado para evaluar el uso de la laparoscopia en el

tratamiento de la obstrucción adherencial del intestino delgado es el de (Sallinen et al.,

2019), este estudio reportó resección intestinal en 12 (24%) pacientes en el grupo de

cirugía abierta y en dos (4%) pacientes en el grupo de laparoscopia, pero solo uno de ellos

fue por una lesión iatrogénica durante la cirugía abierta, mientras que no se reportó

ninguna lesión iatrogénica durante la laparoscopia.

 33

Capítulo 3: Metodología

Objetivos

Objetivo general:

Determinar la seguridad del abordaje laparoscópico vs laparotomía, en el manejo del

abdomen obstructivo adherencial, al comparar la prevalencia de lesión intestinal,

complicaciones perioperatorias graves, mortalidad a los 30 días y la estadía hospitalaria en

ambos procedimientos, para guiar una adecuada toma de decisiones prequirúrgicas y evitar

complicaciones posoperatorias.

Objetivos Específicos:

• Establecer la frecuencia de obstrucción intestinal resueltos por laparoscopia y la

prevalencia de lesión intestinal en el manejo laparoscópico.

• Determinar la prevalencia de conversión laparoscópica y sus causas.

• Establecer los casos de obstrucción intestinal resueltos por laparotomía, y la

prevalencia de lesión intestinal en el manejo abierto.

• Comparar la prevalencia de lesión y/o resección intestinal en el manejo

laparoscópico vs abierto.

• Determinar la prevalencia de complicaciones periperatorias graves, mortalidad a

los 30 días y la estadía hospitalaria en el abordaje laparoscópico vs abierto.

Hipotesis

El abordaje laparoscópico es un método tan seguro como la laparotomía para el

tratamiento quirúrgico del abdomen obstructivo adherencial.

Identificación de las variables:

Variable dependiente: Presencia de lesión intestinal.

Variable independiente: Abordaje laparoscópico vs abierto al realizar la cirugía para

obstrucción intestinal adherencial.

 Operacionalización de variables

Tabla 4
Operacionalización de variables

Variable Definición Dimensión Tipo de variables Técnica de Instrumentos

Indicador Unidad Medida
conceptual medición

Cuantitativa Frecuencia Revisión

Años de vida, Hoja de
1. Edad Simple Intervalo absoluta N° Años de
según fecha de recolección
<40; 40-59; 60- Frecuencia cumplidos historia
nacimiento de datos
74; >75 relativa clínica
Cualitativa Frecuencia Revisión
Hoja de
Nominal: absoluta de
2. Sexo Sexo declarado Simple recolección
Masculino Frecuencia historia
de datos
Femenino relativa clínica
Evidencia
transoperatoria
3. Presencia de Cualitativa Frecuencia Revisión
de Perforación, Hoja de
lesión nominal absoluta del
deserosamiento Simple recolección
intestinal • Si Frecuencia protocolo
o asa de de datos
• No relativa operatorio
intestino
desvitalizada.
Hoja de
recolección
Necesidad de de datos
realizar
Cualitativa Frecuencia Revisión
laparotomía,
4. Conversión a Simple nominal absoluta del
debido a lesión
Laparotomía • Si Frecuencia protocolo
intestinal o
• No relativa operatorio
dificultades
técnicas.

34
 Procedimiento
Cualitativa
quirúrgico Frecuencia Revisión
5. Tipo de nominal Hoja de
realizado para Simple absoluta del
intervención • Rafia primaria recolección
reparar la Frecuencia protocolo
intestinal • Resección de datos
lesión relativa operatorio
intestinal
intestinal
Tiempo de Media Revisión
Hoja de
6. Tiempo duración del Simple Cuantitativa Desviación del
minutos recolección
quirúrgico (min) procedimiento estándar protocolo
de datos
quirúrgico (DE) operatorio

Media Revisión
Días de Hoja de
7. Estadía Simple Cuantitativa Desviación de
permanencia recolección
hospitalaria estándar historia
en el hospital de datos
(DE) clínica
Eventos clínico-
patológicos; que tienen
Cualitativa
repercusión en el período
Ordinal: Frecuencia Revisión
postoperatorio inmediato, Hoja de
8. Complicaciones Clasificación de absoluta de
y también a largo plazo, recolección
Posoperatorias Clavien-Dindo. Frecuencia historia
con afectación de la de datos
Grados relativa clínica
calidad de vida e
I,II,III,IV.V
incremento en la
mortalidad.
Muerte del
Cualitativa Frecuencia Revisión
Pcte en los Hoja de
9. Mortalidad a Simple nominal absoluta de
primeros 30 recolección
los 30 días. • Si Frecuencia historia
días de datos
• No relativa clínica
postquirúrgicos

35
 Variables que podrían
Covariables confundir la relación entre la elección del abordaje quirúrgico
y eventos intraoperatorios o postoperatorios.

Cuantitativa Frecuencia Revisión

Laparotomías Hoja de
10. N° Laparotomías Discreta absoluta de
realizadas Simple Numero recolección
previas >2 Laparotomías -Frecuencia historia
previamente. de datos
<2 Laparotomías relativa clínica
Cuantitativa
Antecedente de Frecuencia Revisión
11. N° de episodios Discreta Hoja de
obstrucción absoluta de
obstructivos Simple -0 episodios Numero recolección
intestinal Frecuencia historia
previos -1-2 episodios de datos
previa relativa clínica
->3 episodios
Cuantitativa
Frecuencia Revisión
Presencia de Discreta Charlson Hoja de
12. Presencia de absoluta de
enfermedades Simple -1 a 3 puntos Comorbidity recolección
comorbiliades Frecuencia historia
asociadas -4 a 6 puntos Index (CCI) de datos
relativa clínica
->7 puntos
Elaborado por: Bagner Yangua

36
 37

Muestra:

Población General:

La población general de este estudio la conformaron todos aquellos pacientes con

diagnóstico de obstrucción intestinal atendidos en el hospital Metropolitano desde Enero

2010 hasta Enero 2019.

Población de estudio:

Fueron todos aquellos pacientes que cumplieron con los criterios de selección.

Criterios de selección:

Criterios de inclusión:

• Edad de ≥18 años

• Obstrucción intestinal adherencial

• Tuvieron manejo Quirúrgico laparoscópico o abierto, independientemente si se

inició o no tratamiento conservador previo.

• Atendidos en el periodo de estudio señalado.

Criterios de exclusión:

• < de 18 años

• Otras etiologías de obstrucción intestinal

• Pacientes con obstrucción colónica.

