ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE NUTRICIÓN HUMANA

CASO CLÍNICO:

Integrantes:
- Rivas Ríos Keyli Priscila
- Carrasco Mendoza Edith

Tutora de Sede:
- Lic. Javier Vásquez Lanasca

2023

HISTORIA CLÍNICA
1) FILIACIÓN:

Nombre y apellidos : A.G.T

Edad : 67 años
Sexo : Masculino
Raza : Mestizo
Lugar de Residencia : Villa Rica
Grado de Instrucción : Analfabeto
Ocupación : Mecánico
Estado Civil : Casado
Religión : Mormon

2) RELATO DE LA ENFERMEDAD:

Fecha de Ingreso a Emergencia : 16/11/23

Forma de inicio : Insidioso
Curso : Progresivo
Síntomas y Signos principales : Disnea, Dolor en miembros inferiores, Dolor
torácico, Tos seca.

Paciente varón de 67 años de edad inicia cuadro clínico hace 01 dia con disnea a medianos
esfuerzos de inicio insidioso y de forma progresiva asociado a dolor en mmii más dolor torácico
y en espalda cuadro clínico intensiva y se agregó tos seca, motivo por el cual acuden al servicio
de emergencia. Px refiere que hace 03 meses presentó edema en mmii.

3) FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Sed : ( ) Leve (x) Normal ( ) Intenso

Apetito : ( ) Leve (x ) Normal ( ) Intenso
Sueño : ( ) Leve (x) Normal ( ) Intenso
Deposiciones : ( ) Leve (x) Normal ( ) Intenso
Orina : ( ) Leve (x) Normal ( ) Intenso

Funciones Vitales

Función Valor Valores Normales Interpretación

Frecuencia Respiratoria 19 x min 12 - 20 Normal

 Presión Arterial 145/60 mmHg 120/80 mmHg

Temperatura 36.6°C 36.1 - 37.2°C Normal

4) ANTECEDENTES:

Antecedentes patológicos:

Antecedentes : DM II (hace 12 años), metformina 850 mg, glibenclamida…

. c/24h tto regular
HTA: (Hace 02 meses). Losartan 50 mg c12/h tto regular

Antecedentes quirúrgicos : Cirugia de prostata (hace 09 meses)

Hospitalizaciones Previas :
Antecedentes familiares : Padre fallecido (accidente de tránsito )
Madre fallecida (causa desconoce)
Hermanos 02 (DM2 , desconoce la causa)

5) IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Insuficiencia renal crónica estadio IV

2. DM tipo 2
3. Hipertensión arterial
4. Anemia moderada

6) FUNDAMENTO FISIOPATOLÓGICO
INSUFICIENCIA RENAL
La insuficiencia renal, su fisiopatología se debe a la acumulación de productos del
metabolismo de proteínas y alteraciones que se presentan por la pérdida de la función renal.
La diabetes tipo 2 es una enfermedad en la que los niveles de glucosa o azúcar en la
sangre son demasiado altos. La glucosa es su principal fuente de energía. Proviene de
los alimentos que consume. Una hormona llamada insulina ayuda a que la glucosa
ingrese a las células para brindarles energía.

7) EVALUACIÓN NUTRICIONAL
 INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS:

Nombre y apellidos : A.G.T

Edad: 67 años Peso Actual: 56 kg. Talla: 1.54 m
Sexo: Masculino Peso Usual: 54 kg. Peso seco: 53.2 kg

PESO SECO
PAc =( 100 -5% 100 ) * 56
53.2 kg

❖ Diagnóstico: El diagnóstico no es confiable ya que el paciente presentaba edema

1.- Peso Corporal Actual:

% de cambio de peso (Tiempo 5 meses) = (Peso usual – Peso actual)/ (Peso usual)*100
% de cambio de peso = (54 -56 ) / (54)*100= -3. 7% de cambio de peso

❖ Diagnóstico: El paciente al parecer está bien nutrido ( Edema miembros inferiores)

2.- Índice de Masa Corporal:

IMC = Peso (Kg.)/ Talla (m.)2

IMC = 53.2 /1.542 = 22.4

❖ Diagnóstico: Normal

3.- Circunferencia del Brazo:

CB*= (CB medido)/ (CB estándar) *100

CB* = (27.3 cm/ 25.3 cm) * 100 = 107 %

*Fuente: Valenzuela F. Antropometría 2015

❖ Diagnóstico: Sin desgaste

 DIAGNÓSTICO FINAL: Paciente bien nutrido

PARÁMETRO BIOQUÍMICOS:

Indicador 31/10/2023 VALOR NORMAL INTERPRETACIÓN

Albúmina 3.50 (3.5-5.00) g/dl Normal

Bajo(Anemia
Hemoglobina 7.9 (13 - 18) g/dl
moderada)
Alto ( Posible
Creatinina 3.34 (0.5-1.3) mg/dl
desnutrición proteica)
Bajo( Deficiencia de
Glucosa 54.8 70.0 - 110 .
carbohidratos)
Recuento de Eritrocitos 3 - 39
Alto ( Posibles
Recuento de Neutrófilos 7.25 2-7
infecciones)
Recuento de Eosinofilos 0.06 0.02-0.50 Normal

Recuento de Linfocitos 1.23 0.8-4.0 Normal

Recuento de Basofilos 0.01 0-1 Norma

Bajo ( Proceso
Recuento de Monocitos 0.06 0.12 - 1.20
infeccioso)
Recuento de Leucocitos 8.77 5 - 10 Normal

Calcio 1.16 1.16-1.29 Normal

Alto( Falla en el
Urea 75.4 17 - 43
riñón)

EXAMEN DE ORINA ( 21 - 10 2023)

PRUEBA RESULTADO RANGO DE INTERPRETACIÓN

REFERENCIA

COLOR Amarillo

Aspecto Límpido

Densidad 1.010 1.005 - 1030 Normal

pH 6 4.5 - 8 Normal

EXAMEN QUÍMICO ( 15/11/2023)

Albúmina Negativo Negativo Normal

Hemoglobina Negativo Negativo Normal

AC.Ascórbico Negativo Negativo Normal

 Esterasa Leucocitaria Negativo Negativo Normal

Sedimento

Células epiteliales 1-3 0-4 x campo Normal

Células epitelio renal No se observó 0-3 x campo Normal

Leucocitos 0-2 0- 10 x campo Normal

Hematíes 1-2 0- 3 x campo Normal

Gérmenes Escasas x campo Normal

SIGNOS CLÍNICOS:

SIGNOS POSIBLE TRASTORNO

MANO
Resecas Deshidratación (Edema)
Deficiencia de energía y
CABELLO Opaco proteínas (Insuficiencia
renal crónico IV)
UÑAS
Coiloniquia Anemia moderada
Insuficiencia Renal Crónica
OJOS
Escleras amarillas estadio 4 IV
No tenía los dientes
DIENTES
completos

EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

SERVICIO : Medicina Interna PACIENTE : A.T.G

A. HISTORIA
1. CAMBIO DE PESO Y TALLA
Talla actual: 1.54 cm. Peso actual: 56 Kg.
A
Pérdida en últimos 6 meses: - Kg = 1.8 %
2. CAMBIO EN INGESTA
A Sin cambio: x Cambio: Días:
3. SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES DURANTE DOS SEMANAS O MÁS
A Ninguno: x Náuseas: Vómitos: Diarrea:
Dolor: Espontáneo: Postprandial:
4. CAPACIDAD FUNCIONAL
Sin disfunción: Disfunción: x Días:
C
Tipo de Disfunción:
Trabajo Incompleto: Ambulatorio sin trabajar En cama: x
5. ENFERMEDAD Y RELACIÓN CON REQUERIMIENTOS

B
 Diagnóstico: Enfermedad Renal Cronica estadio IV, Diabetes Mellitus tipo II,
Anemia moderada, Hipertension Arterial.
Demanda Metabólica: Sin estrés: Estrés Bajo: Estrés Moderado: x
Estrés Severo:
B. EXAMEN FÍSICO
0 = Normal 1 = Déficit Moderado 2 = Déficit establecido
1. Pérdida de grasa subcutánea 0
2. Pérdida de masa muscular 0
3. Edema 1
B
4. Ascitis 0
5. Lesiones mucosas 0
6. Piel y cabello 0

