NOMBRE: EDER ALEXIS CUEVAS ORTIZ
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TALLES SISTEMA GENERAL DE LA SEGUIRIDAD SOCIAL EN SALUD
1. ¿Cuál es el concepto del sistema de la seguridad social en salud?
El Sistema de Seguridad Social es un conjunto de entidades, normas y servicios que busca cubrir
situaciones de desempleo, alteraciones a la salud o capacidades laborales, vejez o muerte. De esta
forma, sirve para proteger a los trabajadores al momento de enfrentar estas situaciones
2. ¿Cuál es el objetivo del sistema?
Regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso para toda la población
residente del país. Brindando a la población, servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo a
través de un modelo de prestación del servicio público en salud, que en el marco de la estrategia
Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad
para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable.
3. ¿Cuáles son las entidades encargadas de administrar el Sistema General de Seguridad
Social en Salud en Colombia y cuáles son sus roles específicos?
Está integrado por: El Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, quien actúa
como organismo de coordinación, dirección y control; las Entidades Promotoras de Salud (EPS),
responsables de la afiliación y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación del Plan
Obligatorio de Salud a los afiliados; y las instituciones prestadoras de salud (IPS), que son los
hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros, encargadas de prestar la atención a los usuarios.
También hacen parte del Sistema General de Seguridad Social - SGSSS las Entidades Territoriales y
la Superintendencia Nacional de Salud, como entes de control y vigilancia.
4. ¿Cuáles son los diferentes regímenes que existen en el sistema de seguridad social en
salud en Colombia y qué diferencias principales hay entre ellos explíquelos?
Los residentes en Colombia acceden al SGSSS a través de la afiliación a una EPS del:
Régimen Contributivo: el régimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculación
de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal
vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte
económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su
empleador.
o Régimen Subsidiado: el régimen subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población sin
capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el
Estado.
De otro lado, respecto de las personas que no cuentan con afiliación ni al régimen contributivo,
subsidiado o especial, y que no haya surtido el proceso de afiliación definido en el artículo 236 de
la ley 1955 de 2019 (afiliación de oficio), los gastos en salud que se deriven de la atención de esta
población sin capacidad de pago serán asumidos por las entidades territoriales. Se deben pagar las
cuotas de recuperación a que haya lugar.
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5. ¿Cuáles son los principales beneficios a los que tienen derecho los afiliados al Sistema
General de Seguridad Social en Salud en Colombia?
Los beneficios de estar afiliados al régimen contributivo son:
El cotizante y su familia tienen derecho a recibir todos los servicios del Plan de Beneficios,
que incluye acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y de
recuperación de la salud desde la medicina preventiva básica hasta tratamientos de alta
complejidad.
Recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad: Si por razón de enfermedad o por
causa de un accidente no relacionado con su trabajo, el afiliado tiene una incapacidad
temporal, su afiliación le da derecho a recibir, durante ese tiempo, un subsidio en dinero
así: de 1 a 3 días de incapacidad el pago es a cargo de los respectivos empleadores y
corresponde al 100% del salario; a partir del 4º. día y hasta el día 90 el pago debe hacerlo
la EPS y corresponde a las dos terceras partes del salario, y desde el día 91 hasta el 180 la
mitad del salario.
Recibir un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad: Las afiliadas cotizantes,
tanto trabajadoras dependientes como independientes, tienen derecho a una licencia de
maternidad y a recibir un subsidio en dinero equivalente al 100% de su salario, que la EPS
le paga durante el tiempo de la licencia.
Afiliar a su familia sin costo adicional: Por el solo hecho de estar afiliado al Régimen
Contributivo, sin importar si se trata de un salario, honorarios o una pensión, tiene
derecho a afiliar a los miembros de su familia que cumplan los requisitos para ser
beneficiarios, quienes reciben el mismo Plan de beneficios y deben ser atendidos en los
mismos lugares y con los mismos cuidados, sin pagar ninguna cotización adicional.
