OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

 DEFINICIÓN:

De manera general, la obstrucción intestinal consiste en la detención del

tránsito intestinal, de forma completa y persistente en algún punto del intestino
delgado o grueso. Cuando no sea completa o persistente hablaremos de
suboclusión intestinal. Adicionalmente es importante hacer la distinción entre
los diferentes términos pues el término “obstrucción”,(del latín
obstruir=tapar)hace una alucinación que apunta más a un impedimento
mecánico (Hablamos de obstrucción mecánica cuando existe un obstáculo al
paso del contenido intestinal (pudiendo acompañarse de compromiso
vascular ), mientras que la designación de íleo (de origen griego= girar, torcer,
enroscar)se refiere a cuando no hay una verdadera interrupción del
tránsito intestinal, sino una detención o enlentecimiento (intestino
paralizado sin especificar la causa= funcional).

 ETIOLOGÍA.
como se explica anteriormente, existen dos cuadros clínicos generales sobre
los que se produce la obstrucción intestinal, tipo mecánico y tipo funcional (íleo
paralítico), para cada uno de estos vamos a tener entonces unas posibles
causas, así:
Las adherencias y hernias son las lesiones del intestino delgado más
habituales como causa de obstrucción aguda, llegando a constituir del 70 al
75% de todos los casos. Sin embargo, las adherencias casi nunca producen
obstrucción del colon, mientras que el carcinoma, diverticulitis del sigma y el
vólvulo son, por este orden, sus etiologías más habituales. En pacientes con
laparotomías previas de cualquier edad, la primera causa de obstrucción
son las bridas y/o adherencias.
En la obstrucción simple, la irrigación del intestino no está comprometida; en la
estrangulada, los vasos de un segmento intestinal están ocluidos, en general
por adherencias. Probablemente, el íleo adinámico supone, en conjunto, la
causa más frecuente de obstrucción. En el desarrollo de este cuadro interviene
el componente hormonal del sistema suprarrenal.
El íleo adinámico aparece cuando la ausencia de estimulación nerviosa refleja
impide el peristaltismo en un intestino por lo demás normal. Puede aparecer
después de cualquier agresión al peritoneo, y su intensidad y duración
dependen, hasta cierto grado, del tipo de lesión peritoneal.
El íleo funcional puede dar lugar a una paresia difusa (íleo adinámico), que
afecta, sobre todo, a intestino delgado y es secundaria a cirugía abdominal, o
bien dar lugar a una paresia segmentaria, generalmente colónica, dando lugar
al denominado síndrome de Ogilvie (pseudoobstrucción intestinal aguda
primaria).
Las complicaciones de las hernias son la causa más frecuente de cirugía
urgente en pacientes ancianos. Las hernias incarceradas pueden originar
obstrucción intestinal, pero prácticamente todas las hernias de intestino en las
que existe compromiso vascular producen signos y síntomas de obstrucción
intestinal y un alto riesgo de necrosis intestinal. La presencia de una hernia de
la pared abdominal dolorosa e irreducible será indicación de cirugía urgente.
 CLASIFICACIÓN.
  FISIOPATOLOGÍA

