13 | Depresión
13
Depresión
Raúl Zamorano Cauto
Optimal Health & Performance. Reebok Sports Club.
La depresión es un trastorno del estado de ánimo, ya sea desde el 209
punto de vista de la psicología o desde el punto de vista de la psi-
quiatría, pero siempre dentro del ámbito de la psicopatología. Según
el modelo médico, la psiquiatría la describe como un trastorno del
estado de ánimo y su síntoma habitual es un estado de abatimiento e
infelicidad que puede ser transitorio o permanente.
El término médico hace referencia a un síndrome o conjunto de
síntomas que afectan principalmente a la esfera afectiva: la tristeza
patológica, el decaimiento, la irritabilidad o un trastorno del humor
que puede disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la activi-
dad vital habitual, independientemente de que su causa sea conocida
o desconocida. Aunque ése es el núcleo principal de síntomas, la
depresión también puede expresarse a través de afecciones de tipo
cognitivo, volitivo o incluso somático.
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En la mayor parte de los casos, el diagnóstico es clínico, aun- Hay evidencias de alteraciones de los neurotransmisores, citoqui-
que debe diferenciarse de cuadros de expresión parecida, como los nas y hormonas que parecen modular o influir de forma importante
trastornos de ansiedad. La persona aquejada de depresión puede no sobre la aparición y el curso de la enfermedad. La psiconeuroinmunolo-
vivenciar tristeza, sino pérdida de interés e incapacidad para disfrutar gía ha evidenciado trastornos en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal
las actividades lúdicas habituales, así como una vivencia poco moti- relacionados con los neurotransmisores, así como alteraciones inmu-
vadora y más lenta del transcurso del tiempo. Su origen es multifacto- nológicas asociadas a citoquinas en el trastorno depresivo mayor (por
rial, aunque hay que destacar factores desencadenantes tales como ejemplo, se reducen el número de transportadores de serotonina en
el estrés y sentimientos (derivados de una decepción sentimental, la linfocitos de sangre periférica de pacientes deprimidos). Esto parece
contemplación o vivencia de un accidente, asesinato o tragedia, el apuntar a una fuerte relación entre la serotonina y el sistema inmune en
trastorno por malas noticias, pena, y el haber atravesado una expe- esta psicopatología.
riencia cercana a la muerte). También hay otros orígenes, como una
elaboración inadecuada del duelo (por la muerte de un ser querido) Sin embargo, se puede destacar que aún no se ha descubierto
o incluso el consumo de determinadas sustancias (abuso de alcohol alguna alteración biológica estable y común en todas las personas
o de otras sustancias tóxicas) y factores de predisposición como la con depresión; es decir, ningún marcador biológico, por lo que no
210 genética o un condicionamiento educativo. podemos hablar de enfermedad en su sentido literal. Por esta razón 211
se establecen otros términos que no implican “enfermedad” en su
La depresión puede tener importantes consecuencias sociales y sentido más clásico, sino hablamos de un trastorno mental, enferme-
personales, desde la incapacidad laboral ya que en el se pueden pre- dad mental o una psicopatología.
sentar un agotamiento que se vera relejado en la falta de interés hacia
el mismo o inclusive el desganamiento para la productividad, este Por ejemplo, la alteración en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal
a su vez no solo afectara al mismo que esta pasando por la depre- puede ser interpretada como un correlato biológico (correlación), pero
sión, si no también a la gente que lo rodea hasta el suicidio. Desde no necesariamente implica una explicación del hipotético síndrome.
la biopsiquiatría, a través de un enfoque farmacológico, se propone La alteración funcional en el eje puede o no aparecer en una persona
el uso de antidepresivos. Sin embargo, los antidepresivos sólo han deprimida, ya sea antes, durante o después. La relación correlacional
demostrado ser especialmente eficaces en depresión mayor/grave supone que “tener depresión” es más probable durante la alteración
(en el sentido clínico del término, no coloquial). en dicho eje, pero esta diferencia orgánica es estadística y no sirve
para diagnosticar; es decir, no puede ser considerada un marcador
[ Etiología ] biológico de enfermedad.