• Resolución del cuadro solo con manejo conservador.

Identificación de la cohorte

La cohorte estuvo formada por 170 pacientes con diagnóstico de obstrucción intestinal

adherencial, a los que se manejó quirúrgicamente, y cumplieron con los criterios de

inclusión y exclusión.
 38

La cohorte de estudio se dividió en 2 grupos: los que se sometieron a procedimientos

abiertos (n=100) y los que se sometieron a procedimientos laparoscópicos (n=70). Para los

fines de este estudio, los procedimientos que se iniciaron por vía laparoscópica, pero

fueron convertidos a abiertos se incluyeron en otro grupo de exposición y se analizaron por

separado.

Cálculo de la muestra:

• Nivel de significación de dos lados(1-alpha) 90

• Potencia (1-beta,% probabilidad de detección) 80

• Razón de tamaño de la muestra, Expuesto/No Expuesto 1.5

• Porcentaje de No Expuestos positivos 9

• Porcentaje de Expuestos positivos 23

Tabla 5
Tamaño muestral

Kelsey

Tamaño de la muestra - Expuestos 66

Tamaño de la muestra- No expuestos 99
Tamaño total de la muestra 165

Tamaño de la muestra: 165 (calculo con OpenEpi, versión 3, calculadora de código

abiertoSSCohort.)

Tipo de estudio:

El presente trabajo de investigación es de tipo Analítico, Observacional, Transversal.

Procedimientos de recolección de información:

Los datos para esta investigación fueron obtenidos del departamento de estadística del

Hospital Metropolitano, se seleccionaron a los pacientes con diagnóstico de ingreso:

 39

“Obstrucción de Intestino Delgado”, código CIE 10 K56, en ellos se verificó el

cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión, mediante revisión de los

expedientes e historias clínicas. En aquellos que cumplieron los criterios, se realizó un

levantamiento de las variables requeridas para el estudio y los datos fueron recolectados en

una hoja creada para ese propósito (anexo 1). Posterior a ello para una mejor organización,

fueron ingresados en una base de datos que facilitó el análisis de los mismos.

Análisis de datos:

Para el análisis primario, se estimó mediante la razón de Prevalencia (RP) con su

respectivo intervalo de confianza al 95%.

Análisis primario:

Se ejecutó el análisis estadístico descriptivo, las variables cualitativas y cuantitativas fueron

definidas sus frecuencias y medias.

Análisis secundario:

La lesión intestinal y la intervención intestinal fueron tratadas como variables

dicotómicas, se les realizó un análisis bivariado con el test de X² para establecer una

relación entre el tipo de procedimiento quirúrgico y la presencia de lesión intestinal.

La prevalencia de complicaciones posoperatorias, mortalidad a los 30 días, y estancia

hospitalaria también se analizaron como variables dicotómicas.

Se compararon las Razones de Prevalencia ajustadas, de las complicaciones

posoperatorias, la mortalidad a 30 días y la duración de la estancia hospitalaria.

Las variables categóricas se compararon usando la prueba de Chi-cuadrado y las

variables continuas con la T-de Student.

Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el programa de software IBM SPSS

Statistics (versión 25.0). Los valores de P de <0.05 fueron considerados con significación

estadística.
 40

Los resultados se presentaron en tablas y gráficos, en el reporte de tesis que responde

adecuadamente al problema planteado.

Aspectos Bioéticos

El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Metropolitano de

Quito y por la Pontificia Universidad Católica del Ecuador – Quito.

Esta investigación se llevó a cabo respetando la confidencialidad de la información de

los pacientes, los principios de beneficencia y la no maleficencia.

Los datos fueron tomados asignando un código alfanumérico a cada caso.

Los resultados de esta investigación no serán divulgados fuera del marco científico y

académico, resguardando en todo momento la identidad de los pacientes analizados.

Como los datos para realizar esta investigación fueron tomados de forma retrospectiva,

no fue necesario el uso de un formulario de consentimiento informado personal. Esto se

realizó después de haber obtenido la autorización del hospital para revisar las historias

clínicas.

Con el desarrollo de esta investigación, no se ejercerá ninguna influencia en el

pronóstico o tratamiento de los pacientes, ya que se realizó tomando la información de los

últimos ocho años; por lo que, no representará ningún tipo de riesgo a la integridad de los

pacientes estudiados.
 41

Capítulo 4: Resultados

Descripción general de los pacientes

El grupo de estudio estuvo conformado por 170 pacientes, la edad mínima fue de 20 y
la máxima de 96 años con una media de 56 años. El 86 (50.6%) fueron hombres.

Figura 9. Distribución del grupo de estudio según sexo

Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua

Tipo de procedimiento realizado

El número de pacientes a los que se les resolvió la obstrucción intestinal por medio de

laparoscopia fue de 70 (41,2%) y 100 (58,8%) pacientes se les realizó laparotomía.

Figura 10. Distribución del grupo de estudio según procedimiento realizado

Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua
 42

Conversión de laparoscopia

De los 70 pacientes resueltos por laparoscopia, 28 de ellos fue necesario convertir el

procedimiento a laparotomía (40%).

Figura 11. Distribución del grupo intervenido por laparoscopia según conversión a Laparotomía
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua

Causas de conversión del procedimiento laparoscópico.

En la siguiente tabla se exponen las principales causas de conversión del procedimiento

laparoscópico, siendo las más frecuentes la presencia de adherencias de difícil disección 12

(42,9%) e importante dilatación intestinal 9 (32,1%).

Tabla 6
Causas de conversión

Frecuencia Porcentaje
Importante dilatación intestinal 9 32,1
Múltiples adherencias de difícil disección 12 42,9
Necesidad de resección asa necrosada 5 17,9
Deserosamiento de asas intestinales 1 3,6
Presencia de perforación intestinal 1 3,6
Total 28 100
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua

Presencia de lesión intestinal

En el presente estudio la prevalencia de lesión intestinal en general fue del 19,4% (n=33).
 43

Figura 12. Distribución del grupo de estudio según la presencia de lesión intestinal
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua

Presencia de lesión intestinal según procedimiento quirúrgico.

Durante el procedimiento laparoscópico se evidenciaron 4 casos de lesión intestinal que

representa el 9,5%. En los pacientes a los que se tuvo que realizar conversión a

laparotomía, la prevalencia de lesión intestinal fue de 14,3%(n=4).

