ANEMIA

Pablo Velasco

Servei d'Oncologia i Hematologia Pediàtrica

Professor associat de la Universitat Autònoma de Barcelona
Vall d'Hebron Barcelona Hospital Campus
[Link]
 CASO CLÍNICO

Lactante de 2 meses en el que se hace analitica general por dolores

cólicos, detectándose Hb 10,5 g/dl , 3.150.000 hematies/mcl ;
VCM 80, 5600 leucocitos/mcl ; 1000 neutrofilos/mcl; 320.000
plaquetas/mcl .

La clínica es muy importante. Por un colico no esta justificado hacer una analitica
Podemos encontrar un incidentaloma

PREGUNTA 1

decir que esta anemico es que este 2 DT por debajo por edad sexo y lugar donde vive

HEMOGLOBINA MUY ALTA Y RETICULOCITOS y HTCO ALTOS Y LUEEGO CAE

ES COMO SI ESTUVIESEMOS EN LA MONTAÑA CON BAJO OXIGENO
LUEGO DISMINUYE PORQUE LAS CONIDCIONES DE O2 SON MEJORES

LUEGO VUELVE A SUBIR Y SE ESTABLECE

2
 VALORES DE REFERENCIA

EL NIVEL QUE CONSIDERAMOS ANEMIA SERA MÁS ALTO EN MONTAÑAS COLOMBIANAS QUE EN PREMIA DE MAR

WHO, 2011

Mattiello 2020, SPOG

3
 CAUSAS
La anemia ARREGENERATIVA los reticulocitos disminuidos SIN
PARAMETROS DE HEMOLISIS
CENTRAL PERIFÉRICA
la anemia REGENERATIVA es un problema más bien periferico
sufre secuestros, ataques, se rompe cuando sale fuera REGENERATIVA
ARREGENERATIVA RETICULOCITOS ALTOS LDH ELEVADA BILIRRUBINA
ELEVADO Y CONSUMO DE HAPTOGLOBINA Hemograma
Hemograma • Reticulocitos aumentados
• Reticulocitos disminuidos • AU LDH, AU BT, DIS haptoglobina
• No parámetros de hemolisis
Causas
Causas • Extrínsecas
• Adquiridas • No inmunes
• Nutricionales • MAT
• Ferropénica – VCM DIS •
• SHU, PTT..
Inmunes (CD pos):
• Vb12, ac folic – VCM AU
• Otros • AB0 NNla más freq
• Inmune – aplasia medular • AHAI, enf reumatol.
• Infecciosas – ParvoB19, … • Intrínsecas
• Tumorales , HLH- pancitopenia • Enzimopatías : def G6PDH
• Fármacos, tóxicos y otros
• Congénitas • Membranopatías : Esferocitosis
• Fallos medulares (ABD) – VCM AU y otros
• SMD • Hemoglobinopatias:
Sangrado Talasemia, drepanocitosis
4
 HERRAMIENTAS

[Link] :
-HEMOGLOBINA
-NUMERO DE HEMATIES, VCM
-INDICE MENTZER : VCM/HEMATIES >13 ANEMIA FERROPENICA
-RETICULOCITOS
-ADE, CHCM,..
[Link], escalonado:
[Link] DEL HIERRO
FERRITINA, IST
2. HB A2, HB F
3. MUTACIONES ALFA TALASEMIA
APLASIA MEDULAR —> ES IMMUNE
3. MACROCITOSIS
SE ATACAN LAS STEMM CELLS
1. VB12, AC FOLICO PANCITOPENIA
2. DERIVACIÓN, EXTENSIÓN DE SANGRE PERIFERICA
4. NORMOCITOSIS– DERIVACIÓN Infección —> PARVOVIRUS —> reticulocitos bajos y
pancitopenia
– INFECCIÓN CONCURRENTE– IST  + FERRITINA 
COOMBS BLOQUEO DLE HIERRO NEOPLASIA —> la más frq LEUCEMIA

Fármacos y toxicos —> afortunadamente es más freq en

adultos que en niños

Geneticamente predisposición
5
 CASO CLÍNICO

Paciente de 17 meses derivado por trombocitosis detectada en contexto

de vomitos y somnoliencia , aportan informe de 22000 leucocitos y
1.000.000 plaquetas
• Mantiene lactancia materna antes de las comidas
• Madre ferropénica sin suplementos
• Mal comedor, no diarreas, buen desarrollo pondoestatural
• Hb 10 g/dl ; VCM 69,2 fl ; hematies 3.000.000 /mcl ; retis 1,1% ;
11000 leucocitos/mcl ; 685.000 plaquetas/mcl
• PREGUNTA 3 VCM bajo
nos indica que estamos en una anemia ferropenica
• [Link] >13 I Mentzer >13 nos ayuda a diferenciar
Ferritina baja
• Ferritina 10ng/ml ; IST 6%
• Glutaferro 4 mg/kg/día

