https://jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamapsychiatry.2014.

763

Investigación original

Septiembre de 2014

Subtipado del trastorno por déficit de atención con

hiperactividad utilizando dimensiones de temperamento Hacia
criterios nosológicos de base biológica
Sarah L. Karalunas, Doctora en Filosofía1; Damien Fair, PhD1,2,3; Erica D. Musser, doctora4; et
alKamari Aykes, licenciatura2; Swathi P. Iyer, MS5; Joel T. Nigg, PhD1,2

afiliaciones de autor Información del artículo

Psiquiatría JAMA. 2014; 71 (9): 1015-1024. doi: 10.1001 / jamapsychiatry.2014.763

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Tipos de temperamento

Resumen

Importancia La nosología psiquiátrica está limitada por la heterogeneidad conductual y

biológica dentro de las categorías de trastornos existentes. La naturaleza imprecisa de las
distinciones nosológicas actuales limita tanto la comprensión mecanicista como la predicción
clínica. Demostramos un enfoque consistente con la iniciativa Criterios de Dominio de
Investigación del Instituto Nacional de Salud Mental para identificar subgrupos superiores,
neurobiológicamente válidos con mejor capacidad predictiva que las categorías psiquiátricas
existentes para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) infantil.

Objetivo Refinar la tipificación del TDAH infantil mediante el uso de dimensiones

conductuales de base biológica (es decir, temperamento), algoritmos de clasificación
novedosos y múltiples validadores externos.

Diseño, entorno y participantes Un total de 437 niños reclutados en la comunidad

clínicamente bien caracterizados, con y sin TDAH, participaron en un estudio longitudinal en
curso. Los datos de referencia se utilizaron para clasificar a los niños en subgrupos según las
dimensiones del temperamento y examinar los validadores externos, incluidas las medidas de
imágenes de resonancia magnética y fisiológicas. Se informan datos de seguimiento
longitudinal de un año para un subgrupo de la muestra de TDAH para abordar la estabilidad y
la predicción clínica.

Principales resultados y medidas Las calificaciones de los padres / tutores de los niños en una
medida de temperamento se utilizaron como características de entrada en nuevos análisis de
detección de comunidades para identificar subgrupos dentro de la muestra. Los grupos se
validaron utilizando 3 validadores externos ampliamente aceptados: características fisiológicas
periféricas (medidas cardíacas de arritmia sinusal respiratoria y período de preeyección),
funcionamiento del sistema nervioso central (mediante resonancia magnética de conectividad
funcional en estado de reposo) y resultados clínicos (en 1 año de seguimiento longitudinal).

Resultados El algoritmo de detección de la comunidad sugirió 3 tipos novedosos de TDAH,

etiquetados como leve (regulación emocional normativa), repentino (niveles extremos de
motivación de acercamiento positivo) e irritable (niveles extremos de emocionalidad negativa,
ira y poca capacidad de hollín). Los tipos eran independientes de las demarcaciones clínicas
existentes, incluidas las presentaciones del DSM-5 o la gravedad de los síntomas. Estos tipos
mostraron estabilidad a lo largo del tiempo y se distinguieron por patrones únicos de
respuesta fisiológica cardíaca, conectividad cerebral funcional en estado de reposo y
resultados clínicos un año después.

Las conclusiones y los resultados de relevancia sugieren que una tipología basada en el
temperamento con información biológica, desarrollada con un algoritmo de detección de la
comunidad basado en el descubrimiento, proporciona una descripción superior de la
heterogeneidad en la población con TDAH que cualquier criterio clínico nosológico actual. Esta
demostración prepara el escenario para intentos más agresivos de una nosología manejable de
base biológica.

Introducción

La nosología psiquiátrica sigue siendo exclusivamente sindrómica, dependiendo de grupos de

signos y síntomas más que de medidas basadas en factores biológicos. Esta dependencia
introduce factores de confusión fundamentales que limitan una mejor comprensión de las
enfermedades mentales. 1 - 4 Por estas razones, el Instituto Nacional de Salud Mental, bajo la
iniciativa Research Domain Criteria (RDoC), 2 ha enfatizado dimensiones amplias basadas en
neurobiología (por ejemplo, valencia positiva / negativa, control cognitivo) para refinar los
criterios nosológicos existentes. El objetivo a largo plazo de esta iniciativa, y del campo en
general, es mejorar la validez neurobiológica, la predicción clínica y la compatibilidad del
tratamiento. 2Aunque está claro que con el tiempo será necesario revisar los criterios
nosológicos, no se ha acordado un enfoque manejable para avanzar en el sistema de
clasificación actual. Por ejemplo, ningún estudio de criterios nosológicos alternativos ha
demostrado validez biológica y predicción clínica dentro de la misma muestra.

Abordamos este problema para el caso del trastorno por déficit de atención / hiperactividad
(TDAH). Al igual que otras categorías psiquiátricas, se sospecha que el TDAH identifica a niños
con diversas etiologías 5 , 6 pero los subtipos del DSM-IV (y por lo tanto las presentaciones del
DSM-5 ) no logran dilucidar diferencias claras en la fisiopatología o el curso clínico, en parte
debido a su propia inestabilidad a lo largo del tiempo. . 5 , 7 - 9 Para analizar mejor la
heterogeneidad, algunos expertos han aconsejado mirar más allá de las listas de síntomas
existentes hacia medidas fenotípicas que se pueden representar dimensionalmente y que
tienen relaciones bien teorizadas con sistemas neurobiológicos, 2 , 10 -12, que es el núcleo del
enfoque RDoC. Al mismo tiempo, son deseables las medidas fenotípicas que conserven la
aplicabilidad clínica. El trastorno por déficit de atención / hiperactividad es un buen punto de
partida para lograr los objetivos de RDoC porque los niños con el trastorno pueden
caracterizarse en términos de varias características que se representan mejor como
dimensiones y tienen relaciones bien teorizadas con los sistemas biológicos.

¿Cómo identificar y validar empíricamente los tipos nuevos? Se puede esperar que los
algoritmos de agrupación produzcan resultados variables según el algoritmo utilizado y las
características seleccionadas como entrada 13 y, por lo tanto, son, en sí mismas, exploratorias
14 ; la cuestión principal se refiere a si las agrupaciones son clínicamente útiles. Nuestras
consideraciones clave fueron (1) características de entrada, (2) elección del método de
agrupamiento y (3) múltiples validadores externos.

