UNIVERSIDAD PARTICULAR

DE CHICLAYO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

“PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN

PACIENTE MUJER ADULTO CON DIAGNOSTICO
POST OPERADO DE COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA”

DATOS INFORMATIVOS

I. TUTOR:

MEDINA GUEVARA CESAR

II. INTERNA DE ENFERMERIA:

CISNEROS RAMIREZ GENESIS SELENE

CHICLAYO – 2022

1
 INTRODUCCION

La enfermería es una ciencia en rápido desarrollo. Todos los días se crean nuevos
conocimientos sobre el cuidado y la prevención de enfermedades, y el proceso de
enfermería es una herramienta importante para lograr este objetivo.

El presente trabajo está diseñado para un paciente femenino adulto, el cual se encuentra
hospitalizado en el Hospital Regional Docente Las Mercedes en el servicio de Cirugía
Mujeres.

La función del enfermero instrumentista es pieza clave en la gestión del instrumental en

el proceso quirúrgico, intraoperatorio. Es responsable de conservar la integridad,
seguridad y eficacia durante el manejo del instrumental y material estéril, y operatividad
de los equipos durante la intervención quirúrgica.

El conocimiento y manejo de técnica estéril y aséptica habilita al enfermero

instrumentista para preparar y arreglar el instrumental, los abastos y ayudar al cirujano /
residentes durante la operación y ello demanda que el enfermero especialista desarrolle
visión adecuada, agilidad y rapidez, conocimiento y dominio de la cirugía del caso
citado en colecistectomía convencional, y capacidad de trabajo.

Por lo tanto, el enfermero especialista en centro quirúrgico posee calificaciones

complementarias a la del enfermero de cuidados generales, desarrolla un modelo de
atención sistémico, integral especializado sobre la base de estándares de enfermería
validados por un proceso de análisis, diseño, y fundado en el método
científico y proceso de enfermería.

2
VALORACIÓN

3
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL
1.1. Recolección De Datos: Historia De Enfermería
I. DATOS GENERALES

Nombre del paciente: JOAQUINA VILCHEZ

ROMERO
Fecha de Nacimiento: 18 /06/1983 Edad: 40
Sexo: Femenino
Dirección: Calle México #230 – JLO Servicio: Cirugía Mujeres
Fecha de ingreso: 24/08/23 Hora: 8:40 PM
Persona de Referencia: Máximo Seclen Jacinto (Esposo) Teléfono:
968975964
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( X) Otro hospital ( ) otro
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( X ) Camilla ( ) Otros ( ) Peso: 62
Kg Estatura: 1.60 m PA:120/50 FC: 85 x” FR:22 x” T 36.8 °C
Fuente de información: Paciente (X ) Familia ( X) Otros:
II. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/ úlcera (x) Asma ( ) TBC ( ) otros: Cirugía:
No ( ) Si (x ) Especifique: Colecistectomía Laparoscópica
Fecha:27/08/2023 Alergias y otras reacciones: Fármacos ( )
Alimentos ( )
Signos y síntomas
Dx. Médico: Post – Operado de Colecistectomía Laparoscópica

II. VALORACIÓN DE ENFERMERIA

DOMINIO 01: PROMOCIÓN DE LA SALUD:
¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad?
Los doctores me han dicho que mi vesícula esta inflamada, que me tienen que operar
porque el dolor puede aumentar o puede complicarse. Pero tengo miedo que me operen,
nunca me han operado.
Estilos de vida/ hábitos:
Uso del tabaco SI ( ) NO ( x) Uso del alcohol SI ( ) NO (x ) Realiza
ejercicios SI ( ) NO (x )

4
Se auto medica: SI ( ) NO ( x)
Estado de higiene:
Corporal:
Higiene personal regular, debido a estadía en hospital. Hogar:
Me baño con normalidad.
Estilo de alimentación: Comemos sano.
DOMINIO 02: NUTRICIÓN
Peso: 62 kg Talla: 1.60m IMC: 21.4 Problemas
para deglutir SI( ) NO (x ) motivos:
Cambios de peso durante los 6 últimos meses: SI ( x) NO ( ) Apetito:
Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) DISMINUIDO (X) Nauseas (x)
Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso (x)
Ruidos hidroaereos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) ausente ( X)
Drenaje: No ( ) Si (x) Especificar:
Hidratación piel: Seca ( ) Turgente (x) otro ( ) Edema:
No ( ) Si () Tipo y localización

Alimentación complementaria Si ( ) No (X) Frecuencia:

¿Qué come frecuentemente?
COTIDIANAMENTE COMEMOS VERDURAS, SOPAS, MENESTRAS, PERO
AHORA ACA EN EL HOSPITAL ME ESTAN DANDO COMIDAD BLANDAS,
HASTA QUE ME OPEREN YA NO COMERE NADA.
DOMINIO 03: ELIMINACIÓN:
Hábitos intestinales:
Número de deposiciones/ día : DEJANDO UN DIA NORMALMENTE Estreñimiento (
) Diarrea ( ) Incontinencia: ( ) Ostomías ( )
Hábitos vesicales:
Disuria ( ) oliguria ( ) Hematuria: ( ) Retención: ( ) Incontinencia: Uso
de Pañal ( X) Sonda ( ) Colector ( ) otro ( )

5
Consumo de líquidos: CON NORMALIDAD
Ruidos respiratorios: Claro ( ) Sibilancia ( ) Estertores ( )
Secreciones traqueo bronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( ) Palidez (X) Sat.
Oxigeno:96%
DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO
Horas de sueño: 8 H problemas para dormir: Si ( ) No (X ) Toma
algo para dormir Si ( ) No ( X) Insomnio ( )
Capacidad de autocuidado: Índice de capacidad funcional de la cruz roja 0 =
Independiente (X) 1= Ayuda de otros= ( ) 2= ayuda del personal ( ) 3=
Dependiente ( )4= Incapacidad parcial 5= Incapacidad funcional total Aparatos
de ayuda: Ninguno ( ) muletas ( ) andador ( ) S. de ruedas ( ) Bastón ( )
Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( X) disminuida ( )
Fatiga: Si (X ) No ( )
ACTIVIDAD CIRCULATORIA:
Pulso: REGULAR 85 X”
Pulso periférico: Pedio ( ) Poplíteo ( ) 0
= AUSENCIA
+1 = DISMINUCIÓN NOTABLE
+2 = DISMINUCIÓN MODERADA
+3 = DISMINUCIÓN LEVE
+4 = PULSAIÓN NORMAL (X)
Riesgo periférico:
Extremidad superior: Normal ( X) cianosis ( ) fría ( ) Extremidad
inferior: Normal (X) cianosis ( ) fría ( ) ACTIVIDAD
RESPIRATORIA:
Respiración regular (X ) irregular ( ) disnea ( ) Cianosis ( ) fatiga ( )
DOMINIO 05: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

6
NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

Orientado: Tiempo (X) Espacio ( x) Persona (x )

7
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) espaciadas ( ) COMUNICACIÓN
Alteración del habla ( ) lenguaje ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) edad ( ) b. física ( ) diferencias
culturales ( ) Medicamentos ( ) autoestima ( ) psicológica ( )
Alteración de la percepción ( )
Dificultad para la comunicación verbal No (x ) Si ( ) .
Exagerada respuesta a estímulos No (x ) Si ( ) DOMINIO 06:
AUTOPERCEPCIÓN
Concepto de sí mismo: _
Sensación de fracaso: familiar ( ) trabajo ( ) otros ( )
CUIDADOS DE LA PERSONA:
Personal: ADECUADO Vestimenta: ADECUADA Alimentación: ADECUADA
Reacción frecuente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad (x) Indiferencia ( )
Desesperanza ( ) rechazo ( )
DOMINIO 07: ROL / RELACIONES
Estado civil: CASADA Profesión y ocupación: AMA DE CASA
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( X) otros ( )
Fuente de apoyo: familia (X ) amigos ( ) otros ( ) Cuidado
personal y familiar en caso de enfermedades
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
Conflictos familiares: No ( X) Si ( ) especifique:
Problemas: alcoholismo ( ) drogadicción ( ) Pandillaje ( ) malas relaciones
DOMINIO 08: SEXUALIDAD
Problemas de identidad sexual: Si ( ) No (x) Especificar: Problemas
de actividad sexual en su pareja: Si ( ) No
(x) Especifique:
Motivos de disfunción sexual: enfermedad biológica ( ) edad ( ) Enfermedad
psicológica ( ) otros ( )
DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

8
Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( X) Si ( )
VIOLENCIA SEXUAL: No(x) Si( )Fecha:
Conducta psicológica frente al hecho Reacción
frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( X) ansiedad ( ) indiferencia ( ) temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) negación ( ) otro ( ) SISTEMA
NERVIOSOS SIMPÁTICO NORMAL
Problema ( ) Signos: Palidez ( X) bradicardia o taquicardia ( )
manchas ( )
Hipertensión paroxística ( ) diaforesis ( )
Lesiones medulares: No ( ) Si ( ) DOMINIO
10: PRINCIPIOS VITALES.
Religión: CATOLICO
Solicita visita de capellán:

Dificultad para tomar decisiones en:

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN

Estado de enfermedad: Controlada Si ( X) No ( )
Herida quirúrgica: Apósito limpio y seco
Estado de piel y mucosas. LIGERAMENTE HIDRATADAS
Estado de inconciencia: No (X ) Si ( ) tiempo: Incapacidad:
Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) psicológica ( ) intento de suicidio ( ) Vía
aéreas permeables: Si (X ) No ( ) Secreciones ( ) otros ( ) alergias: látex ( )
Otros ( )
TERMORREGULACIÓN: Inefectiva ( ) motivo
Hipertermia: ( ) hipotermia: ( )

9
DOMINIO 12: CONFORT

Dolor / Molestia No ( ) Si ( X) crónica (x) aguda ( )

Especificar intensidad,
x7
Relación social y familiar: BUENA RELACION FAMILIAR
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DIANÓSTICOS NUTRICIONALES: Normal ( )
Desnutrición global: Leve ( ) moderada (x) severa ( )
Desnutrición crónica aguda ( ) Desnutrición crónica reagudizada ( ) Riegos
nutricionales: APETITO DISMINUIDO
DIAGNÓSTICO DE DESARROLLO: Normal ( ) Riesgo ( ) retraso ( )
FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( ) pobreza ( )
Lesión cerebral ( ) enfermedad mental ( )
ADULTO: NUTRICIÓN: masa corporal IMC 21.4 Normal ( )
desnutrido ( ) Obeso ( )

1.2 Conclusión De La Valoración De Enfermería: Redacción De

La Situación De Enfermería De La Persona Cuidada.

10
 SITUACION PROBLEMA

Paciente adulta de 40 años de edad con iniciales J.V.R; se encuentra en el servicio de

Cirugía Mujeres del Hospital Regional Docente las Mercedes en la cama #4.

Paciente se encuentra despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, responde

parcialmente al interrogatorio; en posición decúbito dorsal, ventilando
espontáneamente, pálida, quejumbrosa, con facies de dolor, adelgazada, mucosas
húmedas, con abdomen distendido con presencia de dolor a la palpación, en el
hipocondrio derecho, estado de higiene regular, presenta vía periférica en MSD,
pasando CLNa 0.9% x1000 a 30 gts x`.

Al control de signos vitales presenta: P.A: 120/50; F.C: 85, T´: 36.8°C, Sa. O2: 96 %,
Peso aproximado: 62 kg (70kg peso anterior); Talla 1.60m IMC: 21.4

Paciente mantiene por el momento un tratamiento de: Metronidazol 500mg c/12h por
V.E, ciprofloxacino 200mg 1 frasco c/12h, Metamizol 1g, 2 ampolla c/8h; Ranitidina 50
mg c/8h por V.E; Metoclopramida c/12h por V.E.

Diagnostico medico: Colecistitis Alitiásica.

Diagnostico Quirúrgico: Colecistectomía Laparoscópica

Se encuentra en compañía de su esposo quien manifiesta: “mi esposa llego con mucho
dolor y ahora que ya la operaron la veo mas tranquila, sigue con dolor por la operación,
pero me alegra que ya se esté recuperando. Gracias señorita”.

11
1.3 Agrupación U Organización De La Información /Detectar Un Patrón

DOMINIO CLASE DATOS DATOS SUBJETIVOS

OBJETIVOS

 Alimentació  NPO de 8 a 12
 Digestión
n horas
DOMINIO 2:
insuficiente  Se aproxima al
Nutrición  Absorción
 Apetito término de la
Clase 5:
disminuid cirugía pérdidas
Hidratación.
o insensibles.
Codigo:00025  Metabolismo
 Se aproxima una
 IMC: 21.4 pérdida de sangre al
finalizar la cirugía
 Hidratación  Soluciones entre 150cc a 200
intravenosas CC.
compatibles.  Apetito disminuido

 CVP
permeable

 Respuestas  Hospitalización
 Estoy preocupada “Mi
 Respuestas  Proceso esposo no trabaja por
DOMINIO 9:
Afrontamiento  Estrés neuro quirúrgico estar pendiente de mí”
/ Tolerancia al comportamen  Voz temblorosa
estrés.
Clase 2: tal. Inquietud
Respuestas de
afrontamiento
Código: 00146

 Sistema  Utilización de
urinario vendaje elástico  Sensación de dolor y
DOMINIO 11: durante y en hipocondrio
Clase 2:  Sistema posterior al derecho.
Lesión gastrointestina l procedimiento
física. quirúrgico.
Código:00  Sistema
 Posición
087 tegumentario
decúbito dorsal
durante el
 Función
postoperatorio.
respiratoria
 catéter venoso
periférico.

12
1.4 Análisis De Datos

DOMINIO 2 NUTRICION

SUBJETIVOS OBJETIVOS
 Familiar del • Adulto
DATOS: paciente • Talla: 1. 60 cm
manifiesta que • Peso 62 kg
su esposa ha • Pesaba 70 habitualmente
bajado de peso en • Herida operatoria con dren
este último
mes.
 En el último mes
ha tenido poco
apetito
 Pérdida de
sangre al
finalizar la
cirugía entre
150cc a 200 CC.

CONOCIMIENTO ENFERMERO

• Requerimientos nutricionales para paciente en etapa adulto

• Control de líquidos

Peso dentro de los parámetros: 52.8 – 71kg Apetito

INFORMACION disminuido
Imagen corporal alterada, por pérdida de peso.

13
 DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

SUBJETIVOS OBJETIVOS

DATOS:  Manifiesta sentir • Adulta en estado de recuperación

preocupación y por operación de colecistectomía
temor hacia la laparoscópica.
operación.

CONOCIMIENTO ENFERMERO

• Teorías de stress y afrontamiento.

INFORMACION Adulta
Casada
Buena relación familiar

14
 DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCION

SUBJETIVOS OBJETIVOS
 La herida ya no
DATOS: me duele • Adulto en estado de recuperación,
mucho y está sin dolor en herida.
limpia.

CONOCIMIENTO ENFERMERO

 Prevenir y reducir riesgos de infección.

INFORMACION Adulta
Casada
Buena relación familiar

15
DIAGNOSTICO

16
 CAPITULO 2: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
2. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

 Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort
Físico
(00132) Dolor agudo r/c conducta expresiva m/p agentes lesivos físicos.
 Dominio 2: Nutrición
Clase 5: Hidratación
(00025) Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c cirugía abdominal m/p herida
operatoria con dren.
 Dominio 11: Seguridad Y
Protección Clase 2: Lesión Física
(00087) Riesgo de lesión postural perioperatoria R/C Inmovilización y alteraciones sensitivo
perceptuales debidas a la anestesia.
 Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
(00002) Desequilibrio nutricional por defecto R/C malestar, cólicos abdominales e
inapetencia.
 Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia Al
Estrés Clase 2: Respuesta De Afrontamiento
(00074) Afrontamiento familiar comprometido r/c estado de la paciente m/p apoyo de los
familiares.
 Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia Al
Estrés Clase 2: Respuesta De Afrontamiento
(00147) Ansiedad ante la operación r/c preocupación m/p temor.

17
 2.1 Identificación De Los Diagnósticos Enfermeros Potenciales
 Diagnósticos reales

DOMINIO 12: CONFORT

CLASE 5: CONFORT
FISICO
Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

 Paciente muestra mínimas reacciones  Expresión facial del dolor

faciales frente a dolor a comparación a  Conducta expresiva
su ingreso, se observa mejoría  Cambio en el apetito

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

 Agentes lesivos físicos  Agente lesivo biológico

 Agente lesivo físico
 Agentes lesivos químicos
Diagnóstico de Enfermería:
(00132) Dolor agudo r/c conducta expresiva m/p agentes lesivos físicos.

DOMINIO2: NUTRICION
CLASE 5: HIDRATACION

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

 Paciente con evidencia pérdida de  Herida

sangre al finalizar la cirugía entre
150cc a 200 CC.

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

 Poca hidratación  Compromiso de los mecanismos

 Dificultad para la reguladores
deambulación
Diagnóstico de Enfermería:
(00025) Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos R/C Cirugía abdominal.

18
 DOMINIO 11: SEGURIDAD Y
PROTECCIÓN CLASE 2: LESION FISICA
Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA
 presencia de dolor a la palpación
 Presencia abdomen distendido  Dolor intenso
 Presencia de herida

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

 Estado nutricional desequilibrado
 Limitaciones en la deambulación  Conocimiento insuficiente acerca de su
enfermedad

Diagnóstico de Enfermería:
(00087) Riesgo de lesión postural perioperatoria R/C Inmovilización y alteraciones
sensitivo perceptuales debidas a la anestesia.

DOMINIO2: NUTRICION
CLASE 1: INGESTION

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

 Paciente físicamente disminuido de  Falta de interés en la comida

peso  Pérdida de peso con un aporte
nutricional adecuado
Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA


Alimentación  Ingesta insuficiente de alimentos

Poca hidratación

Limitaciones en la
deambulación
Diagnóstico de Enfermería:
(00002) Desequilibrio nutricional por defecto R/C malestar, cólicos abdominales e
inapetencia de peso

19
 2.2 Valoración A Profundidad
¿Porque esta ¿Cuáles son las
¿Qué esta alterado? ¿En qué medida alterado o cuales complicaciones o riesgos
esta alterado? son los factores que si no es tratada la
producen la respuesta humana?
alteración?
Paciente de iniciales
J.V.R, se encuentra Adulta en estado de mecanismo biológico de
hospitalizado por recuperación por El dolor y sensibilidad alarma de primera línea que
colecistectomía colecistectomía al tacto y deambulación, aparece como resultado de la
laparoscópica siendo el laparoscópica. es lo que se encuentra activación del sistema
dominio alterado Mínima expresión alterado en el paciente, nociceptivo debido a daño
(00132) Dolor agudo r/c
de dolor. Frente al debido a la presencia de somático o visceral y cuya
conducta expresiva m/p
agentes lesivos físicos. dolor 1-10, 4 es su colecistectomía función es alertar el organismo
respuesta frente a estos
estímulos nocivos y generar una
conducta expresiva

¿Porque esta ¿Cuáles son las

¿Qué esta alterado? ¿En qué medida alterado o cuales complicaciones o
esta alterado? son los factores que riesgos si no es tratada
producen la la respuesta humana?
alteración?
Paciente de iniciales La pérdida de líquido
J.V.R, se encuentra se produce por la
hospitalizado, presenta pérdida de sangre cirugía. La pérdida de líquidos puede
como diagnostico al finalizar la traer consigo complicaciones
alterado: (00025) Riesgo cirugía entre 150cc como deshidratación, fatiga,
de desequilibrio de a 200 CC. dolor de cabeza.
volumen de líquidos r/c
cirugía abdominal m/p
herida operatoria con
dren.

Familiar del La falta de apetito es

(00002) paciente manifiesta momentánea debido al Cualquier enfermedad puede
Desequilibrio que su esposa ha estado del paciente. reducir el apetito. Si la
nutricional por bajado de peso en Su IMC es de 21.3, enfermedad se puede tratar,
defecto R/C este último mes. según la tabla de el apetito debe retornar
malestar, cólicos En el último mes valoración del adulto cuando la afección se cura.
abdominales e ha tenido poco su IMC se encuentra
apetito dentro del rango
inapetencia. Peso actual: 62 kg adecuado

20
 ¿Porque esta ¿Cuáles son las
¿Qué esta alterado? ¿En qué medida alterado o cuales complicaciones o riesgos
esta alterado? son los factores que si no es tratada la
producen la respuesta humana?
alteración?
Paciente de iniciales El cuadro clínico se
J.V.R, se encuentra Adulta en estado inicia con el dolor Las posibles complicaciones
hospitalizado por de recuperación abdominal intenso co de la colecistectomía
colecistectomía por nstante en el consisten en fugas biliares,
laparoscópica, presenta hipocondrio derecho, de sangrado, infección, riesgos
colecistectomía
como diagnostico duración mayor de 5 de la anestesia general como
laparoscópica. coágulos de sangre y
alterado: (00087) horas, normalmente
Riesgo de lesión Dolor agudo a la irradiado a la espalda, y neumonía, lesiones en las
postural perioperatoria deambulación y al que se acompaña estructuras cercanas, como las
R/C Inmovilización y tacto. frecuentemente de vías biliares, el hígado y el
alteraciones sensitivo náuseas, vómito y fiebre intestino delgado.
perceptuales debidas a de entre 37.5 y 39.
la anestesia.

21
PLANIFICACIÓN

22
 DIAGNOSTICO DE CRITERIOS DE INTERVENCION DE FUNDAMENTO CIENTIFICO
ENFERMERIA RESULTADO NOC ENFERMERIA NIC
 (1400)
Manejo de dolor Alivio del dolor o disminución del dolor a
 (1605) un nivel de tolerancia que sea aceptable
para el paciente.
Dominio 12: confort Control del dolor.  (2210)
Clase 1: confort físico Administración de Utilización de agentes farmacológicos para
 (2101)
analgésicos disminuir o eliminar el dolor.
Dolor: efectos
Facilitar la utilización segura y efectiva de
nocivos.  (2380) los medicamentos prescritos y de libre
Dx (00132) Manejo de disposición
 (2100) la
Dolor agudo r/c medicación Ayudar al paciente a adaptarse a los
Nivel de
conducta factores estresantes, cambios, o amenazas
expresiva m/p comodidad.  (5230) perceptibles que interfieran en el
agentes lesivos cumplimiento de las exigencias y papeles
 (2102) Aumentar el de la vida cotidiana.
físicos afrontamiento
Nivel de dolor Enseñar al paciente a adoptar una buena
 (0840) postura y a utilizar una buena mecánica
Cambio de posición. corporal mientras realiza cualquier
 Escala de Likert actividad
 (6482) Manipulación del entorno del paciente para
Manejo ambiental: facilitar una comodidad óptima.
confort

23
 DIAGNOSTICO DE CRITERIOS DE INTERVENCION DE FUNDAMENTO CIENTIFICO
ENFERMERIA RESULTADO NOC ENFERMERIA NIC

 (0600)  (1910) Promover el equilibrio ácido-base y

Dominio 2: nutrición prevenirlas complicaciones derivadas de un
Clase 5: hidratación Equilibrio Manejar la
desequilibrio ácido-base.
electrolítico y concentración
ácido-básico. ácido-base.
Dx: (00025)
 (2080) Regular y prevenir las
 (0601)
Riesgo de desequilibrio de complicacionesderivadas de niveles de
Manejo de
volumen de líquidos r/c cirugía Equilibrio líquidos y/o electrólitos alterados.
electrolitos.
abdominal m/p herida operatoria hídrico.
con dren.  (2000)
Manejo de Fomento del equilibrio de electrólitos y
líquidos y prevención de complicaciones derivadas
electrolitos. deniveles de electrólitos en suero
anormales oindeseados.

 (4120)
Mantener el equilibrio de líquidos y
Manejo de prevenirlas complicaciones derivadas de
líquidos. líquidos anormales no deseados.

24
 (6680) Recogida y análisis de datos sobre el estado
cardiovascular, respiratorio y de temperatura
Monitorizar los corporal para determinar y prevenir
signos vitales. complicaciones.

25
 FUNDAMENTO CIENTIFICO
DIAGNOSTICO DE CRITERIOS DE INTERVENCION DE
ENFERMERIA RESULTADO NOC ENFERMERIA NIC

Dominio 11: seguridad y  (0204)  (3590) Controlar las características de la herida,

protección Consecuencias de la Vigilancia de la incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
Clase 2: lesión física piel Limpiar con solución salina normal o un
inmovilidad
limpiador no tóxico, si procede.
fisiológicas.
 (3660)
Girar al paciente inmovilizado al menos cada
Cuidados de las
Dx: (00087) dos horas, de acuerdo con el programa
 (1101) heridas
Riesgo de lesión postural específico. Utilizar los dispositivos adecuados
perioperatoria R/C Integridad tisular: para mantener los talones y prominencias óseas
Inmovilización y alteraciones piel y membranas  (2920) libres de presiones continuas.
sensitivo perceptuales debidas mucosas Precauciones Hidratar y almohadillar las zonas con
a la anestesia. quirúrgicas prominencias óseas.
 (1921) Observar coloración, pulso, textura de la piel.
Preparación antes Colocar los miembros en la forma más
del procedimiento anatómicamente posible.

26
 DIAGNOSTICO DE CRITERIOS DE INTERVENCION DE FUNDAMENTO CIENTIFICO
ENFERMERIA RESULTADO NOC ENFERMERIA NIC

o (141105)  (1100)
Manejo de la Proporcionar y fomentar una
Dominio 2: nutrición Control del peso
nutrición ingestaequilibrada de nutrientes.
Clase 1: ingestión
 (1004) Controlar el consumo diario de calorías.
Estado nutricional  (1240) Controlar los niveles séricos albúmina,
Dx: (00002) Ayuda para ganar linfocitos y electrólitos.
 (162115) peso. Fomentar el aumento de ingesta de
Desequilibrio Equilibrar la ingesta calorías. Enseñar aaumentar la ingesta de
nutricional por defecto y eliminación  (1160) calorías. Servir la comida de forma
R/C malestar, cólicos dealimentos Monitorización agradable y atractiva.
abdominales e nutricional
inapetencia.  (141108) Obtener medidas antropométricas de la
Identificar estado  (5246) composición corporal. Monitorizar la
emocional que Asesoramiento ingestacalórica y dietética.
altere el patrón nutricional
nutricional La utilización de un proceso de ayuda
 (5614) interactivo centrado en la necesidad
 (140201) Enseñanza: dieta demodificación de la dieta.
Monitoriza prescrita
ransiedad Evaluar el nivel de conocimiento del paciente
de la dieta prescrita.
Explicar elpropósito de la dieta.

27
EJECUCIÓN

28
N° 1 EVALUACION DE ENFERMERIA

o “Me duele la herida cuando me levanto a caminar, tengo miedo

S que sangre”.

o Conducta expresiva
O o Dolor al movimiento (escala de Likert 4)
o Facies de dolor

A Dolor agudo r/c conducta expresiva m/p agentes lesivos físicos.

o Administrar tratamiento contra el dolor, controlar el dolor y

P brindarcuidados

o Manejo de dolor
I o Administración de analgésicos
o Manejo de la medicación
o Aumentar el afrontamiento
o Cambios de posiciones
o Manejo ambiental: confort

o Paciente termina su tratamiento

E o Se logra disminuir dolor en el paciente

29
N° 2 EVALUACION DE ENFERMERIA

S o “Al ver mi herida con esa bolsita llena de agua amarilla me asuste”

O o Paciente presenta drenaje 50 cc.

A Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c cirugía abdominal

m/p herida operatoria con dren.

P o Administrar tratamiento para contrarrestar la retención de

líquidos
o Realizar un balance hidroelectrolítico

 Manejar la concentración ácido-base.

 Manejo de electrolitos.
 Manejo de líquidos y electrolitos.
I  Manejo de líquidos
 Monitorización de líquidos.
 Monitorizar los signos vitales.

E o Se evidencia una adecuada evacuación de líquidos.

30
N° 3 EVALUACION DE ENFERMERIA

o “Al ver mi herida con esa bolsita llena de agua amarilla me asuste”
S

o Se observa que paciente presenta inmovilización por temor a

O que la herida siga drenando.

A Riesgo de lesión postural perioperatoria R/C Inmovilización y

alteraciones sensitivo perceptuales debidas a la anestesia.

o Administra tratamiento contra la infección.

P o Prevenir infección de herida preoperatoria.

o Regulación de la temperatura
o Manejo de líquidos / electrolitos
I o Vigilancia de la piel
o Cuidados de las heridas

o Se logro prevenir infección en la herida preoperatorio.

E o Se observa mejoría y disminución de dolor en herida y
drenaje.

31
N° 4 EVALUACION DE ENFERMERIA

o “Mi esposa era más gordita, en estos últimos meses se ha bajado

S depeso”

o Paciente con peso regular para su talla

O o IMC 21.3

A Desequilibrio nutricional por defecto R/C malestar, cólicos abdominales e

inapetencia.

o Prevenir que el paciente no pierda peso durante su estancia en

P elservicio y si no disminuya su masa corporal

o Manejo de la nutrición
I o Ayuda para ganar peso.
o Monitorización nutricional
o Asesoramiento nutricional
o Enseñanza: dieta prescrita

o El paciente presento una buena evolución; empezó una dieta

E aptapara su edad, rica en fibra y proteína.
o Se educo a familiares

32
EVALUACION

33
 DIAGNOSTICO DE RESULTADO RESULTADO CUMPLIMIENTO DE
ENFERMERIA ESPERADO NOCE OBSERVADO METAS POR
NOCO DIAGNOSTICO

Dominio 12: confort

Clase 1: confort Expresión facial del De comprometida a no Si
físico dolor comprometida
(00132) Dolor agudo
r/c conducta expresiva Cambio de apetito Adecuado Si
m/p agentes lesivos
físicos.
Conducta Adecuada Si
expresiva

Dominio 2: nutrición Hidratación Adecuada

Clase 5: hidratación
(00025) Riesgo de
desequilibrio de
volumen de líquidos
r/c cirugía abdominal
m/p herida operatoria
con dren

Herida De comprometida a no
comprometida Si
Dominio 11: seguridad
y protección Deambulación Requerimiento de Requerimiento de apoyo
Clase 2: lesión física obligatoria apoyo
(00087) Riesgo de
lesión postural
Herida con dren De comprometido a no Si
perioperatoria R/C
Inmovilización y comprometido
alteraciones sensitivo
perceptuales debidas a
la anestesia.

IMC
Adecuado Si
Dominio 2: nutrición
Clase 1: ingestión Si
(00002) Desequilibrio Alimentación Adecuada
nutricional por defecto
R/C malestar, cólicos Inestabilidad Predetermina Predeterminado a la edad
abdominales e postural do a laedad
inapetencia

34
 ANEXOS

NOLA PENDER: “MODELO DE PROMOCION DE LA SALUD”

Nace el 16 de agosto de 1941 en Lansing, Michigan. El modelo de

promoción de la salud sirve para identificar conceptos relevantes sobre
las conductas de promoción de la salud y para integrar los hallazgos de
investigación de tal manera que faciliten la generación de hipótesis
comprables. Estemodelo continúa siendo
perfeccionada y ampliada en cuanto su capacidad para explicar las
relaciones entre los factores que se cree influye en la modificación de
laconducta sanitaria.

La meta de enfermería es ayudar a que los pacientes se cuiden ellos mismos, pero siempre permaneciendo bajo la supervisión
del cuidador.

Se han realizado mas de 40 estudios que han demostrado la capacidad predictiva del modelo para la promoción de la salud en
el estilo de vida, actividadfísica, adecuada practica de nutrición, uso de protección auditiva.

Si bien la conducta esta motivada por el deseo de alcanzar el bienestar y el potencial del paciente, lo que se busca es brindar
un ambiente de fácil desenvolvimiento que ayude de manera optima a la adaptación paciente- familia-cuidador. Siendo
nuestro objetivo optimizar la salud.

74
MEDICAMENTOS PRESENTACION MECANISMO DE ACCION INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

Antiinfeccioso antibacteriano y Se utilizan para tratar Precaución. Recomendable

antiparasitario, posiblemente reducir dosis, cuando no estén
por interacción con el ADN. infecciones del sistema
• 1 frasco de sometidos a diálisis, y
reproductor, tracto
500 mg. monitorizar nivel sérico de
gastrointestinal (GI), piel,
METRONIDAZOL corazón, huesos, metabolitos. Precaución en
articulaciones, sangre, sistema encefalopatía hepática.
nervioso y otras áreas del
cuerpo.

75
 La Metoclopramida es una Se utiliza para aliviar los Está contraindicada en pacientes
benzamina perteneciente al síntomas provocados por el con sensibilidad conocida e
vaciamiento lento del
grupo de los neurolépticos que estómago, estos síntomas intolerancia al medicamento; no
• amp 10 mg se utiliza por sus propiedades se debe usar en pacientes con
incluyen nauseas, vómitos,
METOCLOPRAMI antieméticas y procinéticas perdida de apetito, acidez epilepsia.
DA para la prevención y estomacal.
tratamiento de náuseas y
vómitos, así como en los
trastornos funcionales del
aparato digestivo.

76
 El metamizol actúa sobre el Dolor agudo moderado o El metamizol está
dolor y la fiebre reduciendo la intenso postoperatorio o contraindicado en pacientes con
síntesis de postraumático, de tipo cólico antecedentes de reacciones de
prostaglandinas o de origen tumoral. Fiebre hipersensibilidad al metamizol u
• Amp de 1gr proinflamatorias al inhibir la alta que no responda a otras otros derivados
METAMIZOL
actividad de la medidas terapéuticas pirazolónicos. Puede existir
prostaglandina sintetasa. A incluidos antipiréticos de sensibilidad cruzada en pacientes
diferencia de otros primera elección. que han tenido síntomas de asma,
analgésicos no opiáceos que rinitis o urticaria después de la
actúan sobre la síntesis de la administración de ácido acetil-
prostaciclina, salicílico, paracetamol o
el metamizol no produce antiinflamatorios no
efectos gastro lesivos esteroideos (AINES)
significativos.

Antagonista de los receptores Este medicamento se usa en Contraindicada en casos de

H2. Indicaciones: Tratamiento personas que están hipersensibilidad a la ranitidina,
a corto plazo de la úlcera hospitalizadas para tratar insuficiencia renal o hepática.
 amp. 50 duodenal activa y de úlcera ciertas condiciones en las Úsese con precaución en niños y
mg/2ml gástrica benigna activa. cuales el estómago produce en ancianos, y durante el
RANITIDINA demasiado ácido o para
 comp. 40 mg Tratamiento embarazo y la lactancia. Puede
sintomático del reflujo tratar úlceras (llagas en el dar pruebas falsas positivas a
gastroesofágico agudo, revestimiento del estómago proteínas en la orina.
esofagitis por reflujo asociado o intestino) que no se
a hipersecreción gástrica trataron con éxito con otros
(síndrome de Zollinger- medicamentos.
Ellison). .

77
 BIBLIOGRAFIAS
BIBLIOGRAFIA INFORME
1. “Gobierno regional de Lambayeque, “hospital las mercedes” Chiclayo” (1)

[Link]
m2=5741&m3=1077&m4=923&pass=MTMxMA&pass=MTMxMA=

2. Base de datos INFORHUS- Registro nacional del personal de la salud (2)

3. Oficina De Control De Calidad – Hospital Regional Docente Las Mercedes,

Indicadores De Desempeño Hospitalario (3)

4. Norma técnica de salud de los servicios de emergencia N°042-MINSA, Lima – Perú

2020 (4) [Link]

5. Norma Técnica Del Perú: Atención Integral Y Diferenciada De La Gestante

Adolescente Durante El Embarazo, Parto Y Puerperio, N° 007-MINSA, Lima – Perú
2017 (5) [Link]

6. Norma Técnica De Salud Para La Atención Integral De Salud Neonatal R.M. N° 828
– 2021 - MINSA (6) [Link]

7. Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de la Niña y el

Niño, N° 040 – MINSA, Lima -Perú 2018 (7)

[Link]

8. Norma técnica de salud para la atención de salud ambulatoria. Quirúrgica electiva,

en hospitalización y servicios médicos de apoyo frente a la pandemia por COVID – 19
en el Perú, N° 172 – MINSA 2021 Lim – Perú (8)

78
 BIBLIOGRAFIA PAE
1, NANDA Diagnósticos enfermeros 2018 – 2020 Undécima Edición, editado por
T. Heather Herdman, PhD, RN, FNI y Shigemi Kamitsuru, PhD, RN, FNI,
Barcelona ELSEVIER – España.

2. Revista Cubana De Anestesiología, Fisiopatología Del Dolor Agudo:

Alteraciones Cardiovasculares, Respiratorias Y De Otros Sistemas Y Órganos
(consultada 8 diciembre 2022)
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3. C. Jimenes Diaz, Fisiopatología De Los Edemas, Tomo XXXIII, 15 De mayo 1999;

Revista Clínica Española (revisado el 8 de diciembre 2022)

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4. Gobierno Regional De Lambayeque, Tabla De Valoración Nutricional Según IMC

Del Adulto Mayor – Biblioteca Nacional Del Perú N° 2016 14019

5. Dra. Mery Bravo Peña, Guía metodológica del PAE, taxonomía NANDA NIC- NOC,
4ta edición, asociación peruana de diagnósticos de enfermería

6. Leonardo Sanches Saldaña, Katherine Anco gallegos; Perú 2019 Vol. (26)1 Articulo
De Revisión: Celulitis Y Erisipela (consultada 8 de diciembre2021)

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7. Flores-Villegas B, Flores-Lazcano I, Lazcano-Mendoza ML. Edema. Enfoque

clínico. Med Int Méx 2018; 30:51-55.
ttps://[Link]/pdfs/medintmex/mim-2018/[Link]