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Discapacidad y Rehabilitación

ISSN: 0963-8288 (Impreso) 1464-5165 (En línea) Página de inicio de la revista:http://www.tandfonline.com/loi/idre20

El concepto Bobath: un modelo para ilustrar la práctica

clínica

Marc Michielsen, Julie Vaughan-Graham, Ann Holland, Alba Magri y Mitsuo

Suzuki

Para citar este artículo:Marc Michielsen, Julie Vaughan-Graham, Ann Holland, Alba Magri y Mitsuo
Suzuki (2017): El concepto Bobath: un modelo para ilustrar la práctica clínica, Discapacidad y
Rehabilitación, DOI:10.1080/09638288.2017.1417496

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Publicado en línea: 17 de diciembre de 2017.

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 DISCAPACIDAD Y REHABILITACIÓN, 2017 https://
doi.org/10.1080/09638288.2017.1417496

ARTÍCULO ORIGINAL

El concepto Bobath: un modelo para ilustrar la práctica clínica

Marc Michielsena, Julie Vaughan-Grahamb, Ana HolandaC, Alba Magrídy Mitsuo Suzukimi
aHospital Jessa, Hasselt, Bélgica;bDepartamento de Fisioterapia, Universidad de Toronto, Toronto, Canadá;CServicios de terapia y neurorrehabilitación,

University College London Hospitals (UCLH) NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido;dStudio Erre – Clínica de Fisioterapia, Brescia, Italia;
miDepartamento de Rehabilitación, Bobath Memorial Hospital, Osaka, Japón

ABSTRACTO HISTORIA DEL ARTÍCULO

Antecedentes y objetivo:El modelo de práctica clínica de Bobath proporciona un marco que identifica los aspectos Recibido el 26 de febrero de 2017

únicos del concepto Bobath en términos de rehabilitación neurológica contemporánea. La utilización de un marco Revisado el 11 de noviembre de 2017
Aceptado el 11 de diciembre de 2017
para ilustrar la aplicación clínica del concepto Bobath proporciona la base para una comprensión común con
respecto a la práctica clínica, la educación y la investigación de Bobath. Se describe el proceso de desarrollo que
culmina en el modelo de práctica clínica Bobath.
PALABRAS CLAVE
Descripción del caso:El uso del modelo en la práctica clínica se ilustra mediante dos casos: un cliente con una lesión crónica Rehabilitación de accidentes cerebrovasculares;

incompleta de la médula espinal y un cliente con un derrame cerebral. Concepto Bobath; modelo de
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Discusión:Este artículo describe la aplicación clínica del concepto Bobath en términos de la integración de la postura y el práctica clínica; razonamiento
movimiento con respecto a la calidad del desempeño de la tarea, aplicando el Modelo de Práctica Clínica Bobath. La clínico
facilitación, un aspecto clave de la práctica clínica de Bobath, se utilizó para afectar positivamente el control motor y la
percepción en dos clientes con problemas de movimiento relacionados con discapacidad debido a patología neurológica y
limitaciones de actividad y restricciones de participación asociadas: las medidas de resultado utilizadas para reflejar la
presentación clínica individual. .

- IMPLICACIONES PARA LA REHABILITACIÓN

- El modelo de práctica clínica de Bobath proporciona un marco que identifica los aspectos únicos del
concepto Bobath.
- El modelo de práctica clínica de Bobath proporciona la base para un entendimiento común con respecto a
Práctica clínica, educación e investigación de Bobath.
- La aplicación clínica del concepto Bobath destaca la integración de la postura y el movimiento.
con respecto a la calidad del desempeño de la tarea.
- La facilitación, un aspecto clave de la práctica clínica de Bobath, afecta positivamente el control motor y la percepción.

Introducción El concepto Bobath contemporáneo proporciona a los terapeutas un

marco conceptual para permitir el desarrollo de un plan de intervención
El concepto Bobath se define actualmente como un enfoque de
individualizado que aborde desafíos de movimiento complejos; es decir, no es
resolución de problemas para la evaluación y tratamiento de individuos
una serie de técnicas de tratamiento y, como tal, difiere significativamente de
con alteraciones de la función, el movimiento y el tono debido a una
intervenciones como el entrenamiento con soporte de peso corporal en cinta
lesión del sistema nervioso central.1,2]. Es un concepto inclusivo e
rodante. , estimulación eléctrica funcional, estimulación auditiva rítmica o
individualizado, de modo que puede aplicarse a personas de todas las
terapia de movimiento inducido por restricción, ninguno de los cuales se
edades y todos los grados de discapacidad física y funcional.1–4]. Las
intervenciones de Bobath son complejas, multidimensionales, basadas consideraría un programa de tratamiento integral y solo se aplica a pacientes

en respuestas al individuo y reflexivas.5]. Desde sus inicios, el concepto con características o problemas de movimiento específicos.5]. Los enfoques
Bobath se ha centrado en el potencial de recuperación y el rendimiento de tratamiento, como el "Programa de reaprendizaje motor" y el
motor del individuo [6]. Si bien en la década de 1950 el tratamiento "Entrenamiento orientado a tareas", como Bobath, se basan en la plasticidad
convencional post-ictus comprendía un enfoque compensatorio, el uso y neuromuscular, un proceso fisiológico [9]. Sin embargo, el uso de la práctica
fortalecimiento del lado menos afectado, la Sra. Bobath reconoció la de tareas estructuradas por sí sola no mejora significativamente la función
capacidad de recuperar el movimiento del lado más afectado del motora.10]. Dentro del enfoque Bobath, el reentrenamiento sensoriomotor de
individuo, desviándose claramente de la rehabilitación tradicional [6]. Los tareas significativas, con atención a las deficiencias subyacentes, tiene como
avances en la neurociencia, en términos de la fuerte evidencia de la objetivo promover cambios plásticos que son impulsados en gran medida
plasticidad neuromuscular, proporcionan evidencia científica para la por la repetición y la coincidencia temporal.7,11,12].
hipótesis fundamental de Bobath que postulaba que el potencial de
recuperación después de una lesión neurológica era posible.7,8]. Por lo Un aspecto clave de la práctica clínica de Bobath desde sus inicios es la ejecución
tanto, dentro del enfoque Bobath, el potencial de la plasticidad se del movimiento, es decir, "cómo" se completa una tarea, a diferencia del
reconoce como la base para la adquisición y recuperación de habilidades entrenamiento específico para tareas, donde la finalización de la tarea es primordial,
tanto en el sistema nervioso como en el muscular.4]. independientemente de si el movimiento utilizado es compensatorio.

CONTACTOMarc Michielsen [email protected] Rotspoelstraat 164, B-3001 Heverlee, Bélgica

- 2017 Informa UK Limited, comercializada como Taylor & Francis Group
 2 M. MICHIELSEN Y AL.

atípico o típico [9,13]. Además, un principio fundamental consistente del La falta de un marco claramente definido de la práctica clínica de Bobath
concepto Bobath es el papel de la entrada aferente en el control motor y limita la investigación relevante y apropiada sobre la efectividad del
la percepción para optimizar el esquema corporal e influir en el concepto Bobath. Además, un marco claramente definido de la práctica
desempeño de la tarea; así como su importancia para el aprendizaje clínica de Bobath facilitaría la coherencia en los cursos educativos de
motor [14]. El concepto Bobath considera que la facilitación, que incluye posgrado de Bobath en todo el mundo.
el manejo terapéutico, la modificación del entorno y el uso apropiado de
señales verbales (ver más adelante para mayor discusión), es un aspecto
Desarrollo del modelo de práctica clínica Bobath.
clave de la práctica clínica.6,15-17].
Un modelo sistémico de control motor enfatiza que el El Comité de Educación es un comité permanente dentro de la Asociación
comportamiento motor humano se basa en una interacción continua Internacional de Formación de Instructores Bobath (IBITA) cuyo mandato
entre el individuo, la tarea y el entorno, siendo el movimiento el es proporcionar la base teórica para la práctica clínica del concepto
resultado de una interacción dinámica entre los sistemas sensorial, Bobath, promover el desarrollo profesional continuo y garantizar la
cognitivo y motor.18]. El enfoque sistémico del control motor, basado calidad del contenido del curso mediante revisión curricular. El Comité de
originalmente en el trabajo de Bernstein [19], proporciona la base del Educación de IBITA está compuesto por cuatro miembros que son
fundamento teórico actual del concepto de Bobath [2]. Del mismo modo, elegidos para el comité por los miembros. El mandato es de tres años y
el enfoque sistémico de Bernstein para el control motor distribuido sigue cada miembro del comité puede ejercer hasta dos mandatos
siendo consistente con las teorías actuales de control motor, incluida la consecutivos. El presidente del comité es un puesto rotativo. Cada año,
teoría del punto de equilibrio, el principio de abundancia y la hipótesis de en septiembre, IBITA celebra su Congreso Anual que comprende dos
la variedad incontrolada.19–22]. días educativos y 1 día para su Asamblea General Anual (AGM) en la que
Hoy en día, el concepto de Bobath se sustenta en teorías contemporáneas se discuten y votan reglas, regulaciones y procedimientos. Cada
de control motor, plasticidad neuromuscular, biomecánica y aprendizaje instructor de IBITA debe asistir a una Asamblea General Anual de IBITA
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motor, proporcionando una base teórica para la interpretación de la postura, una vez cada cuatro años. En la Asamblea General Anual de IBITA en
el análisis funcional del movimiento humano y la recuperación después de Helsinki en septiembre de 2008, el Comité de Educación, bajo el liderazgo
una lesión del sistema nervioso central.4]. de Susan Ryerson (Instructora senior de IBITA), recibió el mandato de
Recientemente, se han actualizado y publicado los supuestos teóricos desarrollar un modelo de práctica clínica Bobath para abordar la brecha
del concepto de Bobath [2–4], sin embargo, a pesar de que el concepto identificada en la base de evidencia. Durante el período 2008-2013, el
Bobath es el enfoque de tratamiento más utilizado en Comité de Educación trabajó en el desarrollo de un modelo, que se
neurorrehabilitación en todo el mundo [6,9], hasta la fecha, falta en la presentó en cada Asamblea General Anual y solicitó consulta a los
base de evidencia un modelo claramente definido de práctica clínica. miembros de IBITA (Figura 1). El modelo se revisó en consecuencia
Como resultado, la aplicación del concepto Bobath en los estudios de basándose en los comentarios de los miembros. Durante el Congreso
intervención que investigan la efectividad del concepto Bobath Anual de 2014 y 2015, los miembros presentaron el modelo y lo
probablemente ha variado ampliamente y, en algunos casos, puede ilustraron mediante el uso de casos clínicos.
haber sido mal interpretada y/o tergiversada.6,9].
La Asociación Internacional de Formación de Instructores de Bobath El modelo resultante de práctica clínica de Bobath es el paralelo
(IBITA) es la organización internacional de Bobath que reúne a 257 clínico de los supuestos teóricos de Bobath.2–4]. El objetivo del
instructores de Bobath en 32 países. El IBITA reconoció que la falta modelo es identificar los aspectos únicos de la clínica.

Figura 1.El proceso de desarrollo del modelo de práctica clínica Bobath.

 EL CONCEPTO BOBATH 3

aplicación del concepto Bobath e ilustrar la naturaleza interactiva de sus Proceso lógico y sistemático que permite el desarrollo de hipótesis de
componentes dentro del contexto de la neurorrehabilitación tratamiento para guiar el plan de intervención.
contemporánea. El modelo proporciona un marco para ser utilizado en la Cada componente del modelo se analizará individualmente; sin
práctica clínica, la educación y la investigación. embargo, en la práctica clínica, los componentes se integran y utilizan de
forma iterativa.

Los componentes del modelo de práctica clínica i.Análisis de movimiento funcional.

Bobath (MBCP) El análisis del movimiento funcional dentro del modelo es un
proceso descriptivo del movimiento humano de un aspecto de
El modelo (Figura 2) enfatiza que el concepto Bobath es inclusivo e
una tarea o de la realización de una tarea en la vida diaria.
individualizado, de modo que puede aplicarse a personas de todas las
Consta de tres unidades específicas: (i) Control postural; (ii)
edades, todos los grados de discapacidad física y funcional y es
desempeño sensoriomotor; y (iii) Movimiento selectivo/
congruente con la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la
secuencias de movimiento.
Discapacidad y la Salud [4,23]. La optimización de la actividad y la
El concepto Bobath basa el análisis y la intervención de tareas en
participación requiere una comprensión de la relación entre el estado de
la comprensión de la relación integral entre el control postural y el
salud del cliente, los factores personales, el entorno y los contextos
desempeño sensoriomotor, que requiere movimiento selectivo
individuales que permitan la identificación de objetivos funcionales
para la producción de secuencias coordinadas de movimiento.4,6,9,
significativos.4,23]. 24]. El análisis observacional detallado de las secuencias de
El MBCP tiene tres componentes clave: (i) análisis del movimiento movimiento durante la realización de la tarea determina cómo el
funcional; (ii) Facilitación calificada; y, (iii) Razonamiento clínico. Cada movimiento difiere del comportamiento motor típico, incluido el
componente y elementos relacionados se analizan a continuación. análisis de cualquier estrategia compensatoria y/o comportamiento
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Las señales críticas se presentan como trasfondo de los componentes clave del motor atípico utilizado.6,9,14]. Es ampliamente reconocido que el
modelo, destacando que las señales críticas pueden surgir de cualquier aspecto de sistema nervioso central requiere información sensorial precisa y
la interacción clínica. Las señales críticas son aspectos de la presentación clínica actualizada en todas las etapas del movimiento para influir en la
identificados por el médico como significativos, influyendo así en el proceso de producción motora.11,12]. Las fuentes de información sensorial
razonamiento clínico. Ejemplos de señales críticas pueden incluir, entre otros: (i) incluyen la cutánea, la propiocepción y la gravicepción (los
aspectos de mala alineación; (ii) secuencia alterada de los patrones de movimiento; graviceceptores se encuentran en los grandes vasos abdominales y
(iii) problemas musculoesqueléticos; (iv) la respuesta de un individuo específico a la los riñones y contribuyen a la percepción de la postura vertical).25–
facilitación; (v) preferencias de los clientes; (vi) comorbilidades; y (vii) problemas 27], además de información de los sistemas vestibular y visual. La
cognitivos/perceptivos. La interpretación de señales críticas es una tarea hábil, información adecuada y continua de todas estas fuentes construye
y actualiza el esquema corporal,

Figura 2.El modelo de práctica clínica de Bobath.

 4 M. MICHIELSEN Y AL.

lo cual es de suma importancia para el rendimiento motor selectivo Las hipótesis guían el plan de intervención con respecto al control
[28,29]. La habilidad de manejo terapéutico del clínico Bobath postural, el desempeño de tareas, el movimiento selectivo y las
influye en el flujo sensorial del cliente e informa el análisis del secuencias de movimiento. Las hipótesis de trabajo y el diagnóstico
movimiento del terapeuta contribuyendo así al proceso de de movimiento se actualizan continuamente a través de un proceso
razonamiento clínico.14]. El MBCP considera no sólo la finalización reflexivo de acción y acción, que depende de la respuesta del
de la tarea/asistencia requerida, sino también la calidad y eficiencia cliente a la intervención y la adquisición de señales.
del desempeño de la tarea como un aspecto integral de la Las intervenciones de Bobath buscan proporcionar una rica fuente de
valoración y evaluación continua.6,9,24]. información aferente para mantener, restaurar o actualizar el esquema
corporal de manera que se optimice el control postural anticipado y el
ii.Facilitación calificada control del movimiento (es decir, facilitación especializada). Las
La facilitación ha sido un principio fundamental de la aplicación intervenciones se evalúan desde la perspectiva de la calidad/eficiencia
clínica del concepto Bobath desde sus inicios y es un aspecto único del movimiento o tarea, es decir, de forma formativa/diagnóstica dentro
del proceso de evaluación e intervención.4,6], se utiliza para hacer de una sesión de tratamiento, así como desde una perspectiva
posible una tarea o movimiento. La facilitación es una habilidad cuantitativa, utilizando resultados validados y relevantes y medidas
clínica que depende de la integración de la capacidad objetivas que demuestren un cambio clínico significativo y significativo. [
estereognóstica del médico (la capacidad de interpretar, integrar y 24]. Los cuadros de intervención y (re)evaluación conducen a confirmar
ejecutar el manejo terapéutico) y una amplia base de y refutar hipótesis clínicas. Las flechas identifican la naturaleza iterativa
conocimientos teóricos y de práctica profesional.4]. La facilitación del proceso de razonamiento clínico. La intervención tiene como
comprende tres aspectos específicos: (i) Manual; (ii) verbales; y, (iii) objetivo optimizar la actividad, la participación y la posterior calidad
Ambiental y se refiere a la interacción hábil entre el terapeuta y el subjetiva de las actividades diarias.
cliente [14]. Manipulación terapéutica (p. ej., manipulación del tórax
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al caminar para mejorar la alineación de los segmentos corporales

y la eficiencia de la marcha); manipulación del entorno (p. ej., uso
Aplicación clínica del MBCP
de un toque ligero como ayuda para el equilibrio al ponerse de pie Para facilitar el uso del MBCP en la práctica clínica y en entornos
antes de ponerse de pie para sentarse para lograr una alineación educativos, se han desarrollado una hoja de trabajo y pautas (Caja 1
óptima al sentarse); selección de tareas (elegir una tarea que sea ). La hoja de trabajo proporciona una herramienta práctica para
significativa para el cliente y específica del contexto); así como el instructores de IBITA y médicos, facilitando la integración de
uso apropiado de señales verbales (por ejemplo, en relación con el conocimientos teóricos y de práctica profesional para explicar la
conocimiento del resultado o el conocimiento del desempeño) se presentación clínica individual.
tienen en cuenta para potenciar la autoiniciación/terminación del
movimiento y/o para crear las condiciones necesarias para una
experiencia de movimiento. que el cliente todavía no puede hacer
Casos clínicos que ilustran el MBCP
solo [14]. Se describen más ejemplos en Vaughan-Graham y Cott [ El MBCP se ilustra a continuación (Cajas 2y3) en dos escenarios clínicos
14]. diferentes: una sesión docente en un Curso Bobath Avanzado IBITA y en
una situación de práctica clínica. En ambas ilustraciones, la integración
III.Razonamiento clínico de la postura y el movimiento con respecto a la calidad del desempeño y
Resolver problemas de movimiento como resultado de la fisiopatología la facilitación de la tarea se utiliza para afectar positivamente el control y
neurológica requiere una comprensión del control motor y el la percepción postural.
aprendizaje motor, la plasticidad neuromuscular y el movimiento
humano funcional para optimizar el desempeño de la tarea. Dentro del
Caso clínico 1
MBCP, los procesos de razonamiento clínico comprenden tres
componentes específicos: (i) Identificación de potencial; (ii) Diagnóstico El paciente A es un señor de 58 años (Cuadro 2, parte 1: Factores personales)
del movimiento; y, (iii) Hipótesis de trabajo. con antecedentes médicos de lesión incompleta de la médula espinal C6/7
El médico busca identificar el potencial del cliente para una sufrida en 1981. Presentó debilidad en las extremidades inferiores y el tronco,
recuperación funcional positiva, reconociendo al mismo tiempo la con espasmos ocasionales en las extremidades inferiores, así como dolor
limitación del déficit neurológico. Esto se lleva a cabo desde la lumbar y en la rodilla derecha (Cuadro 2, parte 2: Estado de salud). Vive con su
perspectiva de la recuperación sensoriomotora, minimizando al mismo esposa y un hijo adulto y es completamente independiente en todas las
tiempo las estrategias de compensación y el comportamiento motor actividades de la vida diaria, aunque informa que caminar le resulta difícil y
atípico.14], reconociendo que la recuperación basada en el movimiento restringido (Cuadro 2, parte 3: Factores ambientales). Es diestro, trabaja como
compensatorio puede limitar la restauración del comportamiento motor mecánico autónomo en su propio garaje y entre sus actividades de ocio
típico [24,30–34]. La identificación del potencial depende de la habituales se encuentra el tiro con arco. Recientemente ha reiniciado la
interpretación de las señales críticas positivas y negativas del cliente y se fisioterapia ambulatoria y ha identificado su objetivo principal como poder
basa en el conocimiento actual de la neuroplasticidad, el pronóstico y la caminar distancias más largas, sobre terrenos irregulares, con menos
capacidad del cliente para aprender motor. El médico de Bobath, esfuerzo y con menos dolor (Cuadro 2, parte 4: Objetivos de los pacientes). Lo
aunque reconoce el estado de salud del cliente y las restricciones siguiente es un relato de la evaluación inicial y la intervención de fisioterapia
relevantes, proporciona una intervención basada en un diagnóstico de durante tres sesiones ambulatorias utilizando el MBCP como marco.
movimiento a partir del cual se generan una o más hipótesis de trabajo. Se evaluó al paciente A moviéndose de forma independiente entre sentarse,
El diagnóstico del movimiento es una recopilación de los aspectos pararse y caminar. Se utilizó la facilitación de la marcha, la bipedestación y la
significativos del análisis funcional del movimiento de la presentación transición a la posición supina para informar el proceso de razonamiento clínico.
clínica individual. Por lo tanto, el médico Bobath no trata la “condición También se evaluó la alineación postural en posición tranquila y durante una tarea
neurológica”, sino que trata el impacto individual de la condición de alcance por encima de la cabeza estando de pie (Cuadro 2, parte 5: Tareas
neurológica en el cliente desde las perspectivas del movimiento, la evaluadas). Durante la sesión de tratamiento inicial, se exploró la extensión selectiva
percepción y la cognición. Una hipótesis de trabajo o del tronco sentado con las extremidades superiores colocadas con un soporte táctil
ligero. También se utilizó la posición supina y de lado para
 EL CONCEPTO BOBATH 5

Cuadro 1.Lineamientos del Modelo de Práctica Clínica Bobath

FACTORES PERSONALES ESTADO DE SALUD FACTORES AMBIENTALES

¿Hay personas individuales específicas? ¿Qué problemas médicos específicos deben tratarse? ¿Existen facilitadores y barreras clave?
¿Datos que requieren consideración? ¿consideró? impactando en la actividad y
por ejemplo: edad, género, lateralidad, por ejemplo: diagnóstico, fecha de inicio, participación
roles, ocupación, rutinas,… comorbilidades, medicamentos relevantes, por ejemplo, hogar, lugar de trabajo, acceso y
Historia de la condición actual, apoyo comunitario, dispositivos de asistencia
progresión de procesos patológicos.

METAS DEL CLIENTE

¿El cliente ha identificado objetivos específicos?
¿Requieren facilitación para identificar objetivos alcanzables?
¿Se puede identificar un objetivo general con subobjetivos relevantes en colaboración con el cliente?

MOVIMIENTO FUNCIONAL SEÑALES CRÍTICAS FACILITACIÓN ESPECIALIZADA

ANÁLISIS ¿Cuáles son los positivos y negativos? ¿Cómo responde el cliente a
Identificar las tareas relevantes que se aspectos significativos de esta presentación manipulación específica del
evalúan y qué cambios se han producido. clínica con respecto al análisis mvt, entorno, señales verbales y
como resultado de la intervención facilitación, factores personales, ¿Manejo terapéutico?
- Tarea de estabilidad (pararse, sentarse) condiciones de salud y ambientales ¿Qué información adicional interpreta
- Tarea de movilidad (sentarse o ponerse de pie, factores? usted, el médico de Bobath, de
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locomoción) por ejemplo, alineación, patrones de movimiento, su manejo terapéutico que

- Componente de manipulación (sentarse y problemas de MSK, respuesta a la facilitación o informa su comprensión del
vestirse, AVD de pie, incluido falta de preferencias del cliente, presentación del cliente?
destreza) comorbilidades, cognitivas/perceptivas Por ejemplo, ¿un cambio en el entorno influye
p. ej., ¿qué comportamiento motor fortalezas o debilidades. en el comportamiento motor? ¿El cliente
típico o atípico utiliza el cliente responde a señales verbales específicas?
para realizar un aspecto de una tarea ¿Cómo funciona el tratamiento controlado por el terapeuta?

y/o la realización de una tarea? La experiencia sensoriomotora del

con respecto al rendimiento movimiento influye en la experiencia del cliente.

sensoriomotor, control postural y comportamiento motor?

secuencias coordinadas de movimiento.

DIAGNÓSTICO DE MOVIMIENTO HIPÓTESIS DE TRABAJO FACTORES AMBIENTALES

¿Puede agrupar las características / HIPÓTESIS ¿Existen facilitadores y barreras clave?
relevantes de la presentación clínica de este ¿Puede identificar entre 1 y 3 hipótesis impactando en la actividad y
cliente para proporcionar un resumen? basadas en el diagnóstico de movimiento y participación
con respecto a su movimiento, con respecto a los objetivos del cliente, que por ejemplo, hogar, lugar de trabajo, acceso y

perceptual y cognitivo-atencional guiará el plan de intervención? apoyo comunitario, dispositivos de asistencia

¿habilidades? p. ej., facilitación de ajustes posturales

es decir, relacionar la neurofisiología con las anticipados a través del sistema
deficiencias relevantes, la actividad corticorreticuloespinal primero para
limitaciones y restricciones de La postura con una sola pierna derecha y luego la
participación que pueden abordarse postura con una sola pierna izquierda proporcionarán
Utilizando terapéuticamente el Bobath. el nivel requerido de control postural para caminar sin
concepto. ayuda para caminar y reducirán

Reacción asociada al miembro superior.

TRATAMIENTO
¿Qué posturas se utilizaron en el tratamiento y por qué?
¿Cómo se relacionaban estas posturas con la tarea o sus componentes? ¿Se dividió la tarea en componentes y, de ser así, en qué
¿Cuáles fueron los componentes específicos? ¿Qué manejo terapéutico específico tuvo una influencia significativa en el desempeño
motor del cliente? ¿Cómo abordó el tratamiento aspectos como la restauración del esquema corporal, la integración sensoriomotora,
los déficits cognitivos y perceptivos? ¿Qué modificaciones ambientales se utilizaron y por qué? ¿La dirección del tratamiento?
El cliente identificó objetivos y, si no, ¿por qué no?

EVALUACIÓN
¿Cómo se evaluó formativa/subjetivamente el tratamiento dentro de la sesión de tratamiento? ¿Qué medidas de resultado podrían ser?
utilizado desde perspectivas cualitativas y cuantitativas para proporcionar una evaluación integral que demuestre clínicamente
¿Un cambio significativo y significativo para el cliente, el cuidador y los familiares?
 6 M. MICHIELSEN Y AL.

Cuadro 2.Caso clínico 1 ilustrado mediante la hoja de trabajo MBCP

Parte 1: Factores personales: Parte 2: Estado de salud: Parte 3: Factores ambientales: Vive con
Señores diestros de 58 años; trabaja Antecedentes de lesión incompleta de la médula su esposa y un hijo adulto; Totalmente
como mecánico autónomo; El ocio espinal C6/7 en 1981; actualmente presenta independiente en todas las actividades de
habitual incluye tiro con arco. paraparesia espasmódica con debilidad troncal la vida diaria, aunque caminar es esfuerzo
y disfunción vesical e intestinal; Historia más y está restringido.
reciente de dolor de espalda y rodilla.

Parte 4: Objetivos del paciente:

Caminar distancias más largas, sobre terrenos irregulares, con menos esfuerzo.
Reducir el dolor de espalda y rodillas (R > L).
Continuar par-cipando en tiro con arco al aire libre.

Parte 5: Tareas evaluadas:

postura tranquila

Caminando.

De pie para sentarse y de sentado para

pararse. Alcanzando de pie.

Parte 6: Análisis del movimiento funcional: Parte 7: Facilitación:

Rendimiento sensoriomotor: Señales críticas Manejo para realinear las extremidades inferiores antes de facilitar el ponerse de
La reducción del rango de movimiento pélvico y la debilidad de la pie para sentarse; facilitación de la extensión selectiva del tronco (mulfidus y

cadena extensora mul-kinema-c impactan en la postura de una sola transversus abdominus) al sentarse con las extremidades superiores colocadas con

pierna, lo que afecta tanto a caminar como a alcanzar. un ligero apoyo táctil, antes de la transición postural de sentado a supino; en

La sensibilidad/propriocepción conservada permite una decúbito supino, fortalecimiento selectivo de la musculatura y el core de las

práctica cualitativa independiente. extremidades inferiores; creación de cayado acostado con facilitación distal (pie);

La mano acvada ofrece información a través de un toque ligero facilitar la colocación en decúbito supino o de lado para fortalecer aún más la

en relación con el control postural. musculatura de las extremidades inferiores; Facilitar el regreso para ponerse de pie
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Control postural: señales críticas y dar pasos. Facilitación manual: señales críticas

La flacidez y la debilidad limitan el movimiento selectivo de la pelvis

[caderas y columna lumbar] para una transferencia adecuada del centro La facilitación manual es esencial para los componentes biomecánicos
de masa por encima de la base de apoyo e impide ajustes posturales de la cadera y la pelvis, con el fin de reducir la rigidez y acvar la
anticipatorios apropiados del tronco y los miembros inferiores para la musculatura central de una manera más selectiva. Facilitación verbal:
alimentación. Control postural hacia adelante. señales críticas
Entiende órdenes verbales y las traduce en una
Secuencias de movimientos selectos: señales críticas La ineficiencia de la conducta motora adecuada.
postura de una sola pierna en la marcha limita el avance del miembro oscilante Facilitación ambiental: señales críticas
contralateral y el logro de la actividad en bipedestación. El entorno se utiliza para ofrecer un toque ligero como ayuda al
equilibrio y reduce la necesidad de estrategias compensatorias.

Parte 8: Diagnóstico del movimiento: Parte 9: Hipótesis/hipótesis de trabajo: Parte 10: Iden-ficación de
- La inclinación pélvica limitada, la mala alineación - Aumento del rango de inclinación pélvica para potenciales:
de las extremidades inferiores y la debilidad de los facilitar los ajustes posturales centrales y ancipatorios - El manejo mejora la alineación y el
extensores impactan en la competencia del tronco. control postural en una sola sesión
antigravedad que es crucial para la función. - Escápula ng como parte del entrenamiento básico - El rendimiento sensoriomotor
caminando. para reducir la sobreactividad del cuello y los hombros. mejora con la facilitación manual y
- La ausencia de una postura eficiente con una - Mejorar la alineación y la fuerza de las extremidades verbal.
sola pierna limita la estabilidad de la postura y la inferiores, así como la acción de los pies y las pantorrillas, - Las modificaciones ambientales y el uso
progresión a través de la postura y el avance de mejorará las fuerzas de reacción y la propulsión del suelo. de toques ligeros como ayuda para el
la extremidad oscilante contralateral. equilibrio facilitan patrones selectivos de
- Mejorar la postura con una sola pierna derecha y movimiento en las extremidades inferiores
- Dolor de espalda y rodilla derecha relacionado dar el primer paso con la pierna izquierda cargará al caminar.
con mala alineación del miembro inferior derecho. más apropiadamente la extremidad inferior
derecha al caminar.

Parte 11: Tratamiento:

Tres sesiones de tratamiento consecutivas de 1 hora.
La secuencia de tratamiento incluyó aceleración lineal y inclinación pélvica lateral para aumentar la actividad extensora y guiar selectivamente la transición postural

hacia la posición supina; realineación de las extremidades inferiores y ac-vación del pie en posición curvada con facilitación distal; entrenamiento central en decúbito

supino; facilitar la colocación en decúbito lateral para fortalecer el mecanismo extensor/abductor de las extremidades inferiores; entrenamiento básico en

bipedestación; escápula colocada en decúbito prono; facilitar un paso atrás; postura con una sola pierna derecha; facilitación de caminar

Parte 12: Evaluación:

Evaluación cuantitativa
Prueba de alcance funcional: pre 26 cm -> post 32 cm Prueba Timed Up & Go:
pre 38. 60 seg. -> publicar 38.00 seg. Escala Visual Analógica para dolor de
espalda: pre 6/10 -> post 1/10 Escala Visual Analógica para dolor de rodilla
derecha: pre 9/10 -> post 7/10 Evaluación cualitativa

La intervención posterior al tratamiento redujo la flexión, aducción y rotación interna de las caderas en bipedestación;
patrón locomotor más fraccionado y mayor estabilidad del tronco;alineación mejorada del pie con los tobillos como punto de
referencia para la transferencia de estar de pie a sentado;Patrón de alcance más selecvo en bipedestación sin
desplazamiento del tronco.

Parte 13: Reflexión y consideraciones para la progresión del tratamiento:

La rigidez residual en la columna lumbar y la alineación de la cadera impactan en la alineación de las extremidades inferiores y la fuerza al estar de pie y
en la transferencia de bipedestación y la necesidad de estrategias compensatorias: es necesario más trabajo en esta dirección.
La debilidad del core (incluidas las escápulas) y la inestabilidad postural de los pies es un elemento muy importante en la presentación
clínica.
El dolor (espalda y rodilla derecha) se reduce con la terapia, pero aumenta a medida que se deteriora la calidad del movimiento en la función
necesaria durante el día.
Las estrategias compensatorias disminuyen proporcionalmente al aumento de la estabilidad postural.
La buena movilidad, la capacidad de aprendizaje motor, la buena sensación y la ausencia casi total de componentes neuronales son puntos
fuertes clave.
 EL CONCEPTO BOBATH 7

Cuadro 3.Caso clínico: Uso de MBCP en un cliente con ictus de la Arteria Cerebral Media izquierda

Parte 1: Factores personales Señora diestra Parte 2: Condición de salud Parte 3: Factores ambientales Vive con su
de 40 años; Anteriormente trabajó como Historia de una le maligna cerebral medio hija preadolescente en un piso encima de
empleado para una empresa que diseñaba ictus arterial, con compresión del tronco encefálico sus padres; independiente en la mayoría
sistemas de iluminación. en julio de 2011, que requirió craneotomía de las ac-vi-es de la vida diaria pero con
descompresiva frontotemporal izquierda; dificultad
Actualmente presenta debilidad en el lado derecho, incorporando brazo y mano derechos;
mecanismos de equilibrio reducidos y afasia. conduce un coche; es capaz de utilizar el
teléfono.

Parte 4: Metas del paciente

Caminar distancias más largas, con más confianza para realizar ac-vidades como ir de compras, salir con su hija en el monoplaza y
poder moverse con mayor facilidad entre multitudes.
Usar el brazo derecho para ac-vidades diarias sencillas.

Parte 5: Tareas evaluadas

postura tranquila
Caminando

De pie y sentado

Sentado y de pie

Parte 6: Análisis del movimiento funcional: Parte 7: Facilitación:Movilización excéntrica de la musculatura del antebrazo
Rendimiento sensoriomotor: Señales críticas y la muñeca para realinear el miembro superior con el fin de crear un toque
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- El potencial para mover el brazo derecho está limitado por ligero como ayuda para el equilibrio; extensión selectiva del tronco en posición
- problema de flacidez, secundario a una reacción asociada en el sentada con los miembros superiores colocados sobre una superficie con un
miembro superior. ligero toque; uso de la transición de estar de pie a sentado y de sentado a
- La marcha funcional y las competencias antigravedad están pararse para mejorar la actividad postural; facilitación de un paso hacia atrás
limitadas por la debilidad del núcleo y de las extremidades para alcanzar la posición terminal y el pre-oscilación iniciado desde el pie;
inferiores afectadas y no afectadas. lograr el contacto del talón derecho para facilitar la postura con una sola
- Al realizar movimientos, se depende excesivamente de la pierna.
información visual. Facilitación manual: señales críticas
Control postural: señales críticas - La rigidez estructural puede reducirse mediante movilización
- El déficit extensor bilateral limita la transferencia del COM por excéntrica.
encima de los pies cargados. - La facilitación manual es esencial para alinear los
- La dependencia de la información visual aumenta la flexión y, componentes biomecánicos con el fin de posibilitar secuencias
junto con el control corcal de la marcha, limita el acceso a los complejas de movimiento y reforzarlas mediante repetición.
procesos automáticos de postura y locomoción. Secuencias de Facilitación verbal: señales críticas
movimientos selectos: señales críticas - La orden verbal apoya a la manual: la
- El déficit de control del core es el desencadenante de la reacción comprensión es excelente a pesar de la afasia.
asociada en el brazo y del aumento de la flexión de la cadera - Un impulso verbal es útil para facilitar el
derecha en la fase de balanceo, con la posterior inversión del pie. componente rítmico de la marcha.
Facilitación ambiental: señales críticas
- Es capaz de mantener el contacto de la mano con el soporte, lo que
mejora la actividad gravitatoria y reduce los grados de libertad de
movimiento para aumentar la estabilidad central.
- Las modificaciones ambientales mejoran la orientación postural
y la estabilidad y reducen la reacción asociada.
- La extensión torácica reduce la dependencia visual.
- Las series posturales en gravedad pueden ser más efectivas en el
tratamiento.

Parte 8: Diagnóstico del movimiento Parte 9: Hipótesis/hipótesis Parte 10: Iden-ficación de

- Mantiene su posición de an-gravedad mediante de trabajo potenciales
hiperextensión torácica, lo que - La reducción de la rigidez de la musculatura del - Durante la sesión de tratamiento se
compensa el déficit en el control central antebrazo y la muñeca facilitará el contacto con la demostró una mejora en el rendimiento
además del déficit de la cadera mano y la entrada aferente para el esquema del control motor al caminar,
extensión/abducción, con las consecuentes corporal y alimentará el control postural, caracterizado por: i) Reducción de las
reacciones asociadas del miembro superior. mejorando la postura. reacciones asociadas
- La mala postura sobre una sola pierna impacta en orientación a la línea media y ii) aumento de velocidad y
la fase de balanceo hacia la derecha; el miembro estabilidad. cadencia.
inferior derecho es “más largo y pesado” y por lo - La alineación mejorada de la cadera/femoral y una iii) Reducción de la dependencia visual
tanto se requiere más flexión ac-va para el avance mayor longitud en los flexores de la cadera iv) Describe el menor esfuerzo

del miembro; esto perjudica al sistema extensor y bilateralmente permitirán la ac-vación del core. requerido para caminar.

contribuye a la inversión del pie derecho. - La extensión selectiva de la parte superior del v) Prueba Timed Up & Go: pre Rx -
tronco y la cabeza/cuello reducirá la dependencia 26,54 segundos; post Rx - 19,96 seg.
visual para el equilibrio al caminar. vi) 10Prueba de caminata cronometrada con

- Una postura más eficiente con una sola medidor: pre-Rx 10,50 segundos; post-Rx 8,35 seg.

pierna en la izquierda mejorará el avance de la

extremidad oscilante.
- Un mejor contacto con el talón derecho facilitará - Muy motivado.
la actividad extensora adecuada a través de la
cadena cinemática multiarticular derecha.
 8 M. MICHIELSEN Y AL.

Parte 11: Tratamiento:

Se lleva a cabo una única sesión de evaluación/tratamiento. La
progresión del tratamiento en la siguiente sesión incluye:
(i) Así, realizar movilizaciones para reducir la tensión estructural de antebrazo, muñeca y mano,
(ii) Uso de toques ligeros para facilitar la orientación postural.

(iii) La facilitación de estar de pie y sentado aumenta el control del extensor excéntrico.
(iv) Potencial uso del conjunto postural de canto reclinado para realinear las caderas, acvar el core y preparar el pie
derecho.
(v) Se facilitó el alcance para ponerse de pie a través del miembro superior derecho para cargar el pie y alargar el gemelo
y el sóleo derechos.
(vi) Uso del conjunto postural de decúbito prono para fortalecer los extensores del tronco; alargar el dorsi lateral derecho;
trabajar en el ajuste de la escápula.
(vii) Facilitación de un paso hacia atrás con la pierna derecha, con los miembros superiores colocados a 90 grados para aumentar la extensión del
tronco y de los miembros inferiores, ganar longitud en el gemelo derecho así como mejorar la actividad de apoyo sobre una sola pierna.

(viii) Cargar la extremidad inferior derecha con contacto con el talón para facilitar la extensión de la pierna derecha en posición de una sola pierna.

Parte 12: Evaluación:

Evaluación cuantitativa antes y después del tratamiento:

Prueba Timed Up & Go: 26,54 seg. -> 19,96 seg. Prueba de
caminata cronometrada de diez metros: 10,50 seg. -> 8,35 seg.
Evaluación cualitativa antes y después del tratamiento:
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Reducción de la dependencia visual para caminar; reducción de la reacción asociada en el miembro superior derecho; capacidad de acceder a un patrón de
marcha más automático
Mejora de los siguientes parámetros de la marcha: velocidad, longitud del paso, vercalidad del tronco, reacciones asociadas.
(miembro superior y pie), dependencia del control visual.
Transferencia de peso en sentado partiendo del tronco inferior y lateral torácico inferior (L > R). Mayor activación de las
extremidades inferiores durante la bipedestación y el regreso con menor desplazamiento anterior del
trompa.

Parte 13: Reflexión y consideraciones para la progresión del tratamiento

El core se considera parte de una cadena cinemática multiarticular que se extiende desde los pies hasta la cabeza, y el área
pélvica se considera un componente clave.
En este paciente la debilidad del core afecta fuertemente la eficiencia de la marcha y está limitando la recuperación del miembro
superior. El daño ipsilesional es muy evidente como consecuencia de la afectación hemisférica y del tronco encefálico y este aspecto
debe ser considerado en el abordaje terapéutico.
Para influir eficazmente en la hipotonía será necesaria una intensidad que permita alcanzar la suma.
Caminar al final de la sesión de tratamiento es más rápido, como lo demuestra la prueba de caminata cronometrada de 10 metros, y en un nivel
más automático (actividad CPG).
Una caminata más rápida puede, a su vez, tener efectos beneficiosos sobre los mecanismos de control postural y potenciar un movimiento más selectivo de las
extremidades.
La terapia dirigida para mejorar el control y el fortalecimiento del núcleo puede ser una preparación para el entrenamiento en cinta rodante con soporte de peso
corporal con una reducción mínima del peso del tronco y las extremidades inferiores.

activar y desarrollar la activación sincrónica selectiva de las extremidades La reducción de la inclinación pélvica afecta la transferencia
inferiores y la musculatura central. adecuada del centro de masa con respecto a la base de apoyo en la
Se identificaron las siguientes señales críticas en relación con el marcha y durante los alcances. Al estar de pie, la alineación alterada
rendimiento sensoriomotor, el control postural y las secuencias de de las extremidades inferiores (flexión/aducción/rotación interna de
movimiento selectivo (Cuadro 2, parte 6: Análisis del movimiento funcional): la cadera y pies en pronación) y la mala interacción de los pies con la
base de apoyo influyen en los ajustes posturales anticipados en las
- Rendimiento sensoriomotor: rango reducido de inclinación pélvica
extremidades inferiores y el tronco.41]. El uso de soporte táctil ligero
anterior y posterior, y debilidad en las extremidades inferiores y el núcleo,
mejora la orientación postural y la estabilidad al estar de pie y
impacto en la postura sobre una sola pierna [35]. Esto tiene el potencial de
caminar.42,43].
afectar tanto el apoyo de una sola extremidad como el avance de la
- Secuencias de movimiento selectivo: los mecanismos de control postural
extremidad oscilante al caminar, así como el alcance al estar de pie. Hay
deteriorados y la ineficiencia de la postura de una sola pierna en
un uso excesivo de las extremidades superiores para ayudar a la
cualquiera de las extremidades inferiores influyen en las secuencias de
propulsión en la marcha y un uso excesivo compensatorio de la cabeza
movimiento selectivo al caminar y alcanzar al estar de pie.44–48].
para ganar actividad extensora. Los espasmos de las extremidades
inferiores y los cambios biomecánicos de los tejidos blandos son evidentes En la evaluación inicial se utilizó facilitación, tanto manual como
en posición supina. La sensación y la cognición están intactas, lo que verbal, y modificaciones ambientales para informar y actualizar el
facilita la práctica cualitativa independiente.36]. razonamiento clínico del terapeuta (Cuadro 2, parte 7: Facilitación):
- Control postural: inflexibilidad de la columna, rango reducido de
movimiento en las caderas y los tobillos, así como debilidad del - Manual: La realineación y facilitación de la transición de estar de
tronco y las extremidades inferiores, impacto en la orientación pie a sentarse mejoran la orientación postural al sentarse.
postural y la estabilidad al sentarse, pararse y caminar [29,37–40]. Movilización de la columna lumbar al sentarse, facilitación de
 EL CONCEPTO BOBATH 9

sentarse en decúbito supino mediante una sesión prolongada y la activación del III. Mejorar la alineación de las extremidades inferiores y los pies y la activación
núcleo y las extremidades inferiores tanto en decúbito supino como en decúbito selectiva optimizará las fuerzas de reacción del suelo, la estabilidad y la
lateral mejora el rendimiento sensoriomotor y reduce el dolor en una sola sesión propulsión al caminar, y reducirá las estrategias compensatorias.
[47–51]. [49,58–61].
- Verbal: Capaz de utilizar señales verbales como estímulo y traducirlas en IV. Mejorar la postura con una sola pierna derecha y dar el primer paso con la
un comportamiento sensoriomotor apropiado. pierna izquierda cargará más apropiadamente la extremidad inferior
- Modificaciones ambientales: las extremidades superiores se derecha al caminar y reducirá el dolor lumbar y de rodilla derecha.
colocaron con la extensión de la muñeca sobre un soporte vertical [44–46,62].
para mantener la extensión del tronco al sentarse mientras se
Se seleccionaron las siguientes medidas de resultado para evaluar las
movilizaba la columna lumbar y se exploraba la inclinación pélvica
hipótesis de trabajo (Cuadro 2, parte 12) (figura 3):
selectiva. Los pies se mantuvieron en dorsiflexión en decúbito supino
y de lado mientras se activaba la musculatura central y de las Evaluación cuantitativa: (i) Prueba de alcance funcional (FRT); (ii) Prueba
extremidades inferiores. El uso de un toque ligero como ayuda para cronometrada y operativa (TUG); (iii) Escala visual analógica (EVA) para el dolor de
el equilibrio al caminar reduce las estrategias compensatorias.42,52]. espalda; y (iv) EVA para el dolor de rodilla derecha.
Evaluación cualitativa: un análisis observacional de la alineación
postural en posición tranquila y al caminar.
Identificación de potencial (Cuadro 2, parte 10): Con base en el
análisis del movimiento funcional y la respuesta a la facilitación, la Tratamiento (Cuadro 2, parte 11):
evaluación destacó que el manejo mejora la orientación postural y la El paciente A recibió tres sesiones de tratamiento de 1 hora de duración
estabilidad al sentarse, pararse y caminar; que el rendimiento cada una. La secuencia de tratamiento durante cada sesión incluyó
sensoriomotor (sentado y de pie/de pie para sentarse y alcance al estar la siguiente:
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de pie) es modificable; y que el uso de un toque ligero como ayuda para

i. Extensión lineal mejorada del tronco y las extremidades inferiores al estar de pie
el equilibrio facilita patrones de movimiento más típicos en las
mediante la facilitación de la posición de pie para sentarse, así como la inclinación
extremidades inferiores al caminar.
pélvica lateral durante la transición postural de sentado a decúbito supino.
Diagnóstico de movimiento (Cuadro 2, parte 8): Los principales problemas fueron
ii. En decúbito supino, las extremidades inferiores se realinearon y se colocaron en
identificados como:
posición inclinada con facilitación distal a través de los pies. Los miembros
i. Inflexibilidad de la columna y rango reducido de movimiento de las inferiores se colocaron sobre un soporte con las caderas y las rodillas a 90°.-
caderas; con los pies mantenidos en dorsiflexión durante el entrenamiento de control
ii. Mala alineación de las extremidades inferiores (derecha mayor que izquierda); central.
III. Fuerza reducida que afecta la competencia antigravedad [35, III. Se utilizó la posición acostada de lado para activar selectivamente el mecanismo extensor/
47]; abductor de la cadera del miembro inferior derecho.
IV. Control deficiente del núcleo y postura de una sola extremidad, lo que limita la IV. El entrenamiento central también se llevó a cabo en bipedestación y colocación de la
estabilidad de la postura, la progresión a través de la postura y el avance de la escápula en decúbito prono.
extremidad oscilante.44–46,48]; v. También se integraron en las sesiones de tratamiento la facilitación de un
v. Dolor de espalda y rodilla relacionado con una mala alineación de las paso hacia atrás al estar de pie, la facilitación de ponerse de pie sobre
extremidades inferiores y el tronco [53,54]; y, una sola pierna derecha desde una superficie alta y la facilitación de
vi. Estrategias compensatorias que incluyen balanceo hiperactivo del brazo para caminar.
ayudar a la progresión del centro de masa al caminar, elevación de la cintura
escapular, extensión de la cabeza/cuello e inclinación del tronco durante la Evaluación y reevaluación (Cuadro 2, parte 12) (figura 3):
actividad de alcance al estar de pie. Evaluación cuantitativa antes y después del tratamiento:

i. Prueba de alcance funcional (FRT): antes de 26 cm, después de 32 cm

Las hipótesis de trabajo identificadas (Cuadro 2, parte 9) fueron:
ii. Prueba cronometrada y listo (TUG): antes de los 38,60 s, después de los 38,00 s
i. Aumentar el rango de inclinación pélvica facilitará el control central y los III. Escala visual analógica (EVA) para el dolor de espalda: antes de 6/10, después de 1/10
ajustes posturales anticipatorios del tronco y las extremidades IV. Escala visual analógica (EVA) para el dolor de rodilla derecha: antes del 9/10, después del
inferiores.35,47,55,56]. 7/10
ii. El ajuste de la escápula como parte del entrenamiento de control central reducirá la
sobreactividad del cuello y los hombros.57].
Evaluación cualitativa antes y después del tratamiento:
Después de tres sesiones de tratamiento se observaron los siguientes aspectos
cualitativos del movimiento:

i. Reducción de la flexión, aducción y rotación interna de las extremidades

inferiores al estar de pie;
ii. Secuenciación mejorada del patrón locomotor;
III. Mejora de la estabilidad del tronco durante la marcha;
IV. Mejora de la alineación del pie con los tobillos como punto de referencia
para la transición de estar de pie a sentado;
v. Patrón de alcance selectivo mejorado (vía rectilínea mejorada) al
estar de pie con menor desplazamiento del tronco. Reflexión (
Cuadro 2, parte 13):

La inflexibilidad espinal residual y la reducción del rango de movimiento en las

caderas debido a las restricciones de los tejidos blandos impactan en la alineación
de las extremidades inferiores y la extensión del tronco en bipedestación y durante
la transferencia de bipedestación. Esto requiere estrategias compensatorias, por
Figura 3.Evaluación pre-post tratamiento del caso clínico 1. ejemplo, uso excesivo y fijación con las extremidades superiores; por lo tanto, más
 10 M. MICHIELSEN Y AL.

Se requiere tratamiento para abordar estos problemas de movimiento. La

disminución de la activación del núcleo (incluida la fijación de la escápula) y la
inestabilidad postural de los pies, debido a la reducción de la activación de la
musculatura intrínseca del pie, son elementos importantes en la presentación
clínica. El dolor (espalda y rodilla derecha) disminuyó como resultado de la
intervención, pero aumenta a medida que se deteriora la calidad del movimiento.
Las estrategias compensatorias disminuyen proporcionalmente a medida que
mejora la estabilidad postural. El paciente A está muy motivado, tiene sensaciones
intactas y demuestra capacidad de aprendizaje motor. Las deficiencias
musculoesqueléticas parecen ser una limitación importante, mientras que las
deficiencias neuromusculares parecen estar relacionadas con la falta de selectividad
y secuenciación.

Caso clínico 2 Figura 4.Evaluación pre-post tratamiento del caso clínico 2.

La paciente B es una señora de 40 años (Cuadro 3, parte 1: Factores personales)

con antecedentes médicos de accidente cerebrovascular maligno de la arteria En la evaluación inicial se utilizó facilitación, tanto manual como
cerebral media izquierda, con compresión del tronco encefálico, sostenido en 2011. verbal, y modificaciones ambientales para informar y actualizar el
La compresión del tronco encefálico requirió una craneotomía descompresiva razonamiento clínico del terapeuta (Cuadro 3, parte 7: Facilitación):
frontoparietal izquierda. El paciente B presenta actualmente debilidad en el lado
i. Manual: La rigidez estructural de los tejidos blandos del miembro superior
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derecho, equilibrio reducido y afasia (Cuadro 3, parte 2: Estado de salud). Vive con su
se reduce con la movilización de los tejidos blandos. La facilitación
hija preadolescente en un piso encima de sus padres. Es independiente en la
manual es esencial para alinear los componentes biomecánicos con el
mayoría de las actividades de la vida diaria, aunque tiene dificultades para
fin de hacer posibles secuencias complejas de movimiento y reforzarlas
incorporar el brazo y la mano derechos. La paciente B puede utilizar el teléfono y
mediante la repetición.29,41].
conduce su coche (Cuadro 3, parte 3: Factores ambientales). Anteriormente trabajó
ii. Verbal: a pesar de la afasia de la paciente B, su comprensión es
como empleada para una empresa que diseñaba sistemas de iluminación (Cuadro 3,
excelente y se utilizan órdenes verbales para apoyar la facilitación
parte 1: Factores personales). La paciente B identificó como sus principales objetivos
manual. La retroalimentación verbal se utiliza para facilitar el
caminar distancias más largas, tener más confianza para realizar actividades como ir
componente rítmico de la marcha.
de compras, salir con su hija en su tiempo libre y poder moverse con mayor facilidad
III. Ambiental: las modificaciones ambientales se utilizan para mejorar la
en medio de multitudes. A la paciente B también le gustaría poder utilizar su brazo
orientación y la estabilidad postural y para crear un toque ligero como
derecho para actividades diarias sencillas (Cuadro 3, parte 4: Objetivos de los
ayuda para el equilibrio, limitando así los grados de libertad de
pacientes).
movimiento, mejorando así la estabilidad postural.42,43,67–69].
Lo siguiente es un relato de una única sesión ambulatoria que
incluye evaluación inicial e intervención de fisioterapia utilizando el Identificación de potencial (Cuadro 3, parte 10): El paciente B está
MBCP como marco. muy motivado y demostró un mejor rendimiento del control motor
El paciente B fue evaluado en posición tranquila, caminando y moviéndose mientras camina durante la sesión de evaluación/tratamiento.
entre estar de pie y sentado. Para informar el proceso de razonamiento clínico se Diagnóstico de movimiento (Cuadro 3, parte 8): Los principales problemas de
utilizó la transición de estar de pie a sentarse y de sentarse a estar de pie, así como movimiento identificados fueron:
la facilitación de un paso hacia atrás y la postura sobre una sola pierna. Extensión
i. Hiperextensión torácica, como compensación del déficit de
selectiva del tronco y creación de un toque ligero como ayuda al equilibrio
control central y deterioro del control postural anticipatorio.
realineando el miembro superior derecho mediante la movilización de la
ii. Reducción del mecanismo extensor/abductor de la cadera derecha, con las
musculatura del antebrazo y la muñeca para lograr un alargamiento excéntrico del
consiguientes reacciones asociadas del miembro superior derecho.
brazo (Cuadro 3, parte 5: Tareas evaluadas).
III. Flexión activa del miembro inferior derecho durante la fase de balanceo debido a una
Se identificaron las siguientes señales críticas en relación con el
mala postura con una sola pierna izquierda.
rendimiento sensoriomotor, el control postural y las secuencias de
movimiento selectivo (Cuadro 3, parte 6: Análisis del movimiento funcional):
Las hipótesis de trabajo identificadas (Cuadro 3, parte 9) fueron:
i. Rendimiento sensoriomotor: la rigidez de los tejidos blandos limita la
i. La reducción de la rigidez de la musculatura del antebrazo y la muñeca facilitará
posibilidad de mover el brazo derecho. La marcha funcional y el
el contacto de la mano y la entrada aferente para actualizar el esquema
equilibrio de pie están limitados por la reducción de la actividad
corporal y el control postural de retroalimentación, mejorando la orientación
antigravedad del núcleo y la debilidad de las extremidades inferiores
postural hacia la línea media y la estabilidad.42,43,67–69].
afectadas y no afectadas.50,63,64]. El paciente B depende demasiado de
ii. La mejora de la alineación de la cadera/femoral y el aumento de la longitud del
la información visual para realizar movimientos.
tejido blando en los flexores de la cadera bilateralmente afectarán
ii. Control postural: el déficit extensor bilateral a través de las extremidades
positivamente la inclinación pélvica posterior, potenciando así una mejor
inferiores y el tronco limita la transferencia del centro de masa por
activación del core.64].
encima de los pies cargados.64]. La dependencia de la información
III. La extensión selectiva de la parte superior del tronco y la cabeza/cuello reducirá
visual aumenta la flexión del tronco y, junto con el control cortical de la
la dependencia visual para el equilibrio al caminar.70,71].
marcha, impacta negativamente en la capacidad de lograr respuestas
IV. La mejora de la eficiencia de la postura con una sola pierna izquierda afectará positivamente el
posturales apropiadas y un patrón de marcha rítmico.41,sesenta y cinco
avance de la extremidad oscilante derecha.
].
v. Un mejor contacto con el talón derecho facilitará la actividad extensora
III. Secuencias de movimiento selectivas: el control central deteriorado da como
adecuada a través de la cadena cinética multiarticular derecha [45,46].
resultado una reacción asociada del brazo derecho [47], así como una mayor
Se seleccionaron las siguientes medidas de resultado para evaluar las
flexión de la cadera derecha durante la fase de balanceo derecho con
hipótesis de trabajo (Cuadro 3, parte 12) (Figura 4):
inversión del pie derecho asociada [66].
 EL CONCEPTO BOBATH 11

Evaluación cuantitativa: (i) Prueba de cronometrado y listo; y (ii) prueba de caminata específicamente la facilitación de la postura sobre una sola pierna, puede ser una preparación para

cronometrada de 10 m, el entrenamiento en cinta rodante con soporte del peso corporal con una reducción mínima del
Evaluación cualitativa: análisis observacional de los parámetros de la marcha, peso del tronco y las extremidades inferiores.
equilibrio al sentarse y sentarse y levantarse. InsertarCuadro 3: Caso clínico 2: Uso de MBCP en un cliente con ictus de la
Tratamiento (Cuadro 3, parte 11): arteria cerebral media izquierda.
El paciente B recibió una única sesión de evaluación/tratamiento que
incluyó las siguientes intervenciones:
Conclusión
i. Movilizaciones de tejidos blandos para reducir la tensión estructural del
Este artículo identifica los aspectos clave de la práctica clínica de Bobath,
antebrazo, muñeca y mano.
ilustrados a través de dos casos clínicos con respecto a la base de
ii. Uso de toques ligeros para facilitar la orientación postural.42,
evidencia actual de la neurociencia y la neurorrehabilitación. El MBCP es
43,67–69].
el paralelo clínico de los supuestos teóricos actualizados publicados por
III. Facilitación de estar de pie y sentado para mejorar el control del
Vaughan-Graham et al. [4].
extensor excéntrico. Uso de la postura de sentado reclinado para
Los ejemplos clínicos demuestran cómo se puede utilizar el MBCP
realinear las caderas, activar el núcleo y movilizar el pie derecho
para mejorar la interacción pie-suelo.
para articular el proceso de evaluación mientras se documentan las
IV. Facilitación del alcance para ponerse de pie a través del miembro superior intervenciones y se integra simultáneamente la base de evidencia.
derecho para cargar el pie/talón derecho y ganar longitud excéntrica del La hoja de trabajo con las pautas adjuntas se desarrolló para facilitar
gemelo y sóleo derechos. el uso del MBCP en la práctica clínica y la investigación.
v. Uso de la posición en decúbito prono para activar los extensores del tronco Se prevé que el MBCP se utilizará como base para futuras
contra la gravedad, ganar longitud en el dorsal ancho derecho y activar la investigaciones para garantizar que la aplicación del concepto Bobath
Descargado por [193.191.178.130] a las 23:23 17 de diciembre de 2017

posición de la escápula. refleje la práctica clínica actual. El MBCP se ha incluido recientemente en

vi. Facilitación de un paso hacia atrás con la pierna derecha, con los miembros superiores el plan de estudios básico de IBITA para un curso básico de Bobath (AGM
colocados a 90-para facilitar la extensión del tronco y las extremidades inferiores, Corea del Sur, septiembre de 2016) para explicar la aplicación clínica del
ganar longitud en la pantorrilla derecha y mejorar la actividad de apoyo con una concepto Bobath, garantizando así la coherencia en los cursos IBITA
sola pierna izquierda. Carga óptima de la extremidad inferior derecha con contacto impartidos en todo el mundo.
del talón para facilitar la extensión selectiva durante la postura con una sola pierna
derecha.
Declaración de divulgación
Evaluación y reevaluación (Cuadro 3, parte 12) (Figura 4): Los autores no reportan declaraciones de interés.
Evaluación cuantitativa:

i. Prueba cronometrada y listo (TUG): antes de 26,54 s, después de 19,96 s

Referencias
ii. Prueba de marcha cronometrada de 10 m: antes de 10,50 s, después de 8,35 s

[1] Asociación Internacional de Formación de Instructores de

Evaluación cualitativa antes y después del tratamiento:
Bobath. Supuestos teóricos y práctica clínica. 2008 [citado
i. Se observó una mejora de los siguientes parámetros de la marcha: 29 de octubre de 2012]. Disponible de:http://www.ibitia.org
velocidad, longitud del paso, verticalidad del tronco, disminución de las [2] Raine S. Definición del concepto Bobath utilizando la técnica
reacciones asociadas (miembro superior y pie) y reducción de la Delphi. Fisiother Res Int. 2006;11:4–13.
dependencia del control visual. [3] Raine S. Los supuestos teóricos actuales del concepto Bobath
ii. Transferencia de peso en sedestación comenzando desde la parte inferior del tronco y la según lo determinado por los miembros de BBTA. Práctica de
inclinación lateral torácica inferior (izquierda > derecha). la Teoría del Fisiotro. 2007b;23:137–152.
III. Activación selectiva mejorada de la extensión de las extremidades [4] Vaughan-Graham J, Eustace C, Brock K, et al. El concepto Bobath en la práctica
inferiores durante la bipedestación y control excéntrico durante la clínica contemporánea. Rehabilitación de accidentes cerebrovasculares
bipedestación con menor desplazamiento anterior del tronco. superiores. 2009;16:57–68.

Reflexión (Cuadro 3, parte 13): [5] Cott C, Vaughan-Graham J, Brunton K. ¿Cuándo se pondrá la
Se considera que el core es parte de la cadena cinemática multiarticular evidencia al día con la práctica clínica? Fisiother Can.
que se extiende desde los pies hasta la cabeza, y el control del core es esencial 2011;63:387–390.
para la posición y el movimiento del tronco para una producción, [6] Vaughan-Graham J, Cott C, Wright FV. El concepto Bobath (NDT) en
transferencia y control óptimos de las fuerzas hacia y desde las extremidades. rehabilitación neurológica de adultos: ¿cuál es el estado del
[72]. En este paciente la disminución de la activación del core afecta conocimiento? Una revisión del alcance. Parte I: Perspectivas
fuertemente la eficiencia de la marcha y limita la recuperación del miembro conceptuales. Rehabilitación de inhabilitación. 2015;37:1793–1807.
superior. El daño ipsilesional es muy evidente como consecuencia de la [7] Nudo RJ. Bases neuronales de la recuperación después de una lesión cerebral. J

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considerado en el abordaje terapéutico.73]. [8] Gripe€ck M. Plasticidad funcional, estructural y molecular del
Para influir eficazmente en la activación disminuida, se necesitará músculo esquelético mamiliano en respuesta a estímulos del
intensidad para lograr la suma y, por lo tanto, transferirla entre sesiones ejercicio. J Exp Biol. 2006;209:2239–2248.
de tratamiento. [9] Vaughan-Graham J, Cott C, Wright FV. El concepto Bobath (NDT) en
El tiempo de caminata después del tratamiento fue más rápido, como lo rehabilitación neurológica de adultos: ¿cuál es el estado del
demuestra la prueba de caminata cronometrada de 10 m. El patrón de marcha del conocimiento? Una revisión del alcance. Parte II: Perspectivas de los
paciente B parecía ser menos cognitivo y más rítmico. Una caminata más rápida estudios de intervención. Rehabilitación de inhabilitación. 2015;37:
puede a su vez tener efectos beneficiosos sobre sus mecanismos de control postural 1909–1928.
y potenciar un movimiento más selectivo de las extremidades.53]. Terapia dirigida [10] Winstein CJ, Wolf SL, Dromerick AW, et al. Efecto de un programa de
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