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Implantación del Plan de Asistencia

Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto
sobre la evolución natural de la enfermedad, el
deterioro funcional y la calidad de vida.
 INDICE
• Introducción y justificación
• Objetivos del proyecto IMPACTO
• Metodología
• Cronología del proyecto
• Intervenciones a evaluar
• ¿Cómo participar?
 INTRODUCCIÓN
• SOMOS MÁS Y
MÁS VIEJOS
• ENFERMEDADES
CRÓNICAS

CAMBIO DE LA
GESTIÓN
SANITARIA
ORIENTADA A LA
CRONICIDAD
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN

Modificar el curso natural de sus

enfermedades demorando
su progresión y mejorando su nivel de
salud
 Enfermedades crónicas complejas

1. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE

ATENCIÓN SANITARIA.
2. RELACIONES CON LA COMUNIDAD.
3. APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO.
4. APOYO PARA LA TOMA DE DECISIONES.
5. DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL.
6. SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA.

Chronic Care Model

 CARACTERIZACIÓN DEL MODELO
DE INTERVENCIÓN: IMPACTO

Se aplicarán las
recomendaciones
existentes para la
investigación sobre
intervenciones complejas
en salud

Se inspira en parte en las

directrices del Chronic
Care Model y el modelo
de estratificación de riesgo
de Kaiser Permanent
 Elaboración estratégica del modelo IMPACTO.
Ejemplos reales
• ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA.
El marco de actuación queda definido por el PAI atención al PP del Sistema Sanitario Público de
Andalucía.
• RELACIONES CON LA COMUNIDAD. Aprovechar los recursos disponibles para poder mejorar la
atención al PP. Grupos de autoayuda, centros de día para mayores, programas de ejercicios desde AP.
Cursos para el cuidador. Red de trabajadores sociales. Enfermeras gestoras de casos.
• APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO. Centrar la atención en el binomio paciente-cuidador,
sabiendo que el propio paciente es su principal proveedor de cuidados. Educar, informar
periódicamente, generar un entorno de confianza, enseñar a manejar ciertos dispositivos y generar
hábitos de autocuidado. Implicar a los pacientes en sus cuidados. Cursos específicos para PP. Planes
de cuidados personalizados. Incentivar la adherencia al tratamiento.
• APOYO PARA LA TOMA DE DECISIONES. Uso de guías de practica clínica para manejo de las
patologías más prevalentes en los PP. Reuniones periódicas con los MAP del CS. Teléfono directo
entre profesionales de AP-AE. Protocolos de derivación a AE. Adecuación del tratamiento
farmacológico siguiendo las guías de practica clínica. Apoyo del Servicio de Farmacia en cuanto a la
adecuación del tratamiento.
• DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL. Sectorización de la asistencia por parte del Internista de
referencia en cada Zona Básica de Salud. Valoración integral del PP. Revisión al alta dentro de los
15 días hábiles posteriores a la misma. Estratificación del riesgo para adecuar el nivel de
intervención. Equipo de trabajo multidisciplinar, repartiendo las tareas según los perfiles.
• SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA. Registro informatizado de pacientes pluripatológicos.
Alarmas informáticas tras el ingreso-altas de PP tanto en MI como en los servicios quirúrgicos.
Historia clínica digital compartida entre AP-AE. Acceso al programa receta XXI.
 Hospital Centro de Salud
-Consultas especializada MI -Sesiones conjuntas en el CS
-Hospitalización MI -Identificación de PP
-Unidad de Paliativos
ACTIVACIÓN DEL -Valoración integral de PP
-Unidad estancias cortas PLAN DE ASITENCIA -Teléfono de contacto directo
-Hospital de día CONTINUADA con IR
-Hospitalización domiciliaria

