PANCREAS

Ubicado en la parte superior y media del abdomen, en las zonas del epigastrio e hipocondrio izquierdo, extendiéndose desde el duodeno hasta
el bazo. El conducto excretor fundamental, denominado conducto pancreático o conducto de Wirsung, se inicia a nivel de la cola y recoge la
secreción del resto de los canalículos intrapancreáticos. El conducto pancreático desemboca junto con el colédoco, en el duodeno a través de
la ampolla de Vater. Existe otro conducto excretor, el conducto de Santorini, que se origina del conducto pancreático principal y se extiende
desde la cabeza del páncreas hasta el duodeno.

Función endocrina.
Tiene lugar en los islotes de Langerhans en los que se produce insulina, glucagón y somatostatina, que tienen como función regular la glucemia
de la sangre. La insulina es secretada en reacción a la hiperglucemia por las células beta. La disminución del nivel de glucosa se logra cuando la
insulina estimula la conversión de glucosa en los hepatocitos y miocitos, y también incitando la síntesis de lípidos en el tejido adiposo. Las
acciones del glucagón son contrarias a las de la insulina. Es secretado por las células alfa. El glucagón aumenta el nivel de glucosa sanguínea el
estimular la formación de este carbohidrato a partir del glucógeno almacenado en los hepatocitos. La liberación del glucagón es inhibida por la
hiperglucemia. La somatostatina es una neurohormona secretada por las células delta, inhibe la liberación de hormonas como la hormona de
crecimiento, insulina, glucagón e incluso de la propia somatostatina. Las actividades secretoras de las células pancreáticas son moduladas por la
estimulación simpática.

Mecanismo de acción de la insulina: actúa principalmente sobre el Iones: favorece el ingreso de K a las células, sobre todo en
hígado, el musculo y el tejido adiposo. Es la hormona encargada de musculares y adiposas (insulina + glucosa para tratar hiperk)
la captación y almacenamiento de nutrientes celulares.

Hidratos de carbono: permite la entrada de glucosa a adipocitos y

células musculares. Esto reduce la glucemia y eleva el contenido
intracelular de glúcidos. Además, estimula la glucogenogénesis e
inhibe la gluconeogénesis (este último el principal mecanismo de
hiperglucemia en los diabéticos)

Proteínas: estimula la captación de AA y síntesis proteica, e inhiben

su degradación

Lípidos: favorece la síntesis de triglicéridos de almacenamiento a

partir de ácidos grasos y glicerol, e inhibe la lipolisis dependiente de
la lipasa sensible a hormonas.

DIABETES MELLITUS (DM)

Desórden metabólico caracterizado por hiperglicemia asociada a alteraciones en el metabolismo de los HDC, proteínas y grasas, como
consecuencia de falla en la secreción de insulina, resistencia a la insulina o ambas. Caracterizado por 3 manifestaciones:

1. Alteraciones metabólicas: hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo de los lípidos y proteínas
como consecuencia de un déficit absoluto o relativo en la acción de la insulina.

2-Sindrome vascular: microangiopático o macroangiopático que afecta todos los órganos, especialmente el corazón, la circulación cerebral y
periférica, los riñones y la retina.

3-Sindrome neuropático: autónomo y periférico.

Tipos de DBT (ADA)

DBT I (juvenil)
 IA: mayor frecuencia en varones. Pico 12 años.
 IB: mayor frecuencia en mujeres. Pico 18 años.
DBT II: (adulto)
 Obeso (85%)
 No obeso
 D.A.J. o M.O.D. Y
DBT secundaria (otros tipos de DBT)
 Varias causas
DBT gestacional
L.A.D.A (DBT autoinmune latente del adulto)

Tipo I: insulinodependiente

Constituye el 10% de todas las formas de DBT. Destrucción de células beta del páncreas de causa autoinmune o idiopática. Déficit absoluto de
insulina. Factores de riesgo desencadenantes: ambientales, infecciones virales, dietéticos, estrés. Inicio general brusco y antes de los 30 años.
Tendencia a la cetoacidosis y ausencia de obesidad. Alta predisposición genética (familiares de primer grado). Se subclasifica en IA (la más
frecuente, de aparición predominante en niños y adolescentes, ligada al DR4 con aumento inicial del título de ICA (Ac contra las células de los
islotes) y IB (autoinmune y asociada con otras enfermedades de este tipo, predominante en mujeres, de aparición más tardía que la anterior,
ligada al DR3 y con títulos persistentes de ICA) Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes (enfermedad de Graves, tiroiditis de
Hashimoto, enfermedad de Addison, miastenia Gravis, enfermedad celíaca, etc)

Tipo II: insulinorequiriente

Forma más prevalente (90%) Aumento de la resistencia periférica a la insulina +++ y un déficit parcial de secreción de insulina (insulinopenia
relativa). La insulinoresistencia lleva a una necesidad aumentad de insulina, compensado mientras las células beta sean capaces de producir la
suficiente insulina (hiperinsulinemia) Esta etapa puede permanecer muchos años hasta que esta capacidad se ve superada (insulinopenia)
aparece hiperglucemia y se puede diagnosticar DBT. Insulino requirientes en algún momento de la enfermedad en la que, con fármacos vía oral
y medidas higiénico dietéticas no logran controlar su enfermedad. Suele iniciarse de forma progresiva, solapada, después de los 40 años
(aunque en obesos no es raro en los 30) no tiende a la cetosis, a menudo cursa con obesidad. Agregación familiar. No asociada a procesos
autoinmunes. El riesgo aumenta con la edad, la obesidad y el sedentarismo. El estrés es un importante factor. Se clasifica en una forma
relacionada con la obesidad (85%), otra no asociada con obesidad y la DBT del adulto en jóvenes (DAJ) de progresión lenta en individuos jóvenes,
también conocida como MODY (inicio temprano, se presenta como secreción defectuosa de insulina y no como una resistencia)

DBT secundaria:

Puede subclasificarse en:

A. DBT por enfermedad pancreática (ausencia congénita de islotes, DBT transitoria del RN, pancreatitis crónica, hemocromatosis)
B. DBT relacionada con hormonas de contraregulacion: acromegalia
C. DBT por anomalías en los receptores a la insulina: Ac frente a los receptores de la insulina.
D. DBT asociada con síndromes genéticos

DBT gestacional:

Alteración hidrocarbonada que se presenta durante la gestación, de modo que las mujeres diabéticas que quedan embarazadas no deben ser
incluidas en esta categoría. A menudo revierte a la normalidad después del parto. El reconocimiento clínico es importante porque tienen un
riesgo aumentado de morbimortalidad fetal si no reciben tratamiento adecuado y porque el 60% desarrollan DBT en los siguientes 15 años
después del parto. La macrosomía y los partos distócicos son algunas de las complicaciones. El lactógeno placentario sería el responsable de la
fisiopatología. Se excluye o diagnostica mediante una prueba de O Sullivan (1er análisis de sangre y medición de glucosa, toma 50 grs de glucosa
VO, y luego 2do análisis de sangre con nuevo valor de glucosa). Entre Semanas 24 y 28 de gestación) y/o una curva de glucemia.

DBT autoinmune latente del adulto (LADA):

Comienza luego de los 40 años semejante a una DBT tipo II, pero evoluciona rápidamente (en 2 a 3 años) a insulinodependencia, ya que deja
de responder a los hipoglucemiantes orales. Mismos marcadores inmunológicos que la DBT tipo I. No es una entidad frecuente.

Cribado:

La ADA recomienda el cribado sistemático de DBT mediante la medición de la glicemia basal en ayunas en plasma venoso, en todos los individuos
de 45 años o más. Si la glucemia basal es normal el control debe realizarse cada 3 años o anual si hay factores de riesgo:

 individuos obesos
 que tengan un pariente de primer grado diabético
 que pertenezcan a una población étnica de alto riesgo
 que tengan antecedentes de partos con peso del RN de más de 4kg
  que tengan un valor de HDL-colesterol menor o igual a 35mg/dl y/o de triglicéridos superior o igual a 250mg/dl
 HTA (presión arterial) ↑140/90 mmhg o tratamiento antihipertensivo
 Mujeres con SOP
 HbA1c ≥ 5.7%, intolerancia a la glucosa o glucosa anormal en ayunas previa
 Condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (obesidad severa, acantosis nigricans, antecedentes de DBT gestacional)
 Historia de enfermedad vascular

Diagnóstico:

 Anamnesis detallada (tener en cuenta sospecha clínica y antecedentes familiares)

 Exploración física
 Analítica
 Inmunizaciones (Influenza, Neumococo, VHB) para evitar que las infecciones descompensen la DBT.
 Chequeo del riesgo cardiovascular a 10 años (para guiar la conducta preventiva)

Glicemia normal: 70-100 mg/dl

Glicemia alterada en ayuno (GAA): 101-125mg/dl Border

Criterios diagnósticos para DBT (ADA)

 2 glicemias en ayuno de ≥ 126 mg/dl (no haber tenido ingesta calórica en 8 hs y dieta irrestricta en HC) separadas por 1 semana ó
 Con PTOG: Glucosa plasmática ↑ 200 mg/dl a las 2 hs ó
 HBA1c ≥ 6,5% ó (en Argentina no está estandarizada como criterio diagnóstico para las OS)
 Una sola glicemia al azar ↑200 + síntomas de cetoacidosis o hiperglucemia (poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida de peso)

PTOG:

No indicar dieta, vida normal. Paciente llega en ayunas, mide glicemia basal y luego le hago tomar 75 grs de dextrosa en 300 cc de agua, si a las
2 hs posprandial la glicemia está arriba de 200 mg/dl lo considero diabético, si a las 2 hs tiene entre 140-200 mg/dl lo diagnostico como TAG o
Pre-DBT y si es menor de 140 mg/dl el valor es normal (la glicemia posprandial normal es ↓ 140) Si a los 120 minutos el valor es normal pero
tengo antecedentes familiares de primer o segundo grado con dbt tipo 2, el paciente entraría dentro de CRE “clase de riesgo estadístico” o Pre-
TAG, no tengo dbt ni pre dbt pero estadísticamente tiene probabilidades.

Indicaciones de curva de tolerancia:

 En pacientes con valores Border: 1 o 2 muestras de 101-

125 mg/dl
 1 glicemia normal y una ≥126
 Factores de riesgo: antecedente de DBT gestacional,
cirugía previa aumentó glicemia por estrés quirúrgico.

Se considera Pre- DBT a aquellos pacientes:

 Con glucemia plasmática en ayunas entre 101-126 mg/dl o

 Valores de glucemia entre 140-200 mg/dl a las 2 horas de una PTOG (ambas determinaciones en 2 oportunidades) o
 Con una Hb A1c entre 5.7 y 6.4%

Seguimiento:

Accu Chek Glucometer: determinación de la glucosa en sangre disminuir la prevalencia de cetoacidosis DBT y permite ajustar
capilar varias veces a lo largo del día y permite estimar de un modo mejor el tratamiento insulínico. El elevado costo de las tiras
más preciso la compensación metabólica. Al menos antes de las reactivas sigue siendo una limitación importante.
comidas (inicio con pre-desayuno) y colaciones, ocasionalmente
después de las comidas (2 horas posprandial), al acostarse (para ver Free Style Libre (nuevo)
si tienen hipoglicemias nocturnas), antes de hacer ejercicio, cuando Scanner de glicemia intersticial. El paciente lleva sensor en el brazo
se sospeche hipoglucemia y antes de llevar a cabo tareas criticas y con solo acercar el lector se registra la glicemia. En forma
como conducir. Para su valoración correcta es fundamental que el automática almacena los valores de las últimas 8 horas (1 glicemia
día de la prueba el paciente realice su actividad habitual tanto en lo por minuto) y realiza una curva de predicción. Costo elevado.
que se refiere a ejercicio físico, como horario de comidas y horario
de inyección de insulina. Brinda seguridad, ha contribuido a Hemoglobina glicosilada (HbA1c)

La capacidad de la Hb para reaccionar con la glucosa circulante, observa tanto en sujetos normales como en diabéticos. La fracción
formando hemoglobina glicosilada, es un proceso lento y denominada HbA1c es la única que representa una glicación
proporcional a la glucosa presente en el medio. Se produce por la irreversible, y refleja la cifra de glucemia media en las 4-8 semanas
glicación no enzimática de AA de la cadena beta de la HbA y se previas a su determinación. Esta fracción es la que debe utilizarse
en la práctica para monitorizar el control glucémico (seguimiento) mg de glucagón IV y determinación de los valores de péptido C a los
y sus resultados se expresan como él % del total de la Hb. En 0 y 6 min. Una concentración inferior a 2 ng/ml a los 6 minutos del
individuos normales, la HbA1c se mantiene por debajo del 6%, estímulo implica en la mayoría de los casos una insulinodeficiencia
mientras que en los DBT mal controlados se sitúa generalmente que aconseja el uso de insulina en la DBT tipo 2. Péptido C alto:
por encima del 10%. Se considera que una DBT está bien fabricación normal de insulina. Bajo. Páncreas ya no fabrica
compensada cuando la HBA1c es inferior o igual al 7%. insulina. ¡Evalúa grado de insulinopenia!

-Se recomienda determinación al menos 2 veces al año en Tiras reactivas en orina:

pacientes que han conseguido los objetivos de tratamiento.
Glucosa: se basa en una reacción secuencial doble de enzimas: la
-En pacientes en los que ha habido cambios de tratamiento o no glucosaoxidasa y la peroxidasa.
están en objetivos glucémicos cada 3 meses.
Cuerpos cetónicos: el área reactiva reacciona con el ácido
Péptido C: acetoacético en la orina. No reacciona con acetona ni con ácido
beta- hidroxibutirico
Residuo de la síntesis de insulina por las células beta de los islotes
pancreáticos, que es biológicamente inactivo. Puede utilizarse para Técnicas inmunológicas: no tienen utilidad práctica. Pueden arrojar
valorar la reserva pancreática. Las cifras normales oscilan entre resultados + hasta 8 años previos a la aparición. Única utilidad en
0,5- 2 ng/ml y en las pruebas de estimulación suelen triplicar o L.A.D.A
cuadruplicar estos valores. Una prueba útil es la estimulación con 1

Presentaciones clínicas:

Presentación metabólica (cetoacidosis diabética)

 Aguda (24-48-72 hs) DBT1: comienzo brusco, páncreas deja de funcionar en horas y entra en cetoacidosis
 Subaguda (semanas-3 a 4 meses) DBTII: puede estar meses en cetoacidosis porque tiene algo de insulina (déficit relativo)

Suele ocurrir en la DBT tipo I, aunque no es excepcional que sea una forma de inicio del tipo 2. En ocasiones la forma de presentación es muy
aguda y, en el caso de los niños, alrededor de la cuarta parte son diagnosticados con un cuadro de cetoacidosis. La poliuria es franca (3-5l por
día), muy a menudo referida espontáneamente, y suele llamar la atención por la noche, con enuresis frecuente en niños. La polidipsia es
evidente, aunque llama la atención menos que la poliuria. En ocasiones el cuadro es más florido porque el paciente ingiere grandes cantidades
de bebidas azucaradas (cola, limonada) que aumentan la hiperglucemia y empeoran los síntomas. La polifagia suele ser llamativa, especialmente
porque cursa con pérdida de peso, que puede ser de 4-6kg en un mes. Suele acompañarse de pérdida de fuerza, si se trata de niños, pierden las
ganas de jugar y permanecen mucho más quietos. Cuando se les reconoce por primera vez, estos pacientes dan la impresión de enfermedad
importante. Si la formación de cuerpos cetónicos excede su capacidad de utilización metabólica como consecuencia de la insulinopenia,
aparecerán náuseas, vómitos, taquibatipnea, alteraciones de la conciencia, deshidratación y coma (cetoacidosis diabética)

Presentación no metabólica
 Asintomática: diagnosticada en examen de rutina- ART

Si la hiperglucemia es menos intensa y no hay cetonuria, los síntomas metabólicos pueden ser mínimos o estar ausentes, en cuyo caso el
diagnóstico se sospecha por infecciones asociadas o por complicaciones de la enfermedad. Inicio solapado y lento. El lapso de tiempo
transcurrido entre los primeros síntomas compatibles y el diagnóstico es de meses y a veces años. La poliuria y la polidipsia no suelen valorarse
en forma adecuada y cuando se interroga al enfermo, este manifiesta tenerlas de toda la vida, al igual que un excelente apetito. No suele haber
astenia o es muy discreta, y la pérdida de peso tampoco es constante. En otros casos la enfermedad es diagnosticada por:

 Oftalmólogo: al apreciar en FO lesiones sugestivas de retinopatía diabética solicita una determinación de glucemia.
 Dermatólogo: al observar alguna lesión característica en piel, la dermopatía diabética (manchas ocres en piernas)
 Urólogo: balanitis que puede ser producido por la hiperglucemia. Disfunción eréctil (de causa vascular y/o neuropática)
 Cardio: hipotensión ortostática en hipertenso es DBT hasta demostrar lo contrario Neuropatía, falla autónomo al ponerme de pie.
 Gastroparesia: digestión lenta en estudio de vaciamiento gástrico. Causa más frecuente DBT.
 Gineco: prurito vulvar o candidiasis a repetición
 Neurólogo: hormigueo en ambos pies, dolor. Neuropatía periférica.
 Cicatrización de las heridas alterada.
 IU a repetición por neuropatía autonómica que genera vejiga neurogénica y residuo miccional.
 Infecciones respiratorias. TBC: primoinfección y reactivación deben vigilarse en los diabéticos.
 las caries y las infecciones peridentarias son más frecuentes debido a la presencia de elevadas concentraciones de azúcar en la saliva.

La mayor sensibilidad de estos a las infecciones se explica por la frecuencia de lesiones vasculares tróficas en los tejidos y por la inhibición de la
fagocitosis leucocitaria que produce la hiperglucemia. Las infecciones son más frecuentes entre los dbt que en el resto de la población, y la dbt
per se empeora el diagnóstico de aquellas. Causas frecuentes de descompensación que aumentan requerimientos de insulina.

El dx temprano de la DBT es fundamental para modificar la historia natural de la enfermedad y desarrollar una prevención secundaria eficaz.
Complicaciones agudas de la DBT (¡4 comas!)
1-Cetoacidosis diabética: causas de descompensación: infecciones, estrés, fármacos, dieta, abandono del tratamiento.

2-Coma hiperglicémico hiperosmolar no cetósico (CHHNC): se trata de diabéticos ancianos tipo 2 de edad avanzada que no toman agua y sufren
una deshidratación acusada, con cifras de glucemia muy elevada (superiores a 600 mg/dl→ supera la TM, da glucosuria y lleva a deshidratación)
Ausencia de acidosis (puede que se deshidrate tan rápido que ni siquiera llegue a formar cuerpos cetónicos) y una osmolalidad plasmática
superior a 320 mosm/l. El tratamiento no difiere del anterior, aunque el rasgo central es la rehidratación. Presenta mayor mortalidad (20%)

3-Coma hipoglucémico (glicemia ↓ 45mg/dl): causada por los efectos indeseables de los hipoglucemiantes y la insulina, o por variaciones en
la dieta y la actividad física. De ayuno: aparición del cuadro clínico después de 5-6 horas de la última ingesta, por lo general tras el ayuno
nocturno. Posprandial o reactiva: desarrollo de la sintomatología entre pocos minutos y 2-4 horas después del consumo de alimentos.
Tratamiento etiológico: suero dextrosado hipertónico o glucagón 1 mg IM o SC para los pacientes inconscientes (coma hipoglucémico) y algún
Hc VO para los que aún están conscientes. Pálido, frio, taquicárdico, sudoroso, tembloroso.

4-Acidosis láctica: producida por las biguanidas, especialmente la Fenformina (no se vende más)

Cetoacidosis DBT
Fisiopatología:

Normalmente una de las vías metabólicas de la glucosa es almacenarse en hígado como glucógeno, la insulina realiza esa acción química
(glucogenogénesis). ¿Qué pasa cuando hay déficit de insulina? No podrá almacenarse, por lo que se desvía a la cetogénesis (CC: acetona, aceto-
acetato y 3 hidroxi butirato) Los CC llegan a la sangre, de allí a riñón que es el único órgano que tiene la capacidad de transformar los cuerpos
cetónicos nuevamente en glucosa, esperando que sean almacenados en hígado, pero lo que genera es un retraso en la vía metabólica (circulan
hasta que puedan almacenarse) En un momento de saturación hepática, el riñón comienza a eliminarlos como cuerpos cetónicos, generando
cetonuria. Lo tercero que va a suceder es que cuando la cetogénesis supere a la cetonuria (más los CC que se fabrican que los que se eliminan)
los cuerpos cetónicos se van a acumular, y cuando superen los 60 mg/dl eso pasa a llamarse CETONEMIA que produce acidosis metabólica leve,
pero cuando se agrava y el PH sigue bajando y está por debajo de 7,20 pasa a llamarse acidosis metabólica grave o cetoacidosis diabética. La
cetoacidosis entre los efectos neurológicos que daba, presentaba coma.

Paralelo a esto, cuando la glucosa supera 180 mg/dl (tasa máxima de reabsorción) no puede reabsorberse, se ´pierde por orina dando glucosuria,
la glucosuria arrastra agua (poliuria) , esta da sed (polidipsia) La insulina es anabólica y al no funcionar predominan los procesos catabólicos
generando destrucción de tejido (pérdida de peso y de fuerza por pérdida de masa muscular) En cuanto a la polifagia, en el hipotálamo está el
centro de la saciedad, se estimula , se sacia, cuando entra glucosa pero para que entre debe haber insulina, por eso el paciente tiene polifagia,
por el no estimulo del centro de la saciedad.

Un dato clínico para saber que la cetoacidosis pasó de leve a grave es cuando la polifagia se convierte en anorexia, deje de tener polifagia porque
tengo tantos cetónicos quemando el estómago dando gastritis, el paciente pierde el apetito, tiene náuseas y vómitos.

La deshidratación, la glicemia y la acidosis metabólica son el problema, por eso los 3 pilares fundamentales son la rehidratación, la insulina y
el bicarbonato.

Laboratorio de cetoacidosis (acidosis metabólica parcialmente compensada)

Glicemia 500 CETOACIDOSIS: rojo-caliente- seco

PH↓ 7.04 HIPOGLICEMIA: pálidp- frío- transpirado
EB -23
PCO2 baja 14 (Kussmaul)
Acidosis metabólica con reserva de bicarbonato baja, con Ph bajo de menos de 7,2, deshidratación, alteración del sensorio, oligoanuria, a veces
shockado. Presencia de cuerpos cetónicos que atraviesa BHE y produce encefalopatía causa de estupor y de coma, respiración de Kussmaul, sed
de aire. Marcan descompensación de un diabético. El aumento de glucemia no marca la gravedad si bien estará elevada, la marcará el grado de
descompensación metabólica medida por PH bajo y por deshidratación

Tratamiento de la cetoacidosis diabética

Deshidratación: fisiológico y dextrosa se intercalan 1 litro en la primer hora, 2l en segunda, 1 l entre la 3er y 4ta hora y entre 2.5 y 5 l en 20
hs que faltan para redondear el día según necesidad, determinada por el monitoreo. No apurarnos por edema pulmonar de reperfusión.

K+ bajo: en DBT descompensada con cetoacidosis no hay K+ ↓, desciende cuando le empecé a poner Insulina que ↓el K+, lo mete a la célula.
Monitoreo con ECG para observar que no aparezca T picuda.

