Salir al mundo
“Cuestionar nuestro modelo de Ciencia es cuestionar nuestro modelo de
vida. Es cuestionar la posibilidad de la existencia de un Saber Racional (con
mayúsculas) preconstruido a la acción, neutro, desprovisto de ideologías y
de mitos, reverenciable, desapasionado. La ciencia se equivoca, por lo
menos, tantas veces como el saber común, afirma Feyerabend” (Stolkiner,
2021)
Introducción
El Sistema Nacional de Residencias de la Salud, tiene por objetivo la
formación especializada sobre el desarrollo de la práctica clínica. Dentro de
este sistema, los residentes rotamos. Por diferentes dispositivos,
instituciones y hasta ciudades o países. A través de las rotaciones
descubrimos diferentes modos de la práctica en salud mental, nos servimos
de éstas para aprender sobre el trabajo en equipo e interdisciplinario, así
como de las políticas públicas que acompañan, o no, nuestras
intervenciones. Gracias a la posibilidad de rotar puedo contarles una
experiencia dentro del Sistema de Salud Pública de la Ciudad de Tandil,
Provincia de Bs. As.
La población de Tandil cuenta con un Hospital, llamado Ramón Santamarina,
que tiene 120 camas y más de 500 trabajadores para atender a su área de
cobertura de 140.000 personas aproximadamente. Como una extensión del
mismo se encuentra el servicio de salud mental comunitaria, compuesto por
diferentes dispositivos como Consultorios Externos, Sala de Internación y la
Unidad de Salud Mental y Comunidad. Dentro de esta unidad encontramos
dispositivos como Hospital de Dia, Quereme así piantao (QAP) y el Equipo
de Abordaje Psicosocial (EAPS), equipos a los que me incorporé durante mi
rotación de 7 meses. El Director de salud mental comunitaria de esta
ciudad, es enfermero y su visión acerca de la salud es novedosa. De por sí,
el nombre del servicio incluye la palabra comunitaria, lo cual indica su
orientación respecto a la atención de las personas que viven en esta ciudad.
Para quienes somos agentes de salud en instituciones públicas, cabe
preguntarnos respecto a qué entendemos por “la salud”, lo cual no es fácil
de responder y genera múltiples discusiones que aún no están saldadas.
Salud comunitaria, salud pública, salud mental, hay además, una
construcción social del término salud, la cual rige nuestras prácticas. Me
atrevo a decir que existe una definición única para cada uno de nosotros.
¿Qué entendemos cuando hablamos de salud comunitaria? ¿Es un campo
específico? ¿Es un posicionamiento político?
“La salud mental comunitaria surge de una propuesta de Naciones Unidas, a
través de la Organización Mundial de la Salud en el año 1953 [...] Había que
salir del encierro y de la construcción del loco como peligroso e incapacitado
para vivir en sociedad, una construcción que la misma psiquiatría había
fomentado. Se empezó a pensar que si es en la comunidad donde las
personas nos enfermamos mentalmente es también en la relación con la
comunidad donde se pueden encontrar los elementos reparatorios,
terapéuticos. Ese fue el cambio, un cambio de política social y cultural. Se
sale desde una visión represiva a una democrática y de derechos. La salud
mental recupera al sujeto con sufrimiento mental como sujeto de pleno
derecho” (Galende 2017).
Intentando conceptualizar la práctica comunitaria, podemos plantear que
entiende a la salud desde una perspectiva integral, esto quiere decir, que se
considera a la APS (atención primaria de salud) como estrategia, que ubica
la dimensión socio-histórica de los procesos de
salud-enfermedad-atención/cuidados y se sostiene en un enfoque de
garantía de derechos. Además, serían estrategias de salud orientadas no
solo a un individuo, sino a toda la población de un territorio determinado.
Según Stolkiner, ‘Desde esta perspectiva (integral), no es posible aislar la
salud mental de la salud en general, salvo por finalidades operativas o de
acción’ (Stolkiner y Ardila, 2012). Entonces, ‘la especificidad de la salud
mental se encontraría en la importancia de incorporar la dimensión
subjetiva en las prácticas de salud’ (Druetto & Orpinell, 2021).