PODRIA SER UNA BETATALASSMEIA O UNA ANEMIA FERROPENICA

6
PREVALENCIA LA PREVALENCIA MAYOR EN PAISES
SUBDESARROLLADOS
LOS AÑOS DE DISCAPACIDAD SON ALTÍSSIMOS 52
Millones
3A CAUSA DE DISCAPACIDAD MUNDIAL
• 1,2 x109 casos en 2016
NO SOLO LA PREVALENCIA ES MAYOR QUE COMO LES
• Prevalencia de anemia en la
AFECTA A ELLOS AUN ES PEEOR Y ES MAS FREQ EN
MUJERESinfancia:
QUE HOMBRES
41% en niños < 5 años,
25-42% por ferropenia
• 5ª causa de discapacidad mundial
• España :
• 12-16 a: Ferropenia en 13%,
anemia ferropenica 1,2%
(Ibáñez-Alcalde 2020)
• 1-11 a: Ferropenia en 7,7%,
anemia ferropenica 0,5%
(López-Ruzafa 2021)

WHO 2005, Pasricha 2020

7
 Mapa mundial anemia ferropenia en función de la edad
METABOLISMO DEL HIERRO Problemas en la vejez
En el tercer mundo sobretodo son las infecciones
Hemoglobinopatias betatalassemias y falciformes
La linea negra es la drepanocitosis desaparece la prevalencia porque mueren

Absorción Hierro (Fe) 1-2 mg/día ( de

los 10-20mg que ingerimos de la dieta)
Fe 2+

Reciclado de eritrocitos a través de

macrofagos ( hepáticos , esplénicos y
medulares) : 25mg/d
Depositos hepáticos
Fe 3+ El Fe viaja en plasma unido a
apotransferrina ( sintetizada en higado)
, como transferrina que se unira a las
células que necesitan Fe para su
crecimiento y actividad ( médula ósea
principalmente)
EL hierro se acumula en las higado y
macrófagos como ferritina
Regulación : HEPCIDINA – hormona
sintetizada en el higado – FUNCIÓN:
Camaschella 2015 DISMINUIR HIERRO EN PLASMA

8
 ANEMIA
FERROPÉNICA METABOLISMO DEL
HIERRO
HEPCIDINA

• Aumenta su producción (para disminuir Fe en plasma) por :

• Aumento de Fe ligado a la transferrina ( IST) y de
acumulo de hierro ( ferritina)
• BMP6 : activator bone morphogenetic protein 6
• Hemojuvelina
• Disminuye su producción ( para aumentar Fe en plasma) por :
• TMPRSS6 : inhibitor transmembrane protease, serine 6
• HIF2alfa – ERFE ( eritroferona eritrocitaria)

Camaschella 2015
 ANEMIA
FERROPÉNICA METABOLISMO DEL
HIERRO
ERITROPOYESIS
Premio Nobel Medicina 2019
Dr. Semenza

• Ante sintomas de anemia o sangrado aumenta:

• HIF2alfa ---- EPO en riñón
• La EPO aumenta producción eritroblastos
• Los eritroblastos sintetizan Eritroferona, que actua
sobre el higado disminuyendo la sintesis de hepcidina,
y así aumentando la absorción del hierro
• HIF2 alfa aumenta expression de DMT1 en cel
intestinalis para mejorar la absorcion de Fe de la dieta

Camaschella 2015
 ANEMIA
FERROPÉNICA METABOLISMO DEL
HIERRO
en Ferropenia
• Aumenta la sintesis hepatica de apotransferrina, que hará que
aumente la transferrina en sangre , aunque cada trasnferrina
lleve menos Fe ( estará menos saturada de hierro). La
transferrina también aumenta sus receptores para unirse
más efectivamente al Fe
• Habrá poco deposito de Fe en los tejidos ( ferritina)
• Disminuye la produccion de hepcidina, por lo que disminuye
la degradacion de FPN, aumentando el paso de Fe de
intestino a plasma y del macrofago a plasma

Camaschella 2015
 ANEMIA
FERROPÉNICA
METABOLISMO DEL
HIERRO
en Bloqueo del hierro

• Hay poco Fe en plasma , pero los depósitos son adecuados :

