EXTENCIONES DE PESTAÑAS
Hoja de consentimiento
FECHA DE LA CITA HORA DE LA CITA
INFORMACION DEL CLIENTE
Nombre completo: ___________________________
Dirección: ___________________________
Ciudad Estado
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Código postal Teléfono
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Correo electrónico _____________________________
¿Te has aplicado extensiones de pestañas anteriormente? SI NO
De ser así ¿Por qué te las retiraste? SI NO
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¿Utilizas lentes de contacto? SI NO
¿Utilizas lentes? SI NO
¿Presentas irritación, ardor o te lloran los ojos frecuentemente? SI NO
¿Te han realizado cirugía alrededor de los ojos en los últimos 6 meses? SI NO
Las extensiones de pestañas requieren cinta médica y adhesivos
que contienen acrílico látex
¿Presentas alergia al látex? SI NO
¿presenta alergia al acrílico? SI NO
PARA USO PROFESIONAL
NOMBRE COMPLETO DEL CLIENTE TIPO(S) DE CURVA
ESTILO DE EXTENCION/ NOMBRE
□J □B □C
_________________________________________________
□D □ L □U
□ CLASICA □ VOLUMEN □ RUSO □ MIXTO LARGOS (MM)
FORMA DE LOS OJOS DEL CLIENTE
□3 □4 □ 5
□ REDONDOS □ OVAL □ASIATICOS □
HUNDIDIOS
LASH MAPPING
□6 □7 □8
□9 □10 □11
□12 □13 □14
OJO IZQUIERDO OJO DERECHO
□15 □16 □17
□18 □19 □20
NOTAS ADICIONALES
GRPSORES (MM)
______________________________________ □.05 □.07 □.10
______________________________________
______________________________________
□.15 □.18 □.20
SEGUIMIENTO (IRRITACION. ARDOR ETC)
______________________________________
PRECIOS
______________________________________
______________________________________ Aplicación: ___________________
______________________________________
______________________________________ Primer retoque: _______________
Segundo retoque: _____________
FICHA DE INFORMACION DEL CLIENTE
POR FAVOR MARCA CUALQUIERA DE LAS SIGUIEMTE OPCIONES QUE PUEDA
RELACIONARSE CON USTED
RELACIONADO CON LOS OJOS GENERALMENTE RELACIONADO
CON LAS PESTAÑAS
□ Cirugía de ojos □ inbalance hormonal
□enfermedad o heridas en ojos □enfermedad severa o herida reciente
□ojos secos □embarazo o parto reciente
□alergias estacionales □nueva o reciente prescripción de
anticonceptivos orales
□infección de ojos □tipos de condiciones que puedan
□maquillaje permanente en ojos contribuir a la pérdida de cabello o
pestañas: hipertiroidismo, alopecia,
□blefaroplastia lupus etc.
□blefaritIs (inflamación parpados) □Deficiencias vitamínicas o minerales
que puedan contribuir a la pérdida de
□alergia cinta médica o curita cabello o pestañas a. F. B selenio hierro
□alergia adhesiva cianocrilato □Tricholomania (desorden de caída de
cabello)
□hipersensibilidad formaldehido
□Medicamentos que pueden contribuir
□retinoide para tratar acné a la caída del cabello o pestañas agentes
quimio terapéuticos usados en el
tratamiento de cáncer anticoagulantes
bloqueadores beta para control de peso
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NOMBRE DEL CLIENTE FIRMA DEL CLIENTE
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DIA/ MES/ AÑO LASHISTA PROFESIONAL
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA APLICASION DE
EXTENCIONES DE PESTAÑAS
NOMBRE DEL CLIENTE: ___________________________________________
Por favor lea la siguiente información
Las extensiones de pestañas están hechas de un material sintético que
imita las pestañas naturales
El propósito es crear unas pestañas con mayor grosor, volumen y
longitud
El procedimiento es indoloro
Para mayor duración de las extensiones de pestañas requiere de
mantenimiento
La aplicación dura alrededor de 2 horas la técnica clásica y volumen ruso
de 3 a 4 horas
Antes de proceder con el tratamiento se requiere de una prueba del
parche para verificar que no exista ninguna alergia o reacción posterior
y determinar si es candidata para realizar el tratamiento.
Es indispensable realizar cuidados posteriores en casa para prolongar la
duración de las extensiones
CONSENTIMIENTO
He leído y entendido todo
He sido informada/o del procedimiento, contradicciones y cuidados de
extensiones de pestañas.
He entendido y me hago responsable del cuidado posterior a la aplicación
En caso de alergias o enfermedad e informado a la lashista.
NOMBRE DEL CLIENTE: ____________________________________
FIRMA: _______________________ FECHA: __________________