Características fenotípicas

Para las características, usamos una medida del temperamento infantil bien aceptada, de bajo
costo y calificada por los padres. Los rasgos de temperamento pueden describirse como un
conjunto de tendencias conductuales y emocionales de base biológica. Aunque no es el único
enfoque disponible, estos rasgos se extienden más allá de los síntomas clínicos de un solo
trastorno para ampliar la cobertura de los sistemas de emociones negativas y positivas, así
como las capacidades de atención. 15 - 17Estos, a su vez, están directamente relacionados con
los dominios RDoC de los sistemas de valencia negativa, los sistemas de valencia positiva /
motivación de enfoque y el control cognitivo, respectivamente. Estos rasgos también están
relacionados, aunque no son idénticos, a los rasgos de personalidad en adultos y se evalúan
con relativa facilidad a través de cuestionarios de informes de los padres, que pueden
traducirse fácilmente en aplicaciones clínicas. Los rasgos de temperamento también tienen
distintos correlatos neurobiológicos con una cantidad sustancial de literatura sobre humanos y
animales. 18 - 20 En los seres humanos, los dominios del temperamento se relacionan
diferencialmente con los indicadores del sistema nervioso periférico, 21 - 25así como a
circuitos neuronales específicos (p. ej., amígdala, hipocampo, ínsula, cuerpo estriado, corteza
cingulada anterior y corteza prefrontal). 26 , 27 La amígdala, en particular, juega un papel clave
en la emoción y la motivación y, por lo tanto, es un correlato cerebral importante de los
dominios del temperamento. 17 , 28 , 29

Métodos de agrupación

En el presente informe damos seguimiento al trabajo anterior 10 que utilizó un método de

agrupamiento conocido como detección de comunidad , que se deriva de la disciplina
matemática de la teoría de grafos. 30La teoría de grafos se refiere al estudio de redes, siendo
las redes conjuntos de nodos o vértices unidos en pares por líneas o bordes. La estructura de la
comunidad en las redes se refiere a la existencia de grupos de nodos densamente conectados,
con conexiones escasas entre los grupos. En nuestro caso, las personas con TDAH que
comparten rasgos de temperamento similares pueden agruparse para formar subtipos
específicos del trastorno. La detección de comunidades es un método de agrupamiento de
optimización ampliamente utilizado. Como enfoque de agrupamiento, la detección de
comunidades tiene las características atractivas de estar impulsada por datos (en el sentido de
que el número de comunidades no tiene que estar preespecificado en el modelo) y
proporciona una medida cuantitativa de la robustez del grupo ante variaciones fortuitas en la
estructura de datos.

Validación externa

Para la validación externa, consideramos los indicadores del sistema nervioso periférico de la
regulación emocional y la conectividad cerebral de la amígdala. También examinamos la
estabilidad en el tiempo de nuestras agrupaciones novedosas y los resultados clínicos
longitudinales y simultáneos basados en la utilidad clínica.

Métodos

Participantes y procedimientos de diagnóstico

Se informan datos de 437 niños entre las edades de 7 y 11 años: 190 individuos (46,3%
hombres) sirvieron como grupo de control y 247 (71,6% hombres) estaban en el grupo de
TDAH. Los participantes proceden del Programa de TDAH de Oregon, una cohorte de niños
para la cual los procedimientos de reclutamiento e inscripción basados en la comunidad y los
procedimientos de evaluación de múltiples informantes para el diagnóstico de TDAH se
publican en otros lugares 31 - 33 y se describen en el Apéndice electrónico en el Suplemento
1 . Las características de muestra de antecedentes sobre el TDAH y los grupos de control se
presentan en la Tabla electrónica 1 en el Suplemento 1. Se obtuvo la aprobación de ética de la
junta de revisión institucional de la Universidad de Ciencias y Salud de Oregon. Un padre o
tutor legal proporcionó un consentimiento informado por escrito y los niños proporcionaron
un consentimiento por escrito. Los participantes recibieron una compensación económica.
Clasificaciones de temperamento

Un padre o tutor legal completó el ampliamente utilizado Cuestionario de temperamento en la

niñez media (TMCQ). 34 Los ítems forman 16 subescalas y 3 factores de orden superior que se
supone que están influenciados por los sistemas neuroconductuales subyacentes. En el
apéndice electrónico del Suplemento 1 se proporciona una lista de escalas y confiabilidades de
la muestra actual (que fueron todas satisfactorias) .

Análisis de detección de comunidades

La detección de comunidad 30 , 35 es un método de agrupación de optimización. Como se usa

aquí, se creó una matriz de correlaciones niño por niño basada en las 16 subescalas TMCQ,
estandarizadas a la media de la muestra y la DE. Detección Comunidad se aplicó a la matriz de
niño usando Rubinov y Sporns' 35 algoritmo de modularidad peso de conservación. 36 Este
algoritmo comienza con cada nodo (es decir, hijo) siendo el único miembro de una comunidad
y produce iterativamente particiones cuya conjunción produce el mayor aumento en el índice
de calidad ( Q ) hasta que Q alcanza un máximo. En nuestro caso, Q es una combinación
ponderada de la modularidad para relaciones positivas ( Q +) y relaciones negativas ( Q - )
introducidas por Rubinov y Sporns. 35 Proporcionamos la definición formal en el eAppendix en
el Suplemento 1 . Conceptualmente, Q representa la segregación general entre las
comunidades identificadas, y los valores más altos indican una separación más fuerte de las
comunidades. Este y otros algoritmos de modularidad no son deterministas y, por lo tanto,
pueden producir soluciones ligeramente diferentes en diferentes ejecuciones. Para generar
una descripción única y estable de la estructura, las asignaciones grupales finales para cada
niño se basaron en la asignación grupal modal en 10 ejecuciones del algoritmo de
modularidad. Un método de validación secundario (variación del algoritmo de información 37)
también se utilizó para evaluar la validez interna (robustez del grupo a la variación de los datos
al azar).

Validación externa

Registro fisiológico

Los datos de respuesta fisiológica estaban disponibles para 168 niños con TDAH y 140 niños de
control. Los rasgos de temperamento están relacionados conceptualmente con los dominios
de las emociones positivas y negativas; por lo tanto, la grabación se completó durante una
tarea de inducción y supresión de emociones con condiciones emocionales positivas y
negativas, así como durante una condición inicial emocionalmente neutra, exactamente como
se describe en publicaciones anteriores. 31 La arritmia sinusal respiratoria (RSA), una medida
de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fuertemente influenciada por la regulación
parasimpática y con la hipótesis de que está relacionada con la regulación emocional, 38 se
derivó de la señal del electrocardiograma (software MindWare Heart Rate Variability, versión
2.6) 39y se cuantificó como el componente de alta frecuencia (> 0,15 Hz) de la serie de tiempo
pico RR (tiempo entre picos R en el electrocardiograma en épocas de 60 segundos). Se
siguieron métodos estándar para la detección de artefactos tal como se publicaron en el
trabajo anterior 40 y también se proporcionan en el apéndice electrónico en el Suplemento 1 .

