Enfermedad Pélvica Inflamatoria

Autor: Victoria Diharce

Tutor: Dra. Evangelina Di Pietrantonio
Buenos Aires
2017
Introducción:
La enfermedad pélvica inflamatoria se caracteriza por la infección e inflamación del
tracto genital superior femenino (útero y/o trompas y ovarios) y estructuras adyacentes,
generalmente causado por el ascenso de microorganismos desde el cuello uterino o la
vagina. La mayoría de los casos de la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) están
asociados a infecciones de transmisión sexual (casi un 85%), principalmente Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. (1) (2) Muchas veces hay implicado más de un
microorganismo por lo que se considera una infección polimicrobiana mixta. Grupos de
anaerobios y aerobios han sido aislados del tercio superior de la vagina en un 25- 30%
de pacientes con diagnóstico de EPI. Los gérmenes anaeróbicos más frecuentemente
encontrados son los bacteroides, Peptostreptococcus y especies Peptococcus , siendo
las bacterias facultativas más frecuentemente encontradas el Gardnerella vaginalis,
especies Streptococcus , Escherichia coli y Haemophylus influenzae . (3) Por este motivo
es importante enfocar el tratamiento de la EPI, con antibióticos de amplio espectro,
tratándola como una infección polimicrobiana, independientemente del microorganismo
causante del cuadro clínico.

Existen varias formas de presentación clínica que van desde los cuadros subclínicos o
silentes hasta los cuadros graves de peritonitis difusa, que ponen en riesgo la vida de la
paciente, o los causantes de secuelas como el dolor pélvico crónico, el embarazo
ectópico y la esterilidad. Los países que han incorporado estrategias para la detección
precoz de algunos patógenos de transmisión sexual (C. trachomatis y N. gonorrhoeae)
han logrado reducir la incidencia de EPI y sus potenciales complicaciones. (4)

A pesar de los avances, la EPI sigue siendo un problema, ya que los resultados
reproductivos entre las pacientes tratadas siguen siendo subóptimos, la EPI subclínica
sigue estando mal controlada, y los programas destinados a la prevención de la
enfermedad no son factibles en gran parte del mundo en desarrollo.

Objetivos:
Los objetivos son la actualización bibliográfica de esta patología infecciosa que afecta a
mujeres, en su mayoría jóvenes pudiendo perjudicar su fertilidad.
Concientizar sobre los graves complicaciones y secuelas que llega a producir, en el caso
que no se haga un correcto diagnóstico y por lo tanto no se llegue a indicar un
tratamiento precoz y adecuado.
Metodología:
Revisión de la literatura a través de los portales PUBMED, LILACS, COCHRANE, UP
TO DATE y Guías de práctica clínica locales e internacionales según nivel de evidencia.

Resultados:
Epidemiologia:
La enfermedad pélvica inflamatoria es una de las infecciones graves más frecuentes e
importantes en las mujeres no embarazadas en edad reproductiva. Su incidencia es
difícil de precisar, ya que las formas subclínicas son subdiagnosticadas y no es una
enfermedad de denuncia obligatoria, pero es sabido que se trata de una entidad
frecuente. (5) Más de 800.000 casos de EPI se diagnostican anualmente en EEUU y las
estimaciones indican que los costos del tratamiento exceden los US$ 2 billones. (6) La
vía de trasmisión más frecuente es la ascendente, siendo la principal causa el contagio
sexual, pero también puede deberse a contaminación por maniobras instrumentales y
en menor medida por flora endógena. Otras posibilidades de transmisión menos
frecuente son la vía linfática, hematógena (tuberculosis pelviana) y por contigüidad
(apendicitis). (5) (7)
En cuanto a los agentes microbianos causales de la EPI los podemos dividir de acuerdo
al síndrome clínico que causan. Tabla 1. (2)
Factores de riesgo: (7) (8) (9)
 Múltiples parejas sexuales: El riesgo aumenta por tres en mujeres con historia
de 10 o más parejas sexuales respecto a las que tienen una sola.
 Nuevas parejas sexuales en los últimos 12 meses
 Edad menor de 20 años: Los adolescentes presentan mayor promiscuidad y
relaciones sexuales sin protección
 Infecciones del tracto genital inferior
 Historia previa de EPI o infección de trasmisión sexual: El riesgo es 2-3 veces
mayor cuando se ha tenido una EPI previa. (10)
 Flujo anormal en los últimos 6 meses
 Nivel educacional menor al universitario
 Nivel socioeconómico bajo
 Dolor pelviano
 Instrumentación del tracto genital como legrados, inserción del dispositivo
intrauterino (DIU), histerosalpingografía o histeroscopías. La mayor relación de
la EPI con el DIU es en las primeras tres semanas de colocación del mismo.
 Duchas vaginales: Borran la flora normal
 Tabaquismo
 Punción- Aspiración de ovocitos en fertilización asistida
 Raza negra

