Revisiones temáticas
PRUEBAS FUNCIONALES
ANORRECTALES
M.J. Soria-de la Cruz, C. López-Ramos, E. González-Montero
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Introducción
La presente revisión hace referencia a los múltiples test
diagnósticos disponibles en coloproctología para la valoración Tabla 1. Trastornos Funcionales Anorectales
de los problemas funcionales anorectales, fundamentalmente (Clasificación Roma III)
Incontinencia fecal y Estreñimiento.
F1. Incontinencia Fecal
Aunque no vamos a exponer todos los problemas F2. Dolor anorectal funcional
orgánicos que condicionan el estreñimiento y que tienen su
eje diagnóstico en el carcinoma colorrectal y la colonoscopia, F2a. Proctalgia crónica
hay varios aspectos que no son puramente anorectales ni F2b. Proctalgia fugax
funcionales como son los test diagnósticos que valoran el
F3. Trastornos funcionales de la defecación
colon y el estudio estructural anatómico del esfínter anal para
la valoración de la Incontinencia. El objetivo de esta revisión es F3a. Defecación disinérgica
analizar las indicaciones, los métodos de estudio y la validez,
F3b. Propulsión inadecuada
fuerza y limitaciones de los test anorectales en la práctica
clínica.
Ante todo, debemos considerar que las pruebas o una relajación incorrecta de los músculos del suelo pélvico
diagnósticas complementan pero no sustituyen la valoración durante el intento defecatorio. La novedad que introduce Roma
clínica y la exploración física de los pacientes con Incontinencia III en este campo es el estreñimiento distal por propulsión rectal
fecal y Estreñimiento. inadecuada1.
En la tabla 1 aparece la Clasificación de los trastornos La incontinencia fecal (IF) es un trastorno funcional muy
funcionales anorectales según Roma III revisada y publicada en frecuente que afecta a un 2,2-15% de la población. La cifra se
Gastroenterology en 2006. Se incluyen la Incontinencia fecal, acerca más al 2% aunque depende de la población estudiada
el Dolor anorectal y los Trastornos funcionales de la defecación. de forma que en pacientes ingresados o en residencias de
Estos últimos se caracterizan por una contracción paradójica ancianos es superior al 50%. Afecta más al sexo femenino y
se diferencian dos formas, pasiva y de urgencia. La causa más
CORRESPONDENCIA
frecuente es estructural por traumatismo obstétrico o cirugía
anorectal previa (fístulas, cáncer de recto y anastomosis bajas,
M.J. Soria-de la Cruz esfinterotomía lateral interna por fisura) seguida de lesión
Servicio de Aparato Digestivo. funcional por afectación del nervio pudendo, la degeneración
Hospital Universitario Puerta del Mar. primaria del EAI y las formas idiopáticas. En general, la IF
Cádiz es un trastorno muy heterogéneo en el que se entremezclan
varios factores2, 3, 4, 5. Los pacientes neurológicos constituyen
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un grupo reducido e incluyen las lesiones espinales de origen
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esfínter anal interno (EAI) y esfínter anal externo (EAE). El EAI
está constituido por musculatura lisa y es responsable del 80%
de la presión basal del esfínter mientras que el EAE, músculo
esquelético, es responsable de la contracción voluntaria
en la maniobra de contención. El músculo puborectal es el
componente inferior del músculo elevador del ano y junto con
el EAE es responsable de mantener el ángulo rectoanal en el
reposo. Cuando el individuo considera que es conveniente o
socialmente posible, la defecación se inicia con la relajación
del EA y de los músculos del suelo pélvico. Por el contrario, si
no es oportuno, el recto tiene que relajarse para acomodar
el bolo fecal, momento en que sentimos cierta sensación de
urgencia y el EAE, si es preciso, se contrae voluntariamente
para preservar la continencia fecal.