El origen de la depresión es complejo, ya que en su aparición influyen Algunos tipos de depresión tienden a afectar a miembros
factores genéticos, biológicos y psicosociales. de la misma familia, lo cual sugeriría que se puede heredar una
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predisposición biológica. En algunas familias la depresión severa Después del episodio inicial, otros episodios depresivos casi siempre
se presenta generación tras generación. Sin embargo, la depresión son desencadenados por un estrés leve, e incluso pueden ocurrir sin
severa también puede afectar a personas que no tienen una historia que haya una situación de estrés.
familiar de depresión.
En todo caso, la depresión es descrita desde la medicina con una
Las personas con poca autoestima se perciben a sí mismas y per- serie de síntomas. Así, cualquier problema psicológico que cumpla
ciben al mundo en forma pesimista. Las personas con poca autoes- esos criterios pudiera ser diagnosticable como depresión. Ya sea
tima y que se abruman fácilmente por el estrés están predispuestas un problema de neurodegeneración, ya sea aprendida, en todos los
a la depresión. No se sabe con certeza si esto representa una predis- casos hablaríamos del síndrome. Si bien, el diagnóstico médico debe
posición psicológica o una etapa temprana de la enfermedad. indicar si es de origen neuroanatómico, hormonal o psicológico. Debe
aclararse a este aspecto que las hipótesis biológicas anteriormente
Desde la psicología de conducta, se entendería que la autoes- mencionadas se referían al psicológico; muy distinto al párrafo ante-
tima y la depresión suponen ambas descripciones de aprendizajes rior, que se refería a problemas neuroanatómicos o endocrinos mejor
adquiridos, siendo la causa de la depresión principalmente social, es conocidos, como por ejemplo alteraciones en la glándula tiroides.
212 decir, aprendida. Por ejemplo, la evitación y el condicionamiento han 213
demostrado tener un papel fundamental en la adquisición y manteni- [ Tipología ]
miento de este problema.
Trastorno depresivo mayor, episodio único o
En los últimos años, la investigación científica ha demostrado recidivante
que algunas enfermedades físicas pueden acarrear problemas men-
tales. Enfermedades tales como los accidentes cerebro-vasculares, También conocida como depresión mayor, depresión unipolar o
los ataques del corazón, el cáncer, la enfermedad de Parkinson y los depresión clínica, se da en el paciente que tiene uno o más episo-
trastornos hormonales pueden llevar a una enfermedad depresiva. dios depresivos mayores. Si el episodio es único, el diagnóstico es
La persona enferma y deprimida se siente apática y sin deseos de trastorno depresivo mayor de episodio único, mientras si ha habido
atender sus propias necesidades físicas, lo cual prolonga el periodo más de un episodio, se diagnostica trastorno depresivo mayor recu-
de recuperación. La pérdida de un ser querido, los problemas en una rrente. El término depresión unipolar se opone al de depresión bipolar
o en muchas de sus relaciones interpersonales, los problemas econó- o trastorno maníaco-depresivo, e indica que el estado de ánimo se
micos o cualquier situación estresante en la vida (situaciones desea- mantiene en un solo polo emocional, sin existencia de períodos de
das o no deseadas) también pueden precipitar un episodio depre- manía. Los criterios que establecen tanto el DSM-IV como el CIE-10
sivo. Las causas de los trastornos depresivos generalmente incluyen para el trastorno depresivo mayor son:
una combinación de factores genéticos, psicológicos y ambientales.
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Criterio A La presencia de por lo menos cinco de los síntomas Criterio D Los síntomas no se explican por el consumo
siguientes, durante al menos dos semanas: de sustancias tóxicas o medicamentos, ni tampoco por una
patología orgánica.
Estado de ánimo triste, disfórico o irritable durante la mayor
parte del día y durante la mayor parte de los días. Criterio E No se explica por una reacción de duelo ante la pér-
dida de una persona importante para el paciente.
Anhedonia o disminución de la capacidad para disfrutar o
mostrar interés y/o placer en las actividades habituales. Trastorno distímico
Disminución o aumento del peso o del apetito. Los criterios para este tipo de trastorno depresivo son:
Insomnio o hipersomnio (es decir, dificultades para descansar, Criterio A Situación anímica crónicamente depresiva o triste
ya sea porque se duerme menos de lo que se acostumbraba durante la mayor parte del día y durante la mayor parte de los días,
o porque se duerme más; véanse los trastornos en el sueño). durante un mínimo de dos años.