El período de preeyección cardíaca (PEP) se derivó del electrocardiograma y la cardiografía de

impedancia en épocas de 60 segundos (MindWare, versión 2.6). 41 Se calculó como el
intervalo de tiempo en milisegundos desde el inicio de la onda Q hasta el punto B de la señal
de impedancia derivada (dZ / dt) utilizando métodos publicados. 42 La reactividad del período
previo a la eyección es una medida generalmente aceptada de la influencia simpática en el
corazón; la interpretación de la PEP tónica es más compleja. 43 , 44

Funcionamiento neuronal

Se informan datos de imágenes de resonancia magnética (IRM) de conectividad funcional en

estado de reposo (420-600 segundos) para 39 niños con TDAH y 15 niños con desarrollo típico.
Los participantes fueron escaneados usando un escáner de 3.0 T (sistema Magnetom Trio Tim;
Siemens Healthcare) con una bobina de cabeza de 12 canales usando métodos previamente
publicados. 45 , 46

Las imágenes funcionales se procesaron para reducir los artefactos y la conectividad se

procesó siguiendo los métodos publicados 47 reproducidos en el eAppendix en el Suplemento
1 . El movimiento, un factor de confusión conocido en los estudios de resonancia magnética
funcional, se corrigió y cuantificó de varias formas 45 , 48 (los detalles se proporcionan en el
eAppendix en el Suplemento 1 ).

Como se señaló anteriormente, uno de los principales candidatos para la participación

neuronal en el temperamento es la amígdala, por lo que se eligió como nuestra única región
semilla para este análisis de demostración. Se obtuvieron las regiones de la amígdala izquierda
y derecha de interés para los participantes utilizando la herramienta de segmentación y
registro integrada de FMRIB, distribuida con la biblioteca de software FMRIB. 49 Las regiones
de interés se crearon en el espacio del atlas del Instituto Neurológico de Montreal y luego se
convirtieron en el espacio del atlas de Talairach. Todas las operaciones posteriores se
realizaron en las regiones de interés transformadas por el atlas de Talairach.

Para todos los participantes, la serie de tiempo dependiente del nivel de oxígeno en sangre en
reposo para cada región de interés se correlacionó con todos los demás vóxeles en el cerebro,
generando mapas de conectividad funcional a nivel de vóxeles. Realizamos pruebas t de 2
muestras y 2 colas en todas las conexiones potenciales ( valores r transformados de Fisher )
entre subgrupos definidos por la comunidad (asumiendo una varianza desigual; P ≤ 0,05), así
como entre cada subgrupo definido por la comunidad y los controles. Se realizaron pruebas de
una muestra para mapas de conectividad dentro del grupo. Para tener en cuenta las
comparaciones múltiples, se implementó un umbral basado en la simulación de Monte Carlo.
50 Para obtener conglomerados de vóxeles corregidos por comparaciones múltiples ( P <.05),
un umbral de 53 vóxeles contiguos con unSe utilizó un valor z mayor que 2,25.

Seguimiento longitudinal

Se informan datos de seguimiento longitudinal de un año sobre las características clínicas y las
calificaciones de TMCQ para 101 niños con TDAH. El estudio longitudinal está en curso y la
muestra de 101 niños es el 98% de los que deben someterse a seguimiento en el momento del
análisis de los datos.

Resultados

Análisis de detección de comunidades

El subgrupo se realizó en varios pasos utilizando la detección de comunidad. En el primer paso,

incluidos los 437 niños de la muestra, la detección comunitaria identificó 3 perfiles de niños ( Q
= 0,55) con tamaños de 192, 181 y 64. El perfil 1 incluyó el 82% de los niños de control y el
13% del TDAH. niños. Los perfiles 2 y 3 combinados incluyeron el 87% de los niños con TDAH y
el 18% de los niños de control sin TDAH. La separación de las muestras con TDAH y sin TDAH
no fue atribuible a las diferencias de la muestra en edad o sexo (consulte el apéndice
electrónico en el Suplemento 1). Concluimos que nuestro análisis de agrupamiento inicial
recuperó un perfil de control principalmente y 2 perfiles de TDAH. Por lo tanto, en el segundo
paso, el análisis se realizó en las muestras de TDAH y de control por separado con el objetivo
de caracterizar mejor la variación dentro de esas 2 poblaciones. Los resultados de los
participantes de control revelaron subgrupos marginales débilmente divididos y, por lo tanto,
no se sometieron a una validación adicional (consulte el apéndice electrónico en el
Suplemento 1 ).

La detección comunitaria utilizando los 247 niños con TDAH identificó 3 perfiles (denominados
aquí como tipos ) como la solución modal con el tipo 1, incluidos 64 (25,9%); tipo 2, 85 (34,4%);
y tipo 3, 98 (39,7%) niños basados en asignaciones de tipo modal. El cociente de calidad sugirió
una fuerte separación de los grupos ( Q = 0,50). Los análisis de algoritmos de variación de la
información indicaron que los tipos eran robustos a modestas perturbaciones aleatorias en los
datos (consulte la figura electrónica en el Suplemento 1 ). Tipos reproducidos con
puntuaciones de calidad similares después de una replicación dividida aleatoria de la población
con TDAH ( Q = 0,46 y Q = 0,50).
Clínicamente, los niños tipo 1 fueron más impulsivos y desatentos (todos P <.01) que los
controles, así como menos afiliativos (todos P <.05), pero por lo demás no difirieron
significativamente de los controles en ningún dominio de temperamento. Los niños tipo 1
tenían impulsividad, inhibición y descontrol de la atención más leves en comparación con los
otros 2 tipos de TDAH (todos p <0,001). Etiquetamos el tipo 1 como TDAH leve . Los niños tipo
2 tenían impulsividad más severa en comparación con los niños tipo 1, y también demostraron
menos timidez y más asertividad / dominio, búsqueda de placer de alta intensidad y nivel de
actividad que cualquiera de los otros 2 tipos o los controles (todos p <0,001) ; etiquetamos
este tipo de TDAH emergente. Los niños de tipo 3, además de una mayor impulsividad y
descontrol de la atención que aquellos categorizados como de tipo leve de TDAH, también
tenían más emocionalidad negativa que los otros 2 tipos o los controles (todos p <0,001). Esto
incluyó niveles más altos de ira, malestar, miedo y tristeza, y niveles más bajos de hollín (todos
P <0,001), lo que sugiere que este es un grupo de niños propensos a la ira, las rabietas y el
comportamiento irritable como se describe en la literatura reciente. Por tanto, el tipo 3 se
denominó TDAH irritable . La Figura 1 proporciona un gráfico de inserción de resortes para
representar el grado de separación del grupo en términos de la distancia entre los
participantes. Figura 2 describe el perfil de cada grupo en las 16 escalas de temperamento.

Las presentaciones del TDAH basadas en el DSM-5 se dividieron entre los tipos, lo que sugiere
que los tipos de temperamento no se redujeron a las presentaciones del DSM . Se puede
encontrar una descripción clínica y demográfica adicional en la Tabla electrónica 2 en el
Suplemento 1 .

