UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN -

TARAPOTO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE CURSO: ENFERMERÍA EN CUIDADOS

ATENCION DE INTENSIVOS
ENFERMERÍA ALUMNO:
A UN  DAMARIS TATIANA ROSALES
PAREDES
PACIENTE CON  CYNTHIA PERALES SANCHEZ
ENFERMEDAD DOCENTE:
PULMONAR  LIC. ENF. MG. NÉRIDA IDELSA
ASOCIADA A GONZÁLEZ GONZÁLEZ
 LIC. ENF. MG. LLERI CLAVEL
USO DE TORRES TUANAMA.
AMIODARONA
2021
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ÍNDICE
INTRODUCCION
CAPITULO 1
1. FASE DE VALORACIÓN
 1.1. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
1.2. DATOS DE FILIACIÓN
1.3. DATOS DE HOSPITALIZACIÓN
1.4. RECOLECCIÓN DE DATOS
[Link] subjetivos, datos objetivos
1.5. DATOS DE MEDICIÓN
[Link] clínica
1.6. CUADRO DE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS
1.7. TEORÍA DE ENFERMERÍA
1.8. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA
CAPITULO 2
2. FASE DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
2.1. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
2.2. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
CAPITULO 3
3. FASE PLANEAMIENTO
3.1. ELABORACIÓN DEL PLAN DIDÁCTICO
CAPITULO 4
4. FASE DE EJECUCIÓN
CAPITULO 5
5. FASE DE EVALUACIÓN
5.1. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
CAPITULO 6
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
6.1 ANEXOS
6.1 Diagnósticos medico del paciente
6.2 Medicamentos que toma actualmente el paciente
6.3 6.3 SOAPIE

INTRODUCCION

La determinación del estado de oxigenación de la sangre arterial ofrece al clínico

una información útil para la evaluación del estado de oxigenación de los tejidos.
Desde que la medición de la tensión arterial de oxígeno (PaO2) se ha convertido en una
medida estándar para la evaluación clínica de la oxigenación sanguínea, la hipoxemia
es tradicionalmente definida como una deficiencia relativa de oxígeno (O2) en la sangre
y se manifiesta a través de la reducción de los valores de O2: PaO2, contenido sanguíneo
de O2 (CaO2) y saturación de O2 en sangre (SaO2) solos o en combinación.

El término enfermedad pulmonar se refiere a muchos trastornos que afectan los pulmones,
tales como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), infecciones como
gripe, neumonía y tuberculosis, cáncer de pulmón y muchos otros problemas respiratorios.
En este Caso clínico se tratara sobre un Varón de 63 que presenta tos, disnea, fiebre y
lesiones pulmonares

La enfermedad pulmonar inducida por fármacos no es un trastorno único sino un problema

clínico frecuente en que un paciente sin enfermedad pulmonar previa presenta síntomas
respiratorios, alteraciones radiográficas, deterioro de la función pulmonar y/o alteraciones
histológicas mientras recibe un tratamiento farmacológico. Se han descrito que más de 150
fármacos o categoría de fármacos produce enfermedad pulmonar, rara vez se conoce el
mecanismo pero se piensa que muchos fármacos provocan una respuesta de
hipersensibilidad, el diagnostico se basa en la observación de la respuesta a la retirada del
fármaco sospechoso y a la administración de [Link] dependencia del fármaco,
los síndromes inducidos por los medicamentos pueden simular una fibrosis intersticial, un
edema del pulmón no cardiogénico, derrames pulmonares, eosinofilia pulmonar, asma,
hemorragia pulmonar, enfermedad venooclusiva o una neumonía organizativa con
bronquiolitis obliterativa BONO que es una de las que causa el uso de la amiodarona.

La incidencia de neumonía organizativa con bronquiolitis obliterativa asociado al uso de

amiodarona al 6%, por lo general ocurre cuando se ha administrado el fármaco en dosis
superiores a 400 mg al día por más de dos meses, aunque se han descrito casos con dosis
inferiores; el curso es variable con la resolución de la enfermedad después de suspender el
fármaco e instaurar el tratamiento con glucocorticoides, aunque no es infrecuente la
evolución a la fibrosis pulmonar idiopática

La intervención del enfermero que labora en las Unidades de Cuidados Intensivos en un

paciente con problemas respiratoorios , debe estar sustentada en poseer conocimientos
suficientes para brindar la atención adecuada y el dominio sobre los procedimientos que se
realizan. No se debe olvidar que el enfermero constituye la piedra angular en la atención del
enfermo grave y que su buen desempeño y competencia influye, notablemente en la
evolución satisfactoria del paciente.

Se considera significativo presentar este caso dada la importancia que tiene la intervención
del enfermero intensivista en un paciente con problemas de ventilación y oxigenación al
paciente.

I FASE DE VALORACIÓN
 1.1. Presentación del caso

Varón de 63 años natural de Junín y procedente de Lima con historia de tos, disnea y fiebre
de 3 semanas de evolución. El paciente inició sus síntomas hace 3 semanas presentando tos
con expectoración escasa asociada a disnea a moderados esfuerzos; posteriormente se
agregó sensación de alza térmica no cuantificada intermitente. Continuó con los síntomas y
una semana antes del ingreso la tos se hizo más exigente, la disnea empeoró hasta leves
esfuerzos y persistió con sensación de alza térmica, lo que motivó que acuda a un centro de
salud donde le indicaron antibióticos por 3 días, sin mostrar mejoría. Un día antes del
ingreso, tenía disnea en reposo, intolerancia al decúbito y fiebre de 38°C. Por este motivo,
acudió a la emergencia de nuestro hospital siendo admitido. En las funciones biológicas
tenía hiporexia, sed conservada, orina y deposiciones sin alteraciones, pero refería una
pérdida de peso no cuantificada durante los últimos 3 meses. Tenía diagnóstico de
hipertensión arterial de larga data en tratamiento con enalapril, amlodipino e
hidroclorotiazida. Negaba historia de diabetes mellitus, fiebre tifoidea, fiebre Malta,
hepatitis B o C y transfusiones previas.

