Urgencias médicas en medicina

prehospitalaria III.
Urgencias neonatales y
U2 pediátricas.
 Urgencias médicas en medicina prehospitalaria III
U2 Urgencias neonatales y pediátricas

Urgencias neonatales
y pediátricas

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U2 Urgencias neonatales y pediátricas

Índice

Unidad 2. Urgencias neonatales y pediátricas ........................................................... 4

Presentación de la unidad ......................................................................................... 4
Propósitos ................................................................................................................. 4
Competencia específica ............................................................................................ 4
2.1 Atención del recién nacido .................................................................................. 5
2.1.1 Exploración del recién nacido ........................................................................... 8
2.1.2 Reanimación neonatal .................................................................................... 19
2.1.3 Cuidados especiales del neonato ................................................................... 27
2.2 Urgencias en medicina prehospitalaria de pacientes neonatos ......................... 28
2.2.1 Premadurez y postmadurez............................................................................ 29
2.2.2 Uso de incubadora en traslado ....................................................................... 32
2.3 Urgencias en medicina prehospitalaria de pacientes pediátricos ....................... 34
2.3.1 Crisis asmática ............................................................................................... 36
2.3.2 Deshidratación ............................................................................................... 39
2.3.3 Síndrome del maltrato infantil ......................................................................... 43
2.3.4 Síndrome febril ............................................................................................... 48
2.4. Manejo prehospitalario ..................................................................................... 51
2.4.1. Atención prehospitalaria ................................................................................ 53
Cierre de la unidad .................................................................................................. 56
Para saber más ....................................................................................................... 56
Fuentes de consulta ................................................................................................ 57

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Unidad 2. Urgencias neonatales y pediátricas

Presentación de la unidad
En la unidad de Urgencias neonatales, y pediátricas que se contempla en la
asignatura de Urgencias médicas en medicina prehospitalaria IlI, estudiarás las
características fisiológicas que distinguen a los pacientes en las edades neonatales y
pediátricas, además de las patologías que se manifiestan con mayor frecuencia en
estos pacientes y que representan en ellos verdaderas urgencias médicas.

Como Técnico Superior Universitario en Urgencias Médicas, deberás estar preparado

para identificar las alteraciones médicas en dichos pacientes, y posteriormente
administrar el manejo óptimo para poder realizar las maniobras adecuadas cuando se
requieran.

Es necesario que el TSU en Urgencias Médicas esté familiarizado con las

características normales de los pacientes en distintas etapas de la vida, como recién
nacidos, niños (as); para generar la capacidad de detectar oportunamente los
procesos patológicos que en ellos se presentan de manera cotidiana en forma de
emergencias que ponen en peligro su calidad de vida, funciones y la vida misma. En
esta unidad veremos las patologías de urgencia, más comúnmente vistas en el ámbito
prehospitalario.

Propósitos

 Identificar los signos y síntomas de las patologías en

el paciente pediátrico y neonatal

 Describir la fisiopatología de las urgencias en

neonatales, pediátricos y geriátricos.

 Aplicar los procedimientos adecuados para la

estabilización inicial de urgencias en pacientes
neonatales, pediátricos.

Competencia específica

Determinar el manejo temprano, identificando signos y

síntomas de las urgencias neonatales y pediátricas, para
disminuir la presentación de complicaciones, mediante el uso
de protocolos avanzados de medicina prehospitalaria.

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2.1 Atención del recién nacido

A nivel mundial, aproximadamente 1 de cada 10 recién nacidos requiere de asistencia
al nacimiento, desde maniobras tan sencillas como aspiración de secreciones y
estimulación táctil a otras más complejas como ventilación positiva, compresiones
torácicas externas y administración de epinefrina (Andreoli, 2002).

El TSU en Urgencias Médicas debe conocer e identificar los casos de urgencias en

recién nacidos, para aplicar los procedimientos que le requieran.

Esta situación obliga a un proceso de reanimación que guie de manera organizada,

apropiada y oportuna, la asistencia a recién nacidos para asegurar su adecuada
transición extrauterina y disminuir la hipoxia neonatal y posibles complicaciones. Por
fortuna la gran mayoría de los recién nacidos de término (>38 semanas de gestación)
sólo requieren cuidados de rutina como mantenimiento de la temperatura, aspiración
de secreciones de cavidad oral y nasal, y estimulación por medio del secado corporal.

En la fisiología de todo humano, los cambios bruscos en el entorno que nos rodea
provocan situaciones de desequilibrio en una o varias constantes vitales (temperatura,
frecuencias respiratoria, cardiaca y presión arterial), obligando a la homeostasis del
organismo a igualar estos desequilibrios con el medio externo, de forma que siguen
esta regla básica, “a menor diferencia de cambios, más rápida se hará la adaptación
homeostática”. Con este fin se realizan las maniobras de calefacción, estimulación,
administración de oxígeno libre, etc., a los recién nacidos para su transición a la vida
extrauterina.

Un bebé que acaba de salir del útero,

modifica su sistema cardiovascular y
respiratorio de manera inmediata para
adaptarse a la vida extrauterina y poder
respirar con sus pulmones y ya no mediante
el cordón umbilical. Es de suma importancia
considerar que dichos cambios deben
facilitársele al recién nacido, previniendo que
pierda calor mediante un secado y envoltura
con toalla o campo quirúrgico, que al mismo
tiempo sirve como estimulación táctil.
Imagen tomada de: [Link]

A diferencia de los adultos la superficie corporal de un recién nacido es cuatro veces

mayor, por lo que las ganancias y pérdidas respecto a homeostasis físicas son más
rápidas.

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Homeostasis

Es el conjunto de fenómenos de autorregulación que llevan al

mantenimiento de la constancia en las propiedades y la composición del
medio interno de un organismo. El concepto fue elaborado por el fisiólogo
estadounidense Walter Bradford Cannon (1871-1945) (Moya 2010).

El nacimiento es el momento más crítico que tiene el recién nacido, ya que es cuando
existen cambios bruscos respecto a la homeostasis como (Moya 2010):

Temperatura corporal a temperatura ambiente

Presión uterina a presión atmosférica

Medio ambiente líquido a medio ambiente aire

Respirar por medio del cordón umbilical a respirar

por sus pulmones

El recién nacido se va adaptando poco a poco al medio que termina de conocer, en

primer lugar lo hace al respirar, ajustándose a las nuevas condiciones ambientales de
temperatura, luz y su recién estrenada circulación pulmonar.

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Los recién nacidos, pueden clasificarse según su edad gestacional en (Moya 2010):

•Edad gestacional < 37 semanas

Pretérmino
•Se clasifican en prematuros si tienen >32.

Término •Edad gestacional entre 38 y 41 semanas

Postérmino •Edad gestacional > 42 semanas

A menor edad gestacional el recién nacido tiene más dificultad para adaptarse a las
nuevas condiciones de vida, debido fundamentalmente a la inmadurez de sus órganos
(los cuales se desarrollan cuando vive intrauterinamente).

Si relacionamos la edad gestacional (semanas) con el peso en gramos y el grado de

madurez orgánica, tenemos que los nacidos con gran inmadurez reportan un riesgo
de peso bajo al nacer y facilidad de adquirir y generar enfermedades de múltiples
órganos.

Ahora veremos las características que trascienden en la morfología y funciones del

cuerpo de un recién nacido en comparación con el adulto.

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2.1.1 Exploración del recién nacido

En el recién nacido en comparación con una persona adulta, existen diferencias
significativas en las proporciones anatómicas normales, por ejemplo, los recién
nacidos poseen cabezas más grandes en relación al resto del cuerpo, y en el
funcionamiento de los sistemas que aún siguen desarrollándose.

La valoración antropométrica y las características fisiológicas de los recién nacidos

que se revisarán son:

Peso

Valoración
Talla
antropométrica
Recién nacido

Perímetros cefalicos y de
torax

Cabeza, ojos, nariz, boca,

oídos.
Características
fisiológicas
Cuello, torax, abdomen,
extremidades

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 Valoración antropométrica

Esta valoración incluye peso, talla, perímetros cefálico y de tórax, que se

correlacionan con la edad gestacional determinada por amenorrea materna y por
valoración de Capurro; con base en estos datos, se establecerá la relación peso-talla
con la edad gestacional, para establecer la armonía entre esas variables, que
conjuntamente con otros factores tienen valor predictivo de morbi-mortalidad.

Valoración de Capurro

Es una escala para sugerir una edad gestacional de acuerdo a las

características físicas del recién nacido. A diferencia con la edad gestacional
puede ser menor o mayor, porque varía según el momento de la concepción
por ello es más exacta.

Es importante anotar que el recién nacido normal, disminuye en los primeros días de
vida, hasta 10% de su peso.

La madurez del recién nacido se puede establecer considerando la edad gestacional:

Recién nacido Recién nacido a Recién nacido

pretérmino término postérmino

•Si tiene menos de 38 •Si tiene entre 38 y 42 •Si tiene más de 42

semanas de edad semanas de edad semanas de edad
gestacional. gestacional gestacional.

Los valores normales en el recién nacido a término son los siguientes:

Peso: oscila entre 2 500 a 3 500 gr.

Talla: entre 48 y 50 cm

Perímetro cefálico: 33 a 35 cm.

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Todo recién nacido atendido en el medio

prehospitalario deberá ser evaluado durante el
traslado al medio hospitalario.

Las instituciones de salud públicas y privadas

proveen formatos propios para que el TSU en
Urgencias Médicas añada los datos
antropométricos que observe en el recién
nacido.

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¡PIENSALO!