Los beneficios de estar afiliados al régimen subsidiado son:
Recibir los mismos servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Contributivo, tales como atención de urgencias en cualquier IPS pública o privada de todo el país,
consulta médica general y odontológica, atención en ortopedia y traumatología, servicios de
laboratorio clínico, procedimientos quirúrgicos, atención en ginecoobstetricia, oftalmología,
medicina interna, neurología, dermatología y psiquiatría, suministro de medicamentos, servicios
ambulatorios y hospitalización, entre otros.
6. ¿Cuáles son las condiciones y los requisitos para que un ciudadano pueda acceder a los
servicios de salud a través del Régimen Subsidiado en Colombia?
Cumplir las condiciones para pertenecer al Régimen Subsidiado, esto es:
Estar clasificado en los rangos establecidos (nivel I o II del Sisbén)
14 CIUDADES OTRAS CABECERAS AREA RURAL
PUNTAJE NIVEL
UNO
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0 - 47,99 0 - 44,79 0 – 32,98
PUNTAJE NIVEL 48,00 – 54,86
44,80 - 51,57 32,99 – 37,80
DOS
Estar identificado como integrante de alguna de las poblaciones especiales.
En este caso el listado de beneficiarios es suministrado por autoridades o entidades
específicas tales como los gobernadores de los cabildos indígenas, el Departamento de la
Prosperidad Social, el Ministerio del Interior, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar,
entre otras. Estas poblaciones no requieren de la priorización a través del puntaje exigido
en la encuesta Sisbén, salvo la población Rrom, en la cual las autoridades legítimas pueden
solicitar la aplicación de la encuesta Sisbén a alguno de sus miembros.
Estar debidamente identificados, tanto el cabeza de familia como su grupo familiar, con la
documentación necesaria atendiendo el rango de edad. Esto es con copia de la cédula de
ciudadanía para mayores de 18 años; tarjeta de identidad para mayores de 7 años; registro
civil para menores de edad y registro de nacido vivo para recién nacidos.
Escoger libremente la EPS del Régimen Subsidiado que este autorizada para operar en el
municipio e inscribirse a la misma, diligenciado en físico el Formulario [único de Afiliación y
Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud, hasta tanto entre en
funcionamiento el Sistema de Afiliación de Transaccional y el formulario electrónico.
7. ¿Cuáles son los procedimientos y los plazos para realizar los traslados de un régimen a
otro dentro del sistema de seguridad social en salud en Colombia?
El objeto del Decreto 3047 de 2013 es establecer las condiciones y reglas para la movilidad
del régimen subsidiado hacia el régimen contributivo y viceversa, sin que exista
interrupción en la afiliación, ni cambio de EPS. Las personas afiliadas al Régimen
Subsidiado que adquieran capacidad de pago y que estén en la obligación de afiliarse en el
Régimen Contributivo se mantienen en la misma EPS y recibirán todos los beneficios junto
con su núcleo familiar.
Los aportes de los afiliados al Régimen Subsidiado que pasan al Régimen Contributivo,
permaneciendo en la misma EPS del Régimen Subsidiado, se hacen de la siguiente manera:
El empleador aportará el 8.5% y el empleado el 4% del salario base.
Cotización independiente: El cotizante independiente afiliado al Régimen
Contributivo aportará el 12.5% sobre ingreso base de cotización.
Si el afiliado está en el Régimen Contributivo y pierde capacidad de pago:
En el caso de que el afiliado se encuentre previamente clasificado en el
nivel I y II del Sisbén, podrá pasar al Régimen Subsidiado de la misma EPS donde se
encuentra afiliado, sin perder la continuidad en la prestación del servicio.
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En el caso de que no se encuentre clasificado en el nivel I y II del Sisbén
deberá solicitar la aplicación de la encuesta Sisbén a Planeación Municipal o
Distrital.
