Solicitud de Intercambio de Servicios F1-IS-D
Derivación (referencia)
Tipo de solicitud: *Programada *Urgente X poliza de ssp NO. EXPEDIENTE
Fecha de solicitud No. de solicitud y/o folio S/E FORANEA
18 DE NOVIEMBRE 2021 *Trabajador *Beneficiario
Identificación del Paciente:
DOMICILIO: 11VA PONIENTE 355 RIO LA MINA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Edad *Mujer *Hombre
Número telefonico:
Institución solicitante:
Unidad médica que solicita:
Servicio que solicita: GINECOLOGIA
Diagnóstico (s) de envío: ( Catálogo de intervenciones u otros acordados en el convenio específico)
PROLAPSO (APICAL) UTERINO GRADO 3/ MULTIPARIDAD / MENOPAUSIA.
Resumen Clínico
PACIENTE FEMENINO SIN ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES DE IMPORTANCIA
APP: SIN ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS, SIN ANTECEDENTE DE CIRUGIA, TRANSFUSIONES, TRAUMATISMOS.
APNP:AMA DE CASA, NIEGA TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO.
AGO: MENARCA 13 AÑOS. IVSA 24 AÑOS, GESTA: 6 P:
6 C:0 A:0 INCIO DE CLIMATERIO:45 AÑOS MENOPAUSIA:49 AÑOS PAP: 18 DE NOV 21 (EN PROCESO), HACE 10 AÑOS CON
DIAGNOSTICO DE PROLAPSO UTERINO, PROGRAMADA PARA CIRUGIA EN LA CIUDAD DE HUIXTLA, SIN EMBARGO SE DIFIERE
CIRUGIA POR PARTE DE LA INSTITUCION. PA: ACUDE AL AREA DE CONSULTA EXTERNA
POR PRESENTAR SENSASION DE PESADEZ EN PELVIS, VISUALIZA TEJIDO QUE SOBRESALE DE LA VAGINA, AUMENTA DURANTE EL
DIA, Y DISMINUYE EN DECUBITO, INCONTINENCIA URINARIA, AUMENTO DE LA FRECUENCIA, EPISODIOS DE URGENCIA,
IMPOSIBILIDAD PARA VACIAR LA VEJIGA COMPLETAMENTE, PRURITO VAGINAL, SANGRADO VAGINAL POR IRRITACION DE
MUSCOSA. EF: FEMENINO DE 53 AÑOS DE EDAD,
MESOMORFA, NEUROLOGICAMENTE INTEGRA, IMPLANTACION CABELLUDA ADECUADA, NORMOTELORICA, , PUPILAS ISOCORICAS,
NARINAS PERMEABLES, SIN DATOS DE DESHIDRATACION, HIPOCROMIA LEVE DE TEGUMENTOS, CUELLO CILINDRICO
TRAQUEOCENTRAL, NO MOVIL, TORAX NORMOLINEO, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS , SIN
SOPLOS NI FROTE, CARDIODINAMIA, CON ADECUADO TONO DE CIERRE VALVULAR, ABDOMEN BLANDO, PLANO, DEPRESIBLE,
PERISTALSIS PRESENTE, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEA, CON DIASTASIS DE RECTOS, A LA EXPLORACION GINECOLOGICA
SE OBSERVA VULVA Y PERINE, ATROFIA VULVAR, SE REALIZA EXAMEN NEUROLOGICO DE LOS NERVIOS SACROS, REFLEJO DEL
GIÑO ANAL, MANIOBRA DE VALSALVA, Y MARSHALL- MARCHETTI POSITIVAS, CERVIX CON DESCENSO POR FUERA DEL HIMEN, LA
PARTE PROLAPSADA ESTA ENTRE +1 CM Y NO MAS ALLA DEL LARGO TOTAL DE LA VAGINA MENOS DE 2CM. SE ENVIA PARA
VALORACION Y SEGUIMIENTO GINECOLOGICO.
MUSCOSA. EF: FEMENINO DE 53 AÑOS DE EDAD,
MESOMORFA, NEUROLOGICAMENTE INTEGRA, IMPLANTACION CABELLUDA ADECUADA, NORMOTELORICA, , PUPILAS ISOCORICAS,
NARINAS PERMEABLES, SIN DATOS DE DESHIDRATACION, HIPOCROMIA LEVE DE TEGUMENTOS, CUELLO CILINDRICO
TRAQUEOCENTRAL, NO MOVIL, TORAX NORMOLINEO, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS , SIN
SOPLOS NI FROTE, CARDIODINAMIA, CON ADECUADO TONO DE CIERRE VALVULAR, ABDOMEN BLANDO, PLANO, DEPRESIBLE,
PERISTALSIS PRESENTE, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEA, CON DIASTASIS DE RECTOS, A LA EXPLORACION GINECOLOGICA
SE OBSERVA VULVA Y PERINE, ATROFIA VULVAR, SE REALIZA EXAMEN NEUROLOGICO DE LOS NERVIOS SACROS, REFLEJO DEL
GIÑO ANAL, MANIOBRA DE VALSALVA, Y MARSHALL- MARCHETTI POSITIVAS, CERVIX CON DESCENSO POR FUERA DEL HIMEN, LA
PARTE PROLAPSADA ESTA ENTRE +1 CM Y NO MAS ALLA DEL LARGO TOTAL DE LA VAGINA MENOS DE 2CM. SE ENVIA PARA
VALORACION Y SEGUIMIENTO GINECOLOGICO.
Procedimiento o estudio solicitado ( Catálogo de intervenciones u otros acordados en el convenio específico)
COLPOCLEISIS DE LEFORT // VALORACION POR GINECOLOGIA
DR. JACINTO ROQUE MAZARIEGOS CED PROF 4061962. / DIRECCION DEL
DR. JACINTO ROQUE MAZARIEGOS CED PROF 4061962. CSU PALENQUE
Sello de la Unidad
Solicitud de Intercambio de Servicios F3-IS-C
Nota de Egreso y Contrarreferencia No. De Expediente:
Domicilio: No. De Telefono:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Edad *Mujer *Hombre
CURP:
Fecha de Ingreso Día______/Mes______/Año______ Fecha de Egreso: Día_____/Mes_____/Año_____
Institución que recibió: Total de
días
atendidos
Total de
días
Unidad médica que solicitò: atendidos
Servicio que recibió:
Diagnóstico (s) engreso (Catálogo de intervenciones) Diagnóstico de egreso por complicaciones
0 0
Resúmen clínico
(Principales datos del interrogatorio, exploración física, auxiliares de diagnóstico, tratamiento, terapéutica previa)
0
Nombre, clave y firma del médico tratante Nombre, clave y firma del Director de la Unidad
Nombre, clave y firma del médico tratante Nombre, clave y firma del Director de la Unidad
Sello de la Unidad
Nombre, clave y firma del Trabajador Social encargado de la información
