HISTORIA CLINICA
INGRESO TRIAGE 3
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: ROCIO URREA CASTILLO Identificacion: 31973360 Sexo:
Fecha Nacimiento: 18/octubre/1967 Edad: 53 Años \ 6 Meses \ 6 Días Telefono: 3007119325
Direccion: CALLE 86 22 104
DATOS DE AFILIACION
Entidad: FAMISANAR Regimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: FAMISANAR PBS AMB (ADMISIONES) 2020 Nivel - Estrato: EPS RANGO 1 AÑO 2021
tableCell1 tableCell2 tableCell3 Contributivo
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 1 24/04/2021 09:22
Responsable: Telefono Resp:
Direccion Resp: Nº Ingreso: 922342 Fecha: 24/04/2021 8:32:19 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Reingreso: No F.C. 79,0000 F.R. 24,0000 T.A. 90/60 Temp. 35,0000 Peso 1,0000 Glasgow 15,0000
Motivo de LA DOCTORA ME MANDO**
Consulta
Enfermedad INGRESA PACIENTE CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS, QUIEN REFIERE CONSULTA PORQUE HACE 8 DIAS PRESENTO FIEBRE Y DESDE
Actual HACE 2 DIAS YA NO PRESENTA FIEBRE HACE 2 DIAS CONSLTO A LA INSTITUCION Y LA DIRECCIONARON PARA SU CONSULTA PRIORITARIA,
EL DIA DE HOY CONSULTA PORQUE PRESENTA TOS , DOLOS EN EL PECHO Y DIFICULTAD PARA RESPIRAR , CON DESATURACION 85 A 89%
PRESENTA SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,ANTECEDENTES: RINITIS
Examen SO2: 89% O2 AMBIENTE CABEZA CUELLO: MUCOSAS PLIDAS CARDIOPULMONAR: HIPOVENTILACION GLOBAL , ESTERTORES FINOS
Fisico DERECHOS ABDOMEN : NORMAL EXTREMIDADES: SIN CIANOSIS SNC: NORMAL
Analisis PACIENTE SOSPECHA DE COVID 19 CON 8 DIAS DE SINTOMAS CON RT PCR TOMADA EL DIA 24/04/21 , CON DISNEA Y DESATURACION ,
REQUIERE OXIGENOTERAPIA , TOMA DE ESTUDIUOS EXTENSION.
PACIENTE PASA A UCI EL 27/04/21
FEMENINA DE 53 AÑOS CON ANTECEDENTES DE RINITIS ALÉRGICA, QUIEN INGRESÓ A CLINICA FARALLONES EL SÁBADO 24.04.2021 EN CONTEXTO
DE CUADRO CLINICO DE 1 SEMANA DE EVOLUCIÓN DE TOS NO PRODUCTIVA, SENSACIÓN FEBRIL (TEMPERATURA NO CUANTIFICADA), QUE
PROGRESA CON DISNEA Y DOLOR EN HEMITORAX DERECHO. REALIZARON RX DE TORAX CON EVIDENCIA DE LESIONES MULTILOBARES Y
CONSOLIDACIÓN APICAL DERECHA. DESCARTARON TBC MEDIENTE 3 BK DE ESPUTO, TACAR DE TORAX SUGESTIVO DE NEUMONIA VIRAL, Y RT-PCR
DEL 24.04.2021 (PERIFERIA) POSITIVO. VIENE DE URGENCIAS EN MANEJO ESTEROIDE Y SUPLENCIA DE O2 MEDIANTE MASCARA DE NO
REINHALACIÓN A 10 L/MIN, SATO2 88% Y FR 34 RPM; COMENTAN CON LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. SE ACEPTA A LA PACIENTE.
