CAPÍTULO 65 - FX Y LUXACIONES CERVICALES - SINDROME DEL LATIGAZO
CERVICAL
Autores: Gorka Celaya Reoyo, Marye Merce Méndez Ojeda
Coordinador: Antonia Matamalas Adrover
Hospital Vall d’Hebron (Barcelona)
1.- FRACTURAS PREAXIALES • Fractura por estallido (fractura de Jefferson), la
cual se caracteriza por cuatro fracturas, dos en arco
1.1. Introducción posterior y dos en el anterior.
La relación anatómica única entre atlas y axis produce una
variedad de patrones de lesión no observados en ninguna
otra localización del raquis. La causa más habitual de lesión
es el accidente de tráfico.(45,5%).
1.2. Fracturas del Atlas
Las fracturas de Atlas representan el 7% del total de las
fracturas cervicales.
Es difícil realizar un diagnóstico radiográfico preciso de
estas lesiones. En la proyección lateral de la columna Figura 2. Fractura de Jefferson estable (ligamento
cervical se pueden observar fracturas a través del arco transverso intacto) e inestable (rupture ligamentaria).
posterior de C1. Sin embargo, cuando la fractura es muy
anterior a la unión de la masa lateral de C1 puede
necesitarse un TC.
Figura 3. Fractura de Jefferson.
Figura 1. TC que muestra fractura de masas laterales.
La mayoría de las fracturas del atlas se pueden tratar
Se han identificado tres tipos primarios de fracturas del mediante inmovilización con una ortesis cervical rígida o un
anillo C1: halo-chaleco. Las fracturas del arco posterior aisladas son
lesiones estables que se pueden tratar con un collarín
• Fractura del arco posterior, que suele tener lugar en cervical durante 8-12 semanas.
la zona de unión del arco posterior y de la masa
lateral. Las fracturas de la masa lateral sin desplazamiento o
• Fractura de la masa lateral, que se suele producir mínimamente desplazadas y las fracturas de Jefferson se
habitualmente en un solo lado, de manera que la línea pueden tratar mediante inmovilización con collarín para
de fractura pasa a través de la superficie articular o prevenir el desplazamiento y permitir la consolidación de la
justo anterior o posterior a la masa lateral del fractura.
atlas; a veces, se produce una fractura del arco
posterior del lado opuesto.
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Si las fracturas de las masas laterales del atlas están
desplazadas lateralmente más de 7 mm en relación a las
superficies articulares del axis se deben reducir mediante
tracción con halo. La tracción con halo se debe mantener
durante 3-6 semanas antes de la aplicación de un halo-
chaleco si el desplazamiento de las masas laterales es muy
importante, ya que podría perderse la reducción si se
coloca el halo-chaleco inmediatamente después de la
reducción. En lesiones inestables o intraarticulares, o si la
lesión se diagnostica en fase tardía, se puede intentar la
reducción abierta con estabilización del complejo C1-C2
mediante artrodesis cervical posterior, u occipito-C2,
dependiendo del tipo de lesión (2).
En una compresión axial del complejo C1-C2, cuando la
masa lateral sobrepasa las superficies articulares del axis
más de 7 mm, es probable que exista una rotura del
ligamento transverso, causante de una inestabilidad clínica
entre C1 y C2. Sin embargo, en las proyecciones en flexión
y extensión de todos los pacientes con fracturas de la masa
lateral y de Jefferson, no se ha encontrado una
inestabilidad significativa C1-C2 después de la
consolidación de la fractura.
1.3. Inestabilidad atlo-axoidal por rotura del
ligamento transverso
Es una lesión ligamentosa diferente de otras lesiones que
afectan al complejo C1-C2. Con frecuencia se debe a una
caída con impacto en la parte posterior de la cabeza. Se
puede producir una avulsión del ligamento transverso con
un fragmento óseo de la masa lateral a cada lado, o puede
romperse en su zona media.
