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Terapia manual ortopédica

Un enfoque basado en la evidencia
Segunda edicion

Chad E. Cook, PT, PhD, MBA, OCS, FAAOMPT Profesor y presidente

del programa Departamento de fisioterapia
Walsh University North Canton, OH

Pearson
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Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso Aviso:

El autor y el editor de este volumen se han ocupado de que la información y las
Cocine, Chad. recomendaciones técnicas contenidas en este documento se basen en
Terapia manual ortopédica: un enfoque basado en la evidencia / investigaciones y consultas de expertos y sean precisas y compatibles con los
Chad E. Cook. —2ª ed. estándares generalmente aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo,
pag. ; cm. a medida que se dispone de nueva información, se hacen necesarios cambios en
Incluye referencias bibliográficas e indice. las prácticas clínicas y técnicas. Se recomienda al lector que consulte detenidamente
ISBN­13: 978­0­13­802173­3 las instrucciones del fabricante y el material de información de todos los suministros
ISBN­10: 0­13­802173­2 y equipos antes de su uso y que consulte con un profesional de la salud según sea
1. Manipulación (Terapéutica) 2. Ortopedia. 3. necesario. Este consejo es especialmente importante cuando se utilizan nuevos
Medicina, Física. I. Título. suministros o equipos con fines clínicos. El autor y el editor declinan toda
[DNLM: 1. Manipulación ortopédica—métodos. WB 535] responsabilidad por cualquier responsabilidad, pérdida, lesión o daño incurrido como
RM724.C66 2012 consecuencia, directa o indirectamente, del uso y aplicación de cualquiera de los
615.8'2—dc22 contenidos de este volumen.
2010040563

Editor: Julie Levin Alexander Gerente de Fabricación: Ilene Sanford

Asistente de editor: Regina Bruno Comprador de fabricación: Alan Fischer
Editor en jefe: Mark Cohen Directora de diseño: Jayne Conte
Editor ejecutivo: John Goucher Director de arte: Suzanne Behnke
Editora asociada: Melissa Kerian Fotógrafo: Anita Aiken
Asistente de edición: Nicole Ragonese Director de Marketing: David Gesell
Asistente editorial: Rosalie Hawley Gerente ejecutiva de marketing: Katrin Beacom
Editora de medios: Amy Peltier Especialista en marketing: Michael Sirinides
Gerente de Producto de Medios: Lorena Cerisano Composición: Laserwords, India
Editor jefe de producción: Patrick Walsh Impresora/Carpeta: Courier/Kendallville

Enlace de producción: Christina Zingone Impresora de portadas: Lehigh­Phoenix Color/Hagerstown

Editora de producción: Patty Donovan, Laserwords, Maine

Copyright © 2012, 2007 de Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, Nueva Jersey, 07458.
Publicando como Pearson. Reservados todos los derechos. Impreso en los Estados Unidos de América. Esta publicación está protegida por derechos de autor y se debe
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medio, electrónico, mecánico, fotocopia, grabación o similar. Para obtener información sobre permisos, escriba a: Departamento de Derechos y Permisos.

Pearson® es una marca registrada de Pearson plc.

10 9 8 7 6 5 4 3 2

ISBN­10 0­13­802173­2
www.pearsonhighered.com ISBN­13 978­0­13­802173­3
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Contenido

Prólogo vii Poniendo el examen físico objetivo

Eric Hegedus Hallazgos Juntos 50
Prólogo viii Razonamiento clínico posterior al examen 50
Gregorio S Johnson Preguntas del capítulo 51
Prefacio ix Referencias 51
Agradecimientos xi
Colaboradores xiii
• 4 Tratamiento y Reexamen 55
Revisores xiv
chad e cocinero

55
• 1 Terapia Manual Ortopédica 1 Objetivos
chad e cocinero Tratamiento 55

Objetivos 1 Técnicas de Terapia Manual 56

¿Qué constituye la terapia manual ortopédica? Afinando las Técnicas 60

1 Reexamen 62

Preguntas del capítulo 63

La ciencia de la terapia manual ortopédica
2 Jerarquía de la evidencia Asignación Referencias 63
de niveles de evidencia Preguntas8 del

capítulo Referencias 10
• 5 Terapia manual de la columna cervical 67
10
Chad E. Cook y Rogelio Coronado
11
Objetivos Examen clínico
67
• 2 Terapia Manual Ortopédica
67
Evaluación 15
Observación 72
chad e cocinero
Historial del paciente 73
Objetivos 15
Examen físico 74
Modelos de toma de decisiones clínicas 15
Técnicas de tratamiento 90
Modificadores de Evaluación de Decisión
Técnicas Generales 92
Haciendo 17
20 Técnicas específicas dirigidas 105
Razonamiento clínico
20 Resultados del tratamiento 111
Toma de Decisiones en Terapia Manual
Evaluación 28 Preguntas del capítulo 112
Casos de pacientes 112
Preguntas del capítulo 29
Referencias 29 Referencias 114

• 3 Clínicas de Terapia Manual Ortopédica • 6 Terapia Manual del

examen 35
Articulación Temporomandibular 119
chad e cocinero
chad e cocinero

Objetivos 35
Objetivos 119
Determinar quién es y quién no es un manual Exámen clinico 119
Candidato a Terapia 35
Historial del paciente 120
Contraindicaciones del Manual Ortopédico 120
Examen físico
Terapia 36
Técnicas de tratamiento 132
Elementos detallados del proceso de examen clínico
39 Resultados del tratamiento 137

Preguntas del capítulo 138

El examen físico 44
iii
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IV Contenido

Casos de pacientes 138 Examen clínico 266

Referencias 139 Examen físico 268
Técnicas de tratamiento 282
• 7 Terapia Manual de la Columna Torácica Resultados del tratamiento 292
143 Capítulo Preguntas 294
Casos de pacientes 294
chad e cocinero
Referencias 296
Objetivos 143
Examen clínico 143
145 • 11 Terapia Manual de la Sacroilíaca
Examen físico
Articulación y Pelvis 301
Técnicas de tratamiento 159
chad e cocinero
Resultados del tratamiento 172
Objetivos 301
Capítulo Preguntas 172 Examen Clínico 301
Casos de pacientes 173
Observación 302
Referencias 174
Historia del paciente 303
Examen físico 304
• 8 Terapia Manual del Hombro
Decisión de diagnóstico y tratamiento
Complejo 177 Hacer 318
chad e cocinero Técnicas de tratamiento 321
177 Resultados del tratamiento 331
Objetivos
Examen clínico 177 Casos de pacientes 332
Observación 179 Capítulo Preguntas 333
179 Referencias 334
Historial del paciente
Examen Clínico 180
Técnicas de tratamiento 200 • 12 Terapia manual de la cadera 337 Chad E. Cook y Christopher
Resultados del tratamiento 211 Fiander

Objetivos 337
Capítulo Preguntas 212
Casos de pacientes 212 Examen clínico 337
Referencias 214 Observación 338
Historia del paciente 338
Examen físico 338
• 9 Terapia Manual del
Codo­Muñeca­Mano 217 Pruebas Clínicas Especiales 353
Técnicas de tratamiento 354
Chad E. Cook y Amy Cook
Resultados del tratamiento 367
217217
Objetivos Examen clínico
Capítulo Preguntas 368
Casos de pacientes 368
Historia del paciente 218 Referencias 369
Examen físico 219
Técnicas de tratamiento 250
Resultados del tratamiento 256
• 13 Terapia Manual del
Rodilla 373 Chad
Capítulo Preguntas 257 E. Cook y Robert Fleming
Casos de pacientes 258
Objetivos 373
Referencias 259
Examen clínico 373
Historia del paciente 374
• 10 Terapia Manual de la Lumbar 374
Examen físico
Columna 263 395
Pruebas Clínicas Especiales
chad e cocinero 396
Técnicas de tratamiento
Objetivos 263 Resultados del tratamiento 403
Examen clínico 263 Capítulo Preguntas 404
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contenido v

Casos de pacientes 404 Pruebas Clínicas Especiales 469

Referencias 406 Técnicas de tratamiento 469
Resultados del tratamiento 473
• 14 Terapia Manual del Pie Preguntas del capítulo 475
y Tobillo 409 Casos de pacientes 475
Ken Learman y Chad E. Cook Referencias 476
Objetivos 409
Exámen clinico 409 • 16 Movilización de tejidos blandos 479
Observación 409 megan donaldson
Historia del paciente 410 Objetivos 479
Examen físico 411 Movilización de tejidos blandos 479
Pruebas clínicas especiales 433 Exámen clinico 479
Técnicas de tratamiento 433 Observación 480
Resultados del tratamiento 442
Historia del paciente 480
Preguntas del capítulo 444
Examen físico 481
Casos de pacientes 444 481
Pruebas Clínicas Especiales
Referencias 445 493
Técnicas de tratamiento
Técnicas Generales 503
Resultados del tratamiento 512
• 15 Neurodinámica 449
Ken Learman y Chad E. Cook Preguntas del capítulo 512
449 Casos de pacientes 513
Objetivos
Exámen clinico 449 Referencias 514
Observación 451
451 Discusión de estudios de casos 517
Historial del paciente
Glosario 523
Examen físico 452
Índice 529
Uso Clínico 467
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Prefacio
Como médico que practicó la fisioterapia por primera vez a principios la columna vertebral basada en el movimiento acoplado y la
de la década de 1990, estoy seguro de que compartía la creencia de necesidad de mover las articulaciones en función de una regla
muchos otros; que existía la fisioterapia musculoesquelética convexa/cóncava, al mismo tiempo que apoya firmemente otras
convencional, y luego estaba la "terapia manual". La terapia manual construcciones con una base científica como la centralización o la
fue practicada por los aprendices de un puñado de gurús pioneros, clasificación. Basado en el éxito nacional e internacional del libro, el
cada uno de los cuales enseñó a sus seguidores técnicas especiales enfoque ha sido un enfoque necesario y bienvenido.
que podían curar a un paciente con la hábil imposición de las manos. Nunca descansando en el éxito, el Dr. Cook ha creado una
Muchos percibieron que el conjunto de habilidades de estos revisión casi completa. A medida que la evidencia de la terapia
practicantes estaba más cerca de la magia que de la ciencia. manual ha cambiado y crecido, también lo han hecho las enseñanzas
En las primeras fases de la terapia manual, la mayoría de los y la práctica del editor. Se incluyen técnicas de movilización con
practicantes hicieron poco para disipar esta concepción. movimiento y una sección más detallada sobre los resultados para
Afortunadamente para la terapia manual (y la fisioterapia), esos cada región del cuerpo. El libro incluye dos nuevos capítulos sobre la
gurús influyeron en un grupo de fisioterapeutas curiosos que movilización del sistema nervioso y la movilización de tejidos blandos.
alimentarían una explosión de investigación que se ha sumado a un A pesar de estas inclusiones, la segunda edición es una presentación
floreciente bolo de ciencia al arte de la terapia manual. Uno de estos más eficiente pero más completa de la terapia manual para todos los
fisioterapeutas es el Dr. Chad Cook, quien es un voraz consumidor y profesionales. La consistencia de la presentación de los procedimientos
productor de la ciencia de la terapia manual. Un componente de esta de evaluación e intervención, sin mencionar la disminución del peso
producción fue la primera edición de Terapia manual ortopédica: un del libro, hace que esta versión de Terapia manual ortopédica sea
enfoque basado en la evidencia. más fácil de usar para profesores, médicos y estudiantes. Este es el
único texto sobre terapia manual que todos deberían tener en su
La primera edición tomó la ciencia de la terapia manual y presentó colección.
esa ciencia en un formato ecléctico, que era fácil de digerir y
clínicamente aplicable. Este libro desacreditó muchos de los mitos
asociados con el examen y la intervención de terapia manual, como Eric Hegedus, PT, DPT, MHSc, OCS
el tratamiento del Profesor asociado, Universidad de Duke

viii
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Prefacio
Adquirir conocimientos y desarrollar competencias clínicas son dos de los la investigación y el conocimiento científico específico de cada región se
mayores desafíos que enfrentan los terapeutas manuales ortopédicos. El analizan y correlacionan para respaldar las pruebas, técnicas y
conocimiento proporciona la base sólida para la práctica mejorada por la razonamiento clínico presentados. Cada capítulo proporciona al lector una
evidencia y establece cada vez más los parámetros que definen el alcance extensa bibliografía para facilitar una mayor investigación y subrayar la
de la fisioterapia ortopédica. evidencia de respaldo.
La competencia clínica requiere la síntesis sucinta de la anatomía, la
fisiología y la investigación actual para servir como marco para la utilización Una de las principales fortalezas del texto es la sección técnica
y el desarrollo de técnicas apropiadas de evaluación y tratamiento. extensa y completa, que es representativa de una amplia variedad de
filosofías de terapia manual. Este enfoque integrado permite al terapeuta
Un terapeuta manual ortopédico no puede ser complaciente en la comparar e investigar el método de intervención más apropiado para cada
búsqueda del conocimiento. Independientemente de las normas vigentes paciente, en lugar de ser dirigido a un sistema o punto de vista específico.
del terapeuta, todos los terapeutas manuales ortopédicos deben funcionar Además, más de 700 imágenes en color complementan esta sección,
como un médico de acceso directo en el sentido de competencia y facilitando una comprensión y aplicación más eficientes de las técnicas
responsabilidad. La disciplina de rápida evolución de la terapia manual presentadas.
dicta la búsqueda agresiva de conocimientos y habilidades actualizados.
La segunda edición de Terapia manual ortopédica: un enfoque basado en La primera edición de Terapia manual ortopédica se convirtió
la evidencia presenta de manera efectiva los fundamentos del manejo del inmediatamente en lectura obligatoria para nuestro programa de becas de
paciente, el razonamiento clínico sólido, la práctica reflexiva y la resolución terapia manual funcional en 2007. Este texto ha proporcionado a los
de problemas, lo que ayuda en el manejo del desafío único que presenta becarios en formación un recurso completo de información que guía la
cada paciente. Nuestros pacientes requieren y merecen nuestro evaluación, las pruebas y el tratamiento adecuados de cada paciente,
compromiso continuo con la excelencia y el desarrollo de nuestro además de ser el principal recurso en el estudio para sus exámenes.
conocimiento del comportamiento y función humana para lograr Anticipo ansiosamente el lanzamiento de la versión ampliada y mejorada,
resoluciones óptimas. que traerá a nuestra profesión una sinopsis actualizada de investigaciones
y técnicas relevantes para todas las poblaciones de pacientes ortopédicos.
El enfoque integral y regional del cuerpo del Dr. Cook permite al Estoy seguro de que la segunda edición de Terapia manual ortopédica: un
terapeuta en ejercicio sintetizar la investigación actual, el conocimiento enfoque basado en la evidencia continuará aumentando la capacitación
didáctico y la experiencia clínica en un solo recurso. Los capítulos 1 a 4 avanzada no solo de los becarios y residentes de terapia manual, sino
brindan información detallada relacionada con la evaluación, evaluación, también de todos los fisioterapeutas dedicados a la excelencia en el
tratamiento y contraindicaciones de la terapia manual ortopédica. Este manejo clínico y la atención al paciente. Me siento honrado de escribir un
preámbulo cuidadosamente organizado para la sección de técnica regional Prólogo a un texto tan importante y de alta calidad.
es una lectura necesaria para todos los fisioterapeutas, independientemente
del área de especialidad o experiencia de cada uno. La capacidad de un
terapeuta para reconocer y abordar adecuadamente los problemas
ortopédicos con cualquier paciente requiere una base de conocimientos Gregory S. Johnson,
respaldada por una comprensión integral de la anatomía, la patología y la cofundador de PT, Instituto de Arte Físico, Inc.
investigación aplicable. Los siguientes 12 capítulos ofrecen una visión Presidente, Johnson and Johnson Physical Therapy, Inc.
regional profunda de la prevalencia de las afecciones musculoesqueléticas Vicepresidente, Director del Programa de la Fundación de Terapia
respaldadas por la anatomía, la biomecánica, los protocolos de examen Manual Funcional, Administrador del
clínico, las técnicas de tratamiento y los resultados relevantes. Dentro de Programa de Becas FMT, Secretario de Residencia
esta sección, Ortopédica de FMT, Profesor Asociado
de la Junta de Certificación de FMT, Touro College

viii
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Prefacio

Es un gran placer presentar la segunda edición de Terapia Manual hallazgos dentro y entre sesiones, y una breve discusión sobre la
Ortopédica: Un Enfoque Basado en la Evidencia. Como es apropiado clasificación. De la segunda edición se ha ido el nivel de detalle de las
para cualquier texto que propugne elementos basados en evidencia, lo pruebas especiales, que no está realmente relacionado con la atención
he actualizado y ampliado en consecuencia. Como mencioné en el brindada por un terapeuta manual. En su lugar, están las presentaciones
prefacio de la primera edición,1 la literatura que describe y mide la de más actividades de ejercicios en el hogar para continuar con el
atención “basada en evidencia” ha crecido significativamente durante la cuidado y la movilización con técnicas de movimiento para ampliar aún
última década.2 Los componentes centrales de los conceptos basados más el alcance del texto.
en evidencia se desarrollaron en las décadas de 1970 y 1980 con la Lo que sigue siendo un bastión de este texto es su énfasis en la
aplicación de principios epidemiológicos de la atención al paciente.3,4 desacreditación de mitos y su discusión polarizadora sobre las debilidades
Estos principios epidemiológicos defienden que el uso de la atención de ciertos enfoques de terapia manual. El texto todavía expone filosofías,
basada en la evidencia permite a los médicos aplicar la mejor evidencia teorías y otras condiciones clínicas defectuosas que se defienden y lo
actual de la investigación a la atención clínica del paciente individual.3,5 hace en aras de la simplicidad. Una buena terapia manual (suministrada
La abrumadora evidencia colectiva es desalentadora y la la capacidad de con el entrenamiento motor adecuado) no debe ser tan compleja que no
un libro de texto para capturar todos los aspectos es simplemente todos los médicos puedan usarla. Y si me equivoco en mi interpretación
inalcanzable. de la evidencia, lo hago con el espíritu de simplicidad y utilidad clínica
para todos los terapeutas.
Pero no es que no lo hayamos intentado. La segunda edición ha
contado con la asistencia de una serie de nuevos colaboradores, incluidos
Christopher Fiander, Amy Cook, Megan Donaldson y Roy Coronado. Ken Chad E. Cook
Learman ha contribuido con un capítulo adicional y Bob Fleming ha vuelto Profesor y Presidente, Universidad de Walsh
para actualizar el capítulo de la rodilla. Además, se han agregado dos
nuevos capítulos para ampliar el material dentro del libro de texto. Un
capítulo de neurodinámica (Capítulo 15) y un capítulo de movilización de
tejidos blandos (Capítulo 16) deberían mejorar la exhaustividad del texto, Referencias
que ahora cubre todos los elementos de la terapia manual. Los capítulos
5 a 16 tienen cada uno dos o tres casos de pacientes dedicados y hemos 1. Cook C. Terapia manual ortopédica: un enfoque basado en la
incluido videos de técnicas seleccionadas para mejorar la comprensión y evidencia. Upper Saddle River, Nueva Jersey; Prentice Hall: 2007.
trasladarlas a la clínica. Visite www.myhealthprofessionskit. com para ver 2. Cohen AM, Stavri PZ, Hersh WR. Una categorización y análisis de las
estos videos. Para mejorar aún más la facilidad de aplicación del libro de críticas a la medicina basada en la evidencia. Int J Med Informática.
texto en un entorno clínico, hemos colocado los elementos de anatomía 2004;73:35–43.
y artrología (con nuevas ilustraciones) en línea en 3. Sackett DL. La caída de la investigación clínica y el auge de la clin
www.myhealthprofessionskit.com. investigación práctica ical. Clin Invest Med. 2000; 23:331–333.
4. Buetow MA, Kenealy T. Medicina basada en la evidencia: la necesidad
de una nueva definición. J Evaluación Clin Pract. 2000; 6:85–92.
La diferencia más notable con respecto a la primera edición es la
mayor énfasis en la toma de decisiones clínicas. Se discuten diferentes 5. Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB.
modelos de toma de decisiones, así como ayudas para la toma de Evidencia basada en medicina. En: Cómo practicar y enseñar EBM.
decisiones clínicas, como reglas de predicción clínica, Edimburgo; Churchill Livingstone: 2000.

ix
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Expresiones de gratitud

Quisiera agradecer a las siguientes personas que han tenido un Chris Showalter y mis amigos de MAPS: ¡Toga! ¡Toga!
impacto significativo en el material de este libro de texto: Phillip Sizer, Jr.: ¡El hombre nunca duerme!
Un agradecimiento especial a Steve Houghton, quien creó la
Jean­Michel Brismee: un gran médico, pero aún mejor
mayoría de las tablas para las secciones de Anatomía y
persona.
Biomecánica de cada capítulo.
Amy, Zach, Jaeger y Simon Cook: “Papá, deja de revisar
Mis antiguos alumnos de la Universidad de Duke: gigantes
ing sus correos electrónicos!
intelectuales.
Bob Fleming y Ken Learman: Sólidos amigos y colaboradores.
Geoff Maitland, Gregory Grieve, Bob Sprague, Bob Elvey y
muchos otros pioneros de la terapia manual que han creado
Eric Hegedus: ¡Estás progresando, Sísifo!
el marco en el que se encuentra la terapia manual: Estamos
John Medeiros y las personas involucradas en el Journal of
montando su ola, y es GRANDE.
Manual and Manipulative Therapy: Un líder caballeroso de
un diario sin pretensiones.

xi
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Colaboradores

Amy Cook, PT, MS Christopher Fiander, DPT, OCS

Fisioterapeuta Contratado Fisioterapeuta Superior
Cantón del norte, Ohio Departamento de Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Universidad de Duke
Durham, Carolina del Norte
Rogelio Coronado, PT, MS, FAAOMPT
Estudiante de doctorado

Departamento de Ciencias de la Rehabilitación Robert Fleming, Jr., PT, DPT, MS, OCS, FAAOMPT Gerente de
Universidad de Florida servicios de rehabilitación Ellis Hospital Schenectady, Nueva York
Gainesville, Florida

Megan Donaldson, fisioterapeuta, doctorado, FAAOMPT

Profesor asistente Ken Learman, MPT, doctorado, OCS, FAAOMPT
Departamento de Fisioterapia profesor adjunto
Universidad Walsh Departamento de Fisioterapia
Cantón del norte, Ohio Universidad Estatal de Youngstown
Youngstown, Ohio

XIII
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revisores
Segunda edicion

Dr. Jason A. Craig, MCSP, DPhil, PT Universidad John Leard, Doctor en Educación, PT, ATC

Marymount Arlington, Virginia Universidad de Hartford

West Hartford, Connecticut

Michelle Dolphin, PT, DPT, MS, OCS Marcia Miller Spoto, fisioterapeuta, DC, OCS
SUNY Upstate Medical University Colegio Nazaret
Siracusa, Nueva York Rochester, Nueva York

Megan Donaldson, fisioterapeuta, doctorado Clare Safran­Norton, PhD, MS, MS, PT, OCS
Universidad Walsh Colegio Simmons
Cantón del norte, Ohio Boston, Massachusetts

Marcia Epler, PhD, PT, ATC Michael P. Reiman, PT, DPT, OCS, ATC, CSCS Universidad
universidad del valle del líbano Estatal de Wichita Wichita, Kansas
Annville, Pensilvania

Lisa T. Hoglund, PT, PhD, OCS, CertMDT Universidad de Toni S. Roddey, PT, PhD, OCS, FAAOMPT Texas Woman's
las Ciencias en Filadelfia Filadelfia, Pensilvania University Houston, Texas

Primera edición

Stephania Bell, MS, PT, OCS, CSCS Kenneth E. Learman, MEd, PT, OCS, COMT, FAAOMPT Universidad Estatal
Beca de terapia manual ortopédica Kaiser Hayward de Youngstown Youngstown, Ohio
Ciudad Unión, California

Robert E. Boyles, PT, DSc, OCS, FAAOMPT Ejército de EE. Kevin Ramey, MS, PT
UU.–Universidad de Baylor Fort Sam Houston, Texas Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Texas
Odesa, Texas

Jean­Michel Brismee, ScD, PT, OCS, FAAOMPT Christopher R. Showalter, LPT, OCS, FAAOMPT Maitland­
Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Texas Seminarios de fisioterapia australianos Cutchogue, Nueva York
Odesa, Texas

Joshua Cleland, DPT, PhD, OCS Andrea P. Simmons, CMT, CNMT Medical
Colegio Franklin Pierce Careers Institute Richmond, Virginia

Concordia, Nuevo Hampshire

Evan Johnson, PT, MS, OCS, MTC

Universidad de Colombia
Nueva York, Nueva York

xiv
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Capítulo

1
manual de ortopedia
Terapia
chad e cocinero

Objetivos
• Definir terapia manual ortopédica. •
Describir los cambios mecánicos asociados con la intervención de terapia manual. •
Comparar y contrastar los efectos del estiramiento estático, movimientos asistidos manualmente, movilización y manipulación.
• Describir los cambios neurofisiológicos asociados a la intervención de terapia manual. • Esbozar los cambios psicológicos
propuestos asociados a la intervención de terapia manual. • Comparar y contrastar los diferentes métodos de reporte de
evidencia. • Resuma los niveles de evidencia utilizados para juzgar la calidad de la información.