Además de todas estas estructuras anatómicas
descritas, la continencia fecal depende de otros mecanismos
como son la sensación de llenado anorectal, la distensibilidad
(“compliance”) o capacidad de adaptación del recto, y
la consistencia de las heces, todo ello dependiente de la
integridad neurológica periférica, medular y del SNC. A este
Figura 1 nivel un condicionante especial es la edad del paciente y, a
su vez, los trastornos funcionales anorectales tienen mucha
Anatomía del anorecto. repercusión psicológica en nuestros pacientes10, 11.
traumático, la espina bífida y la esclerosis múltiple3.
TESTS DIAGNÓSTICOS ANORECTALES
La prevalencia del estreñimiento crónico en la
población general es muy alta, en torno al 20%. La mayoría En la tabla 2 se recogen los procedimientos
de los pacientes (59%) tiene un transito colónico normal según diagnósticos disponibles, diferenciando aquellos que valoran la
una serie de 1000 pacientes estudiados en un Centro de función anorectal, fundamentalmente la manometría anorectal
Referencia. Se diagnostica un 28% de pacientes con disfunción de los que mediante la imagen definen la estructura de esta
del suelo pélvico y un 13% con transito colónico lento6, 7. zona, siendo la más utilizada la Ecografía endoanal12.
Sólo deben investigarse con test funcionales
aquellos casos de estreñimiento severo que no respondan al
tratamiento médico convencional, incluidos laxantes osmóticos
y estimulantes8, 9, 1.
Tabla 2. Test diagnósticos anorectales
Anatomía y fisiología del área anorectal Test de Función: valoran patofisiología
- Manometría anorectal
Para comprender la utilidad de las técnicas de
diagnóstico funcional anorectal es preciso conocer o repasar - Test de expulsión del balón rectal
la anatomía y fisiología de ésta zona, muy bien conocida - Medición de la sensación rectoanal
por nuestros compañeros cirujanos coloproctólogos pero
habitualmente desatendida por muchos gastroenterólogos y - Compliance rectal
olvidada en los programas de formación MIR. - EMG del EAE
- Latencia motora del nervio pudendo
Aunque la mayor atención parecería centrarse en el
esfínter anal, el resto de estructuras que conforman el suelo
pélvico como el elevador del ano, la curvatura anorectal,
Test estructurales: técnicas de imagen
los pliegues transversales anales o válvulas de Houston, el
reservorio rectal y la sensación rectal son importantes factores - Ecografía Endoanal
en la continencia fecal y en la defecación (Figura 1). - Defecografía
El canal anal tiene una longitud de entre 2 a 5 cm, - RMN anal-pélvica
habitualmente 4 cm, y está cerrado por la actuación del
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1. TESTS FUNCIONALES Una vez se ha valorado la sensibilidad, pasamos por
último a la maniobra defecatoria en la que debe producirse
1. Manometría anorectal un correcto aumento de la presión rectal y una relajación del
esfínter anal. En voluntarios sanos se ha visto contracción
La manometría anorectal es una técnica disponible anormal hasta en un 20% por pudor o stress en el momento
en gran número de hospitales y fácil de realizar tanto por de intentar expulsar el balón por lo que en algunos estudios
gastroenterólogos como cirujanos coloproctólogos. Requiere se ha sobrevalorado la frecuencia de anismo o defecación
un Polígrafo medidor de presiones, una bomba de perfusión disinérgica13.
hidroneumocapilar (Bomba de Arndorfer) y catéteres de registro
de presiones, equipo básico utilizado para la realización de la La principal aplicación de la manometría en el
manometría esofágica. tratamiento de los trastornos funcionales anorectales es el
Biofeedback. Se trata de un entrenamiento del suelo pélvico
La técnica de medición consiste en valorar la presión en el que el paciente realiza una serie de ejercicios con
de reposo del esfínter anal (EA) y su capacidad de contracción; reforzamiento visual a través de la pantalla de la manometría
el reflejo rectoanal inhibitorio, la sensibilidad rectal y las donde ve el registro gráfico o bien reforzamiento auditivo16, 17.
maniobras de Valsalva y defecatoria.