Es importante que el TSU en Urgencias Médicas llene el formato

institucional que posea los datos del recién nacido a su cargo, que
usualmente incluye valoraciones, y observaciones generales del
bebé; esto es porque una vez en el hospital el pediatra realizará las
mediciones de antropometría necesarias.

El TSU en Urgencias Médicas en caso de identificar alteraciones evidentes

antropométricas debe reportarlas en el reporte prehospitalario.

Es preciso tener en cuenta que la valoración del recién nacido se realizará en forma
rápida a una temperatura adecuada, ya que la exposición prolongada a bajas
temperaturas puede tener incidencia en el manejo metabólico del niño(a), con riesgo
de producir hipoglucemia.

Es indispensable primeramente realizar la inspección, antes de manipular al niño(a),

el TSU debe observar la posición en que se encuentra, características del llanto,
frecuencia respiratoria y color al desvestirlo, observe cómo son sus respuestas a la
manipulación, el tono muscular y el movimiento de sus extremidades.

Las diferencias que presentan los recién nacidos

sanos entre sí, no deben ser consideradas como
datos anormales, por lo que es necesario que el
TSU en Urgencias Médicas reconozca cuales son
los datos fisiológicos y cuales representan
patologías.

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Ahora atenderemos las características del recién nacido por regiones anatómicas con
la finalidad de identificar las principales diferencias con el paciente adulto y para
recuperar información relevante en la práctica profesional del TSU en Urgencias
Médicas.

 Cabeza

Es grande con relación al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformación
blanda con grados variables de cabalgamiento óseo que se debe a su adaptación al
canal del parto, excepto los nacidos por cesárea.

 Fontanelas

Son las aperturas en el cráneo del recién nacido cubiertas de membranas que
permiten el crecimiento del cráneo en los primeros meses al momento de crecer el
cerebro.

La imagen muestran la posición de la fontanela anterior y posterior en el cráneo de un recién

nacido. Ambas se cierran completamente aproximadamente de los 8 a 12 meses de edad.

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Fontanela anterior (hueso frontal con

parietales) varía en tamaño entre 1 y 4 cm
de diámetro mayor; es blanda, pulsátil y
levemente deprimida cuando el niño(a)
está tranquilo.

Fontanela posterior (hueso occipital con

parietales) es pequeña de forma
triangular, habitualmente menor a 1 cm.

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 Ojos

Con frecuencia están cerrados y los párpados edematosos, pero el neonato los abre,
y los mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. El iris es de color grisáceo, es
frecuente la presencia de hemorragias conjuntivales y esclerales que no requieren
tratamiento, la pupila debe responder a la luz.

 Nariz

El recién nacido es preferentemente respirador nasal y puede presentar dificultad

respiratoria por atresia de coanas. Debe confirmarse su permeabilidad pasando una
sonda nasogástrica si se sospecha de atresia de fosas nasales o coanas.

Millium sebáceo

En un recién nacido frecuentemente se

observa "milium sebáceo" en el dorso de la
nariz que corresponde a glándulas
sebáceas obstruidas, lo que es un
fenómeno normal.

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 Boca

El recién nacido tiene labios rojos, las encías muestran el relieve dentario pero no
tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeños quistes.

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Es frecuente observar las llamadas perlas de Epstein en la línea media, que son
pequeñas pápulas blanquecinas (quistes epiteliales), no tienen significado patológico.

 Oídos

Se debe observar la forma e implantación del pabellón auricular. Sus alteraciones se

han asociado a malformaciones especialmente del conducto auditivo. Los tímpanos
son difíciles de visualizar y tienen apariencia opaca.

 Cuello

Es corto y simétrico. Debe explorarse movilidad y la presencia de aumento de

volumen: bocio, quistes y hematomas del esternocleidomastoideo.

 Tórax

Se debe observar su forma y simetría, el neonato debe presentar movimientos

normales de 30 a 60 respiraciones por minuto.

Las clavículas se palpan de superficie lisa y uniforme. Descartar fractura,

especialmente en los neonatos grandes para la edad gestacional.

La respiración del recién nacido es en gran parte abdominal, frecuentemente irregular.

Los pulmones se expanden en forma simétrica y tiene un adecuado murmullo
vesicular. Pueden auscultarse ruidos húmedos en las primeras horas por posparto.

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 Un murmullo vesicular asimétrico o disminuido debe hacer sospechar de

patología.

 Frecuencias cardiacas bajo 90 y sobre 195 por minuto deben estudiarse.

 Abdomen

Debe ser ligeramente excavado en las primeras horas para luego distenderse en la
medida que el intestino se llena de aire.

Un abdomen muy deprimido asociado a distrés respiratorio sugiere

hernia diafragmática. Los órganos abdominales son fácilmente palpables.

En algunos casos la piel se prolonga por la base del cordón umbilical (ombligo
cutáneo), las hernias umbilicales son comunes y habitualmente no tienen
significado patológico, aunque se pueden asociar a síndromes, trisomías,
hipotiroidismo, etcétera.

El cordón umbilical comienza a secarse horas después del parto (comienza unas 6 a
8 horas pero tarda en deshidratarse completo hasta 5 días), se suelta de la piel que
lo rodea cerca del cuarto al quinto día y se cae entre el séptimo y décimo día, el cordón
está integrado por tres vasos: dos arterias y una vena.

Imagen tomada de: Imagen tomada de:

[Link] [Link]

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Es importante examinar la ubicación y permeabilidad del ano especialmente si

no se ha eliminado un meconio.

 Extremidades

Los brazos y piernas del neonato deben ser simétricos en anatomía y función.

Alteraciones mayores incluyen: ausencia de huesos polidactilia, sindaclilia,

deformaciones que pueden sugerir síndromes malformativos, en ocasiones pueden
palparse fracturas.

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Escalas de valoración

A todo recién nacido se le realizan una serie de valoraciones para pronosticar a corto
plazo sus funciones y de alguna manera poder intervenir de manera oportuna si se
detectan problemas de función respiratoria o neurológica, y para corroborar la edad
gestacional.

A continuación se describen las escalas que se utilizan en el área prehospitalaria para

realizar las valoraciones necesarias en el recién nacido:

Valoración
de función
respiratoria

Valoración
de la
vitalidad

Valoración
de la
madurez

 Valoración de función respiratoria

Escala Silverman-Anderson

Para valorar el pronóstico de dificultad respiratoria se utiliza la escala de Silverman–

Anderson, esta escala evalúa cinco parámetros clínicos, en cada uno con un puntaje
de 0 a 2, donde 0 (cero) es ausencia del mismo, 1 es intermedio y 2 para cuando el
signo es evidente, al final se suman los puntajes de los cinco parámetros, siendo un
resultado como mínimo 0 (cero) y máximo 10.

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La siguiente tabla describe los parámetros clínicos que el TSU en Urgencias Médicas
debe considerar para una valoración de función respiratoria en el recién nacido (Moya
2010):

Parámetros Ausencia Intermedio o en Evidente

clínicos (0 puntos) ocasiones (2 puntos)
(1 puntos)
Disociación
tóraco–abdominal
(tórax y abdomen se
mueven sin sincronía al
Movimientos Tórax o abdomen Ambos se
respirar)
rítmicos y regulares inmóvil mientras el otro mueven sin
mueve sincronía
Tiraje intercostal
(hundimiento de
músculos intercostales al
respirar, causado por
esfuerzo de los mismos) No se observa Escaso Evidente

Retracción xifoidea
(hundimiento de la punta
del esternón al respirar)

No se observa Escasa Evidente

Aleteo nasal
(movimiento de alas
nasales al inspirar)

No se observa Escaso Evidente

Quejido inspiratorio
(sibilancias inspiratorias)

No se escuchan Escasas o intermitentes Constantes

Si el recién nacido obtiene un resultado de 0 (cero) es normal o saludable, 1 a 3 puntos

se considera dificultad respiratoria leve, 4 a 6 puntos se considera dificultad respiratoria
moderada y de 7 a 10 dificultad respiratoria con pronóstico grave.

Entre mayor puntaje de Silverman, peor será el pronóstico de la función y dificultad

respiratoria del recién nacido.

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 Valoración de la vitalidad

Escala APGAR

Para valorar la vitalidad y el pronóstico de la función neurológica del recién nacido se

utiliza habitualmente la valoración de APGAR, la cual indica la vitalidad entre 0 (cero)
a 10 puntos que tiene el neonato al nacer y a los 5 minutos (se realizan dos veces
esta valoración).

Dicha escala de APGAR valora los siguientes parámetros, otorgando 0 (cero) puntos
si hay ausencia, 1 si la respuesta es intermedia y 2 si es favorable o completa
(Jimenez 2013):

Parámetros Escasa o Intermedia Favorable o

clínicos Ausente (1 punto) completa
(0 puntos) (2 puntos)

A Coloración Palidez o Palidez leve o en Rosado

Appearance (de piel) cianosis regiones aisladas
(apariencia
o
coloración)
P Esfuerzo No respira o lo Llanto con Llanto fácil,
Pulse (pulso respiratorio hace interrupciones o adecuado paso
o frecuencia (valorable mediante escasamente respiraciones de aire
cardíaca) el llanto) incompletas
G Frecuencia Sin frecuencia <100 >100
Grimace cardiaca cardíaca
(reflejo
faríngeo)
A Tono muscular Flácido Mueve Mueve
Activity (extremidades y escasamente extremidades
(actividad o torso)
tono)
R Reflejos Sin respuesta al Reacción Estornuda o
Respiration (valorables al introducir sonda diferente a tose al introducir
(esfuerzo introducir sonda estornudo o tos sonda
respiratorio) nasogástrica y
provocar tos o
estornudos)

Entonces, el valor mínimo será 0 (cero) y el máximo 10. Un resultado de 9 o 10 puntos

se considera normal, 8 < se considera intermedio y requiere observación cuidadosa
de sus funciones vitales las próximas horas, <4 puntos se considera un pésimo
pronóstico para su función neurológica y esperanza de vida.