Manifestaciones clínicas:
Existe mucha variabilidad en la forma de presentación de la EPI, puede presentarse de
una manera prácticamente asintomática y silente, provocar cuadros graves de abdomen
agudo y hasta comprometer la vida de la paciente.
Cuando la enfermedad se presenta con síntomas, estos son los que motivan la consulta.
El síntoma más frecuente de presentación es el dolor abdominal. Se presenta en el 95%
de los casos. (11) (12) Puede ser durante las relaciones sexuales o fuera de ellas. En
general es referido al hipogastrio o con extensión bilateral hacia ambas fosas ilíacas. Es
de instauración subaguda, persistente y de intensidad variada, rara vez de más de dos
semanas de evolución y se acompaña de un abdomen blando y depresible. Cuando se
vuelve doloroso a la descompresión se trasforma en un abdomen agudo y esto se debe
a la irritación peritoneal. (1) (7) El sangrado uterino anormal es otro síntoma presente en
el 45% de los casos. (13) El sangrado es provocado por la endometritis y muchas veces
puede ser confundido con un trastorno disfuncional. El flujo es otro síntoma muy
frecuente asociado a la EPI. En general las pacientes no consultan por este síntoma
pero al interrogatorio la mayoría refiere flujo anormal. (7)
Otros síntomas que pueden estar presentes en la EPI son fiebre, dispareunia, disuria,
poliuria, urgencia miccional, diarrea, vómitos estreñimiento y tenesmo rectal. (14)
Al examen físico se puede constatar en el tacto bimanual, dolor a la movilización del
cuello uterino (signo de frenkel), dolor a la palpación de los anexos y dolor a la palpación
del útero. Los anexos se pueden encontrar aumentados de tamaño y el fondo de saco
de Douglas puede estar ocupado, en caso de presencia de abscesos anexiales o del
Douglas respectivamente. En la inspección vaginal con especuloscopía se podrá
observar signos de inflamación y leucorrea. (1) (5) (7)

Clasificación de la EPI: (1) (13) (15)

La EPI se puede clasificar de diferentes formas:
1. Según su evolución clínica: Aguda, crónica y subclínica.
2. Según su etiología: Exógena o endógena
3. Según estadios clínicos: se permite establecer la gravedad y el pronóstico de la
infección y orientar el tratamiento a realizar.
 ESTADIO I: Salpingitis aguda sin pelviperitonitis
 ESTADIO II: Salpingitis aguda con pelviperitonitis
 ESTADIO III: Salpingitis con formación de abscesos tubo-ovárico
 ESTADIO IV: Rotura de absceso tubo-ovárico. Causante de peritonitis difusa.
4. Según características laparoscópicas:
 Leve: Eritema, edema. Sin exudado purulento.
 Moderado: Eritema y edema más marcado. Material purulento evidente.
 Grave: Presencia de piosálpinx y/o absceso.

Diagnóstico:
La EPI se considera una enfermedad de difícil diagnóstico ya que presenta diversidad
de signos y síntomas de baja especificidad, por lo que aun siendo un cuadro agudo
muchas veces es subdiagnosticada.
Hay tres pilares fundamentales en el diagnóstico: el interrogatorio, el examen físico y los
estudios complementarios. Es muy importante siempre sospechar en pacientes jóvenes,
sexualmente activas y con factores de riesgo para cualquier infección de transmisión
sexual.
Para realizar el diagnóstico se toman en cuenta los criterios de Hager de 1983, (Tabla
2) (16) siendo necesarios los criterios mayores y alguno de los criterios menores.
La probabilidad de EPI aumenta con cada criterio adicional, pero la sensibilidad del
(1) (11) (16)
diagnóstico disminuye.