Mientras que los pacientes cuyo proceso obstructivo fue resuelto por laparotomía, la

prevalencia de lesión intestinal fue del 25%.

Tabla 7
Presencia de lesión intestinal según procedimiento quirúrgico

Presencia de Lesión
Procedimiento realizado
SI NO Total
Recuento 4 38 42
Laparoscopia
% 9,5% 90,5% 100%
Laparoscopia Recuento 4 24 28
convertida % 14,3% 85,7% 100%
Recuento 25 75 100
Laparotomía
% 25,0% 75,0% 100%
Recuento 33 137 170
Total
% 19,4% 80,6% 100%
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua
 44

Tipo de lesión intestinal

El tipo de lesión intestinal más frecuente fue el deserosamiento intestinal con 21 casos

(63.6%), seguido de la perforación intestinal con 11 (33,3%), mientras que solo se

evidenció un solo caso de asa intestinal desvitalizada 3%.

Figura 13. Distribución del grupo que presentó lesión intestinal de acuerdo al tipo de la misma.
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua

Tipo de manejo quirúrgico

En cuanto al tipo de manejo quirúrgico realizado para corregir la lesión intestinal, se

realizó rafia primaria en 25 pacientes (75.8%) y en ocho (24,2%) resección y anastomosis.

Figura 14. Tipo de manejo quirúrgico en pacientes que presentaron lesión intestinal
Fuente: Base de datos del estudio. Elaborado por: Bagner Yangua
 45

Estancia hospitalaria

En el estudio se observó un periodo mínimo de hospitalización de un día y máximo de

27 días, con una media de 8,08.

Mortalidad a los 30 días

En esta investigación se evidenció la muerte de 1 paciente que representa el 0.6%.

Figura 15. Distribución del grupo de estudio según mortalidad a los 30 días
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua

Complicaciones posoperatorias

El 50% de los pacientes presentaron complicaciones posoperatorias.

Figura 16. Distribución del grupo de estudio según la presencia de Complicaciones posoperatorias.
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua
 46

Entre las complicaciones que se presentan en la tabla 8, las más frecuentes fueron el

íleo 47.7% y las atelectasias pulmonares 9.4%.

Tabla 8. Complicaciones Detalladas

Complicaciones detalladas Frecuencia Porcentaje

Íleo 40 47,1
Hemoperitoneo 2 2,4
Neumonía 4 4,7
Atelectasias 8 9,4
Derrame pleural 2 2,4
Tromboembolia pulmonar 1 1,2
Ventilación mecánica prolongada 1 1,2
Fibrilación auricular 7 8,2
Insuficiencia cardiaca congestiva 2 2,4
Insuficiencia renal aguda 5 5,9
Diarrea infecciosa 5 5,9
Fallo respiratorio agudo + uci 3 3,5
Obstrucción intestinal 1 1,2
Pancreatitis aguda 1 1,2
Infección del sitio quirúrgico superficial 1 1,2
Infección del sitio quirúrgico profunda 1 1,2
Infección del sitio quirúrgico órgano-espacio 1 1,2
Total 85 100
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua

Según la clasificación Clavien-Dindo, se evidencia que la mayoría son complicaciones

leves, grado I Y II, que juntos representan el 88,2%.

Tabla 9. Clasificación Clavien-Dindo

Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado

Grado I 27 31,8 31,8
Grado II 48 56,5 88,2
Grado IIIa 1 1,2 89,4
Grado IIIb 3 3,5 92,9
Grado IVa 6 7,1 100
Total 85 100,0
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua
 47

Análisis Bivariado:

Asociación entre el tipo de procedimiento realizado y lesión intestinal

La prevalencia de lesión intestinal durante la Laparotomía fue del 25% (n=25), mientras

que durante la laparoscopia fue de 9,5%(n=4), existe una mayor prevalencia de lesión

intestinal durante la laparotomía.

Tabla 10
Procedimiento realizado vs presencia de lesión

Presencia de lesión
Total
Si No
Recuento 4 38 42
Laparoscopia
Procedimiento % 9,5% 90,5% 100%
realizado Recuento 25 75 100
Laparotomía
% 25% 75% 100%
Recuento 29 113 142
Total
% 20,4% 79,6% 100%
Intervalo de confianza de 95 % p valor*
Valor Inferior Superior
Razón de Prevalencia
(RP) 0,38 0,141 1,027 0,041

* Calculado por el Test exacto de Fisher

Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua

Al realizar la estimación de la razón de prevalencia, se pudo observar que durante la

laparoscopia hubo menor el riesgo de producir lesión intestinal

Debido al número de casos reducido, se aplica el Test exacto de Fisher, se obtiene que

esta asociación es estadísticamente significativa p=0,041.

 48

Asociación entre el procedimiento realizado y el tipo de lesión

Al realizar una tabla de 2x2 se puede observar, que el tipo de lesión intestinal más

frecuente fue el deserosamiento intestinal, y que fue más prevalente durante la laparotomía

64,0%(n=16); en cuanto a la perforación intestinal, 9 casos (36%) se presentaron durante

la laparotomía y solo 3 casos durante la laparoscopia, en otras palabras, hubo mayor

prevalencia de lesiones severas durante la laparotomía.

Tabla 11
Procedimiento realizado vs tipo de lesión

Tipo de lesión

Deserosamiento Perforación Total

intestinal intestinal

Recuento 1 3 4
Laparoscopia
Procedimiento % 25% 75% 100%
realizado Recuento 16 9 25
Laparotomía
% 64% 36% 100%
Recuento 17 12 29
Total
% 58,6% 41,4% 100%
Intervalo de confianza de 95 % p valor*
Valor Inferior Superior
Razón de
Prevalencia (RP) 0,391 0,07 2,187 0,27

* Calculado por el Test exacto de Fisher

Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua

Se observó menor probabilidad de presentar deserosamiento intestinal al realizar

laparoscopia, (RP=0,39).

Al aplicar el test chi-cuadrado corregido p=0,35 y test exacto de Fisher p=0,27, se

observó que esta asociación no fue estadísticamente significativa.

 49

Asociación entre el procedimiento realizado y complicaciones posoperatorias

En la tabla de 3x2 se pudo evidenciar que, la prevalencia de complicaciones

posoperatorias fue del 68,2%(n=58) en la laparotomía; en los pacientes convertidos a

laparotomía, la prevalencia de complicaciones fue de 23.5%(n=20), mientras que posterior

a la laparoscopia solo 7 (8,2%) pacientes tuvieron complicaciones.

