Asma Diversos factores modulan y aumentan los efectos de inflamación de

La iniciativa global para el asma define el asma como una enfermedad las vías respiratorias en la creación de la presentación clínica del asma
-anomalias intrínsecas en la función del músculo liso de las vías
heterogénea, generalmente caracterizada por una inflamación crónica de
respiratorias
las vías respiratorias
-remodelación de las vías respiratorias en respuesta a una lesión o
Se caracteriza por síntomas variables y recurrentes inflamación
-Obstruccion del flujo de aire - las interacciones entre las células epiteliales y mesenquimales

-Hiperreactividad bronquial
La inflamación en el asma generalmente involucra a las mismas celulas
-Inflamación subyacente
que desempeñan un papel prominente en la respuesta alérgica en las
fosas nasales y la piel
La interacción de estas características del asma, determina las - biopsias de las vías respiratorias obtenidas por broncoscopia
-demostrado en individuos atopicas o no atopicos
manifestaciones clínicas, la gravedad del asma y la respuesta al
-las consecuencias de la activación de los mastocitos, mediada por una
tratamiento
variedad de células, citoquinas y otros mediadores, son clave para el
Se define por la historia de síntomas respiratorios desarrollo de asma clínica
Sibilancias y dificultad para respirar

Opresión en el pecho y tos que varia con el tiempo en intensidad Exposición Elaboración de Sobreexpresión de la
inicial a anticuerpos respuesta de las celulas T
Limitación variable del flujo de aire respiratorio
alergenos IgE específicos de tipo Th2 en relación
de alergenos con tipo Th1
La prevalencia global del asma varia el 1% y 18% según países

En edad infantil, es más frecuente en varones, se iguala en ambos sexos Unión a receptores Combinación de influencias
e la pubertad y predomina en mujeres en la edad adulta de alta afinidad en genéticas y ambientales
los mastocitos
En muchos países la prevalencia ha aumentado en las últimas décadas

En todo el mundo se producen unas 250,000 mujeres por asma al Degranulacion y

año liberación de

No existe relación entre la prevalencia y la mortalidad por el asma mediadores

dependientes del calcio

La atopia se define como la predisposición genética a desarrollar

La inhalación de alergenos por individuo sensibilizado conduce a la
anticuerpos específicos de inmunoglobulina E (IgE) dirigidos contra broncoconstriccion en varios minutos
alergenos ambientales comunes Esto se denomina respuesta temprana

La atropina es el factor de riesgo in densifícale mas fuerte para el Se correlación con la liberación de mediadores de mastocitos durante la
reacción de hipersensibilidad inmediata
desarrollo del asma
Estos mediadores incluyen histamina, prostaglandina D2 y cistenil
La asociación de asma y atropina es indiscutible leucotrienos (LTC4, D4 Y E4)
Las vías por las cuales la atropina se expresa como asma clínica no Contraen el musculo liso de las vias respiratorias directamente