Habitualmente la subluxación anterior del anillo de C1 se
puede detectar en las radiografías en flexión y la
inestabilidad se puede reducir en extensión. Un
ensanchamiento anterior del espacio atlas-diente de más de Figura 4. Tipos de fractura de
5 mm en una proyección en flexión sugiere que el odontoides: Tipo I , II y III.
ligamento transverso es incompetente. Las proyecciones
laterales se deben examinar atentamente para descartar la
presencia de hematoma retrofaríngeo, indicativo de una El tratamiento varía según el tipo:
lesión aguda, y de pequeños fragmentos óseos arrancados
de las masas laterales de C1, que pueden indicar avulsiones • Tipo I: Son fracturas que se consideran estables y
del ligamento. pueden ser tratadas mediante ortesis cervical
• Tipo II: Debe diferenciarse el paciente anciano y el
1.4. Fracturas del diente del axis joven:
Las fracturas de odontoides corresponden al 10 - 15% de a) Anciano: Existe controversia en la literatura
las fracturas cervicales. sobre cuál es el mejor tratamiento en las
fracturas del anciano. Parece existir una mayor
Se clasifican según la clasificación de Anderson y d´Alonzo tasa de unión (66-85%) y una menor mortalidad a
en tres tipos: corto plazo con el tratamiento quirúrgico, no
obstante, hay que tener en cuenta que la
• Tipo I: avulsión de los ligamentos alares del extremo. mortalidad de este tipo de fracturas en el
Poco frecuentes, no provocan inestabilidad, incluso si paciente anciano alcanza el 44%
se produce una pseudoartrosis después de una independientemente del tratamiento aplicado.
inmovilización incorrecta. La artrodesis posterior C1-C2 sería la opción de
• Tipo II: fractura de la base de odontoides. Las elección tanto en fase aguda como en los
fracturas conminutas son las más frecuentes. Se pacientes con pseudoartrosis inestables. En
registra un índice de pseudoartrosis elevado para las pacientes que por su situación médica no puedan
fracturas desplazadas y sin desplazamiento. ser sometidos a cirugía el tratamiento
conservador es de elección con una ortesis
• Tipo III: fractura que se extiende hasta el cuerpo de
externa rígida o con halo-chaleco. La tasa de
C2. Presentan un área amplia de hueso esponjoso y
consolidación con tratamiento conservador es del
consolidan sin cirugía en el 90% de los pacientes.
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de obtener o mantener la reducción de la luxación
22-44% pero muchos pacientes desarrollan una interapofisaria de C2-C3, tras lo cual se inmoviliza con
pseudoartrosis fibrosa con estabilidad suficiente un halo-chaleco durante unos 3 meses hasta la
para las actividades básicas (entre el 53-79% de consolidación de la fractura bipedicular y de la masa
los pacientes tratados conservadoramente de fusión.
consiguen una correcta estabilidad tras el
tratamiento) (5). 2.- FRACTURAS SUBAXIALES
b) Joven: Fracturas sin desplazamiento pueden ser
tratadas mediante Halo-chaleco 6-12 semanas. El diagnostico de las fracturas cervicales subaxiales se
Fracturas desplazadas o de difícil reducción realiza principalmente mediante estudio radiográfico
pueden requerir tratamiento quirúrgico; un simple; siendo fundamental la visualización de todos los
tornillo a compresión es una buena opción en segmentos. Para visualizar los segmentos cervicales más
fracturas con mínima conminución. caudales , donde se acumula el mayor número de lesiones,
puede ser necesario la realización de proyecciones
• Tipo III: Las fracturas sin desplazamiento son fracturas radiológicas específicas o estudio mediante TC.
estables que consolidan en 8-12 semanas con
tratamiento con halo chaleco u ortesis. En las A pesar de no existir una clasificación universalmente
desplazadas el objetivo es mantener la alineación aceptada para las fracturas-luxaciones de la columna
mediante halo-chaleco hasta su consolidación. No se cervical subaxial, la mayoría manejan dos clasificaciones en
han demostrado secuelas tardías debidas a la la actualidad:
traslación residual, aunque una angulación anterior
residual del diente del axis estrecha el conducto • Clasificacion de Allen-Ferguson: Clasificación basada
vertebral cervical y puede comprimir la médula en la posición cervical en el momento de la lesión (7).
espinal. • Clasificacion SLIC (Subaxial Injury Classification and
severity scale ): Se basa en 3 puntos: morfología,
1.5. Espondilolistesis traumática del axis (fractura estado disco-ligamentoso y afectación neurológica (8).
del ahorcado)
Aunque clásicamente se ha utilizado la Clasificación de
Se dan cuando el occipucio choca contra el arco posterior Allen-Ferguson; la reproductibilidad inter-observador de
del atlas, que se ve forzado a su vez contra los pedículos de está es baja (9).