Tabla 12
Procedimiento realizado vs Complicaciones posoperatorias

Complicaciones
posoperatorias
Procedimiento realizado Total
Si No

Recuento 7 35 42
Laparoscopia
% 8,2% 41,2% 24,7%

Laparoscopia Recuento 20 8 28
convertida
% 23,5% 9,4% 16,5%
Recuento 58 42 100
Laparotomía
% 68,2% 49,4% 58,8%
Recuento 85 85 170
Total
% 100% 100% 100%
Pruebas de Chi-cuadrado
Significación Significación
Valor gl asintótica exacta
(bilateral) (bilateral)
Chi-cuadrado
26,3a 2 0,0000
de Pearson
Test exacto de
0,0000
Fisher
a. 0 casillas (0,0%) han esperado un recuento menor que 5. El
recuento mínimo esperado es 14,00.
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua

Al aplicar el estadístico chi-cuadrado (26,3), se pudo observar que existe una relación

estadísticamente significativa entre la laparoscopia y una menor prevalencia de

complicaciones posoperatorias, con una p=<0.05.

 50

Asociación entre el procedimiento realizado y Clavien-Dindo

Se agrupó las categorías de la clasificación Clavien-Dindo en dos parámetros; Leve

(Clavien-Dindo I-II) y moderado-severo (Clavien-Dindo III-V).

En la tabla de contingencia se pudo observar que en la laparoscopia el 28,6%(n=2)

fueron moderadas-graves. En tanto que en la laparotomía solo el 8,6%(n=5) lo fueron. Esto

indica que a pesar de que la laparotomía tuvo mayor prevalencia de complicaciones, la

mayoría fueron leves.

Tabla 13
Asociación entre el procedimiento realizado y Clavien-Dindo

Clavien-Dindo
Procedimiento realizado Moderado Total
Leve
a grave
Recuento 2 5 7
Laparoscopia
% 28,6% 71,4% 100%
Laparoscopia Recuento 3 17 20
convertida % 15% 85% 100%
Recuento 5 53 58
Laparotomía
% 8,6% 91,4% 100%
Recuento 10 75 85
Total
% 11,8% 88,2% 100%
Pruebas de chi-cuadrado
Significación Significación
Valor gl asintótica exacta
(bilateral) (bilateral)
Chi-cuadrado
2 0,26
de Pearson 2,65a
Test exacto
0,16
de Fisher
a. 2 casillas (33,3%) han esperado un recuento menor que 5. El
recuento mínimo esperado es ,82.
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua

Los estadístico chi-cuadrado (p=0.26) y test exacto de Fisher (p=0,16), evidenciaron

que la asociación entre el tipo de procedimiento y la severidad de las complicaciones

postquirúrgicas no es estadísticamente significativa.

 51

Relación entre el tipo de procedimiento y el tiempo quirúrgico

Al relacionar estas dos variables se observó que el tiempo quirúrgico durante la

laparotomía fue 1,29 veces mayor al de la laparoscopia.

Tabla 14
Relación entre el tipo de procedimiento y el tiempo quirúrgico:Laparoscopia vs
Laparotomia.

Procedimiento
N Media
realizado

Tiempo Laparoscopia 42 88,81

Quirúrgico
Laparotomía 100 115,2
p
Intervalo de confianza de 95 %
valor

prueba t de Inferior Superior

Student -43,04 -9,74 0,002
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua

Para saber si esta diferencia es estadísticamente significativa se aplicó el test T-de

Student, cuya P=0,002 indica que la asociación entre la laparoscopia y un menor tiempo

quirúrgico, es estadísticamente significativa.

Al comparar las medias de los tiempos quirúrgicos de la laparoscopia y los casos de

laparoscopía convertida, se pudo observar que la media de este último grupo fue de 132

min, incluso mayor que la del grupo de laparotomía. Al aplicar la T-de Student, la

p=0,001, fue estadísticamente significativo.

 52

Tabla 15
Relación entre el tipo de procedimiento y el tiempo quirúrgico: Laparoscopia vs
Laparoscopia convertida.

Procedimiento
N Media
realizado

Laparoscopia 42 88,81
Tiempo
Quirúrgico Laparoscopía
28 132,3
convertida
Intervalo de confianza de 95 % p valor
prueba t Inferior Superior
de Student -68,05 -18,97 0,001
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua

Relación entre el tipo de procedimiento y los días de hospitalización

Al comparar el tipo de procedimiento y los días de hospitalización postquirúrgica, se

observó que los pacientes post-laparotomia tuvieron una estadía posquirúrgica media 1,95

veces mayor que los post-laparoscopia.

Tabla 16
Relación entre el tipo de procedimiento y los días de hospitalización: Laparoscopia vs
Laparotomía.

Procedimiento
N Media
realizado
Días Laparoscopia 42 4,52
hospitalización
Laparotomía 100 8,87
Intervalo de confianza de 95 % p valor

prueba t de Inferior Superior

Student -5,85 -2,83 0,000
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua

Se calculó la T de Student obteniendo una P=<0,05, que indica que esta asociación es

estadísticamente significativa.
 53

Al comparar las medias de la estancia hospitalaria de la laparoscopia vs los casos de

laparoscopía convertida, se pudo observar que la media de este último grupo fue de 10,6

días, incluso mayor que la del grupo de laparotomía (8,8 días). Esto indica que aquellos

pacientes a los que se convirtió a laparotomía tuvieron la estancia hospitalaria más larga.

Al aplicar la T-de Student, la p=<0,05, fue estadísticamente significativa.

Tabla 17
Relación entre el tipo de procedimiento y los días de hospitalización: Laparoscopia vs
Laparoscopia convertida.

Procedimiento
N Media
realizado

Laparoscopia 42 4,52
Días
hospitalización Laparoscopía
28 10,61
convertida

Intervalo de confianza de 95 % p valor

prueba t de Inferior Superior

Student 0,000
-8,487 -3,68
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua

Relación entre el tipo de procedimiento y el tipo de adherencias

En la tabla 18, se pudo observar que durante la laparoscopia las adherencias firmes

tuvieron una prevalencia del 76,2%, durante la conversión a laparotomía la prevalencia de

adherencias firmes fue de 75%; mientras que durante la laparotomía fue de 73%.
 54

Tabla 18
Relación entre el tipo de procedimiento y el tipo de adherencias

Tipo de adherencias
Procedimiento realizado Adherencias Adherencias Zulhke Total
Zulhke I-II III-IV
Recuento 10 32 42
Laparoscopia
% 23,8% 76,2% 100%
Laparoscopia Recuento 7 21 28
convertida % 25% 75% 100%
Recuento 27 73 100
Laparotomía
% 27% 73% 100%
Recuento 44 126 170
Total
% 25,9% 74,1% 100%
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua

En la tabla 19, se pudo observar que aquellos pacientes que tuvieron adherencias laxas

(zuhlke I-II), ninguno tuvo lesión intestinal durante la laparoscopia. Mientras que cuando

se encontraron adherencias firmes (Zuhlke III-IV)), un 12,5% tuvieron lesión durante

laparoscopia, y un 26,4% tuvieron lesión durante laparotomía.