están claramente definidas Pueden estimular las vias neuronales reflejas

Las vas por las cuales el asma ocurre en ausencia de atopia no están

claramente definidas
 La reacción de fase temprana a veces es seguida una fase tardía de
La población de celulas T que se infiltra en las vias respiratorias
broncostriccion varias horas después
asmáticas se caracteriza por el subconjunto T-helper (TH2) de
La respuesta de fase tardía coincide con una afluencia de células
linfocitos
inflamatorias
Producen un panel resgtringido de citoquinas, incluida la interleucina
Células inmunes innatas como los monocitos, las celulas dendriticas y
(IL-3, IL-5 y GM-CSF pero no interferon gamma cuando se estimula
los neutrofilos
con antígeno
Células asociadas con la inmunidad adaptativa, como los linfocitos T, los
Expresan los receptores de quimiocinas (CCR4 y CCR8) y la
essinofilos y los basofilos
molécula simular al receptor quimio atrayente (CR) (CRTH2)
Los mediadores de estas células causan una contracción del musculo
Expresan un receptor de prostaglandina D2 (PGD2)
liso de las vias respiratorias que esta es reversible por la administración
Realizan interacciones potenciales entre los mastocitos y las señales
de beta-agonistas
quimiotácticas que se dirigen a los eosinofilos y las células TH2 y que
mantienen la inflamación de las vias respiratorias
Leucotrienos y Contracción del musculo liso
Producción de
factor de
mediadores plaquetas Existe la hipótesis de que las celulas T asesinas naturales invariantes
broncoconstrictores dirigen o modulan la inflamacion del asma
Expresan un receptor de celulas T conservado (V (ALFA)
Proteína básica Daño al epitelio y
Producción de
principal, neurotoxina nervios de las vías
24-1(ALFA)18) que es capaz de reconocer antígenos glucolipidos
Eosinofilo gránulos tóxicos y peroxidasa respiratorias como los de los pólenes de las plantas
Producen rápidamente tanto IL-4 como IL-13 que estan involucradas
en la inflamacion de las vias respiratorias y la produccion de IgE
Factor estimulante de
Producción de
colonias de El basofilo, ademas de producir histamina y leucotrienos es un potente
citocinas granulocitos y productor de IL-4 e IL-13, superando los niveles producidos por las
macrofagos
Remodelación y
células T
fibrosis de las vías
Factores de
respiratorias
crecimiento El sistema inmunitario innato parece desempeñar un papel importante
transformadores alfa en el desarrollo de la inflamación alérgica en las vias respiratorias
y beta
Las celulas epiteliales de las vias respiratorias expresan TLR4 un
receptor que reconoce el lipopolisascarido LPS
Interleucinas
Las celulas linfoides innatas tipo 2 son un grupo de celulas inmunes
innata que son potentes productoras de citoquinas TH2
Histamina, Contracción del
Producción de músculo liso
particularmente IL-5 IL-13 asi como IL-4
prostaglandinas y
mediadores lípidicos
leucotrienos Las celulas dendiriticas aumentan en el asma y despues del desafío de
alergenos
Mastocitos
Función alterada y Los neutrofilos son el granulocitos predominante en las vias
Almacenamiento y crecimiento del
Reclutamiento y respiratorias de algunos pacientes con asma grave dependiente de
liberación del FNT a musculo liso de las
activación de celulas
vias respiratorias glucocorticoides, asma mortal repentina y exacerbaciones del asma
inflamatorias

Estimulación de las
vias neuronales
reflejas
 Células y elementos estructurales de la via aerea La inflamacion de las vias respiratorias ocurre en todo el árbol
Epitelio bronquial traquebronquiial
El daño en el epitelio de la via aerea es una característica del asma no Los diversos grados de obstrucción delas vias respiratorias de diferentes
controlada, con perdida de celulas ciliadas y secretoras diámetros pueden determinar la fisiología de la enfermedad
A la vez interviene activamente en el proceso inflamatorio liberando La obstrucción en las vias respiratorias grandes conduce a la limitación
mediadores proinflamatorios en relación con diferentes estímulos que del flujo de aire y la disminucion de las tasas de flujo
contribuyen a aumentar mas el daño epitelial La obstrucción en las uvas respiratorias pequeñas (diámetro inferior a 2
El proceso de reparación de estas lesiones es anómalo, dando lugar a un mm) conduce al cierre de las vias respiratorias a bajos volúmenes
componente de obstrucción irreversible que en ocasiones aparece en el pulmonares, atrapamiento de aire con un aumento en el volumen residual
asma, en un proceso conocido como remodelado de la via aerea e hiperinflación dinámica

Parámetros que evalúan la función ventilatoria

Se estudian dos tipos de volúmenes pulmonares
-estáticos
- dinámicos
Estáticos
Miden el volumen de gas que contiene el pulmón en distintas posiciones
de la caja torácica
Cuatro volumenes
-volumen corriente
-volumen de reserva inspiratorio
-volumen de reserva espiratorio
-volumen residual
Cuatro capacidades, que son suma de los anteriores:

El estrechamiento variable de la Luz de las vias respiratorias que causa -capacidad pulmonar total: la suma de todos

reducciones variables en el flujo de aire es una característica -capacidad vital: volumen de reserva inspiratoria+ volumen corriente+

patognomonica del asma volumen de reserva espiratorio

-contracción del musculo liso de las vias respiratorias - capacidad inspiración

-el engrosamiento de la pared de las vias respiratorias debido al edema o -capacidad funcional residual

los componentes celulares Relación inspiración a espiración 1:2

-el taponamiento de las vias respiratorias con moco o desechos

celulares
-la remodelación de las vias respiratorias

Fenómeno de interdependencia entre las vias respiratorias y el

parenquima
La hiperinflación puede compensar el estrechamiento de las vías
respiratorias
La hiperinflación aumenta las fuerzas de amarre del parenquima
pulmonar Obstrucccion de vias respiratorias
La hiperinflación se opone al estrechamiento de las vías respiratorias al de pequeño calibre (<2 mm)
aumentar los volúmenes pulmonares produciendo una hiperinflación
dinamica
 El asma ocupacional, el asma sensible a la aspirina (enfermedad
Gran parte de la opresión en el pecho y la incomodidad de un ataque de respiratoria exacerbada por aspirina) y el asma eosinofilo a son
asma pueden deberse a la captura de aire y la respiración a volúmenes síndromes distintos que generalmente tiene su inicio en la edad adulta
pulmonares mas altos para mantener la permeabilidad de las vías
respiratorias y mantener una ventilación adecuada Algunos pacientes presentaran
solo 1 o 2 sintomas
Los tapones de moco parecen contribuir a la limitación del flujo de aire Sibilancias Silbido agudo generalmente al exhalar
en el asma crónica grave
Síntomas
Las tomografías computarizadas han demostrado tapones de moco en Puede ser seca o productiva de esputo
clásicos
al menos 1 de 20 segmentos pulmonares en el 58% de los sujetos con mucosidad o amarillo pálido
Tos
asma
Las puntuaciones altas de los tapones mucosos (tapones en >4 A menudo peor por la noche
segmentos) en las tomografías computarizadas se correlaciona con la
limitación del flujo de aire en la espirometria Dificultad para El asma es una causa potencial de
Las puntuaciones altas de los tapones mucosos (tapones en >4 respirar tos cronica inexplicable
segmentos) en las tomografías computarizadas se correlacionan con la
eosinofilos en el esputo Preguntas para ayudar a identificar los desencadenantes del
asma
La hiperrespuesta bronquial es otra característica definitoria del asma ¿Tiene sintomas de asma durante todo el año o solo en ciertas épocas
Es una manifestación de obstrucción reversible del flujo de aire debido a del año?
la contracción del musculo liso ¿Tienes mascotas? ¿O parajos? ¿Están en interiores o exteriores la
Representa una respuesta constrictora exagerada a una variedad de mayor parte del tiempo?
estímulos físicos, químicos o ambientales ¿Has visto cucarachas en casa/ escuela/ trabajo en el ultimo mes?
Puede cuantificarse por la respuesta a la dosis a agentes farmacológico ¿Qué hay de los roedores?
como la metacolina o la histamina, causando una caída del 20% en el ¿Hay humedad olor a moho o moho visible en su lugar?
volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) Para los px que viven en climas secos ¿utiliza un extractor evapora tibor
también conocido como extracto de pantano( del moho/ polvo?
Un subconjunto de pacientes con asma tienen obstrucción irreversible Exposición a irritantes
del flujo de aire Fumas cigarrillos? Si es asi, ¿cuántos/dia y cuánto tiempo ha fumado?
Se cree que es causada por la remodelación de las vias respiratorias ¿Alguien en casa/trabajo/guarderia fuma?
La remodelación de las vias respiratorias se refiere a los cambios ¿Fumas cannabis (marihuana), usas cigarrillos electrónicos o vapeas?
estructurales en las vias respiratorias que pueden cuásar una limitación ¿Usas una estufa de leña o una chimenea en casa?
irreversible del flujo de aire ¿Tiene estufas o calentadores de fuego sin ventilación / abiertos en
Esta limitación esta superpuesta a los efectos de la inflamacion y la casa?
contracción del musculo liso ¿Está expuesto regularmente a olores o humos de perfumes, agentes de
limpieza o aerosoles?
El asma se diagnostica antes de los 7 años en aproximadamente 75% Trabajo/escuela
de los casos Tose, tiene sibilancias o necesita su inhalador más durante la semana en