Validez externa I: fisiología periférica

Se registraron mediciones fisiológicas de la respuesta del sistema nervioso periférico para 48

niños leves, 60 supervivientes y 60 irritables con TDAH y 140 controles. Las diferencias de
grupo se examinaron en 2 (valencia: positiva / negativa) × 2 (condición: inducción / supresión)
× 4 (grupo) análisis de varianza de medidas repetidas con sexo covariado. 52 El análisis de la
matriz de varianza se descompuso siguiendo los procedimientos recomendados por Keppel 53
con corrección incorporada para el error de tipo I utilizando una estrategia de descomposición
de Fisher y una prueba de diferencia mínima significativa para comparaciones simples.

Período previo a la eyección

Hubo diferencias basales en la PEP entre los grupos ( F 3,303 = 3.36; P = .019; η 2 = 0.03). Las
pruebas post hoc indicaron que el grupo emergente tenía valores de PEP significativamente
más cortos que los niños con desarrollo típico o los otros tipos de TDAH. Se compararon las
puntuaciones de Tonic PEP en cada una de las 4 condiciones de tareas emocionales. Solo el
efecto principal de la valencia fue significativo ( F 1300 = 4.91; P = .027; η 2 = 0.02). El período
previo a la inyección fue más corto en la condición de emoción positiva que en la negativa.
También se examinaron las puntuaciones de reactividad (es decir, tónico-base) e identificaron
un efecto principal de la valencia ( F 1.294 = 5,22;P = 0,023; η 2 = 0.02), de modo que hubo un
aumento mayor en PEP para condiciones de emoción negativa que positiva. No hubo otros
efectos principales o de interacción estadísticamente significativos. Estos resultados se
resumen en la Figura 3 y en la Tabla 3 del Suplemento 1 .

Arritmia sinusal respiratoria

Se evaluó el cambio de RSA desde la línea de base a la tarea, con puntuaciones positivas
(aumentos) interpretadas como una mayor actividad parasimpática y puntuaciones negativas
(disminuciones) como una actividad parasimpática reducida. 54 No hubo efectos principales o
de interacción significativos (todos P > .08). Dada la importancia marginal del valor P para la
interacción de 3 vías y las diferencias hipotéticas en la regulación, realizamos las
comparaciones simples de seguimiento. El perfil leve mostró menos retiro de RSA durante la
condición de emoción de inducción positiva que los otros 2 grupos con TDAH (todos P <.02) y
no difirió de los controles sin TDAH ( P = .15). Ninguno de los otros grupos con TDAH difirió
entre sí o de los controles sin TDAH (todosP > .05) ( Figura 3 y eTable 3 en el Suplemento 1 ).
Por lo tanto, los datos sugieren que los niños con el tipo emergente de TDAH tienen distintos
perfiles fisiológicos periféricos, caracterizados por una PEP más corta al inicio del estudio, en
comparación con otros tipos de TDAH y con niños con desarrollo típico.

Validez externa II: conectividad neuronal

Examinamos la conectividad funcional de la amígdala en 18 niños de tipo leve, 11

supervivientes y 10 de tipo irritable con TDAH y 15 controles. Los hallazgos relacionados con
cada grupo se distribuyeron por toda la corteza. Destacamos algunas de estas diferencias aquí
y se informan completamente en la Tabla y se muestran en la Figura 4 .

El grupo del tipo irritable mostró una conectividad más débil (en forma de relaciones negativas
reducidas) desde la amígdala a la ínsula anterior en relación con todos los demás grupos
(incluidos los controles sin TDAH) y una conectividad más débil al cíngulo posterior (un centro
clave en la red predeterminada ) en relación con los niños de desarrollo típico y de tipo
emergente. El tipo leve mostró el perfil de conectividad reducido del cíngulo / precuneus
posterior frente a los grupos de tipo emergente y de desarrollo típico. El tipo emergente
evidenció una mayor conectividad de la amígdala al cingulado / precuneus en comparación con
los grupos de tipo leve e irritable, pero fue similar en relación con la población de control.
Todos los grupos tenían patrones diferenciales de conectividad a regiones únicas de la corteza
prefrontal dorsolateral en comparación con al menos otro grupo ( Tabla). En general, cada tipo
de TDAH tenía un patrón distinto de conectividad del sistema nervioso central.

Validez externa III: estabilidad longitudinal y resultado clínico

La detección de la comunidad se repitió utilizando datos de tiempo 2. Una vez más, la solución
modal sugirió 3 perfiles de TDAH ( Q = 0,51), que podrían caracterizarse como leve (n = 18),
surgente (n = 42) e irritable (n = 41).

La regresión logística multinomial 55 indicó que los tipos de temperamento eran más estables
de lo esperado por casualidad (χ 2 4 = 71,84; P <0,001). Tanto en el tipo emergente como en
el irritable, más del 70% de los niños fueron asignados al mismo tipo durante el seguimiento.
Por el contrario, el tipo leve a menudo cambiaba de perfil: en el momento de la evaluación 2,
el 43,6% de los niños permanecía en el tipo leve, el 41,0% se asignó al tipo emergente y el
15,4% se asignó al tipo irritable (ver el video para descripción de la estabilidad de tipos a lo
largo del tiempo).

Con respecto a los resultados clínicos, los niños del tipo irritable en el momento 1 tenían más
probabilidades que los de los otros 2 tipos de TDAH de desarrollar un nuevo trastorno
comórbido en el transcurso del seguimiento longitudinal (χ 2 2 = 10,11; p = 0,006 ), con más
del doble de tasas de aparición en comparación con los otros tipos o los participantes de
control sin TDAH (11,1%, 18,2%, 11,1% y 39,5% en los controles, tipo leve, tipo surgente y tipo
irritable, respectivamente). Esta predicción fue superior a otras designaciones nosológicas al
inicio del estudio que pueden estar relacionadas con el pronóstico: ni el DSM-5presentaciones
o grupos basados en la presencia o ausencia de síntomas de trastorno negativista desafiante
(es decir, 0 síntomas frente a 1+ síntomas) difirieron en sus tasas de aparición de nuevos
trastornos comórbidos en el momento 2 (χ 2 1 = 0,68; p = 0,41 y χ 2 1 = 2,54, p = 0,11,
respectivamente).

Además, cuando los tipos de temperamento, las presentaciones del DSM-5 y el estado de los
síntomas del trastorno negativista desafiante se ingresaron en un modelo de regresión
logística, los tipos de temperamento fueron el mejor predictor de la aparición de comorbilidad
( p = 0,019; razón de probabilidades, 2,46). Ni la presencia de síntomas de trastorno
negativista desafiante en el tiempo 1 ( p = 0,56) ni la presentación del TDAH DSM-5 ( p = 0,11)
predijeron de forma única nuevos comienzos en el tiempo 2. El trabajo futuro puede examinar
otras designaciones clínicas que eran menos comunes en la muestra .

