Semiología de los síndromes
pleurales y mediastínicos
Docente: Dr. José Luis Medina Chávez
Materia: Práctica de Semiología por Aparatos y Sistemas
Fecha: Jueves 22 de Noviembre del 2023
Alumnos:
Salazar Bravo Enrique
Suárez Mejía Manuel
Sindromes
pleurales
Neumotorax
● Presencia de aire entre ambas hojas pleurales
● Cavidad virtual a cavidad real
● Su presencia determina el colapso parcial o total del
parénquima pulmonar por efecto de su elasticidad.
Etiologia
● De manera espontánea sin enfermedad pulmonar
subyacente
● O a una enfermedad del parénquima
● Antecedente de traumatismo
Neumotorax
espontaneo primario
Se observa en hombres jóvenes, longilíneos, de hábito asténico y
con antecedentes de tabaquismo.
aparición súbita de un dolor torácico lateral, que se incrementa
con la respiración, en una persona adolescente o joven
Fisiopatologia
● La presión transpulmonar de los ápices es mayor
● Produce una sobredistensión de los alvéolos y
predisposición a la ruptura.
Relacio con sindrome de marfan
Manifestaciones clinicas
Disminución de la capacidad vital e incremento del gradiente alveolar de oxígeno con
distintos grados de hipoxemia (disminución en la relación ventilación-perfusión, cuya
severidad depende de la magnitud del neumotórax.)
Neumotórax Neumotórax Neumotórax
pequeños medianos completos
Pueden ser asintomáticos o Envuelven todo el pulmón con Muestran el colapso total del
manifestarse por un dolor de una capa de aire más gruesa en pulmón, que se reduce a un
tipo pleurítico (dolor en la el vértice que en la base muñón opaco, del tamaño de
región axilar, punzante, cuya un puño, ubicado en la región
intensidad aumenta con la Presentan cierto grado de hiliar. Sus manifestaciones son,
respiración). disnea, proporcional a la además del dolor y la disnea, la
cuantía del neumotórax. abolición de las vibraciones
DEPENDE LAS vocales, la hipersonoridad a la
MANIFESTACIONES Examen físico percusión, la ausencia del
CLÍNICAS ● Palpación: disminución murmullo vesicular y, en
de las vibraciones ocasiones, la presencia de
vocales soplo anfórico y anforofonía.
● Percusión: aumento de la
sonoridad torácica
Pueden clasificarse como simples o complicados, los
complicados se caracterizan por:
● Neumotórax a tensión
● Hemoneumotórax: combinación de aire y sangre en el
espacio pleural.
● Hidroneumotórax: combinación de líquido pleural y
aire en el espacio pleural.
● Pioneumotórax: espacio pleural ocupado por aire,
infectado
● Neumotórax abierto: el espacio pleural está
comunicado con la atmósfera
Exámenes complementarios
Radiografia convencional Tomografía computarizada
● Se observa la hiperclaridad, ● Diagnóstico diferencial con las
ausencia de trama vascular y el grandes bullas enfisematosas.
borde del pulmón.
● En 20% el neumotórax se asocia
con derrame pleural.
Cabe recordar que las Imágenes
obtenidas en espiración pueden mostrar
un neumotórax que no se ve en las
tomadas en Inspiración máxima.
Complicaciones
Neumotorax a Edema pulmonar Pérdida de aire
tension por reexpansion persistente
Se desarrolla cuando el aire Poco frecuente y puede Suele observarse en los
alveolar continúa entrando en observarse luego del drenaje pacientes con enfermedad es
el espacio pleural a través de de un neumotórax o un pulmonares subyacentes, en
una solución de continuidad en derrame pleura especial aquellos con enfisema
la pleura visceral. Se observa bulloso.
desplazamiento del mediastino
hacia el lado opuesto
Hemotorax
Complicación que
habitualmente acompaña al
neumotórax
Derrame pleural
El espacio pleural contiene hasta 25 ml de líquido. Se
denomina derrame pleural a la acumulación anormal del
líquido en ese espacio.
Fisiopatologia
El movimiento líquido entre las hojas parietal y visceral está
determinado por: hidrostática y osmótica de los capilares, por
el drenaje linfático y por el estado de la superficie de las
membranas pleurales.
● Pleura parietal: (30 cm H2O).
● Pleura visceral: (11 cm H2O)
● Presión coloidosmótica de la sangre: (34 cm H2O)
● Diferencia de presión osmótica entre los capilares y el
espacio pleural: (26 cm H2O)
● Gradiente de la interacción entre las presiones
hidráulica y osmótica: (9 cm H2O)
● Gradiente que existe entre la pleura visceral y el
espacio pleural: (10 cm H2O).