¿Qué constituye la terapia La terapia dual puede reflejar técnicas de asistencia pasivas o

manual ortopédica ? activas seleccionadas, como estiramiento, movilización,

manipulación y métodos relacionados con la energía muscular
Construir (Tabla 1.1 ■). Cada aplicación se utiliza con el fin de modular el
dolor, reducir o eliminar la inflamación de los tejidos blandos,
Dentro de los campos profesionales de la medicina y la mejorar la reparación, la extensibilidad y/o la estabilidad de los
rehabilitación, la terapia manual ortopédica se define mejor tejidos contráctiles y no contráctiles, y aumentar el rango de
mediante la descripción de la aplicación. hombre ortopedico ­ movimiento (ROM) para

■ TABLA 1.1 Definiciones de las aplicaciones más comunes de la terapia manual ortopédica

Construcción/Aplicación Definición

Estiramiento pasivo Técnica pasiva que implica la aplicación de una fuerza de tracción al tejido en un esfuerzo por aumentar la
extensibilidad de la longitud (y el rango de movimiento resultante) del tejido objetivo.

Movilización Técnica pasiva diseñada para restaurar la función articular completa e indolora mediante movimientos pasivos
rítmicos y repetitivos, dentro de la tolerancia del paciente, en rangos voluntarios y/o accesorios.

Manipulación Un movimiento único, rápido y decisivo, localizado con precisión o aplicado globalmente, de pequeña amplitud, después
de un posicionamiento cuidadoso del paciente.

Técnica de energía muscular Un método de estiramiento/movilización asistido manualmente en el que el paciente usa activamente sus
músculos, a pedido, mientras mantiene una preposición específica contra una contrafuerza claramente ejecutada.

Movilización pasiva con Técnica pasiva que consiste en un movimiento pasivo repetitivo, rítmico y tolerado por el paciente, en rangos voluntarios
un movimiento activo y/o accesorios, realizado concomitantemente con un movimiento activo del paciente en la misma región.

1
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2 Capítulo 1: Terapia manual ortopédica

facilitación del movimiento y retorno a la función. Otros tipos desde lo científicamente pertinente hasta lo inexplicablemente
de “terapia manual” que hacen afirmaciones curativas más allá extraño. Hasta la fecha, la mayoría de las teorías siguen siendo
de las que acabo de esbozar están fuera del alcance de este hipotéticas, han involucrado investigaciones mal diseñadas o
libro de texto y, a menudo, ofrecen afirmaciones dudosas de fueron promovidas predominantemente por la opinión personal.
cambios mentales, físicos y conductuales. La validez de otros No faltan hipótesis impulsadas principalmente por investigadores
métodos requiere más estudio. Verdaderamente, las variaciones y teóricos en los campos de la quiropráctica, la fisioterapia, la
en los tipos de terapias manuales son extraordinarias, osteopatía y los masajes. Las hipótesis han incluido; movimiento
específicamente cuando uno explora las construcciones del núcleo pulposis5,6 activación del mecanismo de control de
filosóficas y teóricas incongruentes de cada tipo. la puerta,7 respuestas neurofisiológicas y biomecánicas,8,9 y
reducciones resultantes en la hipertonicidad del músculo
paraespinal.10,11 Los constructos detrás del uso de
estiramiento, movilización, manipulación y Los métodos
Terminología relacionados con la energía muscular son similares y
Decir simplemente que la terminología de la terapia manual comparten indicaciones y contraindicaciones comparables para
es inconsistente entre sus usuarios puede considerarse el su uso. Lo que es más importante, la aplicación de cada
penúltimo eufemismo. Las variaciones en el lenguaje han método de tratamiento produce resultados funcionales similares
provocado un llamado a la consistencia1 y al desarrollo de una y efectos hipotéticos comparables.12 Estos efectos hipotéticos
terminología de manipulación estandarizada en la práctica.2,3 se clasifican con frecuencia como biomecánicos y
La terminología propuesta refleja un lenguaje descriptivo neurofisiológicos,8,13 con el entendimiento de que los dos
diseñado para homogeneizar cómo se describe una aplicación efectos tienen interacciones significativas que se mejoran
o técnica. mutuamente. (Cuadro 1.3 ■). Además, la terapia manual puede
Los términos recomendados son (1) tasa de aplicación de la proporcionar cambios psicológicos mensurables, como
fuerza, (2) ubicación en el rango de movimiento disponible, (3) relajación, disminución de la ansiedad o mejora del bienestar
dirección de la fuerza, (4) objetivo de la fuerza, (5) movimiento general. La mayor parte de este capítulo está dedicada al
estructural relativo y (6) posición del paciente. (Cuadro 1.2 ■). análisis de estas tres áreas.
En casi todas las circunstancias, estos términos son adoptados
por este libro de texto durante las descripciones de cada una
de las técnicas.

La ciencia de la ortopedia Cambios biomecánicos

Terapia manual Desplazamiento articular Se sugiere que la movilidad tisular
restringida puede tener un origen fisiológico dentro del
La naturaleza precisa de por qué la terapia manual beneficia segmento articular y los tejidos circundantes.14 Estos cambios
varias condiciones ha dado lugar a teorías contradictorias y fisiológicos a menudo se denominan "hipomovilidad" durante
acalorados debates.4 Las explicaciones que describen las la evaluación articular.
razones por las que la terapia manual es beneficiosa han variado La hipomovilidad puede conducir a un menor volumen de

■ TABLA 1.2 Terminología de terapia manual estandarizada propuesta

Término Definición

Tasa de aplicación de fuerza La velocidad a la que se aplicó la fuerza durante el procedimiento.

Ubicación en el rango de movimiento En qué parte de la disponibilidad de rango del segmento se aplicó la aplicación.
disponible

Dirección de la fuerza La dirección en la que se aplica la fuerza.

objetivo de la fuerza La ubicación en la que el terapeuta aplicó la fuerza (p. ej., nivel de la columna, área de la periferia).

Movimiento estructural relativo El movimiento de una estructura específica en comparación con la estructura estable.

Movimiento del paciente La posición del paciente durante la aplicación del procedimiento.

Adaptado de AAOMPT/Mintken et al.2, 3.

Machine Translated by Google

La ciencia de la terapia manual ortopédica 3

■ TABLA 1.3 Los efectos hipotéticos de la terapia manual30

Término Definición

biomecánica

Movimiento mejorado Ganancias en el rango de movimiento o patrones de movimiento normalizados.

posición mejorada Reducción de la falla posicional.

neurofisiológico

Médula espinal Hipoalgesia, disminución de la sensibilidad al dolor; simpáticoexcitatorio, cambios en el flujo sanguíneo, la frecuencia cardíaca, la
conductancia de la piel y la temperatura de la piel; reflexogénico muscular, disminución de la hipertonicidad de los músculos.

Mediado central Alteraciones en la "experiencia" del dolor en la amígdala, la sustancia gris periacuaductal y la médula ventromedial rostral, incluida
una disminución de la suma temporal; una condición del sistema nervioso central que demuestra un aumento en la percepción del
dolor ante estímulos dolorosos repetitivos.

inflamatorio periférico Alteración de los niveles sanguíneos de mediadores inflamatorios.

Interacción

Neurofisiológicos y Los dos efectos funcionan juntos para demostrar ganancias catalíticas para ambos.
biomecánicos

líquido sinovial dentro de la cavidad articular, lo que resulta en También se desconoce la cantidad de movimiento necesaria
un aumento de la presión intraarticular durante el movimiento.14 para la reducción de los síntomas. En general, la mayoría de los
En consecuencia, la distancia entre las superficies articulares estudios se realizaron de manera deficiente,26,27 utilizaron
disminuye y reduce las propiedades lubricantes de la articulación, espinas de cadáveres para el análisis experimental,28 o
lo que aumenta los enlaces cruzados de colágeno informaron el efecto de la manipulación en la columna vertebral
irregulares.15,16 ­los enlaces entre las fibras a base de colágeno de un canino.29 Además, un estudio bien citado usó marcadores
inhiben el deslizamiento normal del tejido conectivo, lo que de superficie durante la evaluación de los movimientos
conduce a una restricción del movimiento articular17 y la relacionados con las articulaciones.24 El uso de marcadores de
correspondiente pérdida y deterioro del rango de movimiento. superficie está asociado con un alto grado de error ya que la
Contribuyentes adicionales como los meniscoides medición del desplazamiento de la piel es un componente del
intraarticulares,18 el atrapamiento de un fragmento de material movimiento. Posteriormente, los resultados de los estudios que
anular posterior del disco intervertebral,19 y el espasmo excesivo han investigado el movimiento utilizando marcadores cutáneos
o la hipertonicidad de la musculatura intrínseca profunda20,21 u otros dispositivos erróneos pueden proporcionar resultados engañosos.
pueden empeorar el deterioro de la movilidad articular. Los Al explicar el beneficio biológico de la terapia manual para
cambios debilitantes consecuentes incluyen deterioro de la las mejoras biomecánicas, es importante tener en cuenta que la
fuerza, la resistencia, la coordinación y alteraciones en el sistema mayoría de los cambios informados han sido de naturaleza a
nervioso autónomo.22 corto plazo . ­Cambios reflexogénicos o alteraciones
Existe alguna evidencia de que las técnicas de movilización neurofisiológicas del dolor. Además, tampoco se sabe si las
y/o manipulación solicitan el desplazamiento articular.23 En verdaderas fallas posicionales se corrigen o no, ya que la
teoría, este desplazamiento articular solicita un aumento temporal confiabilidad y validez detrás de este concepto es cuestionable.30
en el grado de desplazamiento que se produce con la fuerza
debido a los efectos de histéresis.24 Los practicantes de
quiroterapia sugieren que cuando las estructuras articulares se
se estira rápidamente, se produce una cavitación interna y se
puede escuchar un "pop" audible, lo que resulta en un aumento
del rango de movimiento después de la cavitación.25 Lo que se Resumen
desconoce es si el movimiento o los cambios neurofisiológicos
• Aunque muy limitado en cantidad bruta, el desplazamiento articular ocurre durante
correspondientes son responsables del aumento del movimiento la manipulación y la movilización. • El desplazamiento de la articulación puede
y si el nuevo rango de movimiento se mantiene en el tiempo. estar asociado con un chasquido audible. • Un chasquido audible no es necesario

para los cambios neurofisiológicos.

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4 Capítulo 1: Terapia manual ortopédica

Cambios neurofisiológicos Se han identificado mecanorreceptores de tipo I­IV en las

articulaciones cigopofisarias de la columna cervical. Sin embargo,
Mecanismos de la médula espinal La terapia manual puede
solo se han encontrado mecanorreceptores de tipo I­III en la
tener un efecto sobre la médula espinal30 y se ha asociado con
columna lumbar y torácica.53 Esto sugiere que el actual sistema
hipoalgesia, que es una disminución de la sensibilidad al dolor.31–
de mecanorreceptores dentro de la columna lumbar y torácica
33 La hipoalgesia es probablemente una consecuencia de la
responderá a movimientos articulares extremos en lugar de
inhibición postsináptica segmentaria en las neuronas de la vía
medios.53 Se han encontrado mecanorreceptores en niveles
del dolor del asta dorsal durante la terapia manual. aplicación de
variables. els de densidad a lo largo de la columna vertebral
la terapia. Glover et al.34 reportaron una reducción del dolor 15
también. Hay menos receptores tipo I­III identificados en las
minutos después de realizar una manipulación. Plantearon la
espinas torácica y lumbar, lo que puede indicar que la importancia
hipótesis de que la manipulación de la columna alteraba el
de los receptores se reduce en estas regiones o que los campos
procesamiento central de estímulos mecánicos inocuos, lo que
de receptores tienen un área relativamente grande en estas
correspondientemente aumentaba los niveles del umbral del
articulaciones facetarias.53 Tipo III y Los mecanoceptores IV,
dolor. Otros han encontrado efectos similares a corto plazo con
identificados como nociceptores, se han encontrado dentro de la
la manipulación35,36 y las fuerzas de movilización.37,38
articulación sacroilíaca y las estructuras de soporte
musculoligamentosas circundantes.54 Esto indica que el sistema
La terapia manual también se asocia con una respuesta
de mecanorreceptor dentro de la articulación sacroilíaca tiene un
simpatoexcitatoria, que es un cambio 39–42
en el frecuencia
flujo sanguíneo, la
cardíaca,
papel más importante en la generación del dolor que la
la conductancia de la piel y la temperatura de la piel. La respuesta
propiocepción.
simpatoexcitatoria proporciona el beneficio de la modulación del
Existen varios supuestos mecanismos que describen el
dolor y tiene un efecto no localizado e inespecífico. La estimulación
beneficio de la terapia manual de estimulación de los receptores
de la columna cervical ha demostrado cambios en las
articulares. Una teoría es que las técnicas de terapia manual
extremidades superiores en la respuesta al dolor. Wright43
podrían potencialmente “restablecer” la actividad refleja al
destaca que la hipoalgesia y la simpatoexcitación están
estimular los husos musculares y los órganos tendinosos de
correlacionadas, lo que sugiere que las personas que muestran
Golgi.10 Esta teoría es defendida por Korr,55 quien informó que
el mayor cambio en la percepción del dolor también presentan el
la manipulación aumenta la movilidad articular al producir un
mayor cambio en la función del sistema nervioso simpático.
aluvión de impulsos que estimulan el grupo. Ia y posiblemente
aferentes del grupo II. Zusman56 hipotetizó cambios relacionados
La terapia manual también se ha asociado con cambios en la
con la movilización después de movimientos pasivos sostenidos
actividad muscular (reflexogénico muscular) y en la actividad del
o repetitivos, aunque no todos los autores están de acuerdo.
conjunto de motoneuronas.44 Por definición, los cambios
Recientemente, Sung y colegas57 demostraron que las técnicas
reflexogénicos musculares son disminuciones en la hipertonicidad
de manipulación aplicadas a una velocidad de 200 milisegundos
de los músculos. Durante muchos años, los practicantes de la
de duración conducen a respuestas reflexogénicas más altas (es
terapia manual han pretendido beneficios reflexogénicos con
decir, descarga del huso muscular y del tendón de Golgi) que las
técnicas seleccionadas de terapia manual dirigida8,45–47 y han
técnicas más lentas que ocurren durante la movilización sin
categorizado estos efectos bajo los beneficios neurofisiológicos
empuje.
de la médula espinal. Se supone que las fuerzas de tipo empuje
Otros han sugerido que la inhibición de la actividad muscular
incurridas durante una manipulación9,34–36,48–52 o las fuerzas
a través de la reducción transitoria de la actividad de la neurona
oscilatorias repetidas utilizadas durante la movilización sin
motora alfa (reflejo H), una disminución de la actividad
empuje46,48,49 reducen el dolor al inducir la inhibición refleja de
electromiográfica (EMG) y una reducción de los nociceptores
los músculos espásticos. La inhibición de la reflexogénesis
excitadores de tipo III y IV son todas consecuencias de la
muscular es consecuencia de la estimulación de los receptores
manipulación espinal directa.58, 59 Alteraciones medibles en la
de la piel, los músculos y las articulaciones articulares.
actividad EMG en músculos espinales locales y distantes10 y depresión
Una función principal de los mecanorreceptores de la piel, los del reflejo H se han documentado después de su uso
músculos y las articulaciones articulares es detectar la presencia
de métodos de movilización y/o manipulación.59,60 Aunque estos
de movimiento o entrada de energía y proporcionar al sistema
efectos producen respuestas desconocidas de inhibición del
nervioso central información propioceptiva o nociceptiva.
dolor, se teoriza que estas consecuencias fisiológicas pueden
La ubicación y el diseño del mecanorreceptor describen el papel
reducir el bombardeo aferente nociceptivo al asta dorsal.34,35,56
que desempeña en la propiocepción o la respuesta al dolor,
aunque la evidencia actual es contradictoria sobre el alcance de
este papel. Tres (I­III) de los cuatro mecanorreceptores son Mecanismos periféricos Existe evidencia de laboratorio de
estimulados por cambios en la longitud del músculo y/o que el ejercicio y la actividad (movimiento) reducen la
deformación, el cuarto (IV) por irritación y/o tensión química, y no concentración de lactato y reducen los cambios de pH dentro del
todas las regiones articulares tienen la misma representación de tejido dañado.6 Se ha demostrado que la terapia manual altera
tipos de mecanorreceptores. los niveles sanguíneos de sustancias inflamatorias.
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La ciencia de la terapia manual ortopédica 5

mediadores en la región de la aplicación. Durante una lesión, Otras explicaciones han incluido la activación del
ocurre una reacción química que produce una cascada de mecanismo de control de puerta propuesto por Melzack y
dolor químicamente relacionado. La lesión puede estimular la Wall69, la histéresis neural y la liberación de opioides
liberación de proteoglicanos, inhibidores de la proteasa de la endógenos. Los nociceptores de pequeño diámetro tienden a
matriz metálica y otros factores que desencadenan una abrir la “puerta”, facilitando así la percepción del dolor,
reacción autoinmune y la entrada de mediadores de la médula mientras que las fibras de mayor diámetro tienden a cerrar la puerta del
espinal, como la bradicinina, la serotonina, las histaminas y El dolor de puerta es un mecanismo en el que las vías
las prostaglandinas, que irritan las terminaciones nerviosas de aferentes y descendentes modulan la transmisión sensorial
tipo C circundantes. El resultado es un dolor difuso que se mediante mecanismos inhibitorios dentro del sistema nervioso
activa durante la actividad “normal” que normalmente no central. Algunos han sugerido que los movimientos de la
estimularía el dolor.61 El movimiento pasivo asociado con la terapia manual pueden estimular las fibras aferentes en la
movilización y la manipulación puede cambiar la estructura articulación, el músculo, la piel y los ligamentos, proporcionando
del pH y alterar la respuesta inflamatoria aguda del área, lo potencialmente una respuesta de sobreestimulación efectiva,
que resulta en una disminución del dolor. , aunque se necesitan aunque se necesita más trabajo para confirmar esta teoría.
más estudios para su justificación.
Efectos temporales Los efectos temporales de los
Mecanismos mediados por el centro La terapia manual
procedimientos de terapia manual como la manipulación, la
puede afectar los mecanismos centrales y periféricos del
movilización o las técnicas de energía muscular, cuando no
control del dolor y crear respuestas neurofisiológicas y cambios
se combinan con otra intervención, son a corto plazo.59,70,71
en la percepción del dolor.41,62,63 La facilitación central
Los estudios sugieren un efecto de arrastre de solo 20 a 30
ocurre cuando el asta dorsal es hipersensible a la entrada
minutos. En consecuencia, para maximizar los beneficios de
aferente.64 Este proceso puede causar una disminución del
la terapia manual, pueden ser necesarios ejercicios de
umbral del dolor y da como resultado niveles más bajos de
seguimiento que fortalezcan o lleven al paciente al rango de
estímulos que producen dolor. La facilitación central puede
movimiento recién ganado para obtener resultados a largo
ocurrir regionalmente en el sitio lesionado o en los centros de plazo. Se necesita más investigación.
procesamiento del dolor del cerebro. La terapia manual puede
proporcionar alteraciones en la "experiencia" del dolor en la
corteza cingular anterior, la amígdala y la médula ventromedial Resumen
rostral, incluida una disminución de la suma temporal, una • Se sugiere que la terapia manual demuestre la reducción del dolor a través
afección del sistema nervioso central (SNC) que demuestra de la inhibición de los nociceptores, el asta dorsal y las vías descendentes
un aumento en la percepción del dolor ante estímulos inhibidoras de la médula espinal.
dolorosos repetitivos .30 Las fuerzas de movilización pasiva • La terapia manual puede mejorar las alteraciones químicas secundarias a la
despiertan sistemas inhibitorios descendentes que se originan lesión y los umbrales del SNC. • Tanto las fuerzas de movilización de
en la sustancia gris periacueductal lateral del tronco encefálico.41 manipulación como las de no empuje han demostrado cambios neurofisiológicos
También parece haber una reducción de la entrada en el análisis discriminatorio.
nociceptiva aferente en el SNC, lo que evoca sistemas • La terapia manual puede mejorar los umbrales de dolor
inhibidores del dolor descendentes43,59, lo que resulta en
alterados. • Se ha demostrado que la terapia manual, específicamente la
hipoalgesia. La reducción del dolor a través de mecanismos
movilización sin empuje, demuestra un efecto simpáticoexcitador. • La
descendentes parece ocurrir por dos caminos separados. El
actividad simpatoexcitatoria y la hipoalgesia parecen funcionar simultáneamente
efecto analgésico primario (de inicio rápido) proviene del área
y se consideran de respuesta positiva durante una aplicación de terapia
gris periacueductal dorsal (PAG) y es de naturaleza
manual. Una función principal de los receptores de la piel, los músculos y
simpatoexcitatoria.65,66 Este es un mecanismo no opioide las articulaciones articulares es detectar la presencia de movimiento o
porque no se ve afectado por la administración de naloxona.67 entrada de energía y proporcionar al sistema nervioso central información
El mecanismo secundario es del PAG ventral y es de propioceptiva o nociceptiva. • Hay cuatro receptores articulares primarios.
naturaleza simpatoinhibidora y se lo conoce como un • Hay teorías que dictan por qué ocurren los cambios reflexogénicos, incluida
mecanismo opioide.66 Se describe como opioide porque la
la estimulación de los mecanorreceptores, el restablecimiento de las
administración de naloxona atenuará el efecto.67 Los
respuestas reflejas y la teoría del control de puerta.
mecanismos anteriores de control del dolor se han relacionado
claramente con la manipulación espinal. pero no tan
• Una teoría es que las técnicas de terapia manual “restablecen” la actividad
fuertemente relacionado con la movilización espinal según el
refleja al estimular los husos musculares y los órganos tendinosos de
artículo de revisión de Wright.43 Existe evidencia moderada
Golgi. • Se han documentado alteraciones medibles en la actividad
que respalda que la terapia manual espinal tiene un efecto
electromiográfica (EMG) en músculos espinales locales y distantes y
hipoalgésico específico para la nocicepción mecánica.39,40,68
depresión del reflejo H después del uso de métodos de movilización y/o
Sin embargo, la mayoría de los estudios fueron mal diseñados manipulación.
o resultaron en hallazgos contradictorios entre los autores.8
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6 Capítulo 1: Terapia manual ortopédica

