Vol. 9, Supl. 1 Enero-Abril 2020.
pp s41-s43
Sección 08 https://dx.doi.org/10.35366/93484
doi: 10.35366/93484 Recibido: 18-Jul-2019
Aceptado: 31-Oct-2019
El acceso vascular
Vascular Access
José Horacio Cano-Cervantes*
* Departamento de Nefrología y Unidad de Trasplante Renal. Centro Médico Nacional ÿ20 de NoviembreŸ, ISSSTE.
• Todo paciente que haya alcanzado una tasa de fil- min/1.72 m2SC o > 10 mL/min/1.73 m2SC por cinco
tración glomerular (TFG) < 30 mL/min deberá ser años, idealmente, se deberá orientar al paciente
referido y orientado en la elección del acceso vas- en la elección del acceso vascular.1 En México, se
cular (AV). desconoce la incidencia y prevalencia de la ERC,
• La morbilidad y mortalidad tienen una relación di- por lo tanto, se desconoce cuál es la prevalencia
recta con el tipo de AV. Cuando se usa un catéter de la terapia de reemplazo renal (TRR).
temporal en comparación con uno definitivo, se
incrementa cuatro veces el riesgo de complicacio- En nuestro país, prevalece la diálisis peritoneal
nes infecciosas. (DP) como terapia de reemplazo renal. No obstante,
• Existen tres tipos de accesos vasculares: los prime- en los últimos años, se ha ido incrementando la pro-
ros son los catéteres venosos centrales (CVC) tem- porción de individuos tratados con hemodiálisis (HD).
porales no tunelizados (duración no mayor de cuatro Un ejemplo de esto es el registro llevado a cabo en el
semanas) y tunelizados; en segundo lugar, está la estado de Jalisco, el cual reportó que la proporción de
fístula arteriovenosa (FAV) con un proceso de ma- pacientes con DP ha disminuido de forma considera-
duración por lo menos de tres meses, y en tercer ble a un 44.8%.2 Según Méndez-Durán, en diciembre
lugar, los injertos o protésicos, cuya colocación es de 2014, se registraron 55,101 pacientes al IMSS; sin
por lo menos de tres a seis semanas previas al inicio embargo, de éstos, 58% necesitaba DP y 42% HD.3
de la hemodiálisis. Las guías internacionales sugie- El acceso vascular (AV) es el punto anatómico por
ren siempre a la FAV como primera opción y al CVC donde se accederá al torrente sanguíneo del enfermo
como la última. renal y es el mismo por donde se extraerá y retornará
• El trasplante renal puede priorizarse en el paciente la sangre una vez que ha pasado por el circuito extra-
sin opciones de reemplazo renal cuando se pre- corpóreo de depuración extrarrenal.4
sente pérdida de cavidad abdominal y agotamiento
de accesos vasculares, o bien disfunción del an- Existen tres tipos de accesos vasculares:
gioacceso (Qb < 300 mL/h y PA > -250 mmHg y
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Kt/V < 1.2) demostrable en cada centro hospitala-
1. Temporales. Es un catéter venoso central (CVC) que
rio y uso de catéteres translumbares o intracavita-
se coloca entre una vena con el calibre necesario
rios. (habitualmente, venas yugulares, subclavias o femo-
Cuando el paciente ha alcanzado el estadio 4 de rales) para poder proporcionar flujos sanguíneos su-
enfermedad renal crónica (ERC) (TFG 30 mL/ ficientes para la realización de la TRR; cuando debe
min/1.73 m2SC) o se considere un rápido deterio- ser utilizado durante un periodo de tiempo superior
ro de la función renal, definido como la reducción a las 2 o 4 semanas, se tuneliza subcutáneamente
de la tasa de filtración glomerular (TFG) > 5 mL/ para evitar infecciones.
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Cano-Cervantes JH. El acceso vascular
2. Fístula arteriovenosa (FAV). Consiste en la cone- ticos, personas de la tercera edad y mujeres con
xión de una arteria con una vena a través de una diabetes mellitus.
anastomosis término-lateral o latero-lateral. El ob- • Menor probabilidad de falla primaria. Esto se pre-
jetivo es que la vena se arterialice para poder pro- senta en 47-60% para FAV en relación con la cons-
ceder a su punción con facilidad y para que pro- trucción del AV, siendo mayor en braquiocefálicas
porcione el suficiente flujo sanguíneo para la hemo- (32%) y menores en las que se realizan en la porción
diálisis. Dado que la FAV requiere de tiempo para más proximal del miembro torácico superior (15%); en
su punción o proceso de «maduración», las reco- injertos, la falla primaria suele presentarse en el 20%.
mendaciones implementadas por KDOQI (por sus • Funcionalidad. Sin ser superior la FAV en com-
siglas en inglés Kidney Disease Outcomes Quality paración con los injertos a dos años, y finalmente,
Initiative) de 20151 sugieren que debe enviarse al hay menor supervivencia en CVC.