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¡PIENSALO!

 Se valora el APGAR al nacer y a los 5 minutos, algunas instituciones

solicitan se valore también a los 10 minutos.

 Entre mayor puntaje de APGAR mejor pronóstico tiene el recién nacido.

 Valoración de la madurez

Este tipo de valoración cuantifica con un alto grado de certeza la edad gestacional del
recién nacido y se realiza por el método de Capurro (escala para sugerir una edad
gestacional basándose en aspectos físicos del recién nacido: pabellón auricular,
pliegues cutáneos del pie).

De manera usual este test se realiza unas ves ingresado el neonato al medio
hospitalario.

Ahora veremos las características y los pasos a seguir para reanimación

cardiorrespiratoria en pacientes recién nacidos.

2.1.2 Reanimación neonatal

Los recién nacidos como todo paciente pueden sufrir alteraciones y enfermedades
que deriven en algún momento hacia un paro respiratorio o cardiorrespiratorio, por lo
cual en estos casos requerirán maniobras de RCP (reanimación cardiopulmonar).

Pero dadas las diferencias en la anatomía y fisiología de los neonatos respecto a los
adultos, también las maniobras del RCP neonatal son diferentes.

Anticipación de la necesidad de reanimación

La adecuada preparación para un nacimiento de alto riesgo exige comunicación entre

las personas que atienden a la mujer embarazada y los responsables de la
reanimación del recién nacido.

La necesidad de realizar reanimación de un recién nacido también puede en las

posteriores horas al nacimiento, como distress respiratorio del recién nacido.

En todo nacimiento, debe haber por los menos una persona capacitada en
reanimación neonatal, y estar prevenido con equipo apropiadamente preparado y
personal entrenado.

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Los recién nacidos que no necesitan reanimación se identifican por las siguientes
características:

Líquido
Edad amniótico Adecuado Buen tono
gestacional libre de esfuerzo muscular al
de término meconio e respiratorio nacer
infección

Si todas estas características están presentes, entonces el recién nacido podrá ser
secado, colocado sobre el pecho de su madre y ser observado, vigilando esfuerzo
respiratorio, actividad y coloración. En contraste, si el recién nacido no cumple con
alguna de estas características entonces debe recibir una o más de las siguientes
acciones en secuencia:

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Siguiendo el flujograma anterior las acciones A, B, C y D a realizar, se describen en

seguida.

A. Pasos iniciales

•Evitar la pérdida de calor colocando al recién nacido bajo una

fuente de calor radiante.
•Los recién nacidos de muy bajo peso (< 1 500 gr) presentan
1 hipotermia aún con las técnicas tradicionales para evitar la
pérdida de calor, por esta razón se recomienda utilizar bolsas de
polietileno calentadas y envueltas en toallas.
•Una cuna de calor radiante es preferible cuando se cuente con
ella en la ambulancia.

2 •Posicionar con ligera extensión del cuello.

3 •Aspirar secreciones, primero la boca y posteriormente narinas con

sonda y bombilla de caucho o plástico.

•Secar la piel con un campo previamente calentado y retirar el

4 campo húmedo. El acto del secado ayuda como estimulación
táctil.

5 •Estimulación táctil (si fuera necesario), frotando espalda y plantas

de pies con la mano del examinador o toalla.

6 •Reposicionar y administrar oxígeno a flujo libre.

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B. Ventilación con presión positiva

La ventilación constituye el paso más importante y efectivo en la reanimación

cardiopulmonar de un recién nacido comprometido (con funciones vitales poco
estables).

La recomendación actual es utilizar oxígeno a 100% cuando un recién nacido término

está cianótico y si se requiere ventilación con presión positiva, de lo contrario se utiliza
combinado con aire ambiental.

Si no se cuenta con oxígeno suplementario, se puede utilizar oxígeno ambiental (el

que hay en el aire “libre” o dígase que no viene de tanques, es aproximadamente el
21% en el ambiente) para ventilar con presión positiva.

Un caso particular es el recién nacido pretérmino (menor de 32 semanas de

gestación) pues la recomendación para reducir el daño tisular por oxigenación
excesiva es:

Utilizar un mezclador de oxígeno y oxímetro de pulso

durante la reanimación.

Ajustar la concentración de oxígeno hasta mantener

una saturación mayor a 90% y disminuirla si la
saturación es mayor de 95%.

Si la frecuencia cardiaca no aumenta rápidamente a más

de 100 latidos por minuto, corregir cualquier problema
de ventilación y utilizar oxígeno a 100%.

Las situaciones que requieren ventilar con presión positiva son:

Cianosis
Frecuencia
central
Pobre cardiaca
persistente
Apnea esfuerzo menor a 100
aun con
respiratorio. laudos por
oxígeno a
minuto.
flujo libre.

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Se puede realizar ventilación con diferentes dispositivos: bolsa auto inflable, bolsa
inflada por flujo o con un dispositivo en T diseñado para controlar el flujo y limitar
la presión.

Imagen tomada de: [Link]

Las mascarillas faciales deben ser transparentes, estériles, anatómicas y de borde

almohadillado que cubran barbilla, boca y nariz, pero no los ojos.

Imagen tomada de: [Link]

Cada ciclo de ventilación con presión positiva debe durar 30 segundos con una
frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto.

Después de iniciar la ventilación se debe preguntar al asistente la frecuencia cardiaca

y ruidos respiratorios como indicadores de una ventilación efectiva. La frecuencia
cardiaca es revisada primero y si no mejora, se deben observar los movimientos
ventilatorios y preguntar por los ruidos respiratorios. Suspenda la ventilación al
obtener una frecuencia cardiaca mayor o igual a 100 latidos por minuto.

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 Intubación endotraqueal

La intubación endotraqueal puede estar indicada en diversas circunstancias durante

la reanimación neonatal como:

Aspiración traqueal directa de meconio.

Ventilación con bolsa-mascarilla no efectiva o prolongada.

Durante las compresiones torácicas externas.

Administración de medicamentos intratraqueales.

Circunstancias especiales como hernia diafragmática y muy bajo peso

al nacimiento.

El reanimador no debe demorar más de 20

segundos por cada intento de intubación
endotraqueal, recordando utilizar oxígeno a flujo
libre durante el procedimiento y un ciclo de
ventilación con presión positiva entre cada
intento de intubación (máximo dos intentos por
cada reanimador).

Imagen tomada de: [Link]

 Confirmación de la adecuada posición del tubo endotraqueal

El incremento en la frecuencia cardiaca y la detección de CO2 (capnógrafo o

dispositivo colorimétrico), constituyen métodos confirmatorios de la correcta posición
del tubo endotraqueal.

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¡PIENSALO!

Ante intentos fallidos de intubación habrá que valorar métodos

alternativos para asegurar la vía aérea y en consecuencia la ventilación.

 Máscara laríngea

La máscara laríngea ha demostrado ser útil en la ventilación asistida de recién nacidos

de término en los cuales ha fracasado la ventilación mediante bolsa-mascarilla y
cuando no es posible realizar la intubación endotraqueal.

No existe evidencia suficiente que apoye su uso rutinario como dispositivo de primera
elección para la ventilación cuando se requieran compresiones torácicas externas,
recién nacidos de muy bajo peso o para la administración intra-traqueal de
medicamentos.

C. Compresiones torácicas externas

Las comprensiones torácicas externas están indicadas cuando la frecuencia cardiaca

es menor de 60 latidos por minuto posterior a 30 segundos de ventilación con presión
positiva.

Se deben dar con una profundidad

equivalente a un tercio del diámetro
anteroposterior del tórax

Se deben realizar con dos dedos y

soporte dorsal y con los pulgares
rodeando con ambas manos el tórax
del recién nacido (ésta es preferible).

Deben realizarse en sincronía con las

ventilaciones en una relación de tres
compresiones por una ventilación, con
Imagen tomada de: [Link]
un promedio de 120 eventos en 1
minuto (90 compresiones y 30
ventilaciones).

Hay que evaluar cada 30 segundos el esfuerzo respiratorio, la frecuencia cardiaca y

la coloración y suspender hasta obtener una frecuencia cardiaca mayor o igual a 60
latidos por minuto.

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D. Medicamentos y expansores de volumen

 Epinefrina

La recomendación actual es administrar epinefrina si la frecuencia cardiaca es menor

a 60 latidos por minuto a pesar de 30 segundos de ventilación con presión positiva
más compresiones torácicas externas por vía intravenosa y si el acceso vascular se
demora entonces se debe considerar la vía endotraqueal utilizando hasta 10 veces
la dosis intravenosa. Sin embargo, no se ha estudiado la seguridad de estas dosis
altas endotraqueales.

Las dosis que el TSU en Urgencias Médicas debe aplicar son las siguientes:

 Dosis intravenosa: 0.1 a 0.3 mL/kg a una concentración 1:10000 (9 ml de

solución fisiológica y 1 ml de epinefrina al 1:1000 lmg/1 mL) (0.01-0.03 mg/kg).
Se prepara 1 mL.

 Dosis endotraqueal: 0.3 a 1.0 mL/kg a una concentración 1:10000, (0.1

mg/kg).
Se preparan 3 mL.