Cambios Psicológicos reorientar la experiencia del dolor de los pacientes en un marco

más positivo77 que contribuya en parte a la satisfacción general
Placebo Debido a que la terapia manual ortopédica es una
del paciente. Por naturaleza, la terapia manual proporciona un
intervención mecánica, es muy propensa a un fenómeno
método mecánico de tratamiento que puede tener un impacto
llamado efecto placebo. Estos efectos se encuentran en
significativo en los programas domiciliarios y el autotratamiento.
medicamentos, cirugía, biorretroalimentación, intervenciones
Además, al colocar un identificador mecánico en un trastorno
psiquiátricas y pruebas de diagnóstico. Incluyen algún tipo de
en particular, una reducción en los aspectos esotéricos de la
tratamiento simulado y no son lo mismo que un
percepción y demostración del dolor puede mejorar la
grupo controlado no tratado.70 El efecto placebo es
comunicación de los síntomas del médico al paciente.
generalmente de naturaleza cualitativa (se basa en la percepción
del paciente), pero puede conducir a cambios cuantitativos, Main y Watson78 profundizan en el hecho de no cumplir con
especialmente si se reduce el nivel de estrés de un individuo.
las expectativas de los pacientes e informan que "el tratamiento
El efecto placebo es el efecto secundario medible u
fallido puede tener un efecto profundamente desmoralizador" y
observable para una persona o grupo de participantes que han
puede volverse "significativamente descontento con los
recibido algún tipo de atención expectante. La expectativa de
profesionales de la salud, particularmente si sienten que han
que él o ella mejorará es a menudo la fuerza impulsora detrás
sido engañados en términos de los posibles beneficios del
de todos y cada uno de los aspectos del nuevo bienestar. La
tratamiento. ” Esto enfatiza la necesidad de construir una
falacia común asociada con el efecto placebo es el mérito de la
relación de confianza entre el médico y el paciente y explorar
mejora de un tratamiento específico, simplemente porque la
objetivos comunes entre la asociación. Curtis et al.73 informaron
mejora siguió al tratamiento. Autores seleccionados han
que los pacientes que tenían experiencia anterior con el
sugerido que la terapia manual provoca un poderoso efecto
tratamiento de terapia manual demostraron una recuperación
placebo a corto plazo que en cierto modo explica el beneficio
más rápida que los sujetos sin experiencia previa.
percibido.40 La capacidad de diseñar un estudio simulado bien
realizado usando movilización o manipulación simulada sin
La probabilidad de reconocer a aquellos que "comprarán"
empuje es muy difícil; por lo tanto, la probabilidad de una
un plan de tratamiento de terapia manual puede mejorar el
medición no adulterada de placebo en un estudio de terapia
desarrollo de la confianza. Axen et al.79 encontraron que los
manual es muy baja. Vale la pena mencionar que algunos de
quiroprácticos tenían la capacidad de predecir aquellos con
los estudios discutidos anteriormente encontraron cambios en
buen pronóstico sobre los malos pronósticos en función de la
el ROM que fueron significativamente mayores que el placebo
reacción a un primer tratamiento de terapia manual único. Este
o la atención simulada.
hallazgo y el descubrimiento en el estudio de Curtis et al.73
sugieren que ciertos pacientes son más propensos a beneficiarse
de la terapia manual que otros.
Satisfacción y expectativas del paciente Aunque es intuitivo
considerar que la satisfacción del paciente está directamente El papel de las covariables psicológicas Melzack y Casey80
relacionada con el resultado de la atención, parece que este sugirieron que la percepción del dolor de un individuo depende
concepto es en realidad más complicado de lo que cabría de interacciones neuronales complejas en el sistema nervioso.
esperar.72 Algunos estudios han encontrado una relación Las complejidades incluyen impulsos generados por daño
significativa entre las dos variables,73,74 mientras que otros tisular que se modifican tanto por vías ascendentes al cerebro
han mostrado solo relaciones provisionales o deficientes.72 Los como por sistemas descendentes de supresión del dolor. No
tratamientos que consisten en técnicas de terapia manual obstante, la percepción del dolor no se limita únicamente a
suelen mostrar mejores puntajes de satisfacción del paciente criterios fisiológicos; la percepción del dolor está notablemente
que otros métodos relacionados con la terapia no manual72,73, influenciada por varios factores ambientales y psicológicos. Así,
independientemente de si se produjo un beneficio durante la la percepción del dolor es el resultado de un proceso dinámico
intervención. Autores seleccionados72,75 sugieren que es más de percepción e interpretación de una amplia gama de estímulos
probable que cumplir con las expectativas del paciente se entrantes. La interpretación de los estímulos dicta la descripción
asocie con la satisfacción del paciente (que con los resultados del dolor, independientemente de si los estímulos están
puros del paciente), y los terapeutas manuales tienen una asociados con agentes generadores de dolor verdaderamente
mayor capacidad para hacerlo a través de métodos mecánicos sustanciales. Además, se ha sugerido que el riesgo de progresar
de administración de la atención al paciente. La satisfacción de un deterioro agudo a un síndrome de dolor crónico no está
difiere de las expectativas porque no tiene en cuenta lo que el relacionado con la intensidad real del dolor81 y está más
paciente esperaba obtener con la forma de intervención. directamente relacionado con factores psicosociales.82 Varios
Williams et al.76 informan que el aspecto más deseado de factores psicosociales que se han investigado pueden contribuir
la expectativa del paciente es una explicación del problema y a la percepción y la cronicidad del dolor.
un mecanismo para adaptarse al problema. Es posible que un
terapeuta manual tenga el potencial para
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La ciencia de la terapia manual ortopédica 7

dolor. Existe cierta evidencia que respalda que es posible reducir distinción precisa entre el dolor crónico y un síndrome de dolor
los niveles de angustia, dolor, tensión, incomodidad y estado de crónico. Teóricamente, los tratamientos más efectivos diseñados
ánimo con tratamientos como el masaje.83 Debido a que el para mejorar las estrategias de afrontamiento deberían incorporar
desarrollo de un síndrome de dolor crónico parece reflejar una componentes tanto psicológicos como físicos y requerir la
falta de adaptación al cambio de condición, 82 el tratamiento del intervención de un equipo interdisciplinario. En general, el
dolor exclusivamente puede resultar en una regresión del estado tratamiento temprano de los síndromes de dolor puede mejorar
del paciente. En lugar de verdaderos cambios relacionados con los resultados relacionados con el empleo, pero incluso aquellos
el dolor, la mayoría de las personas no logran hacer frente a los con síndromes de larga data generalmente mejoran de manera
síntomas que no mejoran y la disminución de la función. La espectacular.89 Las mejoras en el afrontamiento incluyen el uso
presencia de factores psicosociales seleccionados que interfieren de un modelo biopsicosocial. Un modelo biopsicosocial supone
con la adaptación puede promover el desarrollo de síndromes de una interacción entre los aspectos mentales y físicos de la
dolor. Estos factores incluyen los derivados de la emoción, las discapacidad, supone que la relación entre deficiencia y
creencias y las estrategias de afrontamiento. discapacidad está mediada por factores psicosociales y que las
creencias sobre la enfermedad/discapacidad son tan importantes
como la enfermedad. La presencia de un síndrome de dolor
Emociones Main y Watson78 identifican la ansiedad, el miedo, crónico sugiere fuertemente que las intervenciones médicas
la depresión y la ira como las cuatro emociones que mejor (incluida la cirugía) pueden no ser efectivas.89 En algunos casos
caracterizan el malestar de las personas con dolor crónico. Gran de mejoras físicas, pueden ser necesarias intervenciones
parte de la ansiedad del paciente puede atribuirse a expectativas psicológicas separadas para reducir la incidencia del dolor de
no cumplidas. La ansiedad suele estar presente en pacientes que espalda.90
no han recibido una explicación clara sobre el origen o causa
métodos para manejar el dolor.78
El miedo es una respuesta emocional que surge de la creencia
de que los movimientos o intervenciones seleccionados pueden
dañar la condición actual de uno.78 El miedo se ha asociado con Resumen
un comportamiento catastrofista y puede aumentar el autoinforme
de los pacientes sobre la intensidad del dolor.84 Más notablemente, • El efecto placebo podría explicar potencialmente algunos de los beneficios de
reducción del dolor asociados con la terapia manual.
el miedo al movimiento puede reducir la aceptación de un paciente
por un tratamiento en particular, específicamente si el dolor se • Es difícil diseñar un estudio en el que se utilice un placebo simulado eficaz y

reproduce dentro del proceso de tratamiento. El miedo al comparable durante la intervención de terapia manual. • Los tratamientos que

movimiento oa una nueva lesión y la subsiguiente hipocinesia consisten en técnicas de terapia manual suelen mostrar mejores puntuaciones de

están altamente correlacionados con un aumento en el reporte satisfacción del paciente que otros métodos relacionados con la terapia no

de dolor.85 La depresión es más difícil de reconocer. Main y manual.

Watson78 sugieren que es importante distinguir entre estados de • Los terapeutas manuales pueden mejorar la probabilidad de satisfacer las

ánimo disfóricos y enfermedades depresivas. expectativas del paciente secundariamente a la naturaleza de la intervención

El comportamiento disfórico es común en pacientes que han física. • El incumplimiento de las expectativas del paciente se asocia con mala
experimentado dolor a largo plazo, pero lo más probable es que satisfacción.

estén ausentes de los efectos debilitantes de la depresión. La • La ansiedad, el miedo, la depresión y la ira son componentes emocionales
depresión a menudo conduce a una indefensión aprendida, comunes que pueden alterar el resultado de un terapeuta manual. • Un
dependencia de productos farmacéuticos y otros comportamientos debilitantes.
terapeuta manual puede reducir la ansiedad asociada con síntomas desconocidos.
La compleja relación entre la ira y la frustración no se
comprende bien78 , pero se cree que altera el juicio y puede
• El miedo se asocia comúnmente con la disminución del movimiento y el temor
reducir el compromiso interno que tiene el paciente para mejorar de volver a lesionarse.
su propia condición.
• La depresión coexiste con muchas otras variables, todas las cuales pueden
La evidencia reciente sugiere que el estilo de ira expresivo se conducir a malos resultados para el paciente. • La ira y el resultado son poco
asocia con una sensibilidad al dolor elevada, secundaria a una
conocidos, sin embargo, parece haber una relación entre un mayor informe de
disfunción dentro del sistema antinociceptivo del cuerpo.86
dolor y un mayor
enojo.
Estrategias de afrontamiento Durante su discusión sobre las
• Según los informes, la estrategia de afrontamiento es una de las razones por las que algunos trastornos
estrategias de afrontamiento, DeGood et al.87 distinguen tres progresar al síndrome de dolor crónico.
campos distintos de investigación: (1) creencias específicas sobre
• Hay poca evidencia que sugiera que la intervención de terapia manual
el dolor y el tratamiento, (2) los procesos de pensamiento
disminuirá la progresión al síndrome de dolor crónico. • Supuestamente, un
involucrados en el juicio o evaluación, y (3) estilos de afrontamiento
modelo biopsicosocial debería demostrar eficacia en el tratamiento de pacientes
o estrategias. Schultz et al.88 informan que el tratamiento eficaz
con síndrome de dolor crónico.
para mejorar las estrategias de afrontamiento requiere
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8 Capítulo 1: Terapia manual ortopédica

Jerarquía de Evidencia Las ideas, los editoriales y las opiniones solo deben usarse en
ausencia de datos recopilados y deben cuestionarse de manera
Este libro de texto aboga por una naturaleza de medicina basada en rutinaria a través de la investigación empírica. Las ideas, los editoriales
la evidencia (MBE), por lo que es imperativo reconocer que la y las opiniones se presentan de muchas maneras, pero cada una
evidencia viene en muchos sabores. La información basada en implica un informe personalizado de la interpretación que uno hace
evidencia no se limita únicamente a la información recopilada en de los hallazgos sin un proceso sistemático de discriminación de los
ensayos aleatorios y metanálisis; de hecho, la mayor parte de la hechos.

evidencia relacionada con la terapia manual no ha sido examinada Los estudios de casos, las series de casos y los diseños de casos
con ese nivel de detalle. Si no se ha realizado un ensayo clínico y controles no permiten relaciones de causa y efecto, por lo tanto, los
aleatorizado, estamos facultados para recopilar la mejor evidencia hallazgos de cada uno deben asimilarse a la práctica clínica con
disponible y tomar decisiones basadas en esa información y la precaución.94 Los informes de casos incluyen datos que se recopilan
información de apoyo de nuestras experiencias y las de nuestros sobre un solo sujeto sin utilizar un diseño, que permite una
pacientes.91 Vale la pena señalar que dado el escenario de evidencia comparación sistemática con la línea de base o una intervención
limitada, muchos los médicos a menudo se descarrilan o se alternativa. Los estudios de series de casos involucran datos que se

engañan en los efectos del uso de información basada en evidencia. recopilan en un solo grupo de pacientes en los que no se instituye un
Esto ocurre en parte porque la exploración de la evidencia, así como grupo de comparación.
el desarrollo de la evidencia, requiere un esfuerzo, tiempo y rigor Por lo general, las series de casos se limitan al estudio de una
significativos.92 En algunos casos, los médicos que sienten que intervención específica.

están basados en la evidencia usan fuentes tradicionales de Los diseños de casos y controles involucran una comparación de
información (p. colegas y libros de texto) para la toma de decisiones dos grupos de personas: aquellos con la enfermedad o condición
clínicas con la misma frecuencia que los usuarios de medicamentos bajo estudio (casos) y un grupo muy similar de personas que no
no basados en evidencia.92,93 Cuando se trata de reportar tienen la enfermedad o condición (controles). Si los datos específicos
“evidencia”, existe una estructura jerárquica o pirámide (Figura 1.1 ■). se identifican antes de la recopilación, el estudio se considera
prospectivo. Si el resultado o los datos se recopilan después de la
exposición (recuerdo o datos preexistentes), el estudio es retrospectivo.
Los diseños de casos y controles ofrecen pruebas más convincentes
Comprender la jerarquía mejora la capacidad de discriminar la que los estudios de casos, las series o los editoriales.
magnitud del hallazgo hacia la práctica clínica. Los niveles "más
bajos" de evidencia94 reflejan estudios in vitro o basados en animales, El siguiente nivel de evidencia implica estudios de cohortes.
ya que los hallazgos pueden no ser clínicamente relevantes o Los estudios de cohortes son útiles para examinar los hallazgos del

transferibles. En muchos casos, los estudios in vitro o basados en "mundo real" para las intervenciones, pero sufren de la incapacidad
animales se utilizan en las primeras etapas de la determinación de de controlar las posibles variables de confusión.94 Las cohortes
los hechos. Para que los hallazgos tengan aplicabilidad clínica, se prospectivas son estudios longitudinales en los que se inscriben
requieren estudios en humanos. subgrupos de pacientes y se investigan.

Revisiones sistemáticas y
metanálisis

Estudios aleatorizados controlados

doble ciego

Escuadrón de estudio

Estudios de casos y controles

Series de casos

Reportes del caso

Ideas, editoriales, opiniones

investigación con animales

Investigación in vitro (tubo de ensayo)

■ Figura 1.1 La pirámide jerárquica de la evidencia

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Jerarquía de Evidencia 9

las preguntas se definen en un punto de referencia relevante existen elementos que carecen de poder estadístico.102 Los
(antes de que se produzcan los resultados). Las cohortes cálculos requieren elementos metodológicos esenciales para
retrospectivas implican un estudio longitudinal en el que un grupo combinar datos e información estadística entre fuentes96–102,
o grupos de pacientes participan en la recopilación prospectiva como una estimación del tamaño del efecto y la evaluación de la
de datos, pero las preguntas de investigación (y las variables) se heterogeneidad de los datos disponibles para la comparación.96
definieron retrospectivamente. Los metanálisis mejoran la precisión al mejorar estimación del
Para los ensayos individuales, los ensayos controlados efecto ing. La estimación del efecto se mejora al proporcionar
aleatorios (ECA) se consideran el nivel más alto de evidencia.95 comparaciones de características que no están involucradas en
Sin embargo, aunque fuerte con respecto a proporcionar la los estudios de raíz originales y al responder preguntas sobre si
utilidad de una intervención particular, un ECA debe demostrar existen estudios contradictorios.97 Los resultados acumulativos
una fuerte validez interna, externa y de modelo. La validez interna del metanálisis pueden mostrar el cambio relativo en la magnitud
refleja la capacidad de la variable independiente para afectar a del tamaño del efecto o la evidencia empírica. sobre cómo ha
la variable dependiente. Si el experimento puede establecer cambiado el efecto del tratamiento con el tiempo.97 Los ECA
claramente que el tratamiento causa un efecto, entonces el son el marco de los metanálisis, aunque en el pasado también
experimento tiene validez interna. La validez externa refleja la se han utilizado estudios de observación de cohortes. Los
capacidad de generalizar más allá del estudio específico, incluida ECA de baja calidad dan como resultado metanálisis poco
la capacidad de traducir los hallazgos a otros entornos, con otras homogéneos y datos potencialmente sesgados para los médicos
poblaciones de sujetos y con otras variables relacionadas. La de atención médica.
validez del modelo es un componente dentro de la validez externa
y refleja qué tan bien el diseño del estudio realmente modela
entornos de práctica reales. En esencia, un modelo se parece al
sistema de destino en algunos aspectos mientras que al mismo
Gestión de la cantidad de información
tiempo difiere en otros aspectos que no se consideran esenciales. El modelo 5S Uno de los obstáculos más importantes para el
Si el diseño de un estudio es técnicamente correcto, pero difiere uso de información basada en evidencia es la gran cantidad de
significativamente de la práctica clínica real, el estudio puede evidencia disponible que el médico debe consumir. El éxito en la
carecer de validez externa. entrega de un método basado en evidencia depende en gran
medida de la capacidad de tomar información y transponerla a la
práctica de atención médica basada en evidencia para cada
Cuando se dispone de una serie de estudios, las revisiones paciente individual.
sistemáticas de la literatura o los metanálisis son herramientas Aunque ninguna información es perfecta y la transferencia de
más útiles para evaluar el efecto de una intervención en particular. información a menudo se altera en métodos que afectan las
Un metanálisis es una estrategia de revisión sistemática decisiones clínicas, las sugerencias mecanicistas recientes
comúnmente utilizada para abordar la investigación científica pueden mejorar nuestra capacidad para consumir grandes
relacionada con la salud96 e implica una explicación estadística cantidades de información.
sistemática de la evidencia disponible en múltiples estudios.97 Brian Haynes sugiere el uso del modelo 5S para la
Los metanálisis se utilizan para la toma de decisiones sobre organización de información basada en evidencia103 (Figura 1.2
políticas públicas y de atención de la salud,98 –102 y son ■). El modelo 5S comienza en la parte superior de la jerarquía
especialmente útiles para tomar decisiones cuando se realizan varios estudios pequeños.
de evidencia y agrega tres pasos adicionales

Sistemas

resúmenes

Sinopsis (resúmenes)

Síntesis (revisiones sistemáticas)

Estudios (artículos de revistas)

■ Figura 1.2 El modelo 5S para sintetizar y gestionar

información103
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10 Capítulo 1: Terapia manual ortopédica

■ TABLA 1.4 Pautas metodológicas descritas por las Pautas de práctica clínica de EE. UU. para problemas
agudos de la parte baja de la espalda en adultos

Categoría Descripción

1. Evidencia fuerte: Nivel A eficaz

Incluye intervenciones consideradas con un o ineficaz
fuerte apoyo en la literatura según lo determinado por hallazgos/
resultados consistentes en varios ensayos controlados aleatorios de alta calidad o en al menos un metanálisis.

2. Evidencia moderada: Nivel B Incluye intervenciones consideradas eficaz o ineficaz con apoyo moderado en la literatura como
determinadas por hallazgos/resultados consistentes en un ensayo controlado aleatorio de alta calidad y uno
o varios ensayos controlados aleatorios de baja calidad.

3. Evidencia limitada/contradictoria: Incluye intervenciones con apoyo débil o contradictorio en la literatura según lo determinado por
Nivel C un ensayo controlado aleatorio (calidad alta o baja) o hallazgos inconsistentes entre varios ensayos
controlados aleatorios.

