INTRODUCCIÓN Gauglíos s11.bme11to11ía.
110s: se ubican por debajo de
Para evalua1· sem iológicamente los ganglios linfáticos es la un ió n de los maxilares inferiores; reciben aferencias
necesario, en primera instancia, conocer los grupos gan- del labio in ferio r, el piso de la boca, la punta. de la lengua
glionares corporales de significación clínica, que se divi- y la piel de las mejillas.
den en superficiales y profundos. Además, se debe tener Ganglios yugulares o cervica./,es ant eriores: se
en cuenta el drenaje linfático de los diferen tes territorios ubican a lo largo del borde an terior del esternocleido-
corpo rales relacionados con cada uno de estos grupos. mastoideo, desde el ángulo del maxilar inferior hasta la
clavícula; reciben aferencias de los dos tercios posterio-
res de la lengua, las amígdalas, el pabellón auricular, la
GANGLIOS SUPERFICIALES parótida, la laringe y la tiroides.
Situados en el tejido celular subcutáneo, son fácihnente Ganglios cervicales posteriores: se encuentran a lo
accesibles a la exploración sem io lógica (inspección y pal- largo del borde posterior del músculo esternocleido-
pación). Representan una muestra de fácil acceso para eva- mastoideo y por delante del trapecio; reciben aferencias
luar el estado de todo el aparato ganglionar. Se describen del cuero cab elludo y el cuello, los ganglios axilares, los
a continuación los grupos ganglionares más sign ificativos. miembros superiores y la región pectoral.
Ganglios supraclaviculares: están po r detrás y por
Ganglios de la cabeza y el cuello afuera de las insercio nes claviculares del músculo ester-
El cuerpo h umano tiene aproximadamente 600 ganglios nocleido mastoideo; recib en aferencias de la cabeza, el
linfáticos, el 30% de los cuales están situados en la cabeza miembro superior, la pared torácica, la mama y las cavi-
y el cuello. Estos grupos ganglionares, que se distribuyen dades to rácica y abdominal.
a manera de collar en la base de la cabeza v en cadenas
verticales que siguen el trayecto del múscul¿ esternoclei- Los ganglios supraclavi culares t i en en gran im -
do mastoideo {fig. 26-1), se descr iben a continuación. portancia por su asociación con los cánceres in-
Ga11glios occipitales: se encuen tran entre la protu- t rat orácicos o int raabdominal es. En l os pacientes
m ayores de 40 años el 90% de l as adenomegalias
berancia occipital externa y la a pófisis mastoides por supraclavicul ares son de etiología neopl ásica. las mamas, la
fuera de las masas musculares; recib en aferencias del pared del tórax y el conteni do de l a cavidad torácica drenan
cuero cabelludo. hacia ambos hu ecos supraclavicul ares. Pero como el con-
Ga11glios posauriculares o mastoideos: ubicados duct o t orácico que drena l a linfa de l a cavi dad :abdominal se
po r detrás de la o reja, sobre la apófisis masto ides a nivel vacía en la vena innominada, en l a región supraclavicul ar i z-
de la inserción del músculo esternocleido mastoideo, re- quierda, el com prom i so t umoral de los ganglios supraclavi -
ciben aferencias del pabellón auricular, el cond ucto au- culares hom olat erales puede originarse en el abdomen o la
ditivo externo y la región tem poral del cuero cabelludo. pelvi s.
La presencia del nódulo deVirchow (Epónimos-ñ ) o gang.l io
Ga11glios prea.uricula.res: se ubican por delante del
centinela (signo de Troisier) (Epónimos'¡.~;) corresponde a
trago del pab elló n auricular; reciben aferencias de la la m etástasi s de un adenocarcinoma (p. ej., primario de ova-
piel y las conjuntivas de los párpados, la piel de la región ri o, gastrointestinal u ot ra neoplasia intraabdom inal) en un
temporal, el conducto auditivo externo y el pabellón au- ganglio supraclavicular izquierdo. La búsqueda de este signo
riculat: su ele olvidarse con frecuencia en el examen físico.
Ga11glios submax ilares: se hallan po r debajo del
maxilar inferior; reciben aferencias de la lengua, la glán- Ganglios cervicales profundos: ubicados por deba-
dula submaxila1; los ganglios submenton ianos, la muco- jo del esternocleidomastoideo, siguen a la vena yugular
sa de los labios, la mucosa yugal y las encías. in terna.
Sistema linfático
Fig, 26-1, Grupos ganglionares
Parotfdeos Preauriculares
superficiales de la cabeza y el cuello.