En la Incontinencia fecal persigue mejorar la
Aunque de uso extendido, realmente está poco contracción muscular (su amplitud y duración) y la coordinación
estandarizada y es muy importante considerar las variaciones anorectal. Utilizando el balón rectal se realizan llenados
existentes según edad y sexo para realizar una correcta repetidos desde un volumen bien percibido por el paciente
interpretación. Se considera normal un valor de presión basal y se intenta reducir el mismo progresivamente con llenados
de 80-100 mmHg, aunque en mujeres de edad avanzada son menores, para conseguir una mejoría en la percepción rectal
normales presiones de 60-70 mmHg (Figura 2). La presión del paciente. Si la reeducación consigue mejorar la sensación
de contracción voluntaria debe duplicar la basal, y al menos rectal y restaurar una buena contracción coordinada del EA
superar los 130-140 mmHg (Figura 3). Una segunda sonda la continencia debe mejorar. Así, en una revisión sistemática
que lleva plegado un pequeño balón de látex de 5 cm se realizada por M. Kamm en 2001, mejoraban las dos terceras
llena progresivamente con aire, de 10 en 10 cc, hasta los partes de los pacientes tratados por incontinencia18. Por el
100 cc para valorar la sensibilidad rectal, el reflejo rectoanal contrario, si existe una lesión neurológica grave y la sensibilidad
inhibitorio (RRAI) y, finalmente, la maniobra defecatoria13. permanece inalterable, el resultado del biofeedback será malo
y añadirá peor pronóstico a las posibilidades de decisión de
En la incontinencia fecal la sensibilidad puede estar actuación quirúrgica19.
normal, disminuida o exacerbada, y toda disminución tiene
mal pronóstico de cara al tratamiento14,15. En el estreñimiento En el estreñimiento obstructivo el biofeedback busca
crónico la sensibilidad rectal está frecuentemente alterada, con enseñar al paciente a relajar durante el esfuerzo defecatorio.
un umbral sensitivo alto, con cifras en torno al 60% de los Las cifras de resultados están en torno al 50%-80% con muchas
pacientes según Rao SSC2. Además de la alteración sensitiva variaciones de unos estudios a otros20, 21, 22.
de origen neurológico influyen en estos pacientes el tamaño o
volumen rectal, el cual se encuentra aumentado en el megarecto En cualquiera de sus indicaciones, el mayor factor
(definido por un diámetro de más de 6 cm en recto medio)15. determinante de los resultados del biofeedback es el conseguir
Figura 2 Figura 3
Manometría anorectal con perfil presivo normal del canal anal. La escala Manometría anorectal. Contracción voluntaria anal normal (maniobra
utilizada es 100 mHg. de contención). En este gráfico, la escala es de 250 mmHg.
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una buena interacción paciente y terapeuta. Además, todos
los casos se benefician del soporte psicológico que supone el
estrecho seguimiento que conllevan las sesiones repetidas de
rehabilitación.
2. Test de expulsión del balón rectal
De forma complementaria a la manometría se realiza
la prueba expulsiva del balón rectal. Es una técnica muy sencilla,
difundida y publicada en nuestro medio por Miguel Mínguez
del Hospital Clínico de Valencia. Consiste en la capacidad
del paciente para expulsar un balón de látex de 10 cm de
longitud relleno con 100 cc de agua tibia, en condiciones de
intimidad, en menos de un minuto. En la defecación disinérgica
la expulsión está prolongada y los pacientes típicos requieren
la extracción manual del globo. Sobre un grupo de 130 casos
Figura 4A
incluidos, después de una evaluación inicial de 359 pacientes,
este autor encontró una especificidad del 89%, sensibilidad del
88%, valor predictivo negativo 97% y valor predictivo negativo
del 67%, con una prevalencia de disinergia del 18,4% en
población española (otras series estiman una prevalencia del
23-67% en los pacientes con estreñimiento crónico severo)9, 23.
3. Distensibilidad rectal o compliance
Se valora midiendo la relación existente entre volumen
rectal y presión intrarectal inflando un balón de polietileno
manualmente o mediante un barostato. Éste, no disponible en
la mayoría de los Centros, es preferible por ser más preciso y
controlable objetivamente12.