4. Sin evidencia conocida: Nivel D Incluye intervenciones que no han sido suficientemente estudiadas en la literatura en términos
de efectividad y no hay ensayos controlados aleatorios en esta área.

para la síntesis de información. Los niveles más bajos (estudios) que la estratificación y la puntuación utilizadas en el estudio a menudo
reflejan ensayos clínicos y las síntesis reflejan revisiones sistemáticas afectan el resultado de los análisis.105 Por lo tanto, diferentes
de la literatura o metanálisis. Las sinopsis generalmente brindan un herramientas proporcionarán diferentes resultados y recomendaciones,
resumen de la evidencia de uno o más artículos y pueden incluir un ¡incluso durante el uso de los mismos estudios!
"resultado final" clínico. Los resúmenes se basan en las síntesis de No obstante, el uso de una herramienta de calidad como las descritas
información para formular la mejor evidencia con respecto a la en las Directrices de práctica clínica de EE. UU. para problemas agudos
información. de la parte baja de la espalda en adultos106 proporciona un punto de
Los sistemas involucran servicios de apoyo a la toma de decisiones referencia para el rendimiento en un intento de no respaldar en exceso
que combinan información, pruebas y medidas de un paciente las intervenciones que carecen de validez.
específico con las mejores prácticas de diagnóstico y tratamiento.104 Las guías106 (Tabla 1.4 ■) reflejan cuatro niveles principales de
evidencia (Niveles A, B, C y D). El nivel A incluye hallazgos de varios
ECA de alta calidad o al menos un metanálisis bien diseñado. El nivel
B incluye información de un solo ECA de alta calidad o de uno o más
ECA de baja calidad. El nivel C describe información contradictoria de
Asignación de niveles de evidencia una serie de estudios. El nivel D indica que la intervención no ha sido
debidamente investigada. Esta medida de calidad de cuatro niveles se
Lineamientos metodológicos
utiliza a lo largo del libro para delinear la evidencia detrás de las
Hay una serie de directrices metodológicas para el informe de la calidad intervenciones dedicadas.
de la evidencia existente. Un desafío para el uso de una guía de calidad
metodológica es

Preguntas del capítulo 3. Describa por qué cumplir con las expectativas del paciente a
menudo se considera tan importante como el resultado del
1. Identifique los tres efectos hipotéticos de la terapia manual y paciente al abordar la satisfacción del paciente.
describa la evidencia científica que respalda las suposiciones.
4. Describir los niveles de evidencia y las designaciones de calidad.

2. Resuma las diferentes formas de efectos neurofisiológicos de la

terapia manual.
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Referencias 11

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12 Capítulo 1: Terapia manual ortopédica

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Capítulo

2
manual de ortopedia
Evaluación de la terapia
chad e cocinero

Objetivos
• Comparar y contrastar los modelos de toma de decisiones
clínicas. • Comparar y contrastar antecedentes seleccionados de terapia manual y sus filosofías de
evaluación. • Determinar si alguno de los elementos filosóficos de la terapia manual está mejor respaldado por
evidencia científica. • Describir los propósitos, tipos y necesidades de un diagnóstico de terapia manual. • Describir
las fortalezas y debilidades del modelo de respuesta del paciente.

con reservas mínimas en las que se aplica un conjunto específico

Modelos de toma de decisiones clínicas
de reglas en la mayoría de las situaciones clínicas.2 Una decisión
La toma de decisiones clínicas se ve habitualmente a lo largo de categórica se basa en pocos hallazgos, no es ambigua y es fácil
un espectro; con la suposición de tener razón en un extremo y de juzgar en cuanto a su importancia.3 Este juicio puede implicar
equivocarse en el otro. Los modelos modernos de toma de una decisión de reducir las consecuencias negativas asociadas
decisiones reconocen que los pacientes, los entornos, las con el presunto trastorno (p. ej., cauda equina, cáncer) o puede
patologías y los médicos son complejos, y que las complejidades tener un beneficio económico o potencial de reducción de la
sugieren que no existe el bien o el mal, principalmente solo morbilidad (p. ej., programas de detección de cáncer de mama).
variaciones en la corrección de nuestras habilidades para la toma Lo que es imperativo reconocer es que debe cuestionarse la toma
de decisiones. de decisiones con enfoque de umbral (toma de decisiones
Todos los modelos de toma de decisiones están diseñados categóricas), que no es fácil de justificar en función de la validez
para proporcionar a los médicos información que apunta a un de la herramienta.
"efecto de umbral" hacia la toma de decisiones. El enfoque de
umbral es un método para optimizar la toma de decisiones médicas Existen numerosos modelos propuestos de toma de decisiones
mediante la aplicación del pensamiento crítico durante la resolución que tienen como objetivo proporcionar datos para respaldar la
de preguntas relacionadas con las direcciones hacia el tratamiento.1 obtención del enfoque del umbral, aunque dentro del campo de la
En esencia, el enfoque de umbral es un conjunto determinado de terapia manual, hay dos modelos principales que analizamos en
hallazgos o un nivel de hallazgos que desencadena una reacción. este libro1: hipotético, deductivo y2 heurístico . Un tercer modelo,
mixto, también merece discusión (ver Tabla 2.1 ■).
por el proveedor de atención médica. Por ejemplo, el descubrimiento
de un hallazgo de sangre en el esputo de categoría 1 puede
desencadenar un enfoque de umbral para derivar al paciente a
radiología de tórax. Un hallazgo reciente (dentro de las 24 horas)
Hipotético­Deductivo La toma de
de retención urinaria puede desencadenar un efecto de umbral de
derivación a una sala de emergencias para descartar la presencia decisiones hipotético­deductiva involucra el desarrollo de una
de síntomas de cauda equina. Los hallazgos de umbral son hipótesis durante el examen clínico, y la refutación o aceptación
hallazgos clínicos críticos que tienen un impacto significativo en el de esa hipótesis, lo cual ocurre durante el proceso del examen. El
paciente. razonamiento deductivo argumenta de lo general a lo específico al
Una decisión que se basa en el enfoque de umbral a veces se permitir que el clínico construya un caso agregando hallazgos. Se
denomina razonamiento categórico. El razonamiento categórico formula una decisión
implica una decisión que se toma

15
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16 Capítulo 2: Evaluación de la terapia manual ortopédica

■ TABLA 2.1 Modelos de toma de decisiones clínicas en terapia manual

Modelo Descripción

Hipotético­deductivo La toma de decisiones hipotética­deductiva implica el desarrollo de una hipótesis durante el examen clínico y la
refutación o aceptación de esa hipótesis que ocurre durante el proceso del examen.

Heurístico La toma de decisiones heurística implica el reconocimiento de patrones y la capacidad de agrupar hallazgos útiles en elementos coherentes.
grupos

Mezclado El modelo mixto involucra la toma de decisiones con elementos de tipo hipotético­deductivo, heurístico y
patognomónico.

después de la acumulación y el procesamiento de los hallazgos el uso de métodos de prueba seleccionados específicamente
clínicos y la confirmación o refutación de las hipótesis preexistentes. diseñados para determinar si el paciente se beneficiaría de una
El proceso se considera un enfoque de abajo hacia arriba, ya que consulta médica adicional.
permite que cualquier hallazgo pertinente sea un calificador La situación más rutinaria en la que se usa un diagnóstico
durante el proceso de toma de decisiones. patognomónico es durante la evaluación de comorbilidades, que
Un beneficio del modelo hipotético­deductivo es que la mayoría pueden contribuir o potencialmente dañar la recuperación y/o
de los procesos de examen tienden a ser integrales, enfocados y función de un paciente. Las comorbilidades como la presión
bastante extensos. Los hallazgos pertinentes rara vez quedan sin arterial alta, la artritis o la depresión se encuentran comúnmente
explorar. Los médicos pueden abordar una serie de opciones en la práctica,5,6 mientras que otros trastornos como una
potenciales porque los datos capturados durante el examen son enfermedad neurológica, una fractura o una neoplasia son menos
extensos y detallados. comunes, pero representan comorbilidades o "señales de alerta"
que son potencialmente amenazante para el paciente.
Hay una serie de desafíos con este modelo en particular. Para Las banderas rojas son signos y síntomas que pueden relacionar
empezar, el modelo asume que todos los hallazgos son esenciales un trastorno con una patología grave.4,7 Cuando se encuentran
y pueden impactar igualmente en la exploración de hipótesis. En combinaciones o representaciones singulares de características
verdad, una serie de hallazgos clínicos no brindan información útil de bandera roja seleccionadas durante un examen, un médico
para el diagnóstico o la gestión de la atención del paciente. puede mejorar su capacidad para evaluar el riesgo de una
Además, aunque el modelo hipotético­deductivo es un modelo patología subyacente grave.8 La evaluación diferencial de las
lógico y se puede usar en una serie de circunstancias no señales de alerta en pacientes individuales por parte de un médico
complicadas, el proceso es menos eficiente para los médicos implica el uso de pruebas especiales o exámenes estandarizados
experimentados y puede generar una inversión significativa para para identificar a las personas que necesitan una intervención
refutar o confirmar hipótesis irrelevantes. especial. Un estudio reciente demostró que <5 % de los médicos
de atención primaria examinan de forma rutinaria las señales de
alerta durante una evaluación inicial,9 mientras que los
Un elemento del modelo hipotético­deductivo es el diagnóstico fisioterapeutas documentan y evalúan a una tasa mucho mayor (>60 %).10
patognomónico. El diagnóstico apatognomónico implica una
decisión basada en un signo o síntoma que es tan característico
de una enfermedad o un resultado que la decisión se toma en el Toma de decisiones heurística (gestalt clínica)
acto. En esencia, un diagnóstico patognomónico es un hallazgo La toma de decisiones heurística, o gestalt clínica, es un proceso
inmediato de nivel de "umbral" que provoca una acción inmediata, que asume que los profesionales de la salud organizan activamente
como derivación o pruebas adicionales. Se basa en el supuesto las percepciones clínicas en construcciones coherentes. Esto
de que todas las condiciones son diagnosticables en la naturaleza. implica que los clínicos tienen la capacidad de tomar decisiones
clínicas indirectamente en ausencia de información completa y
El diagnóstico patognomónico es un componente de la pueden generar soluciones que se caracterizan por generalizaciones
anamnesis, el análisis de la base de datos (formularios de admisión que permiten la transferencia de un problema al siguiente. En
de pacientes), el examen físico y el control del estado del paciente esencia, la gestalt clínica es el reconocimiento de patrones y se
durante el seguimiento4. En general, se considera que un caracteriza como un enfoque heurístico para la toma de
diagnóstico patognomónico se utiliza en las primeras etapas de decisiones.11 En la actualidad, la literatura sugiere que la
una examen, pero se puede utilizar en cualquier momento, experiencia influye positivamente en la precisión de la toma de
específicamente si hay nuevos hallazgos. Discernir el significado decisiones, ya que los médicos experimentados tienen mejores
de cada uno de los hallazgos puede justificar habilidades de reconocimiento de patrones.11
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Modificadores de evaluación de la toma de decisiones 17

Hay una serie de beneficios asociados con el heurismo o gestalt. El también es útil para capturar el verdadero valor de un hallazgo de prueba
método permite una interpretación global rápida segundos después de la patognomónico. Debido a las fortalezas y debilidades de cada área, se
recopilación de datos.12 Este proceso se considera "de arriba hacia recomienda que el médico de terapia manual utilice un modelo mixto
abajo", es decir, los médicos organizan los datos de una manera que crea durante la toma de decisiones. Un clínico cuidadoso siempre reconoce
la percepción más coherente y perfecta posible.13 Médicos experimentados las debilidades de cada modelo y las compensa utilizando las fortalezas
del otro.
a menudo abogan por la utilidad de la toma de decisiones heurística.

Podría decirse que, sin un conocimiento práctico de los principios de la

gestalt, los médicos estarían irremediablemente atascados con
evaluaciones "de abajo hacia arriba" (hipotético­deductivas) de sus Resumen
pacientes, investigando a regañadientes montones de datos clínicos para
• Un enfoque de umbral es la acumulación de información a un nivel específico
formar una hipótesis viable. Sin embargo, a pesar de la utilidad de la
que provoca que un médico tome una decisión. • Existen dos modelos primarios
gestalt clínica, es importante darse cuenta de que este método no está
de toma de decisiones clínicas en la terapia manual: (1) toma de decisiones
exento de errores. Por ejemplo, en la actualidad, la mayoría de los
hipotética­deductiva y (2) toma de decisiones heurística.
proveedores de atención médica utilizan herramientas para la toma de
decisiones que demuestran solo un valor marginal.14 La mayoría de los
• La toma de decisiones hipotética­deductiva involucra el desarrollo de una hipótesis
médicos también cometen errores en el diagnóstico cuando se enfrentan
durante el examen clínico y la refutación o aceptación de esa hipótesis que
a casos complejos e incluso no complejos14 y hasta el 35% de estos
ocurre durante el proceso del examen.
errores pueden causar daño a pacientes.15 Aunque intuitiva, la toma de
decisiones heurística está plagada de cinco errores tangibles16: (1) la
• La toma de decisiones heurística implica el reconocimiento de patrones y la
heurística representativa (si es similar a otra cosa, debe ser así); (2)
capacidad de cotejar hallazgos útiles en grupos coherentes. • La mayoría de los
la heurística de disponibilidad (estamos más inclinados a encontrar algo
modelos verdaderos son modelos mixtos de toma de decisiones.
si es algo que estamos acostumbrados a encontrar); (3) el sesgo
confirmatorio (buscar cosas en el examen para corroborar lo que queremos
encontrar); (4) la correlación ilusoria (vinculando eventos cuando en
realidad no hay relación); y (5) exceso de confianza. Modificadores de evaluación
de la toma de decisiones
Los modificadores de evaluación son elementos que se utilizan en
De estos cinco errores en la toma de decisiones, el exceso de confianza cualquiera de los tres modelos de toma de decisiones que están diseñados
puede ser el más predominante. La mayoría de los diagnosticadores para mejorar la precisión del resultado.
sienten que toman mejores decisiones de lo que demuestran en la práctica Los modificadores de evaluación no son modelos de toma de decisiones,
clínica real.15 De hecho, los diagnosticadores menos capacitados son porque cada uno no contiene una característica única de toma de
también los que tienen más confianza y tienen más probabilidades de decisiones y no es exclusivo dentro de un modelo en particular. Los
cometer un error.15 modificadores afectan la toma de decisiones únicamente cuando se
Estos errores pueden ocurrir en dos dominios: (1) el aspecto empírico
evalúan bajo circunstancias específicas. Los ejemplos de modificadores
(observación de los hallazgos en el mundo real, o la fase de recopilación de evaluación incluyen estadísticas probabilísticas y reglas de predicción
de datos) y (2) el aspecto racional (la fase de toma de decisiones clínicas clínica.
durante la cual los médicos dan sentido a los resultados). datos Dentro de la literatura epidemiológica, los dos modificadores de
disponibles).17 Aunque ambos son comunes, el aspecto de razonamiento evaluación más discutidos son los moderadores y los mediadores. Si bien
(racional) es, con mucho, el más común.17 en este libro de texto se los denomina “modificadores de la evaluación”,
los moderadores y mediadores son en realidad modificadores de los
resultados, que pueden influir en el resultado de la evaluación o
intervención.
Modelo mixto de toma de decisiones
En realidad, la mayoría de los modelos de toma de decisiones son mixtos. Los moderadores y mediadores son útiles para explicar por qué
Para el examen, la mayoría de los médicos utilizan un enfoque deductivo algunos pacientes cambian y otros no. Ambos involucran variables
hipotético para identificar las variables que respaldan una hipótesis previa dedicadas que influyen en la relación causal.

al examen. Durante el desarrollo de la mayoría de las reglas de predicción vínculo de calidad entre el tratamiento y el resultado.18 Ambos son
clínica (CPR), la gestalt ha sido un impulsor para capturar la mayoría de esenciales cuando se considera el verdadero efecto de una intervención
las variables para el estudio. durante una evaluación del resultado terapéutico.
Mediante el uso de modificadores de evaluación, como los análisis Si no se tienen en cuenta los moderadores y los mediadores durante los
probabilísticos de toma de decisiones , se pueden asignar valores diseños observacionales o controlados aleatorios, se puede sobrestimar
predictivos a los hallazgos pertinentes capturados durante un enfoque o subestimar la magnitud del efecto.

hipotético­deductivo. Las herramientas probabilísticas son

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18 Capítulo 2: Evaluación de la terapia manual ortopédica

Un mediador de resultados funciona para identificar direccionalidad de la moderación y la mediación. Los

parcialmente los posibles mecanismos a través de los cuales un moderadores aclaran la magnitud de los efectos del tratamiento
tratamiento podría lograr sus efectos. Estos mecanismos son mediante el ajuste de las estimaciones de los desequilibrios en el
vínculos causales entre el tratamiento y el resultado19 en los que grupo con respecto a las covariables.20 Los mediadores
el tratamiento afecta al mediador y la consecuencia del mediador establecen 'cómo' o 'por qué' una variable predice o causa una
(después de la exposición al tratamiento) afecta el resultado variable de resultado.19,21 Considere un ejemplo usando exposición gradua
previsto. Los mediadores pueden afectar positiva o negativamente seguro para la espalda baja y los efectos de la evitación del miedo
un resultado en virtud de un “cambio” en la variable durante el creencias sobre el dolor lumbar percibido como discapacidad.22
período de tiempo de la intervención. Para calificar como un Se podría argumentar que, si se estratifica, la evitación del miedo
mediador de resultados, la variable de interés debe (1) cambiar podría dictar puntajes de cambio para resultados específicos. Las
durante la exposición al tratamiento, (2) estar correlacionada con puntuaciones más altas de evitación del miedo deberían
el tratamiento y (3) explicar todo o una parte del efecto del relacionarse con resultados más bajos, las puntuaciones
tratamiento en el deseado. medida de resultado. moderadas de evitación del miedo deberían relacionarse con
resultados ligeramente mejores y las puntuaciones muy bajas de
Por el contrario, un moderador de resultado es una variable evitación del miedo deberían relacionarse con resultados
de referencia que (1) precede temporalmente al tratamiento, (2) excelentes. Si este es el caso, entonces los estratos de evitación
es independiente del tratamiento (no se ve afectado por el del miedo podrían considerarse un moderador. Sin embargo,
tratamiento), pero (3) influye en el resultado (p. ej., Oswestry o antes de determinar si la evitación del miedo debe funcionar
Short Form 36) cuando se estratifica por valores seleccionados. como moderador o mediador, se debe examinar el efecto del
Los moderadores potenciales pueden ser variables tratamiento sobre el moderador o mediador. Se supone que la
sociodemográficas, genotipo o características clínicas basales exposición graduada mejora positivamente la conducta de
(comorbilidades) que no están influenciadas por los mecanismos evitación del miedo, lo que a su vez debería mejorar los resultados
de tratamiento activo. generales.23 Cuando un tratamiento influye en la variable, esta
Es algo desafiante diferenciar a los moderadores de los debe considerarse un mediador. La Figura 2.1 ■ proporciona un
mediadores cuando se evalúan los resultados de un ensayo ejemplo gráfico de cómo los moderadores y mediadores influyen en los resu
clínico, cuando se diseña un estudio o cuando se considera el ¿Por qué es útil esta información? Los moderadores, cuando
tratamiento adecuado para la atención clínica. Como discutieron están estratificados, ayudan a definir qué grupos probablemente
Kraemer y colegas,19 existe ambigüedad entre un moderador y se beneficiarán de una forma particular de terapia manual. Por
un mediador y en el ejemplo, los moderadores asociados con la clínica

Alto

1 (FAB/Q15)
2 (FAB/Q 15­30) Bajo
3 (FAB/Q30)

(c) Estrato moderador a) Tratamiento (b) Resultado

Ejemplo de estratos del Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) como variable
moderadora; tratamiento aplicación de compresas calientes húmedas 4 semanas. representa
el cambio en el tiempo.

Alto

Bajo

a) Tratamiento (c) Mediador (cambio FAB/Q) (b) Resultado

Ejemplo de Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) como variable mediadora;

tratamiento respuesta graduada ejercicio 4 semanas. representa el cambio en el
tiempo; la línea punteada es el cambio teórico sin la influencia de un mediador.

■ Figura 2.1 Ejemplo gráfico de moderadores y mediadores de la comparación de

resultados de la puntuación del Cuestionario de creencias sobre la evitación del miedo y
la influencia teórica en el resultado cuando se utiliza como variable moderadora o mediadora
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Modificadores de evaluación de la toma de decisiones 19

La regla de predicción para la manipulación de la columna Aunque modificadores como estos han mostrado mejores
torácica en pacientes con dolor de cuello mecánico se utiliza resultados que los métodos gestalt, vale la pena señalar que
para predecir quién es probable que mejore con una los CPR son tan buenos como la secuencia de derivación/
intervención específica. Por el contrario, se consideran variables validación del estudio.26,27 En la actualidad, hay varios CPR
mediadoras hallazgos tales como conductas de alta evitación que se han publicado en la literatura que refleja un procedimiento
del miedo, malas estrategias de afrontamiento, baja autoeficacia y depresión.
de terapia manual, y la mayoría tiene una metodología
Estos se consideran mediadores si un enfoque de ejercicio excepcionalmente débil.27,28 Aunque se recomienda el
específico cambia el hallazgo del mediador (p. ej., si la desarrollo de una RCP para mejorar los resultados, es necesario
exposición graduada reduce los comportamientos de evitación un proceso cuidadoso e iterativo para asegurar a los médicos
del miedo). Esta información se puede utilizar para orientar que estamos herramientas predictivas adecuadas. Además,
intervenciones específicas que pueden afectar a los mediadores las RCP no reemplazan una buena toma de decisiones clínicas;
y, posteriormente, mejorar el resultado. Las RCP son un “modificador de proceso” dentro de la
secuencia de toma de decisiones clínicas.