Para hacer efectiva la movilidad, el afiliado debe solicitar a la EPS la movilidad en el sistema
(cambio de régimen subsidiado o contributivo) con el fin de no perder la continuidad en la
prestación del servicio.
8. ¿Cuál es el papel de la Superintendencia Nacional de Salud en la regulación y supervisión
del sistema de seguridad social en salud en Colombia?
La Superintendencia Nacional de Salud es la entidad encargada de hacer que se cumplan
las normas del sistema de salud y de esta manera protegemos los derechos que tienen los
ciudadanos respecto a su atención en salud.
Vigilando a las EPS y otras empresas que aseguran a la población como aquellas
encargadas de los maestros, las fuerzas militares, entre otros; así como a clínicas y
hospitales públicos y privados. Vigilando también a las secretarías de salud para que
cumplan con sus funciones y a empresas y/o entidades que generan recursos para el
sistema de salud como loterías y licoreras.
La gestión de la entidad está enfocada en 3 grandes actividades:
Inspección: realizar actividades que permitan monitorear y evaluar el sistema de salud, de
esta manera, solicitar, confirmar y analizar la información sobre la situación de los servicios
de salud y sus recursos, sobre la situación jurídica, financiera, técnica - científica,
administrativa y económica de las entidades que vigilamos.
Vigilancia: esto significa que se debe advertir, prevenir, orientar, asistir y propender porque
las entidades encargadas del financiamiento, aseguramiento, prestación del servicio de
Salud, atención al usuario, participación social y demás sujetos que vigilamos cumplan con
las normas del sistema.
Control: ordenar los correctivos que permitan superar una situación crítica o irregular sea
esta jurídica, financiera, económica, técnica – científica o administrativa de cualquiera de
los vigilados y sancionar las actuaciones que se aparten de la ley.
9. ¿Cuáles son los mecanismos de financiación del sistema de seguridad social en salud en
Colombia, y cuál es su importancia en la sostenibilidad del sistema?
El Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA- fue creado por el artículo 218 de la Ley 100
de 1993 como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud, sin personería jurídica ni planta
de personal propia, la cual tiene a cargo los recursos que financien y/o cofinancien el
Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-, que se maneja por encargo
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fiduciario. El artículo 219 de la Ley 100 de 1993 estructuró el fondo con las siguientes
cuatro Subcuentas independientes:
Subcuenta de Compensación interna del Régimen Contributivo.
tiene por objeto permitir el proceso de compensación interna entre las Entidades
Promotoras de Salud -EPS- y demás Entidades Obligadas a Compensar –EOC-, con
el fin de reconocer la Unidad de Pago por Capitación y demás recursos a que
tienen derecho estas entidades para financiar la prestación de servicios de salud a
todos los afiliados al Régimen Contributivo con sujeción a los contenidos del Plan
Obligatorio de Salud –POS- y las prestaciones económicas a que hubiere lugar, de
acuerdo con lo dispuesto en la ley y sus reglamentos.
Subcuenta de Solidaridad del Régimen de Subsidios en Salud.
De conformidad con el artículo 221 de la Ley 100 de 1993, esta Subcuenta permite
cofinanciar con los entes territoriales, los subsidios a los afiliados al Régimen
Subsidiado, siendo estos los colombianos más pobres y vulnerables.
Subcuenta de Promoción de la Salud.
El objeto de esta Subcuenta es financiar actividades de educación, información y
fomento de la salud y de prevención de la enfermedad.
Subcuenta de Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, según el
artículo 167 de esta Ley.
Los Decretos 1283 de 1996 y 3990 de 2007 Decreto 056 de 2015 (artículo 2.6.1.4.1
del Capítulo 4 del Título I - Parte 6 – Libro 2 del Decreto 780 de 2016)
reglamentaron la Subcuenta ECAT del FOSYGA creada mediante la Ley 100 de 1993
y los procedimientos para el cobro de la atención en salud, gastos médicos y
quirúrgicos, indemnización por muerte, gastos funerarios, transporte en accidentes
de tránsito, eventos catastróficos naturales y terroristas.
