PACIENTES CON EDA

Diagnóstico de Enfermería

• Diarrea r/c procesos infecciosos, agente lesivo biológico m/p más de 3 deposiciones
liquidas

Actividades de Enfermería
• Manejo de las diarreas
• Administración de medicación intravenosa
• Administración de medicación oral Colaboración con el medico
• Control de infecciones
• Cuidados de la incontinencia intestinal
• Cuidados en la emergencia
• Cuidados perineales
• Eliminación intestinal

• Hipertermia r/c proceso infeccioso, Deshidratación.

Actividades de Enfermería
• Manejo de la hipertermia
• Monitorización de signos vitales
• Administración de medicación

• Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c, vómitos, persistentes, perdida activa de

líquidos y electrolitos e/p mucosas secas, signo de pliegue (+)
Actividades de Enfermería
• Manejo de líquidos y electrolitos
• Equilibrio electrolítico y acido base
• Manejo de la hipovolemia.
• Manejo de electrolitos
• Monitorización de funciones vitales
• Manejo del vómito.
• Manejo de las diarreas.
• Manejo de las náuseas
• Administración de medicamentos EV.
• Reposición de líquidos: BHE estricto.

• Déficit de volumen de líquidos r/c diarrea, vómito, disminución de ingesta de

líquidos, aumento del metabolismo
Actividades de Enfermería
• Controlar el peso y la talla del paciente
• Control del BHE
• Monitorización de las funciones vitales
• Monitoreo de diuresis y densidad urinaria
• Hidratar al paciente

PACIENTES CON COVID-19

Diagnóstico de Enfermería

• Deterioro de la respiración espontánea r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p

agitación creciente, aumento de la frecuencia cardiaca, disminución de la saturación
de oxígeno, disnea.
Actividades de Enfermería
• Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación
• Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la
permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases
• Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de
ventilación y la presencia de ruidos adventicios
• Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la
cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el
paciente)
• Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación
• Deterioro de intercambio de gases r/c cambio de la membrana alveolar- capilar,
desequilibrio ventilación- perfusión m/p agitación, aleteo nasal, cianosis
Actividades de Enfermería
• Administrar oxigenoterapia, según corresponda
• Monitorizar el estado neurológico
• Monitorizar la gasometría arterial y los niveles de electrólitos séricos según se precise
• Colocar al paciente en una posición de semi-Fowle
• Monitorización de las funciones vitales

• Hipertermia r/c deshidratación m/p aumento de la temperatura corporal por

encima del límite normal, calor al tacto, taquicardia, taquipnea.
Actividades de Enfermería
• Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado
• Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda
• Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda
• Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada
• Observar el color y la temperatura de la piel
• Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia

PACIENTE CON APENDICITIS

Diagnósticos de enfermería

• Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza muscular

Actividades de enfermería

• Establecer una relación de empatía con el paciente

• Enseñar al paciente a realizar ejercicios por lo menos 3 veces al día
• Colocar al paciente en una posición cómoda
• Ayudar a la deambulación temprana
• Cambiar de posición cada 2 horas
• Coordinar con consultorio de medicina física

• Ansiedad R/C cambios al estado de su salud

Actividades de enfermería

• Mantener una buena relación paciente – enfermera

• Proporcionar toda la información al paciente y familiares
• Brindar terapias de distracción como t.v, revistas, etc.

• Riesgo de infección R/C procedimiento quirúrgica

Actividades de enfermería

• Monitoreo de las funciones vitales

• Aplicar medidas de bioseguridad
• Valorar los signos y síntomas de la herida
• Mantener la herida limpia y seca
• Informar y enseñar al paciente y familiares sobre los factores que puedan
retrasar la cicatrización de la herida
• Realizar exámenes auxiliares

• Estreñimiento R/C disminución del trabajo peristáltico E/P los efectos de la

anestesia

Actividades de enfermería

• Valorar el nivel de conciencia

• Auscultar ruidos hidroáereos
• Incrementar la ingesta de líquidos
• Administrar una dieta blanda y rica en fibra
• Administrar medicamentos como lactulosa según prescripción medica
• Brindar comodidad y confort

• Deterioro de la integridad cutánea R/C procedimientos que alteran la

integridad de la piel E/P presencia de herida quirúrgica

Actividades de enfermería

• Realizar lavado de manos

• Evaluar el estado de la piel
• Valorar los signos y síntomas del cuadro de alteración de la integridad de la piel
• Cambiar de posición cada 2 horas
• Educar al paciente para mantener limpia y seca la piel sobre todo la zona
afectada
• Mantener la piel hidratada

• Hipertermia R/C proceso infeccioso E/P temperatura por encima de los

valores normales de 38ºC

Actividades de enfermería

• Monitoreo de las funciones vitales

• Valorar piel y mucosas
• Valorar el estado físico
• Aplicar medios físicos
• Administrar medicamentos antipiréticos según prescripción médica

• Dolor agudo R/C herida quirúrgica E/P expresión verbal

 Actividades de enfermería

• Valorar las funciones vitales

• Valorar la intensidad del dolor mediante la escala del dolor (1-10).
• Colocar al paciente en una posición cómoda
• Brindar terapias de relajación
• Administrar medicamentos analgésicos y antiinflamatorios con prescripción
médica
• Brindar comodidad y confort

PACIENTES POST OPERADOS DE

APENDICECTOMÍA
Diagnóstico de Enfermería

• Dolor agudo r/c intervención quirúrgica por deterioro de la integridad tisular.