Muchos niños experimentan una remisión de los sintomas del asma el trabajo / escuela que los fines de semana o fuera del trabajo /
alrededor del momento de la pubertad,con una posible recurrencia años escuela?
despues ¿Le pican los ojos o la nariz o se siente irritado en el trabajo / escuela?
El asma puede desarrollarse a cualquier edad, aunque el asma de nueva ¿Los compañeros de trabajo u otros estudiantes tienen sintomas
aparición es menos frecuente en los adultos mayores en comparación similares?
con otros grupos de edad ¿Está expuesto a humos, polvos o vapores en el trabajo? Si es así,
¿qué?
Problemas nasales Taquipnea
¿Tiene congestión nasal estacional o persistente, secreción nasal, goteo Taquicardia
posnasal o disminución del sentido del olfato? Tos espiratoria prolongada Disminución de la
Sus sintomas nasales empeoran en el hogar/escuela/trabajo? Hallazgos durante la respiración relación I:E
Reflujo gastroesofágico físicos de
¿Tiene acidez estomacal (sensación de ardor en el pechol La comida obstrucción Posición sentada
vuelve a subir a la boca? o sientes/saboreas el ácido estomacal agrio grave con el uso de brazos
que entra en tu garganta? Posición de trípode extendidos para
Medicamentos que pueden empeorar el asma Su ausencia no apoyar la parte
Usas gotas para los ojos? Si es así, ¿cuál? Sus sintomas de asma excluye la superior del torax
empeoran después de tomarios? posibilidad de un
Uso de músculos
Usa algún medicamento que contenga betabloqueantes o inhibidores de la ataque asmático
accesorios de la respiración
ECA? ¿Ha empeorado su asma desde que comenzó a tomar este grave
Pulso paradójico
medicamento?
Toma aspirina u otros AINE? (Sus sintomas de asma se exacerban
La presencia o ausencia de sibilancias en el examen físico es un mal
cuando los toma?
predictor de la gravedad de la obstrucción del flujo de aire en el asma
Posible sensibilidad al sulfito
Las sibilancias se pueden escuchar en px con estrechamiento leve,
¿Tiene sibilancias, tos o dificultad para respirar después de comer
moderado o severo de las vias respiratorias
camarones, frutas secas o papas procesadas o después de beber
El estrechamiento generalizado de las vías respiratorias puede estar
cerveza o vino?
presente en individuos sin sibilancias
La presencia de sibilancias alerta a uno de la probable presencia de
IgE: inmunoglobulina E; ECA: enzima convertidora de angiotensina;
estrechamiento de las vias respiratorias, pero no de su gravedad
AINE: fármaco antinflamatorio no esteroideo.
*Estas preguntas son ejemplos y no representan una evaluación
Rinitis alérgica
estandarizada o un instrumento de diagnóstico. No se ha evaluado la
Hallazgos físicos
validez y fiabilidad de estas preguntas. Una mayor humedad hace que la Pólipos nasales
extrapulmonares
exposición al moho y los ácaros sea más probable. El moho visible
Dermatitis atopica
sugiere una exposición significativa al moho
A Problema raro en niños.
Rinitis alérgica
Las sibilancias musicales generalizadas aguda son un rasgo Las membranas pálidas e hinchadas en el examen de las cavidades
característico del asma nasales con un otoscopio y una apariencia de adoquín en la pared
No son específicas para el asma y generalmente están ausentes entre faríngea posterior sugieren rinitis alérgica asociada
las exacerbaciones del asma Una condición común entre los pacientes con asma alérgica
Las sibilancias se escuchan más comúnmente en la espiración pero
tambien puede ocurrir durante la inspiración
Las sibilancias asmáticas generalmente involucran sonidos de múltiples
tonos diferentes, comenzándose y deteniéndose en varios puntos del
clico respiratorio y variando en tono y duración con el tiempo
 Pólipos nasales La espirometria consiste en una inhalación máxima que es seguida por
Los pólipos nasales que aparecen como masas brillantes, grises y una exhalación completa rápida y contundente en un espirómetro
mucoides dentro de las cavidades nasales deben provocar -incluye la medición del volumen espiratorio forzado en un segundo
interrogatorios sobre la sensibilidad concomitante a la aspirina, anosmia (VEF1)
y la sinusitis cronica -La capacidad vital forzada CVF
El hallazgo de pólipos nasales en un adolescente con sintomas del tracto -estas mediciones proporcionan información que es esencial para el
respiratorio inferior debe llevar a la consideración de diagnósticos diagnostico del asma y se debe realizar en todo los px con sospecha
alternativos, espeficificamente fibrosis quística diagnostica de asma