10. ¿Cuáles son las sanciones y consecuencias para los ciudadanos y entidades que no
cumplen con las obligaciones establecidas en la normatividad de seguridad social en
salud en Colombia?
El no pago de las cotizaciones dará lugar a la no prestación de servicios de salud del Plan
de Beneficios, pero no de manera inmediata, sino cuando se cumplan dos condiciones:
que el cotizante deje de pagar dos (2) meses consecutivos de aportes y que la EPS le
hubiere requerido para el pago de las mismas.
Cuando el empleador se encuentre en mora, al trabajador la EPS podrá suspender la
prestación de los servicios de salud contenidos en el Plan de Beneficios, salvo que se trate
de la atención de gestantes y de menores de edad y el empleador deberá pagar el costo de
los servicios de salud que demande el trabajador y los integrantes de su núcleo familiar.
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También deberá pagar las cotizaciones adeudadas y los intereses de mora que se causen
por el no pago de las mismas.
Si al trabajador le descontaron de su salario el aporte y el empleador no efectuó el pago de
los aportes encontrándose en mora, la EPS deberá garantizar la continuidad de la
prestación de los servicios de salud hasta por el término máximo de doce (12) meses al
trabajador y a los integrantes de su núcleo familiar que se encuentren con tratamientos en
curso, sea en atención ambulatoria, con internación, de urgencias, domiciliaria o inicial de
urgencias. Para acceder a los servicios de salud, el trabajador deberá allegar el
desprendible de pago o su documento equivalente en el que conste que le ha sido
descontado el aporte a su cargo y la EPS no podrá negar la atención, cubrirá los costos y
repetirá contra el empleador.
Si al trabajador no le descontaron de su salario el aporte y el empleador no efectuó el pago
de los aportes encontrándose en mora, la EPS únicamente deberá garantizar la continuidad
de la prestación de los servicios de salud de las gestantes y de los menores de edad. Para
los demás trabajadores e integrantes del núcleo familiar, el empleador deberá garantizar la
prestación de los servicios de salud, sin perjuicio de la obligación de pagar las cotizaciones
adeudadas y los intereses de mora que se causen por el no pago de las mismas. Tampoco
habrá lugar al reconocimiento de las prestaciones económicas por incapacidad, licencias
de maternidad y paternidad por parte del Sistema o de la EPS, cuando la EPS hubiere
requerido al empleador el pago de las cotizaciones en mora.
11. ¿Cuáles son las principales reformas o cambios significativos que se han implementado
en el sistema de seguridad social en salud en Colombia en los últimos años y cuál ha sido
su impacto?
La Reforma parte de definir dos regímenes: el contributivo, para quienes tienen capacidad
de realizar aportes a la seguridad social a través de su trabajo o ingresos independientes, y
el subsidiado, para quienes no tienen dicha capacidad y a quienes el Estado debe
financiarles parcial o totalmente el valor del seguro obligatorio.
El Régimen Contributivo, basado en el esquema del viejo Instituto de los Seguros Sociales
para trabajadores del sector privado, se modificó con cuatro medidas fundamentales:
Aumentar los aportes para la Seguridad Social en Salud del 6 al 12% del salario del
trabajador, para cubrir al cónyuge y los hijos. Cuatro puntos serían pagados por el
trabajador y ocho por el patrono.
Acabar con el monopolio del Instituto de Seguros Sociales en la administración del
seguro obligatorio de salud, abriendo la posibilidad de competir a empresas
privadas con o sin ánimo de lucro, empresas cooperativas e incluso a otras
empresas públicas o mixtas. Fueron denominadas con el eufemismo de Entidades
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Promotoras de Salud (EPS). Para finales de 1996 se encontraban en
funcionamiento 30 de ellas.