ES UN PROBLEMA DE DISTRIBUCIÓN DEL
HIERRO
• Poco Fe en plasma, aumento de ferritina y de hepcidina, pero
no llega el Fe a médula ósea
• CAUSAS: AR, LES, EII, ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS, INFECCIÓN CRÓNICA,
LINFOMAS, TUMORES SÓLIDOS , IRC, ICC, EPOC, FQ

damos HIERRO
ENDOVENOSO SE PASA EL
INTESTINAL I EL BLOQUEO
DEL HIERRO NO EXISTE

Ganz 2019
 ANEMIA
FERROPÉNICA
METABOLISMO DEL
HIERRO
en Bloqueo del hierro

Pueden coexisti -rsTf

Ganz 2019
 ANEMIA
ALGORITMO AF – SCP -SEHOP FACTORES Maternos Ferropenia grave. HTA. Diabetes mal controlada. Tabaquismo

FERROPÉNICA DE RIESGO
NEONATAL Neonatales [Link] periobstétrica. Transfusión feto –fetal/materna.
Hemorragia Neonatal. Gestación múltiple. Tratamiento con EPO.

< 4 meses Lactancia materna y ferropenia materna. Factores de riesgo.

HABITOS 4 m – 1 año Lactancia materna exclusiva a partir de los 6 meses

Introducción leche vaca antes del año de vida
DIETÉTICO
S DE 1 a 4 años
Mal comedor / prolongación de lactancia materna
RIESGO
Adolescentes Trastorno alimentario. Dietas inadecuadas. Deportistas
DATOS ANTROPO -
MÉTRICOS Ingesta de grandes cantidades de leche, ingesta habitual de té

EPISTAXIS, HIPERMENORREA, ETC Valorar estudio y tratamiento específico

HEMORRAGIA
HEMORRAGIAS/ÚLCERAS INTESTINALES: Divertículo de Meckel. [Link] (sangre oculta en
TRANSTORNOS heces)
INTESTINALES
CELIAQUÍA, COLITIS ALÉRGICA/INTOLERANCIA ALIMENTARIA

PROCESOS PARASITOSIS INTESTINAL

INFLAMATORIOS
INFECCIOSOS ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

NO FERROPENIA FERROPENIA LEVE ANEMIA FERROPÉNICA PATRON BLOQUEO DEL

No Anemia No Anemia Anemia microcítica HIERRO (AF funcional)
Ferritina >30 ng/ml Ferritina 12- 30 ng/ml Ferritina < 12 ng/ml Ferritina > 30 ng/ml
IST >16% IST 16-30% IST < 16% IST < 16%

No tratamiento • Consejo dietético • Consejo dietético • Descartar y tratar enfermedades

No controles • Valorar necesidad de • Tratamiento con hierro inflamatorias o infecciosas
controles según causa medicamento 3- 6 meses • Tratamiento con hierro ev según
subyacente • Controles según causa subyacente grado de anemia
y grado de anemia
2018-2020 14
 TRATAMIENTO

Tratamiento mínimo de 3 a 6 meses a dosis de 3-6mg de Fe elemental/kg/día vía oral 1toma

Tomar preferiblemente en ayunas (30 minutos antes y 2 horas después de ingesta), con zumo de naranja o agua. NO tomar con leche.

Advertir al paciente y a la familia de las posibles molestias gastrointestinales, heces negras y tinción de dientes en formulaciones líquidas orales (se puede
evitar tomando agua o lavando dientes después de tomar el preparado)

SULFATO FERROSO FERROGLICINA SULFATO SULFATO FÉRRICO –

SUCCINILCASEINA
Fer in Sol®: 25mg Fe elem/ml (1 gota = 1 mg Fe Glutaferro gotas® 170mg/ml (1ml= 30 mg Fe
elemento) elemental) Ferplex® o lactoferrina
Fero Gradumet® 525 mg (= 105 mg Fe elemento) Ferro sanol® o Ferbisol® 567,7 mg ferroglicina (II) ampollas®: 40 mg Fe
Tardyferon 256 mg comprimidos recububiertos® sulfato (= 100 mg de Fe2+) elemento/vial
(= 80mg Fe elemento)

HIERRO SUCROSOMIAL

Puede tomarse con cualquier alimento o momento del día, ya que no presenta interacción con los alimentos.
• Ferrosol gotas (0,7 mg de hierro/gota) ®: 2 gotas/kg/día 0,1 -0,2 ml/kg/d para tratamiento en estados ACTUALIZACIÓN 2021
carenciales de hierro. Para el tratamiento de anemia ferropénica podrían ser necesarias dosis mayores de hasta
2mg/kg/día
• Fisiogen ferro forte ®: 1-2 cápsulas al día para el tratamiento de estados carenciales de hierro en adultos