Glucopenia tisular: se da cuando bajé la glicemia muy rápido, mayor al 50% de la glicemia basal con la que empezamos, por lo que el organismo
interpreta que tengo una hipoglicemia y libera hormonas de contraregulacion como glucagón, cortisol y vuelve a subir. ¡No bajar rápido! Si esto
sucede suministro dextrosa o desacelero goteo de insulina.

Hipotensión- Shock: poligelina o Dextran

Complicaciones crónicas de la DBT

Patogenia:

1-Consecuencia de las alteraciones metabólicas, sobre todo la hiperglucemia. La glucosa se une químicamente al grupo amino de las proteínas
sin intervención enzimática, proceso denominado glucosilación no enzimática de las proteínas. Muchas proteínas corporales pueden glicosilarse
(debido al exceso de glucosa): Hb, albumina, lipoproteínas (LDL, HDL), mielina (explica fenómenos de desmielinización segmentaria), tubulina,
proteínas del cristalino y proteínas de la matriz extracelular (colágeno) Finalmente se originan complejos irreversibles denominados AGE
(advanced glycosylation end products) Responsables de la mayoría de las lesiones del diabético.

2- Hiperglucemia intracelular con alteración de la vía de los polioles: en algunos tejidos que NO necesitan insulina para el transporte de la
glucosa (nervios, cristalino) la hiperglucemia induce un aumento de la glucosa intracelular que es metabolizada a fructosa. Los niveles
aumentados de depósitos de sorbitol y fructosa incrementan la osmolaridad intracelular, la entrada de agua y, como consecuencia, la lesión
celular osmótica. En el cristalino, el agua absorbida provoca tumefacción y opacificación (cataratas) En las células de Schwann se alteran las
bombas iónicas, se lesionan, con la consiguiente neuropatía.

Microangiopatía diabética: RIÑÓN- RETINA

Fisiopatología: tiene una etapa de alteración funcional que es reversible los primeros 2 o 3 años y que se caracteriza por alteraciones tipo
vasodilatación, aumento de permeabilidad capilar, pero es reversible con buen control metabólico. El paciente que este más descontrolado va
a pasar el tiempo y entrara en etapa de alteración estructural o irreversible donde se glicosilan las membranas basales de estructura
glicoproteica, se produce un engrosamiento, la luz de los vasos se cierran, hay isquemia y se hace irreversible.

Retinopatía diabética (curso progresivo)

Las lesiones suelen aparecer a partir de los 10 años del diagnóstico en la DBT tipo 1 mientras que en los pacientes con DBT tipo 2 hay lesiones
visibles en el momento del diagnóstico en el 30 % de los pacientes, lo que significa que la enfermedad ha evolucionado varios años sin ser
diagnosticada.

Retinopatía no proliferativa (reversible o estabilizable con control metabólico) consiste en la aparición de microaneurismas, pequeñas
hemorragias intrarretinianas y exudados. En esta primera fase, la reducción de la agudeza visual puede ser moderada o nula.

Retinopatía proliferativa (irreversible, progresiva a ceguera): la aparición de neovasos (como los vasos se empiezan a cerrar aparece circulación
colateral) avanzan y tienden a destruir la macula perdiéndose la visión, o los neovasos se rompen y hacen hemorragias vítreas que traccionan la
retina y la desprenden.
Periodicidad de exámenes oculares:

Tipo de pacientes Primer examen Exámenes sucesivos

DBT tipo 1 A los 3-5 años después del diagnóstico Anual
DBT tipo 2 En el momento del diagnóstico Anual
Embarazo en paciente diabética Antes del embarazo y durante 1er trimestre Según resultados del examen del 1er trimestre

Tratamiento:

 Buen control glucémico (objetivo HbA1c ↓7%)

 Control estricto de la TA (disminuye riesgo de progresión)
 Ac monoclonal: inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF-Ranibizumab® inyección local)
 cirugía- vitrectomía (hemorragia vítrea, desprendimiento de retina)

Catarata
No tiene que ver con la fisiopatología microangiopática, pero forma parte de las alteraciones oculares. Su extracción quirúrgica es 4-6 veces más
frecuente en la población diabética que en el resto. Se debe a la pérdida de transparencia de las células del cristalino por lisis osmótica debido
a hiperglicemia.

Nefropatía diabética (primera causa de ERC)

Ocurre en el 40% de DBT tipo 1 y es más frecuente si la DBT el diagnóstico de nefropatía diabética clínica (proteinuria masiva),
comenzó antes de los 20 años. En la DBT tipo 2 su frecuencia varía la evolución hacia la insuficiencia renal es la regla, si bien la
entre el 5-15%. velocidad es variable. En esta progresión, el control de la
hipertensión arterial y de las infecciones urinarias reviste
La glicosilación afecta a proteínas de la MB del glomérulo que extraordinaria importancia. El control de la presión arterial debe ser
pierden su función de polianion glomerular por lo que hay estricto, y la búsqueda de infecciones urinarias, metódica con
proteinuria. cultivos de orina, incluso en ausencia de síntomas. En las fases
Antes de la instauración de la nefropatía diabética propiamente iniciales el control metabólico también es un condicionante de la
dicha existe un largo período caracterizado por la excreción de evolución de la enfermedad, mientras que en estadios más
albúmina entre 30 y 300 mg/24 h (20- 200 microg/min), a la que se avanzados su trascendencia es menor. Asimismo, en fases
ha denominado microalbuminuria (M.A.P.P.). Una vez establecido incipientes, la restricción proteica moderada contribuye a
enlentecer la progresión

En la primera etapa de alteración funcional como presenta

vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar en el riñón se
produce hiperfiltración, entonces si le hago orina de 24hs me da
proteinuria negativa, pero clearence elevado (160) Nefrona que
hiperfiltra, nefrona que caduca. Pasan 2 a 3 años y entra en latencia
con un clearence de 120, los controlados no evolucionan, pero los
que no cumplen con el control metabólico pasan a la 3er etapa.
Cuando pido orina de 24 hs el clearence es normal y la proteinuria
+, ahí empieza la primera etapa de IR porque tiene
microalbuminuria (una verdadera nefropatía) Pasan los años y ya
no tiene micro tiene proteinuria masiva dando síndrome nefrótico.
Unos años después empieza la IRC de grado 4 la verdadera IR
porque cae el clearence. .
Estadios clínicos

Estadios Tipo de afectación Alteraciones detectadas

Estadio 1 Hipertrofia renal e hiperfiltración ↑rápido del tamaño renal y del filtrado glomerular.
↑flujo plasmático y de la presión hidráulica glomerular
Estadio 2 Lesión renal sin signos clínicos ↑↑ espesor m. basal glomerular
Microalbuminuria con el ejercicio
Estadio 3 Nefropatía DBT incipiente Microalbuminuria y ↑PA
↓filtrado glomerular
Estadio 4 Nefropatía diabética establecida Proteinuria y HTA
↓progresivo filtrado glomerular
Estadio 5 Insuficiencia renal terminal Proteinuria persistente, creatinina plasmática ↑ 2mg/dl
HTA, retinopatía y a veces afectación cardiovascular

El tratamiento en las fases incipientes o moderadas se basa en las siguientes medidas:

 Control de la TA: desde etapa 3 deben estar con IECA (disminuye proteinuria- enlentecen deterioro) y ARAII. No darlos hasta que
no tenga proteinuria salvo sean hipertensos. Objetivo terapéutico: PAS ↓ 140 mmhg y el de PAD ↓ 90 mmhg. Mas estrictos en
pacientes más jóvenes o con riesgo CV ↓130/80 mmhg. Si no se alcanzan los objetivos, asociar un calcioantagonista (amplodipina) o
un diurético tiazídico.
 Disminución de la ingesta proteica a 0.6 g/kg/día
 Control estricto de la glucemia
 Control de las infecciones urinarias
 evitar los fármacos nefrotóxicos

¡¡¡Controlar albumina para vigilar respuesta al tto y progresión de la enfermedad!!! Le hago orina de 24 hs una vez al año y pido proteinuria y
clearence.

Macroangiopatía diabética: (causa principal de muerte) C-C-C

La enfermedad de los grandes vasos (coronarios, cerebrovasculares y periféricos) de los pacientes diabéticos, se presenta con aterosclerosis, de
presentación más frecuente y de progresión más rápida que en la población general. Las alteraciones son más comunes en las arterias
coronarias, carótidas, tibiales anterior y posterior y peronea.

Cardiovascular: mayor incidencia de HTA, dislipidemia (aumento de TGC, sobre todo), cardiopatía isquémica (sumada a la CI silente del
diabético) Los infartos se asocian con más complicaciones en los diabéticos que en la población general, la mortalidad es más elevada y tienen
peor pronóstico a largo plazo, con mayor frecuencia de reinfartos.

Cerebro: mayor incidencia de ACV más grave que el no diabético.

Claudicación intermitente: síntoma principal del síndrome isquémico crónico del MI. Enfermedad vascular periférica en diabéticos tiene
predilección por las arterias tibial y peronea, entre la rodilla y el tobillo. Además, presenta trastornos tróficos, frialdad, palidez, ausencia de
pulsos, ulceras o gangrena.

Pie diabético
En la patogenia del pie diabético se presentan como factores principales la vasculopatía y la neuropatía además del descontrol metabólico
habitual. A ello se agrega el factor ortopédico y el factor infeccioso. Puede ulcerarse y posteriormente infectarse pudiendo evolucionar hacia la
gangrena (suelen ser húmedas) y la consecuente amputación. El tratamiento estará dirigido a prevenir y si la lesión está presente se indicarán
ATB a dosis altas, como si se tratara de un cuadro séptico, para detener la evolución.

Prevención de las lesiones en los pies:

 identificar el pie de riesgo mediante la determinación de la sensibilidad vibratoria, térmica y táctil: la pérdida de sensibilidad es un
factor de elevado riesgo para las amputaciones. Sobre todo, a nivel del primer metatarsiano, donde primero se perderá la
sensibilidad.
 estudiar los puntos de apoyo mediante la pedigrafia para prevenir las ulceras (tratarlas precozmente)
 Inspección diaria del pie para detectar lesiones. Notificar hinchazón, enrojecimiento o ulceración, aunque sea indolora.
 Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano en su interior para detectar resaltes o cuerpos extraños.
 Cambiar las medias y los zapatos 2 veces al día
 No caminar nunca sin calzado.
 No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para calentarlos.
 Lavar los pies con agua y jabón durante 5 minutos. Exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.
 Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo.
 Aplicar crema hidratante después del baño.

El examen cuidadoso de los pies del paciente con DBT forma parte del examen clínico mínimo que debe hacerse en cada consulta.
Clasificación: nos permite elegir terapéutica más adecuada.

Grado 0 Lesiones preulcerativas- Hiperqueratosis/ deformidad

Grado 1 Ulcera superficial- Afecta el espesor de la piel
Grado 2 Ulcera más profunda- Alcanza tendones y ligamentos
Grado 3 Ulcera profunda con osteítis- Llega al hueso. Osteomielitis.
Grado 4 Gangrena localizada. Necrosis digital.
Grado 5 Gangrena extensa. Afecta todo el pie. Compromiso sistémico.

Tratamiento: Infecciones leves (Amoxi-clavulánico/ Ampi-sulbactam) Infecciones moderadas y severas (Ciprofloxacina- Clinda/ Pipera-Tazo)

Una vez al año eco Doppler.

Neuropatía diabética:
PERIFÉRICA (SOMÁTICA)

Neuropatía sensitivo- motora:

Constituye la forma más común. La desmielinización se produce por la formación de AGE que producen fijación de glucosa a mielina sumado al
efecto de la lisis osmótica por alteración de la vía de los polioles a células Schwann, que son las que les proveen de mielina a los nervios,
también agregando el fenómeno de arterioloesclerosis hialina de arteriolas de la vasa neurvorum.