Toma de decisiones probabilística

Los proveedores de atención médica siempre toman decisiones Activadores de respuesta del paciente
frente a la incertidumbre.24 La modificación probabilística es el
Un disparador de respuesta del paciente es un hallazgo dentro
uso de una estimación de probabilidad para determinar el
de un examen que facilita una respuesta de atención dedicada,
diagnóstico, pronóstico o tratamiento de un paciente y es una
una expectativa de pronóstico o diagnóstico, y es una forma de
forma de moderador. La modificación probabilística es un
mediador. Los desencadenantes de la respuesta del paciente
método inductivo que utiliza una visión general orientada
difieren de los hallazgos patognomónicos porque, por lo
estadísticamente para determinar las decisiones. Este método
general, no se asocian únicamente con un hallazgo negativo.
de modificación usa información dada de la circunstancia
Por lo general, los desencadenantes de la respuesta del
específica del paciente y leyes estadísticas específicas
paciente se recopilan durante un examen físico que consiste
asociadas con la probabilidad, para determinar la ocurrencia
en la reproducción y reducción del dolor (utilizando métodos de
del evento que se espera con alta probabilidad lógica o
provocación y reducción del dolor). Durante este examen, se
inductiva.25 Esta modificación suprime muchas de las errores
encuentran varios movimientos que alteran el informe de los
asociados con la toma de decisiones heurística al permitir que
síntomas del paciente (ya sea mejorando o empeorando los
la fuerza de un instrumento de toma de decisiones dado (es
hallazgos). El proceso asume que los hallazgos clínicos son
decir, una herramienta clínica) dicte los resultados, en lugar de
relevantes para el resultado del paciente y vincula cada
un juicio interno.
intervención de tratamiento que puede ser única para cada
La evaluación bayesiana se considera una forma de
paciente en particular.
modificación probabilística. La evaluación bayesiana a veces
Relacionado con el desencadenante de la respuesta del
se denomina “toma de decisiones basada en el conocimiento”
paciente es la expectativa de que los desencadenantes de la
y se basa en estimaciones previas de probabilidades, en base
respuesta del paciente sean predictivos de cambios dentro de
a experiencia adicional e influenciada por información adicional.
la sesión (durante la misma sesión)29 o entre sesiones
En esencia, se fija una estimación previa de una condición y
(después de que el paciente regrese)30 durante la atención de
se realiza un conjunto finito de pruebas y medidas revisionistas
ese paciente. Muchos médicos utilizan los cambios dentro de
que revisan la estimación de probabilidad inicial. Las pruebas
la sesión y entre sesiones para ajustar la dosis, la intensidad y
y medidas apropiadas modifican significativamente la estimación
la aplicación del tratamiento para obtener el resultado objetivo
de probabilidad.
óptimo y abogan principalmente por el uso de cambios dentro
Aunque las modificaciones de probabilidad aportan
de la sesión (respuesta inmediata) hacia un resultado positivo
complejidad a la toma de decisiones hipotética­deductiva y
a largo plazo. De hecho, se ha demostrado que los cambios
heurística, el proceso puede simplificarse mediante el uso de
dentro y entre sesiones son útiles para predecir un resultado
reglas de predicción clínica o reglas de decisión. Las reglas de
positivo para el dolor agudo de la columna lumbar, las
predicción clínica capturan variables seleccionadas que han
deficiencias y el dolor de cuello. Sorprendentemente, hay poca
demostrado la capacidad de influir en la probabilidad posterior
investigación sobre los cambios entre sesiones, aunque podría
a la prueba de un cambio positivo (o negativo) en la condición
decirse que es el más importante de los dos.
de un paciente. La mayoría se obtienen capturando medidas
condicionalmente independientes que están asociadas a un Clasificación o Clusters
resultado. Una regla de predicción clínica de alta calidad
permite a los médicos mejorar su probabilidad de éxito con un La clasificación es un mecanismo de etiquetar o colocar a un
diagnóstico o una intervención cuando las características del paciente en un grupo conocido para apuntar a un enfoque
paciente y los hallazgos del examen coinciden con las reglas clínico preconcebido y dirigido a ese paciente. El proceso utiliza
identificadas. influencias tanto probabilísticas como heurísticas, pero
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20 Capítulo 2: Evaluación de la terapia manual ortopédica

también se detiene en gran medida en la literatura pronóstica ajustes hacia el énfasis en cada categoría en función de los
preexistente acerca de lo que beneficia a ese paciente. En la cambios en los hallazgos o la condición del paciente.
mayoría de los casos, las clasificaciones se desarrollan a través Considere los siguientes ejemplos. Supongamos que un
de modelos de regresión (estadísticos), que capturan subgrupos paciente atendido por dolor lumbar general proporciona
de pacientes que se benefician de un procedimiento específico. resultados alentadores después de la administración de una
El tratamiento por clasificación ha demostrado un mejor técnica de manipulación lumbar en la primera visita. La técnica
resultado que la toma de decisiones de un médico independiente de manipulación se seleccionó de forma secundaria a la
y, en su conjunto, proporciona un mecanismo bastante bien clasificación del paciente como candidato para el movimiento
examinado para el tratamiento general de los pacientes. La pasivo (modificador de evaluación) y una respuesta positiva
combinación de hallazgos hipotéticos­deductivos de la respuesta durante la movilización durante el examen (modificador hipotético
del paciente dentro de una clasificación permite un enfoque deductivo/de evaluación­respuesta del paciente).
específico para enfocar el tratamiento más efectivo para el El informe del paciente sobre el dolor y el rango de movimiento
paciente. En el Capítulo 4, discutimos el uso de técnicas mejoró notablemente (modificador de evaluación, entre cambios
generales versus técnicas específicas. Las técnicas específicas de sesión), pero el paciente aún informa un bajo nivel de función
son aquellas reunidas durante hallazgos combinados hipotéticos­ y miedo al regresar al trabajo. Las influencias heurísticas
deductivos de respuesta del paciente, como "dolor durante el (reconocimiento de patrones) sugerirían que un enfoque activo
cierre" o "dolor durante la dorsiflexión". puede beneficiar a este paciente frente a un enfoque puramente
pasivo. Además, en la tercera visita, el paciente informa retención
de la vejiga, dolor bilateral en las piernas y cambios neurológicos
Resumen rápidos34 (hallazgos patognomónicos) que incitan al médico a
• La modificación probabilística es un método inductivo que utiliza un sta derivar al paciente de inmediato para un estudio de diagnóstico.
visión general orientada históricamente para determinar decisiones y se puede El escenario describe un modelo mixto donde los modificadores
utilizar para mejorar o modificar cualquier modelo de toma de decisiones. • Un
de evaluación alteran el proceso de toma de decisiones clínicas.

disparador de respuesta del paciente es un hallazgo dentro de un examen que El proceso como un “todo” es el razonamiento clínico.
facilita una respuesta de atención dedicada, expectativa de pronóstico o
diagnóstico.

• La clasificación es el proceso de etiquetar o ubicar a un paciente en un grupo

conocido para enfocarse en un enfoque clínico dirigido y preconcebido para Resumen
ese paciente.
• El razonamiento clínico es un proceso de pensamiento para dirigir a un médico
a tomar una acción “sabia” oa tomar la mejor acción juzgada en un contexto
específico.

Razonamiento clínico • El razonamiento clínico es el acto general de la toma de decisiones clínicas

adecuada y puede involucrar cualquiera de los modelos de toma de decisiones
El razonamiento clínico es un proceso de pensamiento para clínicas.
dirigir a un clínico a tomar una acción "sabia" o tomar la mejor
acción juzgada en un contexto específico.31 Es un proceso en
el que el terapeuta, que interactúa con el paciente y otras partes
apropiadas, ayuda los pacientes desarrollan estrategias de Toma de decisiones en manual
manejo de la salud para su condición con base en los hallazgos Terapia
únicos para ese paciente y la propia respuesta del paciente a su
condición.32 El razonamiento clínico es el elemento principal de Hay variaciones filosóficas significativas en la toma de
la toma de decisiones clínicas e involucra procesos más allá del decisiones entre los médicos manuales en ejercicio.
diagnóstico y la intervención, como la evaluación y el manejo. Las variaciones filosóficas albergan sólidamente sesgos internos
durante el cuidado continuo. influyentes que afectan la toma de decisiones en la terapia
manual. Es probable que los componentes de la filosofía de uno
Como se indicó anteriormente, la mayoría de los médicos se vean afectados por una serie de factores, incluida la
utilizan un modelo mixto para la toma de decisiones, que abrumadora cantidad de información que está presente en la
combina los elementos del heurismo y el pensamiento hipotético­ literatura y la dificultad como médico para mantener la
deductivo. La capacidad de dividir, combinar o modificar los comprensión actual de ese conocimiento. Los médicos a menudo
componentes de toma de decisiones de cada uno es usan mecanismos como programas de educación continua,
razonamiento clínico. Esto requiere un enfoque centrado en el colegas o libros de texto para recopilar material “nuevo”, todos
paciente que se basa en un marco biopsicosocial,33 requiere el los cuales tienen debilidades potenciales.
almacenamiento de hallazgos que se basan en el reconocimiento
de patrones, la importancia probabilística o que han influido en El mecanismo más dominante es la exposición (o
los hallazgos dentro de la sesión, y permite experiencia) previa de uno hacia un objeto específico.
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Toma de Decisiones en Terapia Manual 21

enfoque de terapia manual. La pasión por un enfoque Cursos cortos periféricos de Maitland (48,0%), cursos cortos
específico puede conducir a la falta de voluntad para aceptar espinales de Maitland (42,1%), McKenzie A (76,3%) y
componentes de toma de decisiones seleccionados que McKenzie B (65,8%).39 Los encuestados indicaron que el
quedan fuera de una construcción filosófica o que no están 71,4% de los pacientes con dolor lumbar fueron tratados con
técnicas de McKenzie . , el 43,8 % fueron tratados con
respaldados por el "gurú" o los "gurús" dentro de esa facción en particular.
Aunque este aspecto de la toma de decisiones clínicas en la movilización en tierra de Mait y el 5,9 % con técnicas de
terapia manual tiene menos influencia en los médicos cada Cyriax.39 Foster et al.40 encuestaron a fisioterapeutas en
año, las diferencias filosóficas entre los antecedentes siguen Inglaterra/Escocia e Irlanda que manejaban dolor lumbar
siendo un factor abrumador que restringe el crecimiento hacia inespecífico, y encontraron que el 53,9 % asistieron a un
la terapia manual basada en la evidencia. posgrado de movilización vertebral de Maitland. clases y el
53,2% asistieron a cursos de la Parte A de McKenzie. Para el
tratamiento de la columna vertebral, el 58,9 % de los
Antecedentes de la terapia manual terapeutas utilizaron movilizaciones de Maitland y el 46,6 %
Farrell y Jensen35 definen un enfoque filosófico de la terapia de los terapeutas utilizaron técnicas de McKenzie.40 Una
manual como un conjunto de creencias, conceptos y actitudes encuesta de fisioterapeutas canadienses encontró que el 67
generales. Sugirieron que el enfoque filosófico dicta cómo un % de los encuestados informaron que usaban las técnicas de
médico realiza la mecánica específica del proceso de Maitland y el 41 % informaron que usaban las técnicas de Cyriax para la
evaluación del paciente.
Aunque la mayoría de las filosofías de terapia manual Diferencias filosóficas En 1979, Cookson42 y Cookson y
demuestran similitudes en el proceso de examen, las Kent43 publicaron datos comparativos entre cuatro filosofías
variaciones del papel de la anatomía aplicada, la biomecánica populares de terapia manual para el tratamiento de la columna
y el origen de las estructuras a menudo dictan la perspectiva vertebral y las extremidades, respectivamente.
de un modelo particular. Debido a que los educadores de La discusión de las filosofías principales para las filosofías de
fisioterapia tienen antecedentes filosóficos diferentes, la tratamiento de las extremidades y la columna incluyó los
variación en la educación de la terapia manual en las escuelas enfoques de Cyriax, Kaltenborn, Maitland y Mennell. Hubo
de fisioterapia está muy extendida. diferencias notables con respecto al método en el que cada
En 1988, los modelos de evaluación de terapia manual filosofía convirtió los hallazgos del examen en métodos de
más predominantes enseñados en entornos previos a la tratamiento. En una descripción general de la evaluación de
licencia fueron Kaltenborn y Maitland, seguidos de Paris y las extremidades, Cookson42 señaló que Cyriax y Kaltenborn
Cyriax.36 Una investigación más reciente (1997) encontró basaron los resultados del examen en la presencia de
que el enfoque de Maitland fue el que más se enfatizó (22%). , patrones capsulares y los resultados de las pruebas resistidas.
seguido por McKenzie (17 %), con Paris y Osteo pathic Ambos antecedentes utilizaron la filosofía etiológica de Cyriax
empatados en tercer lugar (14 % cada uno) . que el enfoque para la identificación de lesiones culpables. La selección de
McKenzie fue el modelo de evaluación más común con un tratamiento de Cyriax dependía en gran medida de los
34,7%, seguido de Maitland (20,9%) y ecléctico (10,6%). Un hallazgos del examen y la clasificación de las deficiencias.
estudio de seguimiento que estuvo compuesto por la Por ejemplo, la selección de un movimiento fisiológico, un
Asociación Estadounidense de Terapia Física (APTA), movimiento accesorio u otra forma de tratamiento dependía
especialistas clínicos ortopédicos certificados por la junta del nivel de dolor, la sensación final, el patrón capsular y la
(OCS) y/o miembros de la Academia Estadounidense de presencia de una lesión contráctil o no contráctil.
Fisioterapeutas Manuales Ortopédicos (AAOMPT) también
proporcionó un informe de antecedentes de terapia manual. Para la selección de técnicas de tratamiento específicas,
38 Los antecedentes informados más comunes incluyeron Kaltenborn extrapoló los hallazgos del examen hacia la
Maitland (24,1 %), osteopático (19,4 %), McKenzie (14,7 %), relación teórica de los movimientos artrocinemáticos. Estos
París (12,3 %) y Kaltenborn (8,2 %). Debido a que el 99% de movimientos artrocinemáticos se basaron en las reglas
las escuelas de fisioterapia enseñan terapia manual dentro convexas­cóncavas desarrolladas originalmente a partir del
del plan de estudios,36 existe una posibilidad significativa de trabajo de MacConail.44 La filosofía de Kaltenborn consistía
que la exposición a una filosofía específica ocurra antes de la en dividir las articulaciones en hipermovilidad o hipomovilidad
práctica clínica real. y restaurar el movimiento o estabilizarla según fuera necesario.
La filosofía para el tratamiento de la hipomovilidad incluye
métodos de movilización como la tracción y los deslizamientos
accesorios, que a menudo incorporan procedimientos en los
Los estudios en los que participaron médicos de otros rangos finales para apuntar a la rigidez selectiva.
países también han demostrado preferencias de antecedentes. Mennell utilizó un concepto de disfunción articular, que se
Los cuatro cursos de posgrado más populares a los que basaba en el inicio, la presencia de traumatismos y los
asistieron los encuestados en Irlanda del Norte fueron hallazgos subjetivos. Para el tratamiento de la disfunción articular, el
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22 Capítulo 2: Evaluación de la terapia manual ortopédica

El enfoque de Mennell usó empujes rápidos diseñados para grupos: postural, trastorno o disfunción. El método osteopático
aumentar el rango de movimiento cuando se encontraron enfatizó la interpretación de tres hallazgos potenciales: una
limitaciones articulares.45 A menudo, los movimientos activos falla posicional, una falla de restricción y/o un deterioro
siguieron a la movilización para fomentar la “reeducación segmentario o multisegmentario. La Tabla 2.2 ■ resume los
muscular”. Una creencia notable fue la exclusión de hallazgos de los tres artículos y destaca las similitudes y
movimientos terapéuticos en presencia de inflamación. diferencias de estos enfoques.
El enfoque de Maitland apuntó a tratamientos que afectaron
el signo comparable del paciente. El signo comparable se
definió como el movimiento o combinación de movimientos
Resumen
que reproducen el dolor o la rigidez del paciente. Maitland
dividió la aplicación basada en la oscilación en cuatro grados • Numerosos modelos de evaluación de la terapia manual se han
primarios.43 Estos grados diferían en fuerza, amplitud y enseñado en entornos educativos. Los modelos más comúnmente
objetivo y se determinaron durante la evaluación del paciente. reportados son los de Maitland, McKenzie, Kaltenborn, osteopático

El enfoque de tratamiento de Maitland fue independiente de y ecléctico. • Los cursos de educación continua más comunes, tanto a
los patrones capsulares, los patrones artrocinemáticos u otras nivel nacional como internacional, son los proporcionados por
regulaciones biomecánicas. Maitland, McKenzie, Osteopathy, Kaltenborn y Paris.

• Los enfoques de evaluación de la terapia manual más comúnmente

Se encontraron diferencias similares en el tratamiento reconocidos tienen similitudes y diferencias notables. Estudios
filosófico de la columna.42 De los cuatro enfoques descritos anteriores han esbozado esas comparaciones y contrastes.

para el tratamiento de la columna, el enfoque de Maitland y

Mennell abogó por la afiliación de las técnicas de examen y
tratamiento. Maitland se centró más en los movimientos Análisis filosófico
oscilatorios de las articulaciones que se consideraban Es evidente que existen diferentes filosofías de evaluación
hipomóviles o hipermóviles, mientras que Mennell utilizó una de la terapia manual. Tras el análisis facial, parece haber tres
serie de técnicas de tracción y posicionamiento para aliviar el enfoques o bases filosóficas de evaluación discretas entre los
dolor. Al igual que con el análisis periférico, el abordaje espinal múltiples antecedentes de la terapia manual. El primer formato
de Kaltenborn se basó en la clasificación biomecánica. Se de evaluación se centra en los principios artrocinemáticos y
utilizaron tres métodos de tratamiento, según los hallazgos del biomecánicos. Este método de evaluación biomecánica­
examen, que iban desde la movilización hasta los patológica utiliza teorías biomecánicas seleccionadas a priori
procedimientos de tratamiento. Cyriax utilizó un agrupamiento para la evaluación de anomalías en el movimiento y el
a priori de patologías seleccionadas, pero esencialmente posicionamiento y luego se enfoca en tratamientos que utilizan
mantuvo que el disco era la patología principal de la mayoría principios artrocinemáticos similares. Las técnicas de
de las dolencias de la columna. tratamiento se basan en las relaciones teóricas entre las
El tratamiento generalmente consistía en técnicas de contribuciones anatómicas y las presentaciones patológicas.
movilización generalizada o métodos de reducción/tracción si
la radiculopatía era perceptible.42 Farrell y Jensen35 realizaron A menudo, estas relaciones se extrapolan para determinar
un análisis similar de las filosofías de terapia manual en una patología o diagnóstico específico. Algunos enfoques se
1992 con la adición de dos enfoques: osteopático y McKenzie. basan en una determinada patología o etiqueta de diagnóstico
Similar a la serie de Cookson,42,43 Farrell y Jensen35 antes de la administración del tratamiento. Por ejemplo, la
informaron numerosas diferencias entre las filosofías presencia de una restricción de movimiento basada en los
representativas. Por ejemplo, el sistema de evaluación de hallazgos del patrón capsular de Cyriax a menudo se denomina
Cyriax se dedicó a su interpretación de la anatomía aplicada y capsulitis adhesiva de la articulación glenohumeral.46 Los
el uso de patrones capsulares. La filosofía de Mennell estaba formatos de evaluación que usan este proceso de evaluación
orientada hacia las técnicas basadas en la disfunción articular. y tratamiento luego extrapolarían los hallazgos artrológicos a
Aunque los enfoques defendidos por Maitland, McKenzie y artrología teorías, más notablemente la regla convexa­cóncava.
Kaltenborn tienen muchos elementos de examen que eran Dado que la rotación externa suele ser el rango de movimiento
similares a Cyriax, Maitland asignó menos credibilidad a las que tiene la mayor proporción de pérdida, y dado que el
etiquetas diagnósticas o patológicas y apoya el uso de un húmero es una estructura convexa que se mueve en una fosa
nuevo examen para verificar la efectividad del tratamiento. glenoidea cóncava, se consideraría una movilización de
deslizamiento posterior a anterior como la dirección de
movilización adecuada. 47
McKenzie utilizó una serie de movimientos repetidos y El segundo método, el método de respuesta del paciente,
posturales (evaluación de posicionamiento) para determinar la aborda la reproducción y reducción del dolor (usando métodos
respuesta del paciente durante el examen clínico. McKenzie de provocación y reducción del dolor) con varios movimientos
asignó una clasificación de la discapacidad espinal en una de tres y no se basa en técnicas biomecánicas específicas.
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Toma de Decisiones en Terapia Manual 23

■ TABLA 2.2 Resumen de las propiedades filosóficas de cada teoría de la terapia manual

Cyriax Kaltenborn Maitland McKenzie Mennell osteopático

La filosofía Sí Sí No si y no Mezclado Mezclado

adopta
constructos
biomecánicos y
artrológicos
seleccionados

El enfoque Sí Sí Sí Sí Sí Sí
pone
énfasis en la
educación del
paciente

Evaluativo Aislamiento de biomecánica Identificar los Interpretación de si el Evaluación de Identificacion de

criterios estructura culpable análisis de signos y deterioro es una fallo de posición,
anatómica articulaciones y tejidos blandos síntomas disfunción, un trastorno disfunción articular fallo de restricción
patología relevantes del paciente o un síndrome postural o hallazgos únicos
frente a
multisegmentarios

Conceptos clave Diagnóstico de lesiones Evaluación de Examen Examen y La evaluación Evaluación de

de tejidos blandos implicación somática y tratamiento métodos de tratamiento del juego conjunto es implicación somática
y aislamiento de y los métodos son están muy relacionados; crítico mento; evaluación
contráctil vs. aplicación de altamente las posiciones se centra en la
no contráctil la biomecánica interrelacionado seleccionadas pueden presencia de
componentes tratamiento basado fomentar ciertos trastornos asimetría, restricción
sistemas de movimiento y
palpación de tejidos
blandos

modelos para la evaluación diagnóstica. El método de respuesta Se utilizan teorías anatómicas y biomecánicas para iniciar el
del paciente evalúa la respuesta de movimientos y/o posiciones tratamiento y, a menudo, se justifican las variaciones que ocurren
únicos o repetidos sobre la queja comparable de dolor o anomalía durante el tratamiento fuera de los límites rígidos de la teoría
del movimiento del paciente. biomecánica. Un modelo mixto permite la identificación de
Las técnicas de tratamiento suelen ser similares a la dirección y hallazgos biomecánicos pertinentes que tienen influencia
forma del método de evaluación. La técnica de tratamiento pronóstica y deberían guiar las decisiones de tratamiento.
particular se basa en el método de movimiento que reproduce el
dolor del paciente de una manera diseñada para producir un Resumen
resultado que reduce el dolor o aumenta el rango de movimiento.
La dirección, amplitud, fuerza y velocidad del tratamiento • Parece haber tres enfoques primarios de evaluación en el hombre
terapia dual.
dependerán de la respuesta del paciente durante y después de
la aplicación. Por ejemplo, usando el mismo ejemplo de capsulitis • El primer enfoque consiste en el análisis biomecánico, que consta de

adhesiva; una evaluación de la provocación apuntaría al evaluaciones que usan patrones capsulares, movimientos de acoplamiento
de la columna, teoría del movimiento biomecánico y métodos de tratamiento
movimiento que más reprodujera los síntomas del paciente de
que usan reglas convexas­cóncavas. • El segundo enfoque es un enfoque
una manera deseable.
El médico puede haber encontrado que durante la aplicación de de respuesta del paciente, que consiste en movimientos y tratamientos
basados en el informe del paciente sobre la provocación y resolución de
un deslizamiento de anterior a posterior (AP), el resultado fue
los síntomas.
una mejora en la rotación externa y una reducción del dolor,
validando así la selección de ese método. • El tercer enfoque consiste en parámetros de ambos modelos de
evaluación. Este enfoque combinado puede basarse más en la
De manera análoga a la toma de decisiones clínicas, los
evaluación biomecánica y el tratamiento de respuesta del paciente,
métodos de evaluación filosófica de la terapia manual son más
viceversa, o utilizará un modelo ecléctico ad hoc.
comúnmente mixtos que singulares. Dentro de un método mixto, tanto
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24 Capítulo 2: Evaluación de la terapia manual ortopédica

¿Cuál es el mejor enfoque? paradigma basado en hallazgos palpatorios o basados en la

observación. Estas irregularidades pueden dar lugar a variaciones
Desafortunadamente, no hay evidencia directa para determinar
en el tratamiento y en la teoría, como la dirección inadecuada
qué filosofía de evaluación prevalece sobre otra. Por lo tanto, no
durante la aplicación del tratamiento.
es apropiado emitir juicios concluyentes con respecto a los
Aunque esta evidencia condena el uso en la articulación del
diferentes enfoques porque no se sabe que existan comparaciones
hombro y en una situación en la que existe variación anatómica,
directas que involucren la evaluación del resultado del paciente.
un poco de información adicional puede ser igual de problemático.
En la actualidad, sólo son posibles las suposiciones indirectas.
La afirmación de que un terapeuta manual es capaz de aplicar un
Sin embargo, hay evidencia de que algunos métodos de evaluación
movimiento basado en un accesorio seleccionado que está
de la terapia manual (que se utilizan en el modelo de toma de
biomecánicamente diseñado para replicar el movimiento fisiológico
decisiones hipotético­deductivo) han tenido menos éxito durante
activo del paciente no tiene fundamento.60 No hay evidencia que
el escrutinio metodológico y podrían dar como resultado una
le dé credibilidad a la afirmación doctrinaria de que el acceso
evaluación inapropiada, inexacta o inválida. El uso de medidas no
seleccionado Algunas técnicas deben aplicarse en ángulos o
válidas durante la toma de decisiones puede dar lugar a errores y
planos específicos.
sesgos durante el proceso de evaluación.