C. DIAGNÓSTICO
A = BIEN NUTRIDO B = SOSPECHA O DESNUTRICIÓN MODERADA
C= DESNUTRICIÓN SEVERA

CRITERIOS A CONSIDERAR
BIEN NUTRIDOS (A)
Pacientes que han experimentado pérdida de peso y pérdida de masa muscular
que actualmente recibe ingesta adecuada y ha ganado peso.
DESN LEVE O MOD (B) Si el
paciente ha experimentado una pérdida de peso relativa y continua, ingesta
inadecuada. Tiene deterioro funcional progresivo o enfermedad que provoca
estrés moderado.
DESN SEVERA (C)
Enfermo con pérdida de peso severa. Continúa con ingesta de nutrientes
escasa. Deterioro funcional progresivo. Stress que provoca la enfermedad.
ANAMNESIS ALIMENTARIA:

1. Toma leche diariamente: no ( Solo consumía en preparaciones como en avena)

Qué Cantidad
2. ¿Con qué frecuencia consume queso? 1 vez por mes
3. ¿Con qué frecuencia consume carne (vaca, pescado, pollo, vísceras, cerdo)?
La carne de res, cerdo no consume, pescado 1 vez por semana (al vapor), pollo 3
veces por semana y vísceras 1 vez por semana Tamaño de carne: presas medianas
4. ¿Cuántos huevos come por semana ? 3 veces por semana (sancochado)
5. ¿Come diariamente hortalizas verdes y amarillas Sí, en ensaladas ( toda la semana, 1
vez por dia)
6. ¿Come papas u otro tubérculo diariamente sí, 1 vez por semana, 1 unidad mediana
7. ¿Qué cantidad de cereales consume por día (Arroz) 2 por semana (Fideos) 3 veces
por semana (Pan) 1 vez por semana y 1 unidades (Yuca) 1 vez por semana y 1 unidad
grande.
8. ¿Come frutas todos los días 2 veces por semana, 1 unidad (manzana o sandia)
9. ¿Con qué frecuencia consume menestras 2 veces por semana
10. ¿Come dulces diariamente No
11. ¿Qué cantidad de azúcar ingiere diariamente No, pero stevia si
12. ¿Con qué frecuencia consume mantequilla y aceite No
13. ¿Toma gaseosa diariamente No
14. ¿Toma agua diariamente ¿Cuántos vasos? Si, 4 vasos al dia
15. ¿Toma infusiones diariamente? Si, ( Anís, Manzanilla) 1 por dia
16. ¿Toma café? SI, 1 Taza por semana
17. ¿Consume Ají? No

INTERPRETACIÓN:

El paciente presenta algunos hábitos alimentarios inadecuados como el pobre consumo de

alimentos ricos en calcio, proteína y un insuficiente consumo de fibra lo que probablemente sea
por la patología que presentaba.

HISTORIA DIETARIA Y DE HÁBITOS NOCIVOS

1. Intolerancia y/o alergia a algún alimento No

2. Exclusión de alimentos por razones personales No
3. Actividad Física y/o ejercicio ( tiempo) No
4. Complementos nutricionales y/o fármacos consumidos Si, Metformina
5. Hábitos Nocivos (Alcohol, cigarro, drogas) (cantidad)
1. Requerimientos nutricionales

1.1 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

1.1.1 REQUERIMIENTO ENERGÉTICO: ECUACIÓN HARRIS – BENEDICT

REQUERIMIENTO ENERGÉTICO BASAL (REB)

REB = 66.47 + (13.75 x P) + (5.0 x T) – (6.74 x E)

REQUERIMIENTO ENERGETICO TOTAL (RET)

RET = GEB x F.A (Factor de Actividad) x F.E (Factor de Stress)

Factor de Actividad: 1.2 Factor de Estrés:

Fuente: Guía de Nutrición Hospitalaria 2009

Por lo tanto:

▪ REB = 66.47 + (13.75 x 53.2) + (5.0 x 154) – (6.74 x 67)

▪ REB = 1116.4Kcal/día

▪ RET = 1116.4 x 1.0 (Factor de Actividad) x 1.2 (Factor de Stress)

▪ RET = 1339.68 Kcal/día. 1340 Kcal/día.

* Se trabajó con el Peso seco

8.1.2 REQUERIMIENTO DE MACRONUTRIENTES

● Requerimiento de proteínas: La extendida recomendación de la restricción de

proteínas a 0,6-0,8 g/kg/día solo ha demostrado ser beneficiosa en pacientes con IRC

Fuente: Julio 2008 Aspectos nutricionales en la insuficiencia renal

Por lo tanto:

Req. de Proteínas = (gr. Proteína / Kg. de peso) x Peso

Req. de Proteínas = 0.7gr./Kg x 53.2 Kg
Req. de Proteínas = 37.2 gr. de proteína
37.2 gr. Prot x 4 Kcal / gr. de Prot. = 148.8 = 150 Kcal.
%Proteína:
100 🡪 1340 Kcal
 X 🡪 150 Kcal
X = 11.2

● Carbohidratos: 58% del total de Kilocalorías, no más de 5 a 6 g/kg

Fuente: Aspectos nutricionales en la insuficiencia renal.

