FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE FISIOTERAPIA
AUTORES:
LISBETH AGUIRRE
GISSELLA JIMENEZ
NOHELIA SANJINEZ
TEMA:
TUTORIA
MATERIA:
SEMIOLOGIA TEORICA
DOCENTE:
LCDA.LAYLA TORRES
Guayaquil, Ecuador
HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO
Responsable: Nohelia Sanjines Ponce
Fecha de Elaboració n: 20/08/2023
Lugar de Prá cticas: Ucsg N° Ficha: 1
DATOS DE IDENTIFICACIÓ N
ANAMNESIS
Nombre y Apellido: Esmeralda Gissella Jiménez Tumbaco
Lugar/ Fecha de Nacimiento: 9 de febrero de 1998 Edad: 25 añ os
Estado _Soltera Ocupació n: Estudiante N.º Hijos: N / A
Teléfono: 0979936030 Direcció n: 18 ava entre la E y F
Deporte: _Ninguno Hobby: Ninguno
ANTECEDENTES DEL PACIENTE
ANTECEDENTES PATOLÓ GICOS PERSONALES
Enfermedades previas: Ninguno
Síntomas durante el ú ltimo añ o: Dolor lumbar
Alergias: _Ninguno
ANTECEDENTES PATOLÓ GICOS FAMILIARES
Patología Familiar: _Padre con hipertensió n y diabetes
ANTECEDENTES QUIRÚ RGICOS PERSONALES
Intervenciones quirú rgicas: Ninguno
Fecha y tipo de intervenció n: Ninguno
Implantes: _Ninguno
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉ TRICOS
La paciente está embarazada o cree que podría estarlo: No aplica Embarazos: No aplica
Abortos: No aplica Cesá reas: No aplica Otros tratamientos: No aplica
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓ GICOS
El paciente es fumador: _No Nú mero de cigarrillos/día: No aplica
El paciente es ex -fumador: No Nú mero de cigarrillos/día: No aplica
El paciente es bebedor habitual: No Durante días/semana: No aplica
Realiza ejercicio: Si (Crossfit) Durante días/semana: 4 veces a la semana
ANTECEDENTE FARMACOLÓ GICO
El paciente tiene prescrito para el problema actual: Naproxeno 550mg
Especificaciones sobre la medicació n: Tomar cada 8 horas
Se auto medica con: _No
El paciente ha consultado a Fisioterapeuta/ Médico Especialista:
Traumató logo
MOTIVO DE CONSULTA
El motivo de la consulta es por dolor al flexionar la cadera.
EVOLUCIÓ N DEL PROCESO ACTUAL
Paciente femenina de 25 añ os tiene aproximadamente 2 semanas con una contractura al
nivel de la cadera, para aliviar el dolor se ha colocado compresas de hielo y ha tomado
analgésico (ibuprofeno), fue al médico traumató logo y se le mando a realizarse una
radiografía, al ver los resultados lo derivo a un fisioterapeuta.
EXAMEN GENERAL
Estado de conciencia: Normal
Marcha: Limitada
Facies: _Dolor e incomodidad
FC: 96 TA: 120/80 mmHg FR: 16 r/m PESO: 74 kg TALLA: 1.53
Hallazgos relevantes (SOMA): _Ninguna
EXAMEN FÍSICO
Observamos al paciente mientras camina y nos podemos dar cuenta que presenta un
desnivel en la cadera y dificultad para sentarse o levantarse de una silla.
PROCEDIMIENTO
Le indicamos al paciente que se acueste en posició n supina y le realizaremos la prueba de Thomas
en la que consiste que el paciente mantenga una pierna con cadera en flexió n sobre su pecho y
está se eleva hasta la lordosis lumbar y la otra pierna que este en extensió n sobre la camilla, esta
posició n se mantendrá durante 5 a 10 segundos y aquí observaremos si la rodilla (hueco poplíteo)
se separa de la camilla, en este caso será un acortamiento del psoas.