Había tenido varias hospitalizaciones: Por compromiso pleural con diagnóstico presuntivo
de tuberculosis hace 20 años recibiendo tratamiento por 12 meses; por infarto de miocardio
agudo hace 6 años y por insuficiencia cardíaca descompensada hace 1 año y medio, en la
que cursó con fibrilación auricular paroxística, que revirtió a las 24 horas. Por este motivo
recibía amiodarona 200 mg al día, medicación que continuaba hasta la actualidad. No tenía
cirugía previa. No consumía alcohol y no fumaba. No refería conducta sexual de riesgo
para enfermedades transmisibles. No tenía antecedentes familiares de importancia. Desde
hace 30 años, trabaja como chofer de transporte público. En la revisión anamnésica de
sistemas y aparatos mencionó disnea a esfuerzos moderados desde hace aproximadamente
6 meses. Al examen físico tenía presión arterial 120/70 mm Hg, pulso 74 por minuto,
frecuencia respiratoria 28 por minuto y temperatura de 37,5°C. Lucía en regular estado
general, en regular estado de nutrición y buen estado de hidratación. La piel era húmeda,
caliente, sin palidez ni ictericia. No presentaba edema en extremidades ni clubbing. Había
disminución del murmullo vesicular y crepitantes tipo velcro en ambas bases pulmonares.
Al examen cardiovascular los ruidos cardíacos eran rítmicos, no se auscultaban soplos;
había ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular. El resto del examen no fue
contributorio

Los exámenes de laboratorio al ingreso mostraron: hemoglobina 12,1 gr/dl, leucocitos 11

900/mm3 sin desviación izquierda, plaquetas 295 000/mm3 , perfil de coagulación normal,
VSG 80 mm/h, glucosa 102 mg /dl, urea 35 mg/dl, creatinina 1 mg/dl, Na: 133 mEq/L, K:
3,3 mEq/L, Cl: 103 mEq/L, proteínas totales: 7 g/dl, albúmina: 3,3 g/dl, el perfil hepático
era normal. Además se encontró DHL 1 652 UI/L. En la gasometría: pH: 7,44; PO2 : 55,9
mm Hg, PCO2 : 31,5 mm Hg, HCO3 - : 19,5 mEq/L, Sat O2 : 90,7 % a FiO2 : 21%. La
radiografía de tórax mostró infiltrados intersticiales predominantemente en bases
pulmonares.
El electrocardiograma mostró ritmo sinusal, crecimiento de la aurícula izquierda y
extrasístoles supraventriculares aisladas. En la ecocardiografía se evidenció una fracción de
eyección de 52% (por Simpson), aurícula izquierda de 58,2 mm, hipokinesia postero-
inferior y septo-basal, además se encontró alteración de la relajación del ventrículo
izquierdo. El paciente recibió inicialmente tratamiento con oxígeno, furosemida y
antibióticoterapia con ceftriaxona y claritromicina por 3 días, persistiendo con picos
febriles, por lo que se cambió la cobertura antibiótica con ceftazidima y amikacina; sin
embargo, la evolución fue estacionaria persistiendo con fiebre, disnea y requerimiento de
oxígeno. Se realizó una tomografía de tórax que mostró infiltrados intersticiales bilaterales
con patrón en vidrio esmerilado en tercio medio e inferior a predominio del pulmón
izquierdo, mientras que en las bases se observó patrón en panal de abeja con engrosamiento
de los septos y bronquiectasias de tracción.

1.2. Datos de filiación

 Nombre: M.A.R.P
 Sexo: Masculino
 Etapa de vida: Adultez Tardia
 Edad cronológica: 63 años
 Lugar de nacimiento: Junín
 Fecha de nacimiento: 12/03/1958
 Grado de instrucción: Secundaria Completa
 Estado civil: Viudo
 Ocupación: chofer de transporte público
 Número de hijos: 3 hijos
 Religión: católico
 Domicilio: Jr: Ricaldo Palma #450 .Banda de shilcayo

1.3. DATOS DE HOSPITALIZACIÓN

 Hospital: Hospital II.2 Tarapoto
 Servicio: Emergencias
 N° HCL: 0134562
 N° de cama: 220 - A
 Motivo de ingreso:disnea en reposo, intolerancia al decúbito y fiebre de 38° C
  Antecedentes patológicos

- Diagnóstico de hipertensión arterial de larga data en tratamiento con enalapril,

amlodipino e hidroclorotiazida.

- Negaba historia de diabetes mellitus, fiebre tifoidea, fiebre Malta, hepatitis B o

C y transfusiones previas.

- No tenía cirugía previa. No consumía alcohol y no fumaba. No refería conducta

sexual de riesgo para enfermedades transmisibles.

- No tenía antecedentes familiares de importancia. Desde hace 30 años, trabaja

como chofer de transporte público.

 Diagnóstico médico :
 Enfermedad pulmonar asociada a uso de amiodarona
 Hipotiroidismo inducido por amiodarona
 Fibrilación auricular paroxística

 Tratamiento médico de inicio y actual

Inicial

 Tratamiento con oxígeno, furosemida y antibióticoterapia con ceftriaxona y

claritromicina por 3 días, persistiendo con picos febriles, por lo que se cambió
la cobertura antibiótica con ceftazidima y amikacina
Actual
 La evolución del paciente fue estacionaria persistiendo con fiebre, disnea y
requerimiento de oxígeno. Se realizó una tomografía de tórax que mostró
infiltrados intersticiales bilaterales con patrón en vidrio esmerilado en tercio
medio e inferior a predominio del pulmón izquierdo, mientras que en las bases
se observó patrón en panal de abeja con engrosamiento de los septos y
bronquiectasias de tracción.

Se descontinuó la amiodarona y se inició prednisona 60 mg/día (equivalente a 1mg/Kg/d),

la fiebre remitió a las 48 horas y mejoró la disnea.

1.3. RECOLECCIÓN DE DATOS

Valoración de Enfermería
Se hará una valoración del sistema respiratorio observando la existencia de taquipnea,
aleteo nasal, respiración desigual o trabajosa, disnea o hiperventilación. Se realizará
también una valoración psicosocial, prestando especial atención a los temores del paciente.
 1.4.1. Datos subjetivos
Entrevista (valoración de enfermería según dominios).

 Dominio 1. Promoción de la Salud:

Paciente en etapa adultez Tardía , Masculino de 63 años con diagnósticos de

 Enfermedad pulmonar asociada a uso de amiodarona

 Hipotiroidismo inducido por amiodarona
 Fibrilación auricular paroxística

 Dominio 2. Nutrición:
Refería una pérdida de peso no cuantificada durante los últimos 3 meses y a examen físico
presenta regular estado de nutrición.

 Dominio 3. Eliminación e intercambio:

 No presentaba edema en extremidades ni clubbing.

 Presenta disminución del murmullo vesicular y crepitantes tipo velcro en ambas

bases pulmonares.

 Frecuencia respiratoria 28 por minuto

 Sat O2 : 90,7 % a FiO2 : 21%.

