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Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Aviso de Funcionamiento, de Responsable Sanitario y de Modificación o Baja

Homoclave del formato
n
3 °
FF-COFEPRIS-02 de la COFEPRIS 'O'
Número de RUPA

Antes de llenar este formato lea cuidadosamente el instructivo la guía y el listado de documentos anexos.
Llenar con letra de molde legible o a máquina o a computadora
El formato no será válido si presenta tachaduras o enmendaduras en la información
1. Homoclave, nombre y modalidad del trámite

Homoclave COFEPRIS -05-036 Nombre Aviso de funcionamiento y de responsable sanitario del establecirnen e rviclos de salud
syd,
Modalidad:
‘l
e
2. Datos del propietario

Persona fisica Persona moral

RFC: RFC: SSM010830U83
CURP (opaonal) Denominación o razón social:
Nombre(s): OPD SERVICIOS DE SALUD DEL MUNICIPIO DE ZAPOPAN
Primer apellido: Representante legal o apoderado que solicita el trámite
Segundo apellido: RFC GAUS6008015C7
Lada: CURP (opcional):
Teléfono: Nombre(s): Salvador
Extensión: Primer apellido: García
Correo electrónico: a Segundo apellido Uvence
Lada: 33
Teléfono: 36369906
Extensión:
Correo electrónico: [email protected]

Domicilio fiscal del propietario

Código postal: 45100 Localidad: Zapopan

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía: Zapopan
Calle Ramon Corona Entidad Federativa: Jalisco
(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, can-etera. camino, privada, terraceria entre otros) Entre vialidad (tipo y nombre): Calle Anahuac
Número exterior: 500 Número interior: Y vialidad (tipo y nombre): Calle Cuitlahuac
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre): Calle Colon
Lada 33
Colonia Centro Teléfono: 36330759
,
(Tipo de asentamiento humano por ejemplo- condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento Extensión:
entre otros.)

"De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar
trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (D0F)"

MÉXICO
• co
*t'Y%
mo Opf e pris (31>
—:===
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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3. Datos del establecimiento

RFC: SSM010830UQ3 Denominación o razón social: Hospital General de Zapopan

Indique la clave y descripción del giro que corresponda al establecimiento de acuerdo al Sistema de Clasificación Industrial de América:düorte:
e..'•
Clave SCIAN Descripción del SCIAN "IP
621910 Servicios de ambulancias

Nota: Si el espacio es insuficiente para las claves SCIAN adicione los renglones necesarios.

Horario de operaciones
DLM its livrs de 24 HRS Ventanilla Un:ea
x i x'x x_ ? _ X I X HH - MM HM

D 1 L til ro J V I S de HH MM
a HH : MM
—t•
1,0
—• k
RECIBIDO
01 / 08/ 2014
Fecha de inicio de operaciones: 00 MM PaAA «as 01 SEP 2017
¿ft
Domicilio de 1c /cimiento

Código postal: 45100 Lo ut ~Sr

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcal a: Zapopan

Calle Ramon Corona Entidad Federativa: Jalisco

Entre vialidad (tipo y nombre): Calle Anahuac
Por lo. Avenida, boulevard calle carretera camino nvada. terracerla entre o
Numero exterior: 500 Número interior: Y vialidad (tipo y nombre). Calle Cuitlahuac
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre): Calle Colon

Colonia Centro Lada: 33

Teléfono: 36330759
(Tipo de asentamiento humano por *meto. Condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento Extensión:
entre otros.)

Representante(s) legal(es y persona(s) autorizada(s)

Representante legal Persona autorizada

CURP (opcional): CURP (opcional):

Nombre(s): Salvador Nombre(s): Araceli del Carmen

Primer apellido: Garcia Primer apellido: Pérez

Segundo apellido: Uvence Segundo apellido: Diaz

Lada: 33 Lada: 33

Teléfono: 36369906 Teléfono: 36369906

Extensión: Extensión: 103

Correo electrónico: salvadorgarcia©zapopan.gob.mx Correo electrónico: aracely.perez©zapopan.com.mx

Nota: Reproducir los cuadros de representante(s) legal(es) ylo persona(s) autorizada(s), tantas veces como sea necesario.

