Valoración en
Fisioterapia
Hª CLÍNICA Y RECEPCIÓN
DEL PACIENTE
CURSO 2023-2024
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA. Hª Clínica y recepción.
• GENERALIDADES Y CONCEPTO.
• Hª CLÍNICA:
1. DATOS PERSONALES Y ANAMNESIS.
2. OBSERVACIÓN E INSPECCIÓN.
3. PALPACIÓN.
4. VALORACIÓN MÚSCULO-ESQUELÉTICA:
- Balance articular.
- Balance muscular.
- Pruebas ortopédicas.
5. VALORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO.
6. VALORACIÓN DE LA MARCHA.
7. VALORACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD.
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA. Hª Clínica y recepción.
¿QUÉ ES UNA Hª CLÍNICA?
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¿HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE?
Es el lugar donde se recoge la relación ordenada y detallada de
todos los datos y conocimientos tanto anteriores como
actuales del estado de salud del paciente.
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La historia clínica es quizás la parte más importante de la
valoración clínica del paciente.
• Proporciona al que realiza la exploración información
importante sobre el problema del paciente.
discapacidades, síntomas, comportamiento, irritabilidad,
factores de provocación y de alivio, etc..
• Una exploración subjetiva meticulosa es el instrumento
que tiene mayores probabilidades de descubrir señales de
alarma.
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• Proporciona información:
- Los antecedentes de síntomas similares o de
trastornos no músculo-esqueléticos.
- Los tratamientos anteriores y los resultados de los
mismos.
- Sobre la personalidad del paciente, su actitud ante el
problema y probabilidad de cumplimiento de las
instrucciones del fisioterapeuta en cuanto a ejercicios,
reposo, actividades, etc..
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¿CON QUE FRECUENCIA SE REALIZA LA Hª CLÍNICA DEL
PACIENTE?
Se lleva a cabo una valoración inicial completa, que se repite
parcialmente con cierta periodicidad, permitiendo de este
modo actualizar los datos y plantear en el caso que fuesen
necesario nuevos objetivos y tratamientos.
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DATOS FUNDAMENTALES A RECOGER EN LA HISTORIA CLÍNICA
DATOS
PERSONALES
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN
FÍSICA
DIAGNÓSTICO
FISIOTERÁPICO
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DATOS FUNDAMENTALES A RECOGER EN LA HISTORIA CLÍNICA
DATOS - Nombre, apellidos, fecha de nacimiento,
PERSONALES
sexo.
ANAMNESIS - Profesión o descripción de su tarea.
- Situación familiar.
EXPLORACIÓN
- Antecedentes médicos.
FÍSICA
- Tratamientos médicos actuales y anteriores.
DIAGNÓSTICO - Intervenciones quirúrgicas y otras
FISIOTERÁPICO
enfermedades (alergias), etc..
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DATOS FUNDAMENTALES A RECOGER EN LA HISTORIA CLÍNICA
DATOS ANAMNESIS
PERSONALES (del griego “αναμνησις”, recolección).
ANAMNESIS Termino empleado en medicina, para
referirse a la información recolectada por un
profesional de la salud mediante preguntas
EXPLORACIÓN
específicas formuladas al propio paciente,
FÍSICA
con vistas a obtener información valiosa para
formular el diagnóstico.
DIAGNÓSTICO
FISIOTERÁPICO
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DATOS FUNDAMENTALES A RECOGER EN LA HISTORIA CLÍNICA
1. Motivo de consulta.
2. Descripción del dolor.
ANAMNESIS 3. Síntomas asociados.
4. Diagnóstico y tratamiento médico.
5. Antecedentes médicos.
6. Otras pruebas (de imagen, etc..)
7. Actividades de la vida diaria (AVD).
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1. MOTIVO DE CONSULTA.
¿Cuál podría ser un motivo de consulta?
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2. DESCRIPCIÓN DEL DOLOR:
• Aparición traumática/no traumática, inmediata/diferida,
insidiosa/brusca, con causa/sin causa.
• ¿Dónde duele?, localización estable/variable,
localizado/extenso, ¿se irradia?, etc..
• Desde cuando duele, tipo de dolor (sómatico o neuropático).
• Factores de exacerbación y alivio, ¿qué actividades lo
desencadenan, y que alivia el dolor?.
• Intensidad: Escala del 1 al 10.
• Nocturnidad.