Discusión

En el presente estudio, demostramos un enfoque para revisar los criterios nosológicos

psiquiátricos que (1) va más allá de los síntomas clínicos, en este caso eligiendo medidas de
temperamento que están estrechamente relacionadas con los dominios de RDoC; (2) utiliza un
algoritmo de agrupación en clúster novedoso y basado en el descubrimiento; (3) demuestra
validación externa utilizando simultáneamente fisiología periférica y central; y (4) muestra una
predicción clínica superior frente a las categorías clínicas existentes relacionadas con el TDAH o
el TDAH con comorbilidad. Los resultados del estudio sugieren que la revisión de los criterios
nosológicos en el caso del TDAH es manejable y será biológicamente significativa. Los
presentes resultados se suman a investigaciones previas sobre esquizofrenia, 56 lo que sugiere
que el uso de indicadores influenciados biológicamente, técnicas de agrupamiento basadas en
optimización y comparación de grupos en validadores externos es un enfoque informativo
para comprender la heterogeneidad en los trastornos psiquiátricos.

Identificamos 3 tipos distintos de TDAH basados en los perfiles de temperamento: (1) un tipo
leve caracterizado solo por déficits en los dominios centrales de los síntomas del TDAH; (2) un
tipo emergente caracterizado por altos niveles de conductas y niveles de actividad motivados
por un acercamiento positivo, fisiología simpática alterada (PEP más corta) y conectividad
amígdala atípica con áreas frontales mediales; y (3) un tipo irritable caracterizado por altos
niveles de emocionalidad negativa, conectividad reducida entre la amígdala y la ínsula y una
duplicación del riesgo de aparición de nuevos trastornos emocionales o conductuales.

Fundamentalmente, consideramos múltiples validadores, eligiendo un subconjunto de los

validadores clásicos sugeridos por Robins y Guze 57 y Cantwell 58, incluidos los correlatos
biológicos y el curso clínico. Encontramos resultados prometedores que sugieren que estos
tipos superan los criterios nosológicos existentes del TDAH. En el presente estudio, los tipos
emergentes e irritables sobrevivieron a todas las pruebas de validación, incluida la fisiología
distinta o la conectividad funcional, la estabilidad en el tiempo y una mejor predicción clínica
que las presentaciones del DSM o la agrupación comórbida más común, el trastorno
negativista desafiante. Por lo tanto, surgen como tipos novedosos y prometedores de
categorización del TDAH que respaldan la promesa de este enfoque en general y justifican una
mayor validación.

Aunque los niños con TDAH de tipo leve mostraron patrones distintos de conectividad
funcional en comparación con los niños con otros tipos, la asignación a este tipo no fue
particularmente estable en el tiempo. Por lo tanto, el tipo leve no fue tan validado como los
demás. Desde la perspectiva de Wakefield et al 59 definición de los trastornos mentales como
la inclusión de una disfunción psicológica o fisiológica, estos jóvenes no tenía tan claramente
un trastorno, a pesar de que tan claramente se reunieron DSM-5 criterios del TDAH.

Las medidas de fisiología cardíaca sugieren que la neurobiología del tipo emergente está
relacionada con puntuaciones de PEP iniciales más cortas. La PEP inicial puede reflejar una
excitación anormal, pero también puede estar influenciada por muchos factores, incluida la
actividad del sistema nervioso simpático, la precarga, la poscarga, la resistencia periférica y los
procesos biomecánicos. Será interesante en estudios futuros examinar si las diferencias de PEP
son atribuibles a una excitación simpática anormal, debido a su interés histórico en los
trastornos de externalización, o si las diferencias de PEP de la línea de base reflejan otros
factores.

El grupo de TDAH de tipo irritable tenía una conectividad atípica prominente entre la amígdala
y la ínsula anterior. Los resultados de las imágenes se basaron en una pequeña submuestra de
participantes y deben considerarse preliminares; sin embargo, los resultados son
prometedores porque se ha demostrado que la ínsula 60 , 61 está muy involucrada en el
procesamiento de control de orden superior. Juntos, estos datos pueden resaltar la
importancia de la región para la regulación del afecto negativo y el control de los impulsos en
el TDAH.

Varias de las regiones neurales (p. Ej., Corteza prefrontal dorsolateral, ínsula anterior) que
diferencian los tipos de temperamento del TDAH también están implicadas en el control
ejecutivo de la atención. 62 Por lo tanto, nuestros resultados, aunque preliminares debido al
pequeño tamaño de la muestra, son consistentes con los de la reciente elaboración de
Petersen y Posner 62 de su modelo de atención, lo que sugiere una estrecha relación entre los
correlatos anatómicos de la atención ejecutiva y los constructos más amplios del yo conductual
y emocional. -regulación. 62 - 64 El examen de los perfiles cognitivos de cada grupo basado en
el temperamento, así como las relaciones entre los modelos de atención y autorregulación, 65
son áreas importantes para futuras investigaciones.

Quizás lo más alentador del presente estudio fue que nuestros nuevos tipos de temperamento
de TDAH predijeron resultados clínicos. En este caso, nos centramos en la aparición de nuevos
trastornos psiquiátricos comórbidos al año de seguimiento como índice de deterioro clínico.
Las nuevas categorías proporcionaron una mejor predicción frente a los indicadores clínicos
existentes.

Con respecto a las implicaciones para el TDAH, estos hallazgos son ampliamente consistentes
con, pero sugieren algunas modificaciones a, la teoría previa de la variación del temperamento
del TDAH que inspiró este trabajo, 66 , 67 mientras que son en su mayoría consistentes y se
basan en trabajos previos 68 que exploran los subgrupos de temperamento en el TDAH en una
muestra diferente. Aunque los subgrupos encontrados en el presente estudio se mantuvieron
en gran parte estables a lo largo del tiempo, el trabajo futuro deberá abordar cuestiones
relacionadas con los antecedentes familiares, la genética, la replicabilidad en otras muestras y
la respuesta al tratamiento. 57 , 58

Además, a pesar de las limitaciones bien descritas de las medidas del informe de los padres, 69
los resultados que hemos informado sugieren que las características del temperamento
informadas por los padres (al menos según lo medido en el presente estudio) pueden estar
relacionadas con importantes diferencias individuales en la fisiología subyacente, lo que
sugiere cierta validez y aplicabilidad clínica de estas medidas. Los rasgos de temperamento se
han investigado 67 en muchos otros trastornos y se han explorado más los tipos de
temperamento en otros DSM.Los trastornos definidos pueden ser informativos para
comprender los perfiles de riesgo únicos y compartidos y para revisar los criterios nosológicos
psiquiátricos. De manera similar, será importante la comparación e integración detalladas de
los resultados obtenidos mediante algoritmos de agrupamiento alternativos o basados en
diferentes características de entrada.