PARACLINICOS:- 24.04.2021: HB 10.2 HCTO 31.8% PLT 272000 WBC 5880 N 4790 L 1010 LDH 362 AST 33 ALT 18 GASES ARTERIALES: PH 7.44 PO2 70
PCO2 34 HCO3 23.8 BE -0.4 SATO2 95% PAFIO2 234; PCR 23; PROCALCITONINA 0.18 TROPONINA 3.0; DIMERO D 0.26. - 27.04.2021: HB 10.6 HCTO 32.7%
PLT 434000 WBC 9070 N 7490 L 970 PLT 434000 ; PT 12.8 INR 1.05 PTT 31.5; NA 140 K 5.02 CL 101 ; SCR 0.82 LDH 394; GASES ARTERIALES: PH 7.47 PO2
62 PCO2 33 HCO3 24.7 BE 1.0 SATO2 93% PAFIO2 71
SE CONSIDERA PACIENTE CON NEUMONIA VIRAL POR SARS-COV-2, SIN MANIFESTACIONES CLINICAS O PARACLINICAS QUE SUGIERAN
SOBREINFECCIÓN BACTERIANA, DIMERO D NEGATIVO. PACIENTE CON CALL SCORE CLASE C (10 PUNTOS, > 50% RIESGO DE PROGRESIÓN A
COVID SEVERO); REQUIRIENDO O2 POR MNR A 10 L/MIN, DESATURADA. SE DECIDIÓ DAR CHANCE A VMNI + SEDACIÓN CONSCIENTE CON
DEXMEDETOMIDINA LOGRANDO SATO2 > 95%Y FR 28 RPM; CONTINUA ESTEROIDES SISTEMICOS, ATENTOS A EVOLUCIÓN, EN CASO DE
DETERIORO SE LLEVARÁ A VENTILACIÓN MECANICA INVASIVA.
Fecha Actual : jueves, 29 abril 2021
Pagina 1/1
HISTORIA CLINICA
INGRESO TRIAGE 3
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: BIBIANA JANETH MONSALVE GARCIA Identificacion: 31961391 Sexo:
Fecha Nacimiento: 09/diciembre/1966 Edad: 54 Años \ 4 Meses \ 18 DíasTelefono: 3164632215
Direccion: tav 2a 1c 140
DATOS DE AFILIACION
Entidad: EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. Regimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SURA PBS 2020 (ADMISIONES) Nivel - Estrato: EPS RANGO 1 AÑO 2021
tableCell1 tableCell2 tableCell3 Contributivo
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 1 27/04/2021 09:04
Responsable: Telefono
Resp:
Direccion Resp: Nº Ingreso: 922968 Fecha: 27/04/2021 8:21:23 a. m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Enfermedad_General
Externa:
Reingreso: No F.C. 91,0000 F.R. 20,0000 T.A. 111/71 Temp. 36,3000 Peso 72,0000 Glasgow 15,0000
Motivo de AHOGO
Consulta
Enfermedad PACIENTE QUIE INGRESA AL SERVIIC ODE URGENICAS TRAIOD APOR HIJA REFIERE CUADRO CLINICO DE 8 DIAS DE EVOLUCION FECHA DEI
Actual NCIO EL DIA 19/04/2021 CONSISTENTE EN FIEBRE, DE 38.1 GRADOS, ASOAID A MALESTAR GENERLA ASTENIA Y ADINAIAM DOLOR
ABDOMINAL Y DIARREA. REFIERE QUE SE HA MANEJADO CON ACETAMENOFEN CADA 8HORAS . QUE HACE 1 DIA PRESNETA SENSAIOCN DE
DISNEA DE MEDIANOS ESFUEROZS CON SATURACION DE 85-88%. ESTUVO AYER PRONADA EN CASA PERO SIN AUMENTAR SATURACION.