La disminución de la distensibilidad rectal puede
causar síntomas de urgencia rectal y defecación frecuente en
pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Radioterapia,
Síndrome de intestino irritable predominante diarrea y ser el Figura 4B
origen de incontinencia idiopática en algunas mujeres, si bien
no existen cifras concretas11, 13.
4. Electromiografía del Esfínter anal externo
Es la única técnica capaz de valorar objetivamente la
función del esfínter anal en pacientes con lesión neurológica,
aunque es poco reproducible. Es un procedimiento molesto
y utiliza electrodos de superficie. Sólo está disponible en
hospitales de especial referencia en este campo, y actualmente
está en desuso o, al menos, no se recomienda su uso rutinario.
De forma similar, el estudio de la latencia del nervio pudendo
está poco extendido en nuestro país (ha sido muy utilizada hace
años por los autores americanos), es operador dependiente,
y su aplicación ya fue desaconsejada por la AGA en su
guideline de 199910,11. Está indicado específicamente si se
sospecha lesión neurológica proximal como raíces sacras o
cauda equina1. Figura 4C
2. TESTS DIAGNÓSTICOS ESTRUCTURALES Figura 4: Ecografía endoanal. A. Canal anal superior con imagen de
EAI y músculo puborectal (lazo hiperecoico en zona posterior). B- Canal
anal medio: EAI (anillo hipoecoico) y EAE (anillo hiperecoico). C- Canal
1. Ecografía Endoanal anal inferior: EAE hiperecoico.
La Ecografía endoanal es una técnica barata, fácil
de realizar, disponible y con buena sensibilidad (95-100%)
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y especificidad (75-100%). Múltiples estudios sugieren que la EAI clínicamente ocultos o adelgazamiento del mismo por
US y la RMN son equivalentes aunque para algunos autores la degeneración primaria, aunque la interpretación del EAE es
US es superior24, 25. Se realiza con un transductor con visión de mucho más subjetiva, operador dependiente o confundible con
360º y una frecuencia de 7-10 mHz que ofrece imágenes del variaciones anatómicas de la normalidad26-29.
músculo puborectal, EAI y EAE.
La US no tiene lugar en la valoración rutinaria del
El músculo puborectal se visualiza claramente como estreñimiento30. Una rara forma de miopatía hereditaria con
una banda hiperecoica con forma de V o U dorsal al recto hipertrofia del EAI descrita por M Kamm en 1991 que cursa
y que sirve como punto de orientación. Al retirar la sonda el con proctalgia y estreñimiento31, 32.
haz se cierra en su porción anterior para constituir el EAE que
es una banda o anillo hiperecoico de 4-10 mm de grosor. En 2. Defecografía
la mujer es más fino y corto en su porción anterior. El EAI es
una banda ecoluscente de 1-3 mm. Con la edad aumenta en Es una exploración dinámica que recoge la anatomía
grosor y ecogenicidad por esclerosis. En la parte más inferior anorectal y el movimiento del suelo pélvico durante la tos,
del canal anal sólo se observa el EAE25 (Figura 4). la maniobra de contención y la maniobra defecatoria para
expulsar 100 cc de bario de consistencia pastosa. Los métodos
En la Incontinencia fecal, la ecografía endoanal ha de estandarización están poco establecidos y algunos hallazgos
demostrado que la principal causa es el trauma obstétrico como el descenso perineal, los prolapsos o los rectoceles deben
seguido de lesión directa del esfínter por cirugía anorectal, ser cuidadosamente interpretados porque son relativamente
principalmente fístulas y esfinterotomía anal interna (Figuras frecuentes en mujeres mayores asintomáticas. Debe utilizarse
5 y 6). Es muy sensible en identificar lesiones o defectos del en pacientes muy seleccionados, particularmente en aquellos
en que se plantee Cirugía1. En la detección de disinergia tiene
un valor predictivo positivo del 90%10, 9, 33, 34.
La interpretación de la defecografía debe ser cautelosa
si tenemos en cuenta que existe una mala correlación entre esta
técnica de imagen radiológica y la manometría anorectal. En
algunos estudios, cuando la manometría sospechó disfunción,
sólo pudo ser confirmada con defecografía en el 36% de los
casos11.