Etiologia
Con criterio fisiopatológico, los derrames pleurales pueden dividirse en dos grandes grupos: los
trasudados (causas osmóticas hidráulicas) y los exudados (por enfermedad pleural)
01 Aumento de la presión hidrostática
02 Disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia)
03 Infecciones
04 Neoplasias
05 Embolia de pulmón
06 Enfermedades del tejido conjuntivo
07 Hemotórax
Trasudados
Aumento de la presión Disminución de la presión
hidrostática oncótica (hipoalbuminemia)
Insuficiencia cardíaca izquierda, derecha o Síndrome nefrótico: el derrame pleural ocurre
global: suelen ser bilaterales, cuando son en el contexto de un paciente con anasarca (por
unilaterales existe una mayor frecuencia de hiperaldosteronismo secundario). Pueden ser
presentación en el hemitórax derecho unilaterales o bilaterales.
Síndromes de pericarditis constrictiva y Cirrosis hepática (5-10%): por 10 general se
obstrucción de la vena cava superior: se asocia con ascitis por hipertensión portal.
caracterizan por un aumento de la presión
venosa central, sin incremento de la presión
venosa pulmonar.
Exudados
Infecciones
Bacterianas: en adultos la Tuberculosa: puede provocar Micóticas: en casos raros las
infección pleural proviene del derrames como manifestación micosis se asocian con
parénquima pulmonar posprimaria de la derrame, en especial las
(neumonía) en el 50-65% y en hipersensibilidad tardía. La provocadas por Histoplasma
los niños en el 75% de los mayoría está acompañada por capsulatum, Blastomyces
casos. signos sistémicos dermatitidis y Cryptococcus
neoformans.
Neoplasias
Constituyen el 40% de los derrames.
● Cáncer broncogénico: neoplasia maligna que más a menudo produce derrame pleural.
● Carcinomas metastásico: el carcinoma de mama es el más frecuente, seguido por los carcinomas
de ovario, riñón, estómago y páncreas.
● Linfomas y leucemias
● Mesoteliomas malignos
● Neoplasias de la pared torácica
Exudados Enfermedades del Enfermedad
Embolia de pulmón tejido conectivo intraabdominal
EI derrame pleural es una Lupus eritematoso sistémico Absceso subfrénico: se asocia
manifestación habitual que (LES): 70% de los pacientes con con la perforación de víscera
acompaña a la embolia de LES tienen alteraciones hueca, diverticulitis y cirugía
pulmón con infarto o sin él. pleurales. del aparato gastrointestinal
Suelen ser pequeños, Artritis reumatoide (AR): del superior.
unilaterales o bilaterales. En 2-5% de los pacientes Pancreatitis: 3-17% de los
oca- presentan derrame. casos se observa derrame
pleural.
Hemotórax
Presencia de sangre en el
espacio pleural con un
hematocrito mayor del 50% del
de la sangre periférica.
Derrame pleural
Quilotórax: Derrame pleural por filtración de linfa del conducto
01 torácico dentro del espacio pleural y en el 50%de los casos se
debe a una lesión traumática.
+ Los restantes con de etiología tumoral maligna, linfomas o
metástasis mediastínicas de carcinoma broncogénico.
Seudoquilotórax: Derrame pleural de larga data con alto
02 contenido de colesterol por degeneración de los leucocitos que no
se difunde por la pleura dilatada.
+ Característicos de tuberculosis y artritis reumatoide.
Otras causas:
03 + Fiebre mediterránea familiar
+ Mixedema
+ Idiopáticos: A pesar de los estudios diagnósticos en el 25%
de los pacientes no se logra establecer la etiología del
derrame
Derrame pleural
Manifestaciones clínicas:
Los pequeños suelen ser asintomáticos y pueden encontrarse de
01 forma accidental en una radiografía de tórax. Los principales
síntomas de presentación son disnea, tos y dolor pleural.
+ Disnea: Suele ser proporcional al tamaño del derrame y a la
03 causa subyacente, en la insuficiencia cardíaca es más
intensa.
+ Tos: Es seca e irritativa y se atribuye a la inflamación de la
pleura o a estimulación bronquial por compresión.
+ Dolor: Es intenso y localizado, se inicia con la pleuritis
aguda y suele desaparecer cuando se instala el derrame.