C2. Se organizan según la clasificación de Levine y Edwars
en 3 tipos: 2.1. Clasificación
• Tipo I: Las fracturas tipo I están muy poco 2.1.1. Allen - Ferguson
desplazadas. Debido a que la lesión nerviosa es
mínima, estas fracturas son estables y por lo general Publicada por Allen y Ferguson en 1982, esta clasificación
consolidan en 12 semanas mediante inmovilización con organiza las lesiones según los vectores que intervienen en
una ortesis cervical rígida. la misma. Realizando combinaciones de las mismas lo
• Tipo II: Las fracturas de tipo II presentan más de 3 mm subdivide en 6 grupos: Flexión compresión, Compresión
de translación anterior y angulación importante. El vertical, Flexión distracción, Extensión compresión,
disco C2-C3 se puede romper debido al componente Extensión distracción y Flexión lateral. Estos a la vez
de flexión brusca tras hiperextensión implicado en pueden subdividirse en fases según la gravedad de la
esta lesión. El tratamiento consiste en la aplicación de misma.
una tracción craneal mediante compás de tracción o
halo-anillo con ligera extensión del cuello. Puede ser
necesaria la tracción con halo durante 3-6 semanas
para mantener la reducción anatómica. Estas fracturas
suelen consolidar con un defecto en el arco neural y
desarrollan una fusión espontánea a nivel C2-C3.
Las fracturas de tipo IIA son una variante que se
caracteriza por una angulación grave entre C2 y C3
con traslación mínima. Es importante identificar el
tipo específico de fractura ya que la aplicación de
tracción puede originar un ensanchamiento
importante del espacio intervertebral C2-C3 y
aumentar el desplazamiento. El tratamiento
recomendado consiste en aplicar un halo-chaleco
ejerciendo compresión ligera bajo control con
intensificador de imagen. Una vez se ha conseguido
reducir, se mantiene la inmovilización durante 12
semanas.
• Tipo III: Las lesiones tipo III combinan una fractura
pedicular con lesiones interapofisarias posteriores.
Suelen presentar una luxación facetaria bilateral o
unilateral asociada en C2-C3. Asociadas habitualmente
a déficit neurológicos, suelen necesitar reducción
Figura 5. Esquema de clasificación de Allen-Ferguson.
abierta más fijación interna debido a la incapacidad
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2.1.2. SLIC dependiendo de la intensidad del mecanismo lesional.
En el caso de lesiones unifacetarias habitualmente se
Está clasificación introducida por Vaccaro en 2007 no toma acompañan de dolor/déficit neurológico radicular
solo los aspectos descriptivos de la lesión; sino también debido al cierre del forámen del lado afecto al
sobre la severidad así como consideraciones del producirse la luxación. Las luxaciones bifacetarias
tratamiento y de pronóstico. frecuentemente se acompañan de lesión medular.
Deben reducirse mediante tracción progresiva con el
Basada en 3 componentes (Morfología, Integridad del paciente despierto; tanto si se acompaña de lesión
complejo disco-ligamentoso y estado neurológico) esta medular como si no. Una vez reducida debe realizarse
clasificación ofrece simplicidad, estandarización y una estabilización quirúrgica mediante artrodesis
aplicación directa. anterior, posterior o combinada.
En esta clasificación se define el tratamiento a seguir en 3.- SÍNDROME DEL LATIGAZO CERVICAL
base a la puntuación obtenida. Pacientes con una
puntuación igual o inferior a 3 puntos pueden ser tratados El síndrome del latigazo cervical, relacionado con los
de forma conservadora. Aquellos pacientes con una accidentes de tráfico, fue definido por Crowe, en 1928. Se
puntuación igual o superior a 5 puntos deberían tratarse de calcula una incidencia anual en Estados Unidos de 70 a 329
forma quirúrgica. Los pacientes con una puntuación de 4 por 100.000 habitantes; siendo la lesión más frecuente tras
puntos pueden tratarse de forma conservadora o quirúrgica un accidente. Se genera por un mecanismo de
independientemente. aceleración/desaceleración que trasmite energía al cuello.
Tabla 1. SLIC
Morfología
Normal 0
Compresión 1
Estallido +1
Distracción 3
Rotación o translación 4
Complejo discoligamentoso (DLC)
Intacto 0
Indeterminado 1
Roto 2
Estado neurológico
Intacto 0
Lesión raíz 1
Lesión medular completa 2
Lesión medular incompleta 3
Compresión medular continua +1
Figura 6. TC que muestra Fractura luxación bifacetaria.
2.2. Tratamiento Tratada mediante reducción y fijación anterior.
A continuación se explicará el tratamiento de los tipos más
frecuentes: Como síndrome clínico el latigazo cervical aglutina diversos
síntomas de aparición irregular entre la población afectada.