paciente con TFG < 25 mL/min/1.73 m2SC o creati- • Complicaciones. La mayor parte de ellas están
nina sérica > 4 mg/dL (o progresión rápida, la cual, presentes en CVC (permanentes) al año de su co-
de manera breve, se describió al inicio del presente locación; la disfunción de angioacceso se define
capítulo); todo esto es con la finalidad de un proce- como: Qb < 300 mL/min y presión de lumen arterial
so de maduración de por lo menos tres meses. > -250 mmHg (15%), infecciosas: 9%, mecánicas:
3. AV protésico o injerto. Consiste en la colocación estenosis (2%).
de un fragmento de politetrafluoroetileno (PTFE) • Preferencia del paciente. Deberá considerarse la
entre una arteria y una vena. Este injerto será el decisión del paciente en la colocación del AV; ade-
fragmento canulable del AV. Las recomendaciones más se deberá explicar ampliamente los riesgos y
por KDOQI de 20151 sugieren su colocación por beneficios de cada uno de ellos.
lo menos de tres a seis semanas previas al inicio
de la hemodiálisis; su principal recomendación se Las guías de accesos vasculares publicadas por KDO-
centra en pacientes con duración de TRR menor de QI (2015),1 las de la Canadian Society of Nephrology11
dos años. Los dispositivos HeRO ® son considera- (2006), la European Renal Best Practice12 (ERBP; 2019)
dos por la Food and Drug Administration como un y la Kidney Health Australia-Caring for Australasians with
injerto; sus indicaciones de uso son: falla de FAV o Renal Impairment13 (KHA-CARI; 2013) recomiendan:
injerto con necesidad de múltiples intervenciones,
Kt/V < 1.4 de manera recurrente y dependencia de • Las FAV son preferidas como acceso vascular ini-
catéteres por infecciones recurrentes. cial. Las guías KDOQI y ERBP recomiendan las
fístulas radiocefálicas como primera opción, segui-
Por un lado, la morbilidad y mortalidad tiene una re- das por las braquiocefálicas y, como tercera op-
lación directa con el tipo de AV. Por el otro, el riesgo de ción, las braquiobasílicas.
complicaciones infecciosas incrementa cuatro veces • Los injertos son recomendados en aquellos pacien-
cuando se usa un catéter temporal en comparación tes que poseen vasos sanguíneos inadecuados o en
con uno definitivo.5 El estudio CHOICE mostró RR de donde la duración de la TRR sea menor a dos años.
mortalidad de 1.47 de CVC en comparación con FAV.6 • Los catéteres serán considerados como última op-
Por su parte, el análisis de Ravani y colaboradores7 ción de acceso.
concluye que el CVC se asocia con mayor mortalidad
con RR 1.53 (IC95%1.41-1.67), infecciones fatales En México, las recomendaciones emitidas por las
con RR 2.12 (IC95%1.79-2.52) y eventos cardiovascu- guías de práctica clínica del Centro Nacional de Exce-
lares con RR 1.38 (IC95% 1.24-1.54) comparados con lencia Tecnológica en Salud (CENETEC)14 hacen refe-
aquellos pacientes que usaron FAV. rencia a la FAV como primera opción y al nefrólogo y/o
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El acceso vascular ideal deberá cumplir con ciertas
personal médico capacitado como el responsable de
la colocación del acceso vascular.
características:8-10
CON CUÁL INICIAR: RECOMENDACIONES
• Anatomía. Es necesario que tenga una adecuada
calidad de vasos para correctos flujos sanguíneos Todo paciente antes de diálisis, cuya expectativa de
y adecuada prescripción. Dicho esto, también es inicio de diálisis sea a un año y/o inicio urgente me-
necesario considerar la calidad de vasos en diabé- diante CVC:
s42 www.medigraphic.com/trasplantes Rev Mex Traspl 2020; 9 (S1): s41-s43
Cano-Cervantes JH. El acceso vascular
1) Deberá ser enviado a la creación de una fístula ar- vitario, éste no deberá considerarse prioridad si no se
teriovenosa, excepto: documenta ninguna disfunción.
• Si la expectativa de vida es limitada por: cáncer
REFERENCIAS
metastásico, falla cardiaca severa, edad avan-
zada o cualquier condición que a consideración 1. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline
del médico tratante limite su esperanza de vida. for Hemodialysis Adequacy: 2015 Update. Am J Kidney Dis.
2015; 66 (5): 884-930.
• Si la expectativa de hemodiálisis es corta, so- 2. González-Bedat MC, Rosa-Diez G, Fernández-Cean JM,
bre todo en trasplante renal de donación viva. Ordúñez P, Ferreiro A, Douthat W. Los registros nacionales
• Si la duración esperada en TRR es < 2 años, se de diálisis y trasplante renal en América Latina: cómo
recomienda el uso de injerto. implementarlos y mejorarlos. Rev Panam Salud Publica. 2015;
38 (3): 254-260.
2) En catéteres venosos centrales se debe usar: 3. Méndez-Durán A, Ignorosa-Luna MH, Pérez-Aguilar G, González-
• Catéter permanente sobre temporal. Izquierdo JJ, Dávila-Torrese J. Estado actual de las terapias
• Catéter permanente tunelizado sobre injerto en sustitutivas de la función renal en el Instituto Mexicano del Seguro
paciente con protocolo de donación con posibi- Social. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016; 54 (5): 588-593.
