HISTORIA CLINICA.
MEDICINA INTERNA. Fecha: / / .
Hora: :
DATOS GENERALES.
Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombres:
C.I.: Sexo: Raza: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Masculino: Blanco: Negro:
Femenino: Amarilla: Mestiza: Dia Mes Año.
Estado Civil: Ocupacion: Dirección:
Soltero: Casado:
Divorciado: Viudo:
Motivo de Consulta: Síntoma principal.
Historia de la enfermedad actual: Se trata de paciente (sexo) de procedencia
(rural/urbana) de (años de edad); con antecedentes patológicos (o no) de
(enfermedad) tratada (o no) con (tratamiento) además de (si existe otra
patología) que acude al servicio tras iniciar cuadro clínico que inicio (minutos,
horas, días) en (localización y descripción breve) de intensidad (leve, moderada,
fuerte) de carácter (punzante, sordo, insidioso) que irradia (o no) hacia (describa)
y alivia (o no) con la (toma/ administración de medicamento describa), con una
frecuencia de (describa) que dura (describa) concomitante (signos
acompañantes).
Diagnóstico:
Diagnóstico de Egreso.
II PARTE:
Antecedentes Patológicos Familiares:
Antecedentes Patológicos Personales:
Traumatismos:
Quirúrgicos:
Transfusiones:
Inmunizaciones:
Reacción Alérgica Medicamentosa:
Hábitos Tóxicos: Café, Tabaco, Alcohol y drogas.
Alimentación: Buena Regular Mala.
Tipo de Sangre: Grupo Factor.
III PARTE: HISTORIA SOCIOECNOMICA.
Paciente que vive en vivienda (condición: Propia, alquilada, al cuido, etc.), cuya
estructura posee paredes elaboradas (material, frisado o no) pisos de (tierra, cemento,
cerámica etc.), con techo de (zinc, acerolic, cemento, machihembrado, etc.). La misma consta
con una sala, cocina, comedor, (#) cuartos, (#) baños, el la cual habitan (# personas) existiendo
(o no) un hacinamiento.
El agua de consumo proviene (rio, pozo, manantial), las aguas negras y blancas son
vertidas (acueducto o pozo), posee (o no) servicios básicos; cuenta con patio (perimétrico o no)
donde se observan (# y tipos de animales), presencia de vectores de tipo (cucarachas, ratones,
mosquitos, y moscas) por (motivos visibles).
IV INTERROGATORIO POR SISTEMA.
RESPIRATORIO:
Disnea: La disnea es la dificultad respiratoria o falta de aire. Es una sensación subjetiva y por lo tanto de
difícil definición.
Tos.
Expectoración: Expulsión mediante la tos o el carraspeo de las flemas u otras secreciones formadas en
las vías respiratorias.
Hemoptisis: Expulsión por la boca de sangre procedente del aparato respiratorio a nivel subglótico (del
árbol traqueobronquial o de los pulmones). Esta definición abarca, desde la tinción del esputo con
estrías de sangre, hasta la expectoración de sangre fresca en cantidades masivas.
Vómica: Acumulación de pus que se expulsa de modo similar al vómito desde los bronquios.
Cianosis: Las personas cuya sangre tiene un bajo contenido de oxígeno tienden a tener una coloración
azulada en la piel.
Dolor.
CARDIOVASCULAR:
Dolor.
Disnea.
Vértigo: Trastorno del equilibrio que hace referencia siempre a una sensación de movimiento que una
persona tiene sin que exista, es una alucinación del movimiento.
Palpitaciones: Sensaciones de que el corazón late rápido, aletea o palpita fuertemente.
Edema: Es la hinchazón causada por el exceso de líquido atrapado en los tejidos del cuerpo.
Cefalea: Es la sensación dolorosa de intensidad variable localizada en la bóveda craneal, parte alta del
cuello o nuca y mitad superior de la cara (frente).
Tos.
Astenia: Es la existencia de cansancio de más de seis meses de evolución y que produce una reducción
mayor del 50% en la capacidad para realizar las labores habituales.
