LLAMO HOYOS GABY LISBETH

Historia clínica de emergencia

ANAMNESIS
1. FECHA DE INGRESO: 10/03/20 HORA: 08:50 am
2. INFORMANTE: El padre. Digno de crédito.
3. FILIACIÓN:
Edad : 12 años.
Sexo : Masculino.
Lugar de nacimiento : Trujillo.
Procedencia : Trujillo.
Domicilio : Mnz. “E” Nº 8. Rosa de América – San Isidro.
Grado : 6to de primaria
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
SÍNTOMAS PRINCIPALES: Dolor abdominal, náuseas y fiebre.
TE: 01 día FI: Brusco Curso : Progresivo
24 h.a.i.: Paciente presenta por la mañana dolor abdominal difuso, predominio región
periumbilical, no acompañado de otros síntomas. Posteriormente el dolor se intensifica
y migra a fosa iliaca derecha (FID), además se acompaña de náuseas e hiporexia, no
almuerza y prefiere estar acostado.
10. h. a. i presenta vómitos y sensación de alza térmica y dolor se intensifica y permanece en
FID molestias acude al hospital de Sanidad de la policía, donde luego de evaluarlo
indican exámenes auxiliares: Hemograma: Leucocitos: 15 800 Ab: 7 % Sg: 81 %
Eo: 0 % Ba: 0 % M: 1 % L: 11 %; Hemoglobina: 13,6 g/dL; Examen de orina: Normal.
Luego de lo cual transfieren a HB.
Funciones biológicas:
Apetito: Hiporéxico, desde hace 1 día. Sed: aumentada Orina: No
refiere.
Deposiciones: No refiere. Sueño: alterado por dolor.
Peso: Sin alteraciones.
5. ANTECEDENTES PERSONALES:
Niega enfermedades, alergias, transfusiones, intervención quirúrgica, hospitalizaciones
anteriores, contacto TBC.
Refiere un episodio previo de similares características hace 2 años, que mejoró con
analgésicos.
6. HISTORIA FAMILIAR:
Niega enfermedades como DM II, HTA,TBC.
EXAMEN CLÍNICO
1. SIGNOS VITALES:
T° axilar: 38 ºC F.P: 120 lat.x’ FR: 28 resp.x’
2. SOMATOMETRÍA: Peso: 50,8 kg. Talla: 148 cm
3. EXAMEN GENERAL:
Paciente en AREG, REN, mucosas orales secas, quejumbroso, agudamente enfermo.
Marcha dificultada por dolor, claudica con miembro inferior derecho.
4. EXAMEN REGIONAL:
a) Piel y anexos: Piel: color canela, hipertérmica, lisa, húmeda, elástica. Palidez +/+++.
b) TCSC: Adecuada cantidad distribuida uniformemente de acuerdo a edad y sexo.
c) Sistema ganglionar: No linfadenomegalias.
d) Cabeza:
● Cráneo: normocéfalo, simétrico, superficie lisa, no dolor a palpación.

● Cabello: brillante, no quebradizo, fino, regular cantidad, buena implantación.

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● Cuero cabelludo: sin lesiones.

● Cara:
- Ojos:
⮚ Párpados: cierra completamente la hendidura palpebral.

⮚ Conjuntivas: ligeramente pálidas.

⮚ Córnea: transparente, sin opacidad, de aspecto liso, húmeda.

⮚ Pupilas: 2,0 mm diámetro aproximadamente, fotorreactivas, isocóricas,

circulares, concéntricas respecto al iris.
⮚ Globos oculares: centrales, con movimientos conjugados de los ojos en los 6
puntos cardinales.
- Oídos: Conducto auditivo externo permeable y en buen estado de higiene.
Membrana timpánica no evaluada.
- Nariz: Tabique nasal en línea media, sin desviaciones, fosas nasales permeables,
ausencia de puntos dolorosos en senos paranasales, mucosa nasal rosada.
- Boca: cavidad oral simétrica.
⮚ Labios: no presenta deformaciones, rosados, simétricos, secos +/+++, superficie
regular, sin lesiones.
⮚ Mucosa gingival: color rosado claro, sin lesiones.