4. González MA, Martínez R. Capítulo 1: Definición del acceso
lidad de trasplante menor a dos años. vascular. En: Manual de accesos vasculares para hemodiálisis.
• Terapia puente en el proceso de maduración de Sociedad Española de Diálisis. Ed. Marge Médica Books; 2010.
una FAV. pp. 27-30.
3) Agotamiento de angioaccesos superiores, consi- 5. Lok CE, Foley R. Vascular access morbidity and mortality:
Trends of the last decade. Clin J Am Soc Nephrol. 2013; 8 (7):
derar diálisis peritoneal y trasplante renal antes de 1213-1219.
accesos vasculares inferiores. 6. Astor BC, Eustace JA, Powe NR, Klag MJ, Fink NE, Coresh J.
4) En caso de que el receptor tenga un acceso vascu- Type of vascular access and survival among incident hemodialysis
lar al momento del trasplante, se sugiere: patients: the choices for healthy outcomes in caring for ESRD
(CHOICE) study. J Am Soc Nephrol. 2005; 16 (5): 1449-1455.
• Usar el acceso temporal (CVC) o permanente 7. Ravani P, Palmer SC, Oliver MJ, Quinn RR, MacRae JM, Tai
durante el trasplante, siempre y cuando esté li- DJ et al. Associations between hemodialysis access type and
bre de infecciones y su colocación permita un clinical outcomes: a systematic review. J Am Soc Nephrol. 2013;
adecuado flujo de soluciones y administración 24 (3): 465-473.
8. Poinen K, Quinn RR, Clarke A, Ravani P, Hiremath S, Miller LM et
de medicamentos. al. Complications from tunneled hemodialysis catheters: a canadian
• Colocar el CVC en el lado contralateral, prefe- observational cohort study. Am J Kidney Dis. 2019; 73 (4): 467-475.
rentemente mediante guía ultrasonográfica, en 9. Cheung AK, Imrey PB, Alpers CE, Robbin ML, Radeva M, Larive
caso de ser portador de FAV o injerto. B et al. Intimal hyperplasia, stenosis, and arteriovenous fistula
maturation failure in the hemodialysis fistula maturation study. J
Am Soc Nephrol. 2017; 28 (10): 3005-3013.
A QUIÉN PRIORIZAR 10. Drew DA, Lok CE, Cohen JT, Wagner M, Tangri N, Weiner DE.
Vascular access choice in incident hemodialysis patients: a
La elección del paciente candidato a trasplante renal decision analysis. J Am Soc Nephrol. 2015; 26 (1): 183-191.
11. Jindal K, Chan CT, Deziel C, Hirsch D, Soroka SD, Tonelli M et al.
con agotamiento de accesos vasculares no posee un
Hemodialysis clinical practice guidelines for the Canadian Society
grado de recomendación en la mayoría de las guías of Nephrology. J Am Soc Nephrol. 2006; 17 (3 Suppl 1): S1-27.
Este documento es elaborado
internacionales. por Medigraphic
No obstante, la guía BC Transplant15 12. ERBP Guideline Development Group on Vascular Access.
hace mención como prioridad 2 en la elección del re- Clinical Practice Guideline on peri- and postoperative care of
arteriovenous fistulas and grafts for haemodialysis in adults.
ceptor únicamente cuando es precedido de un pacien-
Nephrol Dial Transplant. 2019; 34 Suppl 2: ii1-ii42.
te altamente sensibilizado. 13. Polkinghorne KR, Chin GK, MacGinley RJ, Owen AR, Russell
Por tanto, nuestra recomendación en priorizar al C, Talaulikar GS et al. KHA-CARI Guideline: Vascular access -
paciente con agotamiento de accesos vasculares se central venous catheters, arteriovenous fistulae and arteriovenous
grafts. Nephrology (Carlton). 2013; 18 (11): 701-705.
puede resumir en la conjunción de dos puntos:
1.
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La disfunción del angioacceso (Qb < 300 mL/h y
14. Manejo de accesos vasculares en hemodiálisis en adultos
con insuficiencia renal crónica en el segundo y tercer nivel de
atención. Guía de práctica clínica; CENETEC. ISSSTE-680-13.
PA > -250 mmHg y Kt/V < 1.2) con evidencia de- 15. Clinical guidelines for kidney transplantation. Canadian Society
of Transplantation consensus guidelines on eligibility for kidney
mostrable de cada centro hospitalario.
transplantation. BC Transplant. 2018; 1-48.
2. El uso de catéteres translumbares o intracavitarios.
Correspondencia:
Finalmente, debe hacerse hincapié que, pese a Dr. José Horacio Cano-Cervantes
tratarse de un acceso vascular translumbar o intraca- E-mail: [email protected]
www.medigraphic.com/trasplantes Rev Mex Traspl 2020; 9 (S1): s41-s43 s43
