PROTOCOLO MEDICO PARA LA ATENCION DE PACIENTES CON ALOGENOSIS IATROGENICA
El presente protocolo se realizó en cumplimiento del mandato del Articulo 9 de la Ley 31014 que indica
que debe instalarse una Mesa de Trabajo para la formulación del “Protocolo de Atención para el
Tratamiento de los Pacientes con Alogenosis latrogénica”.
Ante las circunstancias presentadas por la pandemia mundial del SARS Cov2, la Sociedad Peruana de
Dermatología, el Circulo Dermatológico del Perú, la Sociedad de Cirugía Plástica, Reconstructiva y
Estética del Perú y Médicos Especialistas de las sociedades científicas antes mencionadas se
reunieron para elaborar el presente protocolo para colaborar con una redacción que se adecue a los
tiempos limite expresados por la Ley.
Dr. Augusto Arriola Arroyo
PROTOCOLO MEDICO PARA LA ATENCION DE PACIENTES CON ALOGENOSIS IATROGENICA
El Ministerio de Salud formula y aprueba el protocolo de atención para el tratamiento de los pacientes
con Alogenosis Iatrogénica, para lo cual convoca a las entidades públicas y privadas, sociedades
científicas y médicos especialistas, para que coadyuven con el objetivo de formular el referido
protocolo.
ALOGENOSIS IATROGENICA CRONICA
Artículo 1.1. Introducción:
La inyección de sustancias modelantes no absorbibles, previamente llamada Alogenosis iatrogénica se
ha convertido en un problema de Salud Pública en nuestro país, ya que las inyecciones de estas
sustancias en las diferentes áreas del cuerpo producen complicaciones, en grado variable a corto,
mediano y largo plazo. Lamentablemente hay muy pocas oportunidades en las que se puede resolver
la complicación que presenta el paciente de manera total, generalmente solo se puede tratar de
manera parcial produciendo una patología crónica, que muchas veces lleva a complicaciones graves o
muy graves y en ocasiones a la muerte.
Artículo 1.2. Definiciones
Reacciones a Sustancias Modelantes Extrañas (RSME):
Cualquier manifestación clínica, local o sistémica o histopatológica, que se presenta después de la
administración parenteral de sustancias no biodegradables o sustancias de relleno para modelar el
cuerpo (1). Estas sustancias pueden ser:
a. Temporales: Colágeno o Ácido Hialurónico (AH).
b. Largo plazo: AH con esferas de dextranómeros, ácido poli-L-láctico, hidroxiapatita de Calcio.
c. Permanentes: Parafina, silicón, polimetilmetacrilato, poliacrilamida, polialquilamida (Bio-Alcamid),
poliacrilamida, microesferas de hidróxido de polivinilo en poliacrilamida (7).
Definición de Protocolo Médico para la Atención de paciente con Alogenosis latrogénica
(llamada actualmente enfermedad por sustancias modelantes)
Describe en resumen el conjunto de procedimientos técnico-médicos necesarios para la atención de
una situación específica de salud (19). Se origina por el consenso de un grupo de expertos y está
sujeto a ser revisado cada 2 años y debe incorporar la mejor evidencia científica (16).
Este documento contribuye a normar el tratamiento de este tipo de pacientes para uniformizar las
mejores opciones terapéuticas (16) (18).
Artículo 1.3. Objetivo:
Mejorar la calidad de la atención médico-quirúrgica prestada al paciente con diagnóstico de
enfermedad por modelantes (antes Alogenosis latrogénica) y constituir una sólida fuente de información
(16). Debe estar basada en evidencia científica para proporcionar un óptimo cuidado al paciente y debe
ser un documento sencillo que guie al médico a través de todo el proceso (17).
Artículo 1.4. Ámbito de Aplicación:
Este protocolo está dirigido a Médicos de especialidades clínicas y quirúrgicas que tratan a pacientes
con complicaciones por sustancias modelantes no absorbibles, no autorizadas.
Artículo 1.5. Población Diana:
Dirigido a pacientes que presenten complicaciones agudas y crónicas dependientes de ta inyecciónide
sustancias modelantes no absorbibles en cualquier parte del cuerpo.
Artículo 1.6.
Términos: SM: Sustancias modelantes.