⮚ Mucosa Yugal: color rosado, seca +/+++, sin lesiones. Encías rosadas, de bordes
bien definidos, sin lesiones.
⮚ Lengua: papilada, seca +/+++, color rosada, tamaño medio, móvil, frenillo
central.
⮚ Paladar duro: mucosa es rosado, abovedado, paladar blando, mucosa rosada,
con movilidad simétrica, úvula central y móvil.
⮚ Amígdalas palatinas rosadas, con signos de congestión leve.

⮚ Faringe leve congestión, sin secreciones.

e) Cuello: Cilíndrico, simétrico, móvil, central respecto al plano sagital. No lesiones, ni
tumoraciones. Tráquea central, movible con la deglución. No se palpa glándula tiroides.
f) Tórax: Parrilla costal íntegra, no lesiones.
APARATO RESPIRATORIO.
Expansión torácica simétrica, no alteraciones del frémito. Zonas de resonancia pulmonar
conservada. Murmullo vesicular buen pasaje en ambos campos pulmonares
APARATO CARDIOVASCULAR.
1. Pulso: frecuencia 120 lat.x’, rítmico, amplitud moderada, sincrónico respecto a frecuencia
cardiaca y simétrico respecto a arteria homóloga. ( Pulso carotídeo, radial y pedio )
2. Región precordial:
- Impulso apical en el 5° EIC izquierdo a 1,0 cm. por fuera de LMC, intensidad moderada,
no trill ni frote pericárdico. 1º y 2º ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de moderada
intensidad, no soplos.
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g) Abdomen: Abdomen plano, ombligo central, RHA presentes disminuidos, blando, poco
depresible, dolor y resistencia a la palpación en CID, Mc Burney +, talón +, tos +. No
visceromegalias.
h) Aparato genitourinario: TANNER II
i) Músculo esquelético: Extremidades simétricas. Tono conservado. Sensibilidad presente.
Articulaciones normotérmicas, no dolor, movilidad conservada. Columna vertebral central,
sin desviaciones.
j) Sistema nervioso: Estado de conciencia: Paciente despierto, tranquilo, facies simétrica y
expresiva, actitud en decúbito dorsal preferencial.
MARCHA: no evaluada
ROT presentes, Reflejos patológicos ausentes.
SENSIBILIDAD: presente
NERVIOS CRANEALES: Conservados.
REALIDAD PROBLEMÁTICA:
Escolar de sexo masculino de 12 de edad, procedente del Trujillo, sin comorbilidad conocida, con un
tiempo de enfermedad de 1 día que cursa con dolor abdominal, náuseas y fiebre

LISTA DE DATOS
1. dolor abdominal difuso, predominio región periumbilical, se intensifica y migra FID + náuseas +
hiporexia+ decúbito preferencial. + Vómitos
2. leucocitosis (15 800) + desviación a la izquierda (Ab: 7 %, Sg: 81% )+ linfocitopenia (11 %)
3. Sed: aumentada
4. Sueño: alterado por dolor.
5. episodio previo de similares características hace 2 años, que mejoró con analgésicos.
6. T° axilar: 38 ºC + sensación de alza térmica F.P: 120 lat.x’ (taquicardia) FR: 28 resp.x’
taquipnea
7. Peso: 50,8 kg. Talla: 148 cm IMC: 23.2 (1.63 DS)
8. AREG, REN, quejumbroso
9. Marcha dificultada por dolor, claudica con miembro inferior derecho.
10. Piel y Conjuntivas: Palidez +/+++.
11. Sequedad +/+++: Labios, Mucosa Yugal, Lengua + mucosas orales secas
12. Amígdalas palatinas con signos de congestión leve.
13. Faringe leve congestión, sin secreciones.
14. Abdomen: RHA presentes disminuidos, blando, poco depresible, dolor y resistencia a la
palpación en CID, Mc Burney +, talón +, tos +
PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS
P1: apendicitis aguda gangrenosa 1. apendicitis aguda
1. dolor abdominal difuso, predominio región periumbilical, se complicada: perforada
intensifica y migra FID + náuseas + hiporexia+ decúbito 2. apendicitis
preferencial. + Vómitos complicada: plastrón
2. leucocitosis + desviación a la izquierda + linfocitopenia apendicular
3. T° axilar: 38 ºC + sensación de alza térmica
4. Sed: aumentada
5. Sueño: alterado por dolor.
6. episodio previo de similares características hace 2 años, que
mejoró con analgésicos.
7. F.P: 120 lat.x’ (taquicardia) FR: 28 resp.x’ taquipnea
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8. AREG, REN, quejumbroso