Me gustaría agregar la siguiente cita, según sus palabras, Goldenberg,
psiquiatra y psicoanalista argentino, cuenta: “En el año 50 se hizo el Primer
Congreso Mundial de Psiquiatría. Gonzalo Bosch me invitó. [...] Entonces
fui. Pude conocer a los famosos de la época. Los médicos jóvenes nos
costeamos la participación haciendo reseñas, cada uno en su idioma. A la
mañana trabajaba para el congreso y a la tarde iba al hospital psiquiátrico
Sainte Anne. [...] Guardo de ese entonces una foto en el hall de la
Sorbonne, en la escalinata. Estaban en primera fila Melanie Klein y la hija
de Freud, estaba Henry Ey, que era el secretario general del congreso; yo
fui pidiendo permiso, como si estuviera bajando para salir, para irme, y me
quedé en el segundo escalón. Y en la foto, entre los famosos, aparece mi
cara joven. El Dr. Bosch me decía que me quedara, que aprovechara, que
aprendiera. Estuve en Inglaterra visitando una experiencia de terapia
después de la Segunda Guerra Mundial. El presidente de la Kodak tenía un
palacio en Sussex y lo regaló para tratar a las personas que durante la
guerra habían sufrido traumas. Vi una experiencia mezcla de psiquiatría
dinámica con otras corrientes que se llamaba laborterapia. En Italia conocí a
Cerletti y a Bini, que fueron los que descubrieron el electroshock. En
Holanda estuve en el centro de la Liga Mundial de Salud Mental. En España
me recibió López Ibor. Volví cuando me quedé sin un centavo y me puse a
trabajar seriamente. En el año ’56 se abrió el concurso para los tres
hospitales nuevos que habían construido: Lanús, Avellaneda y San Martín.”
(Goldenberg, 1995).
Como vemos, Goldenberg fue un pionero de las rotaciones, conoció diversos
dispositivos, salió al mundo y volvió a Lanús. Allí, comenzo una experiencia
revolucionaria.
Podemos agregar, en pocas palabras, que lo comunitario tiende a la
desmanicomialización. Los manicomios, monovalentes o neuropsiquiátricos,
como quieran llamarlos, han sido espacios de vulneración de derechos.
Desde mediados del siglo XX el desarrollo de políticas internacionales en
salud mental propone la transformación del sistema manicomial hacia una
atención de los padecimientos mentales en comunidad (OMS, 2001).
Comenzaron a desarrollarse variados modos de asistencia basados en la
comunidad de manera ambulatoria, para aquellos padecimientos que eran
llamados ‘enfermedades mentales’ y que antes requerían si o si una
internación.
Dispositivos de transformación
“No alcanza con decir que los pacientes del manicomio estarán mejor
afuera. Es necesario demostrarlo creando los dispositivos necesarios para
llevar adelante la transformación. Y necesitamos toda nuestra rigurosidad
conceptual para demostrar que son mucho más eficaces y científicos”
(Vainer 2012).
El sistema de salud pública se encuentra integrado por multiplicidad de
actores e instituciones, y a su vez depende de poderes partidarios del
municipio, provincia y nación. Pasa muy frecuentemente que la
interdisciplina sea una palabra en un texto más que una práctica cotidiana.
Se reciben, en su gran mayoría, a personas que se encuentran en extrema
vulnerabilidad socioeconómica. ¿Desde qué posición operar como agentes
de salud para cada una de nuestras funciones? ¿Cómo lidiar con los límites
de nuestra disciplina y nuestra práctica?
Cuando la complejidad social, la vulnerabilidad, la pobreza y la falta de
lazos afectivos inundan a un sujeto, teniendo presente que somos actores
propuestos como garantizadores de ciertos derechos humanos ¿Cuáles
serían los apoyos razonables que se podrían ofrecer como equipo de salud
mental? ¿Cómo el Estado puede poner a disposición recursos? Dejo estas
preguntas y paso ahora a comentarles mi experiencia en Tandil y los
dispositivos intermedios en los cuales tuve el agrado de participar.
Pude revisar mis ideas y prejuicios respecto a la asistencia y
acompañamiento de personas con padecimiento mental, entendí de cerca a
lo que nos referimos al hablar de perspectiva de derechos y comencé un
camino que me abrió las puertas a una práctica con lógicas diferentes. Fue
poder empezar a pensar el paradigma actual de la complejidad en la salud,
donde no es posible atenernos solamente a lo biológico.