• Flexión compresión: Se caracterizan por la afectación El dolor cervical el más frecuente (88-100%) y quien define
de la mitad anterior del cuerpo sin afectación de la la patología. La cervicalgia suele tener un inicio insidioso y
parte posterior del cuerpo. Deben tratarse con ser más intensa entre las 12 y las 72 horas posteriores al
inmovilización externa durante 6-12 semanas y el traumatismo. La cefalea es el segundo síntoma más
riesgo de lesión neurológica es mínimo. frecuente (54-66%), y es de características tensionales. La
• Fractura estallido: Son causadas por mecanismos de sensación de inestabilidad también está presente hasta en
alta energía y producen habitualmente afectación de un 50% de los pacientes.
todo el cuerpo con retropulsión del muro posterior,
por lo que suelen ir asociadas a lesión medular Las pruebas complementarias deben ser normales por
completa o incompleta. El mejor tratamiento si se definición en el esguince cervical sin complicaciones. La
acompaña de lesión medular es la descomprensión, radiografía simple es una exploración obligatoria tras un
reconstrucción y fijación anterior. accidente de tráfico. La TAC tiene su indicación cuando se
• Fracturas en lágrima: Es la fractura de la región precisa determinar si existe una fractura o una
antero-inferior del cuerpo que se acompaña de inestabilidad segmentaria y la radiología simple no es
retropulsión del cuerpo hacia el canal. Suele asociarse concluyente o no es posible visualizar la columna cervical
a una lesión disco-ligamentosa objetivable en el en su totalidad (desde C0 hasta C7). La RNM es una técnica
estudio por resonancia magnética. Su tratamiento es útil, aunque debe tenerse en consideración que la fiabilidad
similar al tipo anterior. inter-observador demostrada para la interpretación de las
• Fracturas con luxación facetaria: Las fracturas imágenes en el caso de cervicalgias es sólo moderada.
luxaciones-facetarias pueden ser uni o bilaterales
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Respecto al tratamiento, debe aliviarse el dolor y la
contractura muscular. El uso del collarín es controvertido;
pudiendo llegar a ser, según algunos autores, perjudicial.
De hecho la recomendación es la realización de programas
de ejercicios, movilización activa y realización de sus
actividades habituales.
BIBLIOGRAFÍA
1. Stulík J, Krbec M. Injuries of the atlas. Acta Chir
Orthop Traumatol Cech 2003; 70:274-8.
2. Dudda M, Frangen TM, Schinkel C. Temporary
percutaneous spondylodesis C1/2 and halo vest
immobilisation. An alternative treatment of complex
injuries of the upper cervical spine. Unfallchirurg
2006; 109:1099-103.
3. Toussaint P, Desenclos C, Le Gars D. Transarticular
atlanto-axial screw fixation for treatment of C1-C2
instability. Neurochirurgie 2003; 49:519- 26.
4. Stulík J, Vyskocil T, Sebesta P, Kryl J. Combined
atlantoaxoidal fractures. Acta Chir Orthop Traumatol
Cech 2005; 72:105-10.
5. Chapman J, Smith JS, Vaccaro AR, Fehlings MG. The
AOSpine North America Geriatric Odontoid Fracture
Mortality Study: a retrospective review of mortality
outcomes for operative versus nonoperative treatment
of 322 patients with long-term follow-up. Spine (Phila
Pa 1976). 2013 Jun 1;38(13):1098-104
6. Walters BC, Hadley MN, Theodore N. Guidelines for
the management of acute cervical spine and spinal
cord injuries: 2013 update. Neurosurgery. 2013 Aug;60
Suppl 1:82-91.
7. Allen BL Jr, Ferguson RL, O'Brien RP. A mechanistic
classification of closed, indirect fractures and
dislocations of the lower cervical spine. Spine (Phila
Pa 1976). 1982 Jan-Feb;7(1):1-27. PubMed PMID:
7071658.
8. Vaccaro AR, Hulbert RJ, Patel AA, Arnold P, et al. The
subaxial cervical spine injury classification system: a
novel approach to recognize the importance of
morphology, neurology, and integrity of the disco-
ligamentous complex. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Oct
1;32(21):2365-74.
9. Stone AT, Bransford RJ, Anderson PA, Agel J.
Reliability of classification systems for subaxial
cervical injuries. Evid Based Spine Care J. 2010
Dec;1(3):19-26
10. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall
SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC,
Theodore N. Guidelines for the management of acute
cervical spine and spinal cord injuries: 2013 update.
Neurosurgery. 2013
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