Capacidad vital forzada

Representa el volumen total que el paciente espira mediante una
expiración forzada máxima
VEF1, FEV1
El volumen de gas espirado en el primer segundo de la espiracion
forzada
Dermatitis atopica
FEF 25-75% o MMEF velocidad máxima de flujo mesoespiratorio
Dermatitis atopica con placas liquenificadas típicas en una distribución
El flujo de aire en la parte media de la expiración, es decir entre el 25 y
flexural, especialmente de las fosas ante cubitales y poplíteas, aspecto
75% de la CVF
volar de las muñecas, tobillos y cuello pueden acompañar al asma en
Se miden litros/s
adolescentes y adultos
Relación VEF1/CVF
Dermatitis atopica cronica con liquenificacion (engrosamiento de la piel y
Se conoce como indice de Tiffeneu
realce de las marcas cutaneas) de las flexiones de rodilla en una mujer de
Valor patológico menor de 0,8
22 años

En la primera infancia es un factor de riesgo para el desarrollo posterior

del asma, con hasta un tercio de niños con dermatitis atopica
progresando a asma Espirometria
Placa liquenificada e hiperpigmentada en la flexión del codo de una -determinar si hay limitación del flujo de aire basal (obstrucción) (reducción
mujer de 35 años con dermatitis atopica del VEF1) relación/ FVC
-caracterizar la gravedad de la limitación del flujo de aire basado en el FEV
Pruebas de funcion pulmonar como porcentaje del valor normal previsto
-evaluar la reversibilidad de la anomalía obstructiva repitiendo la
Evaluación Análisis de sangre y pruebas de alergia espirometria después de la administración de un broncodilatador
-para px con flujo de aire normal VEF normal/FVC ratio) identificar un
Radiografía de torax patrón restrictivo como una explicación alternativa para la disnea (p. Ejem
FVC <80& predicho)
Evaluar la reversibilidad broncodilatadora en casi todos los px adultos y Las pruebas de alergia no son útiles para el diagnostico del asma
adolescentes con limitación del flujo de aire en su espirometria basal Pueden ser útiles para confirmar la sensibilidad a los presuntos
La reversibilidad aguda de la obstrucción de flujo de aire se prueba desencadenantes alérgicos de los sintomas respiratorios
administrando de 2 a 4 inhalaciones de un broncodilatador de acción Pueden ser útiles para guiar el manejo continuo del asma
rápida (p ejem albuterol) Se realizan en los px con antecedentes de sintomas al exponerse a
Se repite la espirometria de 10 a 15 minutos después aeroalergenos particulares, sintomas persistentes, sospecha de
Un aumento en el VEF1 del 10% o mas acompañado de un aumento exposición a alergenos en casa y/o sintomas de asma de moderados a
absoluto del VEF1 de al menos 200 ml se puede atribuir a la capacidad graves a pesar de las terapias convencionales
de respuesta de broncodilatador con un 95% de certeza
La medición de los niveles sericos totales de IgE esta indicada en px con
Las pruebas de broncoprovocacion estan disponibles en la mayoría de asma persistente de moderada a grave
los laboratorios de pruebas de funcion pulmonar -cuando se considera el tratamiento con anticuerpos monoclonales
Son una herramienta útil para diagnosticar el asma en px con flujo de ANTI-IgE (omolizumab)
aire basal normal -cuando se sospecha aspergilosis broncopulmonar alérgica sobre la
Se pueden utilizar para identificar o excluir la hiperrespuesta de las vias base de eosinofilia
respiratorias en pacientes con presentaciones atípicas -px con una prueba cutánea positiva para aspergillus
Espirometria basal, normal, no variabilidad en la limitación del flujo de -evidencia de radiografía de taponamiento de moco o bronquiectasia
aire con espirometria seriada o flujo maximo o sintomas aislados de central
asma, especialmente tos
En ausencia de enfermedad comorbida la radiografía de torax es casi
No hay análisis de sangre disponibles que puedan determinar la siempre normal en pacientes como asma
presencia o ausencia de asma o menor su gravedad -obtener una radiografía de torax para el asma de nueva aparición, de
Un hemograma completo con análisis diferencial de glóbulos blancos moderada a grave en adultos mayores de 40 años
para detectar eosinofilia o anemia significativa puede ser útil en ciertos -excluir el diagnóstico alternativo ocasional, que puede imitar el asma
casos por ejemplo la masa mediatinica con compresión traqueal o insuficiencia
Los porcentajes de eosinofilos marcadamente elevados (>15%) o los cardiaca)
recuentos (>1500 eosinofilos/microl) pueden deberse al asma alérgica -se recomiendan rutinariamente cuando se evalúa el asma grave o difícil
Diagnósticos alternativos como infecciones parasitarias (strongyloides) de controlar
reacciones a medicamentos -cuando se sospechan afecciones comorbidad (por ejem aspergilosis
Síndromes de infiltrados pulmonares con eosinofilia, incluida la broncopulmonar alérgica, neumonía eosinofilica o atelectasia debido a la
aspergilosis broncopulmonar alérgica, la granulomatosis eosinofilica con obstrucción de moco) en funcion de la historia, examen físico y/u otros
poliangeitis y síndrome hipereosinofilico datos de laboratorio