La neuropatía sensitiva suele ser simétrica e insidiosa y afectar las piernas y luego los brazos, con una distribución denominada en bota y
guante (más largo el recorrido axónico, más se evidencia el enlentecimiento de la conducción en la clínica) Los síntomas son parestesias
(sensación de cosquilleo), disestesias (percepción táctil anormal), calambres, dolor y sensación urente en los pies, pudiendo llegar a la anestesia.
El dolor es en ocasiones muy intenso, predomina por la noche y se acompaña de hiperestesia (aumento anormal y doloroso de la sensibilidad
táctil), hasta el punto de que el paciente no tolera el roce de las sabanas o el pijama.

AUTONOMICA

Neuropatía del SNA: (GI-GU-CARDIOVASCULAR-SUDOMOTOR-ENDOCRINO)

Menos frecuente que lo periférico. Mismo fenómeno que el anterior.

Las alteraciones de la sudoración se caracterizan por crisis de diaforesis profusa, en particular después de comer, que se localiza exclusivamente
en la cara y la zona supraumbilical del tronco. La disfunción eréctil ocurre con relativa frecuencia en diabéticos de larga evolución y parece estar
relacionada con factores vasculares y neuropáticos (afección simpática del plexo sacro) La vejiga neurógena: vaciamiento incompleto con
residuo posmiccional por alteración neurológica, predispone a IU. La gastroparesia diabética es una dilatación atona del estómago que puede
ser responsable de náuseas, vómitos, digestiones pesadas o simplemente mal sabor de boca al levantarse por la mañana, aunque a menudo es
asintomática. Puede mejorar con cambios dietéticos, o procinéticos como metoclopramida. La enteropatía diabética se produce por afección
predominante del plexo de Auerbach y consiste en diarreas liquidas, predominantemente nocturnas, que pueden acompañarse de incontinencia
fecal. La colelitiasis es más frecuente en los diabéticos que en el resto de la población , que depende de la asociación con
obesidad y la atonía de la vesícula biliar. IAM silente (disfunción autónoma)

Tratamiento:

 fisioterapia para mantener un buen trofismo muscular.

 las algias responden a veces a la CARBAMAZEPINA (anticonvulsivo). La PREGABALINA (antiepiléptico-analgésico)
 la METOCLOPRAMIDA y la DOMPERIDONA mejoran el vaciado gástrico.
 enteropatía diabética: administración intermitente (una semana al mes) de Atb no absorbibles (ej. Neomicina) puede ser de utilidad,
porque la estasis intestinal favorece el sobrecrecimiento bacteriano.
 la CODEINA, la LOPERAMIDA y los ATROPINICOS pueden aliviar la diarrea, al igual que la pectina, cuya administración disuelta antes
de las comidas enlentece el tránsito intestinal.
 en la disfunción eréctil causada por la neuropatía vegetativa el tratamiento farmacológico SILDENAFIL.
 la hipotensión ortostática es en ocasiones muy incapacitante y los pacientes pueden beneficiarse del uso de vendas elásticas en las
piernas. En ocasiones puede recurrirse a la FLUDROCORTISONA.

Tratamiento (objetivos generales)

 Corregir el trastorno metabólico, de modo que el comportamiento de la glucosa plasmática se aproxime a la fisiología normal. Los
parámetros de control más eficaces para evaluar este objetivo son la cifra de HBA1c y los registros personales de glucemia capilar.
 prevenir o retrasar desarrollo de complicaciones
 Corregir y tratar los trastornos asociados (dislipemia, HTA, etc)
 Corregir las conductas de riesgo, como el tabaquismo
 Mejorar la calidad de vida
Tratamiento de la dislipemia:

¿Cuándo está indicado realizar perfil lipídico en pacientes con DBT?

 Se recomienda al momento del dx de DBT, y al menos 1 vez al año

 En aquellos menores de 40 años con valores lipídicos de bajo riesgo c-LDL ↓100 mg/dl, c HDL ↑50 mg/dl y triglicéridos ↓150 mg/dl
es suficiente con repetir el análisis cada 2-5 años.
 Estatinas: atorvastatina, rosuvastatina.

El control metabólico depende de 3 pilares: la EJERCICIO + DIETA+ INSULINA (o los antidiabéticos orales en su defecto)

Ejercicio físico:

En pacientes bien controlados promueve la captación celular de glucosa por parte del musculo y, por tanto, determina una disminución
progresiva de la glucemia. El mismo ejercicio agudo en pacientes mal compensados (hiperglucemia franca en presencia de concentraciones
bajas de insulinemia) provoca un aumento rápido de cuerpos cetónicos y ácidos grasos libres en plasma, incrementos importantes de las
hormonas de contraregulacion, aumento de gluconeogénesis e incapacidad del musculo para retirar glucosa, todo lo cual es responsable de que
en estas circunstancias la glucosa aumente, de modo que los pacientes diabéticos en situación descompensada no deberían realizar ejercicio
físico. En cuanto a los bien compensados, debe recordarse la necesidad de tomar precauciones para evitar la hipoglucemia, consistentes en
reducir moderadamente las dosis de insulina y sobre todo tomar suplementos dietéticos que contengan hidratos de absorción rápida (o ambas
cosas a la vez siempre que sea posible, el ejercicio debería llevarse a cabo en el periodo posprandial tardío, relativamente alejado de la última
dosis de insulina. El ejercicio crónico origina ↑ en la sensibilidad de insulina, efecto que se ha utilizado en el tratamiento de la DBT tipo 2, en
ocasiones con excelentes resultados. El deporte profesional no está contraindicado (no buceo, navegación en solitario, escalar, paracaidismo)

Tratamiento dietético

Tres procedimientos básicos, que son la medición de las calorías ingeridas, la limitación de azucares refinados y el ajuste del horario de las
comidas al plan general de tratamiento. No deberían existir alimentos permitidos y prohibidos en virtud del contenido hidrocarbonado, sino
que todos los alimentos pueden ser utilizados, aunque en cantidades controladas. El contenido calórico global de la dieta está condicionado por
el metabolismo basal del individuo (que depende de su peso, talla, sexo y edad) así como de su actividad física, y su cálculo es exactamente el
mismo que el que se lleva a cabo para individuos no diabéticos. En cuanto a la composición porcentual, igual que una persona no diabética, los
hidratos deben aportar el 55-60% de las calorías, las grasas el 25-30% y las proteínas el 15% restante.

La corrección del sobrepeso (alrededor del 80% en el momento del diagnóstico de la dbt tipo 2) es fundamental. La normalización del peso en
estos casos es a menudo la única terapéutica que se ha de prescribir, ya que la pérdida de peso, aunque solo sea moderada de 4-5kg es el método
más eficaz para disminuir la resistencia a la insulina característica de esta situación.

Deben respetarse las 4 leyes de la alimentación:

 CANTIDAD: cubrir las necesidades calóricas del organismo

 CALIDAD: plan completo en su composición (HdC, proteínas, lípidos, vitaminas y minerales)
 ARMONÍA: proporciones adecuadas de cada nutriente
 ADECUACIÓN: la alimentación se debe adecuar al momento biológico, a los gustos y hábitos de las personas, a su situación socio-
económica y a la/s patologías/s que pueda presentar.

Tratamiento farmacológico de DBT

Insulinas: La única manera de administrar la insulina exógena, al ser una proteína y desintegrarse en el tubo digestivo por acción de enzimas
intestinales, es por vía parenteral, preferentemente subcutánea (abdomen, brazos, nalgas, cara anterior del muslo)

Clasificación según farmacocinética

Tipo Preparado Latencia Duración Vía

Rápida Regular o corriente 1 hora 8 horas SC-EV (única)
Intermedia NPH o isofánca 2 horas 18 hs SC
Ultra rápida Lispro+ Aspártica+ Glulisina 5-15 minutos 4-6 horas SC
Prolongada Glargina- Detemir 1-2 horas 24 horas SC

Bomba de infusión contínua de insulina: administra insulina corriente (rápida) durante las 24 horas o según se programe.

RAM:

 hipoglicemia dosis dependiente

 Hipersensibilidad
 Reacción local (lipomas)
 Retención de Na+
 hipopotasemia al administrarla EV.
¿Como usamos las insulinas en el tratamiento de la DBT tipo 1?

No existe una dosificación fija de insulina, esta depende de la farmacodinamia de cada insulina, la sensibilidad individual, y el estilo de vida
(horarios de comida, ejercicio, trabajo) de cada individuo. Sea cual sea el esquema el objetivo es mantener una insulinemia basal estable y poder
controlar la hiperglicemia post prandial con una dosis extra (copiar la liberación de insulina fisiológica)

Esquema de insulinizacion convencional:

Insulina NPH 0.5 a 1U/kg/día (unas 30 unidades en el día en el adulto) como dura 18 hs la voy a dividir en 2, 2/3 a la mañana (20 unidades 8 de
la mañana) y guardo 1/3 para la tarde (10 unidades 20 hs) para imitar la línea basal ,pero no alcanza para bajar glicemia posprandial entonces
voy a tener un poco de insulina corriente ( media hora a una hora antes de las comidas para evitar hiperglicemia posprandial)a las 8 de la mañana
y a las 8 de la noche, el de las 8 de la mañana tira hasta las 4 (dura 8 hs) de la tarde así que puede almorzar. A la corriente la manejaré en base
a lo que come y la actividad física, la otra es constante.

Esquema moderno:

NPH en lugar de ponerla 2 veces cambio por Glargina que dura 24 hs. El paciente se levanta a la mañana, pone 30 unidades y hace nivel basal
durante todo el dia y para hacer actividades diarias y hacer correcciones antes de las comidas (compensa picos posprandiales) sale con insulina
de acción ultra rápida. Las unidades dependen de cada paciente, con Accu determina valores de glucemia una vez que coloca insulina y come y
así corrige.

Tratamiento de DBT tipo 2:

Probamos 2 a 3 meses con medidas higiénico dietéticas en pacientes no tan mal compensados con HbA1c debajo de 9. Si no funciona paso a
monoterapia con Metformina + medidas higiénico dietéticas. Cuando no alcanza tratamiento combinado Metformina+ Glibenclamida –
Metformina + Insulina. Después de 20 a 30 años se queda sin reserva pasa a insulina. Control con 1 glicemia diaria. Mas de 10 de Hb tienen
indicación de insulinoterapia. De todos modos, depende de cada paciente, si esta emaciado LE FALTA INSULINA.

Anti diabéticos orales (no todos son hipoglucemiantes)

Insulino secretores

 sulfonilureas, meglitinidas, incretinas

Insulino sensibilizadores:

 Biguanidas: Gold standard para el tratamiento de la resistencia a la insulina y DM2 asociada a la obesidad. Disminuye la
gluconeogénesis y la glucogenólisis hepática, actúa en el metabolismo de los lípidos disminuyendo los triglicéridos y el LDL,
aumentando el HDL. Favorece la entrada de glucosa a nivel periférico. Diarreas en desordenes. Contraindicaciones: IR, Embarazo,
Lactancia, Insuficiencia hepática, Alcohólicos.

Inhibidores de las alfa glucosidasa: (no se venden más) Acarbosa (Anti hiperglucémicos) no bajaba, evitaba que suba
PACIENTE CON PATOLOGIA TIROIDEA
Regulación de la producción de hormonas tiroideas

El TRH (hormona liberadora de TIROTROPINA) hipotalámico estimula a la secreción de TSH hipofisaria o TIROTROPINA por parte de los tirotropos
de la adenohipófisis, la cual a su vez es una hormona trófica (por eso la señal positiva sobre la tiroides) que aumenta el tamaño y la función de
las células tiroideas, lo que conduce como resultado final al aumento de T4 (tiroxina) y T3 (triyodotironina) en relación de 9 a 1.

Estas hormonas van a circulación y regulan la secreción hormonal ejecutando mecanismos de retroalimentación con feed back cortos y largos.
La retroalimentación negativa se produce sobre adenohipófisis frenando a la TSH y sobre el hipotálamo frenando a la TRH, lo que conduce a
disminución de secreción de TSH y descenso de producción de T4 y T3. También existe un feed back positivo para cuando las hormonas caen,
enviando señal positiva para que la TSH aumente y aumente la producción hormonal periférica.