VALORACIÓ N
Al momento de realizar la prueba el paciente
SITUACIÓ N SOCIAL
El paciente convive con: Papá y mamá
Su situació n laboral es: _Activa
La ocupació n es: _Estudiante
Para acceder a su vivienda habitual dispone de: _Carro
Utiliza como ayuda/s técnica/s: Ninguna
Nivel de funcionalidad: Independiente
El paciente presenta dificultad para el autocuidado en: No
El paciente presenta dificultad para las actividades del hogar en: No
DIAGNÓ STICO PRESUNTIVO
Con la prueba de Thomas podremos descartar si el paciente presenta una contractura o un
acortamiento del psoas.
CONCLUSIÓ N
Paciente da positivo en la prueba de “THOMAS” por lo que diagnosticamos acortamiento de
psoas, realizaremos trabajos de elongació n para logar estirar el musculo acortado.
TRATAMIENTO TERAPÉ UTICO
Trataremos al paciente con compresas calientes (C.Q.C) alrededor de 15 a 20 min será n colocadas a
nivel de las caderas, luego le realizaremos estiramientos activos-asistidos para ayudar a alcanzar el
rango de movilidad y para finalizar un poco de corriente tens como analgésico para el dolor, esto
será aplicado 2 veces por semana durante 2 meses.
IMAGENES
HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO
Responsable: Angie Aguirre
Fecha de Elaboració n: 21/08/2023
Lugar de Prá cticas: Ucsg N° Ficha: 1
DATOS DE IDENTIFICACIÓ N
ANAMNESIS
Nombre y Apellido: Louis Aron Lasso Ochoa
Lugar/ Fecha de Nacimiento: 08/03/2003 Edad: 21 añ os
Estado _soltero Ocupació n: estudiante N. º Hijos: 0
Teléfono: 0979605780 Direcció n: Floresta1
Deporte: Natació n Hobby:-
ANTECEDENTES DEL PACIENTE
ANTECEDENTES PATOLÓ GICOS PERSONALES
Enfermedades previas: no refiere
Síntomas durante el ú ltimo añ o: no refiere
Alergias: _no refiere
ANTECEDENTES PATOLÓ GICOS FAMILIARES
Patología Familiar: _Hipertension
ANTECEDENTES QUIRÚ RGICOS PERSONALES
Intervenciones quirú rgicas: _no refiere
Fecha y tipo de intervenció n: no refiere
Implantes: No refiere
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉ TRICOS
La paciente está embarazada o cree que podría estarlo: No aplica Embarazos:
Abortos: No aplica Cesá reas: No aplica Otros tratamientos: No aplica
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓ GICOS
El paciente es fumador: _no fuma Nú mero de cigarrillos/día: no fuma
El paciente es ex -fumador: no fuma Nú mero de cigarrillos/día: No fuma
El paciente es bebedor habitual: al menos 2 veces por semana
Durante días/semana:
Realiza ejercicio: si Durante días/semana: 3 veces por semana
ANTECEDENTE FARMACOLÓ GICO
El paciente tiene prescrito para el problema actual: _no refiere
Especificaciones sobre la medicació n: _no refiere
Se auto medica con: no refiere
El paciente ha consultado a Fisioterapeuta/ Médico Especialista:
No
MOTIVO DE CONSULTA
El motivo de la consulta es por dolor inguinal
EVOLUCIÓ N DEL PROCESO ACTUAL
Paciente Masculino de 21 añ os tiene
EXAMEN GENERAL
Estado de conciencia: Normal
Marcha: Limitada
Facies: _
FC: 90 TA: 120/70 mmHg FR: 16 r/m PESO: 86Kg TALLA: 170
Hallazgos relevantes (SOMA): Ninguna
EXAMEN FÍSICO
Al momento de la marcha el paciente nos indica que presenta una molestia en la zona
inguinal
PROCEDIMIENTO
Le indicamos al paciente que se acueste en posició n de decú bito supino a lado del miembro que se
va a movilizar el fisioterapeuta coge la pierna del paciente a nivel del pie y a la altura de la
rodilla y la flexiona. Cuando al flexionar la rodilla se produce un aumento de la rotación externa
de la cadera, se deberá sospechar una enfermedad de la articulación de la cadera. Este
movimiento puede ser indoloro, pero en ocasiones provoca dolor.