Tabla 19
Procedimiento realizado vs presencia de lesión y tipo de adherencias

Presencia de p
IC 95 %
Tipo de Tipo de Lesión RP* valor**
adherencias procedimiento NO SI Total Inferior Superior
Laparoscopia 10 0 10
Adherencias 1,27 1,04 1,54 0,27
100% 0% 100%
Zulhke I-II
Laparotomía 22 6 28
78,6% 21,4% 100%
Laparoscopia 28 4 32
Adherencias 0,47 0,17 1,28 0,18
84,2% 15,8% 100%
Zulhke III-
IV Laparotomía 53 19 72
87,5% 12,5% 100%
* Razón de prevalencia
** Corrección de Yates
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua
 55

Al calcular la razón de prevalencia RP, se pudo evidenciar que es 1,2 veces más

probable que no se presente lesión alguna al realizar adhesiolisis laparoscópica, cuando

existen adherencias laxas (IC=1,04-1,5). Además, existe menos riesgo de presentar lesión

durante la laparoscopia que durante la laparotomía, cuando existen adherencias firmes

(IC=0,1-1,2). Sin embargo, ninguna de estas asociaciones es estadísticamente significativa.

Relación entre el número de laparotomías previas y lesión intestinal

Dado el antecedente quirúrgico de algunos de los pacientes, se pudo observar que

aquellos que no tuvieron laparotomías previas tuvieron una prevalencia de lesión de 6,3%

y 16,7% para laparoscopia y laparotomía respectivamente según se observa en la tabla 20.

Al parecer existe una asociación entre el antecedente de laparotomías previas y la

presencia de lesión intestinal, sin embargo, esta asociación se evaluará al realizar represión

logística.

Tabla 20
Relación entre el número de laparotomías previas y presencia de lesión intestinal

N° Presencia de Lesión
laparotomías Tipo de
previas procedimiento No Si Total
Sin Laparoscopia 15 1 16
laparotomías 93,8% 6,3% 100%
previas Laparotomía 10 2 12
83,3% 16,7% 100%
Laparoscopia 22 3 25
<=2 88% 12% 100%
laparotomías Laparotomía 63 22 85
74,1% 25,9% 100%
Laparoscopia 1 0 1
>2 100% 0% 100%
laparotomías Laparotomía 2 1 3
66,7% 33,3% 100%
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua
 56

Relación entre el número de obstructivos previos y lesión intestinal

Aquellos pacientes que no tuvieron procesos obstructivos previos tuvieron una

prevalencia de lesión de 5,7% y 26% para laparoscopia y laparotomía respectivamente,

valores más bajos respecto aquellos que si tuvieron el antecedente. Al parecer existe una

asociación entre el antecedente del N.º de obstructivos previos y la presencia de lesión

intestinal, sin embargo, esta asociación se evaluará al realizar regresión logística.

Tabla 21
Relación entre el número de obstructivos previos y presencia de lesión intestinal

N° Presencia de Lesión
obstructivos Tipo de
previos procedimiento No Si Total
Sin Laparoscopia 33 2 35
obstructivos 94,3% 5,7% 100%
previos Laparotomía 54 19 73
74,0% 26,0% 100%
Laparoscopia 4 2 6
<=2 66,7% 33,3% 100%
obstructivos Laparotomía 18 4 22
81,8% 18,2% 100%
Laparoscopia 1 0 1
>2 100,0% 0,0% 100%
obstructivos Laparotomía 3 2 5
60,0% 40,0% 100%
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua
 57

Asociación entre el tipo de procedimiento y mortalidad

Se observó 1 solo caso de mortalidad en el grupo de conversión a laparotomía, mientras

que en el grupo de laparoscopia y laparotomía no se presentó ninguno.

Tabla 22
Asociación entre el tipo de procedimiento y mortalidad

Mortalidad 30 días
Procedimiento realizado Total
Si No
Recuento 0 42 42
Laparoscopia
% 0,0% 100,0% 100%
Laparoscopia Recuento 1 27 28
convertida % 3,6% 96,4% 100%
Recuento 1 69 70
Total
% 1,4% 98,6% 100%
Estimación de riesgo
IC 95 % p valor*
Valor Inferior Superior
Razón de
1,037 0,96 1,11 0,83
prevalencia
* Corrección de Yates.
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua

Al calcular el chi cuadrado para establecer si existe relación entre tipo de procedimiento

y mortalidad, se evidenció que no es estadísticamente significativa.

 58

Regresión Logística

Análisis bivariado

En el análisis bivariado observado en la tabla 23, se pudo observar que los pacientes a

quienes se le realizó laparotomía y laparoscopia, tuvieron una asociación estadísticamente

signifitiva con la presencia de lesión intestinal.

Tabla 23
Análisis bivariado

Variables Puntuación gl Sig.

<40 años 0,45 1 0,502
41-60 años 1,477 1 0,224
61-74 años 2,935 1 0,087
> 75 años 2,114 1 0,146
Hombre 1,268 1 0,26
Mujer 1,268 1 0,26
Sin laparotomías 2,023 1 0,155
<=2 laparotomías 1,595 1 0,207
>2 laparotomías 0,053 1 0,818
Sin obstructivos 0,266 1 0,606
<=2 obstructivos 0,022 1 0,883
>2 obstructivos 0,643 1 0,423
Laparoscopia 4,359 1 0,037
Laparotomía 4,359 1 0,037
Laparoscopia convertida 0,563 1 0,453
Adherencias zuhlke I-II 0,685 1 0,408
Adherencias zuhlke III-IV 0,685 1 0,408
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua
 59

Análisis multivariado

Al realizar el análisis multivariado se pudo apreciar que solo los pacientes entre 61 y 74

años, tuvieron una asociación estadísticamente significativa p=0,045, teniendo un riesgo

mayor de presentar lesión intestinal, la asociación con el resto de variables no fue

estadísticamente significativa.

