JUEGO DE ROL – DIABETES MILLITUS 2
Nombre: Enzo perez
Edad: 50 años
Sexo: masculino
Estado Civil: soltero
Ocupación: empleado de banco
Instrucción: Secundaria
➢ FILIACIÓN:
Paciente: Toca la puerta
Medico: Buenos días soy la Dr(a). encargado de atenderlo hoy
día, tome asiento por favor (se levanta y extiende la mano
invitándome a sentarse).
Medico: ¿Podría decirme por favor su nombre y apellido completo?
Paciente: Enzo perez
Médico: ¿Qué edad tiene mi estimado?
Paciente: 50 años Doctor.
Médico: ¿Puede contarme por favor a qué trabajo se dedica o
dedicaba?
Paciente: empleado de banco ,Doctor.
Médico: ¿Podría indicarme por favor cuál es su lugar de residencia?
Paciente: Vengo del distrito de la victoria , doctor.
Médico: ¿Usted proviene de Lima o provincia mi estimada?
Paciente: Soy de Lima doctor
ENFERMEDAD ACTUAL:
Medico: Cuénteme, ¿en qué puede ayudarle?
Paciente: he sentido cansancio y hormigueo en las piernas
Médico: ¿Desde cuando apareció estas molestias?
Paciente: Aproximadamente 2 meses
Médico: Correcto ¿en qué momento del día se presenta más su
cansancio?
Paciente: todo el día . al momento de hacer mis cosas
Medico: ¿cómo esta tu sed?
Paciente: aumentado, . + de 4 vasos al día
Medico: ¿qué tipo de bebidas consume más?
Paciente: gaseosas y a veces agua
Medico: ¿ cómo esta su orina?
Paciente : orino muy seguido
Medico: ¿en qué momento del día orina más?
Paciente: en el día orino seguido y en las noches me levanto 2 a 3 veces
Medico: ¿Cómo esta su apetito?
Paciente: aumentado
Medico: ¿ en qué momento del día come más?
Paciente: en las noches
Medico: ¿qué tipo de comidas consume mayormente?
Paciente: comidas chatarra
Medico: ¿has sentido que has bajado de peso?
Paciente: si antes pesaba 80 kilos ahora peso 70kilos
Medico: ¿realizas ejercicio?
Paciente: NO
Medico: Me podría indicar donde se hormiguea específicamente ?
Paciente: Aquí (desde el dorso de los dedos del pie hasta la pierna , como si
tuviera una media)
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Médico: ¿Podría indicarme por favor como se encuentra su apetito?
Paciente: aumentado
Médico ¿Como se encuentra su sed?
Paciente: aumentado
Médico: ¿Qué tal se encuentra usted a la hora de dormir? ¿Puede
descansar tranquilamente?
Paciente: normal, solo me levanto para ir al baño
Médico: ¿Tiene alguna dificultad a la hora de orinar?
Paciente: No doctor,
Médico: ¿Tiene alguna dificultad a la hora de ir al baño a
expulsar sus heces?
Paciente: no , están normales
ANTECEDENTES PERSONALES
Medico: ¿Cuénteme ha tenido alguna hospitalización previa?
Paciente: Hasta la fecha todavía no doctora
Médico: ¿Presenta usted algún tipo de alergia a algún medicamento o a
alguna sustancia en específico?
Paciente: No doctor.
Médico ¿Usted ha consumido o consume cigarrillos, alcohol o algún tipo
de droga? ¿Y si fuera así por favor me indicara con qué frecuencia?
Paciente: Bueno doctor, solo bebo alcohol los fines de semana y no fumo ,
tampoco consumo drogas
Médico:¿Ha tenido viajes recientes?
Paciente:No Dr.
Medico:¿Cuentas con todas sus vacunas?
Paciente:Tengo las del Covid-19 ,las demas no las recuerdo.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Medico: ¿Ahora necesito que me cuente por favor si usted padece alguna
enfermedad en su infancia o padece alguna enfermedad actualmente?
Paciente: tengo la presión alta
Medico: hace cuantos años?
Paciente : 3 años
Medico: esta tomando sus medicina ?
Paciente: si
Antecedentes familiares :
Médico: ¿Podría contarme por favor si sus padres o sus
familiares más cercanos sufren o sufrieron alguna enfermedad en
especial? ¿y cómo es que se encuentran ellos?
Paciente: Mi mamá tuvo diabetes tipo 2
➢ SIGNOS VITALES
• P.A: 130/80
•FC: 90 Lat./min.
•FR: 20 rep/min.
SATURACIÓN:96%
•TEMP: 37
•Talla: 1.60cm
•Peso actual:70Kg.
•IMC: 27.3 (sobrepeso)
•EXAMEN FÍSICO GENERAL
Estado de hidratación: ligeramente deshidratado
Tipo morfológico:
Piel y faneras: Ausencia de edemas,
Coloración normal no ictericia en mucosas
Presencia de onicomicosis (hongos en uñas) , uñas ligeramente quebradizas y
En cuello y codo acantosis.
Facie: abotagado
Neurológico: Escala de Glasgow:15
El paciente está en aparente regular estado general, consciente, orientado en
tiempo, espacio y persona.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
● Cabeza: Cráneo normocéfalo, no presenta tumoraciones
● Cabello: Negro, no alopecia. De acuerdo a edad y sexo
● Ojos: Pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz
● Nariz: No presenta congestión ni presencia de secreción
● Boca: Piezas dentales incompletas, lengua normoglósica,
saburral, mucosas orales secas.
● Oídos: Simétricos sin alteración.
● Cuello: Sin adenopatías ni signos de ingurgitación yugular.
EXAMEN FÍSICO:
Pulmones:
-Inspección: Caja torácica simétrica y expansible
-Palpación: Amplexación y elasticidad conservada
-Percusión: Sonoridad conservada
-Auscultación: Murmullo vesicular pasa por ambos campos pulmonares
Cardiovascular
-Inspección: No se evidencia el choque de punta. No cicatrices
-Palpacion:No se palpa choque de punta, frémitos no palpables.
-Percusion:Matidez cardiaca conservada
-Auscultación:
Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad sin soplos
Abdomen:
- Inspección: blando ligeramente distendido, no presencia de cicatrices
- Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes
- Percusión : timpánico
- Palpación: no doloroso a la palpación, no visceromegalias, no se palpa
masas,
Examen neurológico:
lucido, consciente en espacio, tiempo y persona
Glasgow : 15
Lenguaje , memoria y juicio : conservados
Examen neuromuscular:
Perdida de sensibilidad al tacto en zona de pierna y pie . bilateral
-MMSS:5/5
-MMII: 5/5
-reflejos: ostendionoso(Rot):rotuliano,bicipital,tricipital,conservados (+)
-Signo de Babinski(-)
EXAMENES
Hemograma
Glucosa ( >100mg/dl)
Hb1AC ( >6.5%) 4-5 prediabetes
Urea, creatinina
( 10-40mg/dl // 0.6-1.3 )
Prueba de perfil lipídico ( hdl bajo)
Examen de orina
Diagnósticos sindrómicos
S. Asténico
S. neuropático(hormigueó)
s. hipertensivo
s. consuntivo
Diagnostico diferencial
Cetoacidosis diabética
Diabetes insípida
Tratamiento
Medida general :
Hacer ejercicio, comer saludable, cambio del estilo de vida reducción de
grasas carbohidratos, bajar azúcar.
Farmacológico :
Biguanidas( metformina 850mg/día o cd 8 horas)
Sulfonilureas( glimepiridina)