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Enlentecimiento o agitación psicomotriz. Criterio B Deben aparecer dos o más de estos síntomas:
Astenia (sensación de debilidad física). Variaciones del apetito (trastornos en la alimentación).
Sentimientos recurrentes de inutilidad o culpa. Insomnio o hipersomnio (es decir, dificultades para des-
cansar, ya sea porque se duerme menos de lo que se acos-
Disminución de la capacidad intelectual. tumbraba o porque se duerme más; véanse los trastornos
en el dormir).
Pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas.
Astenia.
Criterio B No deben existir signos o criterios de trastornos afec-
tivos mixtos (síntomas maníacos y depresivos), trastornos esqui- Baja autoestima.
zoafectivos o trastornos esquizofrénicos.
Pérdida de la capacidad de concentración.
Criterio C El cuadro repercute negativamente en la esfera
social, laboral o en otras áreas vitales del paciente. Sentimiento recurrente de desánimo o desesperanza.
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Criterio C Si hay periodos libres de los síntomas señalados en de lo esperable o tiene mayor repercusión funcional de la que cabría
A y B durante los dos años requeridos, no constituyen más de dos esperar para ese factor estresante. Debe existir, entonces, un criterio
meses seguidos. de “desproporción” para su diagnóstico.
Criterio D No existen antecedentes de episodios depresivos Trastorno depresivo no especificado
mayores durante los dos primeros años de la enfermedad. Si antes
de la aparición de la distimia se dio un episodio depresivo mayor, Se denomina trastorno depresivo no especificado a aquella situa-
éste tendría que haber remitido por completo, con un periodo pos- ción en la que aparecen algunos síntomas depresivos, pero no son
terior al mismo, mayor de dos meses, libre de síntomas, antes del suficientes para el diagnóstico de alguno de los trastornos previos.
inicio de la distimia propiamente dicha. Esta situación puede darse cuando existe un solapamiento de sín-
tomas depresivos con un trastorno por ansiedad (síndrome ansioso-
Criterio E No existen antecedentes de episodios maníacos, depresivo), en el contexto de un trastorno disfórico premenstrual
hipomaniacos o mixtos, ni se presentan tampoco los criterios para o en cuadros de trastorno depresivo post-psicótico (residual) en la
un trastorno bipolar. esquizofrenia.
216 217
Criterio F No hay criterios de esquizofrenia, de trastorno deli- [ Diagnóstico ]
rante o consumo de sustancias tóxicas.
El diagnóstico de la depresión es clínico. Deben descartarse, en
Criterio G No hay criterios de enfermedades orgánicas. primer lugar, causas orgánicas, farmacológicas o tóxicas compati-
bles con un cuadro similar al de un trastorno depresivo, pero es en
Criterio H Los síntomas originan malestar y deterioro de las último término la entrevista clínica la que ofrece los datos necesarios
capacidades sociales, laborales o en otras áreas del funciona- para el diagnóstico, cuando se cumplen los criterios establecidos
miento del paciente. anteriormente.
Trastorno adaptativo con estado de ánimo Una buena evaluación diagnóstica debe incluir una historia médica
depresivo o mixto (ansiedad y ánimo depresivo) completa. ¿Cuándo comenzaron los síntomas, cuánto han durado,
qué tan serios son? Si el paciente los ha tenido antes, el médico debe
Por trastorno adaptativo o depresión reactiva, se acepta la aparición averiguar si los síntomas fueron tratados y qué tratamiento se dio.
de síntomas cuando ésta ocurre en respuesta a un acontecimiento Quien diagnostique también debe preguntar acerca del uso de alco-
vital estresante, y no más allá de los tres meses siguientes a su apa- hol y drogas, y si el paciente tiene pensamientos de muerte o suicidio.
rición. Se habla de depresión reactiva cuando el cuadro es más grave Además, la entrevista debe incluir preguntas sobre otros miembros
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de la familia. ¿Algún pariente ha tenido depresión y, si fue tratado, qué capacidad funcional en cualquiera de sus esferas (social, laboral, etc.)