15
TRATAMIENTOS DISPONIBLES NO ESTUDIAR
MEDICAMENTO PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACIÓN Fe elemento Rec F L
FERROPROTINA 300 mg COMPRIMIDOS SOLUBLES FERRIMANITOL OVOALBUMINA 40 mg Fe3 Si F
FERROPROTINA 300mg GRANULADO PARA SOLUCION ORAL FERRIMANITOL OVOALBUMINA 40 mg Fe3 Si F L
FERROPROTINA 600 mg GRANULADO FERRIMANITOL OVOALBUMINA 80 mg Fe3 Si F L
KILOR 300 mg COMPRIMIDOS SOLUBLES FERRIMANITOL OVOALBUMINA 40mg Fe3 Si F
KILOR 300 mg GRANULADO FERRIMANITOL OVOALBUMINA 40 mg Fe3 Si F L
KILOR 600 mg GRANULADO FERRIMANITOL OVOALBUMINA 80 mg Fe3 Si F L
PROFER 300 mg COMPRIMIDOS SOLUBLES FERRIMANITOL OVOALBUMINA 40 mg Fe3 Si F
PROFER 300 mg GRANULADO PARA SOLUCION ORAL FERRIMANITOL OVOALBUMINA 40 mg Fe3 Si F L
PROFER 600 MG GRANULADO PARA SOLUCIÓN ORAL FERRIMANITOL OVOALBUMINA 80 mg Fe3 Si F L
SYRON 300 mg COMPRIMIDOS SOLUBLES FERRIMANITOL OVOALBUMINA 40 mg Fe3 Si F
SYRON 600 mg GRANULADO FERRIMANITOL OVOALBUMINA 80 mg Fe3 Si F L
PODERTONIC ADULTOS 1000 mg SOLUCION ORAL FERROCOLINATO 112,6 mg Fe3 Si F
PODERTONIC NIÑOS 500 mg SOLUCION ORAL FERROCOLINATO 56,3 mg Fe3 SI F
FERBISOL/ FERRO SANOL 567,7mg FERROGLICINA SULFATO 100 mg Fe2 SI F
GLUTAFERRO 170 MG/ML GOTAS ORALES EN SOLUCIÓN FERROGLICINA SULFATO 30 mg/ml Fe2 Si NF
FOLIFERRON 100 MG / 0,150 MG COMPRIMIDOS RECUBIERTOS FUMARATO HIERRO + Folic 32,8 mg No NF
LOSFERRON 695 MG COMPRIMIDOS EFERVESCENTES GLUCONATO HIERRO 80 mg Fe2 Si F
FERO-GRADUMET 105 mg COMPRIMIDOS DE LIBERACION PROLONGADA. HIERRO SULFATO 105 mg Fe2 Si F
BIALFER 90 mg + 1 mg COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELICULA HIERRO SULFATO DESECADO + Folic 90 mg Fe2 Si NF L
TARDYFERON 80 mg COMPRIMIDOS RECUBIERTOS HIERRO SULFATO DESECADO 80 mg Fe2 Si F
CROMATONBIC FERRO vial 157,1 mg/12ml LACTATO HIERRO 37,5 mg Fe2 Si F
FERPLEX 40 mg SOLUCION ORAL PROTEINSUCCINILATO HIERRO 40 mg Fe3 Si F
FERROCUR 40 mg SOLUCION ORAL PROTEINSUCCINILATO HIERRO 40 mg Fe3 Si F
LACTOFERRINA 40 MG SOLUCIÓN ORAL PROTEINSUCCINILATO HIERRO 40 mg Fe3 Si F
FERROSOL , FISIOGEN FORTE HIERRO SUCROSOMAIL Fe3 con sucrosoma No NF
LIPOFER HIERRO LIPOSOMAL Fe 3 con liposoma No NF
COSMOFER 50 mg/ml SOLUCION PARA PERFUSION E INYECCION COMPLEJO HIERRO DEXTRAN 50 mg /ml Fe3 (ev) Si H
FERINJECT 50 mg/ml SOLUCION INYECTABLE Y PARA PERFUSION HIERRO CARBOXIMALTOSA 50 mg /ml Fe3 (ev) Si H
FERIV 20mg/ml SOLUCION INYECTABLE O CONCENTRADO PARA SOLUCION PARA PERFUSION HIERRO SACAROSA 20 mg/ml Fe3 (ev) Si H
VENOFER 20 mg/ml SOLUCION INYECTABLE O CONCENTRADO PARA SOLUCION PARA PERFUSION HIERRO SACAROSA 20 mg/ml Fe3 (ev) Si H