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
MÉXICO cortim Cpfepris ta> Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
WEINCWIIWIAInPOWCA C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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Representante legal Persona autorizada

CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:

Representante legal Persona autorizada

CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s) Nombre(s):
Primer apellido Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Lada: Lada:
Teléfono: 11•111MI Teléfono
01 SO' 2017 Extensión:
Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:
Nota: Reproducir los cuad ¡s'AMI) legal(es) y/o pers9"1 autoriza:pa(

4. Datos de la ambulancia

Seleccione el tipo de unidad móvil.

En caso de alta o baja de la ambulancia utilice la primera tabla.
En caso de modificar los datos de la ambulancia utilice la primera tabla para anotar los datos actuales y la segunda tabla para los datos ya
modificados
Primera tabla Segunda tabla

L) Aérea O Marítima • Terrestre O Aérea ED marítima O Terrestre

Alta 0 Baja O A modificar O Ya modificado

Ambulancia de Ambulancia de Ambulancia de
Ambulancia de Ambulancia de Ambulancia de
Características cuidados Características cuidados traslados
urgencias traslados urgencias
intensivos Intensivos

Marca CHEVROLET Marca

Modelo 2014 Modelo

Número de Número de
I JLR1199 placas
placas _
Número de 1GZCG9CG4 Número de
motor E1145897 motor

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Mt
- XIC O Cpfeprist» Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
~Aso Dr in ~nen C.P. 03810,
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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5. Datos del responsable sanitario (excepto para productos y servicios)

En caso de alta o baja del responsable sanitario utilice la primera columna.

En caso de modificar los datos del responsable sanitario utilice la primera columna para anotar los datos actuales y la segunda columna para los
datos ya modificados.
Primera columna Segunda columna

Alta Baja O A modificar ) Ya modificado

RFC: SEFE750309EI4 RFC:

CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Edgar Noel Nombre(s):
Primer apellido: Sequeira Primer apellido:
Segundo apellido: Flores Segundo apellido:
Lada: 01 Lada
Teléfono' 36330759 Teléfono:
Extensión:
glrga unKl.
Correo electrónico: [email protected]. 04R}Do
Con titulo profesional de:
Con titulo profesional de: Médico Cirujano 1E~

Titulo profesional expedido UnverSad

s._
o prifalíbnal expedido por.
1Tberii
Número de cédula profesional: 3089392 Número de cédula profesional*
Con especialidad de: Con especipjjpd de
Titulo de especialidad expedido por Titulo de espeCialiaWto por:
Número de cédula de la especialidad: Número de cédula de la especialidad:
Horario de operaciones Horario de operaciones
o ,MMJV s
de 08:00 1300 DLMMJ de a
)(XXX% HH:MM HM MM HH:MAI HH ' MM

1. palta J VS D L
I
MMJ de HH MM
a HM MM

Firma del responsable sanitari Firma del responsable sanitario:

Nota: Firmar este recuadr en caso de alta o baja Nota: Firmar este recuadro en caso de modificación o actualización

6. Datos del producto o servicio nuevo o a modificar

En caso de alta o baja de productos utilice ambas columnas (un producto por columna).
En caso de modificar los datos de productos la primera columna para anotar los datos actuales y la segunda columna para los datos ya modificados.
Producto o Servicio Producto o Servicio

I 1) Solo llenar este apartado en caso de producto: 1) Solo llenar este apartado en caso de producto:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
MÉXICO .fiffg C,,ofepris Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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1,_)Nuevo (,_,/ A modificar Q Baja Nuevo Ya modificado ( Baja

2) Anote la categoría del producto o servicio conforme a la tabla °B": Anote la categoría del producto o servicio conforme a la tabla "B".
Categoría. SERVICIOS DE SALUD Categoría:

Grupo: AMBULANCIA Grupo:

Subgrupo: URGENCIAS BASICAS Subgrupo:

3) Denominación genérica y específica del producto o servicio: Denominación genérica y específica del producto o servicio:

4) Marca comercial del producto: Marca comercial del producto:

5) Si maquila este producto, seleccione y escriba los datos de la Si maquila este producto, seleccione y escriba los datos de la
empresa a la cual maquila: , empresa a la cual maquila:
(3 Persona física Persona física
RFC: RFC:
CURP (opoonal): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
re—
Primer apellido: e "aaellido: Ventanilla Unica
Segundo apellido: pellid~3Ms_
Lada:
Teléfono: T4 01 SEP 2e1/
Extensión:
Correo electrónico:

O Persona moral ) Persona moral

RFC: RFC:
Denominación o razón social: Denominación o razón social

Si este producto es maquilado, seleccione y escriba los datos de la 6) Si este producto es maquilado, seleccione y escriba los datos de la
empresa maquiladora: empresa maquiladora:
Persona física O Persona física
RFC: RFC
CURP (opcional): CURP
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
MÉXICO swftiffi
C01 _ Cofepris
• [Z> Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
lrelera ~Marie C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:

Persona moral o Persona moral

RFC: RFC:
Denominación o razón social: Denominación o razón social:

Indique si el producto es nacional o importado: Indique si el producto es nacional o importado:

(9 Importado
0 Nacional Importado Nacional

Proceso: (marque cada uno de los procesos que se relacionen con

Proceso: (marque cada uno de los procesos que se relacionen con su producto conforme a la tabla "N)
su producto conforme a la tabla "A")
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 6 7

9 10 11 12 13 14 15 9 10 1 11 12 13 14 15
Nota: Reproducir el recuadro de producto o servicio, tantas veces corno sea necesario conforme a lo establecido en cada tipo de trámite.

Tabla "A" Proceso

1. Obtención 5. Conservación 9. Manipulación 13 Almacenamiento a temperatura ambiente

14 Almacenamiento a temperatura de
Elaboración 6. Mezclado 10. Transporte a temperatura ambiente refrigeración y/o congelación
11. Transporte a temperatura de 15 Expendio o suministro al público
Fabricación 7. Acondicionamiento refrigeración
Preparación 8. Envasado 12. Distribución Verliatruilii cm"
a

tablecimientos
GRID O
7. Modificación o actualización de dato
ri 1 SEP Z017
Seleccione la(s) modificación(es) o actualización(es) que desee realizar. a.
En la tabla "Dice" colocar los datos completos actuales.
En la tabla "Debe decir" colocar los datos completos ya modificados.
Tipo de modificación Dice Debe lécir
Persona fisica Persona física

RFC: RFC.
CURP (opcional): CURP (opcional):

Nombre(s): Nombre(s):

Primer apellido: Primer apellido:

Segundo apellido: Segundo apellido:

-1 Datos del
—I Propietario Lada: Lada:

Teléfono: Teléfono:

Extensión: Extensión:

Correo electrónico: Correo electrónico:

Persona moral Persona moral

RFC: RFC:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
MÉXICO corfER Cofep ris 12a> Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
,0,1110,11h III I 10-PUMILI nunca. ---trzt C.P. 03810,
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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Denominación o razón social: Denominación o razón social:

Tipo de modificación Dice Debe decir

Código postal: Código postal:
Tipo y nombre de vialidad: Tipo y nombre de vialidad:

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, lencería (Por ejemplo: Avenida boulevard, calle, carretera, camino, privada, 'arracada
entre otros) entre otros)

Número exterior Número interior Número exterior Número interior-.

Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano:

(Tipo de asentamiento humano por ejemplo. Condominio, hacienda, rancho, (Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho,
fraccionamiento entre otros.) fraccionamiento entre otros.)
Domicilio del
propietario Localidad: Localidad:
(domicilio fiscal) Municipio o alcaldía:
Municipio o alcaldla:
Entidad Federativa: Entidad Federativa:
Entre vialidad (tipo y nombra): Entre vialidad (tipo v nombre):
Y vialidad (tipo y nombre): Y vialidad hipo y nombre):
Vialidad posterior (tipo y nombre): Vialidad posterior (tipo y nombre):
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: veadesta
RECIBIDO
Tipo de modificación Di Debe decir
Persone, c 1 SEP 2017 Persona física
RFC: RFC:
CURP (opcional): mina C 9441112Zier...„,
Nombre(s): Nombre(s)
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Denominación o razón social (de ser el caso): Denominación o razón social (de ser el ceso):

Datos del
Lada Lada:
establecimiento
Teléfono: Teléfono:
Extensión. Extensión'
Correo electrónico: Correo electrónico:
Persona moral Persona moral
RFC: RFC:
Denominación o razón social: Denominación o razón social:

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
conm goteprist» Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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Tipo de modificación Dice Debe decir

Código postal: Código postal:
Tipo y nombre de vialidad: Tipo y nombre de vialidad:

(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, tensarla (Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, caminoprivada, terraceria
entre otros) entre otros)

Número exterior: Número interior: Número exterior: Número interior:

Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano:

(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho. (Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hadenda, rancho.
fraccionamiento entre otros.) fraccionamiento entre otras.)
n Domicilio del Localidad:
Localidad:
1 — 1 establecimiento
Municipio o alcaldia: Municipio o alcaldía:
Entidad Federativa: Entidad Federativa:
Entre vialidad (Upo y nombre): Entre vialidad (tipo y nombre):
Y vialidad (tipo y nombre): Y vialidad (t¡por nombre):
Vialidad posterior (tipo y nombre). Vialidad posterior (tipo y nombre):
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:

ollvIM..1 y Sde a O enti

vi_ i
ttrear
a iJn te:f
t S de a
- —1 Horario del HH :MM a 1 F: m HM : MM HH : Pad
a
- establecimiento
OLNIN1.1 y sde
ftli : PA
it
a
A
i.-11.11: mm
11
REe_t : de HH:MM
a
HH:MM

da~ g t

i Clave SCIAN y nem -ts 0 1 SEP 2017

- su descripción Ir í1
C2. í1
A, II ¡Jiras_ . 4411.1 -- -

Tipo de modificación Dice 1 Debe decir

CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:

Representante Segundo apellido: Segundo apellido:

legal Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión
Correo electrónico: Coreo electrónico:
Nota: Reproducir el apartado de representante legal, tantas veces como representantes legales tenga notificados o requiera notificar.

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
MÉXICO Cpfepris 14> Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
CUMIRNO 7 A C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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Dice Debe decir

Tipo de modificación
CURP Mai CURP (opcional):
Nombre(s):
Ventanilla Unica

Persona
Primer apellido
Segundo apellido:
BIJXi
autorizada Lada.
Teléfono:
01 SEP
Extensión.
Correo electrónico: eaufieropi
No Reproducir el apartado de persona autorizada, tantas veces como personas autorizadas tenga l

inicio de actividades O Baja definitiva del establecimiento

el Suspensión de actividades
De / / A / / Fecha
DO MM AAM DO MM MfrA

Los datos declarados en este formato serán utilizado en los trámites que la e esa requiera posteriormente. Asegúrese que sean correctos y
mantenerlos actualizados.

Declaro bajo protesta decir verdad que cumplo con los r •s y normatividad apli ble, sin que me eximan de que la autoridad sanitaria verifique su
cumplimiento, esto sin perjuicio de las sanciones en pued nc

Los datos o anexos pueden contener info ación confidenc I, ¿Está

r falsedad d declaraciones dadas a una autoridad.

ac ~dos públicos? Si •O No

para la otección contra

iitiascSattit del Estado de
Nombre completo y firma opietario
o representante legal

Para cualquier aclaración, duda y/o comentario con respecto a este trámite, sirvase llamar a entro de Atención Telefónica de la COFEPRIS, en la
Ciudad de México o de cualquier parte del pais marque sin costo al 01-800-033-5050 y en caso requerir el número de ingreso y/o seguimiento de su
trámite enviado al área de Tramitación Foránea marque sin costo al 01-800-420-4224.

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
MÉXICO copa Cpfefis [Z> Delegación Benito Juárez, Ciudad de México.
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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Tabla "B" Categoría del producto