fisiología normal.:
1. movimiento de líquidos: diariamente al intestino llegan cerca de 7 a 8
litros de agua al día (provenientes de la dieta y las secreciones vertidas
{jugs pancreatitis, bilis, saliva, jugo gástrico}) , de los cuales solo se
eliminan 100 a 150 ml, pues el resto es reabsorbido, en una mayor
proporción en el intestino delgado y se da por un proceso pasivo
(gradientes osmóticos).
2. movimiento de gases: la mayor parte (80%) proviene de la dieta y
comprenden básicamente O2 y N2, parte de este puede volverse al
exterior a través de los eructos o es reabsorbido pasando a la
circulación. En el duodeno la concentración de los gases aumenta por
la liberación del jugo gástrico y pancreático de co2 y N, esto permite su
reabsorción. El contenido que llega al colon, por fermentación
bacteriana libera más gases (co2 n2) parte de estos pasan a la
circulación. finalmente se elimina a través del recto cerca de un 20% de
los gases.
3. flora intestinal: estómago duodeno y yeyuno por la concentración del ph
y sus sales tiene una baja proporción de microorganismos, por otro lado
en el íleo aumenta hasta 10 a la 4 veces por gramo de intestino,
Muchos de los gérmenes que se encuentran son comunes a los que se
encuentran en fosas nasales y faringe, estreptococos, lactobacilos
anaerobios y estafilococos. . y finalmente en el colon existe una alta
concentración bacteriana que supera (109 –1012) favorecido por la
mayor lentitud del peristaltismo, los desechos de la digestión, un ph
elevado y la escasez de oxígeno. Hay un amplio predominio de flora
anaerobia, lactobacilos y eubacterias.
alteraciones:
a. Pérdidas de fluidos y electrolitos y acumulación de gases.: Cuándo se
produce una obstrucción hay acumulación o secuestro de líquidos y gases por
arriba del obstáculo, no sólo de lo que no se absorbe sino por incremento
desde el intestino. Las alteraciones provocadas por la distensión y proliferación
bacteriana llevan a una disminución de la capacidad absortiva, al aumento de
las secreciones y a un incremento en la producción de gases. El secuestro de
líquidos es importante y está relacionado al cuadrado del radio del intestino.
Para dar una idea considerando un sector de intestino de 2 metros de largo y
de 2 cm. de diámetro tiene normalmente alrededor de 300 ml. de líquido,
cuando este se dilata, y el diámetro pasa a 4 cm. la cantidad de líquido
secuestrado es de 1300 ml.
b. Alteraciones de la motilidad Cuando la obstrucción es temprana o parcial la
distensión por la retención de líquidos y gases produce una estimulación en el
intestino del peristaltismo en forma intermitente y frecuentemente dolorosa
(Tipo cólico). En las obstrucciones parciales estas contracciones permiten el
pasaje de líquidos gases, provocando ruidos hidroaéreos y un alivio
sintomático transitorio. Estos dolores se agravan con la ingesta de alimentos y
mejoran con la aspiración del contenido intestinal al disminuir la presión
intraluminal. A medida que avanza la obstrucción las ondas peristálticas
disminuyen provocando una relajación de la musculatura intestinal e inhibición
de la actividad motora. En la porción distal a la obstrucción el peristaltismo es
leve o nulo dada la disminución o ausencia
de líquido y a una acción refleja entero entérica a partir de mecanorreceptores
del intestino distendido.
 c. Alteraciones de la circulación Las alteraciones que se producen en la
circulación de la pared intestinal dependen del aumento de la presión intestinal
por delante de la obstrucción, la proliferación bacteriana y el tiempo de
evolución. Si bien al comienzo puede haber un aumento de la circulación
provocada por vasodilatadores como las prostaglandinas y el ácido nítrico, lo
que se instala al progresar la obstrucción es una disminución de la circulación.
Las condiciones anatómicas de la pared hacen que la mucosa sea más
vulnerable a la hipoxia por soportar en forma más directa la compresión debida
al aumento de la presión intraluminal y la acción bacteriana. Hay zonas y
condiciones donde la vulnerabilidad es mayor, como el ciego cuando existe una
válvula ileocecal continente o cuando se da la obstrucción en una asa cerrada.
c. d) Proliferación y translocación bacteriana. La cantidad de bacterias
aerobias y anaerobias se incrementa a medida que transcurre la obstrucción,
siendo mayor el incremento de anaerobios en colon. La bacteria más frecuente
es la escherichia coli que con sus endotoxinas contribuyen a aumentar la
secreción intestinal. Normalmente la barrera de la pared intestinal impide el
pasaje de bacterias y de endotoxinas. En la obstrucción se producen
alteraciones del epitelio que favorecen el pasaje de gérmenes contribuyendo a
incrementar la inflamación de la pared intestinal. No obstante, el pasaje de
gérmenes a los ganglios también puede observarse en ausencia de necrosis
de la mucosa, 40 a 60 o/o de los casos. Esta translocación bacteriana en
pacientes debilitados y obstruidos puede evolucionar a un cuadro de sepsis.
c. e) Repercusión sistémica La repercusión sistémica se debe a la hipovolemia
y al proceso inflamatorio isquémico del intestino (sepsis o alteración
metabólica). La hipovolemia se debe a las pérdidas de líquidos y electrolitos
cuya cuantía depende del sector comprometido, sumado a la anorexia y
vómitos. El proceso inflamatorio, los cambios electrolíticos que llevan a una
acidosis metabólica y sobre todo cuando existe isquemia e infarto del intestino
ponen en juego numerosos mediadores proinflamatorios, son causa de
alteraciones orgánicas alejadas y de un incremento de la mortalidad.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