16
Rec : precisa receta; F: financiación, L:con trazas de lactosa
 CASO CLÍNICO

• Paciente de 9 años
• En analítica de control por sobrepeso detectan microcitosis
• No diarreas ni sangrados
• Hb 10,9 g/dl ; VCM 56,9g/dl; 6.340.000 hematies /mcl ; 9000 leucocitos/mcl ; 317.000 plaquetas/mcl, ADE 19,2% (11-18)
• PREGUNTA 5 bastante bajo
• [Link] 8,9
• Electroforesis : Hb A2 5,8%; Hb F 0,4%
• HPLC : B talasemia minor
• Ferritina 50 ng/ml ; IST 17%

18
ANEMIA HEMOLÍTICA HEREDITARIA

MEMBRANOPATIAS

HEMOGLOBINOPATIAS

ENZIMOPATÍAS

19
 AHH EPIDEMIOLOGIA

6GPDH ES EL FAVISMO ESTO ES EL MÁS FREQ EN HEMOGLOBINOPATIAS INTRINSECAS y en varones porque se encuentra al CRH X
ANEMIA CELULAS FALCIFORMES HA AUMENTADO UN POCO
TALASSEMIAS SE MANITENE ESTABLE

20
AHH MORBIMORTALIDAD

producen gran problema de DISCAPACIDAD Y MORTALIDAD

21
AHH SEGÚN REGIÓN

22
 AHH SEGÚN EDAD
% MORTALIDAD ES POR DEBAJO DE LOS 5AÑOS LUEGO YA NO LOS VMEOS :(

23
AHH SEGÚN SEXO

24
 MEMBRANOPATÍAS
Una membrana biconcava si quito anclage y otras propiedades, se va
degradando la membrana cuando pasa por capulares y acaba siendo redonda.
Lo encontramos en RN un gran quemado u otros los esferocitos también
ESFEROCITOSIS

La membrana va perdiendo componentes mientras circula, especialmente por el bazo, acortándose

25
Kim 2017
 MEMBRANOPATÍAS

Principalmente AD

• ESFEROCITOSIS HEREDITARIA ( AD 75%) :

• Clínica :Historia familiar, ictericia neonatal, necesidad transfusional variable (penetrancia, factores modificadores)
• Diagnóstico
• Estudio morfológico : Extensión de sangre periférica Esferocitos . CHCM elevado
• Pruebas funcionales : Resistencia osmótica (25% FN) , Prueba del glicerol, ectacitometría, EMA binding test
• Estudio de proteínas deficitarias
• Estudio genético : panel Sanger , NGS -- ANK1 mut en el 50% pacientes ; SPT 25% ( cuadro más leve)
• Tratamiento : Transfusiones ( +/- quelantes del hierro), esplenectomía precoz, colecistectomía , vacunación de la gripe

SE CURA CON LA ESPLENECTOMIA!!!

TTO BASE LAS TRASFUSIONES SOBRETODO CUANDO SON PEQUES

26
 MEMBRANOPATÍAS

• ESTOMATOCITOSIS : :
• Transtorno en los transportadores que lleva a la deshidratación celular
• Esplenectomia contraindicada, no efectiva y aumenta la incidencia de tromboembolismo

• XEROCITOSIS :
• Transtorno de los canales iónicos
• Cuadro variable , desde asintomático, a hemólisis crónica o hemolisis con eventos
• Sobrecarga de hierro importante
• Diagnostico por resistencia osmótica, no EMA ni test del glicerol. Genético : PIEZO, KCNN4
• Tratamiento : transfusiones, esplenectomía

27
ENZIMOPATÍAS Principalmente AR

G6PDH. NO PERMITE
GENERAR NDPH que ayuda a
DESINTOXICAR
más frecuente ASINTOMATICA

ATP es la única fuente de energía de

los eritrocitos

Se consigue a través de la glicolisis

Deficit de PIRUVATO QUINASA es un

problema en la produccion de energia dara
más cliinca es la más frecuente
SINTOMATICA

28
 ENZIMOPATÍAS

MÁS FREQ Y CRONICA

G6PDH deficiency ADEMÁS ES ASINTOMATICA

• Distribución en zonas de malaria

• X ligado- afecta a varones, madres portadoras
• 186 mutaciones descritas
• Historia familiar y neonatal fundamental
• Anemia hemolítica aguda por enzimopatía más frecuente
• En crisis agudas:Anemia hemolítica severa y brusca,
excentrocitos,
• 5 categorías, según % actividad enzimática, siendo la I la más
severa ( < 10% actividad)
• Tratamiento : recomendaciones dietéticas ( no habas!) y
farmacológicas