 Dominio 4. Actividad/ Reposo:

Un día antes del ingreso, tenía disnea en reposo, intolerancia al decúbito .A examen fisico
cardiovascular los ruidos cardíacos eran rítmicos, no se auscultaban soplos; había
ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular.

 Dominio 5. Percepción/ Cognición:

Orientado en tiempo, espacio y persona ,se encuentra aprensivo, ansioso No se le

pregunta sobre otros ítems por la dificultad respiratoria que tiene.

 Dominio 6. Autopercepción:

Paciente refiere sentirse una carga para sus hijos y que por ello quiere recuperarse pronto.

 Dominio 7. Rol/ Relación:

Es viudo , se dedica al trasporte publico , vive con sus hijos y ellos lo apoyan.
  Dominio 8. Sexualidad:
No refería conducta sexual de riesgo para enfermedades transmisibles , viudo.

 Dominio 9. Afrontamiento/ Tolerancia al estrés:

Paciente se encuentra muy ansioso , agitado y preocupado , refiere “ no puedo respirar”

 Dominio 10. Principios vitales:

Paciente refiere que es católico practicante

 Dominio 11. Seguridad/ Protección:

No consumía alcohol y no fumaba . temperatura de 38,5°C

 Dominio 12. Confort:

Existen buenas relaciones con la familia.

 Dominio 13. Crecimiento/ Desarrollo:

Paciente lucía en regular estado general, en regular estado de nutrición y buen estado de
hidratación. La piel era húmeda, caliente, sin palidez ni ictericia

1.4.2. Datos objetivos

Examen físico (valoración cefalocaudal)

Cabeza: Cráneo Normo céfalo, no masas palpables.

Cabello: Con Alopecia, con presencia de algunas canas .

Cara: Con expresión de cansancio

 Ojos: Simétricos, sin presencia de secreciones, regular agudeza visual. Ojerosos,

conjuntivas pálidas (+/++) 
 Orejas: Pabellón auriculares normal, no presencia de cerumen.
 Boca: buen estado de hidratación., piezas dentarias completas.
 Nariz: Fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones

Cuello: Móvil, cilíndrico, sin adenopatías. Faringe y laringe, congestivas, eritematosas.

Tórax: Simétrico, no ganglios. Móvil con la respiración, tirajes intercostales y subcostales.

Radiografía de tórax mostró infiltrados intersticiales predominantemente en bases
pulmonares.
Pulmones: disminución del murmullo vesicular y crepitantes tipo velcro en ambas bases
pulmonares.

Cardiovascular: los ruidos cardíacos eran rítmicos, no se auscultaban soplos; había

ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular

Abdomen: Plano, blando, depresible. Presencia de cicatriz por mordedura de perro. Ruidos
hidroaereos conservados en frecuencia e intensidad.

Área perianal y genital: Examen diferido.

Miembros superiores: Movimiento conservado. Presencia de vía periférica en mano

derecha.

Miembros Inferiores: Tono muscular normal. Movimiento conservado. No presentaba

edema en extremidades ni clubbing

Piel: Caliente al tacto , presencia de palidez (+/+++ ). TCSC disminuido proporcional para
la edad

1.5. Datos de medición

1.5.1. Historia clínica

 Resultados de laboratorio

Los exámenes de laboratorio al ingreso mostraron:

 hemoglobina 12,1 gr/dl,

 leucocitos 11 900/mm3 sin desviación izquierda,
 plaquetas 295 000/mm3 ,
 perfil de coagulación normal,
 VSG 80 mm/h,
 glucosa 102 mg /dl,
 urea 35 mg/dl,
 creatinina 1 mg/dl,
 Na: 133 mEq/L,
 K: 3,3 mEq/L,
 Cl: 103 mEq/L,
 proteínas totales: 7 g/dl,
 albúmina: 3,3 g/dl,
 el perfil hepático era normal.

Además, se encontró DHL 1 652 UI/L.

En la gasometría:
  pH: 7,44;
 PO2 : 55,9 mm Hg,
 PCO2 : 31,5 mm Hg,
 HCO3 - : 19,5 mEq/L,
 Sat O2 : 90,7 % a FiO2 : 21%.

 Resultados de ecografías

- La radiografía de tórax mostró infiltrados intersticiales predominantemente en bases

pulmonares.

- El electrocardiograma mostró ritmo sinusal, crecimiento de la aurícula izquierda y

extrasístoles supraventriculares aisladas. En la ecocardiografía se evidenció una
fracción de eyección de 52% (por Simpson), aurícula izquierda de 58,2 mm,
hipokinesia postero-inferior y septo-basal, además se encontró alteración de la
relajación del ventrículo izquierdo.

- Se realizó una tomografía de tórax que mostró infiltrados intersticiales bilaterales

con patrón en vidrio esmerilado en tercio medio e inferior a predominio del pulmón
izquierdo, mientras que en las bases se observó patrón en panal de abeja con
engrosamiento de los septos y bronquiectasias de tracción.

 Informe de interconsultas

El paciente requiere completar estudios con broncoscopía, lavado bronquioalveolar con

cepillado y biopsia transbronquial para confirmar el diagnóstico

1.6. ORGANIZACIÓN DE DATOS.

DATOS RELEVANTES DIMENSIÓN DOMINIO

AFECTADO
DO: Temperatura 38°c Fisiológico Dominio 11:
DS: Paciente refiere
sentirse caliente seguridad/protección.
Clase 6: termorregulación.
DO: Riesgo de caídas Fisiológico Dominio 11:
DS: Paciente refiere tener Seguridad/Protección
debilidad muscular y
problemas de equilibrio
DO: 9 en la escala de Fisiológico Dominio 12: confort.
dolor de 0-10. Clase 1: confort físico
Gestos de dolor.
DS: Paciente refiere
dificultad respiratoria y
dolor punzante

DO: Frecuencia Fisiológico Domino 4: Actividad/Reposo

respiratoria 24 x´
SPO2 93%
DS: Paciente refiere
dificultad para respirar
DO: ansiedad Psicologico Dominio 10: Ansiedad
DS: paciente refiere
sentirse nervioso y
ansiedo a miedo de
empeorar su enfermedad

DO: Alteración del patrón Fisiológico Dominio 4: Actividad/Reposo

del sueño
DS: Paciente refiere tener
dificultades para dormir
debido a su constante tos y
disnea
DO: Disminución del Fisiológico Dominio 2: Nutrición
apetito
DS: Paciente refiere haber
bajado de peso debido a la
disminución de su apetito

1.7. TEORÍA DE ENFERMERÍA

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON, Y SUS 14 NECESIDADES

HUMANAS BÁSICAS

La teoría de Henderson es considerada una filosofía de enfermería. Para ella, todas

las personas tienen capacidades y recursos para lograr la independencia y la
satisfacción de las 14 necesidades básicas, a fin de mantener su salud. Sin embargo,
cuando dichas capacidades y recursos disminuyen parcial o totalmente, aparece una
dependencia que se relaciona con tres causas de dificultad: falta de fuerza, falta de
conocimiento o falta de voluntad, las cuales deben ser valoradas para la
planificación de intervenciones durante la hospitalización

Una meta de la enfermera debe ser lograr que la jornada del paciente transcurra
dentro de la “normalidad posible”. El fomento de la salud es otro objetivo
importante para la enfermera. Según Henderson los objetivos se habrían conseguido
si se hubiera mejorado, aunque sea una milésima de independencia, si se hubiera

recuperado la independencia o el paciente recibe una muerte apacible.