1340 Kcal x 0.58 = 780 Kcal

Fibra: 25 a 30 g/día

● Grasa: 30% del total de Kilocalorías

Fuente: Aspectos nutricionales en la insuficiencia renal.

1340 Kcal x 0.30 = 402 Kcal

● Relación Kcal No P / g N

Donde:
Gramos de N = 37 g/ 6.25 = 5.25 g N
Kcal. No proteicas = 1340 – (37 x 4) = 1192 Kcal
Relación Kcal. No Proteicas /g N = 1192/ 11.6 = 102.8 Estrés Severo

RELACIÓN
o Kcal No P / g N
Estrés Severo 90 – 125:1
Estrés Moderado 100 – 150:1
Estrés Estable 200 – 300:1

a. Valor calórico total y distribución porcentual de macronutrientes

Kcal. % g. Origen Animal Origen Vegetal
PROTEÍNA 150 11 37 70% (25.9g.) 30% (11.1 g.)
GRASA * 402 30 44.6 40% (17.84 g.) 60% (26.76 g.)
CHOs Simples CHOs Complejos
CARBOHIDRATOS 778 58 197 10% (19.7g.) 90% (177.3 g.)
V.CALÓRICO TOTAL (Kcal./día) 1330 100

8.1.3 REQUERIMIENTO DE VITAMINAS Y MINERALES

VITAMINAS RECOMENDACIONES MINERALES RECOMENDACIONES

VITAMINA B6 (mg) 1.3 HIERRO (mg) 8
VIT. C (mg) 90 POTASIO (g) 3.4
ÁCIDO FOLICO (mg) 400 FÓSFORO (mg) 700
VIT. B1 (mg) 1.7 CALCIO (mg) 1200
VIT. B12 (mg) 2.4 SODIO (g) <2
VIT. B2 (mg) 1.3 ZINC (mg) 11
VIT. D (µg) 10 COBRE (µg) 900
 MAGNESIO (mg) 420
Fuente: Tablas RDI

2. Proceso de Análisis del Caso

INTERVENCIÓN
PROBLEMA NUTRICIONAL OBJETIVO
NUTRICIONAL
A corto plazo Vía de alimentación
1. ALIMENTACIÓN
Ingestión: sin problemas, Digestión: - Evitar en lo posible la pérdida Oral
sin problemas Absorción: sin de peso. Plan de alimentación
problemas - Prevenir y controlar déficit de
vitaminas y minerales. Dieta renal
- Controlar las proteínas y Hipoglucida
carbohidratos en su
2.METABÓLICO Hipoproteica
alimentación
-No metaboliza la glucosa - Aumentar los niveles de
-No metaboliza la proteína
hemoglobina.

- Vigilar los niveles de glucosa

3. EXCRECIÓN periódicamente.
-Edema A mediano y largo plazo
- Restricción modesta de sal y
- Mantener estable al paciente. harinas refinadas.
4. ESTADO NUTRICIONAL - Evitar complicaciones de la
-Anemia moderada diabetes. - Verificar que los menús
-Deficiencia de proteína - Promover estilos de vida planificados satisfagan las
saludable. necesidades del paciente.
.
- Brindar educación alimentaria
al paciente para la
preservación de su salud.

OTROS
Ninguno Ninguno
- Ninguno

3. Recordatorio de 24 horas

TIEMPO DE
HORARIO PREPARACIÓN INGREDIENTES CANT. AGUA VOLUMEN POR
INGESTA
(gr) (ml) PREPARACIÓN

DESAYUNO 8:30 am Leche de soya Agua

Pan. Soya
ALMUERZO 1:30 pm Puré de papa Papa
Sopa de verduras Maicena
Mazamorra de piña Verduras
 Piña
Agua
Guiso de pollo Pollo
Mazamorra de piña Papa
COMIDA 5:30 pm Maicena
Piña
Agua
Volumen Total (cc)