Prueba de tensión isométrica Cyriax tenía tres principios para

La regla convexa­cóncava La regla convexa­cóncava es un el examen por tensión tisular selectiva.
estándar de métodos de evaluación basados en la biomecánica El primero involucró la contracción isométrica del tejido contráctil

que no es universalmente aplicable a todas las regiones. La teoría para determinar si había dolor o debilidad durante la carga. Cyriax
convexa­cóncava del movimiento artrocinemático fue descrita por propuso que los tejidos contráctiles (músculo, tendón e inserción
primera vez por MacConail.44 Esta teoría afirma que la geometría ósea) son dolorosos durante una contracción isométrica aplicada
de la superficie articular dicta el patrón de movimiento accesorio y las estructuras inertes (cápsula, ligamentos, bursas) son
durante el movimiento fisiológico.48 La regla convexa­cóncava dolorosas durante el movimiento pasivo. Amplió esta definición
establece que cuando una superficie cóncava gira alrededor de proporcionando subdefiniciones a los hallazgos oa las pruebas de
una superficie convexa que el rodamiento y el deslizamiento provocación. Franklin et al.61 encontraron algunas consistencias
ocurrirán en la misma dirección.49 Por el contrario, si una e inconsistencias con la teoría de Cyriax.
superficie convexa gira sobre una superficie cóncava, el
rodamiento y el deslizamiento ocurrirán en direcciones opuestas.49 En primer lugar, como señaló Cyriax, los pacientes con lesiones
Se supone que este patrón es independiente del movimiento menores del tejido contráctil mostraron un rango de movimiento
muscular o las contribuciones pasivas de las estructuras pasivo inicialmente sin cambios y dolor con una mayor actividad
circundantes y la patología. , y es puramente un producto de la de resistencia.62 Sin embargo, en contraste con los parámetros
geometría articular.50 Hasta cierto punto, hay datos razonables de Cyriax, el rango activo empeoró con el tiempo, al igual que la fuerza.
para respaldar que este proceso es predictivo en la rodilla y el Esto cuestiona el parámetro “fuerte y doloroso” y sugiere la
tobillo.51,52 De hecho, este modelo se usa a menudo para existencia de otra categoría, “débil y doloroso”. La tabla 2.3 ■
describir movimientos relacionados con la columna, especialmente describe la prueba de tensión selectiva de Cyriax.
durante las actividades fisiológicas de rango final. 53 No obstante,
existe evidencia considerable de que el hombro no se ajusta a la
guía convexa­cóncava. nep Numerosos estudios indican que la Patrón capsular de Cyriax El segundo componente del
articulación glenohumeral no siempre se mueve como una concepto de tensión tisular selectiva de Cyriax es el patrón
articulación esférica, sino que ocasionalmente durante la patología capsular. Varios estudios han demostrado un valor mixto con
muestra movimientos de traslación solamente.48,54,55 Debido a respecto a la definición de Cyriax de la teoría del patrón
esto, parece que la selección de una técnica que se enfoca en un capsular.46,63–65 Klassbo y Harms­Ringdahl63 y Bijl et al.65
la dirección basada únicamente en la regla convexa­cóncava encontraron una relación pobre entre las pérdidas del rango de
puede no arrojar mejores valores que la dirección antagonista en movimiento de la cadera secundarias a la osteoartritis y la
el hombro.55­57 Un problema adicional es que algunas evidencia de un patrón capsular. . Klassbo y Harms Ringdahl63
articulaciones muestran irregularidades anatómicas. Las también investigaron la definición modificada de los patrones
superficies articulares de C1 sobre C2 se han descrito como capsulares de la cadera sugerida por Kaltenborn66
convexas sobre cóncavas y convexas sobre convexas.58 A que tampoco pudo demostrar asociación.
menudo, la articulación acromioclavicular también presenta Los hallazgos en la rodilla son mixtos. Hayes et al.64 utilizaron
irregularidades.59 Debido a que las variaciones son tan mínimas, una interpretación estricta de la relación entre la pérdida de flexión
es difícil para un médico alterar su biomecánica. examen y y extensión de la rodilla en su investigación de un patrón capsular.
tratamiento Usando una definición estricta, encontraron poca validez entre su
población de pacientes de rodilla.
Mitsch et al.46 descubrieron la variabilidad en la capsular
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Toma de Decisiones en Terapia Manual 25

■ TABLA 2.3 Hallazgos potenciales durante la prueba de movimiento resistido62

Clasificación Descripción

Fuerte e indoloro
El tejido contráctil no está involucrado.

fuerte y doloroso Hay una lesión menor del tejido contráctil.

Débil y sin dolor Puede haber signos de una ruptura completa del tejido contráctil o puede ser un trastorno del sistema nervioso.

Débil y doloroso Se ha producido una lesión importante.

Todo doloroso Una vez descartadas todas las patologías siniestras, el terapeuta debe considerar que el componente afectivo puede ser el principal generador del
dolor. Además, podría tratarse de una lesión macroscópica situada proximalmente; generalmente capsular y producido con el movimiento articular
no está completamente restringido.

Doloroso a la repetición Si el movimiento es fuerte e indoloro pero duele después de varias repeticiones, el examinador debe sospechar una claudicación intermitente.

patrón en pacientes diagnosticados de capsulitis adhesiva del una sensación final como “el extremo de cada movimiento pasivo
hombro; Bijl et al.65 tampoco encontraron consistencia. Por el de la articulación (que) transmite una sensación específica a las
contrario, Fritz et al.67 encontraron que el patrón capsular era manos del examinador”. Identificó cinco sensaciones finales
útil y consistente. La razón por la que cada grupo encontró específicas, que se describen en la Tabla 2.4 ■. La sensación
diferencias puede estar en la interpretación y selección de final tiende a tener poca confiabilidad entre evaluadores, pero
pacientes. Parece que Fritz et al.,67 Hayes et al.,64 y Mitsch et parece exhibir una mayor confiabilidad cuando se evalúa la
al.46 dieron cierta consideración al diagnóstico médico, mientras presencia de dolor durante la detección de una sensación final anormal68 o
que Bijl et al.65 utilizaron cuando se utiliza una herramienta educativa adicional
Criterios de clasificación clínica de Altmann para la artritis. concurrentemente.69
Posteriormente, existe cierto conflicto con respecto a un patrón
capsular estable en la cadera y el hombro y posiblemente en la Acoplamiento direccional de la columna cervical La evaluación
rodilla. Si seleccionar a la persona adecuada para cumplir con del acoplamiento direccional de la columna cervical superior
los criterios de Cyriax es esencial para el uso de este método de puede carecer de validez. Muchas disciplinas aún informan el
evaluación, entonces el beneficio del modelo de evaluación uso de teorías bidimensionales,70 más notablemente las
puede verse sustancialmente reducido. llamadas Leyes del movimiento espinal fisiológico descritas por
Fryette.71 En 1954, los hallazgos de Fryette se publicaron y se
Clasificación de sensación final de Cyriax El último aspecto basaron en gran medida en los hallazgos de Lovett.72 La
del concepto de tensión tisular selectiva de Cyriax es la percepción de Fryette de el acoplamiento de la región cervical
clasificación de la sensación final. Un estudio cuestiona la validez fue que “la flexión lateral se acompaña de rotación de los cuerpos
de la confiabilidad en la identificación de la categorización de de las vértebras a la concavidad de la curva lateral, como
sensación final discreta.64 Cyriax y Cyriax62 describieron

■ TABLA 2.4 Clasificación de sensación final según Cyriax y Cyriax (1993)

Clasificación de sensación final Descripción

Hueso a hueso La sensación al final de la articulación es dura como cuando un hueso encaja con otro hueso.

Bloque de resorte Según Cyriax, esto puede sugerir un trastorno interno, pero también puede representar una sensación final capsular o ligamentosa.

Verificación abrupta Una restricción inesperada impuesta por un espasmo muscular.

Aproximación de tejidos blandos Una sensación final normal en la que la articulación no se puede empujar más como consecuencia del acoplamiento con otra
parte del cuerpo.

Sensación final vacía No se siente la sensación final ya que el movimiento es demasiado doloroso y el examinador no puede empujar la articulación hasta
su rango final.
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26 Capítulo 2: Evaluación de la terapia manual ortopédica

en la zona lumbar (columna vertebral).”71 Análisis fisioterapeutas que la asimetría articular es un factor que
tridimensionales recientes han confirmado que Fryette estaba contribuye a la aparición del dolor de espalda”. De hecho, no
en lo correcto en su suposición de la dirección del acoplamiento hay estudios que hayan calculado una relación observacional
cervical desde los niveles cervicales de C2­3 a C7­T1, pero predictiva con alguna forma de progresión o predisposición a
era incorrecto en los niveles de C0­1 a través de C1­2. Análisis la discapacidad espinal.
tridimensionales recientes de la columna cervical han Las enfermedades comúnmente identificadas, como la
demostrado que existen variaciones en la columna cervical oblicuidad pélvica, son reconocibles tanto en pacientes con
superior, lo que muestra patrones de acoplamiento que son dolor como en aquellos sin dolor90 y en aquellos con y sin
inconsistentes.73–77 Debe cuestionarse el uso dogmático de trastornos pélvicos. La asimetría postural en ausencia de una
la ley de Fryette durante la evaluación de la columna cervical anomalía anatómica bien definida no tiene correlación con el
superior. dolor de espalda y otras formas de asimetría pélvica son aún
menos concluyentes.91 Además, se ha informado que las
asimetrías asociadas con la pelvis son demasiado pequeñas
Acoplamiento direccional de la columna lumbar Varios
para detectarlas mediante un examen manual. , por lo tanto,
autores han sugerido que la biomecánica del acoplamiento
las anormalidades tienen un alto potencial de ser solo una
lumbar y la primera y segunda leyes del movimiento fisiológico
suposición especulativa.92,93
de la columna vertebral de Fryette son poco confiables y
carecen de validez.70,72,78 Cook72 describió la disparidad
entre los movimientos direccionales del acoplamiento lumbar Evaluación del movimiento espinal accesorio pasivo Los
específicamente en los segmentos lumbares L1 ­2, L4­5 y L5­ métodos de evaluación espinal pasiva, como los movimientos
S1. Parece haber poca evidencia que respalde que el intervertebrales accesorios pasivos (PAIVM, por sus siglas en
conocimiento de las características de acoplamiento de la inglés), se utilizan ampliamente en la movilización articular.
columna lumbar es importante para comprender y tratar a los como una técnica fundamental en el juicio clínico.94,97–99 Se
pacientes con dolor lumbar.79 Muchas técnicas de terapia ha encontrado que el uso de la movilización PA tiene una
manual utilizan movilizaciones basadas en el acoplamiento y confiabilidad razonable entre terapeutas en la detección del
la validez de este enfoque es cuestionable. Varios autores han nivel del segmento lumbar sintomático cuando se acompaña
sugerido que el uso de la reproducción de síntomas para con la respuesta verbal del sujeto.100–102 No obstante, los
identificar el nivel de patología es el único método de evaluación estudios que midieron la confiabilidad entre evaluadores de
preciso . resultados inexactos. las fuerzas sin respuesta verbal del sujeto informaron un alto
grado de variabilidad. la “sensación” del movimiento presenta
resistencia al terapeuta,35,102,103,109–111 han demostrado
poca confiabilidad.35,112 Hay muchas teorías sobre la poca
Por lo tanto, la teoría del acoplamiento biomecánico cervical confiabilidad, algunas de las cuales incluyen inconsistencias
superior y lumbar solo puede ser útil si se evalúa con la dentro del proceso de educación del médico,109,113–118
provocación o reducción del dolor dentro de un examen diferencias en la capacitación de posgrado ,35,60,114,119
clínico.72,87 años de experiencia,35,60,114 concepto de rigidez de los
terapeutas en conflicto,102,118,120,121 el ángulo de
movilización fuerza,122 posición del paciente durante la
Acoplamiento direccional de la columna torácica
movilización,123,124 y método de enseñanza.96 Más
Recientemente, Sizer et al.88 encontraron variabilidad en el
notablemente, parece que
acoplamiento torácico en ocho estudios que utilizaron
evaluación tridimensional de patrones de movimiento. Los
autores encontraron que no se observó un patrón de
acoplamiento consistente en los ocho estudios. En los casos
examinados, los pacientes exhibieron comportamientos de
acoplamiento ipsilateral, contralateral o mixto. Se necesitan la evaluación de movimientos finitos en ausencia de
investigaciones in vivo de mayor calidad para evaluar el
comentarios verbales de los pacientes puede conducir a
acoplamiento torácico en sujetos sintomáticos tanto en una
hallazgos cuestionables.
posición de la columna torácica flexionada como extendida. El movimiento finito asociado con un PAIVM implica
desplazamientos que son más complicados que una traslación
Asimetría postural y la relación con el deterioro Un posible directa. En un análisis in vivo , Keller et al.125 informaron
error de juicio es el énfasis puesto en las asimetrías movimientos de cizallamiento máximos de 0,3 mm, movimientos
observacionales encontradas durante la evaluación de axiales de un milímetro y rotación sagital de un grado durante
anomalías de la columna. McKenzie89 escribe, “hay una las fuerzas de manipulación.
creencia errónea entre algunos Aunque existe evidencia de que los movimientos de este
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Toma de Decisiones en Terapia Manual 27

magnitud son terapéuticos, hay pruebas contradictorias que Uso dogmático de las reglas de predicción clínica en
respaldan que un médico puede "sentir" un desplazamiento pacientes que cumplen los criterios Las reglas de predicción
tan diminuto, por no hablar de discriminar entre la rotación clínica (CPR) son herramientas que se utilizan para
axial y la traslación. complementar la toma de decisiones clínicas. El proceso de
toma de decisiones clínicas es un esfuerzo complejo y
Teoría biomecánica del desplazamiento del disco con dedicado que implica descartar trastornos siniestros fuera del
movimientos repetidos Existe evidencia bien fundamentada alcance de la práctica de un terapeuta manual y dictaminar
que respalda el uso de movimientos repetidos de rango final sobre la posibilidad de que un paciente pueda beneficiarse de
para pacientes con sospecha de hernia de disco.126 En una atención dedicada. La toma de decisiones clínicas también
estudios en los que los pacientes han realizado movimientos requiere la capacidad de filtrar información específica y concisa
de esta naturaleza y han mostrado centralización de han sido para pacientes que carecen de complejidad y la capacidad de
favorables.126 Sin embargo, existe evidencia limitada para utilizar ayudas de tratamiento en casos de ambigüedad. Las
apoyar que la remodelación del disco es la razón detrás del reglas de predicción clínica se utilizan mejor en casos bien
beneficio. Se informaron variaciones en estudios que definidos (el paciente ha sido debidamente examinado de
examinaron el movimiento de la materia intradiscal durante todas las demás posibilidades de patologías) donde el
movimientos repetidos de flexión y extensión.127,128 En diagnóstico o la presentación del paciente es complejo y
algunos individuos y/o especímenes, la materia discal se vago.132 Los hallazgos a menudo carecen de precisión, especialmente e
movió hacia adelante, hacia atrás o en ambas direcciones. La agrupación de hallazgos clínicos casi siempre conduce a
un conjunto específico de hallazgos, que debe utilizarse al
final del ciclo de toma de decisiones. Cuando se encuentran
En lugar de la remodelación del disco existen otras teorías después de descartar hallazgos contrapuestos, los resultados
que pueden tener mérito. Hay algunas pruebas que respaldan suelen ser sólidos y útiles. La toma de decisiones que se basa
que el beneficio de los movimientos repetidos puede estar solo en si los pacientes cumplen con las reglas de predicción
asociado con un cambio en la tensión ejercida sobre una raíz clínica es injustificada e inapropiada, está más allá de la
intención de la herramienta y no debe considerarse una toma
nerviosa durante las cargas repetidas. En un estudio
cadavérico, Schnebel et al.129 informaron que la extensión de decisiones clínicas eficaz.
repetida disminuyó la tensión y la compresión en la raíz
nerviosa L5. Los movimientos repetidos que reducen la tensión
y/o la compresión de un disco sensibilizado químicamente Resumen
demostrarían el mismo beneficio informado por el paciente
• Hay pruebas sólidas que respaldan que la regla convexa­cóncava no se aplica a la
que una alteración de una protuberancia del disco.
articulación glenohumeral. Existe alguna evidencia de que la regla es efectiva
para el tobillo y la rodilla.

• Hay pruebas razonables de que la teoría de Cyriax de la tensión selectiva

Una confianza excesiva en el valor diagnóstico de las no es aplicable a todas las condiciones.
pruebas especiales Parece haber una validez cuestionable
• Hay pruebas contradictorias de que la teoría del patrón capsular de Cyriax
asociada con los enfoques que se centran excesivamente en demuestra validez y los hallazgos dependen sustancialmente de cómo se
el uso de pruebas clínicas "especiales" para identificar seleccionan los pacientes para la evaluación. • Hay algunas pruebas que
patologías o proporcionar una etiqueta de diagnóstico antes
cuestionan la fiabilidad de Cyriax
del tratamiento. Cuando se examinan los informes sobre la clasificación de sensación final.
precisión diagnóstica de una prueba especial, se somete a
• Hay pruebas sólidas que respaldan que la dirección de acoplamiento de la
una cohorte de pacientes a por lo menos dos tipos de pruebas
columna cervical superior es impredecible, por lo que las leyes de movimientos
mutuamente excluyentes: una prueba índice (la prueba fisiológicos de Fryette no son válidas.
especial) y la prueba de referencia, siendo esta última el mejor
• Hay pruebas sustanciales que respaldan que no existe un patrón de acoplamiento
método disponible para detectar la condición objetivo. La
predecible para la columna lumbar o torácica, por lo que las leyes de Fryette en
precisión de la prueba índice se expresa en términos de la columna lumbar y torácica no son válidas. • Existe evidencia moderada para
sensibilidad, especificidad o razones de probabilidad.130
apoyar que la asimetría postural no está directamente relacionada con un
Muchas pruebas especiales de uso común están sujetas a
impedimento específico.
valores de probabilidad que ofrecen poca utilidad diagnóstica
• Existe evidencia moderada que respalda que el disco no se mueve en una dirección
concluyente para el médico. La articulación sacroilíaca tiene
específica ni se comporta de una manera específica con movimientos repetidos
una gran cantidad de pruebas que han tenido un desempeño
o posiciones posturales específicas.
deficiente en los estudios de diagnóstico,131 al igual que otras
• Existe una fuerte evidencia que sugiere que los enfoques de terapia manual que
regiones anatómicas del cuerpo, como el hombro y la rodilla.
sobreutilizan pruebas especiales albergarán diagnósticos y hallazgos inapropiados.
Una confianza excesiva en las pruebas especiales también
puede reducir la información pertinente necesaria durante la selección del tratamiento.
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28 Capítulo 2: Evaluación de la terapia manual ortopédica

Evaluación 2. El tratamiento es específico porque está impulsado por una

respuesta positiva del paciente.
El modelo basado en la respuesta del paciente 3. El tratamiento se deriva de los cambios entre sesiones.

Dentro de este libro de texto, el “sabor” de la evaluación se parece

4. El modelo no se basa en principios biomecánicos y dado
más a un modelo basado en la respuesta del paciente, que es un que algunos principios biomecánicos carecen de validez,
elemento de la toma de decisiones hipotética­deductiva. No obstante, han cuestionado su validez o solo son válidos en situaciones
debido a que la mejor evidencia actual respalda un modelo mixto de seleccionadas, la posibilidad de error se reduce
toma de decisiones, también se recomiendan herramientas de toma sustancialmente.
de decisiones probabilísticas, específicamente si las herramientas 5. El enfoque dicta un enfoque basado en la deficiencia que
fueron validadas o capturadas en un estudio de alta calidad. Debido respeta y selecciona un diagnóstico, pero basa gran parte
a las debilidades asociadas con la gestalt clínica, el gurú y un enfoque de la toma de decisiones sobre el tratamiento en los
único en principios biomecánicos seleccionados que no han hallazgos basados en la deficiencia.
demostrado valor (o validez) para la toma de decisiones, no se 6. El modelo no se basa en la presentación hipotética o en el
recomienda de manera rutinaria un enfoque biomecánico. algoritmo basado en protocolos de una etiqueta de
diagnóstico.
7. La selección del tratamiento cambia a medida que cambian
Aunque no es perfecto, en la actualidad, el enfoque de respuesta los síntomas del paciente.
del paciente (con hallazgos de examen únicos, específicos y basados 8. Varios modelos de terapia manual bien documentados utilizan
en la evidencia) proporciona la mayor validez para la evaluación una filosofía similar.
basada en la evidencia en la terapia manual. Además, este modelo, 9. El modelo es intuitivo y relativamente fácil de
cuando se realiza de manera secuencial y específica, proporciona un aprender.
sistema riguroso de recopilación y procesamiento de datos que se
utiliza para guiar al médico a través de un formato de tratamiento
lógico.133 Un hallazgo de respuesta del paciente implica un resultado Desventajas del enfoque basado en la
positivo o positivo . respuesta negativa dentro de la sesión (durante respuesta del paciente Gregory Grieve134
la misma sesión) o entre sesiones (después de que el paciente
escribió una vez: “Ninguna prueba es perfecta”.
regrese) de un procedimiento dedicado. El médico utiliza los hallazgos
En consecuencia, ningún método de evaluación clínica es perfecto
dentro y entre sesiones para ajustar la dosis, la intensidad y la
aplicación del tratamiento para obtener el resultado deseado óptimo. tampoco. El método basado en la respuesta del paciente tiene
defectos notables, que se enumeran a continuación.

1. El modelo de respuesta del paciente requiere más tiempo

porque el examen y el tratamiento del paciente no se
Principalmente, los pioneros de este enfoque particular incluyen a compartimentan fácilmente en criterios comunes.
GD Maitland, Robin McKenzie, numerosos investigadores y
fisioterapeutas con sede en Australia, Brian Mulligan y Gregory 2. El modelo asume que todos los hallazgos son relevantes y
Grieve, y enfoques osteopáticos seleccionados que han analizado los que cada hallazgo tiene el potencial de influir en la toma de
síntomas del paciente principalmente con menos énfasis en la decisiones y el pronóstico.
observación visual. abnor malidades. Hasta la fecha, la mayor parte 3. En algunos casos, los tratamientos dentro de la sesión no
de la investigación ha abordado aspectos seleccionados del proceso equivalen a una mejora a largo plazo.
de examen de la respuesta del paciente, pero solo ha examinado Además, hay muchas circunstancias en las que puede
marginalmente el "modelo" de abordar los cambios dentro y entre ocurrir un cambio dentro de la sesión con un procedimiento
sesiones. (como calor superficial, ultrasonido de onda larga, diatermia
de onda corta y terapia manual)135 y en muchos de estos
casos el hallazgo es transitorio solo.