Parte de la T4 es transformada en T3 por glucuronido y sulfato en el hígado, excretada en la bilis y parcialmente hidrolizada en intestino. Parte
de la T4 y T3 formada en intestino puede ser reabsorbida.

Una anamnesis y exploración física correctas orientan al diagnóstico en la afección tiroidea. La utilidad de las exploraciones complementarias
suele limitarse a la confirmación de la sospecha diagnóstica y pueden clasificarse en 4 grupos:

Pruebas funcionales Estudios inmunológicos Diagnóstico morfológico Diagnóstico

(dosaje hormonal) Ac antitiroideos (insuperable)
 Ecografía  P.A.A. F
T4 total: 7 a 12 ug/dl Anti TPO (Antitiroperoxidasa) (Hashimoto - Graves)  Centellografía
 TAC
T4 libre: 0,8 a 1,2 ng/dl Antitiroglobulina (Cáncer de tiroides y Hashimoto)  RMI

TSH: 0,5 a 4 mUI/L Antireceptor (Graves)

*T4 total: suma de la T4 libre + T4 unida a proteínas plasmáticas.

*TSH: gold standard. Si la tengo normal, 99% de probabilidades de que el paciente no tenga patología tiroidea. Tercera edad contemplo 5 o 6.

Hipotiroidismo
Entidad frecuente, con incidencia superior en el sexo femenino, que en sus formas leves a veces no se diagnostica durante un largo período de
tiempo. Caracterizada por un déficit de secreción de hormonas tiroideas producida por una alteración orgánica o funcional de la misma
glándula o por un déficit de estimulación de la TSH.

1-PRIMARIO (95%): originado por alteraciones primitivamente tiroideas.

 TIROIDITIS AUTOINMUNE 95% (Hashimoto) infancia adultez tardía?

 AGENESIA-DISGENESIA
 DEFECTOS EN LA SINTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS
 TIROIDECTOMÍA
 RADIOTERAPIA
 TIROIDITIS SUBAGUDA
 DEFICIENCIA DE IODO
 DROGAS (litio, amiodarona, interferón alfa, talidomida)
 TIROIDITIS POSPARTO, etc.
2- SECUNDARIO: si el fallo es adenohipofisario. Déficit de TSH.

 PROLACTINOMA (tumor de hipófisis más frecuente)

 MACROADENOMA
 SÍNDROME DE LA SILLA TURCA VACÍA
 SINDROME DE SHEEHAN (partos distócicos con hemorragia, hipotensión, hipovolemia y necrosis isquémica de hipófisis)
 PANHIPOPITUITARISMO (varios ejes alterados)

3- TERCIARIO: si la alteración procede del hipotálamo. Déficit de TRH.

 CRANEOFARINGIOMA: masa benigna que se expresa en infancia o adultez temprana

 TUMORES MTT DE PULMON Y MAMA
 LESIONES INFILTRATIVAS: sarcoidosis
 INFECCIONES: meningitis TBC
 RADIOTERAPIA: para malignidades nasofaríngeas o del SNC
 FRACTURA DE BASE DE CRANEO POR ESTIRAMIENTO DEL TALLO: accidentes de moto o ciclísticos

En secundario y terciario (hipotiroidismo central) tenemos secreción inapropiada de TSH, es decir aquel paciente que teniendo T4 yT3 bastante
bajas tiene TSH de normal a baja. La mejor forma de distinguirlos es con estudios de imágenes de la región selar y supraselar (Rx directa de silla
turca) con complementación de los estudios de la totalidad de la función hipofisaria (resto de los ejes), es decir función gonadal FSH, LH y
hormonas esteroideas sexuales periféricas, estudios de cortisol y ACTH, somatotrofina en niños y prolactina. Si tengo alguna alteración de eje
pido RMI de silla turca.

En el paciente con hipotiroidismo central deben evaluarse el resto de las funciones hipofisarias, incluyendo el eje somatotrópico en niños.

Síntomas y signos

La mayoría de las manifestaciones son el reflejo de 2 cambios inducidos por la falta de hormonas tiroideas:

Enlentecimiento generalizado de los procesos metabólicos:

 fatiga, somnolencia
 lentitud psicomotora, disfunción cognitiva
 retardo mental en niños con falla de crecimiento (no hay crecimiento normal si no hay concentración normal de tiroxina sérica)
 intolerancia al frío (por mala perfusión periférica)
 pubertad retardada
 irregularidades menstruales (de oligomenorrea con anovulación a la amenorrea franca)
 hipercarotinemia (coloración de la piel blanco amarillenta)
 constipación (por hipomotilidad intestinal)
 aumento de peso (por acúmulo de algunas sustancias en intersticio, los tejidos queman calorías lentamente)
 piel seca y áspera (secreción de glándulas sudoríparas y sebáceas esta disminuida)
 el cabello y el vello corporal están secos y quebradizos, no tienen brillo y tienden a caerse
 bradicardia (por hipo actividad cardíaca)
 demorada fase de relajación de los reflejos tendinosos profundos (reflejo Aquileo, rotuliano, salen con velocidad normal en fase de
contracción, pero la fase de relajación es en cámara lenta) Signo característico.

Acúmulo de una matriz de glicosaminoglicanos en el celular subcutáneo (espacio intersticial) de muchos tejidos:

Como el condroitinsulfato y ácido hialuronico, constituyentes normales del colágeno aumentan su producción, al ser sustancias higroscópicas
atraen agua en área pretibial en hipertiroideo o en todo el cuerpo en mixedematoso hipotiroideo no tratado (facie infiltrada y abotagada, rasgos
engrosados, agrandamiento de la lengua y ronquera por infiltración de cuerdas vocales, aumento de 2 a 3 kg a lo largo del tiempo) Esto es
aparente alrededor de los ojos, en el dorso de las manos y de los pies y en las fosas supraclaviculares. Edema duro porque el subcutáneo esta
infiltrado (no es Godet + es negativo)

Diagnóstico:

Depende en gran medida del laboratorio ya que en general, las manifestaciones clínicas son poco específicas y variables dependiendo de la edad
del comienzo, severidad y duración de la deficiencia hormonal. Con la valoración clínica puedo presumir hipotiroidismo, pero tengo que saber
cómo están los parénquimas nobles descartando otras causas.

 TSH
 T4 LIBRE
 Ac. Antitiroideos (Anti TPO y Antitiroglobulina)
 Eco: en casos dubitativos. Parénquima heterogéneo, difuso con hipogenicidad generalizada y seudonodulos (patente de Hashimoto)
 Hemograma
 Glicemia (descartar DBT)
 Perfil lipídico (sobre todo en personas mayores de 50 años con score de riesgo cardiovascular)
 Función hepática
 Función renal (uremia, creatininemia)
 Orina
 Otros (en relación a sospecha diagnóstica)

Alteraciones del laboratorio general:

 Hipertrigliceridemia
 Hipercolesterolemia
 HDL bajo: ya que para que se exprese el aceptor de LDL hace falta una concentración normal de Tiroxina.
 Anemia leve: habitualmente ferropénica por déficit de EPO. Eritropoyesis lenta.
 ↑CPK: como consecuencia de la miopatía hipotiroidea. Mucopolisacáridos que infiltran y rompen fibras musculares.

Con tratamiento del hipotiroidismo mejoran los parámetros, caso contrario buscar otras causas de anemia y dislipidemias.

Valoración de una TSH elevada

TSH normal-T4L normal: TSH levemente elevada entre 5 o 6 sin clínica ni historia familiar repetimos a los 60 días con T4L, si resultan ambas
normales fue un error de laboratorio o fue un hipotiroidismo transitorio. Repito a los 2 meses porque el momento biológico puede cambiar,
pudo existir un aumento leve porque la secreción tiene pulsatilidad y variabilidad diaria, por ese motivo no tratar con un solo valor levemente
elevado.

TSH alta- T4L baja: hipotiroidismo primario (lo más habitual)

TSH alta- T4L normal: TSH no es más de 10, es hipotiroidismo subclínico (si esta más de 10 ya hay decaimiento de T4L)

El término hipotiroidismo subclínico, incluye las situaciones asintomáticas en las que la reducción de la función tiroidea ha sido compensada por
un aumento leve en la secreción de TSH, con T4 normal, pero en el límite inferior.

Crisis tirotoxica: expresión máxima del síndrome hipotiroideo con riesgo de vida: hipotérmico, bardicardico, taquipneico, en estupor y coma. Si
no trato con hormona tiroidea parenteral muere. Raro.

Screening:

El valor es controvertido cuando no hay antecedentes familiares, dislipemias, DBT o hallazgos relevantes. Los beneficios asientan
fundamentalmente en que el diagnóstico y tratamiento tempranos disminuyen los riesgos cardiovasculares que implica la hipercolesterolemia
y mejoran la calidad de vida. Varias entidades académicas recomiendan el estudio periódico de la función tiroidea en mujeres mayores de 60
años (por aumento de incidencia de tiroideopatías y nódulos en ese rango etario) cada 5 años sólo con dosajes de TSH
Tratamiento:

Administración ininterrumpida de hormonas tiroideas, el preparado de elección es la LEVOTIROXINA (Tiroxina-T4) Tras el inicio de su
administración se produce un incremento lento y gradual de las concentraciones séricas de T4 y T3, y con las dosis adecuadas de sustitución se
consigue mantener aquellas dentro de los límites de la normalidad. Las dosis dependen del grado de hipo.

 Hipotiroidismo subclínico leve- TSH menos de 10: 1 ug/ kg/ día

 Hipotiroidismo franco – TSH más de 10: 1.5 ug/kg/día

En adultos jóvenes con corazón sano la dosis inicial de tiroxina puede ser de 50-100 ug/día según sea la intensidad del proceso. Les doy dosis
plena hasta los 50 o 60 años. Después de los 70 si tiene TSH menos de 10 (hipo subclínico) no lo trato (salvo casos puntuales.) El tratamiento del
hipo subclínico en pacientes añosos es más deletéreo que beneficioso por riesgo cardiovascular, aumento de reabsorción ósea, aumento de la
actividad del SNC (no duermen bien) En adulto joven sí trato porque tiene un alto rendimiento intelectual, no puedo tener hipo ni leve porque
necesita tener aptitudes a pleno.

Si tengo un paciente que hace meses o años trabaja en hipotiroidismo (todo lento) y le clavo 100 ug de una, le voy a ocasionar arritmia, diarrea,
palpitaciones, sudor. Arranco con 25ug por semana, en ayunas, con 30 minutos mínimo distante del desayuno porque altera la absorción (se
entorpece con alimentos con alto contenido de fibras- salvado, frutas enteras, cereales). La segunda semana 50, la tercera 75 y la cuarta 100ug.
Al mes (100ug) llega a control y evalúo si dejo esa dosis en caso de que llegue eutiroideo desde el punto de vista clínico, la subo o la bajo (si está
acelerado)

Controles:

Los análisis de control nunca deben pedirse antes de las 6 semanas de iniciado el tto o del cambio en ajuste de dosis. Necesito 6 semanas para
que el laboratorio sea el reflejo de la nueva dosis o instauración del tto. Si no cambio la dosis porque encuentro la adecuada, se mantendrá con
la misma por decenios, salvo que aumente o baje 10 kg, por ejemplo. Controlo al mes para ver cómo anda clínicamente (qué mejoró y que no,
sin inducir) y a los 15 dias del mes que lo cite (que seria los 45 dias) le pido el laboratorio y eso es teóricamente representativo del nuevo estatus
tiroideo generado por la dosis que le di (aplicable tanto para hipo como hiperfunción tiroidea)

Seguimiento:

Se realizarán 2 veces x año (Ac+/marcadores de riesgo) o anual en pacientes que cumplen con el tratamiento y no tienen marcadores de riesgo.

Los controles se harán con TSH, T4 y si los Ac fueron + de inicio no me sirven mucho más.

