Medicina Interna y Campos Clínicos I

Módulo 3: Nefrología y Medio Interno

SEMIOLOGÍA NEFROURINARIA Y DEL MEDIO INTERNO

INTRODUCCION:

El paciente con enfermedad renal puede consultar al médico por diferentes razones; sus síntomas
pueden ser fácilmente atribuibles al aparato urinario, como el dolor lumbar, la disuria o la
hematuria, o presentar manifestaciones generales como hipertensión arterial o edemas que
pueden relacionarse o no con una enfermedad renal. Por último, puede tratarse de un paciente
asintomático en quien se descubre una alteración de la función renal o del análisis de orina.

EDEMA RENAL:

Presencia de líquido en exceso en un espacio u órgano. En este caso el edema es acumulación de

líquido en el espacio intersticial.

Características del edema renal:

 Periorbitario.
 Matinal.
 Blando.
 Localizado o generalizado, pero no asimétrico.
 No inflamatorio.

Pueda ser:

 Por aumento de la presión hidrostática venosa.

 Por disminución de la presión oncótica plasmática.
 Por aumento de la permeabilidad capilar.
 Por disminución de la reabsorción linfática.

Diagnóstico diferencial con edema de origen cardiogénico o por cambios de permeabilidad capilar.

DOLOR:

 Los riñones duelen? Por qué duelen? Duele el parénquima o la cápsula?

 Localización, irradiación, valor de los puntos dolorosos.
 Forma de presentación y el carácter, la intensidad, la duración y los síntomas asociados.
 COLICO RENAL: distensión brusca de las vías urinarias (pelvis renal y uréteres). ES AGUDO.
 SIGNO DEL PSOAS: retracción del muslo con abducción y leve rotación externa.
 CISTALGIA: hipogastrio, con síntomas asociados al orinar.

SÍNTOMAS ASOCIADOS:

 Fiebre, disuria, hematuria, tumor palpable.

 EXAMEN FISICO: palpación de masas, sensibilidad a la palpación profunda, puño percusión
(maniobra), puntos ureterales.
 Puntos ureterales: buscan despertar el dolor a la palpación.
 Cambios macroscópicos en la orina (hematuria).

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TRASTORNOS MICCIONALES:

 Disuria es la dificultad en la eliminación de la orina. Puede referirse como dolor o ardor.

 Estranguria es micción lenta y dolorosa, gota a gota por un espasmo de la uretra o de la
vejiga, se acompaña de tenesmo vesical.
 Polaquiuria es aumento de la frecuencia sin un aumento en el volumen.
 Tenesmo vesical es la persistencia del deseo de orinar.
 Retención vesical o retención urinaria es la imposibilidad de evacuar la vejiga total o
parcialmente de forma espontánea.

ALTERACIONES DEL RITMO Y VOLUMEN URINARIO:

 Poliuria: eliminación de orina superior a 3 litros. Fisiológica o patológica.

 Oliguria: eliminación interior de 500 ml diarios de orina.
 Anuria: ausencia absoluta de producción y eliminación de orina y se la debe diferenciar de
la retención urinaria.
 Nicturia: alteración del ritmo normal con inversión del mismo.
 Incontinencia urinaria: incapacidad de retener la orina.

ORINA NORMAL:

 Color amarillo ámbar, de aspecto límpido, con un olor particular (suigeneris), sin espuma
o con escasa espuma.
 Color: pigmentos endógenos o exógenos pueden modificar el color de la orina.
 Coluria: color pardo amarillento, eliminación de cantidades anormales de bilirrubina
conjugada o directa.
 Hematuria: microscópica >5 eritrocitos/campo.
o Tipo I (glomerular): con eritrocitos dismórficos o deformados con cilindros
hemáticos o sin ellos (indica glomerulonefritis).
o Tipo II (no glomerular o de la vía urinaria): con eritrocitos conservados (se observa
en tumores o quistes renales, litiasis e infección urinaria).
 Leucocituria: >5 leucocitos/campo. Pueden ser por infecciones, nefritis alérgica,
sarcoidosis, TBC, otras nefritis.
 Cilindros: se forman en los túbulos (células atrapadas en matriz hialina de proteínas de
Tamm Horsfall.
o Hialinos.
o Granulosos: lesiones tubulares.
o Hemáticos.
 Cristales: de cistina, de fosfato cálcico, de amonio, de ácido úrico.
 Gérmenes: variaciones y validez.