Tabla 2 (16)

El CDC (Centers for Disease Control and Prevention) en 2015 (17) establece nuevos
criterios, con los cuales se debe iniciar tratamiento empírico ante la presencia de
cualquiera de los criterios mínimos:
 Dolor a la movilización uterina
 Dolor a la movilización anexial
 Dolor a la movilización cervical
Además, la CDC considera criterios adicionales que aumentan la especificidad de los
criterios mínimos tales como:
 Temperatura oral ≥38,3ºC
 Friabilidad cervical o secreción mucopurulenta cervical o vaginal
 Leucocitosis en el frotis en fresco de exudado vaginal
 Eritrosedimentación (VSG) elevada
 Proteína C reactiva elevada
 Estudio microbiológico positivo para C. trachomatis y/ó N. Gonorrhoea

En determinados casos, los criterios diagnósticos clínicos y de laboratorio mencionados

no permiten establecer en forma certera el diagnóstico de EPI. Cuando ello ocurre, se
deberá proceder a exámenes más específicos, como son los estudios por imágenes,
que serían los menos invasivos, la biopsia de endometrio y el examen por laparoscopía.
La ecografía ginecológica y/o transvaginal tiene sensibilidad limitada en el diagnóstico
de EPI, pero permite detectar la presencia de una masa, colecciones, hidrosálpinx,
(13)
piosálpinx o líquido en el Douglas. Me permite descartar otros diagnósticos
diferenciales. Se debería realizar a todo paciente que requiera internación y en
pacientes con hallazgo de masa pelviana detectada en el examen físico para
caracterizar mejor lo que podría ser un absceso tubo-ovárico. (6)
La asociación con doppler puede aumentar la eficacia diagnóstica. Debido a la
inflamación se observa un aumento de la vascularización.
La tomografía axial computada (TAC) logra detectar cambios sutiles en el aspecto de la
fascia del piso pélvico, engrosamiento de los ligamentos uterosacros, cambios
inflamatorios de las trompas o de los ovarios y/o colección anormal de líquido. Cuando
el proceso inflamatorio progresa se puede detectar reacción inflamatoria en órganos
vecinos. (14)
La resonancia magnética tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 89%
para diagnosticar EPI, sin embargo hay que tener en cuenta el costo del estudio. (14)
La presencia de células plasmáticas en el estroma de la biopsia endometrial es un signo
claro para el diagnóstico histopatológico de la EPI. Es importante realizar dicho estudio
cuando no existe evidencia de enfermedad en el examen laparoscópico. (13) (14)
La Laparoscopia se considera el Gold standard para el diagnóstico y la estatificación de
la EPI. No solo nos permite detectar el eritema, edema y el exudado purulento para
confirmar el diagnóstico, sino también tomar muestras para identificar los patógenos
causantes de la EPI. (11) (14)

Los criterios más específicos para diagnosticar EPI según CDC (17) son:
 Evidencia histopatológica de endometritis en la biopsia endometrial
 Ecografía transvaginal o imágenes de resonancia nuclear magnética mostrando
engrosamientos, abscesos tubarios o del complejo tubo-ovárico con o sin líquido
libre en cavidad
 Anormalidades laparoscópicas compatibles con EPI
Diagnóstico diferencial: (5) (7) (13) (14)
Se deberá realizar diagnóstico diferencial con todas las otras causas de abdomen agudo
ginecológico y no ginecológico.
Causas ginecológicas: Embarazo ectópico, amenaza de aborto, aborto en curso, folículo
o cuerpo lúteo hemorrágico, torsión anexial, quiste endometriósico roto, miomas
uterinos complicados con necrobiosis, neoplasias ginecológicas.
Para diferenciar estas entidades ginecológicas es importante una anamnesis correcta,
un examen físico adecuado y estudios complementarios como la prueba de
gonadotropina coriónica fracción beta y la ecografía ginecológica, que en conjunto
suelen ser suficientes para arribar el diagnóstico.
Causas no ginecológicas: Apendicitis, pielonefritis, diverticulitis, colecistitis.