Hospital De Día de Tandil
“El trabajo comunitario es un campo que convoca a esfuerzos
interdisciplinarios e intersectoriales para la comprensión e intervención en
los procesos psicosociales que afectan la vida cotidiana de los sujetos, los
grupos y las instituciones, generando producciones de sentido que influyen
en los modos de bienestar-malestar de los sujetos y su participación social”
(Lampugnani, 2016).
El Hospital de Día está compuesto por diferentes profesionales de variadas
disciplinas, como psiquiatría, psicología, enfermería, educación física y
musicoterapia, entre otras.
Los usuarios tienen entrevistas de seguimiento por psiquiatría y psicología,
así como variados talleres y hasta una revista llamada “La Orejona” que
presenta muchas creaciones artísticas de usuarios y profesionales del
dispositivo.
Mi primer encuentro fue con el taller de gimnasia, donde en esa ocasión
jugamos a la pelota en el patio y de a poco nos fuimos conociendo,
entablando un lazo a través del movimiento. También tuve la posibilidad de
participar en el taller de arte, donde una ex-usuaria del HDD, excelente
pintora, nos daba las consignas para crear diferentes obras.
Claramente funciona como una alternativa a la institucionalización y
también da soporte a los pacientes internados, con posibilidades de trabajar
en la externación. Se puede evidenciar la posibilidad que otorga a los
usuarios de vincularse con otros y crear movimientos, obras artísticas,
sonidos, palabras, música, aliviando así el padecimiento psíquico.
El Quereme
Me incorporé al Quereme Así Piantao (QAP), un lugar de trabajo para
usuarios del sistema de salud mental comunitaria. Un espacio totalmente
antimanicomial, en una encantadora casa, con un gran jardín, donde
además del Quereme hay otros emprendimientos, como por ejemplo una
radio, desde la cual se realiza el programa “lunaticos al aire”. La dinámica
del lugar está totalmente aceitada, organizada principalmente por una
psicóloga y una psicopedagoga, con mucho deseo por lo que hacen,
cuidando el lugar y sus usuarios, formando realmente un equipo.
El Quereme es un emprendimiento gastronómico, desde el comienzo los
usuarios y las compañeras me recibieron con afectuosidad, me enseñaron el
trabajo y hasta pude llevar la receta de mis rollitos de canela para
incorporar al plantel. Además de cocinar, se recorre el barrio vendiendo los
productos, así como también es posible realizar encargos a través de las
redes sociales. Descubrí una de las primeras intervenciones que el
dispositivo hará sobre mi, gracias a P., un usuario del Quereme, quien me
hacía reír día tras día, con sus chistes y su repertorio sin fin, mientras
vendíamos los productos a la vez que me contaba la historia de su salud
mental. Es así como pudimos establecer un vínculo entre nosotrxs y con
otros actores de la comunidad. La lógica de trabajar y ganar dinero es
fortalecedora para cada sujeto que transita este espacio. La creación de
productos y el equipo que los lleva a cabo conforman un lugar especial, un
dispositivo con mucho potencial, que guardo en mi corazón.
EAPS
Formé parte del Equipo de Abordaje Psico-Social (EAPS) de Tandil. Este
equipo, brinda un apoyo matricial para el abordaje de problemáticas de
salud mental en el primer nivel de atención. El soporte matricial implica un
modo de producir “salud” en el que dos o más equipos realizan una
intervención terapéutica en un proceso de construcción compartida. El
matriciamiento debe proporcionar la especialización en la asistencia, así
como un soporte técnico-pedagógico para los equipos nucleares y
ampliados, en el proceso de construcción colectiva de proyectos
terapéuticos junto con la población (Guia prático de matriciamento em
saúde mental, 2011). Se diferencia de una supervisión ya que los EAPS
pueden participar activamente del proyecto terapéutico, según las
necesidades. Estos dispositivos deben ser pensados como instancias
flexibles, dinámicas y articuladas, y no como espacios estancos”[17].
En un principio, la definición arriba mencionada, se me hacía difícil de
imaginar en la práctica, una vez dentro del EAPS todo se complejizó, lo que
parecía teóricamente posible resultó un proceso con múltiples aristas.