3. Resonancia Magnética Pélvica
Es la única técnica de imagen que puede visualizar
la anatomía esfinteriana anal y los compartimentos anterior,
medio y posterior de la pelvis en tiempo real, incluso dinámico,
sin exposición a la radiación. Tiene mejor precisión para
Figura 5 evaluar el esfínter anal externo que la US y llega a demostrar
atrofia del mismo en el 20% de las mujeres con incontinencia
Defecto del EAI en cuadrante posterior izquierdo correspondiente a una fecal idiopática, lo cual es muy importante porque son malas
esfinterotomía lateral interna.
candidatas para la Cirugía. Sus principales inconvenientes son
la disponibilidad, precio elevado y que tiene que realizarse en
decúbito10, 9, 29, 24.
Comentario
El debate actual se sitúa en la necesidad real de
realizar test diagnósticos en los pacientes con trastornos
funcionales anorectales. Cuando en algunos hospitales se
quieren iniciar, otros se sienten frustrados por los regulares
resultados de la cirugía o la falta de disponibilidad de las
múltiples técnicas diagnósticas. Autores expertos como son
Bharucha de la Clínica Mayo y Arnold Wald de Wisconsin,
responsables de la última revisión Roma III sobre los trastornos
funcionales anorectales, comienzan a discutir la necesidad de
Figura 6 técnicas básicas como la manometría AR. A favor, Bharucha
aboga por la realización rutinaria de la manometría, el test
Defecto de la porción anterior del EAI y del EAE en paciente con incon- expulsivo del balón rectal y Ecografía anorectal dejando para
tinencia de origen obstétrico
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pacientes seleccionados el resto de las exploraciones35. ecografía o RMN se utilizan como test iniciales en la mayoría
de los pacientes ambulatorios con síntomas significativos. El
Los test anorectales proporcionan información resto de las técnicas se utilizan sólo en pacientes seleccionados
adicional diagnóstica mayor o diferente a la evaluación clínica o en investigación.
en el 19-98% de los estudios, e influyen en el tratamiento en el
75-84%, y cambian la actitud terapéutica en el 10-19%36. La 5. Es importante que los médicos conozcan el
extensión de los test debe individualizarse y guiarse por una manejo de la IF y sus causas, realicen un examen apropiado y
variedad de factores como la edad del paciente, la gravedad proporcionen soporte y cuidados efectivos a sus pacientes.
de los síntomas, el hábito intestinal subyacente, la respuesta al
tratamiento conservador (ej. antidiarreicos) y la planificación
de la intervención terapéutica. En algunas enfermedades
como las coronarias, los test diagnósticos llegan a mejorar BIBLIOGRAFÍA
a los pacientes porque reducen la ansiedad. Aspectos de
este tipo no están valorados en la incontinencia fecal pero 1. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Functional anorectal disorders.
la experiencia sí nos indica que la atención personalizada Gastroenterology 2006; 130-1510-1518.
por un especialista en este campo alivia de entrada el stress
que supone este problema, su repercusión social y su clara 2. Rao SSC. Constipation: evaluation and treatment of colonic and
influencia en la calidad de vida37. Un paciente evaluado con motility disorders. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2009; 19: 117-
técnicas funcionales, al que damos un diagnóstico objetivo 139.
con técnicas reproducibles, asume y vive su problema de una 3. Chatoor DR, Taylor SJ, Cohen CRG, Emmanuel AV. B J Surg2007;
manera más realista y menos dramática que si sólo es valorado 94: 134-144.
en una consulta general, en la que no llega a reconocerse la 4. Andromanakos N, Filippou D, Skandalakis P, Papadopoulos V et
grave repercusión que estos temas producen en los pacientes al. Anorectal Incontinence. Pathogenesis and choice of treatment. J
con incontinencia fecal. Gastrointest Liver Dis 2006; 15(1): 41-49.