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ANAMNESIS:

DATOS PERSONALES:

Edad y sexo: en las mujeres jóvenes existe una prevalencia significativa de infección urinaria. En el
varón adulto mayor es frecuente la uropatía obstructiva por adenoma de próstata.

Ocupacionales: es importante la presencia de antecedentes de exposición laboral o intoxicación

accidental con sustancias como plomo, tetracloruro de carbono, mercurio, arsénico, fósforo, que
ocasionan lesión renal.

ANTECEDENTES PERSONALES:

El antecedente de infecciones estreptocócicas como escarlatina y faringitis de repetición se

relaciona con el hallazgo de glomerulonefritis aguda. El antecedente de crisis gotosas puede
orientar el diagnóstico de una litiasis renal o de insuficiencia renal por precipitación de cristales,
así como también el antecedente de enfermedades que evolucionan con hipercalcemia
(sarcoidosis, metástasis óseas, linfoma).

Las enfermedades frecuentes que en su evolución pueden involucrar al riñón son la hipertensión
arterial y la diabetes mellitus en cualquiera de sus tipos 1 o 2. Otras enfermedades que en su curso
pueden afectar el riñón son la endocarditis infecciosa, las vasculitis, las enfermedades del
colágeno, el mieloma múltiple, la amiloidosis o hepatopatías como la cirrosis.

Ciertas situaciones como la isquemia renal asociada con pérdidas sanguíneas o hidrosalinas, así
como la exposición a sustancias nefrotóxicas como medios de contraste yodados, antibióticos y
otros fármacos, pueden ser causa de insuficiencia renal aguda, y su presencia debe establecerse
por el interrogatorio.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Los antecedentes de enfermedades renales o de insuficiencia renal en familiares directos deben

orientar hacia la poliquistosis renal, el riñón en herradura, el síndrome de Alport o tubulopatías
como la acidosis tubular renal o el síndrome de Fanconi (glucosuria renal con fosfaturia y
aminoaciduria).

EXAMEN FÍSICO:

EXAMEN GENERAL:

Estará dirigido a detectar alteraciones que pueden relacionarse con enfermedades del riñón o
evidencias de enfermedades sistémicas que comprometen el riñón.

La inspección permite identificar edemas de diferente localización, magnitud y características. El

edema leve, facial y en particular periorbitario, es manifestación de un síndrome nefrítico. El
edema de mayor magnitud, pálido, blando, con signo de la fóvea, localizado en los miembros
inferiores o en las zonas declive, es una característica esencial del síndrome nefrótico. La presencia
de edema puede acompañar además a la insuficiencia renal crónica de cualquier etiología debido
a la dificultad de mantener el equilibrio hidrosalino a causa de la disminución progresiva del

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filtrado glomerular. El edema generalizado (anasarca) implica aumento del volumen del líquido
extracelular y, por lo tanto, incremento de agua y sodio corporal totales.

En la insuficiencia renal crónica, el estado general y el nutricional pueden estar deteriorados,

principalmente en su etapa avanzada. La piel puede observarse pálida, con tinte amarillento como
resultado de la anemia por déficit de eritropoyetina asociada con la acumulación de pigmentos
denominados cromógenos. También pueden aparecer manifestaciones cutáneas como petequias,
equimosis o flictenas, así como otros sitios de hemorragia como resultado de la disfunción
plaquetaria que se observa en la uremia y que algunos denominan trombocitopatía urémica.
Pueden evidenciarse además lesiones de rascado por el prurito.