Internista de referencia Médico de Atención primaria

Arquitectura
Asignado por Zona básica de salud
Pluripatológico Enfermera de Familia
nivel 4 del
Enfermera hospitalaria
Informe de cuidados al alta
Cursos paciente-cuidador
Cuidador
-Plan de cuidados en domicilio
modelo de
Recomendaciones
Enfermera comunitaria/
-Cursos de formación y apoyo a
paciente-cuidador
intervención
Farmacéutico Hospitalaria de enlace
Clínico Trabajador social
-Visitas a domicilio
-Atención al cuidador multinivel a
Adherencia
Adecuación paciente PP.
-IR localizado telefónicamente para citas
preferentes con demora concertada
-Gestionar ingresos directos por parte del MAP
-Gestor de casos en el entorno hospitalario Teléfono
-Valoración de PP en servicios quirúrgicos Historia digital compartida AP-AE
-Valoración periódica del PP Fax
-Activación de dispositivos de soporte domiciliario Receta XXI
-Elaborar un plan terapéutico
APOYO PARA LA ORGANIZACIÓN
TOMA DE DECISIONES DEL SISTEMA DE
ATENCIÓN SANITARIA
DISEÑO DEL Internista de referencia
SISTEMAS
SISTEMA DE
ASISTENCIAL. INFORMACIÓN
CLINICA.
Consultas
Hospital PAC

Medico
Atención
Enfermera
primaria
hospitalaria
Paciente
Cuidador
APOYO Y SOPORTE
DEL AUTOCUIDADO Domicilio

Enfermera hospitalaria/
Comunitaria de enlace
Cuidados
Trabajador social Estratificación
del riesgo
RELACIONES INDICE de Kaiser
CON LA COMUNIDAD Chronic Care Model PROFUND Permanent
ESTRATIFICACIÓN DEL RIEGO PARA ADECUAR
LAS INTERVENCIONES

Modelo pronóstico y de predicción funcional

desarrollado para PP en España
 INDICE VALORACION INTEGRAL
CLINICA
PROFUND FUNCIONAL
PSICO-AFECTIVA
VARIABLES PUNTOS SOCIO-FAMILIAR
EDAD ≥ 85 AÑOS 3 puntos