 CONFRONTACION CON LA LITERATURA

CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E

DATOS LITERATURA INTERPRETACIÓN
RELEVANTES/DOMINIO
El dolor agudo es la experiencia sensitiva y Hay que resaltar que este
DO: Dolor agudo emocional desagradable ocasionada por síntoma es tan subjetivo que
una lesión tisular real o descrita en tales va más allá de la simple
DS: Paciente refiere dolor términos, inicio súbito o lento de cualquier percepción del dolor, pues
precordial intenso intensidad de leve a grave con un final involucra al individuo como
anticipado. tal.
La evaluación del riesgo de
caídas permite determinar la
probabilidad de caerse. Se
suele hacer a personas
DO: Riesgo de caídas La caída es la consecuencia de cualquier mayores
acontecimiento que precipita al paciente al
DS: Paciente refiere tener suelo en contra de su voluntad. Esta La evaluación Consiste en
debilidad muscular y precipitación suele ser repentina e una serie de preguntas sobre
problemas de equilibrio involuntaria. su salud general, si se ha
caído antes o si ha tenido
problemas con el equilibrio,
para estar de pie o para
caminar.
La fiebre es un aumento temporal de la El paciente nos refiere
temperatura del cuerpo. La fiebre no es una calor , la fiebre es un
DO: Temperatura 38°c enfermedad, por lo general es una señal de indicador que el cuerpo
que su cuerpo está tratando de combatir batalla una infección, por lo
DS: Paciente refiere sentirse una enfermedad o infección. Para un que se administra el
caliente adulto, la fiebre puede ser molesta, pero tratamiento indicado por el
normalmente no es algo que causa medico para dicho caso, y se
preocupación a menos que alcance los 103 aplica medios físicos si es
°F (38 °C) o más necesario.
DO: Frecuencia respiratoria La dificultad respiratoria se puede El paciente nos refiere que
24 x´ describir de varias maneras diferentes: la tiene dificultad para
SPO2 93% persona se puede sentir "falta de aliento", respirar, esto se ve reflejado
 con poca respiración, incapaz de respirar en la frecuencia respiratoria
DS: Paciente refiere profundamente, "sedienta de aire" o sentir que sobre pasa los
dificultad para respirar que no está recibiendo suficiente aire o parámetros normales (24
como si estuviera luchando por respirar. x’).
Sensación vaga e intranquilizadora de
DO: ansiedad malestar o amenaza acompañada de una
DS: paciente refiere sentirse respuesta autónoma (el origen de la cual
nervioso y ansiedo a miedo con frecuencia es inespecífico o El paciente nos refiere
de empeorar su enfermedad desconocido para la persona); sentimiento sentirse ansioso y triste por
de aprensión causado por la anticipación tener miedo a empeorar su
de un peligro. Es una señal de alerta que salud
advierte de un peligro inminente y permite
a la persona tomar medidas para afrontar la
amenaza
DO: Alteración del patrón del Los trastornos del sueño son problemas
sueño relacionados con dormir. Estos incluyen La dificultad para dormir es
DS: Paciente refiere tener dificultades para conciliar el sueño o debido a su constante tos y
dificultades para dormir permanecer dormido, quedarse dormido en disnea.
debido a su constante tos y momentos inapropiados, dormir demasiado
disnea y conductas anormales durante el sueño.
DO: Disminución del apetito
La pérdida de apetito hace referencia a Paciente refiere haber
DS: Paciente refiere haber la disminución o a la falta del deseo de bajado de peso debido a la
bajado de peso debido a la comer. Es la sensación de no tener hambre. disminución de su apetito
disminución de su apetito

II. FASE DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

2.1. FORMULACIÓN D E D I A G N Ó S T I C O S D E E N F E R M E R Í A

DOMINO 4. Actividad/Reposo CLASE 4. Respuestas Cardiovasculares/pulmonares

 00033. Deterioro de la ventilación espontanea r/c fatiga de los músculos de las
respiraciones e/p SPO2 90.7% y disnea progresiva

DOMINIO 11: Seguridad/protección CLASE 6: Termorregulación

 (00007) hipertermia r/c enfermedad evidenciado por aumento de la temperatura

corporal por encima del límite normal

DOMINIO 12. Confort CLASE 1. Dolor agudo

 00132. Dolor agudo r/c dismunicion con las reservas cardiacas con fatiga

DOMINIO 2. Nutrición CLASE. 1. Ingestión

  00002. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c ingesta
insuficiente de alimentos m/p paciente refiere haber bajado de peso debido a la
disminución de su apetito

DOMINIO 10. Ansiedad

 Ansiedad R/C problemas respiratorios M/P hospitalización y miedo ala enfermedad

y soledad

DOMINIO 4. Actividad/reposo CLASE 1. Sueño/reposo

 00198. Patrón del sueño alterado r/c enfermedad m/p paciente refiere tener
dificultades para dormir debido a su constante tos y disnea
DOMINIO 11 Seguridad/protección CLASE 2. Lesión física
 00155. Riesgo de caídas r/c disminución de la fuerza en las extremidades inferiores

PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS

Diagnóstico de Enfermería Número de Fundamento

orden de
prioridad

La inhalación o inspiración oxigena cada

célula de nuestro cuerpo, la exhalación o
 00033. Deterioro de la ventilación 1
expiración ayuda al drenaje linfático y
espontanea r/c fatiga de los desintoxica al organismo. La respiración es
músculos de las respiraciones e/p nuestra primera fuente de energía, esta
aumenta nuestra vitalidad física, psíquica y
SPO2 90.7% y disnea progresiva espiritual y nos ayuda a restablecer el
equilibrio emocional.

