Brucelosis
Fiebre ondulante, fiebre de Malta, fiebre del Mediterráneo
Enfermedad bacteriana generalizada de comienzo agudo o insidioso, caracterizada por fiebre continua,
intermitente o irregular de duración variable, cefalea, debilidad, sudor profuso,escalofríos, artralgias, depresión,
pérdida de peso y malestar generalizado. A veces surgen infecciones localizadas supurativas de órganos, incluidos
el hígado y el bazo. La enfermedad puede durar días, meses o un año o más, si no se trata adecuadamente.
Es causada por microorganismos del género Brucella spp, que son un grupo de cocobacilos gram negativos,
intracelulares,inmóviles y de crecimiento lento.
Si bien la prevalencia global de la brucelosis en el ser humano es desconocida, debido fundamentalmente
al subdiagnóstico y a la subnotificación, se estima que a nivel mundial afecta a 500.000 personas al año,
especialmente en países del área mediterránea, Arabia, India, México, América Central y Sudamérica.
En América Latina, Argentina, Perú y México son los países con prevalencia más elevada.
En Argentina las infecciones por B. melitensis se encuentran en el ganado caprino localizado en
el centro, oeste y norte del país; en tanto que [Link] y B. abortus tienen mayor incidencia en la
región de la Pampa Húmeda donde predomina la explotación de ganado vacuno y porcino.
4 especies patógenas para el humano:
• B. abortus (cuadros leves, pampa húmeda)
• B. melitensis (la más virulenta, NOA y precordillera andina)
• B. suis (virulencia intermedia, pampa húmeda)
• B. canis (cuadros leves)
Es una enfermedad predominantemente ocupacional de las personas que trabajan con animales infectados o sus
tejidos, en especial los granjeros, veterinarios y trabajadores de mataderos, por lo que es más frecuente en el sexo
masculino, entre los 30 y 40 años. Los animales infectados pueden eliminar Brucella spp. durante toda la vida y son
el reservorio y la principal fuente de contagio para el ser humano. B. canis constituye un problema ocasional
en perros de criadero y domésticos, mientras que en los perros vagabundos la seroprevalencia puede llegar al 20%.
El hombre adquiere la enfermedad accidentalmente como hospedador secundario, pero la extensión persona a
persona es excepcional (vía sexual, placentaria o lactancia). La adquisición se produce por inoculación conjuntival,
inhalación respiratoria, vía cutánea o digestiva. Las tres primeras requieren contacto con el ganado enfermo, y la
vía digestiva, la ingesta de productos lácteos no controlados.
Fisiopatología
Cuando las bacterias ingresan en el organismo, son fagocitadas por los neutrófilos y monocitos y transportadas
por la vía hematógena a los sinusoides del hígado, bazo, médula ósea y ganglios linfáticos, donde se multiplican en
los macrófagos.
La aparición de la enfermedad depende de la capacidad del huésped para restringir esta multiplicación.
Las especies de Brucella son patógenas intracelulares facultativas, propiedad que las mantiene protegidas de la
acción de los antibióticos y de los mecanismos dependientes de anticuerpos.
Esta capacidad de supervivencia intracelular determina el curso ondulante de la enfermedad, su tendencia a
presentar recaídas y evolucionar a formas crónicas.
Clínica
El cuadro clínico, la gravedad y la evolución de la infección varían en función de la especie de
Brucella infectante, de la concentración del inóculo y del estado del paciente.
El período de incubación en los humanos se estima que podría ser de 1 a 3 semanas, pero
puede tardar varios meses.
Luego del periodo de incubación, la infección puede evolucionar con diferentes formas clínicas:
• asintomática o subclínica,
• aguda con un comienzo brusco o insidioso,
• crónica.
Los síntomas característicos son fiebre continua, intermitente o irregular, de duración variable (10 a 30 días),
cefalea, fatiga, diaforesis, mialgias, pérdida de peso, anorexia, malestar generalizado,con o sin signos de
localización como: artritis /espondilitis, meningitis endocarditis, orquitis/ epididimitis.