9. Marcha dificultada por dolor, claudica con miembro inferior
derecho.
10. Sequedad +/+++: Labios, Mucosa Yugal, Lengua + mucosas
orales secas
11. Abdomen: RHA presentes disminuidos, blando, poco depresible,
dolor y resistencia a la palpación en CID, Mc Burney +, talón +,
tos +
P2: faringoamigdalitis 1. Faringoamigdalitis por
1. Amígdalas palatinas con signos de congestión leve adenovirus
2. Faringe leve congestión, sin secreciones. 2. Faringoamigdalitis por
coronavirus
P1: apendicitis aguda
Es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico y de
patología aguda quirúrgica en la infancia y en el niño mayor, y
en general afecta a un niño por lo demás sano. Su incidencia a
lo largo de toda la vida de un ser humano ha sido estimada en
8,7% en los hombres y 6,7% en las mujeres. En EEUU, 4 de
cada 1000 niños ≤14 años son operados cada año de
apendicitis. La incidencia va creciendo progresivamente de
acuerdo a la edad, desde el período neonatal hasta la
adolescencia, y alcanza el pico máximo entre los 12 y 18
años.
ETIOPATOGENIA:
La inflamación del apéndice resulta de una obstrucción de su
luz, ya sea por materia fecal espesada (fecalito), hiperplasia linfoidea, cuerpo extraño, parásitos,
tumor carcinoide, etc.
Existe una relación temporal entre la apendicitis y la aparición y el desarrollo de folículos linfáticos
submucosos alrededor de la base del apéndice. Estos folículos son muy escasos en el nacimiento y
progresivamente van aumentando en número, hasta alcanzar un pico en la adolescencia, para luego
declinar a partir de los treinta años.
 Obstrucción de la luz apendicular: Hiperplasia linfoidea, fecalito, cuerpo extraño, parásito,
tumor carcinoide.
 Infección: Yersinia, salmonella, shigella, virus de la parotiditis, coxsackie virus B,
adenovirus, actinomyces, etc.
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Una vez ocluida la luz apendicular, la presión intraluminal comienza a aumentar por la acumulación
de moco no drenado y por proliferación bacteriana, lo que produce distensión de la pared apendicular
y ulceración de la mucosa, y si la apendicitis no es tratada en este estadio, sobrevienen invasión
bacteriana, necrosis isquémica, y perforación de la pared apendicular, con la aparición de una
peritonitis apendicular o de un plastrón apendicular, de acuerdo a la evolución particular en cada ser
humano.
En forma esquemática, se podrían reconocer cuatro estadios evolutivos en una apendicitis:
Los tres primeros estadios corresponden a apendicitis no perforada, en tanto que para unificar
criterios, apendicitis perforada debería ser sinónimo de presencia de un agujero en la pared
apendicular o presencia de un coprolito libre en la cavidad abdominal

PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Cuadro clínico inicial: Evolución no mayor de 24-36 horas.
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Inapetencia.
Dolor periumbilical y luego en fosa ilíaca derecha.
Nauseas y/o vómitos.
Estado subfebril y luego hipertermia, 37,5°-38,5°.
En su forma más simple y clásica, la apendicitis comienza con inapetencia y dolor periumbilical
(dolor metamérico, por distensión del apéndice inervado por el dermatomo correspondiente a D8-
D10, que también recibe las aferencias nerviosas de la zona periumbilical). Es importante tener en
cuenta que la inflamación de cualquier sector del intestino medio causará tal sintomatología. Con el
transcurso de las horas, el dolor periumbilical migra hacia la fosa ilíaca derecha, por irritación del
peritoneo adyacente, lo que refleja un estadio más avanzado de la enfermedad. El dolor suele ser
continuo, de intensidad creciente, a veces irradiado hacia hipogastrio o zona lumbar derecha, y
aumenta con el movimiento y dificulta la marcha, obligando al paciente a adoptar una actitud
incurvada hacia delante y a la derecha. Lo más común, es que luego del dolor aparezcan
nauseas y/o vómitos, y estado subfebril y luego hipertermia moderada de 37,5-38°. La presencia
de hipertermia moderada es un signo común en caso de apendicitis, sin embargo, su ausencia no la
descarta. Por el contrario, la presencia de hipertermia elevada y cuadro clínico compatible, es muy
sugestiva de perforación apendicular, en tanto que la presencia de temperatura elevada y dolor en
fosa ilíaca derecha sin signos peritoneales, sugiere una patología clínica subyacente, principalmente
adenitis mesentérica.
La presencia de diarrea puede sugerir perforación apendicular o apendicitis pelviana con irritación de
recto, y en general desvía el diagnóstico hacia gastroenteritis. Excepcionalmente, la apendicitis
puede presentarse como un cuadro de escroto agudo, en un niño con conducto peritoneo vaginal
persistente, o como descarga de material purulento por vagina, en una niña con una apendicitis
retrovesical no diagnosticada. La administración de analgésicos suele atenuar estos primeros
signos y síntomas, y puede llevar a demorar el diagnóstico.
 Estadios avanzados Evolución mayor de 36-48 hs.
Si el paciente no es diagnosticado y tratado a tiempo aparecen:
Cierto compromiso del estado general (facies séptica, taquipnea, taquicardia,
deshidratación, aliento cetónico).
Dolor más generalizado (flanco, fosa, ilíaca derecha, hipogastrio, flanco contralateral, o
generalizado).
Hipertermia mayor de 38-38,5°.
Dolor a la descompresión y defensa más generalizados.
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Palpación de una masa tumoral en flanco derecho, fosa ilíaca derecha y/o hipogastrio
(plastrón).
La Escala de Alvarado y la Pediatric Appendicitis Score (PAS) de Samuel M. ayudan a determinar el
riesgo de apendicitis aguda

En un estudio reciente que compara las dos escalas clínicas, se concluye que las dos escalas son
equiparables, que no existen diferencias entre ellas, y que el corte de punto óptimo es 7 para ambas
escalas.
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MEDIDAS GENERALES PREVENTIVAS. -