Ventajas del Paciente

Enfoque basado en la respuesta 4. El modelo requiere una comunicación dedicada entre el
médico y el paciente y fallará sin el esfuerzo concertado de
Hay varias ventajas en un enfoque basado en la respuesta del ambos. En algunas situaciones, cuando un paciente no se
paciente. Estas ventajas se describen a continuación:
compromete con el enfoque, el resultado puede ser
1. Adaptabilidad a cada paciente y variabilidad de síntomas. deficiente.
resultados.
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Referencias 29

5. Aunque no se ha medido comparativamente ningún

Resumen
modelo con otro en un ensayo clínico aleatorizado,
• Este libro ha adoptado un enfoque basado en la respuesta del
no existe la capacidad de indicar que el modelo de
respuesta del paciente es mejor que otra forma de paciente. • El enfoque basado en la respuesta del paciente es similar al
modelo de evaluación. iniciado por GD Maitland, Robin McKenzie, numerosos investigadores y
fisioterapeutas australianos, Brian Mulligan y osteópatas seleccionados
que no están demasiado comprometidos con construcciones biomecánicas
6. Parece que el modelo de respuesta del paciente, que supuestamente visuales.
a menudo está mediado por el dolor o el cambio de
• Tanto las fortalezas como las debilidades del sistema basado en la respuesta del
deterioro, puede no asociarse con el resultado
paciente son evidentes. Ningún enfoque de evaluación es perfecto, sin embargo, el
funcional a largo plazo.29,135,136 Esto exige un
sistema basado en la respuesta del paciente proporciona una buena cantidad de validez
programa de función específica en combinación con cuando tanto el médico como el paciente están comprometidos con un resultado efectivo.
un enfoque de respuesta del paciente.

Preguntas del capítulo 3. Resuma las debilidades de las áreas de terapia manual
discutidas y cómo estas debilidades podrían alterar la
1. Compare y contraste los tres modelos de toma de evaluación.
decisiones para terapeutas manuales.
4. Resuma las fortalezas de las áreas de terapia manual
2. Describir los tres enfoques filosóficos de la terapia seleccionadas y discuta cómo conducen a una
manual (biomecánica, respuesta del paciente y mixta). evaluación pertinente.
Comparar y contrastar métodos de evaluación.

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Capítulo

3
Terapia manual ortopédica
Exámen clinico
chad e cocinero

Objetivos
• Describir las contraindicaciones absolutas y relativas de la terapia
manual. • Definir el propósito del examen clínico. • Resume los elementos
esenciales del examen clínico.
• Repase los dos componentes de la
observación. • Analizar los aspectos esenciales de la historia
subjetiva del paciente. • Analizar los aspectos esenciales de la
historia física objetiva. • Asociar los hallazgos de la exploración y las hipótesis del razonamiento clínico.

Determinar quién es y quién no Para mejorar la comprensión y la investigación de las señales

es un candidato a terapia manual de alerta, se recomienda un enfoque de categorización de los
hallazgos. Además, la organización de las señales de alerta en
tres categorías distintas (Tabla 3.1 ■) puede ayudar al médico a
Antes de determinar quién es y quién no es un candidato a la
tomar las decisiones de manejo apropiadas.4 La presencia de
terapia manual, vale la pena revisar la naturaleza exacta de los
señales de alerta potencialmente mortales, como masas
beneficios de la terapia manual, discutidos en el Capítulo 1. La
abdominales pulsátiles, déficits neurológicos inexplicables y
terapia manual proporciona un beneficio biomecánico, un
trastornos intestinales y cambios en la vejiga (hallazgos de
beneficio neurofisiológico o un beneficio psicológico. La terapia
categoría I), sugiere una patología grave fuera del dominio de
manual se ve mejor como un medio para un fin, o como un
método gradual hacia la mejora general del paciente. Antes de los trastornos musculoesqueléticos y puede requerir la
cualquier instancia de uso, vale la pena sopesar los beneficios intervención inmediata de un especialista apropiado.
conocidos de la terapia manual frente a los riesgos o costos de Las señales de alerta, como antecedentes de cáncer, uso
uso. prolongado de corticosteroides, antecedentes de trastornos
Posteriormente, el primer paso para determinar quién es y metabólicos óseos, edad mayor de 50 años, pérdida de peso
quién no es un candidato a terapia manual implica descartar la inexplicable y fracaso del tratamiento conservador (hallazgos de
presencia de condiciones que están fuera del alcance de la Categoría II) exigen preguntas adicionales al paciente y requieren
intervención de terapia manual o que son potencialmente que el médico adopte medidas seleccionadas. métodos de examen.
peligrosas. Este paso implica el "reconocimiento de" o "descartar" Además, los hallazgos de Categoría II se evalúan mejor en
la presencia de señales de alerta. Las banderas rojas son signos grupos con otros hallazgos del examen. Por ejemplo, cuando se
y síntomas que pueden relacionar un trastorno con una patología evalúa individualmente, una edad mayor de 50 años y/o el uso
grave.1,2 Cuando se encuentran combinaciones o prolongado de corticosteroides pueden no justificar la atención
representaciones singulares de características de bandera roja inmediata de un especialista. Sin embargo, cuando ambos
seleccionadas durante un examen, un médico puede mejorar su factores están presentes , la probabilidad de una fractura por
capacidad para evaluar el riesgo de una patología subyacente compresión de la columna aumenta drásticamente y puede
grave. patología.3 La evaluación diferencial de las banderas merecer una mayor atención por parte de un especialista.
rojas en pacientes individuales por parte de un médico implica el representar solo
uso de pruebas y medidas específicas que desencadenan un
efecto de umbral predeterminado para la toma de decisiones clínicas.

35
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36 Capítulo 3: Examen clínico de la terapia manual ortopédica

■ TABLA 3.1 Clasificación categórica de los hallazgos de bandera roja durante el examen médico

Categoría Condiciones

Categoría 1: Factores que requieren atención médica inmediata

• Cambios patológicos en el intestino y la vejiga •
Patrones de síntomas no compatibles con dolor mecánico
(después del examen
físico) • Sangre en el
esputo • Entumecimiento o parestesia en la región
perianal • Déficit neurológico progresivo • Masas
abdominales pulsátiles
• Déficit neurológico no explicado por monorradiculopatía • Velocidad
de sedimentación elevada

Categoría 2: Factores que requieren cuestionamiento subjetivo o • Deterioro precipitado por un traumatismo reciente
contraindicaciones para técnicas de terapia manual seleccionadas • Dolor retorcido • Llagas o heridas que no cicatrizan
• Fiebre • Clonación (podría estar relacionado con
un trastorno del SNC pasado o presente) • Defectos
de la marcha • Historial de cáncer • Historial de un trastorno con
predilección por infecciones o hemorragias • Larga uso de
corticosteroides a largo plazo • Historial de un trastorno óseo
metabólico • Historial reciente de pérdida de peso inexplicable • Edad > de 50
años • Litigios por el impedimento actual • Compensación del trabajador a
largo plazo • Mala relación con el supervisor de empleo

Categoría 3: Factores que requieren más pruebas físicas y análisis • Radiculopatía o parestesia bilateral o unilateral • Debilidad
de diferenciación significativa inexplicable de las extremidades inferiores o
superiores • Reflejos anormales

preocupaciones menores durante un examen clínico5 , para la gestión. Muchos hallazgos de bandera roja son
pero deben considerarse como un todo durante la toma de contraindicaciones absolutas o relativas para estrategias
decisiones, ya que el grupo puede estar asociado con la de tratamiento seleccionadas. Otras banderas rojas
presencia de cáncer. deberían justificar atención médica inmediata y, tal vez, cirugía.
Los hallazgos de bandera roja seleccionados, como el La información obtenida de las quejas presentes puede
dolor referido o irradiado (ejemplos de hallazgos de variar desde la solicitud de una consulta médica adecuada
Categoría III), son comunes, requieren más pruebas de hasta el uso de un plan de tratamiento multidisciplinario.
diferenciación física y es probable que alteren el manejo. Cualquiera de los hallazgos históricos del examen físico o
Estos síntomas se han descrito como “dolor percibido del laboratorio puede funcionar como un desencadenante
como que surge u ocurre en una región del cuerpo inervada para realizar más pruebas.
por nervios o ramas de nervios distintos de los que inervan
la fuente real del dolor”.6,7 Esta forma de dolor puede
surgir de una número de generadores de dolor, incluidos Contraindicaciones de la Ortopedia
(1) ganglios de la raíz dorsal irritados mecánicamente que
están sanos, inflamados o dañados por isquemia; (2)
Terapia manual
raíces nerviosas estimuladas mecánicamente que han sido Contraindicaciones absolutas versus relativas
dañadas; (3) estructuras somáticas como músculo, disco
intervertebral, articulación cigapofisaria o articulación Algunas señales de alerta descubiertas durante el examen
sacroilíaca; o (4) estructuras viscerales como los riñones y/ subjetivo u objetivo identificarán comorbilidades que no
o la próstata.8 La forma en que los médicos responden a requieren la derivación al personal médico apropiado pero
cada una de las tres categorías de banderas rojas que requieren una consideración especial. En estos casos,
depende de la intención del médico. donde el riesgo puede ser mayor que el
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Contraindicaciones de la Terapia Manual Ortopédica 37

beneficio de un procedimiento específico, existen en ocasiones está contraindicado el movimiento activo (tabla
contraindicaciones para procedimientos de terapia manual 3.2 ■).
seleccionados. Son posibles dos formas de contraindicaciones:
absolutas y relativas. Movimientos pasivos
Una contraindicación absoluta implica cualquier situación Estiramiento estático, movilización y movimientos asistidos
en la que el movimiento, la tensión o la compresión ejercida manualmente El estiramiento estático, la movilización y los
sobre una parte del cuerpo en particular implica un alto riesgo movimientos asistidos manualmente han demostrado
de consecuencias perjudiciales. Una contraindicación relativa magnitudes de fuerza, direcciones y principios de aplicación
implica una situación que requiere un cuidado especial.9 La comparables y tamaños de efectos similares.
presencia de una contraindicación relativa sugiere que existe Debido a esto, los tres métodos se han consolidado (Cuadro
un riesgo de lesión asociado con un tratamiento seleccionado 3.3 ■). Pocos estudios han reportado complicaciones graves
y se debe reflexionar mucho antes de su uso. Debido a que asociadas con la aplicación de estas técnicas; sin embargo,
los tipos de tratamiento seleccionados tienen elementos de un terapeuta manual prudente debe ser muy consciente de
riesgo diferentes, las contraindicaciones se dividen en las contraindicaciones asociativas.
categorías de tratamiento frente a una sola lista de factores.

Movimientos activos Existe una variedad de técnicas Manipulación En general, la cuestión de los riesgos de
utilizadas dentro de la medicina física para el tratamiento de seguridad asociados con la manipulación de empuje (y la
las pérdidas de rango de movimiento asociadas, más movilización sin empuje) es relativamente clara (Tabla 3.4 ■).
notablemente el estiramiento estático, la movilización (también Hurwitz et al.10 realizaron un ensayo aleatorizado a gran escala que
conocida como manipulación sin empuje) y la manipulación consistió en tratamientos basados en empuje y no empuje.
(también conocida como manipulación con empuje). Los Los autores informaron que las complicaciones asociadas
movimientos activos son aquellos iniciados y realizados por con los tratamientos basados en empuje y sin empuje fueron
el paciente y no implican esfuerzo por parte del clínico de mínimas con respecto al total de procedimientos realizados.
terapia manual. Por lo general, los movimientos activos se La mayoría de las complicaciones se asociaron con el
usan como programas en el hogar para continuar con el tratamiento de la columna cervical y ocurrieron durante el
tratamiento
beneficio de una técnica de terapia manual aplicada durante la atención que afectó negativamente a la columna vertebral basilar.
formal. En

■ TABLA 3.2 Contraindicaciones absolutas y relativas del movimiento activo

Contraindicaciones absolutas a. Malignidad de la región fisiológica objetivo b. Lesiones de la

cola de caballo que producen alteraciones del intestino o la vejiga c. Banderas rojas que
incluyen signos de neoplasia, fractura o alteración sistémica d. Necrosis reumatoide del colágeno
e. Disfunción de la arteria coronaria (a menos que los movimientos activos impliquen procedimientos
de estabilización)
• Ataques de caída, desmayos, pérdida del conocimiento •
Náuseas, vómitos y falta general de bienestar • Mareos o vértigo
• Alteración de la visión, incluida la diplopía • Inestabilidad al
andar y sensación general de debilidad (intermitente) • Hormigueo
o entumecimiento (especialmente disestesia, hemianestesia o sensación facial) • Disartria o
dificultad para tragar • Trastornos auditivos • Dolores de cabeza

F. Columna cervical superior inestable (a menos que los movimientos activos impliquen procedimientos de estabilización)

Contraindicaciones relativas a. Condiciones inflamatorias agudas activas b. Rigidez

segmentaria significativa c. Enfermedades sistemáticas
d. Deterioro neurológico e. irritabilidad f. Osteoporosis
(dependiendo de la intención y dirección del
movimiento) g. La condición está empeorando con el
tratamiento actual h. Estiramiento de isquiotibiales y extremidades superiores en irritaciones
agudas de raíces nerviosas
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38 Capítulo 3: Examen clínico de la terapia manual ortopédica

■ TABLA 3.3 Contraindicaciones absolutas y relativas de los movimientos pasivos

(es decir, movilización, estiramiento y movimientos asistidos manualmente)

Contraindicaciones absolutas a. Malignidad de la región fisiológica objetivo b. Lesiones de

la cola de caballo que producen alteraciones del intestino o la vejiga c. Banderas
rojas que incluyen signos de neoplasia, fractura o alteración sistémica d. Necrosis reumatoide
del colágeno e. Columna cervical superior inestable f. Disfunción de la arteria coronaria •
Ataques de caída, desmayos, pérdida del conocimiento • Náuseas, vómitos y malestar
general • Mareos o vértigo • Alteración de la visión, incluida diplopía • Inestabilidad al andar
y sensación general de debilidad (intermitente) • Disartria o dificultad para tragar •
Alteraciones auditivas • Dolores de cabeza (a menos que el dolor de cabeza disminuya
con la aplicación continua) • Hormigueo o entumecimiento (especialmente disestesia,
hemianestesia o sensación facial)

Contraindicaciones relativas a. Contraindicaciones relativas previamente definidas •

Condiciones inflamatorias agudas activas • Rigidez
segmentaria significativa • Enfermedades sistemáticas
• Deterioro neurológico • Irritabilidad • Osteoporosis
(dependiendo de la intención y la dirección del
movimiento) • La condición empeora con el tratamiento
actual

b. Irritación aguda de la raíz nerviosa (radiculopatía) •

Cuando los síntomas subjetivos y objetivos no se suman • Cualquier
condición del paciente (manejada bien) que está empeorando • Uso
de anticonceptivos orales (si es de columna cervical) • Uso prolongado
de corticosteroides orales (si es de columna cervical) )

C. Inmediatamente después del parto (si la columna no es cervical) d.

Trastorno de la coagulación de la sangre

artería. Aunque algunos pacientes informaron la aparición de con menos de un evento por cada 1,573 manipulaciones,
algunos síntomas asociados con la prueba de la arteria mientras que los quiroprácticos estuvieron involucrados en
vertebral basilar, aquellos individuos que registraron uno por cada 476 manipulaciones cervicales.
consecuencias negativas tenían componentes premeditados
asociados con un accidente cerebrovascular potencial, como
fumar, hipertensión o arteriosclerosis. Estas consideraciones Resumen
deben ser evidentes durante el historial del paciente mucho • Las contraindicaciones a la terapia manual existen en dos formas: relativas y
antes de la aplicación de la manipulación basada en empuje absolutas.
y sin empuje.
• Una contraindicación relativa implica una situación que requiere un cuidado
En una revisión exhaustiva de la literatura, DiFabio11 especial, pero no niega el uso de la técnica. • Una contraindicación absoluta
sugirió que la manipulación basada en empuje y sin empuje
implica cualquier situación en la que el movimiento, el estrés o la compresión
puede ser efectiva para el tratamiento de afecciones
ejercida sobre una parte del cuerpo en particular implica un alto riesgo de una
cervicales, pero el uso implica un riesgo de lesiones que consecuencia perjudicial. • De la letanía de técnicas de terapia manual,
involucran lesiones del tronco encefálico, más específicamente
manipulación de empuje
con la interrupción de la arteria vertebral durante manipulación
muestra la mayor cantidad de contraindicaciones.
del empuje cervical. Los fisioterapeutas estuvieron menos
• De las áreas del cuerpo que muestran el riesgo más alto para la terapia manual,
involucrados que otros profesionales en los totales de
la columna cervical superior se ha relacionado con la mayoría de las
lesiones, lo que representó menos del 2%.11 Los
complicaciones.
fisioterapeutas tienden a estar menos involucrados en incidentes potenciales,
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Elementos detallados del proceso de examen clínico 39

■ TABLA 3.4 Contraindicaciones absolutas y relativas a la manipulación

Contraindicaciones absolutas a. Contraindicaciones absolutas previamente definidas

• Neoplasia maligna de la región fisiológica objetivo •
Lesiones de la cola de caballo que producen alteraciones del intestino o la vejiga
• Banderas rojas que incluyen signos de neoplasia, fractura o alteración sistémica •
Necrosis reumatoide del colágeno • Disfunción de la arteria coronaria • Columna cervical
superior inestable (a menos que los movimientos activos impliquen procedimientos de
estabilización )

b. Falta de habilidad del practicante

c. espondilolistesis d. Gran
invasión foraminal e. Niños/adolescentes

f. Embarazo g. Fusiones h. Trastornos

psicógenos i. Inmediatamente después
del parto

Contraindicaciones relativas a. Contraindicaciones relativas previamente definidas b.

Condiciones inflamatorias agudas activas c. Rigidez
segmentaria significativa d. Enfermedades sistemáticas
e. Deterioro neurológico f. Irritabilidad g. Osteoporosis
(dependiendo de la intención y dirección del movimiento)
h. La condición está empeorando con el tratamiento
actual i. Irritación aguda de la raíz nerviosa (radiculopatía) j. Cuando los síntomas
subjetivos y objetivos no cuadran k. Cualquier condición del paciente (bien
manejada) que esté empeorando l. Uso de anticonceptivos orales (si es columna
cervical) m. Uso prolongado de corticosteroides orales (si se trata de columna
cervical) n. Inmediatamente después del parto (si la columna no es cervical) o.
Trastorno de la coagulación de la sangre

Elementos detallados de la clínica esbozar el comportamiento de los síntomas del paciente.

Este esquema se describe como el método de respuesta del
Proceso de examen paciente, un método que se basa menos en la teoría y más
en las respuestas inmediatas y persistentes del paciente. El
Una vez que se descartan las señales de alerta o las
modelo basado en la respuesta del paciente está diseñado
condiciones que quedan fuera del alcance de la terapia
manual, se justifica un examen clínico completo. Hay una para determinar deficiencias seleccionadas y no se enfoca
en el aislamiento de una patología específica.
serie de propósitos para un examen clínico. En primer lugar,
la comprensión del estado completo del paciente, la
Gregory Grieve12 escribió: el
clasificación de las deficiencias y la probabilidad de
significado de cada signo y síntoma en sí mismo tiene mucha más importancia
recuperación son esenciales en el cuidado a largo plazo del
para las indicaciones de tratamiento que para el diagnóstico. No es especialmente
paciente. Algunos pacientes se beneficiarán de un tratamiento difícil decidir "esta es una condición articular degenerativa". Tenemos que anotar
de terapia manual, mientras que es más probable que otros cómo, y en qué tipo de paciente... (ejemplos de múltiples variables asociadas al
se beneficien de una forma diferente de intervención. El tipo de paciente)... e influye en cómo procedemos, al igual que la enfermedad
examen clínico ayuda a determinar esto examinando la coexistente y la historia pasada.
respuesta del paciente a la secuencia del examen clínico.
El propósito de un examen clínico de terapia manual es
delinear los movimientos, posiciones o actividades que Tres dominios de exploración diferentes —observación,
producen, reducen o modifican selectivamente los “signos y historial del paciente (subjetivo) y examen físico (objetivo)—
síntomas familiares” del paciente (signos concordantes). imparten información esencial para la planificación del
Sólo durante un examen sistemático puede un médico tratamiento y respaldan las hipótesis del tipo de
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40 Capítulo 3: Examen clínico de la terapia manual ortopédica

deterioro físico y problemas funcionales, físicos, psicológicos y o predisposición al deterioro de la columna. 13 La asimetría
sociales relacionados. Estos dominios de examen se describen postural no tiene correlación con el dolor de espalda y otras
en detalle en la siguiente sección de este capítulo. A lo largo del formas de asimetría pélvica son aún menos concluyentes .
libro de texto, cada sección específica de la región seguirá el cuando se examinan en conjunto con otros conceptos de
formato que se describe a continuación. evaluación.15,16 Aunque las observaciones pueden no ser
exclusivamente predictivas, pueden proporcionar información
1. Observación 2. clínicamente útil que mejora la expansión de la hipótesis del
tratamiento.
Historial del paciente
3. Examen físico a. Pruebas
de Diferenciación Estructural b.
Movimientos fisiológicos activos c.
Movimientos fisiológicos pasivos d.
Introspección La introspección permite al médico dar un paso
Movimientos accesorios pasivos e. Pruebas
atrás y analizar la relación de los hallazgos no físicos con los
Clínicas Especiales
hallazgos físicos. Los ejemplos incluyen la actitud del paciente,
Las pruebas de diferenciación estructural no siempre se las expresiones faciales durante el movimiento, las expresiones
realizan y pueden consistir en pruebas clínicas especiales de alta de dolor, el género y la asociación potencial con las deficiencias
sensibilidad o movimientos activos con sobrepresión para “limpiar” seleccionadas y la credibilidad. Los pacientes pueden expresar
una región. Aunque las pruebas de diferenciación estructural una menor disposición a moverse, un hallazgo que se ha
generalmente se realizan antes en el examen que las pruebas relacionado con malos resultados del tratamiento.17,18 La
clínicas especiales, estas pruebas se discuten (cuando sea evitación de ciertos movimientos por temor a una nueva lesión o
pertinente) más adelante en la sección de pruebas clínicas aumento del dolor es común en pacientes con deterioro lumbar
especiales de cada capítulo. En muchos casos, las pruebas crónico.18 Esta renuencia a moverse puede conducir a una
clínicas especiales también se usan temprano para descartar la cascada de problemas adicionales asociados con el desuso.
presencia de señales de alerta o condiciones. Se recomienda al
lector examinar detenidamente qué pruebas especiales son
realmente útiles para realizar estos métodos mediante la
incorporación de resúmenes de pruebas especiales basados en la evidencia. Resumen