Recordarle al paciente que tome T4 después de la extracción, ya que de hacerlo antes la t4 libre estará ficticiamente elevada por la toma previa.

Hipertiroidismo
Caracterizado por la secreción de cantidades excesivas de hormonas tiroideas. La enfermedad de Graves-Basedow es la entidad más
importante por su frecuencia. La incidencia media de hipertiroidismo es más elevada en mujeres, puede aparecer a cualquier edad, aunque se
observa sobre todo en la 3era y 4ta décadas de la vida.

Causas:

Enfermedad de Graves Basedow (65%)

 bocio (2-3 veces más grande)

 hiperfunción (tirotoxicosis)
 exoftalmia (pasa por irritación ocular, quemosis, lagrimeo y puede avanzar a diferentes grados de exoftalmos) no siempre evidenciable
 mixedema pretibial (raro- aumenta el ácido glucuronido y el hialuronico, osmóticamente activos)

Clínica:

 ansiedad
 labilidad emocional
 debilidad muscular (producto del exceso de actividad muscular que conduce al agotamiento)
 temblor (sobre todo distal. Extensión de manos, abro dedos, coloco un papel sobre dorso y veo como que flapea)
 intolerancia al calor con piel caliente y húmeda
 incremento en la perspiración además de sudoración
 pérdida de peso a pesar de apetito normal o incrementado (D/D: DBT metabólicamente descompensada)
 taquicardia
 palpitaciones (percepción del latido rápido y fuerte)
 arritmias

En otros pacientes la única anormalidad es bioquímica, es decir una disminución de la concentración sérica de TSH, sin manifestaciones clínicas,
desorden denominado hipertiroidismo subclínico.

Los pacientes con hipertiroidismo leve o añosos tienen pocos síntomas (hipertiroidismo apático, porque no tienen intolerancia al calor, ni tanta
diarrea, ni tanto nerviosismo)
Diagnóstico:

 TSH + T3
 TSH ↓ 0.5:
-menos de 0, 5→ hipertiroidismo subclínico grado 1
-menos de 0.1→ hipertiroidismo subclínico grado 2
-menos de 0,01→ hipertiroidismo franco
 T3 altísima: entre 300 y 600 (depende el paciente)
 confirmación diagnóstica con T3 y T4 habitualmente altas en el hipertiroidismo franco (la primera que ↑es la T3)
 la gravedad está marcada sobre todo por TSH
 Ac Anti TPO y Antireceptor
 Centellograma: los nódulos tiroideos no alteran la función tiroidea, por eso solo se justifica su realización en paciente con clínica de
hiper y nódulo palpable. La captación de I131 es necesaria para confirmar el diagnóstico o excluir otras causas como tiroiditis subaguda
o bocio uni o polinodular tóxico.

La que más aumenta es la T3 porque el pool circulante periférico sanguíneo está integrado en un 90% normalmente por conversión extratiroidea
de t4 a t3 en tejidos periféricos en donde hay monodeiodinasa periférica (está autorregulado por cada espacio tisular del cuerpo) Cuando el
paciente está hipertiroideo la secreción tiroidea de T3 aumenta ostensiblemente porque aumenta la conversión periférica de T4 en T3 y porque
hay más producción tiroidea de T3.

Tratamiento:

Tionamidas (drogas antitiroideas):

PROPILTIOURACILO (no disponible en Argentina)

METILMERCAPTOIMIDAZOL: (Metimazol- DANANTIZOL®) Comprimidos 5mg dividido en varias tomas. Puedo administrar hasta 60mg. Latencia
de 21 días. Contraindicado en embrazo, lactancia. Tienen chance de remisión permanente luego de 1 año de tratamiento (tiempo determinado
por los porcentajes de remisión) Al año de no remisión por tratamiento médico se evalúa con el paciente tratamiento definitivo con cirugía o
Yodo. Efectos indeseables: rash, artralgias, granulocitopenia transitoria, síntomas GI, hepatitis.

En primer trimestre de embarazo debería usarse Propiltiouracilo, pero como no está disponible en el país doy Metimazol a dosis bajas,
manteniéndola en el borde del hiper, después pasa a Danantizol en la lactancia. La embarazada tolera bien grados leves de hiper. Ojo con el
hipo→ no produce hormonas tiroideas propias y si le falta a la madre le falta al niño y de eso depende su coeficiente intelectual.

Cirugía: rápida cura, pero con permanente hipotiroidismo. La resección tiene que ser total o casi total, ya que debo dejar un mínimo remanente
peri o paratiroideo con el objeto de preservar paratiroides para no dejarlo con hipoparatiroidismo permanente. Otro de los riesgos es lesionar
el nervio recurrente pudiendo quedar el paciente con disfonía o afonía. Alto costo.

Yodo 131: resolución definitiva, pero conduce al hipotiroidismo permanente e irreversible. Precauciones: aislamiento de 1 mes de niños menores
de 6 años y embarazadas. Puede haber agravamiento de oftalmopatía en Graves, por ese motivo esos pacientes no son candidatos. Efectos
oncogénicos a largo plazo.

Nódulo tiroideo

Forma de presentación clínica más habitual de las neoplasias tiroideas, tanto benignas como malignas. Más frecuentes en mujeres.

La glándula se encuentra en el espacio comprendido entre el manubrio esternal y el cartílago cricoides.

La frecuencia de nódulos es alta, la de cáncer baja. Normofunción tiroidea (hormonas normales en el 99%)
Causas:

Benignas Malignas
Bocio multinodular esporádico Carcinoma papilar
Tiroiditis de Hashimoto crónica linfocítica Carcinoma folicular
Quistes coloideos simples o hemorrágicos Carcinoma medular
Adenomas foliculares Carcinoma anaplásico (paciente añoso, mal pronóstico)
Adenoma de células de Hurthle Carcinoma metastásico (mama o carcino de células renales)

Tipos de cáncer de tiroides

1- Papilar: cáncer diferenciado. La causa más común. Irradiación de cuello mujeres jóvenes o niños (50-70%) El que mejor pronostico tiene
porque su difusión es por vía linfática y no hematógena.

2- Folicular: viejos sin factores de riesgo (20%) Menos frecuente. Puede ser mínima o ampliamente invasivo.

3- Medular: NEM (síndrome de neoplasias endócrinas múltiples- antecedentes familiares de tumores endócrinos) Semidiferenciado.

Diagnóstico:

Signos y síntomas sospechosos de malignidad en un nódulo tiroideo

 Historia familiar de cáncer tiroideo y/o MEN tipo2

 niños
 Edad inferior a 30 años o superior a 60 años
 Sexo masculino
 Antecedentes de irradiación cervical en la infancia o adolescencia
 Nódulo único o dominante
 Nódulo mayor de 4 cm de diámetro
 Aparición reciente
 Crecimiento rápido
 Consistencia pétrea
 Presencia de adenopatías cervicales
 Signos y síntomas de compresión (generalmente no son de gran tamaño)
 Invasión de otras estructuras cervicales
 Ausencia de captación en la gammagrafía

ECO y de acuerdo a imagen punción→ por clasificación de Bethesda me dice que riesgo de cáncer tengo

Pedir hormonas que me darán normales en el 99%

Ultrasonografía de alta resolución: reservada para pacientes a los que se les constata alguna alteración palpatoria en región tiroidea, de lo
contrario pedirla como extensión del examen físico no tiene sentido. Provee más detalles anatómicos (aunque no funcionales) que la
Centellografía.

Nódulos de menos de 1cm de diámetro mayor, que por otra parte son raramente palpables, no son clínicamente importantes y solo deberían
ser seguidos a intervalos y estudiados con otros métodos como PAAF si cambian: aumentan de tamaño, se vuelven palpables o hay factores de
riesgo como irradiación de cuello en la infancia.

 sí tiene alta sospecha por patente ecográfica y tiene más de 1 cm hago biopsia (por Bethesda me da que riesgo de cáncer tengo)
 si la patente es benigna no es requerida la biopsia solo se hace control imagenológico periódico.

Patentes sonográficas que estiman riesgo de malignidad:

 bordes irregulares
 tamaño mayor de 1 cm
 presencia de microcalcificaciones internas más altas que anchas
 evidencia de extensión extratiroidea, que exceda límites de la lesión
 vascularización intramedular intensa
PAAF: método para seleccionar a los pacientes que van a cirugía. Procedimiento diagnostico ambulatorio simple y seguro. La sensibilidad y
especificidad del método excede el 95%. Anticoagulados suspender medicación una semana previa.

 si la citología es no diagnostica, tipo 1 de Bethesda se repite PAAF bajo eco

 si la citología es benigna tipo 2 de Bethesda se controla porque no es nada maligno
 si tiene lesión tipo 3, 4, 5, 6 se recomienda cirugía

Centellografía: evalúa la característica funcional de un nódulo, la regla general es que los nódulos hipercaptantes o calientes tienden a ser
benignos (95%) y los fríos, no captantes tienden a ser malignos, de todos modos, no puedo afirmar benignidad o malignidad. Termino haciéndole
punción con aguja fina a todos los pacientes, de ahí que hace años se decidió que es un estudio que genera complicaciones porque es radiactivo,
cuando lo más lógico sería al ver nódulo de tiroides con criterio de punción en Eco, ir directamente a punción (ECO→PAAF)

Si un nódulo es frio tiene 2 alternativas: no está constituido por células sino por líquido y es un quiste, que es lo más probable, o si es un nódulo
sólido y no capta yodo 126 tiene altas chances de ser un nódulo maligno, porque no tiene buena organificación de yodo y por tanto eso denota
desdiferenciación del tejido. Justificada para cuadros de hiperfunción tiroidea (presunción de nódulo tiroideo con cuadro tirotóxico)

 Si es caliente hacemos tto directamente

 Si es frio o no funcional biopsia

TSH y Ac TPO: se deben solicitar como evaluación funcional tiroidea en todos los pacientes con nódulos tiroideos

 Si la TSH es baja y los TPO negativos: indica hipertiroidismo franco o subclínico, el nódulo es probablemente hiperfuncionante el
próximo paso es realizar un centellograma.
 Si la TSH es alta y los TPO positivos: sugiere tiroiditis autoinmune, un rápido incremento del tamaño en estos casos obliga a realizar
una PAAF, sobre todo si el paciente toma T4L oral. La asociación entre tiroiditis y cáncer es conocida.

Seguimiento:

Microcarcinoma de menos de 1cm con cirugía está curado, si fue de más de 1 cm con invasión capsular o linfática el riesgo de recurrencia es
mayor, por lo que debo hacer primero control a los 6 meses y luego anual con Iodo 131 (barrido de cuerpo entero para ver si hay zonas captantes
erráticas de yodo)

DISLIPIDEMIAS
Enfermedades relacionadas con el metabolismo de las grasas (colesterol y triglicéridos), y con las lipoproteínas. Los niveles altos de colesterol
total, triglicéridos y de lipoproteína de baja densidad LDL, junto con niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad HDL son considerados como
factores de riesgo de enfermedad cardíaca y cerebrovascular.

Vía de las lipoproteínas

Los AG vienen de la dieta, llegan a intestino y se absorben donde son transportados por le quilomicrón. El QM deja AG en los tejidos y se forma
el quilomicrón remanente el cual tiene gran cantidad de colesterol. El QM remanente lleva el colesterol al hígado, pero el hígado tiene una enzima
la HMG COA (Hidroximetil glutaril coenzima A) que fabrica colesterol, por lo tanto, en hígado tengo colesterol de la dieta y colesterol que fue
fabricado por el propio hígado. ¿Qué hace el hígado con el colesterol? Fabrica bilis, pero también entrega el colesterol a suprarrenales para que
fabriquen estrógenos, progesterona, cortisol, se lo da al ovario y a los testículos para que fabriquen hormonas sexuales y lo que haga falta. Luego
el hígado secreta TGC, que al no poder viajar sueltos porque son lipídicos, viajan arriba de una lipoproteína la VLDL, por eso cuando decimos que
un paciente tiene aumentado los TGC es lo mismo que decir que tiene aumentada la VLDL.