Tabla 24
Análisis multivariado

B Error estándar Wald gl Sig. Exp(B)

<40 años -0,189 0,785 0,058 1 0,810 0,828
41-60 años -0,111 0,645 0,030 1 0,864 0,895
61-74 años -1,474 0,736 4,017 1 0,045 0,229
hombre 0,627 0,487 1,659 1 0,198 1,873
Sin laparotomías 0,011 2,061 0,000 1 0,996 1,011
<=2 laparotomías 0,757 1,934 0,153 1 0,696 2,132
Sin obstructivos -0,847 1,562 0,294 1 0,588 0,429
<=2 obstructivos -1,079 1,594 0,458 1 0,499 0,340
Laparoscopia -1,147 0,631 3,300 1 0,069 0,318
Adherencias zuhlke I-II -0,634 0,534 1,408 1 0,235 0,531
Fuente: Base de datos del estudio
Elaborado por: Bagner Yangua

R cuadrado de Cox y Snell: 0,097= 9,8%

Al considerar estas variables en el modelo solo podrían predecir un 9,8% la presencia

de lesión intestinal. Por lo tanto, la presencia de estas variables que se podrían considerar

como confusionales no influirían en la presencia de lesión intestinal, según los datos

obtenidos.
 60

Capítulo 5: Discusión

El número y tipo de operaciones previas y el daño peritoneal se han considerado

factores de riesgo importantes involucrados en la patogénesis de adherencias (Duepree,

Senagore, Delaney, & Fazio, 2003). En una revisión de Burns et al. de 187,148 pacientes

que se sometieron a cirugía colorrectal, el 3.5% requirió adhesiolisis dentro de los tres

años posteriores a la cirugía. En ese estudio, los pacientes que se sometieron a abordaje

laparoscópico, tuvieron un menor porcentaje de reingresos y menos necesidad de

reoperación por adherencias (OR = 0.8; p <0.001), (Burns et al., 2013). Por lo tanto, la

laparotomía en el tratamiento de la obstrucción intestinal adherencial, a pesar de ser

considerado el Gold estándar, es en sí misma un factor para el desarrollo de nuevos

episodios de obstrucción intestinal adherencial y, en teoría, no parece ser la mejor opción

(Sebastian-Valverde, Poves, Membrilla-Fernández, Pons-Fragero, & Grande, 2019). Desde

que Bastug informó la primera adhesiolisis laparoscópica en 1991, el enfoque

laparoscópico ha demostrado su viabilidad y seguridad (Bastug DF, Trammell SW, Boland

JP, Mantz EP, 1991).

En este estudio Analítico, Observacional y Transversal basado en la población de

pacientes con obstrucción intestinal adherencial, manejados quirúrgicamente en el Hospital

Metropolitano de Quito, se admitieron 170 pacientes, de estos, 84 (49,4%) fueron mujeres

y 86 hombres (50,6%), El número de pacientes a los que se les resolvió la obstrucción

intestinal por medio de laparoscopia fue de 70 (41,2%) y 100 (58,8%) pacientes se les

realizó laparotomía.

En el presente estudio el enfoque laparoscópico presentó una taza de conversión del

40% similar al obtenido por (Nordin & Freedman, 2016) donde los pacientes que fueron a

laparoscopia fueron 71 y la taza de conversión fue de 42% una tasa más baja de conversión

fue reportada en (Sallinen et al., 2019) de 25%.

 61

Una revisión de más de 2000 casos informó una tasa de conversión de hasta 36%, y el

6,7% de los casos se consideraron asistidos por laparoscopia (O’Connor & Winter, 2012).

Un registro suizo también informó una tasa de conversión del 32,4% en 537 pacientes,

incluidas las cirugías electivas (Dindo, Schafer, Muller, Clavien, & Hahnloser, 2010).

Las principales causas de conversión del procedimiento laparoscópico fueron, la

presencia de adherencias de difícil disección 12 casos (42,9%), importante dilatación

intestinal 9 casos (32,1%), necesidad de resección asa necrosada 5 casos (17,9%), solo 1

paciente (3,6%) tuvo una lesión intestinal iatrogénica que motivó la conversión. En

estudios como el de (Sallinen et al., 2019) las principales razones para la conversión

fueron que el cirujano no pudo encontrar la adhesión obstructiva, adherencias difusas,

lesión intestinal iatrogénica y necesidad de resección intestinal, algunas de ellas

mencionadas también en el presente estudio. En el estudio de (Sebastian-Valverde et al.,

2019) 30 pacientes (38.5%) se convirtieron debido a: dificultad técnica en 20, necesidad de

resección intestinal extensa en 5, lesión intraoperatoria intestinal en 4 y una hemorragia

por trocar. Se puede observar que en cada uno de los estudios coinciden en algunas causas

de conversión, pero la incidencia de cada una es diferente, que podría estar en relación al

tipo de paciente, antecedentes quirúrgicos, técnica quirúrgica del cirujano entre otros.

Algunos estudios sugieren que el éxito laparoscópico depende de: tratamiento temprano

(<24 h después de la admisión en la sala de emergencias), diámetro de las asas intestinales

<4 cm, un máximo de dos cirugías previas, <2 obstructivos previos (Sallinen et al., 2019).

En el presente estudio se valoró el antecedente del número de laparotomías y obstructivos

previos y se los consideró como posibles variables confusoras, se pudo observar que los

pacientes que no tenían laparotomías previas tuvieron la prevalencia de lesión más baja

7.7% (RP = 0,22; IC: 0,022-2,22). En tanto que aquellos que tuvieron hasta 2 laparotomías

previas presentaron una prevalencia del 22,8% (RP = 0,64; IC: 0,29-1,38) de lesión
 62

intestinal sin embargo estos hallazgos no fueron estadísticamente significativos. De la

misma forma aquellos pacientes sin laparotomías previas tuvieron una prevalencia de

lesión intestinal del 18% (RP = 0,37; IC: 0,16-0,88), mientras que aquellos que tuvieron 2

laparotomías previas la prevalencia fue de 21,9% (RP = 1,2; IC95%: 0,28-5,02), aunque

este último no fue estadísticamente significativo.