La enfermedad osteoarticular es la complicación más común; se observa en el 20 a 60% de los pacientes. Puede
presentarse como artritis periférica, sacroileítis, espondilitis o espondilodiscitis. La artritis suele afectar las rodillas,
caderas, tobillos y muñecas. Relacionado a B. melitensis
El sistema genitourinario es el segundo sitio más común en la brucelosis focal, puede observarse en 2 al 20% de
los casos. En el hombre se presenta como orquitis o epididimitis. La infección adquirida durante el embarazo
constituye un riesgo de aborto espontáneo. También pueden presentarse glomerulonefritis o nefritis intersticial.
El sistema nervioso central está afectado en 5 a 7% de los casos. La manifestación más frecuente es la
meningoencefalitis de evolución aguda o subaguda, que se presenta con alteración del estado de conciencia,
irritación meníngea, compromiso de pares craneales, coma, convulsiones y depresión respiratoria; también puede
presentarse como abscesos cerebrales o síndromes desmielinizantes.
La afectación hepática puede manifestarse como una hepatitis granulomatosa y difusa con un leve aumento de
transaminasas (en la mayoría de los casos no superan cinco veces el valor normal); rara vez se produce ictericia.
También pueden presentarse abscesos hepáticos y calcificaciones.
Por lo general, los pacientes se recuperan, pero algunos pueden presentar lesiones persistentes e incapacidad
severa. Sin tratamiento, la tasa de letalidad es menor al 2%.
La forma crónica puede presentarse por recaídas sucesivas a partir de una forma aguda o asociarse a
manifestaciones focales. También se ha descrito un síndrome de fatiga crónica.
Las recaídas aparecen en el 10% de los casos, comúnmente en el primer año después de la infección; presentan
los mismos síntomas que la forma aguda aunque suelen ser menos intensos que el episodio inicial y pueden
tratarse con cursos repetidos de los regímenes antibióticos habituales. La mayoría de los casos de recaída son
causados por el tratamiento inadecuado.
También son frecuentes los episodios de reinfección en la brucelosis de origen laboral debido a la continua
exposición a la bacteria y a la escasa adherencia a las medidas preventivas.
La brucelosis durante el embarazo aumenta el riesgo de aborto y de transmisión intrauterina al bebé. Puede haber
abortos en los primeros trimestres de la gestación o partos prematuros.
En los niños son frecuentes las formas asintomáticas.
Diagnóstico
El diagnóstico de brucelosis se puede realizar de manera directa, aislando el microorganismo a partir de cultivos
de sangre, médula ósea u otros tejidos o indirecta a través de métodos serológicos que detectan anticuerpos. La
mayoría de los pacientes son diagnosticados a través de métodos indirectos, ya que la bacteriología no siempre es
posible y cuando se la realiza no siempre es positiva.
No obstante, un resultado serológico positivo puede indicar infección activa, anticuerpos que persisten después de
la recuperación, contacto accidental con el germen no necesariamente seguida de enfermedad o exposición a un
microorganismo que presente reacción cruzada con Brucella spp.
Algunos pacientes con brucelosis presentan recaídas que se relacionan con un tratamiento
inapropiado, virulencia de la cepa o respuesta inmunológica deficiente.
Pruebas serológicas que detectan anticuerpos anti S-Brucella (B. abortus, B. melitensis,
B. suis)
• Técnica de aglutinación en placa (Huddleson)
Es una técnica sencilla que se emplea como prueba de tamizaje en algunos países de América Latina, aunque está
en desuso fuera del continente.
Es de baja especificidad, su resultado es cuantitativo, sin embargo y a pesar de ser una prueba de tamizaje, el
punto de corte no está consensuado.
• Técnica de aglutinación con Rosa de Bengala (RBT)
Es una prueba de tamizaje, de gran difusión, rápida y económica. Es cualitativa y debido a su bajo pH privilegia la
aglutinación de anticuerpos del isotipo IgG
• Técnica de aglutinación en tubo (Wright)
Es la más antigua (1897) y la más utilizada aún para el diagnóstico de brucelosis animal y humana.
Tiene la ventaja de detectar en el suero anticuerpos IgM, IgG e IgA pero es de baja especificidad y no es
recomendable en casos crónicos.