Tratamiento:
El tratamiento de la EPI inicialmente será empírico, precoz y de amplio espectro para
cubrir todos los posibles patógenos.
Según CDC el tratamiento empírico debe iniciarse en mujeres jóvenes sexualmente
activas y/o otros factores de riesgo de enfermedades de transmisión sexual si
experimentan dolor pélvico o abdominal inferior si no se puede identificar ninguna causa
que no sea EPI y si uno o más de los criterios clínicos mínimos están presentes en el
examen pélvico. (17)
Es importante arribar al diagnóstico lo más rápido posible, de tal forma que se pueda
instaurar el tratamiento temprano para disminuir las secuelas a largo plazo.
Todos los tratamientos con antibióticos deben ser efectivos contra N. gonorrhoeae y Ch.
trachomatis, debido a que la ausencia de estos en el cribado endocervical no descarta
la infección del tracto reproductivo superior por estos gérmenes. También se ha aislado
bacterias anaerobias del tracto reproductivo de mujeres con EPI y diversos estudios han
mostrado que algunos anaerobios como Bacteroides fragilis pueden causar daño
tubárico. Por lo tanto, los esquemas terapéuticos deben considerar antibióticos con
actividad antianaeróbica. Es también importante tener en cuenta que la vaginosis
bacteriana está presente en muchas mujeres que tienen EPI. El tratamiento será
empírico en la mayoría de casos y no basado en los cultivos del tracto genital inferior,
que son costosos, pueden retardar el inicio del tratamiento y a menudo no predicen el
agente patógeno que está produciendo la infección del tracto genital superior. (17) (18)
Los objetivos del tratamiento son: (7)
 Preservar la fertilidad
 Prevenir el embarazo ectópico
 Reducir secuelas inflamatorias a largo plazo

Tratamiento ambulatorio:
El tratamiento ambulatorio está indicado en los Estadios I y II, (leves y moderados) con
antimicrobianos por vía oral.
Si dentro de las 72 horas la paciente no responde al tratamiento oral, debe ser
reevaluada para confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento parenteral.
Las siguientes son recomendaciones de CDC 2015 para el tratamiento vía oral: (17)
 Ceftriaxona 250mg IM dosis única con Doxiciclina 100mg cada 12h por 14 días
con o sin Metronidazol 500mg cada 12h por 14 días.
 Cefoxitina 2gr IM Con Probenecid 1gr dosis única, con Doxiciclina 100 mg cada
12 hs por 14 días con o sin Metronidazol 500 mg cada 12 hs por 14 días.
 Otra cefalosporina parenteral de tercera generación como por ejemplo
cefotaxime con doxiciclina 100 mg cada 12 hs por 14 días con o sin metronidazol
500 mg cada 12 hs por 14 días.
Las cefalosporinas de tercera generación recomendadas están limitadas en la cobertura
de anaerobios, por lo tanto, se debe asociar metronidazol a los regímenes con
cefalosporinas de tercera generación.
Otras alternativas al tratamiento ambulatorio recomendadas por CDC 2015 son: (17)
 Azitromicina 500 mg IV diarios en 1–2 dosis, seguido de 250 mg oral al día
durante 12–14 días o combinado con metronidazol 1 g oral semanal durante 2
semanas junto con ceftriaxona 250 mg IM en dosis única.
 En caso de alergia a las cefalosporinas si la prevalencia en la región y el riesgo
individual de gonorrea es bajo, podría plantearse el uso de fluoroquinolonas
durante 14 días (levofloxacina 500 mg oral una vez al día, ofloxacina 400 mg dos
veces al día, o moxifloxacina 400 mg oral una vez al día) con metronidazol
durante 14 días (500 mg oral cada 12 horas)