La anemia significativa puede causar disnea que no responde a las

terapias para el asma
-requiere de una evaluación adicional para determinar el proceso causal
-para el no fumador de por vida con obstrucción persistente e
irreversible del flujo de aire, se recomienda una medición unica del nivel
serico de alfa-1 antitripsina
-excluir el enfisema debido a la deficiencia homocigota de alfa-1
antitripsina
-se encuentra en el diferencial de la limitación cronica y en gran medida
irreversible del flujo de aire
La radiografía de torax esta indicada en px que presentan características Un buen control del asma significa reducir la intensidad y la frecuencia
que son atípicas para el asma de los sintomas del asma y mantener niveles de actividad normales o
1 fiebre casi normales
2 produccion de esputo purulento crónico Ausencia de sintomas frecuentes o problemáticos del asma (tos,
3 sibilancias persistentes localizadas opresión en el pecho, sibilancias o dificultad para respirar)
4 hemoptisis Pocos despertares nocturnos (<2 noches al mes) debido al asma
5 perdida de peso Necesidad mínima (<2 dias a la semana) de medicamentos para el alivio
6 clubbing agudo de los sintomas del asma
7 crepitaciones inspiratorias Función pulmonar optimizada
8 hipoxemia (Sa02 <94%) en ausencia de ataque asmático agudo
La evaluación inicial de la gravedad del asma generalmente ocurre
Tomografía computarizada de alta resolución alrededor del momento del diagnostico
Se realiza cuando las anomalias observadas en la radiografía de torax La gravedad del asma está destinada a describir una propiedad
convencional necesitan aclaración intrínseca de la enfermedad y dar orientación en cuanto a la intensidad
Cuando se sospechan otros procesos, como bronquiectasias, de la terapia necesaria para controlar bien el asma
bronquiolitis obliteraste, traqueomalacia o anormalidades vasculares que La gravedad esta determinada por múltiples factores, incluida la
comprometen las vias respiratorias centrales hiperreactividad de las vias respiratorias y la predisposición a la alergia
Arco aórtico del lado derecho y arteria subclavia izquierda aberrante (atopia), factores ambientales y comorbilidades
Los criterios para la gravedad del asma se utiliza para clasificar a los px
Tratamiento que aun no estan tomando medicamentos para el control de su asma
Objetivos del manejo del asma Para px que estarán tomando solo un broncodilatador de acción corta
-optimizar el control de los síntomas del asma para el alivio de los sintomas
-reducir el riesgo de exacerbaciones del asma
Enfoques para la terapia de control del asma en adolescentes y adultos
-minimizar los efectos adversos de los medicamentos
National Asthma Education and Global Initiative for Asthma (GINA)
Prevention Program: Expert Panel
Existen 4 componentes esenciales del manejo del asma Working Group (NAEPP 2020)
1 educación del paciente Asma intermitente/paso 1 Paso 1
2 el control de los desencadenantes del asma
Sintomas diurnos SABA, según sea Sintomas de asma CSI de dosis baja con
3 el monitoreo de los cambios en los sintomas o la funcion pulmonar <2 dias/semana necesario poco frecuentes ABAP de inicio rapido por
4 la terapia farmacología Despertares (por ejemplo. <2 ejemplo.combinación de
nocturnos <2/mes veces/semana) budesonida-formoterol
Normal FEV1 MDI 160 mcg-45 mcg/
Un componente clave para optimizar el control del asma es la
Exacerbaciones <1/ inhalación o DPI 200
participación de los pacientes como socios activos en su manejo del año mcg 6 mcg/inhalación) 1
asma inhalación, según sea
Una asociación exitosa depende de una educación solida y continua necesario
0
sobre el asma
ICS de dosis viaja siempre
Un px bien informado y motivado puede asumir una gran medida de
que se use SABA
control sobre su atención del asma
La efectividad de la educación individual directa por parte del medico de
cabecera en particular esta bien respaldada por la evidencia
Numerosos recursos adicionales están disponibles para la educación
sobre el asma
 paso 2 Asma persistente grave/pasos 4 a 6 Pasos 4a5