En términos del marco de investigación de RDoC propuesto, los informes de los padres sobre el
TMCQ capturan ampliamente los dominios RDoC de los sistemas de valencia negativa, los
sistemas de valencia positiva / motivación de enfoque y el control cognitivo. Estudios
adicionales que examinen subconstrucciones dentro de estos dominios (por ejemplo, no
recompensa frustrante, valoración de recompensa o selección e inhibición de la respuesta,
respectivamente) pueden refinar aún más la imagen proporcionada en el presente estudio.
Además, nos centramos en las relaciones entre las medidas del informe de los padres, que
reflejan la unidad de análisis de autoinforme en la matriz RDoC, y los indicadores del sistema
nervioso central y periférico, que reflejan la fisiología y las unidades de análisis del circuito,
respectivamente. El trabajo adicional que examine las relaciones con otras unidades de
análisis, como células o genes, también será informativo.

Conclusiones

En general, el progreso hacia los criterios nosológicos basados en la neurobiología, según lo

previsto en la iniciativa RDoC del Instituto Nacional de Salud Mental, 2 es manejable. En la
ilustración proporcionada en el presente estudio, los perfiles de temperamento en los niños
con TDAH pueden relacionarse con diferencias significativas tanto en el sistema nervioso
central y periférico como en el curso longitudinal, preparando el escenario para mejorar la
nosología.

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Información del artículo

Enviado para su publicación: 23 de septiembre de 2013; revisión final recibida el 5 de marzo de

2014; aceptado el 6 de marzo de 2014.

Retirada y reemplazo: este artículo fue retirado y reemplazado el 7 de marzo de 2018, para
corregir errores en el texto, la Figura 3 y la Tabla electrónica 3 en el Suplemento 1 (consulte el
Suplemento 2 para el artículo retirado con errores resaltados y el Suplemento 3 para el artículo
de reemplazo con correcciones resaltadas).

Autor para correspondencia: Sarah L. Karalunas, PhD, División de Psicología, Departamento de

Psiquiatría, Universidad de Ciencias y Salud de Oregon, 3181 SW Sam Jackson Park Rd,
Portland, OR 97239 ( [email protected] ).

Publicado en línea: 9 de julio de 2014. doi: 10.1001 / jamapsychiatry.2014.763

Contribuciones de los autores: los Dres. Fair y Nigg tuvieron acceso completo a todos los datos
del estudio y asumen la responsabilidad de la integridad de los datos y la precisión del análisis
de datos.

Concepto y diseño del estudio: Karalunas, Fair, Nigg.

Adquisición, análisis o interpretación de datos: todos los autores.

Redacción del manuscrito: Karalunas, Fair, Musser.

Revisión crítica del manuscrito por contenido intelectual importante: Todos los autores.

Análisis estadístico: Karalunas, Fair, Musser, Aykes.

Financiamiento obtenido: Karalunas, Fair, Nigg.

Soporte administrativo, técnico o material: Karalunas, Feria, Iyer.

Supervisión del estudio: Nigg.

Divulgaciones sobre conflictos de intereses: No se informó.

Financiamiento / apoyo: El financiamiento para el estudio fue proporcionado por las

subvenciones del Instituto Nacional de Salud Mental R01 MH059105 (Dr Nigg), R01 MH086654
(Dr Nigg), R01 MH096773 (Dr Fair), R00 MH091238 (Dr Fair) y F32 MH098632 (Dr Karalunas) y
el estudio de investigación sobre el TDAH UHN80R1.

Papel del patrocinador: Los patrocinadores no tuvieron ningún papel en el diseño y la

realización del estudio; recopilación, manejo, análisis e interpretación de los datos;
preparación, revisión o aprobación del manuscrito; y decisión de enviar el manuscrito para su
publicación.

Contribuciones adicionales: Colleen Schmitt, MS y Hilary Galloway-Long, BA (Universidad de

Ciencias y Salud de Oregon), ayudaron con la gestión de datos y proyectos. No se proporcionó
compensación económica.

Referencias

1.

Doyle AE, Faraone SV, Seidman LJ, et al. ¿Son útiles los endofenotipos basados en medidas de
funciones ejecutivas para los estudios de genética molecular del TDAH? J Child Psychol
Psychiatry . 2005; 46 (7): 774-803.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

2.

Insel T, Cuthbert B, Garvey M, et al. Criterios de dominio de investigación (RDoC): hacia un

nuevo marco de clasificación para la investigación sobre trastornos mentales. Soy J
Psiquiatría . 2010; 167 (7): 748-751.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

3.

Faraone SV. Genética de los trastornos infantiles, XX: TDAH, parte 4: ¿el TDAH es
genéticamente heterogéneo? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry . 2000; 39 (11): 1455-
1457.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

4.

Todd RD. Genética de los trastornos infantiles, XXI: TDAH, parte 5: una perspectiva genética del
comportamiento. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry . 2000; 39 (12): 1571-
1573.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

5.
Khan SA, Faraone SV. La genética del TDAH. Rep . De Psiquiatría Curr . 2006; 8 (5): 393-
397.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

6.

Nigg J. Trastorno por déficit de atención / hiperactividad: endofenotipos, estructura y vías

etiológicas. Curr Dir Psychol Sci . 2010; 19 (1): 24-29.Google AcadémicoCrossref

7.

Chhabildas N, Pennington BF, Willcutt EG. Una comparación de los perfiles neuropsicológicos
de los subtipos de TDAH del DSM-IV . J Abnorm Child Psychol . 2001; 29 (6): 529-
540.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

8.

Lahey BB, Pelham WE, Loney J, Lee SS, Willcutt E. Inestabilidad de los subtipos DSM-IV de
TDAH desde el preescolar hasta la escuela primaria. Arch Gen Psychiatry . 2005; 62 (8): 896-
902.

ArtículoPubMedGoogle AcadémicoCrossref

9.

Willcutt EG, Nigg JT, Pennington BF y col. Validez de las dimensiones y subtipos de síntomas del
trastorno por déficit de atención con hiperactividad del DSM-IV . J Abnorm Psychol . 2012; 121
(4): 991-1010.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

10.

Feria D, Bathula D, Nikolas M, Nigg JT. Los distintos subgrupos neuropsicológicos en los jóvenes
de desarrollo típico informan la heterogeneidad en los niños con TDAH. Proc Natl Acad Sci USA
. 2012; 109 (17): 6769-6774.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

11.

Georgiades S, Szatmari P, Boyle M. Importancia de estudiar la heterogeneidad en el autismo.

Neuropsiquiatría . 2013; 3 (2): 123-125.Google AcadémicoCrossref

12.