29
 ENZIMOPATÍAS

Equinocitos
Piruvato kinasa deficiency
• Glicolisis anaerobia
• 8-50 casos/10E6

Grace 2015
30
 HEMOGLOBINOPATÍAS - TALASEMIA
la gamma baja
y la Beta va subiendo

BETA Y ALFA ACABA SIENDO LA DEL ADULTO

Existen seis tipos de cadenas
globínicas sintetizadas en dos
cromosomas distintos:
Cr 16: α, ζ
Cr 11: β, γ, ε, δ
Cada molécula de hemoglobina posee
cuatro de ellas iguales dos a dos. La
síntesis de cada cadena de globina
varía con el desarrollo.
- Embrión: Hb Gower I y II,
portland
En el adulto normal el 97 % de la hemoglobina total es del tipo Hb A (α2-β2), hasta
- Feto: Hb F un 3 % es Hb A2 (α2-δ2) y menos del 1 % es Hb F (α2–γ2)
- Adulto: Hb A, Hb A2 DEL ALFA TENEMOS 2 GENES
DEL BETA 1 PERO DE LOS DOS PADRES

31
 Hb VCM Electrof Hb A2 HbF Hb A
TALASEMIA (g/dl) fl
aaa0 ( a+) Rasgo alfa tal /talasemia silente N N Mutac
3,7Kb y
4,2Kb
aa00 ( a0) Alfa talasemia minor 10,9-12 70+/-5 HB H
Ocasional

DIAGNÓSTICO a000 ( Hb H) Hemoglobinopatia H <10,5 60+/-5 Hb H 2-40

• Electroforesis
B0 (B+ o B/B0) B talasemia minor 11,5-13 <80 3-7% <2% N
• Sanger
• 1200 alteraciones genéticas (dB)0/b Delta Beta Talasemia minor <11 <80 2,5-3% 5-20% 70-90%

(dB) lepore/b Delta Beta Talasemia minor <11 <80 Hb Lepore <2% 1-3% N
(5-15%)
B+/B+ Talasemia intermedia (<11)  5-8% 40-80% 5-10%

B0/B+ Talasemia intermedia   > 3% 2-10% 70-90%

B+/dB0 Talasemia intermedia (<11)  <2% >5% 20-30%

B0/dB0 Talasemia intermedia (<11)  <2% 60-90% 0%

B+/0/dBlepore Talasemia intermedia (<11)  Lepore 2- <2% 5-10% N

5%
B+/B+ Talasemia mayor  (<9)  3-9% 20-30% 20-30%

B+/B0 Talasemia mayor  (<9)  1-3,5% >75% 20-30%

B0/B0 Talasemia mayor  (<9)  1-8% >94% 0%

dBlepore/dBlepore Talasemia mayor  (<9)  Lepore 8- 0% 70-90% 0%

30% 32
TALASEMIA
CRIBADO NEONATAL
MAYOR TRASFUSIONES Y QUELANTES DEL HIERRO
TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYETICOS

92% TI stop TX
33% TM stop TX

Thompson 2018

Edicion genetica sin replicacion viral

Amjad 2020
Nobel Quimica 2020
5 clinical trials con Dra. Doudna,Dra. Charpentier

Lentiglobin BB305, 2 en
ACF …
De Dreuzy 2016
33
ANEMIA DE CEL FALCIFORMES
AR
No es que le falte es que pasa
05_22cSickleCellDisease-[Link] (JPEG Imagen, 964x464 pixels) a ser una(JPEG
05_22cSickleCellDisease-[Link] cadena S pixels)
Imagen, 964x464
[Link] y se lleva mal con el resto de las cadenas
[Link]

cuando hay fiebre, estres alturas sera más facil de que se rompa

1910 ACF
POLIMERIZACION ( Dh, fiebre, alturas) Hb SS 75%
Hb SB0 1%
Hb SB+
Hb SC 25% ECF
Otras

CAMBIO DE FORMA Y DE REOLOGIA

ENFERMEDAD CRÓNICA CON DAÑO OXIDATIVO
COMPLICACIONES AGUDAS HEMOLISIS
LIBERACIÓN DE CITOQUINAS INFLAMATORIAS cuando se rompe el
DEPLECIÓN ON hematie pasa esto
ACTIVACIÓN DE CASCADA DE LA COAGULACIÓN
acaba
ISQUEMIA
produciendo
DAÑO ENDOTELIAL como una
diabetes
SUPERVIVENCIA > 60 AÑOS
PAISES SUBDESARROLLADOS LA MORTALIDAD PUEDE LLEGAR A 90% EN NIÑOS < 5 AÑOS DE EDAD
PUEDEN ESTAR LOS DOS S MUTADOS —> EL MÁS GRAVE
Uno con una S y otro que le falte una beta
o S con un poco de beta
34
ANEMIA DE CEL FALCIFORMES

acaba
produciendo
como una
diabetes

Kato 2018
35
ANEMIA DE CEL FALCIFORMES EN AFRICA ESTAN EL 85% DE ELLOS !!!
Y ES DONDE MAS MUEREN

• África sub-Sahariana (SSA)