Los síntomas y signos son muy variables y dependen, sobre todo, de la localización y la causa
de la obstrucción, así como del tiempo transcurrido desde el comienzo. El paciente típico con
obstrucción intestinal aguda presenta un cuadro de retortijones, vómitos, distensión
abdominal y alteración del ritmo intestinal. Sin embargo, como ya se mencionó en el capítulo
de Abdomen agudo, esta presentación típica está ausente en un porcentaje de los ancianos y
son frecuentes las presentaciones atípicas como caídas, delírium, etc.

 Dolor abdominal Es el síntoma más frecuente y, generalmente, el primero en aparecer,

sobre todo en los mecánicos. El dolor puede tener características cólicas (por
hiperperistaltismo, característico del íleo mecánico simple), o bien de constricción (en
las estrangulaciones), de distensión (típico del íleo paralítico), inflamatorio (cuando
aparece peritonitis). Insidioso o brusco e intenso si existe compromiso vascular
(estrangulación), perforación o peritonitis. Aunque existe una amplia variación
individual en la obstrucción mecánica de intestino delgado, el dolor suele localizarse en
mesogastrio y tiende a ser más intenso cuanto más alta sea la obstrucción; el dolor
puede disminuir a medida que progresa la distensión. En la obstrucción colónica, en
general, el dolor es de menor intensidad, pudiendo incluso estar ausente. En la
obstrucción mecánica del colon el dolor suele localizarse en el piso abdominal inferior.
 Vómitos al comienzo son reflejos al dolor y Presentes desde el comienzo si la
obstrucción es alta, de aspecto biliogástrico o alimenticio. En la obstrucción del
intestino grueso, los vómitos aparecen mucho más tarde o faltan, y son, en general,
fecaloides.
 Ausencia de ventoseo y deposición Es signo típico de que la obstrucción es completa,
aunque en los mecánicos puede haber emisiones aisladas diarreicas. La existencia de
diarreas frecuentes, sin embargo, es signo de obstrucción incompleta y de
pseudoobstrucción, y si éstas se acompañan de sangre puede ser signo de
estrangulación o isquemia en las asas.
 Distensión abdominal es la regla cuando la evolución del cuadro es prolongada ya que
los tramos proximales a la oclusión se encuentran repletos de aire y líquido. Localizada
selectivamente en los mecánicos y difusa en el adinámico.
 Repercusión en el estado general que pone en manifiesto el periodo tardío de
evolución.

DIAGNOSTICO:

1. ANAMNESIS: búsqueda de síntomas y esclarecer cuadro clínico.

2. Exploración física

El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva, valorando la afectación del
estado general, el estado de hidratación, la fiebre, la alteración del pulso y tensión arterial,
así como la actitud en que está el paciente. Tempranamente, en el íleo mecánico
complicado y, más tardíamente, en el funcional pueden aparecer signos de gravedad como
shock y sepsis.
— Inspección: hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de intervenciones
previas y de hernias inguinales. Apreciaremos si el abdomen está distendido (de forma
general en el íleo adinámico, o local en el íleo mecánico).

— Auscultación: previa a la palpación para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales.

Se valora la frecuencia y características de estos ruidos. Al principio presenta ruidos
hidroaéreos aumentados, de lucha y metálicos (en intestino delgado), borborigmo (en
intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal.