Uno de los inconvenientes del abordaje laparoscópico es la posibilidad de lesión

intestinal intraoperatoria durante el manejo, especialmente en adherencias severas y

múltiples operaciones previas (Richard P.G. ten Broek et al., 2018). En una revisión

reciente de 262 casos de obstrucción intestinal adherencial donde el 30% fue operados por

laparoscopia, las tasas de lesión intestinal fue de 43% vs 67,9% (Sebastian-Valverde et al.,

2019). En otro estudio internacional multicéntrico, se inscribieron 104 pacientes de ocho

hospitales en Finlandia e Italia, reportaron 12% de resección intestinal en el grupo de

laparotomía, pero solo una de ella fue iatrogénica y mientras que en el grupo de

laparoscopia hubo un 4% de resección intestinal pero ninguna iatrogénica (Sallinen et al.,

2019). Otro estudio retrospectivo realizado en el Hospital Universitario Danderyd, en

Estocolmo, Suecia, reportó una tasa de lesión intestinal de 14,71% durante la laparoscopia

y de 29.4% durante la laparotomía (Nordin & Freedman, 2016).

(Hackenberg et al., 2017) informaron una tasa de lesiones intraoperatorias del 24% para

laparoscopia y del 26% para laparotomía. Tal como la mayoría de los estudios publicados,

en el presente estudio se encontró una menor tasa de lesión intestinal en la laparoscopia

(9,5% vs 25%; p=0,041). Es necesario mencionar que en aquellos pacientes en los que se

convirtió a laparotomía la prevalencia de lesión intestinal fue de 14,3% (n=4), mucho

mayor que en el grupo de laparoscopia. (Wiggins, Markar, & Harris, 2015) realizaron una

revisión sistemática con 11 estudios no randomizados, reportaron una incidencia de lesión

en los procedimientos convertidos a laparotomía de 13,6%.

 63

En el presente estudio al realizar el análisis por regresión logística de variables

confusoras como la edad, el sexo, antecedentes de obstructivos y laparotomías previas, se

encontró que los pacientes en edad entre 61-74 años se asoció con un riesgo mayor de

presentar lesión intestinal, asociación estadísticamente significativa p=0,045, el resto de

variables consideradas no fueron estadísticamente significativas.

En contraste existen estudios como el de (Behman et al., 2017), en donde la incidencia

de intervención intestinal en pacientes sometidos a procedimientos laparoscópicos fue

aproximadamente un 10% mayor que en pacientes sometidos a procedimientos abiertos

(53.5% vs 43.4%). En este estudio la mayoría de las intervenciones intestinales

probablemente se deban a otros factores además de las lesiones laparoscópicas, como la

isquemia intestinal y las estenosis, sin embargo, aconsejan que el cirujano debe tener en

cuenta los antecedentes del paciente antes de decidir la laparoscopia o decidir una

conducta de conversión temprana y así evitar complicaciones.

Encontramos un tiempo de intervención quirúrgica menor durante la laparoscopia, cuya

media fue de 88,8 min, mientras que en la laparotomía que fue de 115min. Al aplicar el

estadístico T-de Student encontrando que esta asociación fue estadísticamente significativa

(p=0,002). Estos tiempos son mayores a los observados en otros estudios como en el de

(Nordin & Freedman, 2016), en donde reportan una media de 28 min para laparoscopia y

de 55 min para laparotomía (p<0,001). Al comparar las medias de los tiempos quirúrgicos

de la laparoscopia y los casos de laparoscopía convertida, se pudo observar que la media

de este último grupo fue de 132 min, incluso mayor que la del grupo de laparotomía

p=0,001, datos similares a los observados en el estudio de (Wiggins et al., 2015).

La morbilidad postoperatoria varía de 4 a 40% según la serie (Dindo et al., 2010). En

una revisión sistemática de 13,728 pacientes (Wiggins et al., 2015), encontraron una

reducción en la morbilidad general después de la laparoscopia (OR = 0,34; p = 0,0001) y

 64

otros autores han corroborado estos resultados como (Byrne et al., 2015) y (Li et al.,

2012). En el presente estudio, se encontró una morbilidad de 8,2% (n=7) en el grupo

laparoscópico vs 68,2% (n=58) en el grupo Post-laparotomia (p = <0,05). Aunque ambas

tasas están dentro del rango reportado en la literatura es necesario mencionar que el 71,4%

de las complicaciones en el grupo laparoscópico y el 91,4% de las del grupo abierto fueron

leves (Clavien-Dindo I-II). Las cifras reportadas por (Sebastian-Valverde et al., 2019)

fueron del 27,7% para el grupo laparoscópico vs 57,1% para la laparotomía (p=0.13). En el

grupo de los convertidos a laparotomía la prevalencia de morbilidad fue de 23,5% (n=20),

menor a la observada en el estudio de (Wiggins et al., 2015), que fue del 33%; así mismo

el 85% de estas fueron leves.

La duración de la estadía postoperatoria para el grupo de cirugía abierta fue en

promedio de 1,95 veces más que en el grupo de laparoscopia; se observó que los pacientes

a los que se les realizó laparoscopia tuvieron una media de 4,5 días de hospitalización,

mientras que los pacientes post-laparotomia tuvieron una media de 8,8 días de

hospitalización postquirúrgica (p=<0,05). Menores medias fueron reportadas en el estudio

de (Sallinen et al., 2019), laparoscopia 4,2 días vs laparotomía 5,5 días; relación de medias

1,31, (p = 0,013). En cuanto a los pacientes a los que se les realizó conversión a

laparotomía presentaron una estancia hospitalaria de 10,6 días, incluso mayor a la

observada en el grupo de laparotomía, similar a los resultados observados en la revisión

sistemática de (Wiggins et al., 2015),en donde la estancia hospitalaria en este grupo

quirúrgico fue de 8.2 ± 4.7 días.

La laparoscopia se asoció también con un menor riesgo mortalidad a los 30 días. En el

presente estudio se observó 1 solo caso de mortalidad en el grupo de conversión a

laparotomía 0,6%, mientras que en el grupo de laparoscopia y laparotomía no se presentó

ningún caso. En el estudio de (Sebastian-Valverde et al., 2019), se presentaron 2 casos de

 65

mortalidad ambos durante laparotomía. En la revisión sistemática de (Wiggins et al., 2015)

se reportaron 23 casos de mortalidad (1,3%) en el grupo de laparoscopia, 449 casos(4%)

para laparotomía y 7 casos (2,8%) en el grupo de conversión a laparotomía.