Cuidador principal 2 puntos

distinto de cónyuge
NEOPLASIA 6 puntos
ACTIVA
Demencia 3 puntos

Disnea clase III-IV de 3 puntos

la NYHA y/o MRC
Delirium en último 3 puntos
ingreso hospitalario
Hb <10g/dL 3 puntos
PUNTOS MORTALIDAD
0-2 puntos 12-14%
Índice de BARTHEL 4 puntos
<60 3-6 puntos 21.5-31.5%
≥4 ingresos 3 puntos 7-10 puntos 45-50%
hospitalarios en los 12
meses previos
≥11 puntos 61-68%
 Objetivo principal
Evaluar el impacto clínico de un modelo de
intervención multinivel basado en la
atención compartida entre Internista de
Referencia y Atención Primaria en un
población multicéntrica de pacientes
pluripatológicos.
 Objetivos específicos
1. Describir las características basales demográficas, clínicas, de
valoración integral y asistencial de los pacientes pluripatológicos
incluidos en el estudio.
2. Caracterizar el modelo de intervención utilizando el marco establecido
para la investigación en intervenciones complejas en salud.
3. Aplicar el modelo de intervención durante 12 meses a los pacientes
pluripatológicos incluidos.
4. Comparar los resultados de eficacia primaria (mortalidad a los 12
meses) de los pacientes incluidos con una cohorte histórica reciente
(reclutada entre 2007-2008) multicéntrica de pacientes pluripatológicos
no sometidos a la intervención (cohorte del estudio PROFUND, FIS
07/0047).
5. Comparar los resultados de eficacia secundaria (número y días de
ingreso hospitalarios y deterioro funcional a los 12 meses) de los
pacientes incluidos con una cohorte histórica reciente (reclutada entre
2007-2008) multicéntrica de pacientes pluripatológicos no sometidos a
la intervención (cohorte del estudio PROFUND, FIS 07/0047).
6. Comparar los resultados de CVRS, adecuación, conciliación y adherencia
a la prescripción farmacológica de los pacientes incluidos con sus basales
pre-intervención, siendo en este caso los propios pacientes su grupo
control.
 METODOLOGÍA
• Estudio prospectivo multicéntrico de intervención
cuasiexperimental.
• La inclusión de pacientes se realizará a través de soporte
informático. [Link]
• Población diana: Población de pacientes pluripatológicos
que cumplen criterios para activar el plan de asistencia
continuada
• Tamaño muestral: Para conseguir una reducción absoluta
de 10 puntos en el resultado de eficacia primaria
(reducción de la mortalidad del 40% en la cohorte no
intervenida histórica al 30% en el grupo de intervención.
445 pacientes
 Criterios de inclusión
• Mayoría de edad.
• Reunir criterios de paciente pluripatológico según la definición
recogida en el Proceso Asistencial Integrado de la Consejería de Salud
de la Junta de Andalucía. Aquellos que sufren enfermedades crónicas
sintomáticas y progresivas de dos ó más de 8 categorías clínicas
detalladas en Cuaderno de recogida de datos (CRD).
• Pertenecer a una zona básica de salud que esté participando en el
estudio.
• Presentar la siguiente situación asistencial: Ingreso hospitalario o en
Hospitalización Domiciliaria reciente (en los tres últimos meses).
• Seguimiento ambulatorio en Unidad de Día, hospital de Día, consulta
de M.I. por inestabilidad clínica, sintomatología persistente,
reagudizaciones frecuentes, y/o sofisticacion-complejidad terapéutica.
• Consentimiento informado para participar en el estudio (CRD).
 Criterios de exclusión
• Menores de edad.
• Presencia de enfermedad neoplásica maligna ACTIVA salvo
adenocarcinoma de próstata localizado en tratamiento hormonal, y
carcinoma basocelular-espinocelular cutáneos.
• Inclusión en lista activa de trasplante cardíaco, hepático y/o renal.
• Previsión de entrada en programa crónico de depuración extrarrenal.
• Situación clínica de agonía.
• La negativa del paciente (no firma del consentimiento).
 Ensayo de intervención definitivo
El diseño que se ha elegido ha sido el ensayo cuasiexperimental
abierto tipo antes-después
BRAZO DE INTERVENCIÓN, reclusión prospectiva
12 meses

BRAZO COMPARADOR (estándar asistencial previo)

2007-2008

Cohorte prospectiva PROFUND

de pacientes pluripatológicos,
1.632 pacientes de 36 hospitales españoles
 Registro de intervenciones
MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
[Link]ón del riesgo para planificar el seguimiento: SI / NO
[Link]ón integral, incluyendo clínica, funcional (Índice de Barthel y Escala de
Lawton y Brody), cognitiva (Cuestionario de Pfeiffer): SI / NO

INTERNISTA DE REFERENCIA
[Link] programada 15 días siguientes a la inclusión en el estudio: SI / NO.
[Link] un plan terapéutico personalizado: SI / NO.
[Link] por parte IR de ingresos programados: SI / NO.
[Link]ón en consulta especializada por parte del IR: SI / NO.

ENFERMERA HOSPITALARIA/PRIMARIA/GESTORA DE CASOS

[Link] un plan de cuidados personalizados: SI / NO
[Link] para pacientes PP y cuidadores: SI / NO

FARMACEUTICO HOSPITALARIO
[Link] el nivel de adherencia al tratamiento en el momento de la inclusión y
transcurrido un año. Criterio de realización: Cualitativa SI/NO
[Link] algunas de las medidas descritas sobre la adherencia al tratamiento. Criterio
de realización: Cualitativa SI/NO.
[Link] la adecuación del tratamiento en el momento de la inclusión del paciente.
Criterio de realización: Cualitativa SI/NO.
 CRONOLOGÍA
PLAN DE TRABAJO
INGRESO SEGUIMIENTO DEL
H. DOMICILIARIA PACIENTE COORDINADO
UNIDAD DE DIA CON ATENCIÓN PRIMARIA
MEDIDAS
ACTIVACIÓN VISITA PROGRAMADA RECOMENDACIONES
DEL PAC A LOS 15 DIAS AUTOCUIDADO

