VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS
I. DATOS GENERALES
Nombre del paciente: JUAN ROSALES GUITIERREZ
Fecha de Nacimiento: 15/04/1996 Edad:26
Sexo:M
Dirección: Av. Imperio #1049 –La Victoria
Servicio: Emergencia Fecha de ingreso al servicio: 04/11/23
Persona de Referencia:
Teléfono:
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( X ) Otro hospital ( ) otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( X ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros ( )
Peso: 70 Estatura: 1.68IMC: 28 PA: 110/60 FC: 70
FR: 20 T: Fuente de información: Paciente (X )
Familia ( ) Otros:
II. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS
HTA (X ) DM ( ) Gastritis/ úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( ) otros:_
Cirugía: No ( ) Si ( X) Especifique: POSTTRATA
Fecha:11/11/22
Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( )
Dx. Médico: ACV
III. VALORACIÓN
DOMINIO 01: PROMOCIÓN DE LA SALUD:
¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad? Refiere: “No sé mucho, señorita”
Estilos de vida/ hábitos:
Uso del tabaco SI ( X) NO (x ) Uso del alcohol SI ( X) NO ( x)
Cant/ frec Cant/ frec PACIENTE MANIFIESTA CONSUMIR UNA
Realiza ejercicios SI ( ) NO ( x ) VEZ A LA SEMANA
Se automedica : SI ( X) NO ( )
¿Qué toma actualmente? Dosis/FREC. Última dosis
DEXAMETASONA 1 PASTILLA AYER J
Estado de higiene:
Corporal: Cabello con presencia de pediculosis, uñas de pies y manos largas y en mal estado de
higiene
Hogar: CALLE TAL
Comunidad: PACORA
Estilo de alimentación: ESTADO DE ALIMENTACION NORMAL
Comentarios adicionales: PACIENTE MANIFIESTA NO CONSUMIR
1
VERDURAS
2
DOMINIO 02: NUTRICIÓN
Peso:70 Estatura:1.70 IMC:28
Problemas para deglutir SI ( X) NO ( ) motivos:
Cambios de peso durante los 6 últimos meses: SI ( ) NO (X )
Apetito: Normal (X ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( X) Cant 500
SNG No ( ) Si ( )
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso (X )
Ruidos hidroaereos: Aumentado ( X) Disminuido ( ) ausente ( )
Drenaje: No ( X) Si ( ) Especificar:
Hidratación piel: Seca ( ) Turgente (X ) otro ( )
Edema-. No ( ) Si ( X) Tipo y localización: PIERNA IZQUIERDA
Edema periférico: 2
Alimentación niño: Lactancia No (X ): Motivo: MENOR NO COSUMO
Lactancia Si ( X ) Frecuencia Exclusiva ( ) otros
Alimentación complementaria Si ( X ) Frecuencia:
¿Qué come frecuentemente su niño? SI
Comentario adicional: MADRE MANIFIFESTA QUE EL MENOR CONSUMO
ALIMENTOS ( PAPILLAS)
DOMINIO 03: ELIMINACIÓN:
Hábitos intestinales:
Número de deposiciones/ día 2VECES
Estreñimiento (X ) Diarrea ( )
Incontinencia: ( ) Ostomías ( )
Hábitos vesicales:
Disuria ( ) oliguria ( ) Hematuria: ( ) Retención: ( ) Incontinencia: ( ) Otros:
Oligoanuria
Uso de Pañal (X ) Sonda ( ) Colector ( ) otro ( )
Consumo de líquidos: SI
Ruidos respiratorios: Claro ( X ) Sibilancia ( ) Crepitantes(x )
Secreciones traqueo bronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( ) Palidez ( )
Sat. Oxigeno: 97%
DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO
Horas de sueño:3H problemas para dormir: Si ( X) No ( )
Toma algo para dormir Si ( X) No ( X) Insomnio (X ) pesadillas (X ).
Capacidad de autocuidado: Índice de capacidad funcional de la cruz roja
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros= (X ) 2= ayuda del personal ( )
3= Dependiente ( )4= Incapacidad parcial 5= Incapacidad funcional total
3
0 El individuo se vale totalmente por sí mismo. Camina con normalidad.
1 Realiza suficientemente las actividades de la vida diaria. Presente algunas dificultades para realizar
desplazamientos complicados (viajes, etc.)
2 Presenta algunas dificultades en las AVD, por lo que necesita ayuda ocasional. Camina con ayuda de un bastón o
similar.
3 Graves dificultades en las AVD, necesitando ayuda en casi todas, ayudado al menos por una persona.
4 Imposible realizar sin ayuda cualquier AVD, capaz de caminar ayudado al menos por dos personas.
Incontinencia ocasional.