La hipertensión arterial puede ser causa de enfermedad renal (nefroangioesclerosis) o

consecuencia de enfermedad renal vascular (estenosis de la arteria renal) o parenquimatosa (fase
crónica de nefropatías de distinto origen).

EXAMEN DE LA REGIÓN RENAL:

Inspección:

Comienza con la inspección en decúbito dorsal.

En ocasiones, con el paciente en decúbito dorsal, pueden observarse abultamientos abdominales

que permiten sospechar agrandamiento renal por hidronefrosis, poliquistosis o cáncer de riñón.
Una tumoración en el hipogastrio, en especial si existen dolor y alteraciones del ritmo diurético,
debe sugerir retención vesical.

La presencia en la zona lumbar de signos inflamatorios (edema, eritema, aumento local de la

temperatura y dolor) constituye una evidencia de perinefritis, absceso perirrenal, tumor renal
abscedado o pionefrosis.

Palpación:

Los riñones son órganos retroperitoneales ubicados profundamente en las fosas lumbares y que se
proyectan en los flancos en la parte anterior del abdomen.

La palpación superficial de este permite reconocer el estado y la tensión de la pared abdominal,

que puede aumentar en forma difusa por la presencia de ascitis como integrante del síndrome
nefrótico, o localizada en el hipogastrio por retención urinaria vesical o en los flancos por tumor
renal.

La palpación bimanual es el método de elección para examinar el riñón y permitirá evaluar sus
características.

 Técnica de Guyón: el paciente debe estar en decúbito dorsal y el médico, del mismo lado
del riñón que va a palpar. Se utilizan ambas manos. Una posterior opuesta a ese riñón, que
se coloca transversalmente con el extremo de los dedos en el ángulo costomuscular (entre
la 12ª costilla y la masa muscular lumbar), que es un punto depresible y se utilizará de
manera alternativa como sostén. La mano opuesta, anterior y activa, se coloca paralela a
la línea media, por fuera de los rectos anteriores del abdomen, y palpa avanzando
lentamente desde la fosa ilíaca hacia arriba en busca del riñón, intentando reconocerlo

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con la yema de los dedos durante la espiración, pues disminuye la tensión de la pared
abdominal. Durante la maniobra, la mano posterior deprime el punto costomuscular en
forma intermitente e intenta acercar el riñón a la mano anterior. Si en esta posición se
flexionan bruscamente los dedos de la mano lumbar en el nivel de las articulaciones
interfalángicas proximales, se impulsa al órgano en contacto lumbar hacia adelante y se lo
percibe con la mano anterior (peloteo renal).

En condiciones normales, en individuos delgados, se puede palpar el tercio inferior del riñón
derecho y el polo inferior del riñón izquierdo. Tienen consistencia elástica, localización profunda,
peloteo por su contacto lumbar y descienden en la inspiración y ascienden en la espiración con
fijeza espiratoria.

Percusión:

La percusión de la zona lumbar puede realizarse con la mano cerrada (puñopercusión lumbar) o
con el borde cubital, y normalmente es indolora. La presencia de dolor sugiere procesos como
pielonefritis, perinefritis, litiasis urinaria o tumor renal.

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Auscultación:

La auscultación cuidadosa del abdomen por su cara anterior (zona periumbilical) o lumbar puede
descubrir soplos que deben sugerir la presencia de estenosis de la arteria renal, sobre todo en
pacientes jóvenes o mayores con otras evidencias de enfermedad vascular, cuando tienen además
hipertensión arterial de reciente comienzo y difícil tratamiento.

PUNTOS URETERALES:

 Punto superior de Bazy.

 Punto medio.
 Punto inferior.
 Punto de Hallé.

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PUNTOS RENALES:

 Punto anterior infracostal.

 Punto posterior costovertebral de Guyón.
 Punto de Pasteau.
 Punto de Voillemier.

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