Indica compromiso de la pleura parietal, empeora con la
tos, el estornudo, la respiración profunda o los movimientos
bruscos. Puede haber dolor referido al hombro en la
irritación de pleura diafragmática.
Derrame pleural
Anamnesis:
+ Disnea, ortopnea, palpitaciones: Insuficiencia cardíaca
01 + Antecedentes de hepatitis B o alcoholismo
+ Edemas de los miembros inferiores, diabetes: Síndrome
nefrótico
+ Contacto con pacientes con tuberculosis
+ Antecedentes de tabaquismo y pérdida de peso: Neoplasia
+ Contacto con asbesto
+ Dolores articulares: Colagenopatía
+ Ingesta de fármacos
+ Varices en los miembros inferiores, reposo prolongado,
cirugía traumatológica, embarazo, anticonceptivos
+ Antecedente de traumatismo en el tórax
Derrame pleural
Examen físico:
+ Inspección: El hemitórax afectado presenta menos movilidad
01 y la respiración es superficial cuando hay dolor asociado o
derrame voluminoso.
+ Palpación: Puede haber frote si existe pleuritis y el derrame
es pequeño, y abolición de las vibraciones vocales si es
derrame mayor.
+ Percusión: Existe matidez del hemitórax comprometido. Si el
derrame está libre, la matidez puede desplazarse con la
postura. La columna es mate.
+ Auscultación: Hay una disminución o ausencia del murmullo
vesicular. En el límite superior, por condensación secundaria a
la compresión del derrame, se ausculta soplo pleurítico,
pectoriloquia áfona y egofonía.
Derrame pleural
Exámenes complementarios:
Radiografía de tórax: En los derrames mayores se puede observar
01 opacidad homogénea que borra el contorno diafragmático y tiene
una concavidad superior. Si el derrame es mayor de 1500 ml se
produce desplazamiento mediastínico hacia el lado opuesto.
Cuando es menor de 200 ml sólo se observa obliteración del seno
costofrénico posterior en la radiografía de perfil o lateral.
Ecografía pleural: Permite detectar derrames loculados o de muy
02 escasa cuantía de hasta 10 ml, así como localizar el lugar más
adecuado para la toracocentesis.
TC torácica: Útil para distinguir entre las lesiones parenquimatosas
03 y pleurales.
Derrame pleural
Enfoque diagnóstico:
Síndrome mediastínico
Es un espacio extrapleural del tórax limitado por delante con el esternón, lateralmente por las dos pleuras mediastínicas y
por detrás por los cuerpos de las vértebras dorsales de la columna. Se comunica con el cuello por el hueco supraclavicular a
través de la abertura torácica superior y cerrado inferiormente por el diafragma.
+ Aloja todos los órganos intratorácicos excepto los pulmonares, se divide en mediastino anterosuperior, medio y
posterior por el corazón.
Manifestaciones clínicas:
Se desarrolla de forma lenta con escasa o ninguna
01 sintomatología, suele ser un hallazgo en la radiografía que
muestra una ensanchamiento mediastínico o manifestaciones por
síntomas como consecuencia del compromiso de estructuras.
También puede presentarse en forma muy rara como una
02 mediastinitis aguda que requiera tratamiento urgente. La
prevalencia de enfermedades que comprometen las estructuras es
la mejor ayuda en la orientación diagnóstica inicial.
Síndrome mediastínico
Es un espacio extrapleural del tórax limitado por delante con el esternón, lateralmente por las dos pleuras mediastínicas y
por detrás por los cuerpos de las vértebras dorsales de la columna. Se comunica con el cuello por el hueco supraclavicular a
través de la abertura torácica superior y cerrado inferiormente por el diafragma.
+ Aloja todos los órganos intratorácicos excepto los pulmonares, se divide en mediastino anterosuperior, medio y
posterior por el corazón.
Síndromes mediastínicos agudos:
Son provocados por todas aquellas causas que producen
01 mediastinitis aguda:
+ Procesos perforativos esofágicos y de la tráquea:
02 Instrumentación, neoplasias, trauma.
+ Secundarias a procesos infecciosos intratorácicos y
extratorácicos: Pulmón, pleura, pericardio, ganglios,
abscesos retrofaríngeos, infecciones odontológicas.
+ Posquirúrgicas: Cirugía de revascularización miocárdica.
Síndrome mediastínico
Síndromes mediastínicos por sintomatología:
Síndromes mediastínicos asintomáticos: Corresponden a los
01 incidentalomas: Ensanchamiento mediastínico que se observa en
una imagen solicitada por otro motivo.