EVALUACIÓN AL AÑO
CHEQUEO DE LAS DE INCLUSIÓN
CONSENTIMIENTO 12 INTERVENCIONES
INFORMADO A LOS 2 MESES CRD A LOS 12 MESES

INCLUSION EN EL FILIACION
P-IMPACTO VALORACIÓN INTEGRAL MORTALIDAD
DATOS ANALITICOS Y DIAS DE INGRESO
CRD BASAL ANTROPOMETRICOS DETERIORO FUNCIONAL
CALIDAD DE VIDA CALIDAD DE VIDA
ADHERENCIA TTO
ADHERENCIA TTO
ADECUACIÓN TTO
ADECUACIÓN TTO
 ANÁLISIS ESTADÍSTICO

• Análisis descriptivo: porcentajes para cualitativas, y medidas centrales

(media, mediana) con medidas de dispersión (desviación estándar y rango
intercuartil) para cuantitativas.
• Para las comparaciones entre el brazo de intervención y el brazo
comparador de las variables de eficacia primaria y secundaria se realizarán
los test de la Chi2 con corrección de Yates y estadístico de Fisher en caso
necesario, T de Student (U Mann-Whitney).
• Además en el brazo de intervención se realizará un análisis multivariante
mediante regresión logística paso a paso hacia atrás para valorar los factores
asociados de forma independiente a la supervivencia. En el modelo se
incluirán las 10 intervenciones como covariables con el objetivo de conocer
el peso independiente de cada una de ellas en términos de beneficio en
supervivencia los 12 meses.
• Para las comparaciones con respecto a las variables de CVRS, adecuación y
adherencia farmacéutica se realizarán los mismos test en su formato
pareado (muestras relacionadas) al ser los pacientes intervenidos sus
propios controles.
• Todos los cálculos se realizarán con test de dos colas y utilizando los
intervalos de confianza del 95%., con el programa estadístico SPSS 16.0. El
dintel de significación estadística se establecerá para una p<0.05.
 PLATAFORMA WEB PARA LA
INCLUSIÓN Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES

Menú Principal Añadir Paciente Documentos Recomendaciones Ránking

Farmacia

Menos
CRM 72 xxxxxxxx Mujer HVR 3 nietdolo de 2 Pendiente primer cuestionario
Meses
Menos
AGM 87 yyyyyyyy Varón HVR 4 nietdolo de 2 Pendiente primer cuestionario
Meses
Menos
EJS 72 zzzzzzzz Mujer HVR 5 nietdolo de 2 Pendiente primer cuestionario
Meses
 RECOMENDACIONES COLGADAS
EN LA PLATAFORMA WEB
Recomendaciones

[Link] para vivir con diabetes

[Link] para el paciente anticoagulado
[Link] es un buen día para dejar de fumar
[Link] por ti, controla tu colesterol
[Link] sistema de autonomía y atención a la dependencia en
Andalucía
[Link] preventivos para el trabajo de cuidar
[Link] de prevención de caídas en personas mayores
[Link] andaluz de teleasistencia
[Link] la gripe salud responde
[Link] como vivir mejor con la epoc
[Link]: el asesino silencioso
[Link] utilizar sus medicamentos de forma segura.
[Link] para prevenir las heridas por presión
[Link] para una alimentación [Link]
[Link] de protección [Link]
[Link] de cuidados al paciente con EPOC con
agudizaciones [Link]
[Link] de cuidados al paciente con Insuficiencia
[Link]

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 COMIENZO: 1 OCTUBRE 2010
Plataforma de inclusión:
[Link]
Direcciones de correo para solicitar
claves: coordinador@[Link]
lonietoma@[Link]