5. Person B, Kaidar-Person O, Wexner SD. Novel approaches in the
En contraposición, Arnold Wald desarrolla su Treatment of fecal incontinente. Surg Clin N Am 2006; 86: 969-986.
escepticismo en base a que las causas más frecuentes de IF 6. Locke III GR, Pemberton JH, Phillips SF. AGA Technical review on
son identificables clínicamente y con un somero examen físico constipation. Gastroenterology 2000; 119 (6): 1766-1788.
y anal, que incluya inspección perianal, examen rectal digital 7. Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Eng J Med 2003;
y valoración neurológica perineal, de miembros inferiores 349 (14): 1360-1368.
y espalda. Procesos como la impactación fecal en niños 8. Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM, Schiller LR et al. Systematic
con encopresis38 y en ancianos, disminución de almacenaje review on the magement of chronic constipation in North America. Am
de colon y recto por enfermedad inflamatoria intestinal, J Gastroenterology 2005; 100 suppl 1; S5-S21.
radioterapia o proctectomía, no precisan especial investigación 9. Rao SSc, Ozturk R, Laine L. Clinical utility of diagnostic tests for
y se benefician del tratamiento médico conservador. Sin constipation in adults: a Systematic Review. Am J Gastroenterol 2005;
embargo hemos de recordar que el origen multifactorial de los 100: 1605-1615.
trastornos funcionales anorectales puede reunirse en un mismo 10. Bharucha AE, Fletcher JG. Recent advances in assessing anorectal
paciente lo cual aumenta la complejidad y dificultades en su structure and functions. Gastroenterology 2007; 133: 1069-1074.
simple valoración clínica. Por último, este autor recuerda que 11. Diamant NE; Kamm MA, Wald A, Whitehead WE. AGA technical
el biofeedback está siendo cuestionado frente al tratamiento review on anorectal testing techniques. Gastroenterology 1999; 116
médico convencional y un estrecho seguimiento39, si bien otros (3): 735-760.
nuevos estudios recientes vuelven a insistir en la eficacia del 12. Bharucha AE. Update of tests of colon and rectal structure and
biofeedback frente a las medidas generales o simples ejercicios function. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 96-103.
pélvicos no guiados por manometría40. 13. Scott SM, Gladman MA. Manometric, sensorimotor and
neurophysiologic evaluation of anorectal function. Gastroenterol Clin
N Am 2008; 37. 511-538.
14. Tekkinkattil DK, Lim M, Stojkovic SG, Finan PJ et al. A classification
En RESUMEN: system for faecal incontinence based on anorectal investigations. B J
Surg 2008; 95: 222-228.
1. Los test diagnósticos anorectales pueden no ser 15. Gladman MA, Lunniss PJ, Scott SM, Swash M. Rectal hyposensitivity.
requeridos en todos los pacientes. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1140-1151.
16. Khaikin M, Wexner SD. Treatment strategies in obstructed
2. Es razonable usarlos para determinar objetivamente defecation and fecal incontinence. World J Gastroenterol 2006; 12
los mecanismos patofisiológicos. (20): 3168-3173.
17. Rao SCC. Constipation: evaluation and treatment. Gastroenterol
3. Es necesario estandarizarlos e interpretarlos Clin N Am 2003; 32: 659-683.
correctamente 18. Norton C, Kamm M. Anal sphincter biofeedback and pelvic
floor exercises for faecal incontinence in adults. A Systematic Review.
Aliment Pharmacol Ther 2001; 15 (8): 1147-1154.
4. La manometría anorectal, la valoración de la
sensibilidad rectal y la imagen endoanal obtenida bien por 19. Norton C, Norton C, Chelvanayagam S, Wilson-Barnett J,
RAPD ONLINE VOL. 33. Nº4. JULIO-AGOSTO 2010 RAPD 294
Revisiones temáticas Pruebas funcionales anorrectales. M.J. Soria de la Cruz
Redfern S, Kamm MA. Randomized controlled trial of biofeedback endoanal MR and endoanal US. Radiology 2007; 242 (2): 463-471.
for faecal incontinence. Gastroenterology.2003; 125(5): 1320-1329.