5 Inmovilizado en cama o sillón. Necesita cuidados continuos. Incontinencia habitual.
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) muletas ( ) andador ( )S. de ruedas (X )
Bastón ( )
Movilidad de miembros: Contracturas ( X) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( X) disminuida ( X)
Fatiga: Si (X ) No ( X) otros motivos del déficit del autocuidado:
ACTIVIDAD CIRCULATORIA:
Pulso: (X ) irregular ( )
Pulso periférico: Pedio ( ) Poplíteo ( )
0=
AUSENCIA
+1 = DISMINUCIÓN NOTABLE
+2 = DISMINUCIÓN MODERADA
+3 = DISMINUCIÓN LEVE
+4 = PULSAIÓN NORMAL
Riesgo periférico:
Extremidad superior: Normal ( ) cianosis ( ) fría ( )
Extremidad inferior: Normal ( ) cianosis ( ) fría ( )
ACTIVIDAD RESPIRATORIA:
Respiración regular ( ) Irregular ( ) disnea ( ) Cianosis ( ) fatiga ( )
Otros:
Oximetría:89%
Traqueotomía: No ( ) Si ( ) .
Perfusión tisular: Renal hematuria ( ) oliguria ( ) anuria ( )
BUN creatinina:
Perfusion . T. cerebral X Habla:X pupilas:
parálisis
P.T. gastrointestinal. sonidos ( ) hipo ( ) nauseas ( X)
P. T. Cardiopulmonar: P. T. periférica: Palidez extrema: (X )
DOMINIO 05: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN
NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW
APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
( ) 6 OBEDECE ORDENES
( ) 5 ORIENTADO MANTIENE CONVERSACIÓN ( ) 5 LOCALIZA EL DOLOR
( ) 4 EXPONTÁNEA ( ) 4 CONFUSO ( ) 4 SE RETIRA
( ) 3 A LA LUZ ( ) 3 PALABRAS INPROPIADAS ( ) 3 FLEXIÓN ANORMAL
( ) 2 AL DOLOR ( ) 2 SONIDOS INCOMPRENSIBLES ( ) 2 EXTREMIDAD ANORMAL
( ) 1 NO RESPONDE ( ) 1 NO RESPONDE ( ) 1 NO RESPONDE
4
Orientado: Tiempo () Espacio ( ) Persona ( )
Lagunas mentales: Frecuentes ( X) espaciadas ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
Alteraciones sensoriales: visuales (X ) olfatorias ( ) auditivas ( ) cenestésicas
( ) Gustativas () táctil ( ) otros ( )
COMUNICACIÓN
Alteración del habla ( X) lenguaje (X )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) edad ( )X b. física ( ) diferencias culturales ( )
Medicamentos (X ) autoestima ( X ) psicológica ( )
Alteración de la percepción ( )
Dificultad para la comunicación verbal No (X ) Si (
X) . Exagerada
respuesta a estimulos No ( ) Si ( X )
DOMINIO 06: AUTOPERCEPCIÓN
Concepto de sí mismo:
Sensación de fracaso: familiar ( ) trabajo ( X) otros ( )
Especifique:
CUIDADOS DE LA PERSONA:
Personal: NOVestimenta:NO Alimentación: NO
Reacción frecuente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( ) Indiferencia ( )
Desesperanza ( ) rechazo ( )
Comentario
ESCALA DE ROSEMBERG A B C D
1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual
medida que los demás
2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas.
3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de la gente
[Link] una actitud positiva hacia mi mismo/a.
5. En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a
6. Siento que no tengo mucho de lo que estar orgulloso/a
7. En general, me inclino a pensar que soy un fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir màs respeto por mi mismo.