Estos dejan parte de los AG en los tejidos, se forma la IDL y rápidamente se forma la LDL, que tiene 2 posibilidades: una buena, ser metabolizada
en hígado (antes de convertirse a LDL propiamente dicha y sea destruida en hígado), o dejar los AG en los vasos y formar las placas de ateroma,
siendo la opción mala dejar el colesterol en las arterias por eso lo llaman colesterol malo. El colesterol bueno, la HDL, captura colesterol y lo
transporta al hígado para que sea destruido.
Aterosclerosis:
La ATS es un proceso de envejecimiento, endurecimiento y degeneración de la pared de las arterias. Comienza en las primeras etapas de la vida
(estría grasa) y progresa con los años a una placa fibrosa que luego de decenios se complica (trombosis, rotura, hemorragia, debilitamiento de la
pared, calcificación en edad avanzada). Enfermedad lenta y progresiva que puede evolucionar por saltos de manera rápida e impredecible, de
afección sistémica (compromete todo el árbol vascular con predominio de un sector) Por reacción inflamatoria crónica y repetida a nivel
endotelial, se produce aumento de la permeabilidad con paso de lipoproteínas al interior de la pared vascular, sobre todo LDL. Formada por
colesterol, productos de desecho, células, calcio, fibrina, etc.

Factores de riesgo cardiovascular: características que aumentan la probabilidad de desarrollo de enfermedad coronaria.

Principales Modificables
No modificables  Hiperlipemia
 Edad (a mayor edad, más riesgos)  HTA/ DBT
 Sexo (masculino, se emparejan a partir de menopausia)  Estrés (personalidad tipo A)
 Antecedentes familiares de ECV a edad temprana  Obesidad
(hombres ↓ 55 años, mujeres ↓ 65 años)
 Antecedentes personales (si al momento de consulta ya Erradicables
ha padecido eventos cardiovasculares)  Tabaquismo/sedentarismo
 Alteraciones genéticas

Causas de dislipidemia

Primarias: predisposición genética.

Monogénicas: trastornos hereditarios infrecuentes. En una línea familiar tengo varios individuos con lípidos altos, incluso a muy corta edad
(hipercolesterolemia familiar, hipertrigliceridemia familiar) Muchos de ellos son delgados, pero tienen lípidos altos.
Poligénica o multifactorial: es la más común del consultorio. Por un lado, tiene la predisposición genética, y por otro come lo que no debe (AG
poliinsaturados)

Secundarias: ¡el hipotiroideo tiene colesterol alto porque tiene metabolismo basal enlentecido y quema colesterol demasiado lento, compensar
la función tiroidea t4! DBT tipo 2 tiene TGC altos, antes debo compensar el metabolismo de hidratos y así bajan solos! Cuando una paciente tiene
colesterol alto y toma ACO, lo más probable que sea el ACO y debe dejar de tomarlos. Si encuentro un factor secundario que eleve o modifique
niveles de lípidos debo tratar de corregirlo, si no se modifica la alteración lipídica recién entonces agregar tratamiento hipolipemiante.

PRIMARIAS • Monogénicas (familiar)

• Poligénicas (multifactorial)
SECUNDARIAS • ACO: aumento de colesterol
• Embarazo: aumento de colesterol
• Hipotiroidismo: aumento de colesterol
• Síndrome de Cushing: aumento de colesterol
• DBT no compensada
• Síndrome nefrótico: aumento de colesterol
• Procesos obstructivos de la vía biliar ↑colesterol
• Obesidad: aumento de TGC y colesterol
• Alcoholismo: aumento de TGC
• Fármacos: diuréticos a altas dosis, BB no vasodilatadores, antirretrovirales, hormonas esteroides, retinoides,
fenitoína, fenobarbital, griseofulvina y otros.

¿Cuáles son las alteraciones más comunes en las personas con dislipidemia?

VLDL triglicéridos↑, la LDL colesterol↑ y en ocasiones la HDL colesterol↓

Perfil lipídico:

Colesterol total 140-200 mg/dl

LDL-colesterol 0-140 mg/dl
HDL-colesterol 35-85 mg/dl
Triglicéridos 40-150 mg/dl

Clasificación simplificada de hiperlipemias primarias

Estos valores son relativos, ya que dependiendo que otros factores de riesgo tengan los pacientes, fijaremos cuáles serán las metas que pretendo
con los lípidos. A medida que aumentan los riesgos o más me acerco a prevención secundaria, seremos más rigurosos.

Ausencia de otros FR Riesgo global moderadamente alto Más de 2 FR

PREVENCIÓN PRIMARIA
Colesterol total (mg/dl) 195-230 195-200 175-195
LDL- colesterol (mg/dl) 135-175 135-155 115-135
Triglicéridos (mg/dl) ↓200 ↓200 ↓200
Objetivos mínimos Objetivos ideales
PREVENCIÓN SECUNDARIA 175-195 155-175
Colesterol total (mg/dl)
LDL-colesterol (mg/dl) 115-135 95-110
HDL- colesterol (mg/dl) Varones ↑39 Mujeres ↑42
Triglicéridos (mg/dl) ↓200

Prevención primaria
En pacientes que no han tenido infartos, ACV, en ausencia de otros factores de riesgo podemos aceptar un colesterol total de 230, pero no pasa
nada porque no fuma, no es DBT y estadísticamente no hay riesgos. Pero a medida que tengo riesgo global moderadamente alto la meta se pide
entre 195 y 200, más de 2 factores de riesgo entre 175 y 195. Los programas de prevención primaria están dirigidos a retrasar la formación de
ateromas o conseguir que regresen las lesiones ya formadas en personas que nunca han sufrido complicaciones graves. Modificación de factores
de riesgo: abandono de hábito de fumar.

Prevención secundaria: a este paciente ya le sucedió algo, por lo que me pongo más riguroso aún. Colesterol total ideal entre 155 y 175 mg/dl.

INDICE DE COLESTEROL: ¡¡¡calcularlo siempre!!!

Colesterol total/ HDL:

< 3,5 IDEAL
< 5 BIEN
> 5 MAL

Ejemplo: llega a sala de espera paciente con colesterol total de 240, camina todos los días, por lo que tiene HDL 80 (lo que más la eleva es la
actividad física), cuando hago 240/80 me da índice de colesterol 3 que se interpreta como perfecto (menos de 3,5) Otro paciente tiene colesterol
200 y HDL 20, sedentario, hago índice y me da 10 (pésimo).

¿Cómo actúo ante un paciente con dislipidemia?

1. Realizar buena HC (antecedentes personales de eventos previos, fármacos, antecedentes familiares de eventos a edades tempranas),
dosar lípidos, descartar causas secundarias. Conocer dieta, hábitos y estilo de vida permitirá estimar el nivel de tratamiento, si será
suficientemente efectivo el uso de medidas no farmacológicas y cambios en el estilo de vida.
2. Calcular el riesgo vascular teniendo en cuenta patologías asociadas con el estudio de Framingham. Ingreso los datos del paciente (DBT,
si fuma, lípidos), me da un resultado y en base a ese resultado evalúo ítem 3.
3. Determinar las metas que pretendo en cada paciente en relación a los factores.
4. Elegir el mejor tratamiento en cada caso. Si no responde a monoterapia, daremos asociados.
5. Evaluar situaciones especiales (menopausia, ancianos, niños, HIV, etc) y derivar a especialistas.

Exàmen físico: Complementarios:

 TA  Glicemia
 IMC  Creatininemia
 Circunferencia de cintura (varones ↑ 102- mujeres ↑ 88)  Enzimas hepáticas
 Palpación pulsos periféricos  Ionograma
 Búsqueda de soplos  Perfil lipídico
 Signos clínicos de hiperlipemia (xantomas cutáneos,  CPK
tendinosos, arco corneal, xantelasmas)  TSH (en caso de sospechar hipotiroidismo)
 Búsqueda de signos clínicos compatibles con dislipemias  Incluir otros según sospecha clínica
secundarias (acantosis nigricans en DBT)
Tratamiento no farmacológico:
• aumentar actividad física y corregir factores de riesgo asociados
• aumentar consumo de frutas, verduras, fibras, disminuir consumo de sal, azúcares, alcohol.
• modificaciones del colesterol dietético. Reemplazar AG saturados (grasas trans) por poliinsaturados y monoinsaturados.

Saturadas: (grasas animales, coco, cacao, productos de repostería elaborados con margarina, comidas rápidas) ↑ el LDL colesterol.
Poliinsaturadas: (aceites y grasas vegetales y de pescados) ↓ el LDL. Hay dos tipos de AG poliinsaturados: los N-6 (linoleico, aceite de maíz) y los
N-3 en los que son ricos los aceites de lino y soja (ácido linolénico) y los pescados y animales marinos.
Monoinsaturadas: más importante es el ácido oleico (aceite de oliva) que ↑ el HDL colesterol y ↓ el LDL colesterol, sin modificar la colesterolemia
total.

Farmacológico:
Siempre que pueda evitarlos, los evito. En caso que deba usarlos (teniendo en cuenta el riesgo CV) hacerlo con precaución y a dosis bajas.

Estatinas Bloquean HMG COA que fabrica colesterol en hígado. Si tomo estatinas y no cumplo con la dieta
 Lovastatin NO funciona, porque bloquea elaboración de colesterol nuevo, pero el de la dieta sigue ingresando.
 Sinvastatin Es buena opción para el paciente que tiene predisposición genética a fabricar rápido colesterol.
 Atorvastatin La dosis de todas es de 10mg. Se puede subir, pero si aumento la dosis aumentan
 Rosuvastatin desproporcionadamente los efectos indeseables.

Contraindicaciones: enfermedad hepática, embarazo, lactancia, miopatías.

Sirven para bajar LDL-colesterol, aumenta un toque HDL, toca algo TGC.

Latencia 4 a 6 semanas, por lo que debo pedir perfil lipídico al mes para evaluar resultados.

Efectos indeseables:
 Digestivos (tocamiento hepático leve)
 Tocamiento muscular: dolores musculares, debilidad, calambres

Dosar CPK en caso de mialgias, si da elevada es criterio de retiro porque la estadística dice que el
paciente que tenga tocamiento muscular seguirá teniéndolo, y se arriesga a tener
RABDOMIOLISIS: destrucción muscular masiva en la que se libera mioglobina que se elimina por
riñón, tapa los túbulos renales y provoca IRA que incluso puede ser mortal. En caso de tomar
diuréticos (tiazidas, furosemida) ellos pueden dar debilidad y calambres por hipopotasemia, en ese
caso pedir CPK + IONOGRAMA para evaluar cual es el causante de los síntomas.

Fibratos Disminuye la producción hepática de TGC, inhibe la síntesis de VLDL

 Gemfibrozil (600 mg)
Sirven para bajar fundamentalmente TGC
 Bezafibrato (400 mg)
 Fenofibrato (200 mg) Todos VO 1 o 2 dosis diarias

Contraindicaciones: cirrosis, cálculos biliares, disfunción hepática o renal severa.

Actúan en 5 días, por lo que pido perfil lipídico de control en 1 semana.

Efectos indeseables: (compartidos con Estatinas, por eso evito asociarlos, ↑ riesgo de miopatía)
 Digestivos
 Musculares (mismo criterio de Estatinas)
En los casos en que es necesario combinarlos, es obligado evitar el uso de Gemfibrozil, debido a
que interfiere en la degradación metabólica de las estatinas, generando miopatías o rabdomiólisis
severas. En su lugar se sugiere emplear Fenofibrato con Atorvastatina o Rosuvastatina, ya que la
interacción es mínima o inexistente. Es recomendable separar la administración de las dos drogas,
dando el fibrato en la mañana y la estatina por la noche. CPK y transaminasas control cada 2 o 3
meses. Si la tolerancia es buena controles cada 4 a 6 meses.