Determinación de un valor único promedio del seguro obligatorio anual (unidad de
capitación/UPC), alrededor de 150 dólares, resultante de reunir todos los aportes y
dividirlos por el número de beneficiarios. Creación de una cuenta de
compensación en un Fondo Especial que recibe mensualmente los aportes
provenientes del 12% de las nóminas y reconoce a cada administradora 1/12 del
valor de la UPC por cada beneficiario mes. Dos sindicatos poderosos, el de la
empresa estatal de petróleos y el de maestros, buscando proteger sus beneficios
extraordinarios, quedan exentos de la ley, junto con las fuerzas militares.
Debe anotarse que el aporte máximo mensual corresponde al 12% de 20 salarios
mínimos mensuales (aprox. 400 dólares) y el aporte mínimo al 12% del salario
mínimo (aprox. 20 dólares). El número de trabajadores por familia de 1.7, con
tendencia histórica al aumento y el número de dependientes por trabajador, 1.8,
con tendencia histórica al descenso, muestran una perspectiva favorable para la
UPC, de no ser superada por el incremento en los costos de los servicios de salud.
Creación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, organismo de
concertación entre el Gobierno, las administradoras del seguro obligatorio, las
instituciones prestadoras de servicios de salud, los gremios y los trabajadores,
máximo organismo rector del Sistema, buscando el equilibrio del mismo.
El Régimen Subsidiado es más ambicioso aún, para lograr asegurar al menos a un tercio de
la población colombiana en la primera década. Se basa igualmente en cuatro puntos:
Consecución de nuevos recursos para su financiamiento. Se dedica a un fondo de
solidaridad uno de los 12 puntos de los aportes de todos los trabajadores. El
Estado debe colocar similar cantidad de recursos a dicho fondo, provenientes de
otros impuestos. Impuestos adicionales al petróleo deben fortalecer este fondo.
Los municipios deben dedicar al aseguramiento de la población pobre el 60% de
los nuevos recursos para salud transferidos por la Nación.
Transición de los viejos recursos de la oferta a la demanda. Paulatinamente se
deben convertir la gran mayoría de los recursos públicos que financian los
hospitales en seguros adquiridos para la población pobre. Los hospitales deberán
ser eficientes y competitivos, convertidos en Empresas Sociales del Estado para
lograr sus ingresos por la venta de servicios a las diversas administradoras del
Régimen Subsidiado y Contributivo.
Los recursos del Fondo de Solidaridad en la nación, los recursos del financiamiento
de los Hospitales en los departamentos y los recursos municipales deben sumarse
para lograr el aseguramiento de toda la población pobre.
La cobertura en servicios del seguro Subsidiado se plantea con gradualidad,
debiendo ser igual a la del Contributivo en el año 2002. Mientras tanto los
servicios no cubiertos por el seguro continúan a cargo de los hospitales públicos.
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12. ¿Qué es el POS Y EL POSS?
El eje del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS en Colombia es el Plan
Obligatorio de Salud -POS, que corresponde al paquete de servicios básicos en las áreas de
recuperación de la salud, prevención de la enfermedad y cubrimiento de ingresos de
manera transitoria -prestaciones económicas- cuando se presenta incapacidad de trabajar
por enfermedad, accidentes o por maternidad, es decir, el plan de Beneficios busca la
protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de
promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
para todas las patologías.
POS-S (Plan Obligatorio de Salud-subsidiado) Es el conjunto de actividades, procedimientos
e intervenciones, servicios, insumos y medicamentos al que tienen derecho los afiliados al
Régimen Subsidiado.
Bibliografía
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SuBancoAmigo.com. (11 de Mayo de 2022). Sistema de Seguridad Social: todo lo que debe saber.
Obtenido de https://www.subancoamigo.com/articulos/capfi-sistema-seguridad-social-
todo-debe-saber#:~:text=El%20Sistema%20de%20Seguridad%20Social%20es%20un
%20conjunto%20de%20entidades,momento%20de%20enfrentar%20estas%20situaciones.