Submaxilare
Submentonian
Retrofarlngeo
o amigdalina
o
o
Supraclaviculares Cervicales profundos
Ganglios epitrocleares SEMIOLOGÍA GANGLIONAR
Están situados po r encima del epicóndilo h ume ral, en Los ganglios linfáticos deben examina rse por inspec-
e l zureo en tre los músculos bícepc y tríceps braquial; re ción y palpació n, con un m étodo si::;temático, región por
c ibe n aferencias de la mitad c ubital del a ntebrazo y la región, sin o mitir n inguno de los grupos ganglionares
ma no, y de los ded os medio, an ular y meñ ique. superficia les accesibles.
Ganglios axilares En el examen físico cuidadoso de un adulto sano
Estos ganglios se distribuyen e n u na estruc tura seme-
Q..:, es posible encontrar ganglios linfáticos palpables
normales en más del 50% de los casos, especial-
jante a una pirámide truncada limitada po r los m úsculos mente en los jóvenes, en las personas delgadas y
pectorales, la parrilla costal, los m úsculos s ub escapular y en la región cervical.
d orsal a ncho y la cara interna del brazo. Reciben aferen-
c ias del miembro superio ,; la pared to rácica y la ma ma. Inspección
La inspección de los territo rios ganglio nares tiene por
Ganglios inguinales objeto de tectar asime trías o masas visibles, ide ntificar
Se encue ntran e n u na cade na horizontal a lo largo d el
ligamen to inguinal y o tra vertical que sigue e l segmento
s uperior de la vena safena (fig. 26-2); recib en aferenc ias
d el miembro inferior, la pared abdo minal an terio1; e l f~uinales
pene y el escroto, la vulva y la vagina, el periné, la región Ir - - --+- superficiales
glútea y la po rc ión term inal del conducto a nal. superiores
Los testlculos y el contenido pélvico dre nan, a través
d e los ganglios ilíacos in ternos, a las cade nas periaórticas lnglinales
e n el interio r de la cavidad abdo minal. superficiales
inferbres
GANGLIOS PROFUNDOS
Están ubicados en las cavidades viscerales (tórax y ab-
do men) y, salvo excepciones, no son evaluab les durante el
examen físico. Los ganglios profundos de mayor sign ifica-
do clín ico son los: a) del hilio pulmonar, b) mediastín icos,
c) intraabdomin ales, d) retroperitoneales y e) pélvicos.
Sin e mbargo, los ganglios abdom inales e nfermos pue-
d en deformar el abdomen o hacerse palpab les c uan do la
masa ad enomegálica adquie re un volumen significativo Fig. 26-2. Ganglios inguinales superficiales.
o en los pacie ntes delgados.
Parte V• Semiología general
cicatrices de cirugías o en fermedades ganglionares pre- (fig. 26-5A-D) y sostener la cabeza del paciente con una
vias y/ o supuración. El uso de la luz indirecta puede ayu- de sus manos. Además, al imprimir movimientos pasivos
dar a resaltar estructuras. Además, es probable descubrir de flexión, extensió n o rotación, se provoca una relaja-
lesiones cutaneom ucosas que justifiquen adenomegalias ción de los músculos del cuello que favorece la palpa-
satélites {chancro sifilítico, melanoma). La piel por enci- ción. La realización de la man iobra de Valsalva facilita la
ma de los ganglios normales no debe tener alteraciones; palpación de los ganglios supraclaviculares. Los ganglios
en las adenitis piógena, esta adq uiere edema y rubor epitrocleares p alpables son habitualmente patológicos.
{fig. 26-3). Es característico el colo r azulado de la piel Mediante la palpació n se deben determ inar las si-
de la región inguinal que cubre los ganglios del linfo- guientes características:
granuloma ve11éreo. A veces los ganglios enfermos su-
• For ma y tamaño: los ganglios normales son estruc-
puran; este signo lim ita notablemente las posibilidades
turas elipsoidales, como un poro to, con un eje mayor
etio lógicas. La presencia de una cicatriz estrellada en la
de 0,5- 1 cm; en la regió n inguinal pueden llegar a tener
regió n cervical o supraclavicular es la consecuencia de
una li11fa.de11itis tuberculosa que supuró (escrófula ). 2 cm. El aumento de tamaño, que puede ser visible y
palpable, o los cambios de forn1a {se hacen esféricos)
La litifangitís aguda superficial (inflamació n aguda
de los vasos lin fáticos sub cutáneos), iden tificable como son signos de patología gangliona1: Cuando un conglo-
merado ganglionar tiene un tan1año superior a 10 cm
un trayecto eritematoso que se extiende desde la lesió n
en su eje mayor se lo designa como masa ganglionar y
primaria hacia los ganglios regionales, acompaña con
es una manifestación característica del compromiso de
frecuenc ia a las infecciones de la piel y las partes blan-
los ganglios profundos por linfoma o metástasis de car-
das po r estreptococos del grupo A y las picad uras de
insectos y arácnidos {fig. 26-4) (véase cap. 24 Tejido cinoma. Un estudio demostró la ausencia de lesiones
neoplásicas en todos los ganglios biopsiados que tenían
celular subcutáneo).