9. Hay veces que realmente pienso que soy un inútil.
10. A veces creo que nos soy una buena persona.
A= muy de acuerdo De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada
B= De acuerdo De 26 a 29 puntos: Autoestima media
C= En desacuerdo Menos de 25: Autoestima
baja. D= muy en desacuerdo
DOMINIO 07: ROL / RELACIONES
Estado civil: casasa Profesión y ocupación: ama de casa
Con quien vive: solo ( ) con su familia (x ) otros ( )
Fuente de apoyo: familia ( ) amigos ( ) otros ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinterés ( X) Negligencia ( ) Desconocimiento (X ) Cansancio ( )
Otros: Deficit del cuidado personal a causa de la enfermedad
COMPOSICIÓN FAMILIAR:
5
Divorcio ( ) muerte ( ) nacimiento de un nuevo integrante ( )
Reacción individual y de la familia ante estos acontecimientos
Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) especifique:
Problemas: alcoholismo ( X) drogadicción ( ) Pandillaje ( ) malas relaciones
interpersonales
CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO: efectiva ( ) inefectiva ( )
Motivo MADRE LE GUSTA CUIDAR ASU NIÑO
Relación familiar entorno al recién nacido: Buena (X ) mala X( )
Especifique:PADRES DE FAMILIA
Cuidados del recién nacido inadecuado: SI
DOMINIO 08: SEXUALIDAD
Problemas de identidad sexual: Si ( X) No (X ) Especificar: TTT
Problemas de actividad sexual en su pareja: Si ( ) No ( ) Especifique:
Motivos de disfunción sexual: enfermedad biológica ( ) edad ( )
Enfermedad psicológica ( ) otros ( )
DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( ) Si ( )
Especifique
motivo:
VIOLENCIA SEXUAL No ( ) Si ( ) Fecha:
Conducta psicológica frente al hecho
Comentarios:
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) ansiedad ( ) indiferencia ( ) temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) negación ( ) otro ( )
Comentario:
SISTEMA NERVIOSOS SIMPÁTICO NORMAL
Problema ( ) Signos: Palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( ) manchas ( )
Hipertensión paroxística ( ) diaforesis ( ) otros:_
Lesiones medulares: No ( ) Si ( )
Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( )
Signos: irritabilidad ( ) nervioso ( ) inquieto ( ) flacidez ( )
Movimientos descoordinados ( ) otros
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.
Religión: católica Restric. Religiosas Motivo:
Solicita visita de capellán:
Dificultad para tomar decisiones en:
6
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN
Estado de enfermedad: Controlada Si (Z ) No ( )
Herida quirúrgica
Estado de piel y mucosas.
Estado de inconciencia: No ( ) Si ( ) tiempo:
Incapacidad: Invalidez ( X) Ceguera ( ) Demencia ( )
FACTORES DE RIEGO DEL LACTANTE: Posición dormir:
Decúbito prono y lateral ( ) exp. Humo pre o post natal ( ) niño descuidado ( )
muy abrigado ( ) clima ( ) otros ( )
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) psicológica ( ) intento de suicidio ( ) si ( )
Motivo:
Dentición
Vía aéreas permeables: Si ( ) No ( ) Secreciones ( ) otros ( ) alergias: látex ( )
Otros ( )
TERMORREGULACIÓN: Inefectiva ( ) motivo:
Hipertermia: ( ) hipotermia:
ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA
CRITERIOS DE VARIABLES PUNTAJE
EVALUACION
Caídas previas SI 1
NO 0
Medicamentos Tranquilizantes, sedantes 1
Diuréticos hipotensores no diuréticos 1
Antiparkinsonianos, antidepresivos, otros 1
Déficit sensoriales Ninguno 0
Alteraciones visuales o auditivas 1
Estado mental Orientado 0
Confuso 1
Agitación psicomotora 1
Deambulación Normal 0
Asistida con elementos de apoyo 1
Reposo absolutos postrado 1
PUNTAJE TOTAL
ESCALA DE NORTON RIESGO DE CAIDA
Estado físico Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
general
Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4
Mediano Apático Disminuida Camina con Ocasional 3
ayuda
Regular Confuso Muy limitada Sentado Urinaria o fecal 2
Muy malo Estuporoso o Inmóvil Encamado Urinaria y fecal 1
comatoso
Escala de Norton (valoración del riesgo de formación de ulceras por presión)
La clasificación del riesgo seria:
- Puntuación de 5 a 11: paciente de alto riesgo
- Puntuación de 12 a: paciente de riesgo medio o evidente
- Puntuación de más de 14: paciente de riesgo bajo o no riesgo 6
DOMINIO 12: CONFORT
Dolor / Molestia No ( ) Si ( ) crónica ( ) aguda ( )
Especificar intensidad, Tiempo y frecuencia
Nauseas: No ( ) Si ( ) motivo:
Fobias: No ( ) Si ( )
Relación social y familiar:
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DIANÓSTICOS NUTRICIONALES: Normal ( )
Desnutrición global: Leve ( ) moderada ( ) severa ( )
Desnutrición crónica aguda ( ) Desnutrición crónica reagudizada ( )
Riegos nutricionales: obesidad : ( )
DIAGNÓSTICO DE DESARROLLO: Normal ( ) Riesgo ( ) retrazo ( ) en:
Motricidad: grueso ( ) fino ( )
Lenguaje: ( ) coordinación ( ) social ( )
Comentarios:
FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( ) pobreza ( )
Lesión cerebral ( ) enfermedad mental ( )
ADULTO: NUTRICIÓN: masa corporal Normal ( ) desnutrido ( )
Obeso ( )
DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo:
Anorexia ( ) fatiga ( ) deshidratación ( ) enfermedad ( ) dificultad para
razonar ( ) Otros