Tratamiento parenteral:
El tratamiento parenteral está indicado en los casos en que se requiera hospitalización
y en los Estadios graves de la EPI como son el III y IV.
Los criterios de hospitalización son: (7)
 Embarazo
 No pueden excluirse otras causas de emergencia quirúrgica
 Falta de respuesta al tratamiento vía oral o ambulatorio
 Intolerancia al tratamiento vía oral
 Imposibilidad de seguimiento de la paciente
 Compromiso del estado general
 Presencia de abscesos pelvianos
 Inmunodeprimidos (HIV, Diabéticos, trasplantados)
Los regímenes recomendados por CDC 2015 son: (17)
 Cefotetan 2 g IV cada 12 horas más Doxiciclina 100 mg por vía oral o IV cada 12
horas
 Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas más Doxiciclina 100 mg por vía oral o IV cada 12
horas
 Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas más dosis de carga de gentamicina IV o
IM (2 mg / kg), seguido de una dosis de mantenimiento (1.5 mg / kg) cada 8
horas.
El tratamiento parenteral puede ser descontinuado 24 horas después de la mejoría
clínica del paciente. Luego de esto, la terapia oral con doxiciclina (100 mg/dos veces al
día) se debe continuar por 14 días. (18)
Debido al dolor asociado con la infusión intravenosa, la doxiciclina debe administrarse
por vía oral cuando sea posible. La administración oral y iv de doxiciclina proporciona
una biodisponibilidad similar.
Cuando exista absceso tubario el tratamiento debe ir seguido de clindamicina oral 450
mg cada 6 horas o metronidazol 500 mg /12 horas asociado a doxiciclina 100 mg cada
12 hs hasta completar el tratamiento por 14 días, para proporcionar una cobertura
anaeróbica más efectiva que la doxiciclina sola.
La otra alternativa de tratamiento de la vía parenteral es ampicilina sulbactam 3 gr cada
6 hs más doxiciclina 100 mg vo o iv cada 12 hs. La ampicilina / sulbactam más doxiciclina
es efectiva contra C. trachomatis, N. gonorrhoeae y anaerobios en mujeres con absceso
tubárico. (17) (18)

Tratamiento Quirúrgico:
La utilización de esquemas con antibióticos de amplio espectro ha llevado a un
descenso de la cirugía extirpadora, durante la fase aguda de la EPI. El tratamiento
quirúrgico, está dirigido básicamente al drenaje del absceso tuboovárico y del absceso
pélvico. Se puede realizar por laparotomía o por vía laparoscópica. (18) La vía de elección
siempre que se pueda es la laparoscopia para: liberación de adherencias, drenaje de
los abscesos, extirpación de la enfermedad y realizar lavados peritoneales.
Los siguientes son los criterios del abordaje quirúrgico: (10)
 Rotura de abscesos (estadio IV de la enfermedad)
 Persistencia de abscesos tubo ováricos luego del tratamiento con antibióticos
 No mejoría de la paciente a pesar del tratamiento antibiótico
 Persistencia de fiebre luego de 72 horas de tratamiento antibiótico
 Recidivas o reinfecciones repetidas de episodios de EPI