un tamaiio meno r de l cm. En cambio, el cáncer esta-
La tumefacción nodular del tejido celular subcutáneo
ba presente en el 38% de las adenomegalias mayores de
a lo largo del trayecto linfático define una situación clí-
2,25 cm. Los ganglios agrandados del linfoma de Hodg-
nica distinta que se conoce como linfangitis nodttlar;
kin (LH) pueden tener cambios espon táneos de tamalio
si se asocia al an teceden te de una herida traumática
por regresión del com po nente inflamatorio de la lesión
contaminada con tierra o acaecida durante tareas de jar-
neoplásica.
dinería, sugiere espo rotricosis o nocardiosis.
• Sensibilidad: los ganglios norn1ales son indoloros. La
Además de las alteracio nes localizadas de la piel, es
posible encontrar lesio nes mucosas (p. ej., candidiasis
presencia de dolor espon tánec o a la palpación (rela-
cionado con el estiramiento de la cápsula) sugiere un
orofaríngea en pacientes HlV positivos, úlcera luética
de las amígdalas) o cutáneas generalizadas {p. ej., exan-
tema del síndrome mononucleósico, eritroderm ias), que
constituyen excelentes claves diagnósticas.
Palpación
Debe realizarse con el pulpejo de uno o más dedos
{índice, medio, anular), ejerciendo una presión variab le
{inicialmen te, presión mínima para evitar el desplaza-
mien to de los ganglios) 1 movimientos circulares o de
vaivén. Cuando se exploran los g rupos ganglionares
de la cabeza y el cuello, los axilares y los e pitrodeares,
el pacien te debe estar sentado. El examinador pue-
de ubicarse, indistin tamen te, por delante o por detrás
Fig. 26-3. Linfangitis en un paciente de 25 años debido a
la picadura de Loxosceles /aeta (gentileza del doctor Julio Fig. 26-4. Adenopatía axilar con signos de flogosis (genti-
C. Guerini). leza del doctor Ju lio C. Guerini).
Sistema linfático
Fig. 26-5. Palpaci ón de los ganglios de la cabeza y el cuell o. los grupos gangli onares simétricos pu eden palparse en forma
simultánea. A. Ganglios preau riculares. B. Ganglios submaxilares. c. Ganglios cervicales anteriores. o. Ganglios supracla-
vicu lares.
proceso infeccioso, pe ro no es un d ato concluyen te, pato logía que e nferma al ga nglio ha supe rado el límite
En la le ucemia aguda, los ga nglios, por su rápido cre- anatómico de la cápsula; es característica del compro-
cimien to, son dolorosos. En el LH es característico el miso neoplásico, aunque ta mbién pued e halla rse e n
do lo r d e los ga nglios agrandados después de la ingesta las in fecciones.
de bebidas alcohólicas (signo de Hoster).
• Consistencia: los ganglios no rmales tienen consis- En el cuadro 26-1 se resumen las caracte rísticas se-
te ncia bland a, los metastásicos son duros o pétreos mio lógicas de los ganglios normales y pa to lógicos.
y los afectados po r p rocesos lin fopro liferativos son Algunas de las estructuras que pueden plantear el diag-
firmes (consiste ncia de "goma d e borrar'). Los gan - nóstico diferencial sem iológico con una adenomegalia se
glios, normales o patológicos, no laten; esta man i- e numeran en el cuadro 26-2 (caso clínico 26-1).