Los sintomas Dosis bajas de CSI Sintomas de asma Dosis baja de CSI Sintomas todo el dia Paso 4: Asma gravemente no Paso 4:Dosis media de
diurnos >2 pero <7 diariamente con SABA o necesidad de diariamente, con Despertares Dosis media controlada con 23 ICS-LABA diaria y SABA
dias/semana según sea necesario inhalador de alivio SABA segun sea nocturnos todas las combinada de ICS- de los segun sea necesario
Despertares 0 >2 veces/semana necesario noches formoterol al dia y siguientes sintomas Otras opciones
nocturnos 3 a 4 DOSIS bajas de CSI más (preferido) Necesidad de de 1 a 2 de asma diurna >2 Dosis altas de CSI diarias
noches/mes SABA, administradas Otras opciones SABA varias veces inhalaciones según veces por semana, puede necesitar un cido
Interferencia menor concomitantemente, según DOSIS bajas de al dia sea necesario a 12 despertar nocturno corto de glucocorticoides
con las actividades sea necesario CSI más SABA, Limitación extrema inhalaciones/dia debido al asma orales
VEF dentro del Opción(es) alternativa(s) administradas en la actividad (opción preferida) aliviador necesario Posible tiotropio adicional,
rango normal LTRA Y SABA diarios concomitantemente, VEF <60% Opción(es) para los sintomas >2 LTRA
Exacerbaciones según sea necesario según sea predicho alternativals) veces/ semana, o
>2/año necesario Exacerbaciones ICS-LABA de dosis limitación de la
(menos preferido) >2/año media diaria o dosis actividad debido al
0 media de ICS más asma
Dosis baja de ICS- LAMA diariamente O una exacerbación
formoterol según y SABA según sea aguda
sea necesario necesario
(preferido)
Dosis media de CSI
Asma persistente moderada paso 3 al día más LTRA 0