• Prueba de aglutinación 2-mercaptoetanol (2-ME)
Se realiza conjuntamente con la prueba de Wright tratando previamente el suero con 2-ME como agente reductor
que inactiva los anticuerpos de tipo IgM. Es de baja sensibilidad
• CELISA (ELISA de competición)
Es una prueba de unión primaria basada en el uso de un anticuerpo monoclonal (MAb) específico
para una región determinada y repetida de un epitope de la cadena “O” del S-LPS de [Link] menos
reacciones cruzadas que las clásicas pruebas de aglutinación (Huddleson y Wright) y sus resultados se
correlacionan bien con el curso clínico de la enfermedad. Detecta casos agudos y crónicos, tiene una sensibilidad
del 98.3% y una especificidad del 99,7%.
❖ Hemocultivos
❖ Cultivo de médula ósea
❖ Cultivo de abscesos
❖ Aglutinación rápida en placa (Huddleson) IgG
❖ Aglutinación rápida (Rosa de Bengala) IgG, IgM
❖ Aglutinación lenta (test de Wright) IgG, IgM, IgA
❖ Aglutinación 2-mercaptoetanol
❖ ELISA
Exámenes complementarios: Las alteraciones más comunes en el hemograma son:
• Leucopenia con linfocitosis relativa.
• Trombocitopenia.
• Anemia leve.
En algunos casos se produce pancitopenia por mieloinfección o por hiperesplenismo.
Diagnósticos diferenciales
El diagnóstico diferencial del enfermo con brucelosis debe realizarse con otras causas de Síndrome
Febril como:
Fiebre tifoidea
Presencia de fiebre alta (40°C – 41°C) persistente, fundamentalmente vespertina,constipación y bradicardia relativa.
No se presenta trombocitopenia.
Malaria
Presencia de fiebre que puede llegar a los 41°C, intermitente con escalofríos y sudoración luego de la cual la
temperatura baja rápidamente.
Anorexia, náuseas, cefalea,mialgias.
Hemograma normal o con trombocitopenia y/o anemia hemolítica.
Bilirrubina elevada
Eritrosedimentación normal o moderadamente elevada.
Hepatoesplenomegalia.
Tuberculosis
Antecedente epidemiológico, presencia de sudoración nocturna y pérdida de peso.
En formas pulmonares, tos seca o productiva.
En formas extrapulmonares los síntomas dependen de la localización.
Linfoma
Presencia de adenopatías superficiales indoloras que generalmente son cervicales,supraclaviculares, axilares o
inguinales fiebre y sudoración nocturna, astenia, pérdida de peso y prurito generalizado.
Dengue
Síndrome febril acompañado de cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, dolor abdominal,artralgias, erupción cutánea
y manifestaciones hemorrágicas.
Hemoconcentración.
Presencia de trombocitopenia y leucopenia
Leptospirosis
Presencia de ictericia (alteración hepatorrenal) sin esplenomegalia.
Leucocitosis con neutrofilia.
Eritrosedimentación elevada.
Puede o no haber trombocitopenia.
Enfermedades reumatológicas
Las distintas patologías reumatológicas tienen manifestaciones sistémicas, entre las que se encuentran fiebre
prolongada, pérdida de peso, poliadenopatías, tos, dolor torácico, hemoptisis, disfonía, pérdida de fuerza, lesiones
oculares.
Tratamiento
Esquema Adultos
❖ Opción A: Doxiciclina 200 mg por día VO por 6
semanas + Estreptomicina 1 gr por día IM por 3
semanas
❖ Opción B: Doxiciclina 200 mg por día VO por 6
semanas + Rifampicina 15mg/kg/día por día VO por
6 semanas
❖ Mujer embarazada: rifampicina sola o con TMS (NO
en 3er trimestre).
Situaciones especiales
❖ Osteoarticular: esquema que incluya estreptomicina
❖ Meningoencefalitis: esquema estreptomicina +
rifampicina + TMS + corticoides (se extiende a 90
días)
❖ Endocarditis: esquema con aminoglucósido +
rifampicina + doxiciclina (12 semanas?) + Heart Team
❖ En caso de reinfecciones pensar en utilizar esquema
diferente.