Es importante entender que ‘la idea de “lo comunitario” o “comunidad”
constituye un concepto históricamente controvertido, se presenta muchas
veces revestido de cierto romanticismo, describiendo a la comunidad como
una masa homogénea con intereses comunes, voluntades compartidas y
lazos de reciprocidad y solidaridad establecidos, excluyendo la idea de
conflicto, puja, tensiones, y contradicciones’ (Druetto & Orpinell, 2021).
Fue muy interesante trabajar desde la perspectiva del EAPS, un equipo que
se había conformado alrededor del 2019 y debido a la pandemia por
Covid-19 todo se dificultó. A mi llegada, se estaba rearmando, repensando
cada vez más. Con el apoyo de los directivos así como de las políticas
públicas, se abrió un espacio de supervisión, el cual fue clave para organizar
y dar identidad a este equipo. El mismo está conformado por profesionales
de disciplinas como: psicología, psiquiatría, enfermería, educación física y
trabajo social. Tuve la suerte de ver el proceso que fue transformando a
este grupo de trabajo y evidenciar cómo se realiza la puesta en marcha de
una idea, de una política y una visión comunitaria con perspectiva de
derechos y antihegemónica. Trabajamos con escenarios complejos de
personas en situaciones de vulnerabilidad, quienes se apoyaban en su
centro de salud barrial y desde donde provenían las convocatorias al EAPS.
Fue un trabajo de pensar en conjunto, entre las diferentes instituciones y
actores intervinientes. Se fueron encontrando caminos para las intrincadas
problemáticas de esta comunidad.
Conclusiones
A modo de cierre, puedo decir que esta experiencia supo dejar su marca,
tanto personalmente como en relación a mi práctica profesional.
Actualmente comprendo con mayor claridad que el hecho de crear
dispositivos y lograr su sostén así como su continuidad en el tiempo,
requiere no solo del aporte de los usuarios, quienes son el alma de los
mismos, sino también de mucho trabajo de los profesionales y de las
diferentes instituciones, es necesaria la participación de otros sectores que
no son los tradicionales de salud, así como el apoyo de los directivos y el
diseño de políticas públicas que acompañen y sean la base de la
transformación en salud mental.
Queda quizás preguntarnos cómo continuar con esta orientación
comunitaria, con una perspectiva de derechos, antihegemónica, que alberga
la diversidad. ¿Será posible que se extienda a lo “común”, a un lugar para
todxs, sin diferenciar personas con o sin padecimientos mentales?
“En cuanto a salud mental, si se lograra definitivamente la “normalización”
de la atención del paciente psiquiátrico tradicional y la integración de las
acciones de salud mental en las acciones generales de salud, el objetivo por
el cual nacieron las políticas de salud mental habría culminado con éxito.
Tal éxito sería, simultáneamente, su extinción como campo específico para
integrarse en prácticas sociales y de salud que incorporen la dimensión de
la subjetividad” (Stolkiner y Solitario; 2007)
BIBLIOGRAFIA
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salud pública de Tandil.
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LA ARGENTINA - Una crónica del tema a través de la historia hasta la
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4) Diamant, Ana. (2010). Mauricio Goldenberg, un camino hacia la
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15) OPS/OMS (1992). Declaración de Caracas. 11/9/18, de OPS/OMS Sitio
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16) Ley Nacional N° 26.657/2010. Derecho a la Protección de la Salud
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17) Documentos para la red integrada de salud mental con base en la
comunidad - EAPS (2018). Recuperado de
[Link]
Surge en mí un interés, escribir acerca de la rotación que hice en Tandil, Me
pregunto por dónde comenzar ¿Qué fue lo que más me impactó?
Representaciones, imágenes, aparecen en mi mente.
y caigo en cuenta de la gran experiencia de aprendizaje que viví y que se
lee siempre apres coup.
Gracias a hacer la residencia en este hospital, el HZGA Belgrano de San
Martín. Lo digo varias veces, porque ahora mismo, ahora que lo plasmo en
un escrito es que me doy cuenta lo significativo que es para mí encontrarme
con las diferencias. Eso fue lo que encontré especialmente en Tandil.
el reverso de