Síndromes mediastínicos con síntomas sistémicos:
02 + Miastenia grave: Debilidad muscular y ptosis palpebral que
empeora con el transcurso del día y mejora con el sueño,
secundario a timoma.
+ Síndrome de impregnación con síndrome febril
prolongado: Secundario al compromiso de los ganglios del
mediastino por alguna de las siguientes causas:
+ Enfermedad oncohematológicas: Linfoma de Hodgkin y no
Hodgkin, enfermedad de Castleman, carcinoma
metastásico.
+ Infecciones: Tuberculosis e histoplasmosis.
+ Sarcoidosis
+ Síntomas secundarios a hiercalcemia: Debilidad y fatiga,
litiasis renal, poliuria, polidipsia, depresión, confusión y coma.
Osteoporosis y tumores pardos. Adenoma paratiroideo.
Síndrome mediastínico
Síndromes mediastínicos con síntomas locales:
Las masas mediastínicas pueden producir manifestaciones por
01 compresión o invasión de las estructuras adyacentes: Los
síntomas frecuntes son:
+ Tos por compresión de la tráquea o un bronquio principal
02 + Hemoptisis: Generalmente se debe a un cáncer
broncogénico
+ Estridor inspiratorio: Por estrechamiento de la tráquea o
por parálisis bilateral de las cuerdas vocales
+ Disnea: Por compresión de la tráquea o un bronquio
principal o por parálisis de los nervios frénicos con parálisis
diafragmática.
+ Dolor retroesternal: Más frecuente en las etiologías
malignas.
+ Ronquera: Por parálisis del nervio recurrente izquierdo. Las
causa más frecuente es un proceso maligno del vértice
pulmonar izquierdo. Con menor frecuencia, aneurisma de la
aorta.
+ Disfagia: Compresión o invasión esofágica por masas
tumorales, aneurismas de la aorta o adenopatías.
Síndrome mediastínico
Otras formas de presentación:
Síndrome de la vena cava superior: Enrojecimiento y plétora facial,
01 diámetro cervical aumentado, ingurgitación yugular sin latido ni
variaciones con la respiración y circulación colateral cuando la
obstrucción se encuentra por encima de la desembocadura de las
ácigos:
+ Carcinoma broncogénico
+ Linfomas
+ Patologías benignas
Síndrome de Claude bernard-Horner: Ptosis palpebral,
02 enoftalmos, miosis, calor y sequedad en la hemicara del lado
comprometido. Lesión de los ganglios simpáticos cervicales
inferiores.
+ Carcinoma broncogénico en los vértices de un hemitórax
Derrame pleural: Invasión pleural, compromiso de los ganglios
03 mediastínicos con obstrucción linfática (derrame quiloso) o por un
proceso inflamatorio inespecífico.
Síndrome mediastínico
Estudios complementarios:
Exámenes de laboratorio: Pueden orientar el diagnóstico de
01 acuerdo con la sospecha según su localización:
+ Hormonas tiroideas y metabolismo fosfocálcico
+ LDH y beta 2-microglobulina sérica: Por sospecha de
proceso linfoproliferativo
+ Alfafetoproteínas y subunidad beta de gonadotropina
coriónica, elevadas en tumores germinales no
seminomatosos.
Estudios por imágenes:
02 + Tomografía computarizada con contraste intravenoso:
Estudio de elección la evaluación inicial de una masa
mediastínica.
+ Resonancia magnética: Útil en la valoración del mediastino
posterior y cuando se sospecha de infiltración.
+ Centellograma con yodo 131 y sestambi: Elección cuando se
sospechan tumores tiroides y paratiroides respectivamente
+ PET con 18-fluorodesoxiglicosa y la fusión PET/CT: Valorar
funcionalmente los tumores mediastínicos de acuerdo al
consumo de glucosa.
Síndrome mediastínico
Estudios complementarios:
Técnicas invasivas: Necesarias para llegar al diagnóstico de
01 certeza.
+ Punción aspirativa con aguja transtorácica y
transbronquial: Método simple para obtener tejido con
fines diagnósticos. Control mamográfico y ecográfico
endobronquial.
+ Mediastinoscopia anterior o cervical: Permite ingresar al
mediastino a través de un pequeña incisión para su
evaluación y la toma de biopsias.
Bibliografía
Álvarez, M. E. (ca. 2021). Semiología Médica (3rd ed.).
Ed. Médica Panamericana.
Batlló, A. S., & Batlló, J. S. (2001). Semiologia medica
y tecnica exploratoria 8 Ed. Elsevier España.