Dosis baja de ICSABA zileuton segun sea

Sintomas diarios Combinación de Sintomas
como terapia de necesario
Despertares dosis baja de ICS- problematicos del
Paso 5: Paso 5:
nocturnos >1/ formoterol a day 1 a ama la majoria de mantenimiento y alivio (es
decir budesonida-formoterol Dosis media a alta de ICS- Dosis altas de ICS-LABA
semana 2 inhalaciones os dies despertar
LABA mas LAMA diariamente y SABA segun
Necesidad diaria de según sea nocturno debido al (preferid0)
diariamente y SABA según sea necesario (preferido)
SABA necesario hasta 12 asma 21 vezi mes 0
sea necesario (preferido) • Evaluar la posible terapia
Alguna limitación inhalaciones/dia factores de riesgo Combinación de dos baja de
Opción(es) alternativals) complementana (por
de actividad (opción preferida de exacerbaciones S-LABA diariamente con
Dosis media-alta de ICS- ejemplo, tiotropio, zileuton,
VEF 60 a 80% Opción(es) SABA segin ses necesario
Otras opciones LABA diaria o dosis alta de antig ant-IL-5, anti-IL-5R,
predicho alternativas
DOSIS MEDIA de CSI ICS-LTRA diania y SABA anti-IL-4R
Exacerbaciones Dosis media de CSI
según sea necesario Otras opciones
>2/año diaria y SABA diaria con SABA segun sea
Posible adición de Glucocorticoides orales
según sea necesario
0 productos biológicos para el titulados para optimizar el
necesario
asma control del asmay minimizar
0 Dosis bajar de CSI más
Paso 6: los efectos adversos
Combinación de LTRA diaramente con
sea necesario Dosis altas de ICS-LABA
dosis baja de ICS-
diariamente; considerar la
LABA
LAMA como sustituto de la
diariamente o ics
ABAP o como terapia
de dosis baja más
complementaria si no se ha
LAMA
hecho previamente
diariamente o dosis
Glucocorticoides orales,
baja de ICS más
titulados para optimizar el
LTRA
control del asma y
diariamente y
minimizar los efectos
SABA según sea
adversos
necesaria
• Posible adición de
0
productos biológicos para
Dosis bajas de CSI
beta de acción prolongada;
al día más zileutony
el asma
SABA según sea
necesario
Evaluación del control de los síntomas del asma y el riesgo de Otros factores de riesgo independientes importantes para los brotes
exacerbaciones (exacerbaciones) incluyen:
A Level of asthma symptom control Alguna vez intubado o en cuidados intensivos por asma
En las últimas 4 semanas, el paciente ha tenido: Tener 1 o más exacerbaciones graves en los últimos 12 meses
Sintomas diurnos más de dos veces por semana?
(Alguna vigilia nocturna debido al asma? Caso clínico.
(El relevista necesitaba más de dos veces por semana? Un paciente de 35 años acude a urgencias por tos con
¿Alguna limitación de actividad debido al asma? expectoración amarillenta de predominio nocturno y disnea de una
Bien controlado semana de evolución. En los últimos dos días, los sintomas iniciales
Ninguno de estos se acompañan sibilancias espiratorias. En la exploración física el
Parcialmente controlado paciente adquiere una posición en trípode, con disnea y cianosis, con
1 a 2 de estos una fc de 110 lpm y una fr de 35 rpm, con tiraje supraclavicular e
Descontrolado intercostal. Su ta es de 140/80 mmhg y se objetiva un pulso
3 a4 de estos paradójico de 20 mmhg. En la auscultación pulmonar, hay una
B. Factores de riesgo para los malos resultados del asma disminución global del murmullo vesicular y prácticamente no se
Evaluar los factores de riesgo en el momento del diagnóstico y escuchan sibilancias. La auscultación cardíaca es rítmica, sin soplos.
periódicamente, al menos cada 1 a 2 años, particularme te para los El resto de la exploración es normal. La gasometría arterial basal
pacientes que experimentan exacerbaciones muestra un ph 7,25, paco2, 54 mmhg, pao2, 58 mmhg con una
Medir FEV1 al inicio del tratamiento, después de 3 a 6 meses de fio2 de 33%, sao2 del 82% y bicarbonato 16 mmol/l.
tratamiento con el controlador para registrar la mejor función pulmonar . 1. ¿el cuadro clínico del paciente tiene hallazgos físicos de una
personal, luego periódicamente para una evaluación continua del riesgo. obstrucción grave? ¿cuáles son estos hallazgos?
Tener sintomas de asma no controlados es un factor de riesgo 2. ¿qué interpretación se debe dar a la presencia de pulso
importante para las exacerbaciones paradójico? 3. El paciente previamente refirió la presencia de
Otros factores de riesgo potencialmente modificables para las sibilancias respiratorias las cuales en la exploración de su consulta no
exacerbaciones, incluso en pacientes con pocos sintomas de asma, se aucultan como debemos interperetar esta evolución?
incluyen: 4. ¿qué interpretación le darías a la gasometría arterial?
Medicamentos: ICS no prescrito; mala adherencia técnica incorrecta 5. ¿cuál sería el diagnóstico definitivo?
del inhalador; uso alto de SABA (con aumento de la mortalidad si> 6. ¿qué manejo se debería de establecer?
1x200 dosis de bote/mes)
• Comorbilidades: obesidad; rinosinusitis crónica, enfermedad por
reflujo gastroesofágico; alergia alimentaria confirmada; ansiedad,
depresión; embarazo
Exposiciones: fumar, exposición a alérgenos si está sensibilizada;
contaminación atmosférica
Entorno: principales problemas socioeconômicos
Función pulmonar. FEV bajos, especialmente si <60% predicho mayor
reversibilidad
Otras pruebas: esputo/eosinofilia en sangre, FE elevadayo en adultos
alérgicos en CS