NIEGA DOLOR DE PECHO U ALGUNO TRO SINTOMA. REFIERE QUE ESTUVO EN CONTACTO ESTRECHO CON MAMA QUE SE ENCUENTRA CON
COVID-19 HOSPITALIZADA EN UCI CON IOT. RXS: NIEGA
Examen CABEZA: NORMOCEFALO SIN LESIONES APARENTES EN CUERO CABELLUDO*** CUELLO MOVIL, SIN ADENOPATIAS***TORAX: SE OBSERVA
Fisico TORAX NORMOEXPANSIBLE, SIN PUNTOS DOLOROSOS A LA PALPACION***C/P: A LA AUSCULTACION MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN
AMBOS CAMPOS PULMONARES, SE AUSUCLTA ESTERTOTRS DERECHO. CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES DE BUENA
INTENSIDAD SIN SOPLOS, NI GALOPES**ABDOMEN: CON PANICULO ADIPOSO, A LA AUSCULTACION PERISTALTISMO PRESENTE, A LA
PALPACION BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, BLUMBERG NEGATIVO, PSOAS NEGATIVO, NO
PALPO MASAS NI VISCEROMEGALIAS***G/U:SE OMITE**EXTREMIDADES: SIMETRICAS MOVILES CON PULSOS PRESENTES. NO DEFICIT
MOTOR NI SENSITIVO , LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEG ***SNC: SIN DEFICIT APARENTE UBICADO EN LUGAR TIEMPO Y PERSONA, SIN
SIGNOS D E FOCALIZACION, GLASGOW 15/15**
Analisis PACIENTE CON SINTOMAS CONSTITUCOIANESL AHORA CON DESATURACION CON NEECSIDAD DE OXOGENO DE BAJO FLUJO. Y
ESTERROTRES PULMNARES. SOSPECHA CLINICA DE NEUMONIA VIRAL POR SARS-COV2. EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE,
SIN SIGNOS DE SIRS. CON MEJORA DE SATURACION CON OXIGENO DE BAJO FLUJO. CON NEWS2 SCORE: 7 PUNTOS . SE DECIDE DEJAR EN
OBSERVAOICN EN AISLAMIENTO RESPIRATORIO, MANEO CON OXOGENO TERPAIA, ADEMAS DE SS DE PARACLINICOS , RX DE TORAX,
MARCADORES DE SEVERIDAD. SE REALIZARA PCR PARA COVID-19 27/04/2021 Y REEVALORAR CON RESULATDOS, SE LE EPXLICA A LA
PACINETE Y FAMILIAR Y AFIRMA ENTENDER.
RESULTADO DE LA PCR EL 28/04/2021
----EVOLUCION MEDICA:---NOTA RETROSPECTIVA: --BIBIANA JANETH MONSALVE GARCIA --54 AÑOS.**DIAGNOSTICOS: --NEUMONIA VIRAL
POR SARS 2.NEWS2 SCORE: 3 PUNTOS -- PCR COVID 19 POSITIVA ---FECHA INICIO DE SINTOMAS 19/4/21. HALLAZGOS: PACIENTE EN
CAMA, CONCIENTE, ALERTA, AFEBRIL, NO TAQUICARDICA, CON APORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL, NO DOLOR, NO FIEBRE.
SIGNOS VITALES:PA: 120/70MMHG FC: 78LPM FR: 19RPM SAT: 98% CON O2 POR CANULA NASAL A 1LPM. FIO2: 24% EXAMEN FISICO:
CRANEO NORMOCEFALICO, CUELLO, MOVIL, NO SE PALPAN ADENOPATIAS.ORL: ESCLERAS ANICETERICAS MUCOSAS HUMEDAS,
CONJUNTIVAS ROSADAS. TORAX: SIMETRICO, NORMOTERMICO,NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SON
SOBREAGREGADO, RUIDOS CARDIACOS DE BUENA INTENSIDAD, NO SOPLOS. ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, NO MASAS, NO
MEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. EXTREMIDADES: SIMETRICAS, MOVILES NO EDEMA, PULSOS PERIFERICOS
PRESENTES.SNC: SIN DEFICIT NEUROLOGICO APARENTE. *NOTA: SE VALORA PACIENTE CON TODOS LOS EPP APORTADOS POR LA
CLINICA MAS LAVADO DE MANOS EN SUS 5 MOMENTOS SEGUN INDICACION DE OMS.
SIGUE EN URGENCIAS
Fecha Actual : jueves, 29 abril 2021
Pagina 1/1
HISTORIA CLINICA
INGRESO TRIAGE 3
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MARTHA JANETH GRISALES ROJAS Identificacion: 31961046 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 02/febrero/1967 Edad: 54 Años \ 2 Meses \ 23 Telefono: 4870553
Días
Direccion: CALLE 94 11 f 29
DATOS DE AFILIACION
Entidad: EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. Regimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SURA PBS 2020 (ADMISIONES) Nivel - Estrato: EPS RANGO 1 AÑO 2021
tableCell1 tableCell2 tableCell3 Contributivo
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 1 26/04/2021 11:52
Responsable: Telefono
Resp:
Direccion Resp: Nº Ingreso: 922676 Fecha: 26/04/2021 10:17:35 a.