• Supone el 75% ACF del mundo.
• 300.000 nacimientos SCD/año.
• Mortalidad edad < 5 años 50-90%
• Uso de hidroxiurea < 1% ACF

36
Piel 2017
ANEMIA DE CEL FALCIFORMES REPHEM 2014-2016

VARIABLES DEMOGRÁFICAS
826 (86,1%)
SS- 653 (79,1%)
SC- 100 (12,1%)
Número de pacientes
SB+- 34 (4,1%)
SB0- 33 (4,0%)

Ratio V/M 1,11

Vivos activos / Fallecidos / Perdidos (%) 521 (63,1) / 19 (2,3) / 286 (34,6)

Edad mediana (años) 10,2 (0,7-55,7)

Seguimiento mediana (años) 8,4 (0-33,5)

Número de centros (mediana) 51 (5 [1-211])

Bardon, Cela. Hosp Gregorio Marañon

37
 ANEMIA DE CEL FALCIFORMES cribado neonatal

• Población: 7.727.029 (IDESCAT, 8NOV2020)

• Fecha de inicio del cribado de hemoglobinopatías: 01/01/2015
• 23 Patologías que se incluyen en el cribado, aparte de hemoglobinopatías
• Edad de toma de la muestra: 48 horas
• 105 CASOS POSITIVOS , 75% aproximadamente ACF
• 2290 Rasgos falciformes

Registro coordinado de datos

demográficos, laboratorio, clínico y
follow up

Información de pacientes con

talasemia rasgo falciforme -EAP

Velasco, Pablo1; Beneitez, David2; Murciano, Thais1; Murillo, Laura1; Diaz De Heredia,
Cristina1; Moreno, Lucas1; Collado,Ana 1; Roux, Clemence1; Ortuño, Ana2; Blanco, 1 Servicio de Oncología y Hematología Pediátricas.
Adoración2; Tazón, Barbara2; Bosch, Francesc2; Marin. Jose Luis3; Lopez, Rosa María; Vall d’Hebron Hospital Universitari.
Pajares, Sonia3; Argudo, Ana3; Gonzalez De Aledo, Jose Manuel3; Altimiras, Lidia2; Del Pino, 2 Servicio de Hematología Clínica. Vall d’Hebron
Sara2; Prieto, Montse2; Gimbert, Maria Dolors1
Hospital Universitari
3 Laboratorio Cribado Neonatal de Cataluña, Hospital

Clinic de Barcelona 38
 ANEMIA DE CEL FALCIFORMES Tratamiento

PROFILAXIS ANTIBIOTICA
• Asplenia funcional -- sepsis principal causa de muerte en niños < 3 años (10%)
• PROPS I ( 1986)- Profilaxis Eplenectomizados – PENICILINA 125mg/12h a niños con Hb SS 3-36 meses- reduccion de infecciones 84%, no mortalidad
relacionada con infecciones en el grupo de tratamiento
• PROPS II ( 1995) – stop penicilina a los 5 años si: Vacunacion completa; no antecedentes de infeccion neumococica; no esplenectomia
• Cochrane 2017 ( 880 niños ) – OR 0,37 ( IC 0,16-0,36) en reducción de infección neumocócica. No RAM significativas. En estudio PROPS II detectaron
un 9% de colonización de S pneumoniae con resistencia a penicilina
MUEREN DE LAS BACTERIAS ENCAPSULADAS —> MENINGO NEUMO Y HAEMOPHILOS
Penicilina ( sehop 2019): dosis: <3 años 125 mg/12h; entre 3-5 años : 250 mgs/12h; ≥ 6 años 500 mgs/12h. Si alergia Eritromicina 10 mg/kg/12 horas
Amoxicilina (HUVH – protocolos asplenia, equivalencia con penicilina) : 20 mg/kg/día cada 24 horas (max 500mg/día)

+ INMUNIZACIONES
+/- Acido fólico
+/- Vitamina D
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 ANEMIA DE CEL FALCIFORMES Tratamiento HIDROXIUREA
EXAMEN —< TTO HIDROXIUREA