— Percusión: ayuda a evaluar la distensión dependiendo de su contenido, gaseoso

(timpanismo) o líquido (matidez), y será dolorosa si hay afectación de las asas o peritoneo.

— Palpación: debe ser superficial y profunda, realizarse con extrema suavidad y

comenzando siempre desde las zonas más distales al dolor. El dolor selectivo a la
descompresión abdominal, considerado esencial en el diagnóstico de irritación peritoneal,
está ausente en gran número de ancianos. El vientre en tabla puede estar ausente en
muchos pacientes mayores, y el signo de rebote típico dependerá de la localización del
proceso, de la integridad del sistema nervioso, así como de la velocidad de instauración del
cuadro.

— Tacto rectal: detecta presencia o no de tumores, fecaloma o restos hemáticos y un

fondo de saco de Douglas doloroso por afectación peritoneal. Debe realizarse después
del estudio radiológico

3. AYUDAS DIAGNOSTICAS.
Analítica
- Bioquímica y hemograma:
 La deshidratación producirá hemoconcentración.
 La leucocitosis indicará hemoconcentración o compromiso vascular.
 Anemia: puede ser debida a pérdidas crónicas por neoplasias.
- La amilasa sérica puede estar moderadamente elevada, así como la LDH en afectación
isquémica de asas.
- Las alteraciones en la bioquímica (hiponatremia, hipocaliemia, acidosis/alcalosis
metabólica, elevación de urea/creatinina) pueden ser:
 Consecuencia del secuestro de volumen.
 Causa metabólica responsable del íleo paralítico.
- RX simple de abdomen Al menos en dos proyecciones (decúbito supino y
bipedestación o decúbito lateral con rayo horizontal). Es la prueba más rentable y útil.
Nos fijaremos en el luminograma intestinal y su distribución a lo largo del tubo
digestivo.

Lo primero que llama la atención es la dilatación intestinal y la presencia de niveles

hidroaéreos en la radiografía de abdomen en bipedestación. Deben incluirse las
cúpulas diafragmáticas para valorar la presencia de neumoperitoneo. La imagen
característica de la obstrucción del intestino delgado (ID) consiste en la dilatación de
asas en posición central, con edema de pared y la característica imagen de pilas de
monedas, al hacerse patentes los pliegues mucosos del ID (válvulas conniventes).
En las obstrucciones colorrectales los hallazgos radiológicos dependerán de si existe o
no una válvula ileocecal competente. Si ésta funciona, el gas se acumula
fundamentalmente en el colon (por encima de 10 cm de diámetro mayor en ciego
 aumenta el riesgo de perforación). Aparecerán las asas dilatadas más lateralmente y
mostrando los pliegues de las haustras. La presencia o ausencia de gas distal puede
indicar una obstrucción completa o tratarse de una suboclusión o de un íleo
paralítico. La imagen de un «grano de café» es muy sugestiva del vólvulo intestinal. Si
encontramos aerobilia, podemos sospechar que el origen de la obstrucción es por un
cálculo que ha pasado a través de una fístula colecisto entérica y que se suele localizar
en íleon terminal.
La radiografía de tórax siempre debe realizarse para descartar patología torácica
causante de la obstrucción, al mismo tiempo que nos ayuda a detectar colecciones
líquidas subfrénicas o neumoperitoneo.

- Ecografía abdominal: Uso controvertido por los artefactos que ocasiona el gas
intestinal. No obstante, permite detectar asas edematizadas, patología biliar (íleo
biliar), presencia de líquido libre peritoneal, abscesos así como patología renal causa
de íleo reflejo.
- Otros estudios
 Enema opaco Debemos solicitarlo ante la sospecha de una tumoración
obstructiva o estenosante para diagnosticarla y comprobar el grado de
obstrucción. En caso de vólvulo intestinal puede ser diagnóstico y terapéutico.
 Colonoscopia Menos útil por la difícil preparación colónica del paciente,
pudiendo ser terapéutica en casos de vólvulos (sería el tratamiento de
urgencia, y si fracasa la desvaluación o se sospecha gangrena o perforación
estará indicada la cirugía urgente) o diagnóstica (neoplasias).
 TAC y RMN Valoración de patologías no diagnosticadas por los anteriores
medios, pues detectan dilatación diferenciada de asas, participación o
complicación peritoneal y retroperitoneal.