 Expansores de volumen

Los cristaloides isotónicos son tan efectivos como la albúmina para el manejo de la
hipotensión, considerando el costo y los riesgos teóricos, una solución isotónica se
prefiere en vez de albúmina como expansor de volumen durante la reanimación
neonatal a una dosis de 10 mL por cada kilo de peso en un tiempo no menor a 5
minutos.

La decisión de progresar de los pasos "A" al "D" está

determinada por la evaluación de tres signos:

1) Esfuerzo respiratorio
2) Frecuencia cardiaca
3) Coloración

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2.1.3 Cuidados especiales del neonato

La transición de la circulación fetal a la etapa neonatal se caracteriza por cambios de

los sistemas respiratorio y cardiovascular en el momento del nacimiento.

Durante esta transición los pulmones llenos de líquido en la vida fetal, se tienen que
llenar de aire, incrementando la oxigenación y asumiendo su función ventilatoria que
antes del nacimiento cumplía la placenta.

Los vasos pulmonares se dilatan permitiendo un considerable incremento del flujo

sanguíneo a los pulmones. La sangre que previamente se desviaba por el conducto
arterioso fluye a través de los pulmones donde toma oxígeno para transportar a los
tejidos.

Pronto no hay necesidad del conducto y éste eventualmente se cierra, así entonces,
los cuidados en general que se deben tener con los neonatos deberán estar
enfocados al manejo y observación de su función cardiovascular y respiratoria,
añadiendo conservación de temperatura en todo momento y administración de
líquidos intravenosos cuando sea necesario.

A continuación se describen las situaciones que deben vigilarse así como los cuidados
especiales que se deben realizar a los recién nacidos con reanimación.

 Apnea primaria

Cuando un feto o un recién nacido sufre privación de oxígeno, ocurre un periodo inicial
de respiraciones rápidas. Si la hipoxia continúa cesan los movimientos respiratorios,
la frecuencia cardiaca comienza a disminuir y el neonato ingresa en un periodo de
apnea conocido como apnea primaria. La estimulación durante la apnea primaria en
la mayoría de los casos inducirá respiraciones nuevamente.

 Apnea secundaria

Si la hipoxia continúa, se desarrollan respiraciones profundas (bloqueos), la

frecuencia cardiaca continúa disminuyendo y la presión sanguínea comienza a caer,
las respiraciones se hacen más débiles hasta que el neonato presenta un último
boqueo y entra en apnea secundaria que no responde a la estimulación táctil y por
lo tanto debe iniciarse rápidamente ventilación con presión positiva.

Es muy importante recalcar que el neonato con apnea secundaria, cuanto más
demore en comenzar la ventilación, más tiempo tardará en desarrollar
respiraciones espontáneas y mayor será el riesgo de que ocurra daño cerebral.

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Si pudiéramos identificar qué niños(as) están en apnea primaria y cuáles en apnea

secundaria sería fácil diferenciar a aquellos que necesitarán solamente estimulación
y exposición al oxígeno de los que requerirán ventilación con presión positiva.

Sin embargo, no podemos distinguir clínicamente con facilidad las apneas primarias
de las secundarias en el momento del nacimiento. Así las apneas al nacer deberían
tratarse como secundarias y la reanimación debe ser iniciada inmediatamente.

2.2 Urgencias en medicina prehospitalaria de pacientes

neonatos

Los pacientes considerados como neonatos comprenden un periodo desde el

momento de su nacimiento hasta los primeros 28 días de vida extrauterina.

Esta etapa de la vida el paciente neonato tiene particularidades que van relacionadas
con la adaptación que desarrolla desde la vida intrauterina hasta la extrauterina.

Las adaptaciones inmediatas que se presentan al nacer son los cambios

cardiovasculares que ahora incluyen la circulación pulmonar y los cambios de la
respiración ya que ahora el neonato usa sus pulmones para respirar en lugar del
cordón umbilical.

Otros cambios menos inmediatos son la adaptación del sistema digestivo al

consumo de leche materna y agua, la piel al contacto constante con el aire y
producción de calor, movimientos más amplios de extremidades, los ojos captan luz
e imágenes por primera vez, etcétera.

Otros aspectos importantes a considerar en pacientes neonatos y que los diferencian

de los pacientes con otras edades son sus rangos de signos vitales, proporción
cefálica con respecto al resto del cuerpo, porcentaje de agua y grasa corporal; así
todo ello impacta para que tanto las enfermedades como los procedimientos que el
TSU en Urgencias Médicas realizará serán con características especiales para
neonatos.

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¡PIENSALO!

Una vez que se corta el cordón umbilical se

realizan los cambios de adaptación al medio
externo por parte del neonato. En el medio
prehospitalario se debe estar preparado para las
posibles complicaciones que presente un recién
nacido, aunque sean estadísticamente escasas.

Imagen tomada de:

[Link]

A continuación veremos las circunstancias en que los embarazos terminan antes y

después de lo debido, además de las consecuencias que ello conlleva para el
neonato.

2.2.1 Premadurez y postmadurez

Un embarazo a término se define como aquel que ha cursado de 38 a 41 semanas de

gestación; entonces si un embarazo que termina antes de las 37 semanas, se
considera pretérmino y uno que termina después de las 42 semanas se considera
postérmino (Moya 2010).

Ambas circunstancias condicionan trastornos para el adecuado crecimiento del recién

nacido, ya que en los que nacen antes, su capacidad de alimentarse por sí mismos
no está presente por completo, al igual que su función respiratoria; y los que nacen
después requieren el uso de su árbol pulmonar y de movilidad de su sistema digestivo
y motriz.

Ahora veremos más específicamente cada clasificación.

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 Premadurez

La OMS define a un recién nacido pretérmino como a todo aquel nacido antes de las
37 semanas cumplidas o 259 días de gestación. En la actualidad el nacimiento de un
neonato antes de las 25 semanas de edad gestacional que pesa menos de 750
gramos presenta una variedad de complejas condiciones médicas y éticas. Aunque la
prevalencia de tales nacimientos es baja, el impacto sobre los neonatos, los familiares,
los sistemas de salud y la sociedad es importante.

El síndrome de dificultad respiratoria por déficit de surfactante pulmonar

permanece como la causa más frecuente de enfermedad pulmonar aunque hay una
disminución relativa en los últimos años; el marcado aumento del uso de esteroides
prenatales en parte ha reducido la mortalidad e incidencia del síndrome de dificultad
respiratoria neonatal. Es por esto que el TSU en Urgencias Médicas debe tomar
medidas de apoyo a la vía aérea y ventilación en los recién nacido pretérmino o
prematuro.

¡PIENSALO!

El prematuro presenta una menor capacidad de conservar el calor debido

al escaso tejido adiposo subcutáneo porque presenta una mayor superficie
por masa corporal. Además es incapaz de generar calor por actividad
motora propia y limitada termogénesis química ya que el tejido encargado
de esto (la grasa parda) se diferencia alrededor de las 26 semanas de
gestación. Por estos motivos en el prematuro de menos de 33 a 34 semanas
deben evitarse las pérdidas de calor y manejarse en incubadora con control
de temperatura permanente.

En ocasiones no se cuenta con incubadoras con

calor radiante para el traslado de los neonatos
prematuros desde la escena hasta el medio
hospitalario; en dichos casos se sugiere secar al
neonato (sin retirar la grasa que lo cubre) y
colocarlo en contacto con la piel de la madre,
para que así le transfiera calor y se evite
hipotermia neonatal en lo posible.

Imagen tomada de: [Link]

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En los prematuros que no pueden iniciar la alimentación enteral, es necesario la

aplicación del aporte de líquidos y electrolitos mediante soluciones intravenosas.

La glucosa es un nutriente esencial para el cerebro. Uno de los factores de riesgo

para hipoglucemia neonatal es la prematuridad y necesitan precozmente una
evaluación del nivel de glucosa en la sangre. En niños(as) pretérmino la glicemia
deberá ser mantenida sobre 40 mg/dl. Los niveles anormalmente bajos pueden
causar encefalopatía y en potencia lesiones en el sistema nervioso.

La alimentación y adecuada nutrición están condicionados y de difícil procedimiento,

ya que el tracto digestivo de estos recién nacidos, especialmente en los que nacen
con menos de 1 250 gramos, sufre trastornos de motilidad y absorción. Así que a
menudo la alimentación enteral es postergada varios días, pero la alimentación con
volúmenes pequeños 10 1 15 ml/Kg /día es bien tolerada en la primer semana.

 Postmadurez

Se define como recién nacido postérmino a cualquier niño(a) nacido más allá de las
42 semanas de gestación, con cualquier peso. El recién nacido postmaduro es el
resultado de una gestación postérmino o de gestación prolongada y que presenta
signos de posmadurez. La gestación postérmino ocurre en 5% al 10% de todas las
gestaciones.

La causa del embarazo postérmino es generalmente desconocida, pero en ocasiones

pueden detectarse como alteraciones hormonales de la madre o anencefalia del feto.

La placenta empieza a envejecer al final del embarazo con infartos placentarios y

degeneración de las vellosidades, con lo cual se compromete el aporte de oxígeno y
los nutrientes que el feto necesita para su desarrollo.

Este proceso se acelera a partir del término de la gestación con disminuciones del
volumen amniótico y de la disminución de la ganancia ponderal del feto, pérdida del
bienestar fetal durante el trabajo de parto con disminución de la reserva de oxígeno,
riesgo de aspiración de meconio por presencia de movimientos respiratorios
intrauterinos, disminución de las reservas de glucosa por consumo de depósitos de
glucógeno.