VALORACIÓ N
Al momento de realizar la prueba el paciente existe una epifisiólisis de la cabeza del fémur.
Como consecuencia de dicha epifisiólisis, al flexionar la articulación de la cadera se produce una
rotación externa progresiva.
SITUACIÓ N SOCIAL
El paciente convive con: _familia
Su situació n laboral es: _estudiante
La ocupació n es: _estudiante
Para acceder a su vivienda habitual dispone de: _carro
Utiliza como ayuda/s técnica/s: ninguna
Nivel de funcionalidad: independiente
El paciente presenta dificultad para el autocuidado en: no
El paciente presenta dificultad para las actividades del hogar en: no
DIAGNÓ STICO PRESUNTIVO
Con el signo de drehamn descartar si el paciente presenta una enfermedad de la
articulació n de la cadera.
CONCLUSIÓ N
Paciente da positivo al signo drehamn por lo que diagnosticamos que existe una
epifisió lisis de la cabeza del fémur.
TRATAMIENTO TERAPÉ UTICO
Trataremos al paciente con compresas calientes (C.Q.C) alrededor de 15 a 20 min será n colocadas a
nivel de las caderas, luego le realizaremos estiramientos activos-asistidos para ayudar a alcanzar el
rango de movilidad y para finalizar un poco de corriente tens como analgésico para el dolor, esto
será aplicado 2 veces por semana durante 2 meses.
IMAGENES
HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO
Responsable: Angie Aguirre
Fecha de Elaboració n: 21/08/2023
Lugar de Prá cticas: Ucsg N° Ficha: 1
DATOS DE IDENTIFICACIÓ N
ANAMNESIS
Nombre y Apellido: Valentina Estrella Lugar/
Fecha de Nacimiento: 12/07/2002 Edad: 21 añ os
Estado _soltera Ocupació n: estudiante N. º Hijos: 0
Teléfono: 0975605980 Direcció n: La Chala
Deporte: vó ley Hobby: nadar
ANTECEDENTES DEL PACIENTE
ANTECEDENTES PATOLÓ GICOS PERSONALES
Enfermedades previas: no refiere
Síntomas durante el ú ltimo añ o: no refiere
Alergias: _no refiere
ANTECEDENTES PATOLÓ GICOS FAMILIARES
Patología Familiar: norefiere
ANTECEDENTES QUIRÚ RGICOS PERSONALES
Intervenciones quirú rgicas: _no refiere
Fecha y tipo de intervenció n: no refiere
Implantes: No refiere
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉ TRICOS
La paciente está embarazada o cree que podría estarlo: No aplica Embarazos: no aplica
Abortos: no aplica Cesá reas: no aplica Otros tratamientos: no aplica
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓ GICOS
El paciente es fumador: _no fuma Nú mero de cigarrillos/día: no fuma
El paciente es ex -fumador: no fuma Nú mero de cigarrillos/día: No fuma
El paciente es bebedor habitual:no
Durante días/semana:
Realiza ejercicio: si Durante días/semana: 5 veces por semana
ANTECEDENTE FARMACOLÓ GICO
El paciente tiene prescrito para el problema actual: _no refiere
Especificaciones sobre la medicació n: _no refiere
Se auto medica con: no refiere
El paciente ha consultado a Fisioterapeuta/ Médico Especialista:
No
MOTIVO DE CONSULTA
EVOLUCIÓ N DEL PROCESO ACTUAL
EXAMEN GENERAL
Estado de conciencia:
Marcha:
Facies: _
FC: TA: FR: PESO: 70 TALLA: 130
Hallazgos relevantes (SOMA):
EXAMEN FÍSICO
PROCEDIMIENTO
VALORACIÓ N
SITUACIÓ N SOCIAL
El paciente convive con: _familia
Su situació n laboral es
La ocupació n es:
Para acceder a su vivienda habitual dispone de:
Utiliza como ayuda/s técnica/s:
Nivel de funcionalidad:
El paciente presenta dificultad para el autocuidado en:
El paciente presenta dificultad para las actividades del hogar en:
DIAGNÓ STICO PRESUNTIVO
CONCLUSIÓ N
TRATAMIENTO TERAPÉ UTICO
IMAGENES