4. Intervención Nutricional/Realización del Régimen Dietético Prescrito Ideal

El menú propuesto es el siguiente:

Realización de régimen prescrito. DIETA HIPOGLUCIDA, HIPOPROTEICA,

TIEMPO DE
HORARIO MENÚ PLANIFICADO
INGESTA
Avena
Leche entera
8:30 am DESAYUNO
Yuca c/ Pavita
Papaya
Sopa de verduras
Ensalada Fresca
2:30 pm ALMUERZO Pescado al vapor c/
Guiso de Quinoa
Frambuesa
Ensalada de palta
Pollo a la plancha c/
7:30 pm COMIDA
Pure de calabacin
Arándanos
CARACTERÍSTICAS DEL RÉGIMEN
CONCENTRACIÓN DE
CONSISTENCIA:
PURINAS: Normal
Dieta VOLUMEN TOTAL/DIA: SABOR: Sui generis
Hipoglucida VOL. POR TIEMPO DE INGESTA:
Hiperproteica Desayuno:
Almuerzo: OLOR: Sui generis
*BCM Comida:
TEMPERATURA: Ambiente

5. Interacción fármaco-nutriente

INTERACCIÓN CON
FÁRMACO DESCRIPCIÓN
ALIMENTOS
METFORMINA La metformina es un agente Los alimentos retrasan
antihiperglucemiante, Su mecanismo de ligeramente la absorción.
acción no se conoce con exactitud, Pese a ello, se recomienda
aunque se ha observado que sus que el fármaco se ingiere con
efectos en la disminución de la glucosa las comidas porque reduce
sanguínea se producen por múltiples los efectos adversos
vías: reduce el aporte de glucosa a la gastrointestinales y mejora la
 sangre, mejora la utilización periférica tolerancia
de la glucosa, reduce la
hiperinsulinemia en ayunas
La furosemida es un diurético del asa La administración de este
que produce una diuresis de fármaco junto con alimentos
instauración rápida y corta duración. La reduce su biodisponibilidad y,
FUROSEMIDA furosemida bloquea el sistema de en consecuencia, su efecto
cotransporte de Na+K+2Cl-, localizado diurético, se recomienda
en la membrana de la célula luminal de consumirlo en ayunas
la rama ascendente del asa de Henle.
Aumentan la motilidad
La metoclopramida es un sustituto de la
gastrointestinal y de esta
benzamida que pertenece a los
METOCLOPRAMIDA forma disminuyen la
neurolépticos y se utiliza principalmente
absorción de los alimentos,
por sus propiedades antieméticas
se recomienda en ayunas,
Antagonista de los receptores H2 de la Se recomienda no ingerir con
histamina. Inhibe la secreción de ácido alimentos acidos como jugos,
gástrico, tanto la estimulada como la bebidas carbonatadas, cafe
RANITIDINA
basal, reduciendo el volumen y el ya que esto puede interferir
contenido en ácido y pepsina de la con la accion terapeutica que
secreción tiene la ranitidina.
El losartán o losartano es un
El jugo de toronja afecta este
medicamento antagonista de los
sistema enzimático
LOSARTAN receptores de angiotensina II usado
generando alteraciones en la
principalmente para tratar la presión
farmacocinética de losartán.
arterial alta.
Antagonista del calcio del grupo de las
dihidropirinas con efecto vasodilatador,
Disminuye la presión arterial al relajar La ingesta de alimentos
NIFEDIPINO los vasos sanguíneos, de modo que el retrasa, pero no reduce, la
corazón no tenga que bombear con absorción.
tanta fuerza. Controla el dolor del pecho
y la oxigenación del corazón

Fuente:Vademecun
https://www.vademecum.es/principios-activos-metoclopramida-A03FA01-pe

4. Análisis de resultados

● Se busca cubrir con los requerimientos calóricos de macro y micronutrientes del

paciente para recuperar un buen estado nutricional y prevenir complicaciones por la
patología.
● Se busca evitar la insuficiencia renal en el paciente como proceso fundamental para
recuperar su estado nutricional.

5. Recomendaciones

● Vigilar el consumo de carbohidratos para evitar tener complicaciones con su patología

● Vigilar el consumo de proteína

● Se recomienda realizar ejercicios de tipo anaeróbicos.

6. Conclusiones

● La intervención nutricional en el paciente Renal y Diabetico es fundamental para su

recuperación y control.