TRATAMIENTO.

Debe iniciarse ya durante la fase diagnóstica si existe alteración del estado general, del estado
de hidratación y/o cardiopulmonar.

Íleo funcional
Iniciamos un tratamiento conservador mediante:

1. Dieta absoluta.
2. . Reposición hidroelectrolítica, guiada por ionograma.
3. Colocación de sonda nasogástrica aspirativa si existe dilatación de asas de delgado o
vómitos asociados.
4. Control de diuresis: valorar si precisa sondaje vesical.
5. Antibioterapia empírica:
— Cefalosporina con actividad anaerobicida (cefoxitina, cefotaxima).
— Betalactámicos (amoxicilina-clavulánico, piperacilina-tazobactán).
— Quinolonas (cipro o levofloxacino).

En la mayoría de los cuadros debidos a íleo paralítico y obstrucción por bridas este tratamiento
será suficiente. Sin embargo, en las infecciones graves se recomienda:
 — Carbapenemes (imipenem, meropenem, ertapenem).
— Clindamicina o metronidazol + aminoglucósido.
— Clindamicina o metronidazol + cefalosporina de 3.ª generación.
— Clindamicina o metronidazol + fluoroquinolona.

Si en 24-48 horas el cuadro no mejora o, por el contrario, empeora (aumento de la leucocitosis,

del dolor o signos de irritación peritoneal) en el postoperatorio temprano estará indicada la
cirugía urgente.

En la pseudoobstrucción aguda colónica (síndrome de Ogilvie), al principio se seguirán

las mismas pautas conservadoras asociadas a uso de descompresión por tubo rectal.
En caso de no resolverse en cuatro-cinco días, se recomienda la descompresión
colonoscópica. El retraso del diagnóstico quirúrgico en obstrucción de intestino
delgado tiene consecuencias nefastas, principalmente en pacientes mayores de 80
años y en mujeres, con un claro aumento de la mortalidad, así como aumento de la
estancia hospitalaria.
Íleo mecánico
El íleo mecánico simple se trata al inicio de forma conservadora:
con descompresión nasogástrica si aparecen vómitos, reposo digestivo, rehidratación,
analgesia y antibioterapia empírica/terapeútica.
En casos de impactación fecal, se procederá a su eliminación de forma manual o bien
con enemas de aceite mineral templado.
El íleo mecánico complicado (si el diagnóstico es seguro de obstrucción completa o en
la incompleta que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador), o hay
estrangulación por hernia, se indica tratamiento quirúrgico urgente.

La cirugía de urgencia inmediata debe ser máxima para evitar complicación isquémica
y peritonítica:
— Hernias estranguladas e incarceradas.
— Peritonitis/neumoperitoneo.
— Estrangulación intestinal y sospecha.
— Vólvulos no sigmoideos.
— Vólvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis.
— Obstrucción completa.
La laparotomía permite una exploración abdominal completa, liberación de bridas o
hernias, extirpación de causas obstructivas cuando es posible (resección intestinal,
tumoral) o derivación del tránsito, bien por derivaciones internas (entero-
enterostomías), o hacia el exterior (ileostomía, colostomía).
En caso de obstrucción intestinal, en un paciente en situación terminal con indicación
de Medicina Paliativa, la sonda nasogástrica, aspiración y sueroterapia sólo están
indicadas si existen posibilidades de resolución en crisis pseudooclusivas o si hay
posibilidades de intervención quirúrgica. Se valorará presencia de fecaloma, para
extracción manual y enemas. Se utilizará preferentemente la vía subcutánea,
administrándose haloperidol como antiemético de elección y morfina para el control
del dolor.