30. Brusciano L, Limongelli P, Pescatori M, Napolitano Vet al.
20. Chiaroni G, Whitehead WE,. The role of biofeedback in the Ulatrasonography patterns in patients with obstructed defecation. Int J
treatment of gastrointestinal disorders. Gastroenterol Hepatology Colorectal Dis 2007; 969-977.
2008; 5 (7): 373-382.
31. Kamm MA, Hoyle CH, Burleigh DE, Swash M et al. Hereditary
21. Solomon MJ, Pager CK, Rex J, Roberts R et al. Randomized, internal anal sphincter myopathy causing proctalgia fugax and
controlled trial of biofeedback with anal manometry, transanal constipation. A newly indentified condition. Gastroenterology 1991;
ultrasound, or pelvic floor retraining with digital guidance alone in 100(3): 805-810.
the treatment of mild to moderate fecal incontinence. Dis Col Rectum
2003: 46 (6): 703-710. 32. Guy RJ, Kamm MA, Martin J. Internal anal sphincter myopathy
causing proctalgia fugax and constipation : further clinical and
22. American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task radiological characterization in a patient. Eur J Gastroenterol Hepatol
Force. An evidence-based approach to the management of chronic 1997; 9(2): 221-224.
constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005; 100(S1):
33. Savoye-Collet C, Koning E, Dacher J. Radiologic evaluation of
S1-S4.
pelvic floor disorders. Gastroenterology Clin North Am 2008; 37(3):
23. Mínguez M, Herreros B, Sanchiz V, Hernández V et al. Predictive 553-567.
value of the ballon expulsion test for excluding the diagnosis of pelvis 34. Brennan D, Williams G, Krustal J. Practical performance of
floor disynergia in constipation. Gastroenterology 2004; 126: 57-62. defecography for the evaluation of constipation and incontinence.
24. Malouf AJ, Williams AB, Halligan –S, Bartram CI et al. Prospective Semin Ultrasoun CT MR 2008; 29(6): 420-426.
assesment of accuracy of endoanal MR imaging and endosonography 35. Bharucha AE, Wald A, Rao SS. Anorectal manometry and imaging
in patients with fecal incontinence. Am J Roentgenol 2000; 175(3): are necessary in patients with fecal incontinence. Am J Gastroenterol
741-745. 2006; 101: 2679-2684.
25. De la Portilla, F. “Principios Prácticos de Ecografía Anal y Rectal”. 36. Liberman H, Faria J, Ternent CA, Blatchford GJ et al. A prospective
2004 ISBN84-7478-641-8. evaluation of the value of anorectal physiologic in the management of
26. Titi MA, Jenkins JT, Urie A, Mohillo RG. Correlation between anal fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2001; 44 (11): 1567-1574.
manometry and endosonography in females with faecal incontinence. 37. Rothbarth J, Bemelman WA, Meijerink, Siggelbout AM et al. What
Colorectal Dis 2007; 10: 131-137. is the impact of fecal incontinence on quality of life? Dis Colon Rectum
27. Hill K, Fanning S, Fennerty M, Faigel DO. Endoanal ultrasound 2001; 44: 67-71.
compared to anorectal manometría for the evaluation of fecal 38. Biggs W, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in
incontinence: a study of the effect these tests have on clinical outcome. infants and children. Am Fam Phisician 2006; 73: 469-477.
Dig Dis Sci 2006; 51(2): 235-240.
39. Norton C. Fecal Incontinence and Biofeedback therapy.
28. Felt-Bersma RJF, Cazemier M. Endosonography in anorectal Gastroenterol Clin North Am 2008; 37(3): 587-604.
disease: An overview. ScandJ Gastroenterol 2006; 41 Suppl 243: 40. Heymen S, Scarlett Y, Jones K, Ringel Y et al. Randomized controlled
165-174. trial shows biofeedback to be superior to pelvic floor exercises for fecal
29. Dobben AC, Terra MP, Stors JFM, Deutekom M et al. External anal incontinence. Dis Colon Rectum 2009; 52(10): 1730-1737.
sphincter defects in patients with fecal incontinence: comparison of
RAPD ONLINE VOL. 33. Nº4. JULIO-AGOSTO 2010 RAPD 295