 00007 hipertermia r/c enfermedad Una temperatura corporal tan alta puede
e/p aumento de la temperatura causar la disfunción y, en última instancia, el
corporal por encima del límite fracaso de la mayoría de los órganos.
normal 2

 00132. Dolor agudo r/c dismunicion El dolor aumenta la posibilidad de depresión

 con las reservas cardiacas con fatiga 3 y ansiedad durante la hospitalización lo que
puede afectar negativamente la calidad de
vida

 00002. Desequilibrio nutricional: La mayoría de los estudios coinciden en que

ingesta inferior a las necesidades r/c la alimentación influye en la salud hasta el
ingesta insuficiente de alimentos punto de determinar que una persona padezca
m/p paciente refiere haber bajado de 4 enfermedades crónicas
peso debido a la disminución de su
apetito.

 00146 Ansiedad R/C problemas 5 Sensación vaga e intranquilizadora de

malestar o amenaza acompañada de una
respiratorios M/P hospitalización y
respuesta autónoma (el origen de la cual con
miedo ala enfermedad y soledad frecuencia es inespecífico o desconocido para
la persona); sentimiento de aprensión causado
 por la anticipación de un peligro. Es una
señal de alerta que advierte de un peligro
inminente y permite a la persona tomar
medidas para afrontar la amenaza
Dormir le da al cuerpo y al cerebro tiempo
para recuperarse del estrés del día. Después
 00198. Patrón del sueño alterado r/c 5
de una buena noche de sueño, usted se
enfermedad m/p paciente refiere desempeña mejor y es mejor para tomar
tener dificultades para dormir decisiones. Dormir lo ayuda a sentirse más
alerta, optimista y a tener una mejor relación
debido a su constante tos y disnea con las personas.

 00155. Riesgo de caídas r/c Las caídas, una importante preocupación por
la seguridad de los pacientes hospitalizados,
disminución de la fuerza en las
aumentan la duración de la estancia, reducen
extremidades inferiores 6 la calidad de vida y son costosas tanto para
los pacientes como para los hospitales.
 III. FASE PLANEAMIENTO
3.1. ELABORACIÓN DEL PLAN DIDÁCTICO

DIAGNÓSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS EVALUACIÓN (NOC)

ENFERMERÍA (NOC) ENFERMERÍA (NIC) INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA (NIC)
00132. Dolor agudo R/C Nivel de dolor (2102) Manejo del dolor agudo
dismunicion de reservas (1410) • La valoración del dolor Paciente se muestra calmado,
cardiacas con fatiga E/P • Dolor referido es importante para ante la entrevista refiere que el
Manifestación verbal del (Escala: 9 • Realizar una valoración reconocer que dolor disminuyo regularmente
paciente. Sustancial) exhaustiva del dolor que actividades se deben minutos después de la
• Expresiones faciales incluya localización, realizar. administración de analgésicos y
del dolor aparición, duración. • Ocupar instrumentos en se siente tranquilo, no se
• Tensión muscular • Monitorizar el dolor relación a la paciente evidencian gestos de dolor
• Inquietud utilizando una ayuda a obtener valores
• Agitación herramienta de medición para certeros.
valida y fiable apropiada • Los analgésicos inhiben
a la edad. el dolor.
• Asegurarse de que el • Los protocolos son las
paciente reciba atención reglas que se deben
analgésica inmediata seguir para la aplicación
antes de que el dolor se de medicinas a un
agrave. paciente.
• Seguir los protocolos del
centro en la selección de
analgésicos y dosis.
00033. Deterioro de la Estado respiratorio: Fisioterapia respiratoria
ventilación espontanea r/c intercambio gaseoso 0402 3230 • En necesario tener los Paciente logra mantener su
fatiga de los músculos de  Cianosis (5) equipos cerca al paciente saturación en 97% durante el
las respiraciones e/p SPO2  Saturación de O2 (4) • Colocar todos los para poder realizar los turno, no se encuentran
90.7% y disnea progresiva  pH arterial (5) equipos necesarios procedimientos hallazgos de abundantes
 Volumen corriente (disp. aspiración, etc) respectivos. secreciones, objetivos
CO2 (5) • La percusión torácica alcanzados.
 Hallazgos en • Aplicar sistemas ayuda a determinar las
radiografía de tórax neumáticos, acústicos o zonas en la que pueden
(5) electrolíticos de existir secreciones
percusión torácica. • A pesar de que el
Estado respiratorio: paciente este en coma
ventilación 0403 puede existir un cierto
 Frecuencia respiratoria • Monitorear a tolerancia rechazo a algunos
(4) del paciente. procedimientos.
 Ruidos de percusión • Monitorizar el estado • El monitoreo del estado
 Disnea respiratorio y cardiaco cardiaco indica cómo
• Determinar el segmento está reaccionando el
o segmentos pulmonares paciente
que contienen • Se debe conocer las
secreciones excesivas zonas exactas de las
secreciones para poder
aspirarlas
 DOMINIO II: FISIOLÓGICO: Los signos vitales reflejan El paciente disminuirá la fiebre
(00007) hipertermia r/c funciones esenciales del y estará tranquilo a medida que
enfermedad evidenciado Salud fisiológica. Complejo
cuerpo, se debe observar, mejore su enfermedad.
por aumento de la CLASE I: CLASE M: medir y vigilar sus signos
temperatura corporal por vitales para evaluar su nivel
encima del límite normal Regulación metabólica. Termorregulación.
de funcionamiento físico y
Etiqueta 0800 Etiqueta 3740 asi comprobar su evolución
optima del paciente.
Termorregulación Tratamiento de la fiebre
- La piel puede avisar de
− Frecuencia respiratoria Actividades:
enfermedades internas con
− Irritabilidad. -Controlar la temperatura y cambios en su color o
otros signos vitales textura, con aparición de
granos o de manchas.
-Observar el color de la piel
y la temperatura. - La administración de
medicamentos se hace con la
-Administración de finalidad de conseguir
medicación antipirética determinado efecto positivo
según prescripción. en el paciente de acuerdo a
su patología actual.
000002. Desequilibrio Manejo de la nutrición  La evaluación del estado Paciente en un mes logra subir
nutricional: ingesta inferior Estado nutricional 1004 1100 nutricional llega para 2kg, facies en mejor estado
a las necesidades r/c ingesta  Ingesta de  Determinar el identificar las necesidades gracias a intervenciones de
insuficiente de alimentos nutrientes estado nutricional individuales, las manejo de la nutrición
m/p paciente refiere haber  Energía del paciente y su deficiencias y los excesos
bajado de peso debido a la  Hidratación capacidad para para equilibrar la nutrición
disminución de su apetito satisfacer las diaria, ya sea a través de
Estado nutricional: necesidades los alimentos o mediante
determinaciones nutricionales. suplementos alimentarios,
bioquímicas 1005  Instruir al paciente cuando realmente es
 Recuento sobre las necesario.
linfocitario necesidades  Informar al paciente
 Glucemia nutricionales (es acerca de los horarios de
 Colesterol decir, comentar las alimentación, tipo,
directrices dietéticas régimen y restricciones
y las pirámides de calóricas, de volumen y de
alimentos). sal.
 Determinar el  Es la cantidad de calorías
número de calorías necesarias para reponer el
y el tipo de calor perdido por el
nutrientes organismo y el régimen
necesarios para alimentario debe ser
satisfacer las completo donde todas las
necesidades sustancias que lo integran
nutricionales. son nutrientes básico o
 Asegurarse que la esencial.
dieta incluya  Entre sus beneficios para
alimentos ricos en la salud: ayuda a mantener
fibra para evitar el sano el corazón, a
estreñimiento. mantener a raya el
 Monitorizar las estreñimiento y cuenta con
tendencias de un importante efecto
pérdida y aumento saciante.
de peso  Las fluctuaciones de peso
corporal aumentan el
riesgo cardiovascular
aumento dela presión
sanguínea y de infartos
cardiacos o cerebrales y
alterando el metabolismo
y el estado de ánimo
00146 Ansiedad R/ C NOC: Aceptación del NIC: utilizar la empatía Minimizar la aprensión, Paciente logra evitar crisis de
Necesidades no satisfechas. estado de salud Superación para que el paciente temor, presagios o inquietud ansiedad, y se siente mas
Cambio en el entorno Crisis del problema interprete los síntomas de relacionados con una fuente calmado y atento a sus controles.
situacionales Estrés (afrontamiento) Adaptación ansiedad como normales. Si no identificada de peligro
psicosocial: cambio de vida hay temores, ofrecer previsto.
Control de la ansiedad- información al individuo y Utilizar un enfoque sereno
control de los impulsos animarse a hablar sobre las que de seguridad.
Habilidades de interacción causas que contribuyen a la Tratar de comprender la
social ansiedad. Eliminar las perspectiva del paciente
fuentes de ansiedad; si se sobre una situación
elimina el temor, la estresante.
respuesta parará.

