INFORME PSICOLOGICO
1. DATOS DE FILIACION:
Nombres:
Sexo: Masculino
Edad: 58 años
Grado de instrucción: Superior
Ocupación: Ninguno
Dirección: Huancayo
Fecha y Lugar de informe: 08 de junio del 2023, Posta Es salud, San Carlos
2. MOTIVO DE CONSULTA:
El paciente menciona que “Mi hermana siempre está buscando una manera de pelear
conmigo” y eso le trae consecuencias de ansiedad y estrés.
3. ANTECEDENTES:
- El evaluado asistió a un consultorio por el mismo problema familiar. El
paciente refiere que continuamente tiene cambios repentinos de humor, con
episodios de ira, llanto, tristeza a causa de los problemas o circunstancias dentro
de fu familia.
- Víctima de Bull ying en la escuela por parte de niños y su propia familia.
- Intento de violación por parte de su hermano mayor.
4. TECNICAS E INSTRUMENTOS APLICADOS:
Observación de conducta
Registro no sistematizado.
5. OBSERVACION DE CONDUCTA:
El paciente de sexo masculino, de raza mestiza, es de contextura
corporal delgada, con una estatura de 1,50 cm aproximadamente ya parental una edad
acorde a su edad cronológica de 58 a años. Es de rostro redondo, tez trigueña, ojos
color marrón oscuros, nariz pequeña, boca ancha con labios voluminosos y cabello
corto, color marrón claro. Por motivos de hospitalización, el examinado, estaba vestido
con ropa cómoda, se evidenció higiene personal. La mayor parte del tiempo de las
evaluaciones se mantuvo derecho en su asiento, se mostró colaborativo y con buena
disposición para realizar la entrevista, escuchando activamente las preguntas e
instrucciones dadas y respondiendo cada interrogante con buen
desenvolvimiento.
5.1. RESULTADOS OBTENIDOS:
En el momento de la evaluación el paciente se encuentra orientado en persona, tiempo
y lugar, siendo consciente de su entorno, se muestra estable en lo que son
las capacidades de evocación espontánea de los recuerdos y lenguaje. Por lo
observado aparenta un CI de categoría Promedio, con sus procesos
cognoscitivos con tendencia a incrementarse, buen manejo de su pensamiento crítico.
Muestra inestabilidad y controles emocionales deficientes, sentimientos de
angustia, inseguridad y retraimiento, baja autoestima, conceptos deficientes de su
persona, en su medio se desenvuelve utilizando mecanismos psicológicos
ansiosos, con periodos largos de melancolía, bajo tono emocional, momentos de
desgano. Socialmente denota inseguridad para relacionarse con sus pares, a través del
retraimiento y aislamiento, refugiándose en las redes sociales y el teléfono. El
ambiente familiar no es el más adecuado para la convivencia, faltade identificación
con su núcleo familiar, existe poca comunicación entre sus miembros.
5.2. CONCLUCIONES:
Durante la terapia se han trabajado herramientas para el desarrollo de su autoestima,
autocontrol, emociones, control de impulsos. Actualmente el paciente sigue en
observación, sin embargo, con un buen pronóstico.
En relación al evaluado se observa en la tendencia a la extroversión y espontaneidad en
sus conductas, en ocasiones muestra dificultades para controlar adecuadamente sus
impulsos; además, muestra sentimientos de tristeza leve e inseguridad generados a
partir de las interacciones poco saludables en la familia.
Esto debido a que presenta sensibilidad frente a los acontecimientos que ocurren en su
entorno próximo.
5.3. RECOMENDACIONES:
- Reacción Ansioso depresivo.
- Se recomienda intervención y terapia familiar.
- Técnicas de relajación y respiración.
- Psicoterapia individual