Varios grandes estudios que comparan la cirugía laparoscópica y abierta para

obstrucción intestinal adherencial han informado hallazgos similares de un menor riesgo

de mortalidad y complicaciones graves con la laparoscopia (Sallinen et al., 2019). De

hecho, este es el único ensayo prospectivo aleatorizado que demuestra que la adhesiolisis

laparoscópica proporciona una recuperación más rápida en pacientes seleccionados con

obstrucción adherencial del intestino delgado en comparación con la adhesiolisis abierta.

Los resultados de este estudio sugieren que la laparoscopia es una técnica segura que no

aumenta el riesgo intraoperatorio de enterotomía, a pesar de los desafíos asociados con la

colocación del trocar y la manipulación intestinal laparoscópica.

Sin embargo tiene un sesgo de selección ya evidenciado en otros estudios retrospectivos

similares (Lombardo et al., 2014), ya que los pacientes en el grupo laparoscópico son más

jóvenes, con menos comorbilidades y menos operaciones previas. Además, aunque se ha

identificado una menor prevalencia de lesiones intestinales durante la laparoscopia, sin

datos prospectivos, aleatorizados, no podemos validar los resultados obtenidos en este

estudio. Sin embargo, estos datos deben forjar el diseño de futuros estudios prospectivos,

de modo que se superen muchas de estas limitaciones y ayudarían a llenar algunos de los

vacíos en la literatura existente.

A pesar de estas limitaciones, los resultados obtenidos en este estudio confirman los

beneficios del enfoque laparoscópico en la obstrucción intestinal adherencial,

especialmente en pacientes seleccionados con adherencias simples y sin antecedentes

quirúrgicos.
 66

Capítulo 6: Conclusiones

• El grupo de estudio estuvo conformado por 170 pacientes, la edad mínima fue

de 20 y la máxima de 96 años con una media de 56 años. El 86 (50.6%) fueron

hombres.

• La prevalencia general de lesión intestinal en el presente estudio fue de

19,4%(n=33).

• El grupo de pacientes con obstrucción intestinal resueltos por laparoscopia

representó el 41,2%(n=70) y la prevalencia de lesión intestinal en el manejo

laparoscópico fue del 9,5% (n=4).

• La prevalencia de conversión laparoscópica fue del 40%(n=28) y sus principales

causas fueron adherencias de difícil disección 42,9%(n=12) e importante

dilatación intestinal 32,1%(n=9).

• Los casos de obstrucción intestinal resueltos por laparotomía fueron 100 (58,8%),

y la prevalencia de lesión intestinal en el manejo abierto fue del 25%(n=25).

• Al comparar la prevalencia de lesión intestinal en el manejo laparoscópico vs

abierto, se pudo observar que durante la laparoscopia hubo menor riesgo de

producir lesión intestinal con una razón de prevalencia (RP) de 0,38, (p=0,041).

• La prevalencia de complicaciones posoperatorias fue menor en la laparoscopia

(8,2% vs 23,5%) que en la laparotomía. El 71,4%(n=5) de ellas fueron leves. Así

mismo en los casos de conversión a laparotomía la prevalencia de complicaciones

fue del 23,5%, donde el 85%(n=17) fueron leves. Existiría una asociación entre

la laparoscopia y una menor prevalencia de complicaciones posoperatorias,

aunque esta asociación no fue estadísticamente significativa (p=0,16).

• La prevalencia de mortalidad a los 30 días fue de 0,6% (n=1), en este estudio se

presentó en el grupo de conversión a laparotomía.

 67

• La estadía hospitalaria postquirúrgica fue en promedio 1,95 veces más para el

grupo post-laparotomia que en el grupo post-laparoscopia (8,8 vs 4,5 días)

(IC95%= -5,8; -2,8. p=<0,05). En los casos de laparoscopía convertida, se pudo

observar que la media de fue de 10,6 días, incluso mayor que la del grupo de

laparotomía, p=<0,05.

• Al comparar el manejo Laparoscópico vs Abierto de la obstrucción intestinal

adherencial; se concluye que la adhesiolisis laparoscópica se asocia con una

menor prevalencia de lesión intestinal, tiempos quirúrgicos menores, mejores

resultados postoperatorios, menor morbilidad, y una estancia hospitalaria más

corta.
 68

Capítulo 7: Recomendaciones

• A pesar de que la adhesiólisis laparoscópica en este estudio se asocia con una

menor prevalencia de lesión intestinal, mejores resultados postoperatorios, menor

morbilidad, y una estancia hospitalaria más corta, es un procedimiento exigente y

debe ser realizada por profesionales con la experiencia necesaria.

• Se sugiere un umbral bajo para la conversión a cirugía abierta en los casos en que

la obstrucción no sea causada por una sola banda adherencial, en razón de que

adherencias múltiples y firmes se asocian con mayor frecuencia de lesión intestinal.

• Hasta que se dispongan de estudios prospectivos randomizados en nuestro medio,

se sugiere que la laparoscopia debería realizarse en casos seleccionados de

obstrucción adherencial, con pocas laparotomías y obstructivos previos, y en

ausencia de distensión intestinal importante. La selección de pacientes es el factor

clave más importante para tener éxito.

• Realizar un estudio de seguimiento a los pacientes durante un período de hasta 10

años con asignación al azar. Estos resultados a largo plazo incluirán la incidencia

de hernias incisionales y obstrucción recurrente del intestino delgado, que se

postula que son más bajos en el grupo de laparoscopia que en el grupo de cirugía

abierta.
 69

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ANEXOS

Anexo 1: Instrumento de recolección de datos

Código:
Edad ______años
Sexo Femenino_____ Masculino______
 77

Tipo cirugía Laparoscopia: _______

Laparotomía: ________
Conversión a Si:____
laparotomía No:___
Hallazgos Lesión intestinal: Sí_____ No____
operatorios
Tipo de manejo Sutura simple: Sí____ No_____
de la lesión Resección y anastomosis: Sí____ No_____
Ileostomía: Sí____ No____
Tiempo :___min
quirúrgico
Estadía
:___días
hospitalaria
Si:____ No____
Clasificación de Clavien-Dindo.
Grados I,
Complicaciones
Grado II:
Posoperatorias
Grado III:
Grado IV:
Grado V:
Mortalidad a los • Si:__
30 días. • No:__
Covariables
N° laparotomías >2 Laparotomías:____
previas <2 Laparotomías:____
N° de episodios • 0 episodios____
obstructivos • 1-2 episodios:___
previos • >3 episodios:____
Tiempo al realizar
• :____min
Laparoscopia
• 1 a 3 puntos
Presencia de
• 4 a 6 puntos
comorbilidades
• >7 puntos

Elaborado por: Md. Bagner Yangua