tratamientos recibió y qué tratamientos fueron efectivos? se considera adecuada la instauración de un tratamiento. El fin del
tratamiento es el de mejorar la situación anímica, así como restaurar
Actualmente tienen competencias en este diagnóstico los psi- un adecuado funcionamiento de las capacidades socio-laborales y
quiatras (licenciados en medicina, especializados en psiquiatría), mejorar, en general, la calidad de vida del paciente, disminuyendo la
psicólogos clínicos (licenciado o grado en psicología, especializado morbilidad y mortalidad, y evitando en lo posible las recaídas.
en psicología clínica) y en España, según el sistema universitario
previo a los grados, también tienen competencias en ello los licen- La selección del tratamiento dependerá del resultado de la evalua-
ciados en psicología. ción. Existe una gran variedad de medicamentos antidepresivos y psi-
coterapias que se pueden utilizar para tratar los trastornos depresivos.
Existen también varios cuestionarios estandarizados que pueden
ayudar a discriminar si existe o no un trastorno depresivo: como la Los psiquiatras tienen competencias en recetar medicamentos.
Escala de Depresión de Yesavage, la Escala de Depresión de Zung, el Los psicólogos (y la persona específicamente formada en ello, por
Inventario de Depresión de Beck, el Test de Depresión de Goldberg o ejemplo mediante un máster) tienen competencias en psicoterapia u
218 el Test de Depresión de Hamilton. Algún estudio ha evaluado incluso otras formas de intervención psicoterapeuta desde la modificación de 219
la eficacia de dos simples preguntas para un diagnóstico rápido de conducta y terapia de conducta. En ámbos casos, dependiendo del
elevada fiabilidad. diagnóstico del paciente (según el modelo médico) y de la gravedad
de los síntomas (muy especialmente el la terapia de conducta).
Desde la terapia de conducta el objetivo del diagnóstico está en
realizar una evaluación individual, cuyo datos permitirán el diseño Según la revista científica Psicothema, que realizó una revisión en
individual de tratamiento y controlar dicho proceso. Los cuestionarios el año 2001, concluyó que tan sólo en el trastorno bipolar y esquizo-
no serían usados para comparar distintos sujetos o para comprobar frenia resultaba mejor tratamiento el farmacológico que el psicoló-
si alcanza una determinada puntuación, sino que permiten comparar gico. Es decir, para el resto de trastornos revisados en este artículo
la puntuación antes y después del tratamiento, como una medida de algunas psicoterapias muestran experimentalmente mejores resul-
control sobre las variables psicológicas en cuestión. tados que el psicofarmacológico. No hay datos tan claros sobre la
combinación de ambos tratamientos.
[ Tratamientos de la depresión ]
Farmacológico
Independientemente de que se llegue a un diagnóstico del tipo de
trastorno depresivo, si la situación anímica supone una limitación El tratamiento con antidepresivos es el único que ha demostrado una
en las actividades habituales del paciente, o una disminución de su evidencia significativa de efectividad en depresiones mayores (graves)
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y en depresiones psicóticas (solos o en combinación con psicotera- completo puede conseguirse al mes del inicio del tratamiento.
pia). Recuérdese que “grave” refiere a un diagnóstico clínico, no al uso Hay que tener en cuenta que la causa más frecuente de respuesta
coloquial del término). Para el resto de depresiones, la psicoterapia se terapéutica débil es un mal cumplimiento del tratamiento indicado
ha mostrado más eficaz que el tratamiento farmacológico. (abandonos, olvidos, etc.). En torno al 25 por ciento de los pacientes
abandonan el tratamiento en el primer mes, un 44 por ciento en el
Cuando determinados problemas personales como aislamiento, primer trimestre, y un 60 por ciento de los pacientes dentro de los
falta de apoyo, déficits en habilidades sociales, determinadas creen- seis meses iniciales.
cias... están relacionadas con la depresión, su tratamiento con anti-
depresivos tiene una alta tasa de recaída a los pocos años. Recientemente se han publicado resultados que hacen pensar
que la fluoxetina (Prozac) no es en realidad un medicamento tan efec-
No se han evidenciado diferencias entre la eficacia de los dife- tivo contra la depresión como se había anunciado y creído (debido a
rentes tipos de antidepresivos, cuyas principales diferencias estriban lo que parece haber sido una manipulación comercial de los datos
más en el tipo de efectos secundarios que pueden provocar. En gene- científicos presentados inicialmente).
ral, los pacientes presentan mejor tolerancia a los modernos inhibido-
220 res selectivos de recaptación de serotonina que los clásicos antide- Psicoterapia 221
presivos tricíclicos y heterocíclicos.
Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto
La decisión de emplear uno u otro se basa en criterios como la plazo (10-20 semanas), pueden ser útiles para los pacientes deprimi-
buena respuesta a un fármaco determinado en episodios previos o dos. Ayudan a los pacientes a analizar sus problemas y a resolverlos,
en familiares de primer grado, la tolerancia a los posibles efectos a través de un intercambio verbal con el terapeuta. Algunas veces
secundarios, las interacciones posibles con el tratamiento habitual estos diálogos se combinan con “tareas para hacer en casa” entre
del paciente, el precio o la existencia de alguna contraindicación rela- una sesión y otra. Los profesionales de la psicoterapia que utilizan
tiva, por la presencia de otra enfermedad. una terapia “de comportamiento” procuran ayudar a que el paciente
encuentre la forma de obtener más satisfacción a través de sus pro-
Hay que tener en cuenta que el efecto antidepresivo tarda unas pias acciones. También guían al paciente para que abandone patro-
dos semanas en aparecer, aumentando progresivamente hasta su nes de conducta que contribuyen a su depresión como causa y con-
pico de máxima eficacia en torno a los dos meses. Aún no es cono- secuencia (mantenedores).
cido del todo porqué tarda este periodo.
La última revisión sistemática sobre el tema, de Hollon y Ponniah
El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse durante seis (2010), indica que existen tres psicoterapias que han demostrado ser
a doce meses, para evitar el riesgo de recaídas, aunque el efecto eficaces y específicas para el tratamiento de la depresión, que son la
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psicoterapia interpersonal, la psicoterapia cognitiva y la psicoterapia Hipótesis psicológica o teoría de la distracción. La dis-
conductual. Otros formas de psicoterapia como la psicoterapia diná- tracción provocada por el hecho de hacer ejercicio rompe el ciclo
mica breve y la focalizada en la emoción, se consideran posiblemente vicioso del pensamiento pesimista. Se mejoran las sensaciones
eficaces, aunque necesitan más estudio. relacionadas con el ejercicio físico. Otros mecanismos implicados
en esta hipótesis serían la mejora en el estado de ánimo, de la
En los cuadros depresivos severos, para obtener mejores resulta- autoestima y del equilibrio emocional.
dos (en especial los que son recurrentes) por lo general se requieren
medicamentos, y ocasionalmente se indica terapia electroconvulsiva Hipótesis fisiológica o teoría de las endorfinas. El aumento
(TEC) en condiciones especiales, al lado de una psicoterapia, o antes de endorfinas, cuya producción se incrementa proporcionalmente
de ella. No obstante, la terapia electroconvulsiva es cada vez menos al esfuerzo del organismo, explica la sensación de bienestar que
practicada en el mundo. el deportista siente durante y después de la práctica de ejercicio
físico. El cerebro, la hipófisis y otros tejidos producen endorfinas y
[ Efectos del ejercicio físico en el reducen la sensación de dolor y producen un estado de euforia, lo
tratamiento de la depresión ] que explica esa sensación de bienestar del deportista.
222 223
Existen cada vez más evidencias de las relaciones entre actividad Aquí también podríamos incluir el hecho de que el ejercicio pro-
física y salud, hasta el punto de considerar la propia inactividad como voca relajación muscular posterior, aumento de la temperatura
un factor de riesgo. Existen 3 áreas en las que este vínculo parece corporal, aumento de la liberación de catecolaminas, dopamina,
relativamente sólido: serotonina, cambio en las ondas cerebrales e incremento del flujo
sanguíneo y oxigenación del sistema nervioso central.
Reduce la ansiedad y la depresión.
Hipótesis social el ejercicio mejora la autoestima, la percep-
Incrementa los sentimientos de autoestima y en particular los rela- ción del control sobre su propia vida y que el deporte actúa como
cionados con la apariencia física. gran acontecimiento social.
Mejora la capacidad para afrontar el estrés social. Existen muchos trabajos aplicados y con distinto enfoque que han
intentado relacionar la eficacia del ejercicio físico en la depresión. A
Las hipótesis sobre los mecanismos por los cuales un individuo se modo de resumen exponemos sus conclusiones:
beneficia del ejercicio se pueden clasificar en:
Las personas que hacen ejercicio físico refieren presentar menos
depresión subjetiva que las personas sedentarias.
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Se ha observado la eficacia de distintos programas de ejercicio Revisión semestral para la depresión mayor y semestral
aeróbico en personas deprimidas. para el resto.
El ejercicio físico es eficaz para todos los tipos y gravedad de la El mejor ejercicio es el aeróbico de más de 20 minutos, a inten-
depresión (aún con leves desacuerdos con respecto a los casos sidad baja o moderada y de tres a cinco veces a la semana, al
más graves). menos durante seis meses seguidos.
Estadísticamente el ejercicio físico es tan eficaz como la Realizar un calentamiento previo y estiramientos posteriores.
psicoterapia.
Hacerlo con alguien conocido, familiar o amigo, para mejorar la
También se ha visto que el ejercicio físico es tan eficaz como los fár- motivación.
macos y, además, no afecta a la biodisponibilidad de los mismos.
Hacer ejercicio con gran regularidad para conseguir efectos psico-
[ Recomendaciones generales para lógicos.
224 realizar un programa de ejercicio físico ] 225
Buscar el tipo de ejercicio más agradable para el paciente.
Para realizar ejercicio previamente hay que someterse a un reco-
nocimiento médico completo. Fijarse metas razonables pero con rigor.
Historial médico-deportivo con el historial de actividades Buscar ejercicios sociables para evitar el aislamiento.
previas e historial de depresión y tratamiento.
Usar la música como terapia de apoyo a la realización de ejercicio.
Examen físico detallado, con peso y talla.
Realizar ejercicio en contacto con la naturaleza y en horas de ele-
Prueba de esfuerzo máxima y submáxima (dependiendo del vada energía lumínica.
nivel de profesionalidad del deportista) monitorizada elec-
trocardiográficamente y con control de la tensión arterial Comer alimentos dos horas antes de empezar el ejercicio.
para cada escalón de esfuerzo.
Beber agua antes, durante y después para evitar la deshidratación.
Analítica de sangre y orina.
ejercicio físico es salud 13 | Depresión
[ Guía de prescripción de ejercicio en
pacientes con depresión ]
Grupo Modalidad Utilidad Ejemplos
Actividades que se pueden mante- · Caminar
Deseable para un control preciso
1 ner fácilmente a una intensidad cons- · Correr
de la intensidad del esfuerzo
tante y de gasto energetico bajo · Bicicleta estática
· Ciclismo
Actividades en las que la tasa de gasto
También en la etapa inicial del · Golf
energético está altamente relacionada con
2 entrenamiento físico teniendo · Patinaje
la destreza, pero pueden proporcionar una
en cuenta el nivel de destreza · Gimnasia suave
intensidad constante para el paciente
· Baile
226 227
· Baloncesto
Actividades en las que la destreza y la inten- Proporciona interacción de · Futbol
3
sidad del esfuerzo son altamente variables grupo y variedad de ejercicio · Tenis
· Padel
ejercicio físico es salud Escala numérica de percepción subjetiva del esfuerzo
Escala numérica de
percepción subjetiva del
esfuerzo
Escala de 15 puntos (6-20) Escala de 9 puntos (1-10)
6 1 Extremadamente suave
7 Extremadamente suave 2 Muy suave
8 3 Suave
228 229
9 Muy suave 4 Ligeramente fuerte
10 5 Fuerte
11 Suave 6
12 7 Muy fuerte
13 Ligeramente fuerte 8
14 9
15 Fuerte 10 Esfuerzo máximo
16
17 Muy fuerte
18
19 Muy, muy fuerte
20 Esfuerzo máximo