Actividades de Enfermería

• Manejo del dolor valoración según escala de EVA. Registrar la intensidad del dolor
• Monitorización de funciones vitales
• Administración de analgésicos.
• Manejo ambiental confort.

• Riesgo de infección relacionado con herida operatoria con drenaje

Actividades de Enfermería

• Control de funciones vitales.

• Control de infección
• Cuidados de las heridas: drenaje cerrado
• Cuidados de catéter central insertado periféricamente
• Administración de medicación.

• Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para

ingerir alimentos por intervención quirúrgica.
 Actividades de Enfermería

• Manejo de la nutrición.
• Ayuda con los auto cuidados: alimentación
• Colaboración con el medico

• Intolerancia a la actividad r/c intervención quirúrgica y presencia de drenajes.

Actividades de Enfermería

• Ayuda al autocuidado
• Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.
• Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal.
• Ayuda con los autocuidados Alimentación

• Ansiedad r/c intervención quirúrgica y cambios en el estado de salud.

Actividades de Enfermería

• Reducción de la ansiedad.
• Apoyo emocional.
• Escucha activa.
• Apoyo espiritual.
• Apoyo a la familia.
• Facilitar las visitas
• Manejo ambiental.

PACIENTE CON FRACTURA

Diagnóstico de enfermería

• Deterioro de la movilidad física R/C perdida de la integridad de las

estructuras Oseas E/P fractura
 Actividades de enfermería

• Valorar las necesidades de ejercicio del paciente.

• Realizar ejercicios pasivos
• Realizar y enseñar al paciente ejercicios isotónicos y isométricos
• efectivizar la administración de un antitrombotico: enoxaparina

• riesgo deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad

Actividades de enfermería

• Valorar el estado de la piel

• Conservar la piel limpia y seca.
• Mantener limpios y secos los apósitos y sabanas.
• Cambiar a la persona y orientar al cambio del peso del cuerpo cada 30 minutos
o 2 horas
• Mantener una ingesta adecuad de líquidos y dieta.
• Mantener la cama tan lisa como sea posible

• Insomnio R/C malestar físico (dolor) e/p cambios en el descanso

Actividades de enfermería

• Valorar los patrones acostumbrados de sueño y reposo del paciente.

• Ayudar al paciente a limitar el sueño del día disponiendo una actividad que
favorezca al a vigilia.
• Reducir el ruido y organizar los procedimientos para proporcionar la menor
molestia durante el periodo de sueño
• Enseñar técnicas de relajación

• Estreñimiento R/C actividad física insuficiente E/P disminución de la

frecuencia

Actividades de enfermería

• Valorar los hábitos intestinales del paciente (frecuencia cantidad)

• Explicar la importancia de la evacuación intestinal
• Proporcionar líquidos calientes o tibios antes del desayuno
• Proporcionar una dieta equilibrada
• Informar al paciente de la importancia de la ingesta de líquidos (8 vasos de agua
al día)
• Realizar masajes en el abdomen en forma circular, moviéndolo hacia abajo
sobre el colon descendente el lado izquierdo.
• Realizar ejercicios pasivos
• Administrar laxantes indicados en el kardex: lactulosa.
• Proporcionar intimidad y seguridad y comodidad al paciente al momento de
utilizar la chata.
• Valorar las características de las heces.

• Déficit del autocuidado: Baño/Higiene R/C proceso patológico E/P

postración
 Actividades de enfermería

• Realizar baño de esponja.

• No exponer innecesariamente al paciente cubrir con una sábana.
• Realizar el lavado con frotamientos suaves de los extremos distales a los
proximales
• Realizar movimientos de las articulaciones en toda su amplitud.
• Brindar comodidad y confort al paciente

• Dolor agudo R/C agente lesivo físico E/P gestos faciales.

Actividades de enfermería
• Monitorizar funciones vitales.
• Valorar la intensidad del dolor mediante la escala del dolor (1-10).
• Administrar medicamentos prescritos en la historia clínica: (analgésicos)
• Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas, tiempo que
durará, etc.
• Registrar la respuesta al analgésico y cualquier - efecto adverso
• Brindar comodidad y confort.

PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

• Riesgo de glucemia inestable r/c falta de adhesión al régimen terapéutico

Actividades de enfermería

• Evaluar el nivel de conocimiento del paciente relacionado con el proceso de

enfermedad.
• Describir signos y síntomas comunes de la enfermedad.
• Proporcionar al paciente información acerca de la enfermedad si procede.
• Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe
informar al cuidador.
• Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa.
• Vigilar los niveles de glucemia en sangre.
• Educar sobre una dieta correcta.
• Riesgo de perfusión tisular ineficaz r/c Reducción del flujo venoso o arterial

• Perfusión tisular periférica ineficaz R/C proceso de enfermedad E/P

Retraso en la curación de la herida periférica.

Actividades de enfermería
Cuidados de los pies
• Inspeccionar si hay irritación, lesiones, callosidades, deformidades.
• Limpiar las uñas
• Comentar con el paciente la rutina habitual de cuidados de los pies
• Ofrecer una retroalimentación positiva respecto de las actividades de
autocuidado de los pies
• Controlar la limpieza y el estado general
• Comprobar el nivel de hidratación de los pies
• Remitir la podología para el corte de las uñas gruesas según corresponda
• Enseñar al paciente a preparar y recortar las uñas

• Riesgo de perfusión tisular ineficaz r/c Reducción del flujo venoso o

arterial
Actividades de enfermería
• Cambio de posición
• Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial/ venosa
• Cuidados de los pies
• Manejo de líquidos Precauciones circulatorias
• Precauciones con los torniquetes
• Prevención de las úlceras por presión
• Vigilancia de la piel

• Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c complejidad del régimen

terapéutico m/p verbalización de no cumplir con el tratamiento de su
enfermedad

Actividades de enfermería
• Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
• Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y habilidades.
• Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que debe cambiar.
• Determinar con el paciente los objetivos de los cambios a corto y a largo plazo.
• Ayudar al paciente a identificar los recursos para cumplir los objetivos.

PACIENTES EN COMA DIABETICO

Diagnóstico de Enfermería
• Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa de volumen de líquidos, falla de los
Mecanismos compensadores

Actividades de Enfermería
• Monitorización de signos vitales
• Reposición de líquidos
• Monitorización de líquidos
• Terapia intravenosa
• Manejo de líquidos y electrolitos
• Manejo de vómito
• Interpretación de datos de laboratorio.
• Manejo de líquidos y electrolitos

• Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c mecanismos reguladores

Actividades de Enfermería

• Monitorización de electrolitos
• Manejo de Hipernatremia
• Manejo de Hipokalemia
• Manejo de Acidosis metabólica
• Manejo de eliminación urinaria

• Riesgo de glucemia inestable r/c manejo insuficiente. de la glicemia, manejo de la

medicación
Actividades de Enfermería
• Manejo de hiperglucemia
• Manejo de hipoglucemia
• Manejo de medicación
• Monitorización neurológica
• Interpretación de latos de laboratorio.

• Riesgo de disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la precarga

Actividades de Enfermería
• Monitorización hemodinámica invasiva
• Manejo de hipovolemia
• Manejo de líquidos
• Monitorización de líquidos
• Monitorización de signos vitales

• Deterioro de la ventilación espontanea r/c hiperventilación

 Actividades de Enfermería
• Manejo de vías aéreas
• Monitorización respiratoria
• Oxigenoterapia
• Apoyo a la ventilación
• Aspiración de las vías aéreas
• Manejo del equilibrio ácido base: AGA
• Ventilación mecánica
• Manejo de la vía artificial

• Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c alteración metabólica

Actividades de Enfermería
• Monitorización neurológica
• Mejora de perfusión cerebral
• Oxigenoterapia

PACIENTE CON QUEMADURAS

Diagnósticos de enfermería

• Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p informe verbal

Actividades de enfermería
• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,
características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad
del dolor y factores desencadenantes.
• Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos
prescritos.
• Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración
continua de la experiencia dolorosa.
• Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario
para potenciar la analgesia.
• Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada
administración, pero especialmente después de dosis iniciales.

• Deterioro de la integridad cutánea R/C factores de desarrollo M/P

destrucción de las capas de la piel

Actividades de enfermería
• cuidados de las heridas
• Evaluar la herida examinando su profundidad, extensión, localización, dolor,
agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos
de infección.
• Evaluar la boca y las fosas nasales del paciente para identificar cualquier posible
lesión por inhalación.
• Aplicar agentes tópicos a la herida.
• Colocar en una postura correcta para preservar la funcionalidad de extremidades
y articulaciones para evitar la retracción.
• Preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante todo el
proceso.
• Asegurar la ingesta adecuada de nutrientes y líquidos.

• Ansiedad R/C cambio en el estado de salud E/P fascies de preocupación.

Actividades de enfermería

• Valorar el grado de la ansiedad (leve, moderada, grave, pánico)

• Lograr empatía con la persona.
• Permitir que la persona exprese sus sentimientos sobre su enfermedad.

• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

• Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos
• Baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal m/p
evaluación de sí mismo como incapaz de afrontar la situación o los
acontecimientos

Actividades de enfermería
• Animar al paciente a identificar sus virtudes.
• Reafirmar las virtudes personales que identifiquen al paciente.
• Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.
• Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
• Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.

• riesgo de infección r/c destrucción tisular y aumento de la exposición

ambiental

Actividades de enfermería
• Control de infecciones
• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
• Poner en práctica precauciones universales.
• Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de heridas.
• Administrar terapia de antibióticos, si procede.
• Protección contra las infecciones
• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida quirúrgica.
• Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
• Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
• Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y
cuándo debe informarse de ellos al cuidador.

FOTOTERAPIA
• Riesgo de infección r/p defensas primitivas inadecuadas M/P irritación,
enrojecimiento de la piel

Actividades de Enfermería

• Limpieza del cordon umbilical (con alcohol)

• Limpieza de los ojos (con suero fisiológico)
• Cambio de pañales cada 3 horas
• Mantener la asepsia (lavado de manos antes y después de atender al RN y
utilizar la bata)

• Lactancia materna ineficaz R/P prematuridad manifestado por signos de

aportes inadecuados del lactante.

Actividad de enfermería
• Nutrición enteral por sonda
• Medir residuo gástrico
• Control de peso diario.
• Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 3 a 8 horas
• Proporcionar líquidos IV con Dextrosa al 5% bajo prescripción médica
• Pesar los pañales antes y después de cada cambio

• Alto riesgo de neurotoxicidad R/C altos y peligrosos niveles de bilirrubina

indirecta.

Actividad de enfermería

• Control de signos vitales.

• Iniciar con fototerapia convencional.
• Verificación del funcionamiento de los focos.
• Iluminación de lámparas de color azul.
• Exponer mayor superficie corporal.
• Protección ocular.
• Protección genital.
• Realizar cambios de posición.
• Evitar el ayuno prolongado.
• Proporcionar una lactancia materna exclusiva estricta y fomentar.
• Quitar la protección ocular para dar de lactar al recién nacido.
• Evaluar la ictericia de forma rutinaria.

• Posible deterioro del estado vital del recién nacido R/C la

descompensación de inmunidad por complicaciones graves de focos
infecciosos.

Actividades de Enfermería

• Valorar los signos vitales en busca de sintomatología de sepsis neonatal.

• Abrigar al niño o si es posible el método canguro en caso de (hipotermia)
• Indicar lactancia materna constantemente en caso de deshidratación.
• Indagar sobre el recién nacido a la madre.
• Verificar el carnet perinatal.
• Verificar la fecha exacta de nacimiento del recién nacido y lugar.
• Explicar a la madre y a los familiares la complicación del recién nacido y los
procedimientos a efectuar.
• En ausencia de deshidratación administrar soluciones parenterales de acuerdo
los requerimientos metabólicos, superficie corporal o según peso.

• Posible riesgo de deshidratación R/C la exposición prolongada a la luz de

gran superficie corporal secundario a tratamiento de fototerapia

Actividades de Enfermería

• Colocar al recién nacido a una distancia de 30.5 – 40 cm entre el cuerpo del

recién nacido y los focos.
• Realizar cambios de posición cada 2 horas.
• Lactancia materna a libre demanda cada 2 horas, durante 30 minutos.
• Protección ocular y genital.
• Realizar masajes de todo el cuerpo con lubricantes, (aceite de almendras,
vaselina liquida).
• Administrar líquidos parenterales según indicación médica.

PACIENTE CON PIELONEFRITIS

Diagnóstico de Enfermería
• Termorregulación ineficaz R/C proceso infeccioso secundario a invasión
microbiana E/P alza térmica (T°>39°)

Actividades de Enfermería

• Monitorizar temperatura c/2h

• Aplicar medios físicos: retirar cobertores.
• Administrar antipirético: metamizol 1gr EV
• Administrar antibiótico: ceftriaxona 1gr EV c/12h
• Déficit de volumen de líquidos R/C falla de los mecanismos reguladores
secundario a invasión microbiana E/P vómitos.

Actividades de Enfermería

• Monitoreo de las funciones vitales

• Valorar el grado de deshidratación periódicamente
• Valorar el peso de la persona regularmente
• Valorar el estado de líquidos y electrolitos.
• Realizar Balance Hídrico.
• Valorar cantidad, color y volumen de los vómitos.
• Incrementar la ingesta de líquidos de 2 a 3 litros por día

• Deterioro de la eliminación urinaria R/C infección del tracto urinario

secundario a invasión microbiana E/P disuria

Actividades de Enfermería

• Monitoreo de las funciones vitales

• Vigilar el color, olor y claridad de la orina
• Valorar la cantidad de la orina y sus cambios.
• Valorar signos de ardor, frecuencia y urgencia al miccionar.
• Estimular a la ingesta de líquidos de 2 a 3 l/dia
• Administrar antibiótico: ceftriaxona lgr EV cada 12 horas.
• Tomar muestra de orina para su análisis
• Realizar urocultivo.
• Coordinar examen de ecografía.

• Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biológicos) E/P expresión

verbal.

Actividades de Enfermería

• Valorar periódicamente el dolor mediante la escala de EVA.

• Colocar en posición antiálgica.
• Enseñar técnicas de relajación (respiración lenta y rítmicas o respiración
profunda)
• Administrar analgésico: metamizol 1gr. EV
• Valora la eficacia del tratamiento farmacológico
• Administrar antibiótico: ceftriaxona lgr EV cada 12 horas.

• Ansiedad relacionada con cambios en el estado de salud evidenciado por

fascies de preocupación.

Actividades de enfermería

• Valorar el grado de la ansiedad (leve, moderada, grave, pánico)

• Lograr empatía con la persona
• Permitir que la persona exprese sus sentimientos sobre su enfermedad

PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

• desequilibrio de volumen de líquidos R/C pérdidas excesivas a través de vómitos y

diarreas.

Actividades de enfermería

• Control de funciones vitales.

• Evaluar los signos y síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico (deshidratación).
• Administrar electrolitos prescritos en la historia clínica. ClNa 0.9% 1000cc y Dextrosa
5% 1000cc.
• Monitorear y registrar los ingresos y egresos del paciente.

• Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (catéter endovenoso, transfusión

sanguínea).

Actividades de enfermería

• Monitorizar funciones vitales. (Tº).

• Vigilar signos de alarma.
• Mantener catéter endovenoso permeable.
• Cubrir con una gasa el catéter.
• Vigilar constantemente al usuario durante la transfusión del paquete globular.

• Dolor agudo R/C agente lesivo físico e/v gestos físicos.

Actividades de enfermería

• Monitorizar funciones vitales.

• Valorar la intensidad del dolor mediante la escala del dolor (1-10).
• Administrar medicamentos prescritos en la historia clínica: metamizol 1gr + hioscina 20
mg EV.
• Brindar comodidad y confort.

• Alteración de la perfusión tisular periférico R/c disminución de la concentración de

hemoglobina en sangre.

Actividades de enfermería

• Valoración del estado de conciencia del usuario a través de la escala de Glasgow y

pupilas.
• Monitorear y controlar funciones vitales
• Canalizar vía endovenosa periférica y administrar: Cloruro de Sódio 9% 1000cc I xxx gts
x`.
• Mantener vía permeable
• Administración de oxigeno: x CBNA 4 L. LPM. Coordine toma de muestra de sangre
monitorear gases arteriales y electrolitos y Agilizar la toma de muestras de Hgma, perfil
de coagulación y otros que requiera el usuario.
• Transfundir paquete globular
• Control de B.H.E

• Intolerancia a la actividad física R//C debilidad generalizada

 Actividades de enfermería

• Proporcionar las condiciones necesarias para permanencia en reposo del paciente.

• Vigile presencia de fatiga excesiva
• Asegurar un adecuado aporte de calorias: dextrosa 0.5%
• Brindar apoyo emocional

• Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C obstrucción de las vías aéreas (secreciones
nasales) e/v disnea.

Actividades de enfermería

• Monitorizar funciones vitales.

• Colocar al paciente en posición semi fowler.
• Administrar terapéutica indicada: nebulizaciones con fenoterol y suero fisiológico.
• Observar signos de alarma.
• Brindar comodidad y confort.

• Ansiedad R/C cambio en el estado de salud e/v preocupación

Actividades de enfermería
• Valorar el nivel de ansiedad; leve, moderado, grave.
• Brindar seguridad y confianza al paciente.
• Informar al paciente sobre su enfermedad y los procedimientos a realizar.
• Enseñar al usuario técnicas de relajación: respirar lento profundo y rítmico.

• Déficit del autocuidado: Baño/Higiene R/C debilidad muscular e/v reposo en cama.

Actividades de enfermería

• Educar al paciente y familiar sobre las medidas de higiene personal.

• Apoyar al paciente en el aseo personal.
• Brindar comodidad y confort.

LACTANCIA MATERNA
Diagnóstico de enfermería

• Lactancia materna ineficaz R/C Conocimiento insuficiente de los padres sobre la

importancia de la lactancia materna M/P Ganancia insuficiente de peso del niño

Actividades de enfermería
• Toma de peso todos los días (medidas antropométricas)
• Instruir en la lactancia materna y señalar los beneficios

• Lactancia materna ineficaz R/C Conocimiento insuficiente de los padres sobre las
técnicas de lactancia materna M/P Incapacidad del niño para coger el pecho
materno correctamente.
 Actividades de enfermería
• Toma de peso todos los días (medidas antropométricas)
• Instruir en la lactancia materna y señalar los beneficios
• Observar signos y síntomas de hipotermia.
• Toma de la temperatura
• Instruir a la madre en los cuidados y el vestido del recién nacido

• Riesgo de lactancia materna ineficaz r/c reflejo inadecuado de succión del lactante
e/x incapacidad para iniciar una succión eficaz

Actividades de enfermería
• Promover la lactancia materna:
• Educar a la madre.
• Enseñar a la madre la técnica correcta de lactancia.
• Informar a la madre que la primera toma suele ingerir en poca cantidad y luego
aumentara la ingesta.
• Observar al bebe al pecho para determinar si la posición es correcta, si se oye la
deglución.
• Vigilar la capacidad del bebe para mamar.
• Facilitar la comodidad y la intimidad en los primeros intentos de dar pecho.
• Animar a la madre a utilizar ambos pechos en cada toma.
• Animar a la madre a que no limite el tiempo de mamar al bebe.
• Enseñar a la madre el cuidado de los pezones incluida la prevención de grietas en los
mismos.
• Observar signos de deshidratación (piel y mucosas)
• Observar signos de hipoglicemia.
• Controlar peso diario.

PACIENTE CON NEUMONIA

• Patrón respiratorio ineficaz relacionado con alteración del intercambio gaseoso por
pulmón rígido, M/P respiración rápida, tiraje subcostal, retracción, cianosis, aleteo
nasal, estridor y sibilancia.
 Actividades de enfermería

• Mantener en posición semifouler, el cuello en extensión y miembros inferiores

flexionados
• N.P.O hasta que se normalice el patrón respiratorio
• Mantener vías aéreas permeables
• Aspirar secreciones de boca y nariz
• Observar posición y coloración de la piel
• Observar tórax en busca de signos de dificultad respiratoria
• Administrar oxigeno prescrito
• Canalizar una vía para inicio de antibioticoterapia
• Control estricto de ingesta, cálculo de cantidad de líquidos a pasar en cada turno
• Control y valoración de la respiración
• Controlar y valoración de la temperatura

• Limpieza ineficaz de vías aéreas por relacionadas con la acumulación de secreciones

manifestada dificultad respiratoria, respiración ruidosa y tos con movilización de
secreciones.

Actividades de enfermería

• Lavarse las manos para atender al niño/ a.

• Limpieza de las fosas nasales
• Mantener vías aéreas permeables
• Aspirar secreciones de boca, nariz
• Administrar medicación prescrita
• Realizar nebulizaciones con solución salina al 0.9%
• Realizar fisioterapia respiratoria
• Evitar estímulos que aumenten la producción de secreciones: polvo, frio

• Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con el exceso o defecto en la

 oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana
alveolo capilar M/P PaO2 menos de 80% y PaCO2 más de 40 mmhg
Actividades de enfermería
• Mantener un FIO2 constante
• Valorar nivel de conciencia
• Valorar resultados de laboratorio: biometría hemática, gases en sangre arterial,
hemoglobina, PCR
• Colocar pulsioximetro para valorar saturación de oxigeno

• Patrón respiratorio ineficaz R/C inspiración y espiración inadecuada, hipoxemia e

hipoxia M/P letárgica inconsciencia

Actividades de enfermería

• Preparar equipo de ventilación mecánica

• Preparar al niño/ña para ingresar a ventilación mecánica
• Cuidado del paciente en estado crítico
• Valoración nivel conciencia

• Deterioro de la respiración espontanea R/C procesos inflamatorios o infecciosos M/P

disminución de las reservas de energía que provoca incapacidad del niño/a

Actividades de enfermería

• Administrar la medicación utilizando los 10 correctos

• Saber la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos que estamos
administrando
• Observar el sitio de venopunción en busca de signos de flebitis o infiltración
• Disminuir las infecciones cruzadas

• Riesgo de aspiración relacionado con penetración en el árbol traqueobronquial de

secreciones oro faríngeas, gastrointestinales sólidos o líquidos M/P tos, cianosis,
dificultad para respirar
 Actividades de enfermería

• N.P.O durante las 2 a 4 horas o durante la fase aguda del problema respiratorio
• Posición semifouler con la cabeza inclinada hacia un lado y miembros inferiores
flexionados
• Control y valoración de signos vitales
PACIENTE CON TRAUMATISMO
ENCEFALOCRANEANO (TEC)
Diagnóstico de Enfermería
• Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C traumatismo cerebral
Actividades de enfermería
• Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas
• Vigilar el nivel de consciencia
• Monitorización de las funciones vitales
• Comprobar el estado respiratorio, niveles de gases en a sangre arterial, pulsometria,
profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo
• Vigilar reflejo corneal

• Deterioro de la integridad cutánea R/C hipertermia M/P alteración de la superficie

de la piel

• Observar color, calor, textura, edema

• Monitorización de las funciones vitales
• Observar si hay sequedad o humedad en la piel
• Cambio de ropa de cama
• Vigilar cambios de la piel y mucosas
• Aplicación de antibióticos
• Curación de herida dos veces al día

• Perfusión tisular periférica ineficaz (cerebral) r/c disminución del flujo arterial y
venoso intracraneal e/p disartria, afasia, cambios en la reacción pupilar, dificultad
para deglutir, alteración mental, alteración en la respuesta motora y el
 comportamiento.

Actividades de enfermería
• Mejora de la perfusión cerebral
• Monitorización de signos vitales
• Monitoreo neurológico
• Administración de O2
• Interpretación de datos de laboratorio
• Manejo de la terapia trombolítica
• Manejo de las convulsiones
• Manejo del edema cerebral
• Manejo de las vías aéreas
• Manejo de líquidos electrolíticos
• Administración de medicación intravenosa
• Manejo de la hipoglucemia
• Estimulación cognoscitiva

• Riesgo de ulcera por presión r/c inmovilización prolongada

Actividades de Enfermería
• Cuidados de la pie
• Cambio de posición
• Cuidados en el reposo en cama
• vigilancia de la piel
• Fomentar el ejercicio
• Terapia de ejercicios: control muscular
• Prevención de las ulceras por presión
PACIENTE CON DENGUE
Diagnóstico de Enfermería
• Hipertermia R/C proceso patológico infeccioso M/P alza térmica “39.6°c” calor al
tacto y malestar general.
 Actividades de Enfermería

• Monitorizar funciones vitales Tº al menos cada dos horas

• Administrar medicamentos antipiréticos
• Vigilar si hubiera perdida imperceptible de líquidos
• Control de ingresos y egresos BHE
• Aplicación de compresas húmedas
• Observar y registrar signos y síntomas de hipertermia
• Observar periódicamente el color, la temperatura, y la humedad de la piel

• Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c alteraciones que afectan el aporte de

líquidos, pérdidas excesivas a través de las vías normales, M/P hipertermia,
diaforesis, vómitos y diarrea.

Actividades de Enfermería

• Control de funciones vitales.

• Evaluar los signos y síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico (deshidratación).
• Administrar electrolitos prescritos en la historia clínica. ClNa 0.9% 1000cc y Dextrosa
5% 1000cc.
• Monitorear y registrar los ingresos y egresos del
paciente. BHE
• Aplicación de compresas húmedas

• Déficit de volumen de líquidos R/C pérdida activa de líquidos M/P debilidad,

deshidratación, aumento de la Frecuencia cardiaca, hipotensión, aumento de la T°
corporal, aumento del Hto. Y baja de peso.

Actividades de Enfermería
• TERAPIA INTRAVENOSA

PACIENTE CON TUBERCULISIS

Diagnóstico de Enfermería

• Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios E/P disnea,
disminución de la presión espiratoria, taquipnea, sibilancias.

Actividades de Enfermería

• Oxigenoterapia
• Monitorización de las funciones vitales
• Apoyo a la ventilación
• Fisioterapia respiratoria
• Aspiración de las vías aéreas

• Hipertermia R/C proceso infeccioso a nivel pulmonar E/P temperatura corporal

38.5ºc

Actividades de Enfermería

• Monitorización de funciones vitales

• Administración de medicamentos antipiréticos
• Aplicación de compresas húmedas
• Administración de antibióticos
• Control de BHE

• Desequilibrio nutricional, ingesta inferior a las necesidades R/C inadecuada hábitos

de alimentación E/P falta de apetito, pérdida de peso.

Actividades de Enfermería

• Manejo nutricional
• Monitorización nutricional
• Administrar alimentación parenteral si fuera necesario
• Enseñanza de dieta prescrita

• Ansiedad R/C cambios en el estado de salud, entorno y contagio interpersonal

Actividades de Enfermería

• Apoyo emocional
• Apoyo espiritual
• Mejorar la autoestima
• Terapia simple de relajación

PACIENTES POST OPERADOS CON DRENAJE TORAXICO

Diagnóstico de Enfermería

• Dolor agudo r/c agente lesivo (físico)

Actividades de Enfermería

• Manejo del dolor

• Apoyo emocional
• Administración de analgésico
• Patrón respiratorio ineficaz r/a desequilibrio de la ventilación – perfusión
Actividades de Enfermería
• Manejo de la vía aérea.
• Monitorización respiratoria
• Oxigenoterapia
• Monitorización hemodinámica invasiva.
• Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (Drenaje Torácico)
Actividades de Enfermería

• Control de infección
• Cuidados del drenaje torácico
• Administración de medicación: intravenosa (IV).

• Ansiedad y/o temor r/c dificultad para respirar y amenaza a la integridad biológica
Actividades de Enfermería

• Apoyo emocional
• Disminución de la ansiedad
• Contacto terapéutico
PACIENTES CON SHOCK SEPTICO
Diagnostico de Enfermería
• Déficit de volumen de líquidos r/c mecanismos de regulación comprometidos e/p
hipotensión, piel fría, taquicardia, PVC < 8 cm de H2O, mucosa oral reseca,
oliguria, orina colurica.

Actividades de Enfermería
• Monitorización de signos vitales
• Monitorización de líquidos
• Manejo de líquidos y electrolitos
• Manejo de shock: volumen
• Manejo de un dispositivo de acceso venoso central.

• Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la contractilidad frecuencia

cardiaca, alteraciones de la pre y pos carga e/p taquicardia, aumento o disminución
de la PVC, oliguria, presencia de crepitantes, llenado capilar >2”, pulsos periféricos
débiles.
Actividades de Enfermería
• Monitorización de signos vitales
• Monitorización hemodinámico invasiva
• Cuidados cardiacos
• Manejo de liquidos y electrolitos
• Manejo de shock cardiaco
• Administración de medicación
• Riesgo de perfusión tisular renal ineficaz r/c hipovolemia, disminución del flujo
sanguíneo renal, disminución de la resistencia vascular sistémica e/p oliguria

Actividades de Enfermería
• Manejo de líquidos
• Manejo de la medicación
• Manejo de hipovolemia
• Manejo de shock
• Monitorización de signos vitales
• Monitorización del equilibrio acido básico
• Manejo del equilibrio ácidobásico; acidosis metabólica
• Oxigenoterapia
• Regulación hemodinámica
• Vigilancia
• Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

• Riesgo de nivel de glucemia inestable r/p estado de npo, hipercatabolismo, situación

de estrés.
Actividades de Enfermería
• Manejo de la hiperglucemia
• Manejo de la hipoglucemia
• Manejo de medicación
• Monitorización nutricional
• Identificación de riesgos
• Vigilancia
PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
• Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la frecuencia cardiaca, m/p
cambios del color de la piel, disminución de pulso periféricos, edema y fatiga
 Actividades de Enfermería
• Manejo de líquidos.
• Administrar diuréticos prescritos, si procede
• Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas
• Monitorización de los signos vitales.
• Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardiaca
• Observar la presencia y calidad de los pulsos
• Observar periódicamente el color, temperatura y la humedad de la piel
• Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores
exceso, de aporte de líquido y sodio m/p oliguria, edema, cambios presión arterial,
aumento PVC y aportes superiores a las perdidas
Actividades de Enfermería
• Manejo de Eliminación urinaria
• Control de diuresis horaria
• Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
• Manejo de líquidos y electrolitos
• Restringir los líquidos
• Ajustar el nivel de flujo de perfusión intravenosa adecuado
• Mantener solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante,
cuando sea necesario
• Monitorizar el estado hemodinámico
• Vigilar los signos vitales
• Monitorización respiratoria
• Monitorización de líquidos
• Manejo de hipervolemia
• Terapia intravenosa
• Monitorización de signos vitales
• Interpretación de datos de laboratorio

• Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolo capilar y

desequilibrio ventilo-perfusión
• Manejo acido base
• Monitorización acido base
• Manejo de líquidos y electrolitos
• Manejo de la medicación
• Intubación y estabilización de vías aéreas
• Manejo de vías aéreas
• Aspiración de vías aéreas
• Precauciones para evitar la aspiración
• Ventilación mecánica
• Destete de ventilación mecánica
• Manejo de vía aérea artificial
• Oxigenoterapia
• Monitorización respiratoria
• Monitorización de signos vitales
• Interpretación de datos de laboratorio

PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL

• Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores.
Exceso del aporte de líquidos, Exceso del aporte de sodio

Actividades de Enfermería
• Cuidados de la retención urinaria.
• Cuidados del catéter urinario.
• Manejo de la eliminación urinaria.
• Ayuda en el autocuidado: Micción.
• Manejo de líquidos.
• Manejo de la hipervolemia.

• Disminución del gasto cardiaco r/c alteración en la precarga, Post carga,

contractibilidad y frecuencia

Actividades de Enfermería
• Manejo del shock.
• Regulación hemodinámica.
• Manejo de la hipovolemia.
• Monitorización de los signos vitales.

PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de postcarga y resistencia vascular
periférica e/p hipotensión
Actividades de Enfermería
• Monitorización de signos vitales
• Monitorización hemodinámica invasiva.
• Oxigenoterapia
• administración de la medicación
• Manejo de la eliminación urinaria
• interpretación de datos de laboratorio
• Regulación hemodinámica.
• Vigilancia

• Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c incremento de la presión

intracraneana hipertensión
Actividades de Enfermería
• Monitorización neurológica
• Monitorización de signos vitales
• Oxigenoterapia
• Manejo acido base
• Regulación hemodinámica
• Mejorar la perfusión cerebral
• Administración de la medicación

• Deterioro de la ventilación espontanea r/c disminución del sensorio

Actividades de Enfermería
• Manejo de vías aéreas
• Ayuda a la ventilación
• Oxigenoterapia
• Manejo acido base
• Intubación y estabilización de vías aéreas
• Manejo de la ventilación mecánica invasiva
• Precauciones para evitar la aspiración
• Manejo de líquidos
• Vigilancia
PACIENTES POLITRAUMATIZADO
• Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa de volumen sanguíneo

Actividades de Enfermería
• Manejo de la hipovolemia
• Reposición de líquidos
• Prevención del shock
• Control de la hemorragia
• Adm. de productos sanguíneos
• Regulación hemodinámica
• Monitoreo de los signos vitales
• Monitoreo hemodinámico invasivo

• Deterioro de la eliminación urinaria r/a perdida de la sensación de la micción

secundaria a traumatismo y/o coma
Actividades de Enfermería
• Cuidados de la retención Urinaria
• Sondaje vesical
• Aseo perineal
• Deterioro de la movilidad física r/c perdida funcional
Actividades de Enfermería
• Cambio de posición: Neurológico
• Cuidado en el reposo en cama

• Dolor agudo r/c agentes lesivos (biológicos, físicos) m/p cambios en la presión
arterial, respiración, pulso agitación, conductas expresivas, postura para evitar el
dolor
Actividades de Enfermería
• Manejo del dolor
• Administración de analgésicos
• Manejo de la sedación
• Apoyo emocional
• Prevención de caídas
• Sujeción física
• Cuidado de tracción/inmovilización

• Riego de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c deterioro del trasporte de oxígeno,
interrupción del flujo arterio venoso
Actividades de Enfermería
• Manejo de la perfusión cerebral
• Monitorización neurológica
• Estimulación cognoscitiva
• Manejo del edema cerebral
• Administración de oxigeno
• Sujeción física
• Manejo acido base
• Manejo de la hipoglucemia
• Manejo de las convulsiones
• Manejo de las náuseas

• Perfusión tisular periférica ineficaz (cardiopulmonar) r/c deterioro del trasporte de

oxígeno, hipovolemia, desequilibrio ventilo perfusión
Actividades de Enfermería
• Manejo de la vía aérea artificial
• Ayuda a la ventilación
• Intubación y estabilización de las vías aéreas
• Monitoreo respiratorio
• Oxigenoterapia
• Cuidados, cardiacos agudos
• Punción intravenosa
• Control de la medicación
• Manejo del shock cardiaco
• Prevención del shock
• Manejo de la hipovolemia
• Control de hemorragias
• Manejo de líquidos/ electrólitos
• Coordinación preoperatoria
PACIENTES CON INGESTA DE ORGANOS FOSFORADOS
Diagnóstico de Enfermería
• Perfusión tisular periférica ineficaz de origen cardiovascular y cerebral R/C
vasodilatación venoso arterial, hipotensión y envenenamiento enzimático.

Actividades de Enfermería
• Monitorización de los signos vitales
• Monitorización respiratoria
• Oxigenoterapia.
• Manejo de líquidos.
• Administración de medicación intravenosa
• Monitorización neurológica
• Mejora de la perfusión cerebral
• Estimulación cognitiva
• Déficit de volumen de líquidos r/c vómitos, diarrea, sudoración hipersecreción
bronquial y sialorrea.
• Administración n de medicación: intravenosa, (colocar hora y medicación administrada).
• Manejo de líquidos y electrolitos
• Manejo de la diarrea
• Prevención de shock

• Deterioro del intercambio de gases r/c cambios en la membrana alveolo capilar,

aspiración del contenido gástrico, hipoventilación bronca
Actividades de Enfermería
• Manejo de la vía aérea
• Oxigenoterapia
• Monitorización respiratoria
• Manejo de ácido base.

• Riesgo de aspiración r/c incremento de secreciones, salivación, náuseas, vómitos,

ausencia de reflujo por disminución del nivel de conciencia
• Precauciones para evitar la aspiración
• Colocación de SNG
• Cuidados de la sonda gastrointestinal
• Manejo de vía aérea
• Aspiración de la vía aérea
• Monitoreo respiratorio.
• Cambio de posición.
• Vigilancia: seguridad.
• Riego de lesión r/c oxigenación insuficiente del cerebro, disminución del nivel de
conciencia
Actividades de Enfermería
• Identificación de riesgos
• Sujeción física
• Prevención de lesiones, caídas
• Vigilancia: seguridad