festación d ebe sugerir que la formación que se está
palpando como un ganglio es una estructura vasc u- INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA
la r arte rial. Sin e mba rgo, los ga nglios que está n en
estreche con tacto con una arteria p ueden te ner un El hallazgo de ga nglios anormales es u n signo que
la tido t ransmitido. obliga al médico a ide nti ficar a los pocos pacien tes que
tienen ade no megalias por una e nfermedad grave, di-
la dureza de una adenomegalia es directamente feren tes de la gran mayoría que tienen una en ferme-
proporcional a la probabili dad de que la causa que dad benigna ( caso clínico 26-2). En el exame n físico,
la origina sea neopl ásica. además de la evaluació n cuidad osa d e todos los grupos
ga nglionares, deberá investigarse la presencia d e altera-
• Movilidad: los ganglios normales son móviles. Los ciones sem iológicas en el hígado y el bazo. La espleno-
pa tológicos pued en adhe rirse en tre sí, a la piel o a los megalia asociada con adenomegalias sugiere sínd rome
pla nos profundos. La pérdida de la movilidad ganglio- mononucleósico, linfoma, leucemia aguda, le ucemia
nar normal es un signo sem io lógico q ue indica que la linfocítica crón ica )' sarcoidosis. Para completar este
Parte V• Semiología general
CUADRO 26-1. Características semiológicas que distinguen los ganglios normales de los patológicos
Gan ios Normales
Linfangitis
Tumor (adenomegalia visible)
In spección Piel normal Pi el con color alterado, edem a,
supuración, cicatrices
Úlcera o lesión (lesión primaria)
-
Palpación
- Forma Eliosoidal Redonda
• Tamaño
0,5-1 cm > 1 cm
Inguinales hast a 2 cm > 2cm
• Sensibilidad 11 Indoloros Dolorosos
• Consistencia 11 Blanda, elástica Firme o pétrea
Adheridos entre sí, a la piel y/o a los
• Adherencia Móviles
- 11lanos profundos
tema, véase el capítul o 66-2 El paciente con adeno-
megalias. CASO CLÍNICO 26-1
lsolina, de 27 años y asintomática, consultó porque había nota-
SEMIOLOGÍA DEL BAZO do, desde hacía vari as semanas, la presencia de un a tumoración
en la ingle derecha. Fue derivada por su médico d e cabecera al
Este tema se describe en el capítulo 47 Examen físi - consultorio externo de cirugía para la realización de una biop-
co del abdomen y en el capítulo 66-3 El paciente con sia quirúrgica de una presunt a adenomegaliaingu inal derecha.
esplenomegalia. ¿Qué maniobra efectuada por el cirujano motivó que no se
realizara la biopsia?
CUADRO 26-2. Estructuras que simulan Comentario
adenomegalias
El examen físico mostró como única alteración la presencia
Tumefacción de las glándulas salivales de una tumoración indolora, de 3 cm de diámetro, fácilmente
reducible, ubicadapor debajo del ligamento inguin al dere-cho,
Quistes (branquiales o t irogloso) que asentaba en la fosa oval y correspondía a una h ernia crural.
Hu eso hioide1
Tumores vasculares (dilataciones arteriales, hemangioma, CASO CLÍNICO 26-2
linfangioma)
Adriano, de 35 años, decidió realizarse un examen periódico de
Bocio nodular salud. Estaba asintomático y no tenía antecedentes personales
Bandas del músculo cut áneo del cuello (no deben ni heredofamiliares de trascendencia médica.El médico en con•
tró múltiplesganglios palpables en el cuello. Tenían forma ovoi-
confundirse con los ganglios supracl aviculares
de y 0,5-1 cm de tamaño; eran indoloros, de consistencia blanda
agrandados)
y móviles. No había otros signos anormales en el examen físico.
Hernia crural ¿Qué exámenes complementarios recomendaría para aclarar
la causa de este hallazgo?
Metást asis subcutáneas (signo de la hermana María José:
metástasis umbilical de un carcinoma) Comentario
Este paciente no necesita ser estudiado porque las característi•
Prolongación axilar de la glándula mamaria o cola de
cas semiológicas de los ganglios son normales.
Spencer (en l:as muj eres)
Recuerde que en el examen físico cuidadoso de un adulto sano
Hidradenitis axilar es posible palpar ganglios linfáticos normales en más del 50%
de los casos, especialmente en losj óvenes, en las p ersonas del•
Lipomas, fibro lipomas, neurofibromas gadas y en la región cervical.
Véase Bibliografía cap. 26 Sistema linfático. {'.,
Véanse Casos clínicos adicionales cap. 26 Sistema linfático. 'Ó
Véase Autoevaluación cap. 26 Sistema linfático. 'Ó
Véase Video 3 Sistemas diseminados. {:j