 Una vez que se diagnostica la apendicitis aguda, de acuerdo a los signos clínicos, se determina si
se trata de una apendicitis aguda no complicada (el apéndice no se encuentra perforado), si se
trata de una apendicitis aguda complicada (se ha perforado el apéndice) o se ha convertido en una
masa apendicular (plastrón apendicular) o un absceso
 Así como todos los pacientes que ingresan a la institución con cuadro de dolor abdominal que
requiera estudio de la etiología, los niños con sospecha de apendicitis deben ser atendidos en la
emergencia por el Pediatra de turno, recibiendo el manejo inicial para la reanimación con fluidos
según lo determine su grado de deshidratación, antibióticos endovenosos que se dirigen a la flora
intestinal, y analgesia, De manera conjunta, el Cirujano Pediatra de turno debe evaluarlos en
emergencia para el manejo quirúrgico según la categorización del riesgo.
 Una vez estabilizados, los pacientes deben ser sometidos a una apendicetomía laparoscópica de
emergencia.
APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
 MANEJO PREOPERATORIO: profilaxis antibiótica, la fluidoterapia y la analgesia.
ANTIBIOTICOTERAPIA
 Clindamicina a dosis de 40mg/Kg/día cada 6 horas + Amikacina a dosis de
15mg/kg/día cada 12 horas.
 Si el paciente es alérgico a Lincosamidas, debe recibir en reemplazo de la
Clindamicina: Metronidazol a dosis de 30mg/Kg/día cada 8 horas.
 Los antibióticos se mantendrán hasta completar 3 dosis en el post operatorio.
FLUIDOTERAPIA Y ANALGESIA
Se debe proporcionar hidratación y analgesia endovenosa. Se debe corregir cualquier
alteración electrolítica identificada antes de la cirugía.
 La rehidratación se puede lograr administrando bolos de cloruro de sodio de 20
ml,/Kg hasta que los signos de deshidratación se hayan resuelto.
 Una vez reestablecida la euvolemia, el niño debe recibir cloruro de sodio al 0,9%
con 10 a 20 mEq/L de cloruro de potasio con un mantenimiento de 1 a 1.5 los
requerimientos diarios y se deben reemplazar las pérdidas de líquidos adicionales
(por ejemplo: Vómitos).
 El manejo del dolor debe guiarse por la autoevaluación del paciente sobre la
gravedad del dolor. Se administrará Metamizol sódico a dosis de 25 a
30mg/Kg/dosis cada 6 horas, pudiendo ser utilizados opioides (Tramadol)
lmg/Kg/dosis cada 6 horas) agregado condicional al dolor o concomitantemente si
la intensidad del dolor lo amerita.
 MANEJO POSTOPERATORIO: Consiste en el manejo del dolor y la reanudación de la
ingesta oral.
El dolor postoperatorio se trata inicialmente con Metamizol sódico a 25-30mg/Kg/dosis cada
6 horas. Pueden incluirse opioides (Tramadol lmg/Kg/dosis) agregado condicional al dolor o
concomitantemente (cada 6-8 horas), según la evaluación adicional del dolor.
La tolerancia a los líquidos orales puede introducirse tan pronto como se ausculten ruidos
La progresión a dieta blanda puede darse según la tolerancia a los líquidos.
Según la evolución clínica, la mayoría de los niños pueden irse a casa dentro de las 24 a 48
horas.
APENDICITIS AGUDA COMPLICADA
 MANEJO PREOPERATORIO:
FLUIDOTERAPIA:
 En la terapia de fluidos de rescate y mantenimiento debe proporcionarse y
ajustarse para el sodio y el potasio séricos de acuerdo al grado de deshidratación o
disturbios electrolíticos.
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 De presentar vómitos persistentes, se debe insertar una sonda nasogástrica. Todo