Categoría Proceso Grupo Subgrupo
Carne y sus productos
Leche, sus productos y derivados
Conservas de baja acidez
Conservas acidificadas
Los de la pesca y sus derivados (frescos y congelados)
Alimentos congelados
Cereales, leguminosas, sus productos y botanas
Azúcar y productos de confitería
Alimentos Cacao, café, té y sus derivados
Condimentos y aderezos
Alimentos preparados (pasteles, ensaladas, salsas)
Huevo y sus productos
Frutas, hortalizas y sus derivados
Aceites y grasas comestibles
Alimentos industrializados
Alimentos biotecnológicos
Alimentos deshidratados
Polvo para preparar bebidas Tabletas o comprimidos
Obtención Suplementos alimenticios
Elaboración Cápsulas Jarabe
Fabricación Agua envasada (mineral, mineralizada y/o purificada)
Preparación Jugos y néctares
Conservación Bebidas adicionadas con cafeína
Mezclado Bebidas saborizadas
Acondicionamiento Bebidas no alcohólicas Polvo o jarabe para preparar bebidas
Envasado Bebidas para deportistas
Manipulación Hielo potable
Transporte a temperatura Nieve
ambiente Bebidas congeladas
Productos Transporte a temperatura de Fermentadas Coctel
refrigeración Bebidas alcohólicas Destiladas Licor o crema
Distribución Preparadas
Expendio o suministro al Productos para el cabello
público Productos de uso facial y/o corporal
Almacenamiento a Productos para los ojos y cejas
temperatura ambiente Productos cosméticos Productos para manos y uñas
Almacenamiento a Productos para los labios
temperatura de Productos de aromacología y aromalogla (Perfumes y fragancias)
refrigeración y/o Productos especiales para textiles
congelación Productos para desobstruir conductos sanitarios
Productos para el ambiente
Productos de aseo y limpieza Productos para la higiene
Productos para la limpieza
Productos para protección o acabado lustroso
Lácteos y cámicos
Materia prima Aceites y grasas
Féculas, harinas y derivados
Comedores industriales Cafeterías
Expendio y suministro de alimentos Bares, cantinas, discotecas, etc. Servicios de banquetes
Restaurantes, taquerias, etc.
Gelificantes o espesantes
Saborizantes
Edulcorantes
Aditivos Antioxidantes
Colorantes
Conservadores
Servicio de tatuajes, Tatuajes
Servicios micropigmentaciones y Tatuajes Perforaciones
perforaciones MIcropigmentaciones

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Cpfepris Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
COP58.
fleSnin firuirlair.7
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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Tabla "B" (continuación)

Categoria Proceso Grupo Subgrupo 91.1
Consultorio de medicina general
Servicios de atención Consultorio de atención médica Nombre de la especialidad
médica que no realizan especializada
actos quirúrgicos u 1 Consultorio de estomatología
obstétricos o consultorios
Otros consultorios para el cuidado de Especificar
la salud
Laboratorios de análisis clínicos
Toma de muestras
Servicios auxiliares de Laboratorios Patología clínica
diagnóstico y tratamiento Anatomía patológica
Servicios Histopatologia y citología exfoliativa
de salud
Gabinetes de diagnóstico Ultrasonografta
Planificación familiar
Salud mental
Servicios de asistencia Rehabilitación
social
Atención médica paliativa
Asistencia social Especificar
Expendio o suministro al Comercio al por menor de lentes
público
Remedios herbolarios
Fabricación
Almacenamiento Equipo médico
Distribución Prótesis, órtesis y ayudas funcionales
Expendio o suministro al Agentes de diagnóstico
Dispositivos médicos Materiales quirúrgicos y de curación
público
Productos higiénicos
Insumos de uso odontológico
Insumos Representante legal en México de una empresa en el
Distribución Medicamentos
para la extranjero
salud Materias primas para medicamentos Nombre químico de la sustancia
Distribución
Almacenamiento Medicamentos Medicamentos alopáticos
(además indicar la fracción del medicamento según el tipo de
Farmacia alopática suministro o venta al público)
Expendio o suministro al Medicamentos homeopáticos
Farmacia homeopática Medicamentos herbolarios
público
Medicamentos vitamínicos
Botica Medicamentos biotecnológicos
Químicos Botánicos
Plaguicidas Bioquímicos Misceláneos
Microbianos
Sustancias tóxicas Nombre químico de la sustancia tóxica
Almacenamiento
Comercialización o Precursor químico y/o producto Nombre del precursor y/o producto químico esencial
Salud quimico esencial
distribución
ambiental Expendio o suministro al Fertilizante Inoculante
público Nutrientes vegetales Mejorador de suelo
Regulador de crecimiento
Humectante de suelo
Juguetes
Productos con límite de metales
Cerámica vidriada
pesados Artículos escolares

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
MÉXICO Cpf e p ris 155> Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
te C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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