AAN: Anticuerpos antinucleares
ACA: Anticuerpos anticardiolipina (autoanticuerpos IgM, lg G, lg A)
TNF: Factor de necrosis tumoral
VSG: Velocidad de sedimentación globular
PCR: Proteína C Reactiva
RNM: Resonancia Nuclear Magnética
CAP: Complejo areola pezón
TRAM: Transverse rectus abdominis muscle
RSME: Reacciones a Sustancias Modelantes Extrañas
Artículo 1.7. Generalidades de la Patología
Zonas frecuentemente afectadas: Glúteos (38.4%), piernas (17.98%), muslos (15.38%), mamas
(11,8%), cara (10.6%), otros como dorso, abdomen y genitales (5.84%) (1).
Tiempo de aparición (periodo de latencia): la referencia biográfica señala de 1 semana a 17 años (1);
sin embargo, este periodo de latencia puede variar y ser más largo, y la enfermedad puede aparecer en
cualquier etapa de la vida, pudiéndose presentar como una enfermedad inflamatoria local o
enfermedad sistémica de tipo autoinmune.
Signos más frecuentes: placas induradas (69.57%), eritema (65.1%), hiperpigmentación (65.1%), úlcera
cutánea (16%), signos de infección (11.4%), drenaje purulento (13%) y cicatrices $ abscesos (8.7%)
(1).
Las sustancias más frecuentemente encontradas son: aceite mineral (40%), aceite de cocina (39%),
silicón (15%) y una mezcla de aceite mineral y de cocina (15%) (1).
Artículo 1.8. Diagnóstico.
a. Historia y cuadro clínico.
b. Exámenes de laboratorio: VSG, PCR, hemograma completo y de ser posible silicón sérico
(espectrofotometría de absorción atómica) (21) (22).
c. Exámenes inmunológicos: tales como AAN, anti DNA, anticuerpos anticardiolipina (ACA) factor
de necrosis tumoral (TNF) (1) y otros.
d. Cultivos: Bacterias, hongos y micobacterias atípicas (1)(4)
e. Radiología:
Rx de Tórax (20).
RMN (evalúa cantidad de material extraño y extensión del daño) (1)(4) CON CONTRASTE DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL ESPECIALISTA. La espectrometría de RMN puede determinar
la naturaleza del agente modelantes inyectado. En caso de no disponer de RNM puede
realizarse una ecografía (1).
f. Biopsia y estudio anatomo patológico: Granulomas de con linfocitos, eosinófilos, neutrófilos,
plasmocitos y células gigantes (4). En caso de nódulo mamario, deberá tener estudio
diagnóstico de descarte de neoplasia de mama que incluiría biopsia o extirpación si fuera
necesario.
El diagnóstico se facilita con la Tabla 1. Ver Anexo 1 de este Reglamento.
Artículo 1.9. Fisiopatología
La reacción adversa lentamente progresiva se explica porque los macrófagos incorporan las
partículas extrañas (modelantes), quedando en un estadio latente. Luego, un evento desencadenante
(infección, trauma, calor), reactivaría los macrófagos lo cual lleva a una acumulación de células
gigantes multinucleadas y finalmente al desarrollo de una reacción granulomatosa a cuerpo extraño
(7).
Artículo 1.10. Tratamiento
Hecho el diagnóstico debe considerarse que es una patología con tratamiento multidisciplinario.
Deben hacerse las ¡interconsultas cuando sean necesarias a salud mental, reumatología,
inmunología, infectología, cirugía general, urología, cirugía plástica, dermatología, neumología y/o
rehabilitación.
El tratamiento respectivo deberá realizarse de acuerdo a la gravedad del caso:
1.10.1. Casos leves:
a. Ulcera pequeña: Mupirocina. Silverdiazina de plata, yodopovidona, alginato de calcio (1)
b. Abscesos pequeños: requieren incisión y drenaje
Antibióticos:
a. Ciprofloxacina 500 mg TID + Clindamicina 600 mg
b. Minociclina 100 mg BID (4), luego 100 mg/día por 3 mes (8).
c. Doxiciclina 100 mg BID HASTA 21 DIAS
d. Claritromicina 500 mg BID hasta por 21 días
ibuprofeno: 800mg/ día (3)
Corticoides: Prednisona 20 -50 mg /día por corto periodo (3).
c. Tumoración No Inflamatoria:
- Liposucción convencional con jeringa o máquina, conservadora. NO laser. NO vaser.