Complicaciones y secuelas:
El diagnóstico incorrecto de la EPI, la demora en el inicio de su tratamiento o el uso de
antibioticoterapia inadecuada, pueden dar origen a complicaciones graves agudas y/o
secuelas a mediano o largo plazo.
Aunque la mayoría de mujeres con EPI se recupera completamente de la infección
aguda, el daño irreversible a los órganos reproductivos puede ocurrir y el proceso
inflamatorio y las adherencias pélvicas pueden dejar secuelas, como obstrucción
tubárica, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Después de un episodio de EPI, la
infertilidad ocurre en 12% de mujeres, el riesgo de embarazo ectópico se incrementa en
7 a 10 veces y aproximadamente un 20% de estas mujeres desarrollará dolor pélvico
crónico. (13) (18)
Entre las complicaciones agudas, se ha descrito perihepatitis, periapendicitis y, la más
severa, la rotura del absceso tuboovárico.
El cuadro de perihepatitis, también conocido como el síndrome de Fitz-Hugh/Curtis,
corresponde a una inflamación de la cápsula hepática y el peritoneo abdominal
adyacente, que se traduce en la producción de adherencias entre ambas estructuras.
Puede asociarse además a pericolitis, periesplenitis o perinefritis. La paciente refiere
dolor en hipocondrio derecho que aumenta con la inspiración, la tos, los movimientos y
la actividad física. En ocasiones refiere dolor irradiado al hombro. Tanto las enzimas
hepáticas como la amilasa pancreática son normales. El tratamiento de esta entidad
clínica es médico. El tratamiento antibiótico de la EPI debe producir el alivio del dolor.
Sin embargo, en los casos de dolor persistente puede ser necesaria la exploración
laparoscópica y la eliminación de las bridas o adherencias entre la cápsula hepática y el
peritoneo circundante. (5) (14)
La apendicitis secundaria o periapendicitis se encuentra en 2% a 10% de pacientes
operadas de apendicitis aguda. En este caso, el examen histopatológico solo demuestra
inflamación de la serosa. En los casos de duda diagnóstica entre apendicitis aguda y
EPI, debería ser preferible el abordaje laparoscópico, el cual permitirá una exploración
adecuada tanto del apéndice como de las trompas uterinas y ovarios. Si el examen
intraoperatorio del apéndice muestra signos de inflamación de la serosa, es preferible
su extirpación, y si existe compromiso de las trompas y anexos, mantener el tratamiento
antibiótico apropiado para una EPI. (14)
La rotura de absceso tubo-ovárico, puede comprometer la vida de la paciente por
producir una peritonitis severa que puede provocar un shock séptico. Se asocia a una
mortalidad entre 6% y 15%. Por este motivo es importante el manejo precoz de esta
grave complicación para disminuir la mortalidad que implica. (5) (14)
Las secuelas a medio y largo plazo conllevan la morbilidad en estas pacientes, y
dependen de la demora en el diagnóstico y consecuentemente del tratamiento
antibiótico.
La esterilidad y el embarazo ectópico, ambas son consecuencia del daño tubárico, ya
sea por las adherencias peritubáricas, la fibrosis, la cicatrización tubárica, la oclusión
tubárica o por la formación de un hidrosálpinx. Se sabe que, a mayor gravedad y número
de episodios, mayor es la probabilidad de que aparezcan. El agente causal que con
mayor frecuencia está implicado es la Chlamydia trachomatis. Aproximadamente una
de cada cuatro mujeres con infertilidad por factor tubario tiene anticuerpos séricos contra
C. trachomatis y los títulos séricos de anticuerpos contra C. trachomatis se correlacionan
(5) (14) (19)
inversamente con las tasas de embarazo.
Otra secuela importante es el dolor pélvico crónico, que es secundario al hidrosalpinx y
a las adherencias que se desarrollan a partir de la inflamación relacionada con el
proceso infeccioso. El dolor pélvico crónico se define como un dolor menstrual o no
menstrual de al menos seis meses de duración que es lo suficientemente grave como
para causar una discapacidad funcional. Después de que se resuelve la EPI, la trompa
de Falopio dañada puede bloquearse, llenarse con líquido estéril y aumentar de tamaño
causando hidrosalpinx. El daño a la trompa de Falopio debido a una cirugía o
adherencias previas también puede causar hidrosalpinx. (19)
De las pacientes con dolor pélvico crónico, dos tercios cursan con dispareunia profunda
y un grupo similar es infértil. Es un motivo frecuente de consulta. Es recomendable en
estos casos programar una laparoscopía para precisar el diagnóstico y realizar el
tratamiento apropiado, ya sea salpingectomía en los casos de hidrosálpinx y/o la
liberación de las adherencias pélvicas en el caso de síndrome adherencial. El examen
por laparoscopía permitirá además hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades,
como endometriosis, que son causa de dolor pélvico crónico. (5) (14)
Conducta frente a la pareja sexual:
Se debería citar a la/las parejas sexuales actuales y aquellas que haya tenido hasta 6
meses antes de la aparición de los síntomas para evaluación clínica y tamizaje de C.
trachomatis o N. gonorrhoeae. Si no hay disponibilidad de tamizaje para N. gonorrhoeae
y C. trachomatis se deberían indicar antibióticos específicos para dichos patógenos (Ej.
(4)
Ceftriaxona 250 mg IM monodosis + Azitromicina 1 g VO monodosis).
Se debe evitar el coito sin preservativo hasta que la paciente y sus contactos hayan
completado el tratamiento.