Acroparestesias: Es la sensación de hormigueo en las partes distales de las extremidades,
habitualmente debida a lesiones de los nervios correspondientes a estos territorios cutáneos
Lipotimias: Es la sensación de pérdida de consciencia, pero sin llegar a perder el conocimiento por
completo. Se le conoce también como presíncope, y se debe a una disminución del flujo sanguíneo del
cerebro.
Epistaxis: Es la hemorragia procedente de los vasos que irrigan las fosas nasales.
DIGESTIVO
Disfagia: Es la dificultad para tragar, es decir, que tu cuerpo necesita más tiempo y esfuerzo para mover
los alimentos o líquidos de la boca al estómago. La disfagia puede ser dolorosa. En algunos casos, la
deglución es imposible.
Pirosis: Le describe como una sensación de ardor, quemazón o "fuego" que sube desde la boca del
estómago hasta el pecho e incluso la garganta. Puede aparecer a cualquier hora, con frecuencia después
de llenar el estómago en exceso o ingerir algunos alimentos que favorecen el reflujo (grasas, cacaos,
café, alcohol).
Acidez: Es la sensación de ardor dolorosa en el pecho o la garganta. Ocurre cuando el ácido del
estómago regresa hacia el esófago, el tubo que transporta la comida desde la boca hacia el estómago.
Dolor.
Cólicos: Son tipo de dolor abdominal que puede variar en intensidad y llegar a ser muy agudo. Los
cólicos pueden venir acompañados de otros problemas digestivos como náuseas, vómitos o diarreas.
Náuseas: Es la sensación de tener ganas de vomitar. Con frecuencia se la denomina "estar enfermo del
estómago". Vomitar o trasbocar es forzar los contenidos del estómago a subir a través del esófago y salir
por la boca.
Vómitos: Implica la "regurgitación" del contenido del estómago, además de ser un síntoma de una
amplia gama de enfermedades, más que una condición en sí mismo.
Hematemesis: Vómito con sangre fresca, no digerida, normalmente abundante, provocado por una
distensión del estómago; por sangre procedente de una hemorragia del estómago, duodeno o del
esófago (hemorragia digestiva alta).
Melena: Es un término médico que se utiliza para describir la presencia de heces de color negro,
alquitranadas y malolientes. Este síntoma puede indicar la presencia de sangrado en el tracto
gastrointestinal superior, específicamente en el esófago, el estómago o el intestino delgado proximal.
Enterorragia: (Hematoquecia): sangre oscura, rojo vinoso, entremezclada con las materias o
recubriendo a las mismas. Cuanto más proximal se vierta, más formará parte de la constitución del bolo
fecal; cuanto más distal, tiende a recubrir por fuera la materia ya formada.
Intolerancia alimenticia: Significa que el cuerpo de la persona no puede digerir bien determinado
alimento, o que un alimento en particular le irrita el sistema digestivo.
Aerogastria (eructos): Presencia de gas en el estómago que determina, a veces, la distensión de este
órgano
Aerocolia (flatus):
Diarreas (características): La diarrea (deposiciones blandas, líquidas y posiblemente más frecuentes) es
un problema común. Puede presentarse sola o estar asociada a otros síntomas, como náuseas, vómitos,
dolor abdominal o pérdida de peso.
Tenesmo rectal: Es la sensación de que usted necesita defecar, aunque los intestinos ya estén vacíos.
Esto puede estar acompañado de dolor, cólicos y esfuerzo para defecar.
Constipación: Se caracteriza por defecaciones infrecuentes, dificultad en la evacuación o ambos.
Ictericia: Es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas.
Hemorroides: Las hemorroides, también llamadas almorranas, son venas hinchadas en el ano y la parte
inferior del recto, similares a las venas varicosas. Las hemorroides pueden desarrollarse dentro del recto
(hemorroides internas) o debajo de la piel alrededor del ano (hemorroides externas).
GENITOURINARIO
Dolor.
Hematuria:
Uretrorragia:
Nicturia:
Disuria:
Polaquiuria:
Retención:
Incontinencia:
Hemospermia:
Tumor:
Fístulas
Cálculos
Orina turbia:
Exudación Uretral:
Frigidez:
Impotencia:
Erotismo:
