Manual de hemodiálisis
Nombre: Jacob mahaliel Maldonado martinez
Materia: Manejo de equipo biomédico
Maestra: Lic. Enf. Perla Francisca Sauceda Flores
Índice
Introducción pag. 1
Historia de la hemodiálisis pag 2
Indicación de la hemodiálisis pag 3
Principios del tratamiento pag 4
Principios de operación pag 5
Circuito sanguíneo extracorpóreo pag 6
¿Cuáles son los tipos de acceso en la hemodiálisis? Pag 9
¿Cómo se debe de cuidar el acceso vascular? Pag 10
¿QUÉ ES EL PESO SECO? Pag 11
Este tema trata sobre la evolución de la hemodiálisis y como ha avanzado en estos años para llegar
a estos avances y los avances en la enfermería tanto en los procedimientos y como tanto
teóricamente para poder dar un mejor trato a los pacientes y mejorar el cuidado y atención.
Historia de la hemodiálisis
Thomas Graham (Glasgow, 21 de diciembre de 1805 – 16 de septiembre de 1869)
es considerado el padre de la diálisis. Graham sentó las bases de la química de
los coloides demostrando, entre otras cosas, que el pergamino de origen vegetal
actuaba como una membrana semipermeable. Tensó este pergamino sobre un
marco cilíndrico de madera y lo depositó sobre un recipiente de agua; vertiendo
sobre el pergamino un líquido que contenía cristaloides y coloides comprobó que
al cabo del tiempo que sólo los cristaloides pasaban a través del pergamino.
En otro experimento demostró que los cristaloides de la orina pasaban a través de
una membrana semipermeable hacia el agua, que al evaporarse dejaba un
residuo de cristales de urea. Graham llamó diálisis a este fenómeno. Los
experimentos de Graham no tuvieron aplicación práctica clínica hasta 50 años
después.
En 1913 John Abel y sus colaboradores realizaron la primera diálisis en animales y
describieron una serie de experiencias con un primitivo aparato que denominaron
riñón artificial. Pero fue el Dr. George Haas quien basándose en las ideas de Abel
practico en 1926 la primera diálisis en un ser humano. La diálisis duró 35 minutos
y, salvo una reacción febril, la paciente toleró bien el procedimiento.
Posteriormente, Haas realizaría otras 2 sesiones de diálisis, con 2 pacientes
urémicos utilizando ya la heparina recientemente descubierta.
Es en los años 40 con la aparición del riñón rotatorio de Koll y el desarrollado por
Murray, cuando la hemodiálisis llega a ser un procedimiento aceptado para la
aplicación clínica. Sin embargo al principio no gozó de gran difusión debido a los
numerosos problemas técnicos que presentaba, principalmente la falta de una
anticoagulación eficaz, la aparición de numerosas infecciones y el no disponer de
un acceso vascular eficaz y estable que permitiera aplicar la hemodiálisis como un
tratamiento sustitutivo más.
Indicaciones de la hemodiálisis
• La diálisis no es un tratamiento exento de riesgos y además pone en marcha una
serie de reacciones, la mayor parte de ellas poco sintomáticas a corto plazo, por el
contacto repetido con sustancias extrañas (dializador, líneas, agentes
esterilizantes, baño de diálisis): proceso crónico de activación de mediadores de la
inflamación.
• Lo fundamental es un diagnóstico precoz de la insuficiencia renal crónica y un
seguimiento adecuado en la etapa prediálisis que conlleve una entrada
programada en diálisis.
• Los esfuerzos se deben dirigir a cómo prolongar el período prediálisis el máximo
posible sin que exista detrimento para el estado clínico del paciente.
Indicación de hemodiálisis.
· Pericarditis.
· Insuficiencia Renal Crónica.
· Intoxicación Medicamentosa.
· Sobrecarga de volumen o edema pulmonar resistente a diuréticos.
· Hipertensión arterial acelerada resistente a antihipertensivos.
· Encefalopatía y neuropatía urémica.
· Creatinina plasmática superior a 12 mg/dl o BUN superior a 100 mg/dl.
Para llevar a cabo el tratamiento con HDP debe resolverse previamente cuándo
comenzar dicho tratamiento, a quien se debe aplicar y cómo debe manejarse el
paciente antes de comenzar el tratamiento. En la actualidad, la indicación para
comenzar el tratamiento con HD está clara en aquellos casos en los que el
tratamiento conservador no consigue controlar los síntomas de la IR y el paciente
se siente incapaz
para desarrollar su
vida normal.
Principios de tratamiento
El objetivo de la diálisis es sustituir la función excretora de los riñones. A través de
medios artificiales deseamos eliminar el exceso de líquido y los solutos superfluos
del cuerpo. Durante un tratamiento de hemodiálisis, la sangre del paciente está
circulando fuera del cuerpo a través de un riñón artificial, el dializador. En principio,
un dializador contiene dos cámaras separadas por una membrana, una de ellas
inundada por la sangre y la otra por un líquido especial de diálisis. La membrana
es semipermeable, permitiendo así el paso del agua y de los solutos hasta cierto
tamaño. La circulación extracorpórea es controlada por una máquina de diálisis, la
cual prepara también el líquido de diálisis.
Cuando comienza el tratamiento, la sangre del paciente contiene exceso de
líquido y productos de desecho. Para eliminar el líquido se aplica un gradiente de
presión a través de la membrana en el dializador. Esto fuerza al agua a abandonar
la sangre, a penetrar la membrana y entrar en el líquido diálisis mediante el
proceso de ultrafiltración. La cantidad de líquido ultra filtrado durante la sesión
entera de tratamiento deberá corresponder al exceso de volumen.
A medida que el líquido de diálisis se ve libre de productos de desecho, se crea un
gradiente de concentración a través de la membrana. Esto hace que los productos
de desecho pasen mediante difusión desde la sangre a través de la membrana y
entren en el líquido de diálisis. El resultado del tratamiento es que el volumen de la
sangre queda ajustado, y que los productos de desecho son eliminados de ella.
Los dos procesos de eliminación de líquido (ultrafiltración) y de eliminación de
solutos (difusión) tienen lugar normalmente en forma simultánea.
Éste diagrama de flujo muestra el circuito extracorpóreo durante un tratamiento de
hemodiálisis. En el circuito sanguíneo (izquierda) la sangre es bombeada a través
del dializador. En el circuito de líquido (derecha) el líquido de diálisis es preparado
y bombeado a través del dializador.
Tasa de eliminación de líquido La tasa de eliminación de líquidos durante un
tratamiento de hemodiálisis se halla determinada por los siguientes parámetros:
Principios de operación
Con gran diferencia es el procedimiento de depuración extracorpórea más
utilizado en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica. La hemodiálisis es una
técnica fundamentalmente difusiva; la convección queda reservada a la
eliminación del agua retenida en el periodo interdialítico. La superficie del
dializador, el flujo de sangre y en menor medida el flujo del baño de diálisis son los
factores que regulan la difusión de los pequeños solutos. La eliminación de
medianas y grandes moléculas por difusión es menos eficaz y depende
fundamentalmente de la permeabilidad de la membrana.
Hay diversas modalidades de hemodiálisis en función de la eficiencia,
permeabilidad y biocompatibilidad del dializador utilizado. La eficiencia del
dializador está determinada por la capacidad de eliminación de pequeñas
moléculas y se mide por el coeficiente de transferencia de masas para la urea
(KoA). El KoA es el aclaramiento máximo teórico de un dializador, dado un flujo
infinito tanto de sangre como de líquido de diálisis. Según el KoA del dializador la
hemodiálisis puede ser de baja (KoA < 500 ml/min), moderada (KoA 500-700) o
alta eficiencia (KoA> 700 ml/min) . Esta clasificación, que no tiene en cuenta la
biocompatibilidad de la membrana, ha sido muy utilizada en EEUU pero ha tenido
poca repercusión en Europa.
La permeabilidad del dializador se mide por su capacidad para la transferencia de
agua (coeficiente de ultrafiltración, Kuf) y para la depuración de beta-2-
microglobulina. Como ambas suelen ser paralelas, se utiliza el coeficiente de
ultrafiltración como índice de permeabilidad. Según el coeficiente de ultrafiltración
la hemodiálisis pude ser de bajo flujo (Kuf < 10 ml x h x mmHg) o alto flujo (Kuf >
20 ml x h x mmHg) . La tendencia actual es considerar la hemodiálisis de alto flujo
cuando el Kuf es superior a 40 ml x h x mmHg. La hemodiálisis de bajo flujo,
también llamada hemodiálisis convencional, puede usar dializadores con
membrana celulósica de baja biocompatibilidad o membrana sintética. La
hemodiálisis de alto flujo siempre utiliza membrana sintética biocompatible y
necesita un baño de diálisis de alta calidad por el fenómeno de retrofiltración
asociado a los dializadores de alta permeabilidad.
Numerosos estudios, la mayoría observacionales, han objetivado que la
hemodiálisis de alto flujo se asocia a un descenso de los niveles de beta-2
microglobulina y a una menor prevalencia y severidad de la amiloidosis
relacionada con la diálisis. También se han descrito efectos beneficiosos, no
constatados en todos los estudios, sobre anemia, nutrición y mortalidad. Estos
resultados favorables, pueden ser atribuidos tanto a la calidad de la membrana
(biocompatibilidad y permeabilidad) como a la del baño de diálisis. La hemodiálisis
de alto flujo es la técnica de hemodiálisis de referencia utilizada actualmente en la
mayoría de las unidades de hemodiálisis.
Circuito sanguíneo extracorpóreo
Aquel que se utiliza para realizar técnicas de hemodiálisis o hemofiltración, cirugía
con circulación extracorpórea, etc., de tal forma que la sangre extraída del acceso
vascular es conducida mediante un circuito de líneas flexibles de plástico (línea
arterial) hasta el dializador, donde una vez realizada la diálisis se retorna al
paciente (línea venosa).
El flujo de sangre se genera por una bomba peristáltica en forma de rodillo,
ajustándose entre 50 y 600 ml/min, según el tipo y la técnica de diálisis. El circuito
extracorpóreo está controlado por monitores de presión, así como por detectores
de aire, de fugas de sangre, etc.
Circuito extracorpóreo sanguíneo
Pueden ser de dos tipos, según la técnica de acceso vascular que se utilice
(bipunción o unipunción).
Circuito para bipunción
Es el circuito estándar (figura 1), con dos puntos de acceso al torrente sanguíneo
del paciente, uno para la extracción de la sangre y otro para su retorno. Precisa de
una sola bomba, que succiona de la llamada línea arterial, generando una presión
negativa que debe ser controlada (presión arterial) por un medidor de presión, que
suele situarse en torno a los –150 mmHg (entre –100 y –200 mmHg, sin superar
nunca los –300 mmHg), o por colapso en la línea o en el segmento prebomba
(arterial pressure system [APS]). La presión posbomba (prefiltro) se hace positiva
y posteriormente, intrafiltro, se produce una caída de la misma. En la línea venosa
se controla la presión (presión venosa de retorno), que se recomienda no supere
los 300 mmHg.
Circuito para unipunción
Si sólo se dispone de un punto de canulación para el acceso (figura 2), se precisa
una conexión en Y para conectar las líneas arterial y venosa al único punto de
acceso sanguíneo.
La técnica de unipunción puede realizarse de dos formas: con doble clamp y una
sola bomba (cabezal simple) (figura 2, A), o con doble bomba (cabezal doble)
(figura 2, B)
En ambos métodos, las líneas arterial y venosa deben disponer de cámara de
expansión para aumentar la distensibilidad del circuito sanguíneo y poder movilizar
más sangre en cada ciclo.
Los ciclos pueden programarse mediante el control de las variaciones de presión
producidas entre los dos clamps o entre las dos bombas (márgenes de presión).
En el doble clamp, la única bomba de la rama arterial puede funcionar de forma
constante, y los clamps, alternándose, controlan los ciclos. La diferencia entre las
presiones máxima y mínima suele ser de unos 150 mmHg. Cuando se consigue la
presión máxima (entre 200 y 300 mmHg), se abre el clamp venoso o se pone en
marcha la bomba de la rama venosa, y se cierra el clamp arterial o se detiene la
bomba arterial (según se trate de doble clamp o de doble cabezal). Y a la inversa,
cuando baja la presión (entre 50 y 75 mmHg), se abre el clamp arterial o entra a
funcionar la bomba arterial, y se cierra el clamp o se detiene la bomba venosa. Los
rendimientos del método de doble cabezal son superiores a los del cabezal simple
de doble clamp, y presentan recirculaciones alrededor del 20%.
-¿Cuáles son los tipos de acceso en la hemodiálisis?
Hay tres tipos de accesos vasculares:
La fístula (también denominada «fístula arteriovenosa o fístula AV»), que se
crea uniendo una arteria y una vena debajo de la piel del brazo. Cuando se
unen la arteria y la vena, la presión dentro de la vena aumenta,
fortaleciendo las paredes de la vena. La vena fortalecida está entonces en
condiciones de recibir las agujas empleadas en la hemodiálisis. La fístula
AV típicamente toma unos 3 o 4 meses en estar en condiciones de usarse
en la hemodiálisis. La fístula puede usarse durante mucho años.
El injerto (también denominado «injerto arteriovenoso o injerto AV»), que se
crea uniendo una arteria y una vena del brazo con un tubo plástico. El tubo
plástico se coloca de manera de formar un puente en forma de U debajo de
la piel, para unir la arteria radial a una vena cerca del codo. El injerto
típicamente puede comenzar a usarse unas tres semanas después de la
intervención quirúrgica. Los injertos AV generalmente no son tan duraderos
como las fístulas AV, pero un injerto bien cuidado puede durar varios años.
El catéter, que se introduce en una vena del cuello o debajo de la clavícula
para uso transitorio, hasta que la fístula AV o el injerto AV estén en
condiciones de usarse. El catéter no se usa como un acceso permanente.
¿Cómo se debe de cuidar el acceso vascular?
Sí. Hay tres tipos distintos de accesos vasculares que se pueden establecer para
la hemodiálisis. Estos son la fístula, el injerto y el catéter. Su médico deberá
hablarle sobre las ventajas y desventajas de cada uno y deberá referirlo a un
cirujano especialista con experiencia en accesos para hemodiálisis, por lo menos
seis meses antes de que necesite iniciar el tratamiento. Este cirujano lo evaluará y
le ayudará a elegir el tipo de acceso vascular más indicado para usted. Una vez
que su médico le diga que va a necesitar diálisis, deberá proteger el brazo en
donde se va a practicar la cirugía. No permita que le extraigan sangre o le den una
inyección en ese brazo. Tampoco permita que usen un manguito en ese brazo
para tomarle la presión. Deberá usar un brazalete de alerta médica para informar
al personal del hospital sobre su brazo.
Se puede presentar un poco de enrojecimiento o hinchazón en el sitio de acceso
durante los primeros días. Si usted tiene una fístula o un injerto:
Mantenga el brazo levantado sobre almohadas y mantenga el codo recto para
reducir la hinchazón.
Puede utilizar el brazo al regresar a casa después de la cirugía, pero NO levante
más de 10 libras o 4.5 kilos, o más o menos lo que pesa un galón de leche.
Cuidado del apósito (vendaje):
Si tiene un injerto o una fístula, mantenga el vendaje seco durante los primeros
dos días. Puede bañarse o ducharse como de costumbre una vez que le retiren el
vendaje.
Si tiene un catéter venoso central, debe mantener el vendaje seco en todo
momento. Cúbralo con plástico cuando se duche. NO tome baños en tinas, ni vaya
a nadar, ni se sumerja en un jacuzzi. NO deje que nadie le saque sangre de su
catéter.
Que es el peso seco
El peso seco es nuestro peso al finalizar la diálisis, cuando ya se ha extraído el
exceso de líquido, y con el cual nos sentimos bien. Por debajo de este peso
puede aparecer hipotensión, calambres musculares... Por encima, puede
aparecer fatiga. La diferencia con el peso ideal es que el peso ideal es 0,5 o 1 kg
superior al seco. Al comienzo hay que ir averiguando poco a poco cual es ese
peso seco sobre la base de ensayo-error. Éste irá variando según nuestra
tolerancia, la cantidad de orina que se expulse, las variaciones de la grasa
corporal e incluso pueden intervenir cambios estacionales.
Todo el líquido que se ingiera en el período interdialítico (entre dos sesiones de
diálisis), la máquina deberá eliminarlo durante la sesión de hemodiálisis para
dejar el "peso seco", en un proceso llamado ultrafiltración.
Entre dos sesiones de diálisis no se deben coger más de dos kilos de peso, que
podrán ser dos kilos y medio el fin de semana ya que son tres días sin dializar.
Cuando se sale de la sesión de diálisis se debe salir con el peso seco. Sin
embargo, y por diferentes motivos, a veces esto no es posible. En ese caso, se
deberán seguir unas normas más estrictas hasta la siguiente sesión.
Siempre hay que pesarse antes y después de cada sesión, antes para ver el
peso que se trae y cuanta va a ser la ultrafiltración necesaria, después para
comprobar cuanto peso se ha perdido y si se ha conseguido el peso seco.
El peso interdiálisis (entre sesión y sesión) es uno de los campos de batalla más
importantes del enfermo renal cuando está en tratamiento de hemodiálisis.
Muchos enfermos se niegan a comprender la importancia de no traer más peso
del permitido. Pero hay que tener en cuenta que cuanto más peso cojamos, entre
sesión y sesión, más tiene que quitar la máquina y el corazón sufrirá en mayor
medida, pues tiene que bombear con más fuerza.