• 1970 HB F – 1984 HU – 1998 FDA – 2008 EMA

• Dosis para Hb F > 20% (Estudio HUSTLE ,Estepp 2017) o <4000 ANC/mcl ( Park 2019)
• La HU disminuye las CVO , las crisis de dactilitis, STA , la necesidad transfusional y la hospitalización en pacientes con Hb SS y Hb SB0 (
MSH 1995,HUSOFT trial 2005, BABY HUG 2011, Jan 2012)
• Es recomendable empezar la HU a partir de los 9 meses en todos los pacientes con Hb SS Y Hb SB0 ( Wang2011, BABY HUG)
• Es útil como prevención primaria de AVC por un ETC alterado tras 1 año de régimen de transfusión crónica, si no tiene vasculopatía de base
(TWITCH 2016) . No esté indicada como prevención secundaria de AVC ( SWITCH 2012)
• Previene Albuminuria si se inicia con edad <10 años ( Zahr 2019)
• Mejora la supervivencia en un 5-25% ( MSH TRIAL 2010, quoc le 2015)
• La toxicidad a corto plazo es fundamentalmente neutropenia moderada y reversible. Oligozoospermia en varones
• Podría estar indicado en pacientes con Hb SC y CVO repetidas

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 ANEMIA DE CEL FALCIFORMES Tratamiento
Distal internal carotid artery or proximal middle cerebral artery

ASH guidelines 2020

Indicación de régimen de transfusión

• Riesgo AVC x 300 crónica:
en ACF
• 11% incidencia a la • Nonimaging TCD measurements:
ed < 20 años • > 200cm/s x 2
• Riesgo de • time-averaged mean of the
recurrencia 70%, se maximum velocity (TAMMV)
reduce en un 90% ≥ 200 cm/s
con RTC • ≥ 220 cm/s x 1

• Imaging TCD measurements:

• TAMMV ≥ 185 cm/s
• ≥ 205 cm/s x 1

Con RTC disminución de

riesgo AVC en 92%

ETC > 200 cm/seg

Debaun 2020
Adams 1998
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 ANEMIA DE CEL FALCIFORMES

ENFERMEDAD CRÓNICA CON COMPLICACIONES AGUDAS

CONTROLES ( cada 3 meses con HU) TRATAMIENTO

• PESO/TALLA/TENSIÓN ARTERIAL Hidroxyurea
• SEGUIMIENTO ACADEMICO Antibioterapia
• VACUNACIÓN Acido fólico
• HIGIENE DENTAL RCE
• ETC ANUAL EDAD > 2 AÑOS TPH
• RM CEREBRAL ED >6 AÑOS Nuevos ensayos
• ECOGRAFIA ABDOMINAL CADA 4 AÑOS
• ORINA ANUAL EDAD >6 AÑOS
• FONDO DE OJO C/2 AÑOS EDAD > 8AÑOS
• ECOCARDIO CADA 2 AÑOS EDAD >8 AÑOS

PROTOCOLO DE TRANSICIÓN

Piel 2017

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 Aloinmunización AB0
Ag AB-- Ac preformados

Ag D (Rh) – no Ac preformados

Tto : GGIV, fototerapia, exanguineotransfusión

Prevención: Ig maternas, transfusión fetal

Anemia severa, kernicterus

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FALLO MEDULAR
el ADA es normal con una transitoria y los otros no

ADA Y HGB FETAL AUMENTADO

+ alt fenotipicas

ABD:
• AD
• Ed <1 a
• AU VCM
• AU eADA
• AU Hb F

DD:
- Eritroblastopenia transitoria
- ParvoB19 secundario a virus
- CDA

Tto : ctcd, TX, TPH

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 ANEMIA

CENTRAL PERIFÉRICA
ARREGENERATIVA REGENERATIVA
Hemograma
Hemograma • Reticulocitos aumentados
• Reticulocitos disminuidos • AU LDH, AU BT, DIS haptoglobina
• No parámetros de hemolisis
Causas
Causas • Extrínsecas
• Adquiridas • No inmunes
• Nutricionales • MAT
• Ferropénica – VCM DIS •
• SHU, PTT..
Inmunes (CD pos):
• Vb12, ac folic – VCM AU
• Otros • AB0 NN
• Inmune – aplasia medular • AHAI, enf reumatol.
• Infecciosas – ParvoB19, … • Intrínsecas
• Tumorales , HLH- pancitopenia • Enzimopatías : def G6PDH
• Fármacos, tóxicos y otros
• Congénitas • Membranopatías : Esferocitosis
• Fallos medulares (ABD) – VCM AU y otros
• SMD • Hemoglobinopatias:
Sangrado Talasemia, drepanocitosis
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