En los neonatos postmaduros en ocasiones se

observa un crecimiento mayor al esperado, con
rasgos físicos de neonatos con algunos días de
nacidos y en ocasiones trastornos dérmicos y
respiratorios.

Imagen tomada de: [Link]

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 Cuadro clínico de Postmadurez

Entre los signos de postmadurez se encuentran la talla aumentada, piel seca y

descamada, puede ser apergaminada, manos tumefactas con descamación precoz e
intensa, abundante cabello, disminución de los depósitos grasos, lanugo y vermix
caseoso ausente, coloración verde marrón o amarilla de la piel, uñas con
impregnación de meconio, actitud viva y facies despierta.

Entre las complicaciones que se pueden presentar en los niños(as) postmaduros se

encuentran la aspiración de meconio, hipoglucemia, hipoxemia, dificultades para la
alimentación, trastornos electrolíticos, acidosis, hiper-bilirrubinemia,
hemoconcentración y disproteinemia.

 Manejo prehospitalario

Para recién nacidos pretérmino y postérmino, el manejo prehospitalario se enfoca a

la conservación del calor mediante el uso de incubadoras con calor radiante, y en
casos necesarios la aplicación de reanimación cardiopulmonar neonatal (RCP
neonatal), el cual se describió en el contenido anterior. El resto del manejo y sostén
será realizado en el medio hospitalario en la unidad de cuidados intensivos
neonatales.

El niño(a) postérmino es un recién nacido de riesgo elevado. Por tanto, en la escena

del parto hay que estar preparados para atender a un recién nacido que puede
presentar complicaciones, siendo las más graves la pérdida de bienestar fetal con
riesgo de hipoxemia y aspiración de meconio. El tratamiento específico es sintomático
según presente o no signos y síntomas de postmadurez.

La alimentación debe ser precoz y hay que prestar especial atención al riesgo de
hipoglucemia realizando controles de glucemia seriados, y vigilar alteraciones a la
alimentación.

2.2.2 Uso de incubadora en traslado

La incubadora es un equipo médico que posee una cámara, dentro de la cual se

coloca al neonato que presente alguna patología o que lo requiera, con el fin de
proporcionarle un medio ambiente controlado. Dependiendo del tipo de incubadora,
puede controlar la temperatura, la humedad y la oxigenación del aire que rodea al
paciente, o alguno de estos parámetros.

Por lo general, las paredes de la cámara (capacete) se construyen con material

transparente, lo que permite aislar al paciente sin perder el contacto visual con él
(Villanueva, 2010).

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Las incubadoras de traslado se pueden

transportar en los distintos vehículos de
emergencias, como ambulancias, aviones o
vehículos particulares; siempre y cuando se
cuente con dispositivos de O2 en tanque
ambulatorio, la incubadora cuenta con
batería para calor y luz, durante el
movimiento.

Las incubadoras de traslado, como su nombre lo dice, son sistemas usados para
transportar neonatos ya sea dentro de la unidad médica o bien fuera de la unidad
médica. Dicho transporte puede ser terrestre o aéreo. Por lo general, son más ligeras
y más pequeñas a fin de facilitar su movilidad y manejo para ingresar o salir de
vehículos de emergencia, quirófanos, salas de rayos X, etcétera.

Como características generales toda incubadora de traslado deberá tener lo siguiente:

Fuente de calor radiante y luz eléctrica a base de batería recargable;

con el fin de mantener la temperatura constante y visualizar
correctamente en ambientes con poca luz.

Cubierta transparente de plástico o vidrio, para poder visualizar y

analizar al neonato en su interior.

Accesos fáciles para realizar maniobras de reanimación o

administración de sustancias.

Indicadores de temperatura interna y externa, flujo de O2, fuente de

poder, etc.

Conexiones y accesos para flujo de O2 libre; no suele requerirse la

presencia de nebulizadores.

Dispositivos que faciliten su movilidad como ruedas con frenos,

agarraderas antiderrapantes, y que su interior sea de fácil acceso y
constante limpieza (se debe realizar asepsia después de cada uso
particular).

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Se muestra una incubadora de traslado que

incluye una protección total para el neonato
que se introduce en ella, también cuenta con
dos aberturas sellables para meter los
brazos y realizar maniobras dentro y con
una cubierta trasparente para evaluaciones
visuales constantes del neonato.

Imagen tomada de: [Link]

Para complementar el contenido de este subtema,

te invitamos a descargar el documento titulado
“SSA – Guía Tecnológica No. 4: Incubadora
Neonatal” en la carpeta de “Material de estudio” de
la plataforma.

2.3 Urgencias en medicina prehospitalaria de pacientes

pediátricos
Consideraremos como pacientes pediátricos a aquellos mayores de 28 días de edad
hasta los que no han dejado la pubertad lo cual es aproximadamente a los 15 años
de edad en general. Menores de 28 días son neonatos o recién nacidos y mayores de
15 años se engloban como pacientes adultos jóvenes (Moya 2010).

A diferencia de otros grupos de población las enfermedades que presentan los

pediátricos son casi exclusivamente infecciosas, autoinmunes, cáncer, y problemas
anatómicos estructurales.

De manera global se les excluyen enfermedades médicas de tipo degenerativas y de

daño crónica como en ancianos y adultos mayores. Otro aspecto a considerar en los
pediátricos es que las proporciones anatómicas son distintas a los adultos, lo cual se
puede decir que “los niños(as) NO son adultos chiquitos”.

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Los pacientes pediátricos los podemos clasificar de acuerdo a su edad en (Jiménez

2013):

•A partir de los 28 días y hasta los 3 años de vida, se dividen en

lactantes menores hasta los 10 meses y mayores hasta los 3
años.
Lactantes

•De los 3 años a los 6 años de vida; en esta edad los pediátricos
tienen la primera etapa de educación formal en centros sociales
en los cuales interaccionan con otros niños(as), siendo un factor
Preescolares añadido para enfermedades sobre todo de tipo infeccioso.

•A partir de los 6 años a los 12 años de vida, y comprende el

período escolar académico ideal del niño(a), para este entonces,
su sistema nervioso ya tuvo su fase de crecimiento rápido y ahora
Escolares desarrolla y define sus conductas afectivas y sociales.

•Aproximadamente los 12 años o el inicio de la pubertad y hasta el

fin de la misma, que puede ser alrededor de los 15 años de edad;
en ocasiones se define a un paciente como pediátrico o como
adulto joven dependiendo de la talla o estilo de vida social, esto
Adolescentes varía mucho dependiendo la cultura y población

¡PIENSALO!

Es de suma importancia al atender escenarios que involucren

pacientes pediátricos, considerar aspectos paralelos al de la salud
estrictamente, como el contexto social en el que vive el niño(a), su
situación nutricional y aspectos legales que incluyan lo anterior,
siempre respaldándose e informando lo observado al trabajador
social y que realice lo que considere pertinente en cada caso.

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También recordemos que en situaciones de urgencias que ponen en peligro la vida o

funciones de los pacientes no se requiere un permiso expreso por parte de los padres
o tutores para realizarle procedimientos al niño(a), sin embargo, en el resto de
situaciones como limpieza de heridas, exploración física sin emergencia, y
valoraciones siempre se debe de tener el consentimiento de los padres y su
presencia durante dicho procedimiento.

Las enfermedades más comunes que representan las urgencias médicas en

pacientes pediátricos y que el TSU en Urgencias Médicas deberá atender son:

Síndrome del
Crisis Síndrome
Deshidratación maltrato
asmatica febril
infantil

2.3.1 Crisis asmática

El asma bronquial es una patología de alta incidencia en la edad pediátrica que

debido a su agudización provoca una crisis asmática y compromete sobre manera
la función ventilatoria del paciente pediátrico, ameritando por ello que el TSU en
Urgencias Médicas esté preparado para su rápida identificación y en consecuencia su
oportuna atención acorde a los protocolos prehospitalarios establecidos (Barkin
2000).

Definición

La crisis asmática es un empeoramiento progresivo de los síntomas base

del asma bronquial que compromete la ventilación por reducción en el flujo
aéreo respiratorio (Jiménez 2013)

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Etiología.

Dentro de la crisis asmática los factores que pueden precipitarla son:

Alérgenos irritantes
Infecciones virales como polen, hongos, Ejercicio
humos y aerosoles

Intoxicación con
Estrés emocional broncoconstrictores
(propanol)

Fisiopatología.

Esta mediada por una reactividad bronquial donde:

 Se presenta un aumento de la monofosfato de guanosina por estimulo

parasimpático lleva a contracción de la musculatura lisa.
 La broncoconstriccion determina desequilibrio en la ventilación/perfusión que
en consecuencia lleva a hipoxia con aumento de la concentración de CO2.

Diagnostico.

El TSU en Urgencias Médicas deberá integrarlo a partir del cuadro clínico que lo
orienten a la decisión de traslado al centro hospitalario que cuente con los recursos
para completar este diagnóstico por medio de las exploraciones complementarias.

Cuadro clínico

Se basa en la recuperación de los datos clínicos a lo largo de la anamnesis como los

antecedentes de la enfermedad, exposición a factores de riesgo, presencia datos de
dificultad respiratoria como taquipnea, cianosis, tos y ataque al estado general.

A la exploración física se identifican datos de tiraje intercostal y los específicos

estertores sibilantes.