• La observación implica la identificación cuidadosa de los posibles

Observación
contribuyentes a las deficiencias del paciente. • La presencia de

La observación se divide informalmente en dos categorías: una falla postural o asimetría corporal no
inspección general e introspección. El proceso de “inspección dictar una patología o deficiencia.

general” incluye el examen de factores aparentemente aparentes • La introspección involucra el examen cuidadoso de los
que pueden o no asociarse con la deficiencia del paciente. La contribuyentes tanto físicos como no físicos al impedimento.
introspección incluye la agregación de información aparentemente
aparente con factores psicológicos y sociales seleccionados
potencialmente relacionados con la condición del paciente. Historial del paciente

El historial del paciente es una guía útil para describir la facilidad

con la que se agravan los síntomas, las actividades que
Inspección general El propósito de la inspección general es contribuyen al signo concordante y la relación de los hallazgos
examinar los defectos visibles relacionados con la estática y el del historial con las medidas físicas evaluadas.19 En general, hay
movimiento para su análisis durante el examen subjetivo (historial) tres objetivos principales de un paciente : historia: (1) caracterizar
y objetivo (físico). el problema y establecer las posibles causas; (2) determinar el
Comúnmente, la inspección general estática consiste en la efecto del problema en el estilo de vida del paciente; y (3)
inspección de la piel (tegumento), la postura y la simetría corporal. monitorear la respuesta al tratamiento para examinar la
La inspección de la piel puede brindar información valiosa sobre efectividad.20
lesiones pasadas (cicatrices), procesos inflamatorios Aunque la toma de antecedentes a menudo se considera el
(enrojecimiento, hinchazón) y contribuciones simpáticas al dolor. aspecto más importante de una evaluación clínica, pocos estudios
Aunque la postura y la simetría corporal por sí solas no dictan la han evaluado cómo los hallazgos subjetivos contribuyen a la
presencia de una discapacidad, es factible suponer que estas resolución de problemas para la aplicación del tratamiento.
condiciones pueden contribuir a las patologías subyacentes. En métodos. Para los médicos que usan un método de examen
la actualidad, no hay estudios que hayan calculado una relación basado en el diagnóstico, la toma de antecedentes
observacional predictiva directa con alguna forma de progresión.
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Elementos detallados del proceso de examen clínico 41

parece jugar un papel favorable, proporcionando un valor puede proporcionar información útil para la identificación
significativo en el proceso de diagnóstico.21 Para los del tejido potencial. Más importante aún, la descripción de
médicos que han adoptado el método de examen basado la lesión proporciona una documentación de la "esencia"
en la discapacidad, la historia y los hallazgos subjetivos del problema. Esto implica dos formas: (1) explicación y
también han demostrado ser útiles cuando se combinan descripción del dolor relacionado con la lesión y (2) el
con un examen físico intencionado. En los estudios que momento en que ocurrió el evento. La identificación del
examinaron las estrategias de anamnesis de los expertos dolor de la lesión se expone más durante la discusión del
clínicos, el compromiso con la familia y el paciente fue más signo concordante y la naturaleza del problema, mientras
amplio, lo que a menudo suscitó preguntas sobre la que el momento del evento está estrechamente relacionado
naturaleza del trastorno frente a preguntas que intentan con la etapa del trastorno. Ambos componentes permiten
aislar una patología específica . El modelo se centró más al paciente cumplir con sus expectativas de discutir la
en cómo se relacionaban los síntomas con los movimientos condición en cuestión.
y las actividades y menos en cómo se relacionaban los
síntomas con un diagnóstico.19 La historia del paciente Signo Concordante La respuesta de dolor concordante
implica expectativas tanto del médico como del paciente. es una actividad o movimiento que provoca el “signo
Los pacientes aspiran a caracterizar completamente sus familiar” del paciente.24 Laslett et al.24 definen el signo
síntomas actuales y el impacto del trastorno tanto en familiar concordante como el dolor u otros síntomas
términos físicos como psicológicos. A menudo, los médicos identificados en un dibujo del dolor y verificados por el
están interesados en agrupar signos y síntomas paciente como siendo el queja que ha llevado a uno a
seleccionados para la selección adecuada de una buscar diagnóstico y tratamiento. Maitland25 describió un
intervención de tratamiento20,22 o interpretar la naturaleza punto focal similar identificado como el signo comparable.
y la gravedad de la afección en cuestión.19 En muchos Un signo articular o neural comparable se refiere a cualquier
casos, los deseos de los dos no son los mismos o pueden abordarcombinación
diferentes propósitos.
de dolor, rigidez y espasmo que el médico
Existe alguna evidencia que apoya la idea de que la encuentra durante el examen y considera comparable con
anamnesis efectiva está relacionada con un resultado los síntomas del paciente. Este texto usa los dos términos
deseado. Walker et al.23 identificaron que la historia como sinónimos y reconoce que la contribución de Maitland
subjetiva, específicamente el informe de los requisitos de a este concepto ha sido significativa para los terapeutas
actividad, se asoció con el resultado y el rendimiento manuales ortopédicos.
futuros. Mediante la obtención sistemática de información, Laslett et al.24 sugiere que uno debe centrarse en el
el clínico puede obtener información sobre el origen, signo concordante (comparable) del paciente y debe
contribución y posible pronóstico de una afección. La tabla distinguir este hallazgo de otros síntomas producidos
3.5 ■ describe los componentes apropiados de una historia durante la evaluación física. Identifican un hallazgo que
subjetiva efectiva. puede ser doloroso o anormal, pero no relacionado con el
signo concordante, como "respuesta de dolor discordante".
Mecanismo y descripción de la lesión El mecanismo de Esencialmente, una respuesta de dolor discordante es la
la lesión es el relato detallado de lo que el paciente estaba provocación de un dolor que es diferente al dolor para el
haciendo cuando se lastimó. En algunas circunstancias, los cual el paciente buscó tratamiento. Maitland25 identificó un
mecanismos término similar denominado “signo conjunto”. Similar a

■ CUADRO 3.5 El proceso sistemático del examen subjetivo de la historia

Categoría Propósito primario

Mecanismo y descripción del problema. Para determinar la causa de la lesión y obtener una explicación cuidadosa de los síntomas.

signo concordante Determinar el movimiento asociado al dolor del individuo.

Naturaleza de la condición Para determinar la gravedad, irritabilidad, tipo y etapa del deterioro.

Comportamiento de los síntomas Comprender cómo cambian los síntomas con el tiempo, el movimiento y las actividades.

Antecedentes médicos pasados y presentes pertinentes Determinar si los posibles componentes médicos relacionados están asociados con este trastorno o pueden
provocar un retraso en la cicatrización.

Objetivos del paciente Comprender el objetivo del paciente detrás de la atención organizada.

La línea base (función o dolor) Para obtener una medida de referencia para reevaluar con el tiempo.
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42 Capítulo 3: Examen clínico de la terapia manual ortopédica

un signo discordante, el signo conjunto puede parecer que bajan los sintomas? La irritabilidad del paciente guiará la
implica una estructura culpable pero puede no estar asociado amplitud del examen y dictará la selección y agresividad de
con la patología en absoluto. Maitland25 sugirió evitar la los procedimientos de tratamiento.
tendencia a centrarse en los signos articulares, que él define
como cualquier aspecto de un movimiento que sea “anormal”. Un escollo común es la suposición de que los trastornos
Debido a que el término "signo de la articulación" es algo agudos son siempre irritables. Aunque la irritabilidad se
confuso e infiere que el dolor o la anormalidad de la región observa con más frecuencia en los trastornos agudos, los
se asocia únicamente con una articulación, aquí se utiliza el trastornos crónicos también pueden manifestar irritabilidad.
término "signo discordante". Los indicios subjetivos de la probable presencia de irritabilidad
Si bien el signo concordante se cuestiona durante la son sueño interrumpido, dosis elevadas de medicamentos,
historia del paciente, este fenómeno también es una niveles limitados de actividad o evitación de actividad y/o un
respuesta física determinada durante el examen objetivo, diagnóstico que sugiera una patología grave. Los pacientes
requiere inspección durante la evaluación física y requiere que presentan un trauma reciente, aracnoiditis, fracturas y
un examen adicional a lo largo de la intervención. El signo artritis aguda son propensos a estar irritables. Sin embargo,
concordante se utiliza a menudo como prueba de fuego para los pacientes con artritis crónica, especialmente osteoartritis
determinar los cambios tanto mecánicos como relacionados relacionada con la rigidez, no suelen estar irritables y pueden
con el dolor a lo largo del tiempo. responder bien a un tratamiento enérgico.
Otro escollo es la suposición de que la irritabilidad es
La naturaleza de la condición La naturaleza de la sinónimo de un paciente que tiene una cantidad significativa
condición es un reflejo de la internalización de la condición de dolor. Este pensamiento ignora que los pacientes sin
del paciente. La naturaleza de la afección puede alterar la dolor, o sin dolor significativo, pueden estar irritables. Es
forma en que se realizan el examen y el tratamiento y puede posible que los pacientes con patología grave no siempre
influir en la agresividad del médico. Aunque muchos modelos presenten un dolor significativo. Los pacientes con cambios
de terapia manual usan variaciones de la "naturaleza", cada neurológicos notables a menudo están irritables y pueden
uno explora típicamente tres aspectos representativos: (1) mostrar poco o ningún dolor.
gravedad, (2) irritabilidad y (3) etapa.
Etapa La mayoría de las deficiencias cambian con el
tiempo. Un médico manual capacitado puede comprender el
Severidad del Trastorno La severidad es la identificación camino o la progresión del trastorno, un concepto identificado
subjetiva de cuán significativamente el problema ha afectado como la "etapa".25 La etapa de una lesión o discapacidad
al paciente. Por lo general, un problema grave dará como implica una instantánea de cómo el paciente identifica su
resultado una reducción en la actividad de las funciones de nivel actual de disfunción en comparación con un punto dado
la vida diaria, problemas relacionados con el trabajo, en el pasado. Esto permite examinar si la afección se ha
trastornos sociales y actividades de ocio. La gravedad puede estabilizado, estancado o progresado.
estar asociada con alteraciones no deseadas o cambios en En consecuencia, solo hay tres informes potenciales para la
el estilo de vida. El médico debe esforzarse por determinar etapa de un trastorno; peor, mejor o igual, con variaciones
dónde se encuentra el deterioro del paciente en un continuo en el nivel de “peor” o “mejor”.
de molestia o discapacidad. Muchas escalas de resultados La etapa de un trastorno identifica la “instantánea” de la
funcionales están diseñadas para medir la gravedad de la condición de ese paciente en un ciclo de progresión natural.
discapacidad y son eficaces para recopilar datos agregados. El ciclo de una lesión es muy complicado e implica numerosos
pasos. La aparición de una lesión a menudo conduce a un
Irritabilidad Irritabilidad o “reactividad” es un término que proceso inflamatorio y una cascada de comorbilidades.
se usa para definir la estabilidad de una condición actual. En Primero, la inhibición muscular es común y puede conducir a
esencia, la irritabilidad denota qué tan rápido degenera una una disminución de la estabilidad activa en el sitio de la
condición estable en presencia de entradas que causan dolor. lesión. La disminución de la estabilidad puede conducir a una
Los pacientes con irritabilidad a menudo pueden desconfiar mayor laxitud capsuloligamentosa e hipermovilidad.28 A
de un tratamiento agresivo porque típicamente empeorarán medida que se impone la demanda sobre el segmento
con actividades seleccionadas.25–27 Los pacientes que articular, el espasmo reflexogénico intenta estabilizar la
presentan síntomas irritables pueden responder mal a un región.29,30 Desafortunadamente, este mecanismo a
examen y enfoques de tratamiento agresivos. menudo contribuye al dolor muscular, la estabilización
La irritabilidad se define operativamente a partir de tres ineficaz y la debilidad complementaria. .30,31 La articulación
criterios: (1) ¿Qué tiene que hacer el paciente para ya no rastrea ni responde eficientemente a las demandas
desencadenar esta condición?; (2) Una vez desencadenados, requeridas. Debido a que la articulación no puede estabilizarse
¿cuánto tiempo duran los síntomas y qué tan severos son efectivamente contra fuerzas externas, el trauma continuo
los síntomas?; y (3) ¿Qué tiene que hacer el paciente para calmar elconduce a la degeneración de los segmentos. A lo largo del proceso de
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Elementos detallados del proceso de examen clínico 43

los espasmos reflejos continúan en un intento subconsciente de la evaluación de la motivación de un individuo (mediante el
estabilizar el segmento.30 Esta degeneración culmina en establecimiento de metas) puede ser un factor clave para
cambios en los huesos, cartílagos y ligamentos que modifican la predecir un resultado favorable.34 Otro beneficio de obtener una
artrocinemática del segmento.32 Estos cambios son los lista de las metas de los pacientes es la capacidad de evaluar
componentes distintivos asociados con las pérdidas en el rango su percepción o expectativas de sus resultados. Es probable que
de movimiento.33 un paciente que no espera un resultado eficaz del tratamiento se
recupere tan rápido como uno que espera un resultado eficaz.
Comportamiento de los síntomas Hay tres aspectos del Además, el objetivo del paciente es un reflejo de su evaluación
“comportamiento” del dolor: (1) tiempo, (2) respuesta a los percibida de la naturaleza del problema.
movimientos y (3) área. Primero, es fundamental determinar
cómo cambia el dolor durante un período de 24 horas. Las
condiciones asociadas con la inflamación pueden empeorar
durante el reposo o los movimientos agresivos.25 Las condiciones La línea de base La línea de base es el rendimiento funcional
no inflamatorias pueden empeorar durante los movimientos base o el nivel de dolor autoinformado antes de la intervención
desprevenidos muy agresivos. Problemas siniestros (trastornos de tratamiento. Para una referencia rápida, se puede usar una
no mecánicos que son potencialmente mortales) a menudo iteración de una escala analógica visual para el dolor (una escala
producen síntomas que empeoran durante la noche. En segundo de dolor de 0 a 10),34,35 medidas apropiadas del rango de
lugar, el comportamiento de los síntomas es necesario para movimiento o algún otro valor fácilmente repetible.
determinar si existe un patrón de movimiento específico. Algunas Dado que la línea de base se mide durante cada posición de
condiciones empeoran en varias posturas o posiciones, mientras evaluación, cada tratamiento y durante el comienzo y el final de
que otras muestran mejoría o deterioro durante los movimientos cada sesión, este simple valor comparativo no debería ser
repetidos. En tercer lugar, es necesario aislar el área de los complejo pero representa una imagen general de la condición en
síntomas para determinar las estructuras potencialmente cuestión. Además, una medida de referencia de la función
contribuyentes. En algunas condiciones, puede haber más de un proporciona información comparable y esencial para la medición
sitio de dolor.34 Independientemente del diagnóstico del tejido, futura.
se debe interrogar al paciente sobre los tejidos vecinos. Si no se
determina el área total de los síntomas, es posible que la Poner el examen de historia subjetiva
administración del tratamiento sea inapropiada o incompleta. hallazgos juntos
Al final de la historia subjetiva, el médico debe tener los siguientes
criterios:
Historia pasada y presente pertinente La historia pasada y
presente pertinente ayuda a identificar los componentes 1. Una lista (o ningún hallazgo) que representa posibles
contribuyentes que pueden afectar la presencia de la señales de alerta o elementos que requieren más
discapacidad. Una investigación de condiciones pasadas pruebas para "descartar" una condición.
similares, trastornos relacionados y consideraciones generales 2. Conjunto possubjetivo de hipótesis contrapuestas (una
de salud arroja información valiosa. Uno puede hacer preguntas suposición informada de las estructuras primarias
médicas relevantes también dentro de este dominio, incluida la involucradas y los generadores potenciales de dolor).
información para destilar posibles señales de alerta para la Las hipótesis possubjetivas pueden permitir al médico
recuperación. Por último, los medicamentos asociativos, las aislar ciertos componentes del examen físico para
cirugías y los tratamientos anteriores y actuales comparables obtener hallazgos más específicos.
pueden generar ideas para una atención eficaz. 3. Una comprensión de la idoneidad del paciente para la
terapia manual. Algunas pistas dentro del historial del
Metas del paciente Las metas del paciente impulsarán lo que paciente (como el informe de rigidez) pueden impulsar
el paciente espera obtener de la experiencia de rehabilitación. la selección de métodos de examen y tratamiento de
Los objetivos también deben influir en el plan de tratamiento, ya terapia manual.
que estos serán los hitos para el paciente. Aunque hay poca 4. La naturaleza del problema, caracterizada por la
investigación en esta área, parece haber una relación entre las severidad, irritabilidad y etapa de la condición. Estas
metas seleccionadas y el paciente y la probabilidad de lograr el tres áreas proporcionan información que puede modificar
resultado. En un estudio reciente que investigó el regreso al el vigor de la exploración y el tratamiento.
trabajo, la fecha de regreso al trabajo del paciente (objetivo) fue
el mejor predictor individual del resultado del regreso al trabajo. 5. Las expectativas del paciente y la predicción del resultado
Por el contrario, el mayor número de trabajos premórbidos, el (a través de metas). A menudo, las metas y expectativas
estado de compensación, la raza del paciente y el género no del paciente impulsarán su participación en el programa.
fueron predictivos. Esto sugiere que el Además, esto proporciona comunicación entre el
paciente
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44 Capítulo 3: Examen clínico de la terapia manual ortopédica

y médico para su uso posterior durante la intención del Las áreas de tratamiento de la terapia manual ortopédica
tratamiento. abarcan innumerables métodos de clasificación. En esencia, la
6. El signo concordante del paciente y una hipótesis de qué mayoría de las técnicas tomarán la forma de tres categorías
actividades físicas se le pueden asociar. El signo particulares, cada una basada en el método de aplicación y
concordante impulsará el examen y el tratamiento. El participación del paciente. Para mayor claridad, estos métodos
signo concordante, aunque también es una manifestación especializados se describen en las siguientes tres categorías:
del examen físico, es el aspecto más importante del
examen del terapeuta manual.
1. Movimientos activos (incluye técnicas fisiológicas activas
realizadas exclusivamente por el paciente).

2. Movimientos pasivos (incluye movimientos fisiológicos

Resumen pasivos, accesorios pasivos y ocasionalmente
movimientos pasivos combinados realizados
• La historia es una guía útil para delinear la facilidad con la que se agravan los
exclusivamente por el médico).
síntomas, las actividades que contribuyen al signo concordante y la relación
con las medidas físicas evaluadas. • La historia a menudo se considera el
3. Pruebas clínicas especiales (incluye palpación, prueba
de provocación muscular, evaluación motora superior e
aspecto más importante de la
examen. inferior, pruebas de diferenciación, prueba neurológica y
cualquier prueba clínica específica diseñada para implicar
• Hay siete componentes primarios de la historia subjetiva: el mecanismo y la
una lesión).
descripción de la lesión, el signo concordante, la naturaleza del problema, el
comportamiento de los síntomas, la historia médica pasada y presente
pertinente, las metas del paciente y la línea de base. Cada uno tiene un
propósito específico. Movimientos Activos
• El propósito del mecanismo y descripción de la lesión es determinar la causa Los movimientos activos son cualquier forma de movimiento
de la lesión y obtener una explicación cuidadosa de los síntomas.
fisiológico realizado exclusivamente por el paciente. En un examen
clínico, el propósito de un movimiento activo es identificar y
• El propósito de determinar el signo concordante es identificar el movimiento o examinar la influencia de los movimientos activos seleccionados
posición asociada con el dolor del individuo. • El propósito de determinar la
en el signo concordante. Al determinar el comportamiento del
naturaleza del problema es definir la gravedad, irritabilidad, tipo y etapa del signo concordante con los movimientos seleccionados, el médico
deterioro. • El propósito de determinar el comportamiento de los síntomas es puede identificar posibles enfoques de tratamiento fisiológico
comprender cómo cambian los síntomas con el tiempo, el movimiento y las activo.
actividades. Se ha sugerido que el patrón asociado con los movimientos
activos puede ser beneficioso para identificar deficiencias
• El propósito de determinar el historial médico pasado y presente pertinente es seleccionadas. McKenzie ha desarrollado un esquema de
determinar si los posibles componentes médicos relacionados están clasificación para la parte baja de la espalda usando esta
asociados con este trastorno o pueden conducir a un retraso en la curación. filosofía.36 Usando el enfoque de McKenzie, la respuesta del
• El propósito de determinar las metas del paciente es entender el paciente a los movimientos posturales y repetidos se registra y
objetivo del paciente detrás de la atención organizada. clasifica para una posible aplicación de tratamiento. También se
• El propósito detrás de obtener una medida de referencia es identificar un valor ha sugerido que los patrones de movimiento activo son útiles para
fácilmente obtenible que permita la reevaluación a lo largo del tiempo. relacionar los componentes contráctiles con los no contráctiles;
cuando se examina, este método de evaluación no es preciso y
no se ha mantenido irrefutablemente.37,38 Además, los
movimientos activos seleccionados a menudo se asignan como
El examen físico programas de ejercicios en el hogar y complementos de los
tratamientos pasivos.
El objetivo principal del examen físico es establecer la influencia El procedimiento recomendado dentro de este libro de texto
del movimiento en los síntomas concordantes del paciente que se para explorar el beneficio de la evaluación activa del movimiento
describieron durante el historial del paciente.34 Al evaluar el implica tres etapas de movimientos y un examen de la respuesta
movimiento, es más probable que el terapeuta manual ortopédico del paciente durante estas etapas. El movimiento inicial implica
determine los músculos, articulaciones o ligamentos contribuyentes un solo movimiento activo para el inicio del dolor, si el dolor se
involucrados en la condición del paciente. Lo que es más produce antes del límite o final del rango. El movimiento se
importante, el uso del movimiento para alterar los síntomas mantiene en esta posición y se evalúa el dolor del paciente para
permite determinar un método de tratamiento apropiado y cómo detectar cambios.
ese método contribuiría positiva o negativamente a la condición Este procedimiento es seguido por un movimiento más allá del
del paciente. dolor hasta el límite (si el paciente puede moverse hasta este punto).
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El examen físico 45

Nuevamente, se le pide al paciente que mantenga esta posición y examinar la influencia de movimientos pasivos seleccionados
para determinar el comportamiento del dolor. Por último, se le (repetidos o estáticos) en el signo concordante. Los movimientos
pide al paciente que repita el movimiento en el rango final para pasivos incluyen (1) movimientos fisiológicos pasivos, (2)
evaluar más a fondo la respuesta del paciente. movimientos accesorios pasivos y (3) movimientos pasivos
combinados.
1. El paciente se desplaza hasta el primer punto de dolor
(se valora la respuesta).
Movimientos fisiológicos pasivos Los movimientos fisiológicos
2. El paciente luego se mueve más allá del dolor y aguanta
(se evalúa la respuesta). pasivos son "movimientos que se usan activamente en las
3. