CASO CLINICO 1

Se trata de paciente masculino de 36 años de edad, con los antecedentes de ser originario del DF,
escolaridad secundaria, casado, religión católica, ocupación comerciante, sin antecedentes
personales patológicos, alérgicos y transfusionales negados. Inicia su padecimiento al sufrir
accidente en su motocicleta por derrapamiento, desconociéndose la cinemática exacta, siendo
auxiliado por socorristas quienes lo encuentran con pérdida del estado de alerta, trasladándolo a
este servicio. A su ingreso con signos vitales: T/A 110/70 FC 82xFR. 10x´ esta superficial con
periodos apnea y Glasgow inicial de 3, pupilas midriáticas arreflécticas, herida cortante palpebral
derecha, oídos sin alteración , cavidad oral con abundante material hemático, cuello con collarín
sin deformidades, tórax con deformidad en clavícula derecha, campos pulmonares con rudeza
respiratoria y crepitantes en hemitorax derecho, claro pulmonar a la percusión sin integrar sx
pleuropulmonares, movimientos respiratorios normales, ruidos cardiacos de tono medio y
rítmicos, abdomen blando depresible, no visceromegalias sin aparentes datos de irritación
peritoneal aunque peristalsis disminuida, genitales sin sangre en meato, extremidades con
deformidad tercio distal antebrazo derecho, babinsky negativo. Procede a intubación orotraqueal
previa secuencia de intubación rápida y apoyó ventilatorio, inicia manejo con DFH, vitamina C,
ranitidina, metoclopramida, dicloxacilina, sol salina; se solicitan BH, QS, TP, TPT, EGO Rx tórax,
pelvis, columna cervical, de antebrazo derecho y TAC de cráneo, ingresa a Unidad de reanimación.
* En este momento el cuadro clínico descrito es compatible con él diagnóstico de:
1. - _F_ TCE grado III. El TCE se clasifica en Leve, Moderado y Severo, según la escala de coma de
Glasgow, teniendo: TCE leves: 14 - 15 puntos, TCE moderados: De 9 a 13 puntos, TCE graves: Igual
inferior a 8 puntos. En este caso sería TCE GRAVE. No existe el TCE grado III en ninguna
clasificación existente para el TCE.
2. - _F_ Neumotórax. No reúne datos clìnicos que nos orientarán a pensar en este. Aunque por lo
fractura de clavícula puede ser un factor de riesgo para que se llegara a presentar.
3. - _V_ Fractura de antebrazo. Los datos clínicos de la misma se explican al existir deformidad del
tercio distal del
4. - _V_ Fractura de clavícula. Clícicamente el paciente presenta deformidad en esa área, por lo
cual no se descarta esta patología.

*Son estudios paraclínicos útiles para precisar el diagnóstico.

5. - _V_ Biometría hemática. Puede ser útil para conocer niveles de Hb, Hto, Leucocitos, Plaquetas y
con esto determinar si existe anemia por hemorragia interna o presentar alguna infección.
6. - _V_ Rx Tórax. Se puede utilizar para precisar fractura de clavícula y determinar si existe daño a
pulmón, que es el órgano más cercano.
7.- _F_ Rx. antebrazo derecho. Es útil para conocer sitio exacto de fractura y confirmar diagnóstico,
pero puede no ser una opción de la cual dependa la vida del paciente en caso de no realizarse.
8. - _V_ TAC de cráneo. Es útil para conocer el daño interno que existe, además de que ayuda a la
clasificación del TCE..
9. - _V_ Química sanguínea. Nos ayuda a identificar posibles alteración de orden hidroelectrolitico

* En el manejo inicial de este paciente, son acciones terapéuticas adecuadas

10. - _V_ La Intubación oro traqueal. Està indicada en pacientes con Glasgow menor a
11. - _V_ Difenilhidantoina. Usarse para prevenir convulsiones secundarias al Trauma
12. - _F_ Vitamina C. Es un tratamiento experimental
13. - _V_ Uso de cristaloides. El SSF es más indicado en el TCE por su mayor osmolaridad. Sin
embargo, un aporte excesivo agrava la acidosis metabólica por el exceso de cloro. También es útil
para mantener la vena permeable.

Evoluciona a las 12 horas aun con apoyo ventilatorio, neurológicamente con Glasgow de 3, pupilas
midriáticas y arrefléticas, ausencia de reflejo palpebral y corneal, reflejo de tos presente, en el
ámbito pulmonar con hipo ventilación en hemitórax derecho, reporta PH 7.08, Co2 47, O2 80,
HCO3 13.9, EB 16, SAT 90% TAC con hematoma parpebral y fractura esfenoidal derecha,
hemorragia subaracnoidea y edema cerebral, Rx tórax con ausencia trama vascular en un 40% en
hemitorax derecho, coloca pleurostomía. Solicita traslado unidad no IMSS.

* Son interpretaciones adecuadas a los datos clínicos de este paciente.

14. - _V_ Que el deterioro neurológico pueda ser debido a daño axonal difuso. El DAD es la causa
más común de estado vegetativo persistente y de discapacidad grave después de un TCE.
15. - _F_ Que la ausencia de reflejo corneal corresponda a muerte cerebral. Aunque si es un
indicador de posible muerte cerebral, el paciente aún presenta tos lo que descarta este
diagnóstico.

* Son acciones adecuadas realizadas por los médicos de urgencias en este paciente
16.- _V_ La colocación de pleurostomia. Existe derrame pleural que puede ser debido a
neumotórax desarrollado posteriormente, por lo cual la pleurostomía estaría indicada.
17.- _V_ El manejo antibiótico. Uno de los mecanismos secundarios del TCE es la infección, por lo
cual el uso de AB profiláctico podría estar indicado.
18.- _V_ El manejo antiedema cerebral. Esta indicado iniciar este tipo de manejo

* Son acciones resolutivas en urgencias a tomar con este paciente

19. - _F_ Solicitar traslado a unidad no IMSS. Solo si el paciente lo requiriera urgentemente, o que
fuera pedido por sus familiares.
20. - _V_ Solicitar ingreso a UCI. Los TCE graves deben ser atendidos en UCI.
21. - _F_ Solicitar valoración por Neurocirugía. No hay indicación de posible neurocirugía de tipo
urgente

A las 14 hrs de evolución presenta Paro cardiorrespiratorio en una primera ocasión revirtiendo a
maniobras iniciándose manejo con aminas, con 2do evento de PCR sin reversión a maniobras,
dándose por fallecido a las 12:45hrs.
 CASO CLINICO 2
Se trata de paciente masculino de 27 años de edad, ingresa a la Unidad de choque traído por
familiares, sin antecedentes de importancia, iniciando su padecimiento tras ser agredido por
terceros en vía pública con proyectil de arma de fuego, identificándose en la exploración inicial
consciente intranquilo, diaforético, con palidez de tegumentos, en tórax región axilar anterior a la
altura de 6 – 7 espacio intercostal se identifica orificio de entrada, sin orificio de salida,
auscultándose hipo ventilación en hemitórax izquierdo, con frecuencia respiratoria de 26 por min.,
área cardiaca ruidos cardiacos rítmicos con FC de 120x´ y T/A 100/60, abdomen blando depresible
no doloroso, peristalsis presente, miembros inferiores sin alteraciones, se inicia manejo con
soluciones cristaloides en carga, impregnación antibiótica y analgésica, se solicita BH QS y Rx. de
tórax y abdomen para determinar colocación de pleurostomia así como valoración por cirugía
general.
* Son diagnósticos clínicos prioritarios a identificar durante la evaluación inicial del paciente.
1. V Choque hipovolémico. Se clasificaría como choque hipovolémico grado II.
2. V Trauma penetrante de tórax. Al ser producido por lesión por arma de fuego y ncontrarse
orificio de entrada mas no de salida.
3. V Hemotórax. Ante cualquier traumatismo, bien sea cerrado o abierto, se debe sospechar la
presencia de un hemotórax, por lo cual debe realizarse rx de tórax para determinar grado y normar
conducta.
4. F Fractura costal. Es un diagnóstico clínico y probable por el antecedente de arma de fuego, sin
embargo, su presencia no es prioritaria siempre y cuando no condicione tórax inestable.

* Durante el manejo inicial del paciente, son indicaciones terapéuticas adecuadas.

5. V Soluciones cristaloides en carga rápida. Es el tratamiento de elección del choque hipovolémico,
para la reposición de volumen.
6. V Analgésicos. Debe administrarse. Los analgésicos más utilizados son los derivados sintéticos de
los opioides, deben indicarse regularmente sin esperar que el dolor reaparezca o se intensifique.
7. V Colocar pleurostomia. Ya que es probable que el paciente por la lesión padezca de un
hemotorax es necesario su drenaje inmediato.

Se reportan Rx: en tórax se observa fractura de 12 arco costal, en abdomen localización de

proyectil en región paravertebral nivel T12-L1; laboratorios con HB 13.9, leucocitos 5100 glucosa
128, creatinina 1.4, sodio 142, potasio 3.5. En las primeras 10 hrs. se presenta distensión
abdominal, peristaltismo disminuido, estable hemodinamicamente, rx. de control de abdomen con
dilatación de asas de delgado, la valoración de cirugía general concluye proceso irritativo
toracoabdominal, no quirúrgico de urgencia. Durante el turno nocturno evidencia dolor abdominal
generalizado, dolor a la palpación abdominal, rebote dudoso, peristalsis apenas audible e
incremento de la distensión abdominal, nueva rx abdomen con aire subdiafragmatico e íleo, SV
con T/A 110/80, FC 110x´, FR 28x´, solicita revaloración por CG.
* Son datos a favor del diagnóstico de trauma penetrante de tórax.
8. V Cinemática del trauma. El orificio de entrada puede hacer pensar de inmediato que el
traumatismo es de tipo torácico.
9. V Los datos en la Rx de Tórax. Se encuentra con datos de fractura costal, la cual es dato de
trauma de tórax, ya sea de tipo directo o indirecto.
10. F Distensión abdominal. No es indicativo de trauma de tórax, sin embargo puede tratarse de
trauma toraco-abdominal
11. V Hipo ventilación en hemitórax izquierdo. Coincide con el orificio de entrada del proyectil
12. F Dolor a la palpación abdominal. Este sería indicativo de trauma abdominal
* Son datos a favor del diagnóstico de trauma penetrante de abdomen:
13. V Cinemática del trauma. La cinemática no correspondería a trauma directo de abdomen, pero
puede tratarse de trauma cerrado y se necesita conocer con precisión el ángulo de entrada del
proyectil, la distancia y posición del paciente al momento de la entrada del mismo. El conocimiento
de la localización del proyectil en la radiografía orienta a que se trata de trauma toracoabdominal

14. V Distensión abdominal. Nos orienta a pensar que el proyectil ha lesionado órganos en cavidad
abdominal.
15. V Dolor a la palpación abdominal. Orienta a relacionarlas con los posibles órganos lesionados.
16. V Los hallazgos en la Rx de abdomen. Indican localización del proyectil, por lo que no se
descarta lesión abdominal
17. V Los datos en la Rx de tórax. Descartan la posición de proyectil en esta región

* En este momento, el cuadro clínico descrito es compatible con.

18. F Trauma penetrante de Tórax. Este paciente no presenta ningún dato de trauma torácico a
excepción del antecedente de entrada de proyectil de arma de fuego, se podría descartar
cualquiera de las patologías frecuentes en el trauma de tórax.

19. V Trauma penetrante de abdomen. Debido a los datos obtenidos, y la posible irritación
peritoneal que el paciente presenta, reúne datos para poderlo definir como trauma penetrante de
abdomen.

La evolución matutina revela estabilidad hemodinámica la revaloración por cirugía determina

datos francos de irritación peritoneal.
* En este momento, son procedimientos de utilidad probada para precisar el diagnóstico de este
paciente.
20. V USG abdominal. El ultrasonido es un medio rápido, no invasivo y seguro en el diagnóstico de
lesiones intra abdominales (cerrada o penetrante) y puede ser repetido frecuentemente.
21. V Lavado peritoneal. No es indicado de primera mano, pero nos ayuda para valorar posibles
lesiones internas.
22. F Solicitar Rx. de abdomen. No indica lugar exacto de daño
* Son decisiones resolutivas a tomar en urgencias con respecto al paciente.
23. V Solicitar valoración quirúrgica a Cirugía general. Necesita someterse a laparotomía por lo que
es necesaria la valoración de cirugía general.
24. F Solicitar ingreso a UCI. Primero se necesia del tratamiento quirúrgico
25. F Enviar a tercer nivel. Primero se necesita resolución quirurgica
 CASO CLINICO 3
Se trata de paciente masculino de 22 años de edad, con los antecedentes de ser originario del DF,
residente en Nezahualcóyotl, escolaridad bachillerato, niega crónico-degenerativos, quirúrgicos,
transfusionales, traumáticos y alérgicos. Acude al servicio traído por socorristas al encontrarlo en
su domicilio por haber sufrido lesión por arma de fuego, sin especificar cinemática; a la
exploración física con signos vitales T/A 90/40, FC 128 por min., FR 12 por min., Temp. 36oC,
presentando a los 5 min. de su arribo con asistolia, procediéndose a maniobras de RCCP con
intubación orotraqueal con cánula del No 8, canaliza con catéter No 14 en ambos brazos
administrando atropina y adrenalina en dosis únicas, logrando retorno a ritmo sinusal a los 3
minutos de maniobras, encontrándose posterior a ello con pupilas puntiformes, isocoricas,
refleticas, palidez de tegumentos, cuello con presencia de herida por arma de fuego en zona III sin
apreciarse salida, tórax con orificio de entrada por arma de fuego en cara lateral izquierda 4 EIC sin
apreciarse salida, campos pulmonares con hipoventilación y matidez en hemitorax izquierdo,
ruidos cardiacos de bajo tono y rítmicos; abdomen blando depresible, sin datos de irritación
peritoneal, peristalsis adecuada; extremidades sin alteración. Procede a colocar pleurostomia
drenando 800 ml material hemático en forma inicial, coloca sonda nasogástrica, sonda foley. Inicia
tratamiento con cefotaxima 1 gr IV c/8hrs., ranitidina 50 mg IV c/8hrs., diclofenaco 100mg IV
c/12hrs., toxoide tetánico, solución Hartmann 1000 ml carga rápida y hemacell 500 ml carga
rápida, solicitan BH, QS, ES, TP, TPT y valoración por cirugía general, permanece en unidad de
reanimación.
*Son diagnósticos clínicos prioritarios a realizar durante la evaluación inicial de este paciente:
1.- _V_ Trauma penetrante de cuello. La mayoría de las lesiones traumáticas del cuello resultan de
trauma penetrante causados por arma cortopunzante, heridas cortantes o heridas por proyectil de
arma de fuego. La zona III contiene la faringe, las glándulas salivares, las venas yugulares internas,
las arterias vertebrales y el sector distal de la arteria carótida interna.
2.-_F_ Hemotórax masivo. Se drenan de manera inicial 800ml, la definición de hemotórax masivo
está dada por una cantidad de 1500ml según el American College of Surgeons.
3.-_V_ Choque hipovolémico. Los signos clínicos y el antecedente del trauma penetrante de Cuello,
sin esenciales para diagnosticar choque hipovolémico grado III.
4.-_F_ Neumotórax a tensión. Los signos clínicos del neumotórax a tensión son: dificultad
respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la traquea, ausencia unilateral de MP,
timpanismo del pulmón ipsilateral, ingurgitación yugular y cianosis tardía. El paciente presenta
matidez y no timpanismo, por lo que éste se descarta.
5.-_F_ Trauma raquimedular. Se define como las lesiones traumaticas que afectan las diferentes
estructuras cartilaginosas, musculares, vasculares meníngeas, radiculares y medulares de la
columna vertebral en cual quiera de sus niveles, las cuales no se encuentran en el paciente de
primera instancia

* Son acciones adecuadas realizadas por los médicos de urgencias en el manejo inicial del paciente
6.-_V_ Uso de antibióticos. Se utilizan para la profilaxis de infección por el cuerpo extraño, el cual
evitaría una infección que puede complicar las condiciones del paciente. En cuanto a los pacientes
con hemoneumotórax, la utilización de antibióticos es controversial; sin embargo, se ha
encontrado que el hemotórax mal drenado es la principal causa de infección, evitando con los
antibióticos la presencia de neumonía y no de empiema.
7.-_V_ Las soluciones administradas. Deben utilizarse cristaloides y coloides para restaurar el
volumen circulatorio, tratando de mantener los parámetros de optimización hemodinámica.
8.-_V_ Colocación de pleurostomía. Se debe hacer una descompresión del hemitórax lesionado con
un tubo de tórax único N° 28 – 32 f.
9.-_V_ Asistencia ventilatoria. Su Glasgow (<8) es indicación de manejo de la vía aérea avanzada,
además de que debe realizarse asistencia ventilatoria al momento de presentarse asistolia para
mantener la vía aérea permeable, según guías de RCP.
10.-_N_ Uso de analgésicos. Pueden utilizarse por efectos antiinflamatorios, sin embargo, no
considero su uso mientras el paciente se mantenga bajo sedación por el uso de la vía aérea
avanzada
Es valorado a las 2 hrs. por cirugía general quienes comentan no amerita tratamiento quirúrgico
de urgencia, reporta gasto de 1500 ml en pleurostomia, laboratorios con hto. 34, leucocitos
13600, linfocitos 19, segmentados 79, glucosa 147, creatinina 1.2, sodio 137, potasio 4.0, ph 7.42,
co2 29, o2 74, hco3 18.8, EB –4.9, sat 95%. Se encuentra con Glasgow de 12 (M4V4O4), pupilas
isocoricas normoreflexicas, identifica ausencia de movilidad en miembros inferiores y torácico
derecho, movilizando parcialmente miembro torácico izquierdo, con ausencia de sensibilidad
desde región torácica, no tono de esfínter al tacto rectal. Rx. cervical aprecia trayecto de bala a
nivel de C4, solicita TAC de columna cervical, inicia tratamiento con metilprednisolona 1500 mg en
250 ml sol glucosada para 15 min. posteriormente 5000mg en 250 ml sol glucosada para 23 horas,
naloxona 75 mg IV DU.
* En estos momentos el cuadro clínico es compatible con el diagnóstico de:
11.-_V_ Lesión medular completa. Es una interrupción funcional total de la médula con parálisis
fláccida, anestesia completa, alteraciones vegetativas y abolición de los reflejos osteotendinosos y
cutáneos por debajo de la lesión.
12.-_F_ Síndrome medular anterior. Este síndrome se caracteriza por tetra o paraplejía según el
nivel afectado, así como hipoalgesia e hipoestesia, conservándose la sensibilidad propioceptiva,
vibratoria y táctil.
* Son estudios paraclínicos útiles para precisar el diagnóstico
13.-_V_ Rx. columna cervical. Se utiliza como estudio complementario, además de que ayuda a la
localización de fracturas, daños a órganos blandos como pulmones y localización del proyectil en
caso de no encontrarse orificio de salida.
14.-_V_ Tac columna cervical. Útil para ver partes óseas, diámetro del canal raquídeo,
congruencias articulares.
15.-_V_ BH. Ayuda a clasificar el nivel de choque y orienta al tratamiento a seguir en cuanto a
volumen sanguíneo que requiere el paciente.
Hacia las 8 horas con recuperación parcial fuerza en miembros superiores 3/5 miembros inferiores
0/5 sensibilidad aun disminuida, con recuperación estado neurológico entubándose, manteniendo
automatismo, sin mayor gasto por sonda de pleurostomia, se reporta tac sin datos de lesión
estructural de C3 a C6.
* En este momento son acciones terapéuticas útiles para el manejo de este paciente
16.-_V_ Metilprednisolona. En la lesión medular juega un papel primordial el proceso inflamatorio
que se relaciona con alteraciones vasculares, electrolíticas y estrés oxidativo, que producen daño
neuronal y que culmina con la muerte celular, conllevando a déficit neurológico permanente como
secuela en el paciente lesionado, por lo que debe utilizarse a dosis altas, ya que es un medicamento
antiinflamatorio de potente de acción rápida.
17.-_V_ Naloxona. Se encuentra indicado como parte del tratamiento de la lesión medular en
conjunto con la metilprednisolona.
* Son decisiones resolutivas a tomar con este paciente.
18.-_V_ Valoración neuroquirúrgica. La lesión que presenta el paciente es necesariamente
neuroquirúrgica, por lo cual es necesaria la valoración por este servicio.
19.-_F_ Valoración por cirugía. No se trata de un trastorno que pueda ser resuelto por este servicio.
Es valorado, por neurología quienes concluyen síndrome de sección medular completo solicita
valoración urgente por neurocirugía y cirugía de columna así como traslado a tercer nivel. Durante
sus primeras 24hrs estable hemodinamicamente, sin cambios en cuanto a su estado neurológico,
no posible traslado a tercer nivel por no ser derechohabiente, traslada a unidad no IMSS ( Hospital
General de la Villa).

CASO CLINICO 4
Se trata de paciente femenino de 63 años de edad, con los antecedentes de escolaridad 3ero de
primaria, viuda, religión católica, alcoholismo y tabaquismo negativo, ingesta frecuente de café y
refresco, Diabetes mellitus 2 de 8 años en tratamiento con hipoglucemiantes orales,
transfusionales hace 20 años secundarios a cirugía gástrica por acalasia con resección de porción
distal de esófago y gastroesofago-anastomosis, quirúrgicos con apendicetomía y colecistectomía.
Acude procedente de su domicilio tras iniciar 24 horas antes con evacuaciones melenicas sin
especificar el número, acompañadas de estado nauseoso, posteriormente en la mañana con 6
evacuaciones melenicas, por lo cual acude con particular quien interna dando manejo con
pantoprazol, ranitidina y solución mixta, sin respuesta y con tendencia a la hipotensión por lo cual
es referida a esta unidad. A la exploración física signos vitales con T/A 80/50, FC 130 x minuto, FR
30 x minuto, Temperatura 36º C, consciente, orientada, en mal estado general, quejumbrosa,
ansiosa, marcha con ayuda de familiares, palidez de mucosas y tegumentos +++, regularmente
hidratada, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, ruidos cardiacos aumentados
de frecuencia, sin auscultarse soplos, abdomen con cicatrices quirúrgicas previas, blando
depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente, movilizando en forma adecuada
extremidades, llenado capilar de 3 segundo, pulsos periféricos disminuidos. Se solicita BH, QS TP
TPT y piloto, inicia manejo con sol Hartmann, hemacell, metoclopramida, metronidazol,
Omeprazol, esquema de insulina y realiza lavado gástrico el cual resulta positivo, se ingresa a la U
de reanimación.
* El presente cuadro clínico es compatible con:
1. - _V_ Choque hemorrágico grado III. El choque hipovolémico grado III se caracteriza clínicamente
por: FC >120X’, FR 30-40X’, TA disminuida y estado mental con confusión,
2. - _F_ Ulcera gástrica. No contamos con antecedentes que pudieran sugerir esta posibilidad
3. - _F_ Varice esofágicas. No hay datos clínicos que hagan pensar que esta podría ser la etiología
de la hemorragia.
4. - _F_ Enfermedad diverticular. La enfermedad diverticular no causa melena

* Durante el manejo del estado de choque del paciente, son decisiones terapéuticas adecuadas
5. - _V_ Uso de soluciones cristaloides. Estas soluciones son las más utilizadas para correccion del
choque.
6. - _V_ Uso de soluciones coloides. Son utilizados como expansores plasmáticos mejoran gasto
cardiaco y contractibilidad, menor volumen de perfusión, mejoran transporte de oxígeno
7. - _V_ Lavado gástrico. Ayuda a diagnóstico ya que permite confirmar la hemorragia si se
objetivan restos, pero se prefiere la endoscopia.
Evoluciona durante las primeras 2 horas inestable, con tendencia aun a la hipotensión y
taquicardia, inquieta, quejumbrosa, con tendencia a la somnolencia, con aumento de palidez,
hipotérmica, llenado capilar de 3-4 seg. , reportan hematocrito 31, leucocitos 14900, linfos 17
segmentados 87, TP 50%, glucosa 443, creatinina 1.2 Na 138, K 4.6, Cl 111, persistiendo
evacuaciones melenicas abundantes; procede a venodisección ante cubital con colocación de llave
de 3 vías, transfunde 1 PG, coloca sonda Foley, inician medidas antimonio.
* Son acciones adecuadas realizadas en este momento.
8. - _V_ La venodisección. Se necesita de vía permeable tanto para transfusión como para
medición de PVC
9. - _V_ Transfusión sanguínea. Necesaria para la reposición neta de volumen.
10. - _V_ Medidas antiamonio, éste puede verse aumentado en la hemorragia digestiva debido a
que existe un aumento en la producción de amoníaco intestinal por la digestión de la sangre
intraluminal.
11. - _V_ Sonda Foley. Está indicada para cuantificación de uresis horaria y monitorización de
respuesta al tratamiento.
* Son acciones útiles para el monitoreo de la respuesta del paciente a la resucitación del estado de
choque

12. - _V_ Uresis horaria. Esta se tiene que monitorizar para ver la evolución y respuesta del
tratamiento
13. - _V_ Tensión arterial. Durante el estado de choque se ve disminuida, la medición también es
útil para conocer la respuesta al tratamiento y asegurarse que se está corrigiendo el estado de
choque.
A las 12 horas solo taquicardia ( FC 135 x min.) persistiendo evacuaciones melenicas aunado a
dolor abdominal epimesogastrico y edema de miembros inferiores y superiores, habiendo
transfundido 4 paquetes globulares y un plasma, se solicitan plaquetas, es valorada por Cirugía
general comentando que el origen de la hemorragia es por insuficiencia hepática y no ulceroso no
ameritando tratamiento quirúrgico. Solicita endoscopia así como ingreso a piso de cirugía general.
* Son acciones que influyen favorablemente en la evolución de esta paciente.
14. - _V_ La transfusión de plasma. Se indica 1 plasma por cada 4 concentrados eritrocitarios
15. - _F_ La transfusión de plaquetas.no tenemos criterios para pasar plaquetas.
La evolución a las 24 horas es estable pero aun con taquicardia, han transfundido 6 PG y 13
unidades de plasma inician manejo con ocreotide, reporta hto 24, leucocitos 17000 glucosa 351,
efectúa endoscopia reporta no varices esofágicas lago gástrico con abundante material hemático,
píloro con coagulo, antro gástrico con escurrimiento hemático, duodeno con erosiones múltiples y
sangrado en capa. Revalorada por Cirugía general quien decide someter a laparotomía
exploradora y gastrostomía. Transfunden un total de 9PG antes de entrar a quirófano.
* Son interpretaciones adecuadas a los datos clínicos del presente caso.
16. - _F_ Que la alteración del estado de alerta sea secundaria a la disminución en la perfusión. La
mala perfusión tisular daría manifestaciones como: frialdad, livideces cutáneas, relleno capilar
enlentecido, acidosis metabólica.
17. - _F_ Que el paciente se encuentra cursando con hemotransfusión masiva. Elpaciente solo
lleva 9PG y la masiva es arriba de 10PG
18.- __V_ La mejoría tras el inicio de manejo con Ocreotide. Estaría indicado en casos de tumores
péptido intestinales vasoactivos, o en caso de varices gastroesofagicas
* En este caso, son decisiones resolutivas a tomar en urgencias.
19. - _F_ Ingreso a UCI. Se haría el mismo manejo que se realiza en la sala de urgencias
 20. - _V_ Solicitar revaloración por Cirugía General.Aparentemente la causa si ameritaría manejo
por Cirugía .

CASO CLINICO 5.
Paciente femenino de 45 años de edad con los antecedentes de ser originaria de Toluca residente
en el DF, portadora de Hipertensión arterial sistémica de 22 años de evolución en tratamiento con
captopril 2-1-2, PO de apendicetomía y cesárea, tabaquismo ocasional, negando alérgicos y demás
enfermedades patológicas. Inicia su padecimiento caracterizado por dolor precordial opresivo,
acompañándose de diaforesis, disnea y cefalea pulsátil frontal, ingiriendo una tableta de captopril
en su domicilio sin mejoría por lo cual acude, identificándose en área de consultorios con T/A de
190/130 e ingresando directo a Unidad de choque donde se checa con T/A 210/115. A la
exploración física se le encuentra consciente hidratada con palidez de tegumentos, campos
pulmonares limpios bien ventilados, área cardiaca con ruidos cardiacos rítmicos, abdomen blando
globoso a expensas de panículo adiposo, con peristalsis presente, miembros inferiores simétricos
con edema ++. Se inicia manejo con Nitroglicerina sublingual, IECA e isosorbide por horario,
solución salina, ácido acetil salicílico y nadroparina, se solicita BH QS y Electrocardiograma (ECG).
* El presente cuadro clínico es compatible con el diagnóstico de
1.- _F_ Urgencia Hipertensiva tipo I. Esta incluye la elevación de tensión arterial en general en
pacientes con HTA crónica con previo diagnóstico, con daño crónico a algún órgano diana con o sin
síntomas inespecíficos, con reducción de cifras tensionales de forma gradual 24-48hrs.
2.- _V_ Urgencia Hipertensiva mayor. Se requiere elevación de TA por encima de 200/130. En este
existe presencia de daño agudo a un órgano blanco como encefalopatía hipertensiva, hemorragia
subaracnoidea etc, causa generalmente dolor torácico opresivo, disnea, déficit neurológico y
parestesias.
3.- _V_ Síndrome coronario agudo. Es compatible con infarto agudo del miocardio, por las
características clínicas que presenta (dolor precordial opresivo, acompañándose de diaforesis,
disnea y cefalea pulsátil frontal)
4.- _F_ Síndrome hipertensivo grave. No hay datos compatibles.
* Son medidas terapéuticas útiles en el manejo inicial en esta paciente:
5.- _V_ Nitroglicerina sublingual. Vasodilatador venoso, con efecto destacado sobre arterias
coronarias de conductancia, por lo que es útil en el tratamiento de la urgencia hipertensiva,
asociadas con insuficiencia arterial coronaria.
6.- _F_ IECA. Está contraindicado en casos de Infarto agudo del miocardio.
7.- _F_ Nifedipina sublingual. Se encuentra contraindicada por los efectos adversos graves que
causa.
8.- _V_ Nitroprusiato. Vasodilatador directo arterial y venoso, sin efectos sobre el SNC, la dilatación
venosa disminuye el retorno venoso, resultando en una caída del gasto cardiaco a pesar de un
incremento en la frecuencia cardiaca, la dilatación arterial contrarresta el incremento de la
resistencia periférica
9.- _V_ Diazoxido. Vasodilatador arterial, ha demostrado su utilidad en diversas formas de
urgencias hipertensivas.
10.- _F_ Ácido acetil salicílico.No entra en manejo inicial aunque Inhibe indirectamente la
activación plaquetaria al inactivar en forma irreversible la enzima ciclooxigenasa y detiene
producción de tromboxano A2 y agregación plaquetaria disminuyendo la formación de trombos
con obstrucción
* Son procedimientos útiles para precisar el diagnóstico en esta paciente
11.- _V_ Electrocardiograma. Elemento básico para poder observar posibles alteraciones
electrocardiográficas.
12.- _V_ Biometría hemática. Es parte del protocolo además de que si hay leucocitosis puede ser
por el proceso necrótico, el incremento en concentración de glucocorticoides y posible inflamación
de arterias coronarias, además que nos daría indicios de posibles causas de la crisis hipertensiva.
13.- _V_ Química sanguínea. Es útil para conocer daño a órgano blanco.
14.- _V_ Enzimas cardiacas. Si se sospecha de infarto, es necesario conocer elevación enzimática
para complementar diagnóstico.
Evolución hacia la hora estable con Signos vitales: T/A 130/90, FC 76 por min., FR 22 por min., sin
datos de cefalea o dolor precordial, electrocardiograma solo evidencias de onda t negativa de v1 a
v5. Se ingresa a observación.
15.- _V_ La cefalea y disnea pueden ser considerada una manifestación clínica mayor dentro de la
urgencia hipertensiva. Pueden ser indicios de afectación a otros organos
16.- _V_ El antecedente de hipertensión es un indicador clínico de riesgo en la paciente. Debido a
que puede predisponerla a daño en algunos otros órganos por la cronicidad del padecimiento.
* Son decisiones resolutivas a tomar en urgencias con respecto a la paciente:
17.- _V_ Ingresar a piso de medicina interna. Requiere continuar bajo vigilancia estrecha y control
arterial.
18.- _F_ Solicitar ingreso a UCI. No hay criterios que requieran su ingreso.
19.- _V_ Vigilancia en observación y egreso posterior, una vez restablecida la TA se puede dar alta
20.- _V_ Reposo y egreso con tratamiento.
* Son conductas adecuadas realizadas por los médicos de urgencias en este caso:
21.- _V_ El tratamiento de la crisis hipertensiva. Es necesaria debido a que no controlar la crisis
puede predisponer a la paciente a padecer emergencia hipertensiva y empeorar cuadro.
22.- _F_ El manejo para síndrome coronario. No cuentan con criterios para iniciar manejo.

CASO CLINICO 6
Paciente masculino de 67 años de edad, acude enviado de la consulta externa de cardiología,
cuenta con los antecedentes de Infarto del Miocardio reciente no trombolizado y manejo
posterior basándose en diltiazem y metoprolol así como Ácido acetilsalicílico (AAS), Diabetes
Mellitus tipo 2 de 23 años de evolución manejo con Hipoglucemiantes Orales e Hipertensión
Arterial Sistémica de 20 años manejo con Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
(IECA). Inicia su padecimiento caracterizado por disnea de medianos esfuerzos sin evidencias de
ángor, encontrándose a la exploración física consciente orientado, sin dificultad respiratoria, con
hipo ventilación bilateral, FR 22 por min. , área cardiaca con ruidos cardiacos rítmicos de buena
intensidad T/A 130/80 y FC de 60 por min. , abdomen blando depresible no doloroso peristalsis
normal miembros inferiores con edema +, ingresa a observación, inicia manejo con diurético de
asa, IECA, AAS, clopridrogel, solicitándose BH, QS, enzimas cardiacas y Electrolitos séricos (ES).
* El cuadro clínico descrito es compatible con:
1. - _V_ Insuficiencia cardiaca clase funcional II. Según la NYHA
2. - _V_ Insuficiencia cardiaca izquierda. En la IC izquierda incluye disnea/ortopnea, tos irritativa,
hemoptisis, angina nocturna o de decúbito, y nicturia.
3. - _F_ Insuficiencia cardiaca diastólica. Se necesita de ECTT para diagnóstico. Se cuentan con
criterios clínicos, que no corresponden a esta.
* Son acciones terapéuticas útiles en el manejo inicial del paciente
4. - _V_ Diurético de ASA. La administración de diuréticos está recomendada en pacientes con IC y
signos o síntomas clínicos de congestión.
5. - _V_ IECA. El tratamiento con IECA mejora la función ventricular y el estado del paciente, reduce
los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC y mejora la supervivencia.
6. - _V_ Beta bloqueadores. Se indicará el uso de un bloqueador beta en todos los pacientes con IC
sintomática y una FEVI ≤ 40%. Siempre que sea posible se iniciará el tratamiento con un
bloqueador beta antes del alta.
7.- _F_ Digoxina. En pacientes con IC sintomática y FA, se puede utilizar digoxina para reducir la
frecuencia ventricular rápida.
8.- _F_ Nitritos. En pacientes sintomáticos con una FEVI ≤ 40%, se puede usar la combinación de
hidralazina y dinitrato de isosorbida como tratamiento alternativo cuando haya intolerancia a
IECA y ARA.
9.- _F_ Dopamina. Tienen indicación tipo III, es decir, no están recomendados, a excepción de la IC
refractaria a medicación oral que precise tratamiento parenteral
* Son procedimientos útiles para precisar el diagnóstico en este paciente.
10.- _V_ Rx de Tórax.. La radiografía de tórax es útil para detectar cardiomegalia, congestión
pulmonar y acumulación de líquido pleural.
11.- _V_ QS
12.- _V_ PFH.
13.- _V_ Ecocardiografía. Permite un pormenorizado estudio estructural y funcional del corazón
que facilita notablemente el diagnóstico
14.- _V_ Electrocardiograma. Pueden verse crecimiento de cavidades, fibrilación auricular,
trastornos de la conducción, alteraciones de la repolarización, alteraciones del eje, etc.
15.- _F_ Enzimas cardiacas. Se pueden pedir, pero solo cuando se sospeche de alguna isquemia
cardiaca
Las primeras 12 horas estables sin dificultad respiratoria SV con T/A 110/60 FC 60x FR. 21x´, se
reportan laboratorios con hematocrito 46, leucocitos 5600, glucosa 241, creatinina 1.5, enzimas
sin reactivo al igual que electrolitos séricos.
* Son acciones adecuadas realizadas por los médicos de urgencias en este paciente
16.- _V_ El tipo de Diurético utilizado. Los diuréticos de asa, especialmente la furosemida, son los
más utilizados. Para las formas leves de IC se prefieren las tiazidas, pero en la IC grave ambas
pueden asociarse.
17.- __V__ La administración de IECA. Todo paciente ambulatorio con disfunción sistólica
ventricular izquierda (fracción de eyección ≤35%), sin considerar la presencia o no de síntomas de
IC, debe ser tratado con IECAs,

A las 24 horas se encuentra consciente, orientado, sin dificultad respiratoria, campos pulmonares
con adecuado murmullo vesicular, área cardiaca ruidos cardiacos rítmicos con Fc. de 78por min. ,
abdomen sin alteración miembros inferiores con edema +, continua mismo tratamiento.
* En este momento son decisiones resolutivas a tomar con el paciente en el servicio de urgencias:
18. - _F_ Ingreso a medicina Interna.
19. - _V_ Alta del servicio a su domicilio. Se encuentra estable, con buena respuesta al
tratamiento, por lo que puede ser enviado a UMF
20. - _F_ Mantener en observación
 CASO CLINICO 7
Se trata de paciente masculino de 50 años de edad, con los antecedentes de ser portador de
Epilepsia de 30 años de evolución, en tratamiento con clonazepam 1/2x1, Carbamacepina 1/2x2,
Haloperidol 1/2x1 y biperiden 1x2, niega diabéticos, cardiovasculares, hipertensivos, quirúrgicos,
transfusionales traumáticos y alérgicos. Acude al servicio traído por socorristas, al iniciar la noche
previa a su ingreso con crisis convulsivas tónico clónicas generalizadas, de un minuto de duración,
con relajación de esfínteres, presentando un total de 10 eventos convulsivos desde ese momento
hasta su arribo al hospital, con ultimo evento 10 minutos previos al ingreso; a la exploración física
con signos vitales que reportan T/A 130/70, FC 78 por min., FR 20 por min.; Temp. 38.5º C, en
periodo posictal, con pupilas isocoricas normoreflexicas, respondiendo al estímulo verbal, sin
datos de irritación meníngea, no focalización o lateralización, sin datos de liberación piramidal;
campos pulmonares con rudeza respiratoria; ruidos cardiacos rítmicos sin agregados; abdomen
blando, depresible, peristalsis disminuida; extremidades simétricas con pulsos sin edemas. Se
ingresa a Unidad de reanimación e inicia tratamiento con ayuno, DFH 1 gr. en 250 ml de sol salina
p/30 min., posteriormente 125 Mg. IV c/8hrs, ranitidina, metamizol y sol salina, solicitan BH, QS,
ES, EGO, Rx. de tórax y niveles séricos de anticomiciales.
* El presente cuadro clínico es compatible con el diagnóstico de:
1.-_F_ Status epiléptico tónico clónico generalizado. Es una crisis convulsiva generalizada continua
de duración superior o igual a 5 minutos o dos o más crisis convulsivas generalizadas sin
recuperación de la conciencia entre ellas, y el paciente se le refiere de 1 minuto.
2.-_V__ Crisis convulsivas tónico clónicas Generalizadas. Son muy estereotipadas, con una fase de
contracción tónica seguida de movimientos clónicos y alteraciones vegetativas, acabando con un
periodo Postcritico con somnolencia.
3.-_F_ Status epiléptico parcial complejo. Puede manifestarse con crisis parciales complejas
(psicoafectivas, psicosensoriales) sin recuperación de la conciencia normal intercrisis

* Son indicaciones terapéuticas de útiles para el manejo inicial de este paciente

4.-_V_ Loracepam. Se considera la BZD de mayor utilidad por su efecto prolongado, superior a las
24 horas.
5.-_V_ Difenilhidantoina. Es medicamento de elección en el estatus epiléptico.
6.-_V_ Fenobarbital. Si hay resistencia al tratamiento con BZD y fenitoina es el Fenobarbital
7.-_V_ Propofol. No es usado comúnmente pero ya que es un anestésico que atraviesa la barrera
hematoencefalica su efecto es inmediato.
8.-_V_ Carbamacepina. Es medicamento de elección solo en crisis convulsivas parciales y tónico-
clónicas
* Son estudios de laboratorio de utilidad para el diagnóstico etiológico de las crisis convulsivas en
este paciente.
9.- _V_ BH.
10.-_V_ QS.
11.-_V_ ES.
12.-_V_ EGO.
13.-_V_ Niveles séricos. Nos dice si hubo algún desapego al trataminto o es insuficiente.
14.-_F_ Electroencefalograma. No nos dice la etiología
Tras la impregnación con DFH, el paciente pasa a sala de observación, sin nuevo evento
convulsivo, bajo efecto sedante, reportándose hematocrito 45, leucocitos 8100, glucosa 104,
creatinina 1.8, sodio 147, potasio 4.19, cloro 116. Agrega al manejo trimetroprim con
sulfametoxazol y paracetamol.
* Son conductas adecuadas realizadas por los médicos de urgencias para con este paciente
15.-_V_ El manejo anticonvulsivante. Es necesaria para evitar nuevo evento.
16.-_V_ El manejo antibiótico y antipirético. A su ingreso llega con fiebre lo que indica infección
posible gatillante de la convulsion.
Evoluciona a las 24 horas despierto, indiferente al medio, sin obedecer órdenes, reflejo pupilar,
palpebral, corneal presentes, sin eventos convulsivos, re interrogando al familiar refiere no
presentar dicha conducta previamente, reinicia clonazepam, Carbamacepina, haloperidol y
biperideno, solicita TAC de cráneo. Por la tarde presenta nuevo evento convulsivo de 5 min. De
duración con pupilas isocoricas, hiporeactivas y posterior estado de agitación permanece en
observación continua manejo.
* Son interpretaciones adecuadas al presente caso clínico en este momento.
17.-_F_ Que el nuevo evento convulsivo sea una pseudoconvulsión.
Hacia las 48 horas sin cambios aun indiferente con babinsky derecho, alternando periodos de
agitación, TAC solo atrofia cortical moderada ajusta clonazepam a 2 Mg. c/12hrs, se ingresa a piso
de medicina interna.
* Son decisiones resolutivas a tomar para con este paciente.
18.-_F_ Solicitar ingreso a UCI.
19.-_V_ Valoración por neurología. Es necesario ajuste de tratamiento y valoración especialista
20.-_V_ Ingreso a medicina interna. Para continuar manejo y vigilancia.
 CASO CLINICO 8

Se trata de paciente masculino de 52 años de edad, con los antecedentes de ser originario del
Distrito Federal, residente del Estado de México, casado, oficio comerciante, tabaquismo desde los
26 años a razón de 8 cigarrillos día, alcoholismo ocasional sin llegar a la embriaguez, diabetes
mellitus tipo 2 de 2 años de evolución en tratamiento con glibenclamida ¼ día, actualmente a base
de dieta, niega otros crónico-degenerativos, alérgicos negados. Inicia su padecimiento 1 hora y 30
minutos previo a su ingreso, caracterizado por dolor precordial de tipo opresivo de intensidad
8/10 irradiado a ambos brazos, al estar en reposo con duración mayor a 20 minutos, persistiendo
hasta el momento de su arribo, acompañándose dificultad para respirar y diaforesis; ya
previamente había presentado cuatro cuadros previos de dolor de duración menor a 15 min., el
ultimo el día de ayer, acudiendo a hospital de salubridad manejado a base de diclofenaco con
mejoría. A la exploración física, con signos vitales de T/A 140/80, FC 56 por min., FR 22 por min.,
Temp. 36.5oC con fascie de angustia, pupilas isocoricas, normorelfexicas, mucosa oral bien
hidratada, cuello sin datos de ingurgitación yugular; tórax con movimientos respiratorios
normales, campos pulmonares bien ventilados sin exudativos; área cardiaca con ruidos cardiacos
rítmicos de buena intensidad, sin soplos, abdomen blando depresible sin megalias con peristalsis
normal, sin datos de irritación peritoneal; miembros pélvicos con pulsos presentes, sin
alteraciones. A su ingreso administra nitroglicerina sublingual con disminución parcial del dolor,
electrocardiograma inicial con ritmo sinusal, FC 60x´eje a + 60º PR 0.16, QRS 0.6mv, onda t
negativa de v2 a v4, a los 15 minutos de su ingreso intensifica nuevamente el dolor precordial y la
sintomatología neurovegetativa, administra nueva nitroglicerina y toma electrocardiograma en
esos momentos evidenciando ritmo sinusal FC 75 por min., con desnivel positivo del segmento ST
de más 1 mv de V2 a V5, solicita trombolisis, cede dolor a los 3 minutos tomándose nuevo trazo
electrocardiográfico con ritmo sinusal, FC 72x´ PR 0.16. QRS 0.8, sin presencia de desnivel negativo
del ST o inversión de onda T en derivaciones precordiales. Se inicia manejo con ayuno, oxigeno por
puntas nasales, reposo, monitoreo cardiaco, ácido acetil salicílico 150 Mg. vo c/24hrs, clopridrogel
150 Mg. vo du, posteriormente 75 Mg. vo c/24hrs, enoxiparina 40 Mg. mañanas, 20 Mg. noche SC,
isosorbide 10 Mg. vo c/8hrs, diacepam 5 Mg. vo c/24hrs; solicitan BH, QS, ES, enzimas cardiacas,
tele de tórax así como electrocardiograma de control en una hora y valoración por terapia
intensiva., permanece en unidad de reanimación.

* Son datos clínicos y paraclínicos a favor del diagnóstico de Angina Inestable

1.-_V_ Las características del dolor precordial. Puede presentarse dolor prolongado (>20 min) que
cede a la aplicación de nitroglicerina.

2.-_V_ La disnea. Puede presentarse. Puede ser causado por la aparición de estertores, edema
pulmonar debido a la disfunción ventricular izquierda

3.-_V_ La diaforesis característica en el IAM y de la AI

4.-_V_ Los antecedentes personales no patológicos. Tabaquismo y alcoholismo pueden influir,

además de vivir en la ciudad donde existe el estrès
5.-_V_ Los reportes electrocardiográficos. Pueden aparecer inversión de la onda T >0.2mV y
ondas patológicas, cambios transitorios del ST>0.05mV, bloqueo de rama nuevo
* Son datos clínicos y paraclínicos a favor del diagnóstico de Infarto del miocardio.

6.-_V_ Las características del dolor precordial. La duración, el tipo y los síntomas acompañantes,
puedes ayudar al diagnóstico de IAM.

7.-_V_ La diaforesis. Uno de los síntomas acompañantes más frecuentes en el IAM es la diaforesis.

8.-_V_ La disnea. Puede presentarse, pero es más frecuente encontrarla en la angina.

9.-_V_ Los antecedentes personales patológicos. Son factores importantes el alcoholismo y

tabaquismo

10.-__V_ Los reportes electrocardiográficos. Cambios extensos de ST-T, Disfunción ventricular

izquierda, sin elevación del segmento ST o depresión del mismo >0.1mv, ondas T invertidas y
simétricas.

* Son indicaciones terapéuticas útiles para el manejo inicial del paciente

11.-__V_ ácido acetil salicílico. Está indicada en el SCA debido a que disminuye la mortalidad.

12.-_V__ Nitritos. Reduce la demanda de oxigeno por el miocardio, y mejora suministro

produciendo dilatación de arterias coronarias y sus colaterales y redistribuye el flujo sanguíneo
coronario a las regiones isquémicas.

13.-__V_ Oxigeno suplementario. Está indicado en saturaciones menores a 90%

14.-__V_ Enoxiparina . Es necesario mantener el uso de un anticoagulante.

15.-__V_ Beta bloqueadores. Reduce mortalidad hasta 40% ya que disminuye FC y prolonga la
duración de la sístole mejorando el flujo coronario y sus colaterales.

16.-_F__ Clopridrogel.

17.-__F_ Diltiazem
Evoluciona hacia las 4 horas estable asintomático sin nuevo evento de dolor o equivalentes,
electrocardiograma de control sin cambios respecto al previo, reportan hematocrito 45, leucocitos
11,300, linfocitos 45, segmentados 55, glucosa 190mg/dl, creatinina 0.5mg/dl, sodio 145, potasio
4.75, TGO 15, DHL 155, CPK total 120. Valoración por terapia concluye angina inestable de reciente
inicio con cambios electrocardiográficos, ingresando a su servicio.

* Son acciones adecuadas realizadas por los médicos de urgencias

18.-__V_ El manejo del dolor precordial. Es la principal causa por la que llega el paciente, por lo
que hay que manejarlo

19.-__V__ La toma de electrocardiogramas seriados. Para detectar algún cambio en el cuadro

clínico que solo se refleje electrocardiográficamente

* Son interpretaciones adecuadas del presente caso.

20.-_V__ No puede descartarse el vaso-espasmo como causa del presente cuadro. Es necesaria la
realización de ecott para precisar

* Son acciones de tipo resolutivo a tomar con este paciente.

21.-__V _ Ingreso a terapia intensiva, para una monitorización continua
22.-__F_ Traslado a unidad coronaria. Sin criterios para el traslado

Caso clínico 9

Se trata de paciente masculino de 73 años de edad, con los antecedentes de ser casado, católico,
oficio plomero ,escolaridad primaria, tabaquismo desde los 16 años fumando 5 a 6 cigarrillos día,
alcoholismo positivo forma ocasional, niega alérgicos, quirúrgicos, traumáticos y transfusionales,
no enfermedades crónico-degenerativas. Inicia su padecimiento tres horas y media previo a su
ingreso, al encontrarse en una reunión, caracterizado por dolor precordial de tipo opresivo,
irradiado a la espalda con intensidad 6/10, de 30 minutos de duración, acompañándose de
diaforesis, nausea, vomito en dos ocasiones de contenido gástrico, así como sensación de orinar y
defecar, administrándosele medicamento no especificado, acudiendo al servicio. A la exploración
física con signos vitales de T/A 80/50, FC 30 por min., FR 20 por min., Temp. 36º C, consiente,
inquieto, reactivo, hidratado, diaforético, buena coloración de tegumentos, cuello con
ingurgitación yugular grado II, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos arrítmicos de
baja intensidad, abdomen blando depresible, con peristalsis aumentada, no doloroso a la
palpación; extremidades sin edemas, con ROTS normales, llenado capilar 2 seg. Se toma
electrocardiograma en esos momento evidenciando ritmo irregular con ondas P discordantes de
QRS, FC 25x´ con desnivel positivo del segmento ST en DII, DIII, AVF y desnivel negativo del ST en
V1 a v4,; se procede a colocar marcapaso transvenoso temporal vía subclavia derecha, inicia
manejo con ayuno, sol salina 0.9% 1000 ml p/12hrs, ASA 150 Mg. vo c/24hrs, clopridrogel 300 Mg.
DU posterior 75mg vo c/24hrs, trombolisis con estreptoquinasa 1500 000 U IV en 1 hr.; solicitan
BH, QS, ES, enzimas cardiacas así como valoración por UCI, permanece en unidad de reanimación.
* El presente cuadro clínico es compatible con el diagnóstico de:
1.-_V_ Infarto del Miocardio Inferior. Éste afecta a derivaciones DII, DIII, AVF, ocasiona
hipotensión, aumento de la presión venosa yugular por lo que se explican varios síntomas del
paciente..
2.-_F_ Bloqueo Auriculo-ventricular de tercer grado. Lo datos electrocardiográficos no
corresponden.
3.-_V_ Infarto del Miocardio del ventrículo derecho. Corresponde por cercanía anatómica en
conjunto con el EKG.
* Son indicaciones terapéuticas de utilidad en el manejo del paciente:
4.-_V_ Ácido acetil salicílico. Reduce reoclusion coronaria y eventos isquémicos
5.-_F_ Beta bloqueadores. No están recomendados.
6.-_V_ Nitritos. Puede ser utilizado para reducir el dolor torácico y aumentar el gasto cardiaco.
7.-_V_ Diuréticos. Ayudan a disminuir la precarga

8.-_V_ Trombolisis. Su uso se basa en criterios inmediatos como la anamnesis, el examen físico y el
ECG. Cuando los tres son concordantes, se debe iniciar de inmediato la trombolisis con
estreptoquinasa, reteplasa y tenecteplasa.
9.-_F_ Heparina. Solo hay uso de esta en arritmias.
* Son estudios paraclínicos de utilidad para precisar el diagnostico del paciente:
10.- _V_ Electrocardiograma. Se utiliza para conocer el lugar en el que se ha levado a cabo el
infarto.
11.-_V_ Enzimas cardiacas. Precisar el diagnóstico
12.-_F_ Biometría hemática. No tiene relevancia.
13.-_V_ Ecocardiograma. Sirve para visualizar mejor areas dañadas
14.-_F_ Gamagrama cardiaco. No es útil para precisar diagnóstico, sin embargo puede usarse para
conocer pronóstico.
Evoluciona en las primeras 2 horas asintomático sin dolor precordial, signos vitales con T/A
120/80, FC 60 por min., FR 20 por min., Temp. 36oC con marcapaso transvenoso con salida 1.5,
sensibilidad 3, Frecuencia 60, reporta HTO 49, leucocitos 10700 glucosa 159, creatinina 1.7, sodio
144, potasio 4.8, TGO 32, TGP 24, DHL 473, CPK total 152. Solicita traslado a unidad coronaria.
* Son acciones adecuadas realizadas por los médicos de urgencias
15.-_F_ La colocación del marcapaso. Se debe de hacer en 3er nivel
16.-_V_ La realización de la trombolisis. De acuerdo con los datos clínicos que presenta el
paciente, la utilización de ésta está indicada.
* Son interpretaciones adecuadas al presente caso
17.-_V_ La presencia del bloqueo auriculoventricular por afectación nodal secundario al infarto
inferior. Por anatomía, era lo esperado.
18.-_V_ La evolución satisfactoria de haberse realizado primero trombolisis antes de decidir
colocar el marcapaso.
Evoluciona hacía a las 24 horas estable asintomático, con marcapaso capturando al 100% con killip
y kimball I, solicita valoración a terapia intensiva, ingresando a la misma.
* Son decisiones de tipo resolutivo a tomar con este paciente en urgencias:

19.-_V_ Envío a unidad coronaria. Requiere de valoración por especialidad.

20.-_F_ Envío a terapia intensiva.