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La escala de Wood–Downes resulta la mejor para establecer la agudización del

paciente asmático:

Escala de Wood-Downes
Parámetro Puntuación
0 1 2 3
Sibilancias no Final espiración Toda la inspiración Sin fonendo
Tiraje no Subcostal/interc 1+supraclavicular+aleteo 2+IC+supraesternal
ostal
Frecuencia <30 31-45 46-60 >60
respiratoria
Frecuencia <120 >120 >120 >120
cardiaca
Cianosis no si si si
Entrada de Adecuado Disminuido + Disminuido++ Tórax silente
aire
Fuente: Jiménez 2013

Se considera:

Crisis leve •1 a 3 puntos

Moderada •4 a 7 puntos

Grave •11 a 14 puntos

Exploraciones complementarias

El TSU en Urgencias Médicas deberá considerar se realicen los siguientes

estudios al paciente.

 Pico espiratorio de flujo por medio de Espirometría, un flujo menor al

50% sugiere agudización grave.
 Gasometría arterial: determinar concentración de oxígeno y CO2.
 Rx de tórax: Valorar datos de proceso infeccioso agregado

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Habiendo revisado la afectación respiratoria por la crisis asmática pasemos a conocer

como la afectación en el equilibrio hídrico a través de la deshidratación es una
urgencia del paciente pediátrico.

2.3.2 Deshidratación

El agua es el componente básico del cuerpo humano que se compone en un 70% por
peso del paciente adulto; en niños(as) este porcentaje aumenta en un 5%
aproximadamente y debe mantenerse para regular adecuadamente las funciones del
cuerpo; una persona de 50 Kg tendrá aproximadamente 37 litros de agua distribuidos
dentro de las células, en el espacio intercelular y el plasma sanguíneo.

Imagen tomada de: [Link]

El primer sistema afectado por la deshidratación tanto en adultos como en niños(as)

es el renal, y se traduce en una disminución de la filtración renal y por ende de la
cantidad de orina.

De manera común todas las personas, incluyendo los niños(as) sufren deshidratación
leve una o varias veces al día, y se manifiesta con el síntoma común de la sed intensa
solamente.

¡PIENSALO!
Con una pérdida de aproximadamente 1% del agua corporal, la
persona va a disminuir su rendimiento físico y mental en un 10%, por
lo que cuidar un adecuado estado de hidratación es necesario no
solo para la salud de los niños(as) sino también para que puedan
mantener y desarrollar adecuadamente sus actividades escolares y
de juego en general.

Ciencias de la Salud Biológicas y Ambientales | TSU en Urgencias Médicas 39

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La deshidratación es muy evidente de manera clínica y se puede identificar cuando

un conjunto de signos y síntomas se observan en el mismo paciente pediátrico; la
deshidratación crónica suele no presentar con tanta claridad los signos, sino que se
manifiesta con cambios dérmicos como resequedad y poca elasticidad, debilidad
muscular y aumento de peso general al disminuir el metabolismo celular.

En la imagen se observa un paciente con

deshidratación severa, el cual es un lactante
que muestra el signo de hundimiento de ojos
y alteración aguda del estado de alerta.

Imagen tomada de: [Link]

La deshidratación es la complicación más frecuente de los síndromes diarreicos

en pacientes pediátricos. Consiste en la pérdida de agua en el plasma sanguíneo o
el aumento de la osmolaridad por aumento de las partículas disueltas en el plasma,
por la pérdida a través de las paredes de la mucosa intestinal y la pobre absorción
debido al proceso inflamatorio en el mismo colon.

El agua y electrolitos se absorben principalmente en las

paredes del intestino grueso o colon.

Los signos más evidentes de

deshidratación moderada y severa son:
hundimiento de ojos y mejillas, descenso
en la turgencia de la piel, llanto con pocas
o sin lágrimas, boca y lengua seca. En
pacientes neonatos y lactantes se puede
observar hundimiento de la fontanela
anterior o “mollera” y una depresión
abdominal moderada.

Imagen tomada de: [Link]

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De acuerdo a la gravedad de la deshidratación se clasifica en (Jimenez 2013):

Leve Moderada Severa

El manejo de la deshidratación va de acuerdo a su gravedad y se engloba en Plan C,

B y A, respectivamente.

Revisa la siguiente tabla para identificar los signos y síntomas de la deshidratación

que pueden presentarse en una situación de emergencia, de acuerdo a su gravedad
además del tratamiento a realizar (Moya 2010).

Grado de Signos y síntomas Tratamiento El plan incluye:

deshidratación de
rehidratación
Sed intensa, poca salivación; Aumento del
sin cambios en signos consumo de
vitales. En neonatos y líquidos y alimentos
lactantes se manifiesta con por vía oral.
Leve intranquilidad y aumento de PLAN A Vigilancia
consumo de leche o agua a intermitente con
libre demanda. mejoría rápida.

Taquicardia, mucosas secas, Consumo

sed intermitente, puede aumentado de
haber modificaciones del líquidos y alimentos
estado de alerta; por vía oral a
inestabilidad de tolerancia del
Moderada enfermedades previas como PLAN B paciente, consumo
diabetes mellitus. Llanto sin añadido de bebidas
lágrimas y mucosas secas, rehidratantes. En
se observa lecho salival caso de niños(as)
sublingual seco. “Vida suero oral”.
Vigilancia estrecha.
Estado de shock Nada por vía oral,
hipovolémico, con deterioro ya que el estado de
severo o pérdida del estado alerta no lo permite.
de alerta; hipotermia, Terapia con líquidos
bradicardia, hipotensión intravenosos para
Severa arterial. Se caracteriza por la PLAN C shock hipovolémico.
imposibilidad de administrar El manejo del
líquidos por vía oral, por desequilibrio
alteración del estado de electrolítico se
alerta usualmente. reserva al medio
hospitalario.

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¡PIENSALO!
El manejo de los cuadros de deshidratación leve y moderada puede
realizarse en el hogar o de manera ambulatoria. Los casos de
deshidratación grave siempre requieren ingreso a un medio
hospitalario, pero su manejo se debe iniciar desde la escena y
traslado ya que su complicación principal es el shock hipovolémico
que ha de poner en peligro la vida del niño(a).

El signo de disminución de la turgencia de la piel

se presenta en un nivel de deshidratación severa o
grave, se llama comúnmente signo de lienzo
húmedo, ya que al jalar la piel con los dedos y
sostenerla da la apariencia de tela mojada, la cual
se queda en dicha posición antes de regresar
lentamente a su estado original; lo cual no sucede
en una piel bien hidratada (Moya 2010).

Imagen tomada de: [Link]

Aspectos importantes a considerar en cuanto a pérdidas agudas de líquidos en

niños(as) durante la atención prehospitalaria son:

La superficie de masa corporal de los niños(as) es mayor en

comparación con los adultos, por lo tanto la sudoración y pérdidas
insensibles de agua son más fáciles de suceder

El porcentaje de agua en niños(as) es levemente mayor que

los adultos y aún más que en ancianos, por lo que su ingesta
también deberá ser mayor

Las actividades recreativas de niños(as) al aire libre suelen

condicionar una pérdida de agua importante, y si se añaden
infecciones del tracto digestivo se pueden desarrollar
fácilmente complicaciones graves

Una adecuada alimentación rutinaria ayuda a mejorar durante el

proceso de rehidratación

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Ahora se revisará el conjunto de signos y síntomas que sugieren un maltrato infantil y

que serán situaciones de emergencia frecuentes en la práctica del TSU en Urgencias
Médicas.

2.3.3 Síndrome del maltrato infantil

Maltrato infantil

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), el maltrato infantil

es “el maltrato o la vejación de menores abarcando todas las formas de malos
tratos físicos y emocionales, abuso sexual, descuido, negligencia, explotación
comercial o de otro tipo, que originen un daño real o potencial para la salud
del niño(a), su supervivencia, desarrollo y dignidad en el contexto de una
relación de responsabilidad, confianza o poder”.

Se ha clasificado de muchas maneras de acuerdo al tipo de abuso, al momento en

que ha ocurrido, al tipo de agresor, al tipo de heridas, etc., en este apartado lo
clasificaremos de acuerdo al mecanismo de violencia y sus repercusiones sobre el
niño(a) en un ámbito del territorio mexicano encontrando los siguientes tipos:

Abuso psico- Abuso por

Abuso físico Abuso sexual
emocional descuido

Ciencias de la Salud Biológicas y Ambientales | TSU en Urgencias Médicas 43

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 Abuso físico

Entendido como todo acto de agresión intencional y

repetitivo, en el que se utilice cualquier parte del cuerpo,
algún objeto, arma o sustancia para sujetar, inmovilizar
o causar daño a la integridad física del otro,
encaminado hacia su sostenimiento y control.

Las señales de abuso físico incluyen:

Moretones en distintos estados de recuperación.

Fracturas múltiples y antecedentes de las mismas con orígenes

oscuros, es decir que no existe indicio de caída accidental.

Heridas cortantes o contusas múltiples

Cicatrices por heridas viejas

Amputaciones de segmentos corporales, como trozos de orejas,

dedos, piel, etc.

Pérdidas del estado de alerta en situaciones poco comunes o sin

explicación

El abuso físico es evidente y deja secuelas visibles, pero no por ello es el único que cause
repercusiones en el desarrollo de los niños(as).

Los golpes dejan señales como hemorragias (moretones), fracturas, amputaciones, etc.,
las cuales deberán ser cuidadosamente valuadas en su contexto y no solo como “urgencia
/ no urgencia” por el personal prehospitalario

Imagen tomada de: [Link]

El abuso físico es el tipo de abuso que usualmente requiere manejo de urgencia

prehospitalario, ya que las lesiones físicas pueden poner en peligro de inmediato la
vida del niño(a), por ejemplo hemorragias que provoquen shock hipovolémico,
fracturas expuestas, traumatismos de cráneo y tórax, alteraciones del estado de
alerta, etc., entonces la atención prehospitalaria será enfocada a manejar y
estabilizar cada una de las lesiones por trauma que pueda presentar el paciente
pediátrico.