• Constancia, continuidad, intermitencia, relación o no con el
trabajo.
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3. SÍNTOMAS ASOCIADOS.
(Circunstancias secundarias que cursan con dolor)
- Inflamación, limitación movilidad, alteración fuerza,
alteraciones del sueño, mareos, vértigos, etc..
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4. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO MÉDICO.
5. ANTECEDENTES MÉDICOS.
- Personales y familiares por el mismo motivo.
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6. OTRAS PRUEBAS (DE IMAGEN, ETC..)
- Radiografía simple (Rx).
- Resonancia magnética (RMN).
- Tomografía axial computerizada (TAC).
- Gammagrafía ósea.
- Ecografía.
- Electromiografía, etc..
7. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD).
- Actividad profesional, ejercicio físico, alimentación, sueño,
hijos…
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POSIBLES INDICADORES SISTÉMICOS OBTENIDOS
EN LA HISTORÍA CLÍNICA
• Indicadores de Alarma “Red Flags”
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• Indicadores de Alarma “Red Flags”
- Dolor severo que no remite.
- Dolor severo sin antecedentes traumáticos.
- Dolor que no se modifica por la medicación o la posición.
- Dolor nocturno severo.
- Espasmo muscular severo.
- Trastornos psicológicos subyacentes.
- Signos o síntomas sistémicos (náuseas, vómitos, diarrea, fiebre).
• Es necesario considerar:
- Patologías graves: tumor, fractura o inestabilidad biomecánica.
- Enfermedad, trastorno o lesión neurológica.
- Enfermedad inflamatoria.
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ITEMS DETECTADOS DURANTE EL PROCESO DIAGNÓSTICO
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Enumera los hallazgos de “red flags” que consideréis .
requieren derivación inmediata.
Sangre en el esputo.
Fiebre.
Entumecimiento o parestesia en la región perianal.
Antecedentes de infección y hemorragia.
Clonus (E:99,LR+5.4).
Síntomas no compatibles con dolor mecánico durante la
exploración física.
Reflejos anormales.
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ITEMS DETECTADOS DURANTE EL PROCESO DIAGNÓSTICO
Enumera los hallazgos de “red flags” que consideréis
requieren derivación inmediata.
Sangre en el esputo.
Fiebre.
Entumecimiento o parestesia en la región perianal.
Antecedentes de infección y hemorragia.
Clonus (E:99,LR+5.4).
Síntomas no compatibles con dolor mecánico durante
la exploración física.
Reflejos anormales.
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• DERIVACIÓN MÉDICA INMEDIATA:
- Pérdida de la conciencia o estado mental alterado.
- Traumatismo con impotencia funcional grave.
- Déficit neurológico súbito o en progresión.
- Adormecimiento o parestesias en la región perianal.
- Pérdida o cambios de las funciones de continencia.
- Dolor torácico o abdominal asociado a pérdida de peso.
- Síntomas no compatibles con dolor músculo-esquelético.
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• PRECAUCIÓN:
- Trauma importante reciente.
- Dolor intenso.
- Edad > 50 años.
- Historia de enfermedad inflamatoria o metabólica ósea.
- Uso prolongado de medicación. Corticoesteroides o
anticoagulantes.
- Pérdida de peso.
- Fiebre.
- Antecedentes de cáncer.
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A TENER EN CUENTA
• Red flags “individuales” no necesariamente deben
vincularse a una patología específica, pero sí indican una
mayor probabilidad de la existencia de una grave
patología subyacente.
• Durante el proceso diagnóstico más del 80% de los
pacientes tendrán un red flag “positivo” cuando se apoya
en una evidencia débil.
Verhagen et al. Eur Spine J. 2016
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EMPATÍA *
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DATOS FUNDAMENTALES A RECOGER EN LA HISTORIA CLÍNICA
1. VALORACIÓN DEL DOLOR.
2. OBSERVACIÓN E INSPECCIÓN.
3. PALPACIÓN.
4. VALORACIÓN MÚSCULO-ESQUELÉTICA:
• Balance articular: Goniometría.
EXPLORACIÓN • Balance muscular.
FÍSICA • Pruebas ortopédicas.
5. VALORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO.
6. VALORACIÓN DE LA MARCHA.
DIAGNÓSTICO 7. VALORACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD.
FISIOTERÁPICO
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA. Valoración del dolor.