Sanislow CA, Pine DS, Quinn KJ y col. Desarrollo de constructos para la investigación en
psicopatología: criterios de dominio de investigación. J Abnorm Psychol . 2010; 119 (4): 631-
639.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

13.

Everitt BS, Landau S, Leese M, Stahl D. Análisis de conglomerados. 5ª ed. West Sussex,
Inglaterra: John Wiley & Sons; 2011.Crossref

14.
Jain AK. Agrupación de datos: 50 años más allá de las K-medias. Patrón de reconocimiento Lett
. 2010; 31 (8): 651-666.Google AcadémicoCrossref

15.

Bates JE, Buenas noches JA, Fite JE. Temperamento y emoción. En: Lewis M, Haviland-Jones
JM, Barrett LF, eds. Manual de la emoción. Nueva York, NY: Guilford Press; 2008: 485-496.

dieciséis.

Rothbart MK. Convertirse en quienes somos: temperamento y personalidad en el desarrollo.

Nueva York, NY: Guildford Press; 2011.

17.

Smillie LD. Procesamiento de extraversión y recompensa. Curr Dir Psychol Sci . 2013; 22 (3):
167-172.Google AcadémicoCrossref

18.

Depue RA, Lenzenweger MF. Un modelo dimensional neuroconductual de alteración de la

personalidad. En: Lenzenweger MF, Clarkin F, eds. Principales teorías del trastorno de la
personalidad. 2ª ed. Nueva York, NY: Guilford Press; 2005: 391-453.

19.

Kennis M, Rademaker AR, Geuze E. Correlatos neuronales de la personalidad: una revisión

integradora. Neurosci Biobehav Rev .2013; 37 (1): 73-95.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

20.

Zuckerman M. Psicobiología de la personalidad. 2ª ed. Nueva York, NY: Cambridge University

Press; 2005.Crossref

21.

Beauchaine TP, Katkin ES, Strassberg Z, Snarr J. Psicopatología desinhibitoria en adolescentes

varones. J Abnorm Psychol . 2001; 110 (4): 610-624.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

22.

Healy B, Treadwell A, Reagan M. Las medidas de supresión de RSA, control de la atención y

afecto negativo predicen las autoevaluaciones de las funciones ejecutivas. J Psychophysiol .
2011; 25 (4): 164-173.Google AcadémicoCrossref

23.

Miller JG, Chocol C, Nuselovici JN, Utendale WT, Simard M, Hastings PD. El RSA dinámico de los
niños cambia durante la ira y sus relaciones con la paternidad, el temperamento y el control de
la agresión. Biol Psychol . 2013; 92 (2): 417-425.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

24.
Stifter CA, Dollar JM, Cipriano EA. Regulación del temperamento y las emociones: el papel de la
reactividad del sistema nervioso autónomo. Dev Psychobiol . 2011; 53 (3): 266-
279.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

25.

Zalewski M, Lengua LJ, Wilson AC, Trancik A, Bazinet A. Perfiles de regulación de las
emociones, temperamento y problemas de adaptación en preadolescentes. Child Dev . 2011;
82 (3): 951-966.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

26.

Ochsner KN, Silvers JA, Buhle JT. Estudios de imágenes funcionales de la regulación de las
emociones. Ann NY Acad Sci . 2012; 1251 (1): E1-E24. doi: 10.1111 / j.1749-6632.2012.06751.x
.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

27.

Whittle S, Allen NB, Lubman DI, Yücel M. La base neurobiológica del temperamento. Neurosci
Biobehav Rev . 2006; 30 (4): 511-525.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

28.

Miskovic V, Schmidt LA. Nuevas direcciones en el estudio de las diferencias individuales de

temperamento. Monogr Soc Res Child Dev . 2012; 77 (2): 28-38.Google AcadémicoCrossref

29.

Rothbart MK. Temperamento, desarrollo y personalidad. Curr Dir Psychol Sci . 2007; 16 (4):
207-212.Google AcadémicoCrossref

30.

Newman MEJ. Modularidad y estructura comunitaria en redes. Proc Natl Acad Sci USA . 2006;
103 (23): 8577-8582.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

31.

Musser ED, Galloway-Long HS, Frick PJ, Nigg JT. Regulación de las emociones y heterogeneidad
en el trastorno por déficit de atención / hiperactividad. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry .
2013; 52 (2): 163-171.e2. doi: 10.1016 / j.jaac.2012.11.009 .PubMedGoogle AcadémicoCrossref

32.

Karalunas SL, Huang-Pollock CL, Nigg JT. Descomposición de los efectos relacionados con el
trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) en la velocidad y variabilidad de la
respuesta. Neuropsicología . 2012; 26 (6): 684-694.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

33.
Nikolas MA, Nigg JT. Rendimiento neuropsicológico y subtipos del trastorno por déficit de
atención con hiperactividad y dimensiones de los síntomas. Neuropsicología . 2013; 27 (1):
107-120.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

34.

Simonds J, Rothbart MK. El Cuestionario de temperamento en la niñez media (TMCQ): una

medida computarizada de autoinforme del temperamento para las edades de 7 a 10 años.
Trabajo presentado en: Occasional Temperament Conference; 28 de octubre de 2004; Atenas,
GA.

35.

Rubinov M, Sporns O. Caracterización de conservación de peso de redes cerebrales funcionales

complejas. Neuroimagen . 2011; 56 (4): 2068-2079.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

36.

Clauset A, Newman ME, Moore C. Encontrar estructura comunitaria en redes muy grandes.
Phys Rev E Stat Nonlin Soft Matter Phys . 2004; 70 (6, pt 2): 066111. doi: 10.1103 /
PhysRevE.72.026132 .PubMedGoogle AcadémicoCrossref

37.

Karrer B, Levina E, Newman ME. Robustez de la estructura comunitaria en redes. Phys Rev E
Stat Nonlin Soft Matter Phys . 2008; 77 (4, pt 2): 046119. doi: 10.1103 /
PhysRevE.77.046119 .PubMedGoogle AcadémicoCrossref

38.

Obradović J, Boyce WT. Psicofisiología del desarrollo de los procesos emocionales. Monogr Soc
Res Child Dev . 2012; 77 (2): 120-128.Google AcadémicoCrossref

39.

Variabilidad de la frecuencia cardíaca de MindWare [programa de computadora] . Gahanna,

OH: MindWare Technologies; 2008.

40.

Musser ED, respaldos RW, Schmitt CF, Ablow JC, Measelle JR, Nigg JT. Regulación de las
emociones a través del sistema nervioso autónomo en niños con trastorno por déficit de
atención / hiperactividad (TDAH). J Abnorm Child Psychol . 2011; 39 (6): 841-
852.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

41.

Cardiografía de impedancia MindWare [programa de computadora] . Gahanna, OH: MindWare

Technologies; 2008.