Seguimiento:
Se recomienda realizar un control a las 72 hs del alta médica, especialmente en aquellos
(4)
casos moderados o severos. El seguimiento estará a cargo del médico especialista
en ginecología con el fin de evitar recidivas, recurrencias y secuelas.
La recidiva de la EPI es cuando aparece un nuevo episodio de la enfermedad antes de
las 6 semanas del episodio anterior. Aparece en un 5% y en general se debe al
tratamiento inadecuado o fracaso de éste. La recurrencia o reinfección es cuando el
episodio aparece después de 6 semanas del anterior. Aparece en el 23% de los casos
(10) (13)
al persistir los mismos factores de riesgo.

Criterios de curación: (13)

Pueden ser clínicos, biológicos y/o laparoscópicos:
a. Criterios clínicos: (desaparición de la fiebre, de los dolores espontáneos y
provocados, de las masas pelvianas), son necesarios, pero no descartan la presencia
de una infección silente después de curarse la EPI aguda.
b. Criterios biológicos: normalización del recuento y fórmula leucocitaria, de la
eritrosedimentación y/o proteína C reactiva.
En caso de tener acceso a la serología, es conveniente recordar que la disminución de
las IgA y la desaparición de las IgM indican cura de la enfermedad por Chlamydia
trachomatis, pero la persistencia de las inmunoglobulinas hace presumir presencia de
enfermedad y mayor riesgo de secuelas obstructivas y adherenciales en las trompas.
c. Criterios laparoscópicos: La laparoscopia de control, puede realizarse 3 meses
después de la cura clínica aparente, en mujeres con deseos de fertilidad y EPI grave,
especialmente con presencia de Chlamydia trachomatis. Consiste en la observación y
descarte de secuelas (obstrucciones, adherencias), y la negatividad de tomas de
muestras microbiológicas e histológicas.
La curación clínica y / o microbiológica de la enfermedad aguda no excluye el desarrollo
de las complicaciones a largo plazo descritas anteriormente. Por lo tanto, los médicos
no deben suponer que las mujeres con una recuperación completa de la EPI hayan
evitado el mayor riesgo de complicaciones a largo plazo.

Prevención: (2) (13)

Las medidas de prevención pretenden, por un lado, evitar la infección y por otro, evitar
su diseminación y secuelas.
La prevención primaria intenta evitar la infección mediante una tarea fundamentalmente
educativa. La educación sexual integral, la promoción del uso de preservativos, y la
provisión de condones son pilares de la prevención de las infecciones de transmisión
sexual a nivel mundial y también ofrecen beneficios para la prevención de la EPI. La
educación debe proponer modificar los hábitos sexuales riesgosos, impulsando un
retraso de la edad de comienzo de las relaciones sexuales, disminución del número de
parejas, elección de parejas con bajo riesgo de infecciones de transmisión sexual y
utilización de métodos anticonceptivos de barrera, especialmente el preservativo.
La prevención secundaria pretende realizar el diagnóstico y tratamiento precoz de la
infección, a fin de evitar no solo las secuelas, sino también la propagación. Implica una
tarea educativa para la población, que debe ser alertada sobre el creciente peligro de
las infecciones de transmisión sexual, estimulando la consulta ante los primeros
síntomas de anormalidad. La tarea educativa también comprende a los médicos, que
deben habituarse a "pensar en EPI", lo que llevará al diagnóstico y tratamiento precoz y
a disminuir la morbilidad debida a EPI silente.
La prevención terciaria es la orientada a prevenir las secuelas, realizando un tratamiento
oportuno y adecuado con un estricto seguimiento de la paciente.