- Resección quirúrgica de granuloma cuando esté bien delimitado (4).
=En Metacrilato; Se podría usar: PRP (5).
=En Colágeno: Subcisión dérmica (5).
Imiquimod 5% crema BID x 2 meses en siliconomas en labios (8).
Alopurinol 200-600 mg/día x 6-16 semanas (PMMA y Silicon) (14) (15).
Corticoides c/precaución, pueden adelgazar piel, puede asociarse a 5-fluorourecilo.
1.10.2 Casos Severos:
Celulitis crónica, abscesos, úlceras, neumonitis, irregularidades y asimetrias, reacción a cuerpo
extraño, migración (4).
a. Terapia Sistémica (1):
Primera Línea:
Deflazacort 11-15mg por 30-40 días.
Ibuprofeno 800 mg/día o una mezcla de ambos
prednisona 20 a 40 mg /día(máximo 14 días)
Segunda Línea. Sin respuesta:
Colchicina (3)
Hidroxicloroquina
Azatioprina
Tercera Línea. Aún sin respuesta:
Ciclofosfamida (1)
Etanercept: (1)(6)(8).
b. Tratamiento Quirúrgico Facial - Corporal:
Liposucción convencional conservadora facial o corporal con cánula acorde con la zona a
operar. Efecto limitado. NO laser, NO vaser.
Exéresis quirúrgica de sustancia modelantes con reconstrucción inmediata o diferida de zona
alterada con intervención de cirujano relacionado al área afectada: Cirujano Plástico, Cirujano
de Cabeza y Cuello, Urólogo, Cirujano General. Ginecólogo. La Cirugía puede ser
complicada, deformante y la completa remoción del silicon es. generalmente imposible (4).
Puede realizarse dermolipectomía de zona afectada, por ejemplo, en glúteos o muslos,
retirando piel, TCSC y silicón infiltrado hasta plano muscular y luego cerrar defecto con sutura
borde a borde cuando sea posible (9).
Dependiendo del caso puede ser necesario colgajos e injertos de piel (10).
Casos muy poco frecuentes pueden presentar Linfoma de células B en cuyo caso pueden
tratarse con Quimioterapia, Radioterapia y/o Exéresis Quirúrgica (11012).
Complicaciones faciales múltiples tipo granulomas, que pueden ser dolorosos y que puedan
afectar psicológicamente al paciente, pueden tratarse con resección en losange, w-plastias o
incisiones siguiendo las líneas de fuerza cutáneas, retirando las tumoraciones si las lesiones
no responden previamente a tratamientos conservadores (13). Ver Fig. 1 del Anexo 1 de este
Reglamento.
c. Tratamiento Quirúrgico en Mamas:
Las alteraciones de estas sustancias cuando son inyectadas en las mamas requieren de un
enfoque diferente tiene que solicitarse ecografía, mamografía y resonancia magnética. Debe
clarificarse a la paciente de acuerdo a la Tabla 2. Ver Anexo 1 de este Reglamento.
Una vez establecida la categoría de la paciente se debe seguir una conducta quirúrgica, de
acuerdo a la Tabla 3. Ver Anexo 1 de este Reglamento.
Se excluyen como establecimientos de salud autorizados para realizar estos procedimientos a la
categoría 1-1 por no contar con médico especialista y a cualquier otro establecimiento no
considerado en el presente artículo.
Para dar cumplimiento de esta ley se deberá adecuar y ampliar la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud 1-2 para las actividades propias de la especialidad en Cirugía - Plástica
Reconstructiva y Estética y de la especialidad de Dermatología.
Fecha de Elaboración: mayo 12, 2020
Fecha de Revisión: en 1 – 3 años
Autor: Dr. Augusto Arriola
Revisores:
Dra. Bertha Marsano
Dr. Jorge Bisbal
Dr. Ricardo Delgado
Dr. Jorge Hidalgo
Dr. Walter Navarro
Dr. Luis Paredes
Dra. Sofia Carbonel
Dr. Otto Ziegler
Dr., Marco Sotelo
Dr. Carlos Montenegro
Dr. Juan José Lazarte
Dr. Renato Sansoni
Conflicto de Intereses: Ninguno