00198. Patrón del sueño 0004 sueño 1850 mejorar el sueño  Tome un té una taza de Paciente logra conciliar el sueño.
alterado r/c enfermedad  horas de sueño  Ayudar a eliminar té libre de cafeína le
m/p paciente refiere tener cumplidas situaciones estresantes ayudará a alejar el estrés
dificultades para dormir  calidad de sueño antes de irse a la cama o hacer respiraciones
debido a su constante tos y  despertar a horas  Animar al paciente a profundas
disnea apropiadas que establezca una  Crea una rutina antes de
 duerme toda la rutina a la hora de irse dormir. Tener una serie
noche a la cama para facilitar de actividades que se
 habito del sueño la transición del estado repitan de la misma
de vigilancia al sueño forma día tras día ayuda
  Ayudar al paciente a a los niños a tener
evitar alimentos y sensación de continuidad
bebidas que interfieran y estabilidad en su vida,
el sueño a la hora de y favorece que integren
irse a la cama. esta secuencia como un
 Instruir al paciente y a hábito de forma natural.
los allegados acerca de  Alimentos que te quitan
los factores el sueño y debes evitar
(fisiológicos, antes de dormir:
psicológicos, estilo de refrescos, verdura cruda,
vida, factores embutidos chocolates,
ambietales) que papas fritas, avena,
contribuyan a carnes, picantes, alcohol,
trastornar el esquema etc
de sueño  Otros factores que
pueden influir pueden
ser: el ambiente de
alrededor de la zona de
descanso, el cansancio,
los estilos de vida, el
estrés, el alcohol y los
estimulantes, la dieta, el
tabaco, motivaciones
personales, algunas
enfermedades, el dolor,
medicamentos que
influyan negativamente
en la conciliación del
sueño.

00155. Riesgo de caídas r/c Prevención de caídas

disminución de la fuerza en Control del riesgo: caídas (6490)  Los déficit cognitivos o Paciente refiere identificar que
las extremidades inferiores (1939)  Identificar déficits físicos del paciente son su condición de salud le puede
cognitivos o físicos del factores de riesgo provocar caídas y contribuye a
 Identifica los paciente que puedan principales para los prevenirlas para evitar
factores de riesgo aumentar la posibilidad accidentes por caídas. complicaciones en su salud.
para evitar caídas de caídas en un  Los factores de riesgo de
(Escala: 5 Siempre ambiente dado caídas pueden ser
demostrado)  Identificar conductas y identificados mediante
 Reconoce los factores que afectan al una valoración del
riesgos personales riesgo de caídas. ambiente y entrevista.
que le pueden  Preguntar al paciente  El equilibrio es lo que
ocasionar caídas por su percepción de nos permite estar en una
 Reconoce las equilibrio postura estable sin riesgo
posibles  Observar la habilidad de caídas.
consecuencias de para pasar de la cama a  La observación de
las caídas la silla y viceversa actividades de un
paciente nos ayuda a
identificar los factores de
riesgo que puedan
afectar al paciente

DIAGNOSTICO DE RESULTADO INTERVENCIONES DE SE NO SE EN

 ENFERMERIA (NOC) ENFERMERIA EJECUTO EJECUTO PROCESO
(NIC)

Diagnostico Paciente logra Etiqueta 3230

mantener su Fisioterapia respiratoria
00033. Deterioro de
saturación en 97%
la ventilación
durante el turno, no se Actividades:
espontanea r/c fatiga
encuentran hallazgos
de los músculos de
las respiraciones e/p
de abundantes • Colocar todos los equipos X
secreciones, objetivos necesarios (disp. aspiración,
SPO2 90.7% y disnea etc)
alcanzados.
progresiva
• Aplicar sistemas neumáticos,
acústicos o electrolíticos de X
percusión torácica.

• Monitorear a tolerancia del X

paciente.
X
• Monitorizar el estado
respiratorio y cardiaco.

• Determinar el segmento o
x
segmentos pulmonares que
contienen secreciones
excesivas
Diagnostico El paciente se Etiqueta 3740
(00007) hipertermia encuentra Tratamiento de la fiebre
r/c enfermedad normotermico y se
Actividades:
evidenciado por muestra tranquilo a
aumento de la medida que mejora su -Controlar la temperatura y otros
X
temperatura corporal enfermedad. signos vitales
por encima del límite
normal -Observar el color de la piel y la
temperatura. X
-Administración de medicación x
antipirética según prescripción.

Diagnostico Paciente logra

disminuir Etiqueta (1410)
00132. Dolor agudo Manejo del dolor agudo
regularmente el dolor
R/C dismunicion de
con los cuidados de
reservas cardiacas
con fatiga E/P enfermería y se Actividades:
Manifestación verbal siente tranquilo, no se • Realizar una valoración
evidencian gestos de
del paciente.
dolor ni lo refiere. exhaustiva del dolor que X
incluya localización,
aparición, duración.

• Monitorizar el dolor utilizando

una herramienta de medición
valida y fiable apropiada a la X
edad.
• Asegurarse de que el paciente
reciba atención analgésica
inmediata antes de que el
 dolor se agrave. X
• Seguir los protocolos del
centro en la selección de
analgésicos y dosis.
x

Diagnostico: Paciente en un mes

logra subir 2kg, facies Etiqueta 1100
[Link] Manejo de la nutrición
en mejor estado
nutricional: ingesta
gracias a
inferior a las
intervenciones de Actividades:
necesidades r/c  Determinar el estado
manejo de la
ingesta insuficiente nutricional del paciente y
nutrición
de alimentos m/p su capacidad para X
paciente refiere haber satisfacer las necesidades
bajado de peso nutricionales.
debido a la
disminución de su  Instruir al paciente sobre
apetito las necesidades
nutricionales (es decir, X
comentar las directrices
dietéticas y las pirámides
de alimentos).

 Determinar el número de
calorías y el tipo de
nutrientes necesarios para
satisfacer las necesidades X
 nutricionales.

 Asegurarse que la dieta

incluya alimentos ricos en
X
fibra para evitar el
estreñimiento.

 Monitorizar las tendencias

de pérdida y aumento de x
peso

Paciente logra  Disminución de la X

comunicar su preocu ansiedad.
00146 Ansiedad R/ C
´paciones y estar mas
Necesidades no
tranquilo al escuchar  Definición: Minimizar la
satisfechas. Cambio
el tratamiento y el aprensión, temor,
en el entorno Crisis
proceso a su presagios o inquietud X
situacionales Estrés
recuperacion relacionados con una
fuente no identificada de
peligro previsto.
Actividades:

 Utilizar un enfoque X
sereno que de seguridad.

 Tratar de comprender la
perspectiva del paciente x
sobre una situación
 estresante.

 proporcionar información
objetiva respecto del
X
diagnostico, tratamiento y
pronostico

 Modificación de la
conducta: Habilidades
sociales. X
 Definición: Ayuda al
paciente para que
desarrolle o mejore las
habilidades sociales x
interpersonales.

Diagnostico: Paciente lograra  Establecer un plan de X

dormir sus 8 horas cuidados para el
00198. Patrón del diagnóstico de enfermería
diarias sin
sueño alterado r/c “Trastorno del patrón de
alteraciones en el
enfermedad m/p sueño” en una unidad de
sueño dado que la
paciente refiere tener cuidados críticos.
disnea mejoro y
dificultades para  “manipulación del
ayuda a que duerma
dormir debido a su
mejor entorno del paciente para X
constante tos y disnea facilitar una comodidad
óptima” X
 facilitar ciclos regulares
de sueño/vigilia

 Paciente comunicara Enseñanza individual
cada vez que desea (5606)
Diagnostico:
movilizarse para
00155. Riesgo de ayudarlo y evitar  Identificar conductas y
caídas r/c caídas factores de riesgo de
disminución de la caídas X
fuerza en las  Identificar las
extremidades características del
ambiente (factores de
inferiores
riesgo extrínsecos) y X
ayudar a la familia a
adaptar el hogar para
aumentar su seguridad:
 Sillas de altura apropiada, X
con respaldo y
reposabrazos.
 Marcar el umbral de las
puertas
 Destacar o marcar los
X
bordes de los escalones.
 Mantener el entorno
X
ordenado y evitar muebles
bajos, especialmente en X
zonas de paso (aumentan
el riesgo de tropiezo). x
 Mantener una adecuada
iluminación X
 Colocar barandillas en
escaleras y zonas de paso. x
 Colocar suelo
antideslizante.
 Uso de calzado cerrado, x
ajustado y con suela
antideslizante.
V. FASE DE EVALUACIÓN

5.1. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA (cinco etapas)

 Fase de Valoración: Durante la primera etapa del PAE identificamos los

datos subjetivos y objetivos que contribuyen a un mejor conocimiento sobre
el paciente y su estado actual de salud, Surgieron algunos incovenientes por
el estado de salud del paciente pero se afronto la situación estratégicamente.

 Fase de Diagnóstico: En los diagnósticos realizados, prevista a la valoración

realizada se utilizó el libro NANDA, este fue revisado al pie de la letra y fue
comparado con las manifestaciones físicas y fisiológicas de la paciente, una
vez obtenidas e identificadas los diagnósticos se las priorizó dependiendo el
grado de gravedad que colocaría al paciente no tratarla a tiempo. En este caso
clínico se prioriza la ventilación respiratoria del paciente , pues el deterioro
de su ventilación ponía en riesgo su salud y susceptibilidad a ciertas
complicaciones.

 Fase de Planeación: Durante esta etapa logramos identificar los objetivos

con el libro NOC, organizamos nuestras intervenciones con ayuda del la
taxonomía NIC de manera coherente con los diagnósticos, no tuvimos
dificultades.

 Fase de Ejecución: Durante esta etapa se realizó todas las intervenciones.