Resinas Pasa por digestivo sin absorberse (no pasa a sangre) y captura colesterol de la bilis, eliminándolo
 Colestiramina por materia fecal. El hígado ve que no vuelve del CHE y captura colesterol del plasma para fabricar
(usado para bajar peso) bilis.
Sobres 4 grs. Efectos indeseables:
 Malabsorción
 Esteatorrea

Vitamina B5, Niacina o ácido nicotínico Aumento de la HDL sin realizar ejercicios, para llegar a tal efecto se necesitan dosis
suprafisiológicas que producen toxicidad. Puedo encontrarla dentro de complejos vitamínicos.
Administrarla sola no es recomendado.

Aumenta la glicemia y el ácido úrico. Toxico hepático.

Como cualquier complejo B en exceso puede dar alteraciones cutáneas.
 Ezetimibe Bloquea la absorción intestinal del exceso de grasa de la dieta
No tiene sentido medicar con este fármaco a un paciente que cumple con la dieta.
VO: 10 mg/día
Sirve para bajar colesterol y TGC. Sólos tienen poco efecto, se emplean asociados.
Efectos indeseables:
 molestias digestivas leves
 cefaleas
 NO da tocamiento muscular (puedo asociarlo a Estatinas y Fibratos)

Fitoesteroles Desplazan al colesterol de las micelas intestinales, reduciendo la cantidad de colesterol absorbible
Descenso mínimo de LDL (10%)
1gr/día
Se encuentran en semillas de chía y lino.
Casi no tienen toxicidad.

Osteoporosis

La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una  hipogonadismo

disminución de la masa ósea debida a adelgazamiento de la cortical  hipercortisolismo
y de las trabéculas, e incluso a desaparición de éstas, que  hiperparatiroidismo
clínicamente evoluciona de forma asintomática hasta que el  aquellos casos en que por alguna razón se haya realizado
aumento de fragilidad determina la aparición de fracturas una radiografía y resulte sospechosa.
(fundamentalmente en columna, cadera o muñeca), momento a
partir del cual aparecen las manifestaciones propias de las mismas. Dos tipos de densitometría
Epidemiología de la osteoporosis y de sus fracturas 1. En antebrazo, menos específica, más económica (tengo mas
hueso cortical, y en osteoporosis pierdo mas medular, por eso no
Clasificación etiológica de la osteoporosis es tan exacta)
2. En columna vertebral, cadera o huesos largos, más útil por
tipo I: pacientes de ambos sexos –más frecuentemente mujeres evaluar hueso medular, es algo más costosa.
postmenopáusicas– con fractura vertebral o de muñeca, por debajo
de los 70-75 años. Se debe al descenso de estrógeno, menor
actividad osteoblástica, salida de calcio del hueso, disminución de
la Vit D3 con menor absorción intestinal de calcio.

tipo II: pacientes de ambos sexos con fractura de cadera, por

encima de esta edad. Se debe al envejecimiento natural con menor
absorción de calcio, menor activación de la Vit D3 por la disfunción
renal. Se produce un hiperparatiroidismo secundario.

Diagnóstico:

a) Fracturas de los huesos de las extremidades (cadera, muñeca,

húmero) el reconocimiento de las mismas es fácil y, si se producen
en un contexto clínico adecuado (factores de riesgo, traumatismo
de escasa intensidad), puede hacerse el diagnóstico de
osteoporosis incluso sin realizar densitometría (aunque ésta pueda El eje de las X muestra la densidad ósea que presentan entre los 20
ser aconsejable en algunos casos, como se verá). y los 40, como máxima densidad ósea, desde allí en adelante
b) Dolor de espalda las causas del mismo son numerosas; de hecho, comienza a perder hueso. Si lo hace a la velocidad esperable llega a
la osteoporosis es una de las menos frecuentes. En esta situación, los 80 años y no tiene ni osteopenia, pero si arranca con menos
el diagnóstico de osteoporosis exige, en primer lugar, la hueso perderá hueso a la misma velocidad, pero tendrá patologías.
constatación radiológica (para que se vea osteoporosis en Rx debe
haber perdido 30% de densidad ósea) de la presencia de una Densidad ósea en T scores (desvío standard) es la que se usa
fractura vertebral, y, en segundo lugar, la exclusión de otras causas porque tiene en cuenta la densidad ósea con la edad de la paciente.
de la misma (metástasis, infección, traumatismo). Con tales datos La unión entre verde y amarillo es T – 1, y la de amarillo y rojo es T
puede efectuarse el diagnóstico, aunque no se disponga de -2,5. Si hacemos una densitometría y me dice que tiene un T + 1,2
densitometría (si bien ésta siempre es aconsejable). cayó en zona normal, si me dio T -1,4 cayó en zona amarilla, y si me
c) Pacientes asintomáticos el paciente asintomático no tiene dio un T -3,1 es osteoporosis.
razones para acudir al médico, por lo que sólo puede ser detectado
mediante procedimientos de cribado (screening). En la actualidad Tratamiento
no se considera adecuado realizar densitometría a las personas
asintomáticas más que en presencia de factores de riesgo de alto Calcio y vitamina D:
valor predictivo. Sin embargo, aún no está bien definido qué Se considera adecuada la administración de calcio y vitamina D en
factores de riesgo justifican una densitometría y, de momento, las todos los pacientes diagnosticados de osteoporosis,
únicas indicaciones aceptadas universalmente son: independientemente de que reciban o no otro tratamiento
 menopausia precoz farmacológico adicional.
• CALCIMAX - citrato de calcio 2 a 4 comprimidos por día son Hormonoterapia: (opcional según opinión de tocogineco)
suficientes para cubrir los requerimientos
• CALCIMAX D3 - citrato de calcio y vitamina D3 (colecalciferol). Uno -ESTROGENOS: por el aumento de la incidencia de IAM, AIT, TVP,
a dos comprimidos, 2 veces por día, son suficientes en adolescentes TEP y cáncer de mama y endometrio, no se aconseja hoy su
y adultos. implementación. Consultar con toco ginecología casos específicos.

Antiresortivos: -ANTIESTROGENOS: Raloxifeno, disminuye la pérdida de hueso

• FEMOREL (R) Ibandronato de sodio 150 mg 1 comp por mes. disminuyendo la incidencia de fracturas vertebrales, no de cadera.
• FEMOREL MAX (R) Ibandronato de sodio 150 mg 1 comp y 30 Actúa como estrogénico en hueso y antiestrogeno en la periferia,
comp de calcio con vit D3 no aumentando incidencia de cáncer de endometrio y mama. El
problema que incrementa los síntomas de climaterio.
Mantengo tratamiento 1 año, repito densitometría para comparar
y veo que subió de percentilo

Cushing (exceso)
Conjunto de anomalías clínicas debidas a exposición crónica a
cantidades excesivas de cortisol (el principal corticoide suprarrenal) o
de corticoides afines.

Etiología
 hipersecreción de ACTH por la hipófisis;
 secreción de ACTH por un tumor no hipofisario, como un
carcinoma microcelular del pulmón (síndrome de la ACTH
ectópica)
 o administración de ACTH exógena.
Mientras que el término síndrome de Cushing se ha aplicado al cuadro
clínico resultante del exceso de cortisol, con independencia de su
causa, la hiperfunción de la corteza suprarrenal causada por un exceso
de ACTH hipofisaria se ha denominado frecuentemente enfermedad de
Cushing, con el significado de una anomalía fisiológica concreta. Los
pacientes con enfermedad de Cushing pueden tener un adenoma de la
hipófisis.

Síntomas y signos
 facies de "luna llena" con un aspecto pletórico
 obesidad del tronco con almohadillas grasas prominentes
supraclaviculares y del dorso del cuello ("joroba de búfalo")
 extremidades distales y los dedos suelen ser muy delgados
 atrofia y debilidad muscular.
 piel delgada y atrófica, con mala cicatrización de las heridas y
facilidad de producción de hematomas.
 estrías purpúreas en el abdomen
 hipertensión
 cálculos renales
 osteoporosis
 intolerancia a la glucosa
 reducida resistencia a las infecciones
 irritabilidad, insomnio, psicosis (cortisol hormona estrés)
 cese del crecimiento lineal es característico en los niños.
 irregularidades menstruales.
 en los tumores suprarrenales, el aumento de la producción
de andrógenos, además de cortisol, puede conducir a
hipertricosis, calvicie temporal y otros signos de virilismo en
las mujeres.
Diagnóstico
En condiciones normales, el cortisol plasmático es de 5 a 25 ug/dl en las
primeras horas de la mañana (6,00 a 8,00) y disminuye gradualmente a
↓ 19 ug/ dl por la tarde (desde las 18 en adelante) Los pacientes con el
síndrome de Cushing suelen tener niveles elevados del cortisol
matutino y ausencia del descenso diurno normal en la producción de
cortisol, por lo que los niveles de cortisol plasmático vespertinos son
superiores a los normales y la producción de cortisol está elevada.
Tratamiento
Se puede realizar la resección transesfenoidal de la hipófisis, también
se la puede irradiar. Como antagonista de la ACTH se utiliza
AMINOGLUTETIMIDA. La adrenelectomía bilateral es otra opción.
 Addison (déficit)
Hipofunción corticosuprarrenal primaria o crónica, de curso insidioso
y progresivo.

Alrededor del 70% de los casos de enfermedad de Addison se deben

a una atrofia idiopática de la corteza suprarrenal, probablemente
causada por procesos autoinmunes. Los casos restantes son
consecuencia de una destrucción de la glándula suprarrenal por
granulomas (p. ej., tuberculosos; la tuberculosis se ha hecho cada vez
más frecuente, especialmente en los países en vías de desarrollo),
tumores, amiloidosis o necrosis inflamatoria. La hipofunción
corticosuprarrenal puede ser causada también por el ketoconazol.

Síntomas y signos
 debilidad, fatiga (por hipotensión)
 hipoglicemia
 depresión (¡¡¡triste!!!) (tratamiento mejora el ánimo)
 hipotensión ortostática (administrar mineralocorticoide)
 pigmentación suele estar aumentada, con la excepción de
la insuficiencia suprarrenal secundaria a una insuficiencia
hipofisaria. Este aumento de la pigmentación
(hiperpigmentación) se caracteriza por un color bronceado
difuso de las partes expuestas y no expuestas del cuerpo,
especialmente en los puntos de presión (prominencias
óseas), pliegues cutáneos, cicatrices y superficies
extensoras.
 a menudo anorexia, náuseas, vómitos y diarrea
 crisis suprarrenal: se caracteriza por una astenia profunda,
dolores intensos en el abdomen, la espalda o las piernas,
colapso vascular periférico y, finalmente, claudicación renal
con azoemia. La temperatura corporal puede ser inferior a
la normal, aunque a menudo existe una intensa
hipertermia debida a una infección. La crisis se
desencadena la mayoría de las veces por una infección
aguda (especialmente con septicemia), traumatismos,
procedimientos quirúrgicos y pérdida de Na debida a
sudación excesiva durante épocas de calor.

Diagnóstico
La insuficiencia suprarrenal puede diagnosticarse demostrando la
falta de aumento de los niveles de cortisol en plasma, o de la
excreción de cortisol libre en la orina, tras la administración de ACTH.

Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha por los síntomas y signos y se confirma
mediante las pruebas de laboratorio en la forma anteriormente
descrita.

Tratamiento
Suelen administrarse 20 mg de hidrocortisona v.o. por la mañana y
10 mg por la tarde. Puede ser necesaria una dosificación diaria de 40
mg. Deben evitarse las dosis nocturnas porque pueden producir
insomnio. En condiciones normales, la hidrocortisona se secreta en
cantidades máximas en las primeras horas de la mañana y
mínimamente por la noche. También se recomienda administrar
además fludrocortisona, 0,1 a 0,2 mg v.o. una vez al día

Aneley Luna Sanmarti