42.
Berntson GG, Lozano DL, Chen YJ, Cacioppo JT. Dónde hacer Q en PEP. Psicofisiología . 2004;
41 (2): 333-337.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

43.

Cacioppo JT, Berntson GG, Binkley PF, Quigley KS, Uchino BN, Fieldstone A. Autonomic cardiac
control, II: índices no invasivos y respuesta basal revelada por bloqueos autónomos.
Psicofisiología . 1994; 31 (6): 586-598.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

44.

Schächinger H, Weinbacher M, Kiss A, Ritz R, Langewitz W. Índices cardiovasculares de

activación simpática periférica y central. Psychosom Med . 2001; 63 (5): 788-
796.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

45.

Fair DA, Nigg JT, Iyer S, et al. Distintas firmas neuronales detectadas para subtipos de TDAH
después de controlar los micro-movimientos en los datos de IRM de conectividad funcional en
estado de reposo. Frente Syst Neurosci . 2012; 6:80.PubMedGoogle Académico

46.

Fair DA, Posner J, Nagel BJ, et al. Conectividad de red por defecto atípica en jóvenes con
trastorno por déficit de atención / hiperactividad. Psiquiatría Biol . 2010; 68 (12): 1084-
1091.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

47.

Miezin FM, Maccotta L, Ollinger JM, Petersen SE, Buckner RL. Caracterización de la respuesta
hemodinámica: efectos de la tasa de presentación, procedimiento de muestreo y la posibilidad
de ordenar la actividad cerebral en función del tiempo relativo. Neuroimagen . 2000; 11 (6, pt
1): 735-759.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

48.

Power JD, Barnes KA, Snyder AZ, Schlaggar BL, Petersen SE. Las correlaciones espurias pero
sistemáticas en las redes de IRM de conectividad funcional surgen del movimiento del sujeto.
Neuroimagen . 2012; 59 (3): 2142-2154.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

49.

Patenaude B, Smith SM, Kennedy DN, Jenkinson M. Un modelo bayesiano de forma y

apariencia para la segmentación cerebral subcortical. Neuroimagen . 2011; 56 (3): 907-
922.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

50.

Forman SD, Cohen JD, Fitzgerald M, Eddy WF, Mintun MA, Noll DC. Evaluación mejorada de la
activación significativa en la resonancia magnética funcional (fMRI). Magn Reson Med . 1995;
33 (5): 636-647.PubMedGoogle AcadémicoCrossref
51.

Leibenluft E. Disregulación severa del estado de ánimo, irritabilidad y límites diagnósticos del
trastorno bipolar en los jóvenes. Soy J Psiquiatría . 2011; 168 (2): 129-142.PubMedGoogle
AcadémicoCrossref

52.

Beauchaine TP, Hong J, Marsh P. Diferencias de sexo en correlaciones autónomas de

problemas de conducta y agresión. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry . 2008; 47 (7): 788-
796.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

53.

Keppel G. Diseño y análisis: manual del investigador. Englewood Cliffs, Nueva Jersey: Prentice-
Hall; 1991 .

54.

Butler EA, Wilhelm FH, Gross JJ. Arritmia del seno respiratorio, emoción y regulación de la
emoción durante la interacción social. Psicofisiología . 2006; 43 (6): 612-622.PubMedGoogle
AcadémicoCrossref

55.

Peng C-YJ, Lee KL, Ingersoll GM. Una introducción al análisis e informes de regresión logística. J
Educ Res . 2002; 96 (1): 3-14.Google AcadémicoCrossref

56.

Lenzenweger MF, McLachlan G, Rubin DB. Resolución de la estructura latente de los

endofenotipos de esquizofrenia utilizando modelos de mezcla finita basados en la
maximización de expectativas. J Abnorm Psychol . 2007; 116 (1): 16-29.PubMedGoogle
AcadémicoCrossref

57.

Robins E, Guze SB. Establecimiento de validez diagnóstica en enfermedades psiquiátricas: su

aplicación a la esquizofrenia. Soy J Psiquiatría . 1970; 126 (7): 983-987.PubMedGoogle
AcadémicoCrossref

58.

Cantwell DP. Clasificación de la psicopatología infantil y adolescente. J Child Psychol Psychiatry

. 1996; 37 (1): 3-12.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

59.

Wakefield JC, primer MB, Phillips KA, Pincus HA. Aclarando la distinción entre trastorno y no
trastorno: confrontando el problema del sobrediagnóstico (falsos positivos) en el DSM-V . En:
Phillips KA, First MB, Pincus HA, eds. Avanzando en el DSM : dilemas en el diagnóstico
psiquiátrico. Arlington, VA: Asociación Estadounidense de Psiquiatría; 2003: 23-55.

60.

Dosenbach NU, Fair DA, Cohen AL, Schlaggar BL, Petersen SE. Una arquitectura de redes duales
de control de arriba hacia abajo. Trends Cogn Sci . 2008; 12 (3): 99-105.PubMedGoogle
AcadémicoCrossref

61.

Dosenbach NU, Fair DA, Miezin FM, et al. Distintas redes cerebrales para el control de tareas
adaptativo y estable en humanos. Proc Natl Acad Sci USA . 2007; 104 (26): 11073-
11078.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

62.

Petersen SE, Posner MI. El sistema de atención del cerebro humano: 20 años después. Annu
Rev Neurosci . 2012; 35: 73-89.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

63.

Posner M, Rothbart MK. Educando el cerebro humano . Washington, DC: Asociación

Americana de Psicología; 2007.Crossref

64.

Rothbart MK, Sheese BE, Rueda MR, Posner MI. Desarrollar mecanismos de autorregulación en
la vida temprana. Emot Rev . 2011; 3 (2): 207-213.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

sesenta y cinco.

Nigg JT, Casey BJ. Una teoría integradora del trastorno por déficit de atención / hiperactividad
basada en las neurociencias cognitivas y afectivas. Dev Psychopathol . 2005; 17 (3): 785-
806.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

66.

Nigg JT, Goldsmith HH, Sachek J. Trastorno de temperamento y déficit de atención con
hiperactividad: el desarrollo de un modelo de vías múltiples. J Clin Child Adolesc Psychol .
2004; 33 (1): 42-53.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

67.

Nigg JT. Temperamento y psicopatología del desarrollo. J Child Psychol Psychiatry . 2006; 47
(3-4): 395-422.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

68.
Martel MM, Goth-Owens T, Martinez-Torteya C, Nigg JT. Un enfoque de personalidad centrado
en la persona para la heterogeneidad en el trastorno por déficit de atención / hiperactividad
(TDAH). J Abnorm Psychol . 2010; 119 (1): 186-196.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

69.

Kagan J, Snidman N, McManis M, Woodward S, Hardway C.Una medida, un significado:

múltiples medidas, significado más claro. Dev Psychopathol . 2002; 14 (3): 463-
475.PubMedGoogle AcadémicoCrossref

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