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 Abuso psico – emocional

Es el tipo de abuso en el que se presentan conductas expresadas a través de

prohibiciones, coacciones, condicionamientos, intimidaciones, amenazas, actitudes
devaluatorias, de abandono que provocan, en quien las recibe, deterioro, disminución
o afectación a su estructura de personalidad.

El abuso emocional es difícil demostrar ya que no deja usualmente evidencias físicas

en los niños(as), sino dichos pacientes tienen que ser evaluados por un personal
médico capacitado en psiquiatría infantil. El TSU en Urgencias Médicas en raras
ocasiones atenderá servicios por causas de abuso emocional o psicológico en
niños(as), sino más bien puede encontrar señales de abuso como datos paralelos a
condiciones médicas existentes.

El maltrato verbal y en situaciones de presión

psicológica se considera abuso cuando se realiza en
niños(as), ya que están en desarrollo de sus habilidades
afectivas y emocionales, las cuales se interrumpen ante
situaciones anómalas o que contradigan la realidad con
lo “que debe ser” según el abusador.

Imagen tomada de: [Link]

No hay manejo prehospitalario específico para esos casos, solamente

tranquilizar al paciente pediátrico y brindarle confianza mientras el TSU se
encuentra con él o ella.

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 Abuso sexual

En niños(as) toda actividad sexual con adultos se considera abuso sexual, y la

consesualidad de dichos actos siempre será anulada por la incapacidad de los
niños(as) a decidir sobre actitudes y actos sexuales ya que no cuentan con la madurez
emocional y en ocasiones tampoco madurez física para dichas decisiones que en su
momento, deberán ser personales y sin presión externa de ninguna otra persona.

Algunas complicaciones de salud derivadas de abuso sexual a niños(as) incluyen:

Hemorragias
Lesiones en regiones
transvaginales y
genital y anal, y mamas
transanales

Complicaciones
relacionadas con
Lesiones de tejidos
embarazos, en niñas
blandos en cara y tórax,
aborto incompleto,
como moretones o
embarazo ectópico,
cortadas
sangrado uterino
disfuncional, etc.

Los niños(as) que han sido abusados sexualmente usualmente presentan conductas
y actitudes con emociones extremas, como desde una timidez completa hasta
agresividad irracional al contacto físico. Todo ello como mecanismos emocionales de
defensa.

Así entonces se sospecha de abuso sexual cuando se observan lesiones similares a

las antes dichas, y que se complementan con actitudes emocionales características
(miedo, rechazo, timidez, entre otras).

El abuso sexual a niños(as) incluye la

penetración por vía anal o vaginal, caricias en
sus zonas erógenas, actividades que incluyan
desnudos por parte del abusador o la víctima,
etc.

Imagen tomada de: [Link]

En casos pediátricos nunca se considera como consensual la actividad sexual con un

adulto ya que el niño(a) no ha desarrollado su capacidad de decisión en actividades
de relación sexual.

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El manejo prehospitalario estará enfocado a la estabilización vital y de las

lesiones que presente el paciente, como hemorragias o fracturas; cuidando
siempre detallar y documentar los datos encontrados sobre el paciente, el
contexto y la escena a donde el TSU en Urgencias Médicas acude.

¡PIENSALO!

El TSU en Urgencias Médicas en situaciones que involucren

abuso deberá aplicar los conocimientos adquiridos sobre la
intervención en crisis del paciente en medicina prehospitalaria.

 Abuso por descuido

El concepto incluye todo tipo de abandono de las obligaciones que tiene los padres o
tutores hacia las necesidades básicas de los niños(as), como una adecuada
alimentación, servicios de salud, vestimenta y educación básica.

Los niños(as) no son capaces de sustentar sus necesidades mediante actividad

laboral al igual que los adultos, y con el hecho de tener la opción de ceder los derechos
de paternidad en casos de no poder sostener a los hijos, los padres cometen abusos
al ignorar dichas necesidades o considerarlas poco o nada importantes.

Una complicación frecuente de maltrato por descuido a

niños(as) es la desnutrición, ya que los niños(as) son
incapaces de auto sustentarse y los padres o tutores
son responsables tanto moral como legalmente de ellos
para sus necesidades básicas.

Imagen tomada de: [Link]

El TSU en Urgencias Médicas usualmente no va a atender directamente casos de

abuso infantil, sino que se va a topar con ellos cuando atienda patologías asociadas
como traumatismos, hemorragias, alteraciones del estado de alerta, complicaciones
de infecciones, etc. Por lo que siempre deberá estar alerta para identificar los signos
de abuso y no ignorarlos dejando al paciente pediátrico en una condición que lo
vulnera completamente.

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Ante todo caso de sospecha de abuso infantil se debe reportar a Servicios

Sociales para que intervengan y desarrollen su propia investigación, así mismo
el TSU en Urgencias Médicas deberá abstenerse de realizar comentario o
acciones que puedan interferir o tomarse como intervenciones fuera de su
estricto ámbito laboral, como acusar a los padres del abuso o realizar un
interrogatorio fuera de los parámetros de salud.

Ahora se revisará el síndrome febril en los pacientes pediátricos situación de

emergencia frecuente en pacientes pediátricos.

Para complementar el contenido de este subtema,

te invitamos a descargar el documento titulado
“Maltrato y abuso infantil” en la carpeta de
“Material de estudio” de la plataforma.

2.3.4 Síndrome febril

El síndrome febril o fiebre es una de los motivos por los cuales los padres solicitan la
atención de un servicio de urgencias. El TSU en Urgencias Médicas deberá estar
preparado para una adecuada identificación del síndrome debido a la dificultad que
plantea recuperar datos clínicos a través del paciente pediátrico.

Definición

La fiebre es el aumento de la temperatura corporal por arriba de los 38

grados centígrados, siendo la toma ideal en el paciente pediátrico a nivel
rectal sobre todo en recién nacidos y lactantes, mientras que en el lactante
mayor puede tomarse la lectura axilar como apropiada (Jiménez 2013).

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Etiología.

Tanto para lactantes menores como mayores la causa que con mayor frecuencia
origina fiebre en el paciente pediátrico son las infecciones virales auto limitadas y en
segunda instancia las bacterianas. Sin embargo, el TSU en Urgencias Médicas deberá
considerar la posibilidad de otro origen para el síndrome febril en este tipo de
pacientes como (Jiménez 2013):

Enfermedades
inmunológicas. Artritis Neoplasias: leucemias,
crónica juvenil, Lupus linfomas, Hematoma,
eritematoso sistémico, Sarcomas.
vasculitis.

Ingesta de medicamentos:
Facticia: Fiebre central,
eritromicina,
disautonomias, diabetes
antihistamínicos,
insípida
hidracidas.

Diagnostico

El TSU en Urgencias Médicas deberá poner especial énfasis en la anamnesis y

exploración física del paciente al momento de evaluar el cuadro clínico del paciente
pediátrico.

Antecedentes de enfermedades crónicas.

Vacunas recibidas, buscando alguna reacción secundaria

Si se le está administrando tratamiento médico previo.

Anamnesis

Edad: establece la posibilidad de la etiología de la fiebre, así

como su manejo.

Tiempo de evolución de la fiebre.

Repercusión de la fiebre en el estado general como en:

apetito, sueño, llanto, letargia.

Síntomas acompañantes: tos, exantema, congestión ocular,

dolor articular, que oriente al proceso etiológico.

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1. Valorar afectación del estado general del paciente: estado de

Exploración física

conciencia (respuesta a estímulos, calidad del llanto), coloración de

piel y mucosas, estado de hidratación, signos de insuficiencia
respiratoria (taquipnea, bradipnea).

2. Búsqueda de signos que ayuden a orientar el diagnóstico:

exantemas, petequias, celulitis, abscesos, signos meníngeos,
fontanela abombada, amígdalas congestivas, exploración otica con
tímpano eritematoso.

Exploración complementaria

 Biometría hemática: evidencia leucocitosis que sustenta un origen

infeccioso
 Examen general de orina: búsqueda de proceso infeccioso urinario
 Radiografía de tórax: para sustentar origen infeccioso pulmonar.
 Punción lumbar: Ante casos de un origen por neuroinfección.
 Hemocultivo: En caso de síndrome febril sin cuadro clínico infeccioso
especifico.

Una vez conocidas las principales patologías que afectan al paciente neonato y
pediátrico, es necesario que el TSU en Urgencias Médicas revise el manejo
prehospitalario que puede aplicar ante las situaciones de urgencias en estos grupos
de edad.

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2.4. Manejo prehospitalario

 Manejo prehospitalario al paciente neonato

Una vez que revisamos las patologías asociadas a los recién nacidos y sus manejos
específicos prehospitalarios, observaremos el manejo en general de todo paciente
prehospitalario recién nacido.

El manejo deberá ser primeramente una evaluación lo más amplia posible de los
antecedentes pertinentes de la madre y del trabajo de parto y nacimiento (si es que
no se llevó a cabo por el propio TSU en Urgencias Médicas), sumándole los hallazgos
clínicos, luego se procederá con el sostén de los signos vitales y el ABCDE como en
todo paciente, recordando utilizar en lo posible material adecuado para recién nacidos.

Es de suma importancia documentar en los formatos de historia clínica con que se

dispongan, la sintomatología que presenta el paciente al momento de examinarlo y
las referencias que el documento señale, previo a la evaluación; en el mismo formato
se deberá documentar también todo manejo que se le realice al paciente en la escena
y durante el traslado, incluyendo maniobras de vía aérea, de reanimación, uso de
medicamentos y soluciones, aplicación de compresas o sondas, aseos, etc.; ello a la
par de las medidas generales de análisis que se realizan a todo paciente que se
encuentre cargo del TSU en Urgencias Médicas.

La historia clínica deberá realizar en la madre y el neonato,

de esta manera el TSU en Urgencias Médicas deberá
realizar dos formatos diferentes.

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 Manejo prehospitalario al paciente pediátrico

El manejo general prehospitalario para todo paciente pediátrico deberá enfocarse a

su rápida estabilización de signos vitales y traslado a un medio hospitalario donde
reciba atención definitiva a su patología.

Nunca retrasar el traslado por realizar maniobras en la escena, las maniobras

que se requieran como reanimación cardiopulmonar se deben realizar
durante el traslado.

La atención prehospitalaria deberá ser primeramente una evaluación lo más amplia

posible de los antecedentes pertinentes del paciente sumándole los hallazgos clínicos
luego se procederá con el sostén de los signos vitales y el ABCDE como en todo
paciente.

Es de suma importancia documentar en los formatos de historia clínica con que se

dispongan, la sintomatología que presenta el paciente al momento de examinarlo y
las referencias que señale previo a la evaluación; en el mismo formato se deberá
documentar también todo manejo prehospitalario que se le realice al paciente en la
escena y durante el traslado, incluyendo maniobras de vía aérea, de reanimación, uso
de medicamentos y soluciones, aplicación de compresas o sondas, aseos, etc.; ello a
la par de las medidas generales de análisis que se realizan a todo paciente que se
encuentre a nuestro cargo.

En casos de sospecha de patologías cardiovasculares, no

documentadas por los padres o tutores, se debe colocar el
monitor cardíaco y realizar una constante evaluación
cardiorrespiratoria durante el traslado.

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2.4.1. Atención prehospitalaria

 Medidas generales

Como medidas generales para el sostén y análisis de los pacientes neonatos y

pacientes pediátricos, se deberán siempre tener en cuenta, los siguientes
procedimientos iniciales:

• Rápida y concisa, nunca dando por hecho que el paciente tiene

íntegras sus funciones vitales. Consiste en el ABCDE neonatal.
Evaluación
primaria

• Que permita una terapia de fluidos a altas cantidades de ser

necesaria, y suministro de medicación IV, además de mantener una
vía venosa permeable, anticipando que se requiera un manejo
inmediato posterior con fármacos solamente de ser necesario
Canalización de como en casos de hipotensión o RCP neonatal. La solución
preferente en estos casos es salina al 0.9% o glucosada al 5% con
vía venosa punzocat de acuerdo al tamaño del neonato.

• Durante todo el traslado en cuna o incubadora con calor

radiante, evitando así pérdidas de calor y exposición a
contaminantes del ambiente y para un mejor monitoreo de las
Reposo e funciones vitales condicionadas del paciente.
inmovilización

• Si el paciente presenta un rápido deterioro de su estado de alerta se

deberá proceder a aplicar oxígeno suplementario con
dispositivos de presión positiva o Bolsa-Válvula Mascarilla
Aplicación de BVM.
oxígeno

• Se realiza previniendo un colapso del centro respiratorio y

posteriores dificultades en el procedimiento de intubación; además
Intubación de las consecuencias para el paciente por el período de hipoxia.
endotraqueal
temprana

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En casos de que no se pueda canalizar por lo pequeño de los

vasos en el paciente neonato, no se debe insistir más de 3
veces en los piquetes y se debe dejarlo hasta su llegada al
medio hospitalario sin canalizar.

Como se mencionó, ante la escena inmediata se deberá realizar la evaluación

primaria o rápida, que consiste en llevar a cabo la nemotecnia ABCDE, y en caso de
detectar ausencias vitales se procederá a realizar las maniobras de reanimación
correspondientes.

Si no se presentan trastornos severos en sus signos vitales, se procede a la

evaluación secundaria más minuciosa o por aparatos y sistemas. Dependiendo de la
situación clínica del paciente la evaluación secundaria se realizará en la escena o
durante el traslado

Recordemos que si no hay tiempo u oportunidad de realizar una evaluación

secundaria no se deberá priorizar.

Recuerda, los cinco pasos de la evaluación primaria son:

Mantener la vía aérea permeable, o en su defecto, aplicar las

A Abrir vía medidas necesarias para corregirla.
aérea
Asegurar la ventilación del paciente con las medidas necesarias de
B Ventilación administración de oxígeno al 100%, dependiendo de la respuesta
del paciente, midiéndose con oxímetro de pulso.

Identificar signos de circulación como la presencia o ausencia de

C Circulación y pulsos centrales y periféricos, temperatura, llenado capilar,
control de coloración; e identificar hemorragias visibles y proceder a
hemorragias controlarlas.

D Déficit Identificar el déficit neurológico, a través de la valoración de la

neurológico escala de coma de Glasgow modificado para pediátricos y reflejos
pupilares.

Realizar una rápida exploración física con la finalidad de detectar

E Exposición a lesiones y poner atención especial a aquellas que pongan en peligro
agentes la vida del paciente. La exposición a químicos, radiación o
tóxicos compuestos orgánicos nocivos debe ser detectada a tiempo ya que
si no se retiran el paciente no mejorará su condición, y el personal
que atiende se pone en peligro a la misma exposición.

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 Reanimación cardiopulmonar

La reanimación cardiopulmonar en caso de ser necesario, se puede iniciar de

acuerdo al estado en el que se encuentre el paciente.

La resucitación con soluciones cristaloides se indica en pacientes con deterioro severo

hemodinámico o shock en progresión, usualmente por lesiones añadidas
hemorrágicas.

Tanto el paciente que presenta signos y síntomas, como el paciente asintomático pero
con potencial riesgo de hipotermia o paro deben trasladarse y ser admitidos al servicio
de urgencias. Para los pacientes que se encuentran inestables debe aplicarse el
ABCDE de la reanimación cardiopulmonar; es importante mantener permeable la vía
aérea, con una respiración adecuada y aplicar oxígeno suplementario.

Se deben valorar los reflejos de protección de la vía aérea (tusígeno, nauseoso) y en

caso de que se hallen ausentes deberá procederse a una intubación electiva; de igual
forma cuando existe depresión neurológica o problemas en la ventilación. Debe
además colocarse un ECG para monitoreo cardiaco por posible arritmia, y colocar dos
vías intravenosas para manejo de líquido.

Las escalas de evaluación para pacientes neonatales descritas en el tema anterior

se aplican durante el traslado.

Todo neonato nacido fuera de un medio hospitalario se

considera como parto séptico y deberá ser trasladado para
su posterior evaluación integral y así evitar posibles
complicaciones resolubles.

Para la valoración del estado de consciencia puede ser de utilidad la escala de coma
de Glasgow modificado para pediátricos; la disminución del estado de alerta puede
ser secundaria a hipoglucemia por lo que se utiliza una tira reactiva para determinar
glucosa capilar, se sugiere administrar un bolo de glucosa (0.5 a 1.0 g/kg de glucosa
a 10%).

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Cierre de la unidad
¡Felicidades!

Has concluido la segunda unidad de la asignatura de Urgencias Médicas en medicina

prehospitalaria III, se revisaron las emergencias en las áreas de Neonatología y
Pediatría que abarcan gran parte de los servicios prestados por los TSU en Urgencias
Médicas, ya que aunque sus grupos de población representan minorías en cuanto a
número y a los extremos de la vida, sus enfermedades médicas son bastante
comunes dados los factores que hacen vulnerables a estos pacientes como una
dependencia física y de salud hacia los demás miembros de la sociedad donde viven.

Así entonces, el estar preparados para atender y entender las patologías englobadas
en contextos de niños(as) se presta un excelente servicio de salud prehospitalaria en
cualquier sociedad de nuestro país.

Para saber más

Se te sugiere que investigues las siguientes referencias, ya que te ayudarán a reforzar

los conocimientos sobre la asignatura de Urgencias médicas en atención
prehospitalaria IIl.

1. Braunwald, E. (2008). Harrison: Principios de Medicina Interna. McGraw

Hill. Estados Unidos.

2. E. Andreoli, Thomas. (2002). Cecil: Tratado de Medicina Interna. Editorial

Elsevier. España.

3. Martín-Moro González, J. (2011). Manual CTO de Medicina y Cirugía:

Ginecología y Obstetricia. Barcelona, España.

4. Moya, Manuel. (2010). Tratado de medicina de urgencias. España.

Océano/Ergon

5. Jiménez, Luis. (2013). Medicina de urgencias y emergencias. Guía

diagnóstica y protocolos de actuación. España. Elsevier

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Fuentes de consulta

 Braunwald, E. (2008). Harrison: Principios de Medicina Interna. McGraw Hill.

Estados Unidos.
 E. Andreoli, Thomas. (2002). Cecil: Tratado de Medicina Interna. Editorial
Elsevier. España.
 Villanueva Saldaña, Norma. (2010). Maltrato y abuso infantil en México.
México D.F., México. Secretaría de Seguridad Pública.
 Barrabés, J. A. (2008). Asistencia prehospitalaria en el servicio de urgencias.
Barcelona, España. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Vall
d'Hebron.

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