 Fase de Evaluación: Durante esta etapa la evaluación hacia el paciente fue

de manera positiva ya que se realizaron todas las intervenciones
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. de Enfermera En Adulto Mayor Con Diagnostico de C. UNIVERSIDAD INCA

GARCILASO DE LA VEGA [Internet]. [Link]. [citado el 3 de diciembre de
2021]. Disponible en:
[Link]
SEG.ESPEC_LUC%C3%8DA%20AGUSTINA%20FERN%C3%81NDEZ
%20FERN%C3%[Link]?sequence=2&isAllowed=y

2. ([Link]. [citado el 3 de diciembre de 2021]. Disponible en:

[Link]

3. [Link]. [citado el 3 de diciembre de 2021]. Disponible en:

[Link]
enfermeria-atelectasia/

4. [Link]. [citado el 3 de diciembre de 2021]. Disponible en:

[Link]

5. Caso Clínico 1 [Internet]. [Link]. [citado el 3 de diciembre de 2021].

Disponible en: [Link]

6. Plan de cuidados de Enfermería a paciente con reagudización de EPOC

(enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Caso clínico [Internet].
[Link]. 2021 [citado el 3 de diciembre de 2021]. Disponible en:
[Link]

7. Proceso de Atención en Enfermería en un paciente con EPOC [Internet].

[Link]. 2021 [citado el 3 de diciembre de 2021]. Disponible en:
[Link]

8. Nuuñez P. PAE [Internet]. [Link]. [citado el 3 de diciembre de 2021].

Disponible en: [Link]
 ANEXOS

 Diagnósticos medico del paciente

 Enfermedad pulmonar asociada a uso de amiodarona

 Hipotiroidismo inducido por amiodarona
 Fibrilación auricular paroxística

Se sabe que la amiodarona, un potente antiarrítmico, causa toxicidad pulmonar. La

neumonitis intersticial crónica es la presentación más común. Sin embargo, la toxicidad
pulmonar aguda es rara y provoca una mayor mortalidad

A nivel de tiroides, la AMD puede alterar el metabolismo de las hormonas tiroideas,

resultando en alteraciones en las pruebas de función tiroidea en individuos eutirodeos, y
puede causar tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo, lo que se conoce como disfunción
tiroidea inducida por amiodarona (DTIA) (3-5).

La FA paroxística se define como la aparición de episodios de FA recurrentes (dos o más),

autolimitados, de menos de 7 días de duración. Según sus mecanismos etiopatogénicos
diferenciamos la FA paroxística aislada o no asociada a cardiopatía, y la paroxística
concomitante asociada a cardiopatía estructural.

 Medicamentos que toma actualmente el paciente

 Dieta cardioprotectora
 Cloruro de Sodio 0.9 %1000cc
 Paracetamol 1 g iv PRN
 Hidrocortisona 250 mg E.V cada 8 hrs.
 Ceftriaxona 2 gr E.V. cada 24 hrs
 Ciprofloxacino 200 mg E.V. cada 12 hrs.
 Nebulización : Fenoterol 3 gts + S.F. 5cc c/20’ x 3 veces y luego cada 4 hrs.
 Bromuro de Ipatropio: 4 puff cada 4 hrs.
 O2 VMK 3 L
 Reposo en cama.
 Control de funciones vitales + Balance Hídrico

 SOAPIE
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ANOTACIONES DE ENFERMERIA

Nombres y apellidos: M.A.R.P Edad: 63 años

 Subjetivo
DS: Paciente refiere dificultad para respirar

 Objetivo
DO: Frecuencia respiratoria 24 x´ , SPO2 93%

 A Análisis/diagnóstico
00033. Deterioro de la ventilación
espontanea r/c fatiga de los músculos
de las respiraciones e/p SPO2 90.7%
y disnea progresiva

 Planeamiento (objetivo)
Paciente lograra mantener su
saturación de oxigeno en rangos
normales durante el turno, no se
encontrara hallazgos de secreciones y
no presentaran las disneas.

 Intervención de enfermería

Fisioterapia respiratoria 3230

• Colocar todos los equipos necesarios (disp. aspiración, etc)

• Aplicar sistemas neumáticos, acústicos o electrolíticos de percusión torácica.
• Monitorear a tolerancia del paciente.
• Monitorizar el estado respiratorio y cardiaco
• Determinar el segmento o segmentos pulmonares que contienen secreciones excesivas
 Evaluación
Paciente logra mantener su saturación en 97% durante el turno, no se encuentran hallazgos
de abundantes secreciones, objetivos alcanzados.

…………………………………..
Firma
 ANOTACIONES DE ENFERMERIA

Nombres y apellidos: M.A.R.P Edad: 63 años

 Subjetivo
DS: Paciente refiere sentirse caliente

 Objetivo
DO: Temperatura 38°c

 A Análisis/diagnóstico
(00007) hipertermia r/c enfermedad
evidenciado por aumento de la
temperatura corporal por encima del
límite normal

 Planeamiento (objetivo)
El paciente disminuirá la fiebre y
estará tranquilo a medida que mejore
su enfermedad.

 Intervención de enfermería

Etiqueta 3740 Tratamiento de la fiebre

-Controlar la temperatura y otros signos vitales
-Observar el color de la piel y la temperatura.
-Administración de medicación antipirética según prescripción.

 Evaluación
El paciente se encuentra normotermico y se muestra tranquilo a medida que mejora su
enfermedad.

…………………………………..
Firma
 ANOTACIONES DE ENFERMERIA

Nombres y apellidos: M.A.R.P Edad: 63 años

 Subjetivo
DS: Paciente refiere dificultad respiratoria y dolor punzante

 Objetivo
DO: 9 en la escala de dolor de 0-10.
Gestos de dolor.

 A Análisis/diagnóstico
00132. dolor agudo r/c disminución de reservas cardiacas con fatiga e/p manifestación
verbal del paciente.

 Planeamiento (objetivo)
Paciente se mostrara calmado, no se
evidenciaran gestos de dolor

 Intervención de enfermería

Manejo del dolor agudo (1410)

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición,
duración.
• Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición valida y fiable apropiada a
la edad.
• Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor
se agrave.
• Seguir los protocolos del centro en la selección de analgésicos y dosis.

 Evaluación

Paciente logra disminuir regularmente el dolor con los cuidados de enfermería y se siente
tranquilo, no se evidencian gestos de dolor ni lo refiere.

…………………………………..
Firma
 ANOTACIONES DE ENFERMERIA

Nombres y apellidos: M.A.R.P Edad: 63 años

 Subjetivo
DS: Paciente refiere haber bajado de peso debido a la disminución de su apetito

 Objetivo
DO: Disminución del apetito

 A Análisis/diagnóstico
[Link] nutricional:
ingesta inferior a las necesidades r/c
ingesta insuficiente de alimentos m/p
paciente refiere haber bajado de peso
debido a la disminución de su apetito

 Planeamiento (objetivo)
Paciente lograra subir de peso
durante su estancia hospitalaria ,
presentara facies en mejor estado
gracias a intervenciones de manejo de
la nutrición

 Intervención de enfermería

Manejo de la nutrición 1100

- Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las

necesidades nutricionales.
- Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir, comentar las
directrices dietéticas y las pirámides de alimentos).
- Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer
las necesidades nutricionales.
- Asegurarse que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
- Monitorizar las tendencias de pérdida y aumento de peso

 Evaluación

Paciente en un mes logra subir 2kg, facies en mejor estado gracias a intervenciones de
manejo de la nutrición

…………………………………..
Firma