el drenaje gástrico medido se debe reemplazar con 10 a 20 mEq/L de cloruro de
potasio en solución salina isotónica o medio normal
 Se debe insertar un catéter uretral para monitorear la producción de orina cuando
el niño está severamente deshidratado
ANTIBIOTICOTERAPIA.
 Los pacientes con apendicitis aguda complicada deben recibir tratamiento
antibiótico desde el momento que son diagnosticados con:
 Ceftriaxona a dosis de 80mg/Kg/día cada 12 horas + Metronidazol a dosis
de 30mg/kg/día cada 8 horas.
 Alternativa: piperacilina/Tazobactam a dosis de 300mg/Kg/día (basada en
Piperacilina) cada 8 horas.
 En pacientes con alergia a penicilinas y/o cefalosporinas: Gentamicina
(2,5mg/Kg/día cada 8 horas) + Clindamicina (40mg/Kg/dfa cada 6 horas)
o Metronidazol (30mg/Kg/día cada 8 horas).
ANALGESIA
 El manejo del dolor debe guiarse por la autoevaluación del paciente sobre la
gravedad del dolor. Se administrará Metamizol sódico a 25-30mg/Kg/dosis cada 6
horas. Se pueden incluir opioides (Tramadol lmg/Kg/dosis) agregado condicional
al dolor o concomitantemente cada (6-8 horas), según la evaluación adicional del
dolor.
 MANEJO POSTOPERATORIO:
El esquema de tratamiento antibiótico iniciado en el Preoperatorio se continuará con por vía
endovenosa luego de la apendicetomía.
Empíricamente se postula mantener el tratamiento antibiótico entre 3 a 5 días en el caso de
una apendicitis aguda necrosada y de 5 a 7 días en el caso de una apendicitis aguda perforada.
Sin embargo, estos pueden descontinuarse y cuando el paciente se encuentre afebril, tolere
adecuadamente la vía oral, presente un dolor manejable Con analgésicos por vía oral y el
RGB se en encuentre en valores normales; en este caso paciente puede ser dado de alta sin
terapia antibiótica.
Aquello pacientes que persisten febriles y/o son incapaces de tolerar una dieta regular de 7 a
10 días después de la cirugía, deben ser sometidos a estudios de imágenes en búsqueda de un
absceso abdominal o pélvico.
El inicio de la tolerancia oral a líquidos claros se iniciará una Vez que se ausculten ruidos
hidroaéreos, por 10 general luego de 12 horas. En caso de evidenciar una base friable, podría
quedar en ayuno por un periodo de entre 3 y 5 días, dependiendo de los hallazgos
intraoperatorios descritos por el cirujano.
La progresión de la vía oral será de manera escalonada de acuerdo a la tolerancia, iniciando
con líquidos claros, dieta líquida amplia, dieta blanda y finalmente dieta completa.
Si el paciente ha presentado vómitos en el preoperatorio y cuenta con una sonda nasogástrica,
la misma se retirará cuando el drenaje se torne salival y sea menor de 100mL. Posterior al
retiro se espera 24h antes de iniciar la vía enteral para asegurar una adecuada tolerancia.
El dolor postoperatorio se trata inicialmente con Metamizol sódico a 25- 30mg/Kg/dosis cada
6 horas. Se pueden incluir opioides (Tramadol lmg/Kg/dosis) agregado condicional al dolor o
concomitantemente cada (6-8 horas), según la evaluación adicional del dolor.
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Exámenes auxiliares
PROBLEMAS DE SALUD
P1: apendicitis aguda gangrenosa 1. hemograma (Leucocitos, recuento absoluto
1. apendicitis aguda complicada: perforada de neutrófilos)
2. apendicitis complicada: plastrón 2. PCR
apendicular 3. Examen de orina
4. Ecografía abdominal total
P2: faringoamigdalitis 1. hemograma (Leucocitos, recuento
1. Faringoamigdalitis por adenovirus absoluto de neutrófilos)
2. Faringoamigdalitis por coronavirus 2. PCR
3. VSG

PLAN TERAPÉUTICO: hospitalización

17/10/23 7:10 edad: 12 años Peso: 50.8kg Talla: 148cm
P. apendicitis aguda gangrenosa + faringoamigdalitis
Hipótesis: apendicitis aguda complicada: perforada/plastrón apendicular +Faringoamigdalitis
por adenovirus/coronavirus

1. Reposo relativo cama

2. Control de funciones vitales cada 6 horas
3. NPO
4. Balance hídrico cada 6 horas
5. Hidratación EV VT: 2,116 ml/d velocidad: 89 ml/h
Dextrosa 5% AD 1000cc
Cl Na 20% 40 cc
ClK 20% 20 NO FARMACOLÓGICO
6. Ceftriaxona 2 g c/ 12h (80mg/Kg/día) + Metronidazol 500 mg c/ 8 horas (30mg/kg/día)
7. Metamizol 318 mg EV cada 6 h
8. Aplicar medios físicos en caso de fiebre
5. S,S, hemograma automatizado, PCR, Examen de orina, Ecografía abdominal total, VSG, Grupo
sanguíneo y factor RH, perfil de coagulación, dinero D, INR.
6. I/c. cirugía pediátrica, cardiología, anestesiología
7. Reportar signos de alarma
8. Evaluación médica continua