Condiciones especiales:
Si bien las pacientes HIV positivas pueden presentarse con formas clínicas más severas
se recomienda utilizar los mismos esquemas antimicrobianos que los utilizados en las
mujeres no infectadas. (4) Las mujeres infectadas por VIH con EPI requirieron de más
intervenciones quirúrgicas, tenían más predisposición al absceso tuboovárico pero
responden igual de bien al tratamiento parenteral estándar y los regímenes orales. Los
hallazgos microbiológicos son similares para los dos grupos excepto que las mujeres
infectadas por VIH tienen alta incidencia de infecciones concomitantes. (13)
El riesgo de EPI en usuarias de DIU es bajo (0,15%), y estaría vinculado al momento de
la inserción, manifestándose dentro de las tres semanas posteriores al mismo. El riesgo
de infección aumenta del 1,5% al 2% dentro de los 20 días posteriores a su colocación.
Una vez superado este período, no se demostró aumento del riesgo de EPI vinculado a
DIU. Las mujeres que presentan infecciones cervicovaginales al momento de la
inserción tienen un riesgo aumentado de 10 a 20 veces (3-5 %) No hay evidencia que
demuestre que la remoción de DIU modifique favorablemente la evolución de la
infección del Tracto genital superior. En usuarias de DIU con diagnóstico de EPI, hay
que realizar seguimiento estricto e instaurar tratamiento antibiótico, sino hay mejoría
clínica dentro de las 48-72hs, considerar remoción del mismo. (20) (21)
La remoción del dispositivo intrauterino en pacientes con EPI no acelera la resolución
clínica y en la mayoría de los casos se aconseja no removerlo. Se debería considerar
su remoción en caso de evolución desfavorable o vencimiento del tiempo de uso. (4)

Discusión:
Al comparar la distinta bibliografía encontrada a nivel internacional, se puede concluir
que en todas ellas se hace hincapié en la importancia de iniciar tratamiento antibiótico
empírico ante toda mujer joven, sexualmente activa con dolor abdominal bilateral y
exploración bimanual dolorosa, una vez descartado el embarazo. De esta forma
estaríamos disminuyendo las complicaciones y las secuelas graves que puede provocar
la EPI.
También se concuerda en que el tratamiento debe ser de amplio espectro y cubrir
principalmente a Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, ya que son los
agentes etiológicos más frecuentes y siempre asociando cobertura a anaerobios ya que
la EPI se considera una infección polimicrobiana.
Se sabe que el riesgo de las complicaciones aumenta con el número de episodios y la
gravedad de la EPI, por lo tanto, además de iniciar el tratamiento en forma oportuna hay
que trabajar sobre la prevención para disminuir los factores de riesgo y evitar las
recurrencias de la enfermedad.

Conclusiones:
La EPI es una de las infecciones más comunes en las mujeres en edad fértil. Por esto
y por las importantes complicaciones que puede provocar, hoy en día se considera un
problema de salud pública.
La EPI afecta el tracto genital superior y produce una infección e inflamación de los
órganos pélvicos. Su etiología es polimicrobiana y los agentes patógenos más
frecuentes se contraen por vía sexual, por lo que comparte los factores de riesgo y de
protección de otras infecciones que se transmiten por esa vía.
Existe gran variabilidad en la forma de presentación de la EIP, desde prácticamente
asintomáticas, subclínicas, hasta cuadros graves de abdomen agudo; ello y la ausencia
de signos o síntomas patognomónicos, hace que se trate de una entidad
subdiagnosticada.
Es esencial realizar un diagnóstico temprano para poder tratar adecuadamente y a
tiempo esta infección, para ello debe realizarse una exploración física ginecológica
minuciosa y de ser necesario acceder a exámenes complementarios. La laparoscopia
se ha convertido en el método diagnóstico más exacto de la EPI aguda, y nos permite
establecer la severidad del cuadro, tomar muestras para cultivo y, sobretodo, realizar un
tratamiento quirúrgico precoz.
El manejo de la EPI se dirige al control de la infección siendo los objetivos del tratamiento
la resolución de los síntomas y signos clínicos, la erradicación de los patógenos del
tracto genital y la prevención de las secuelas, incluyendo infertilidad, embarazo ectópico
y dolor pelviano crónico.
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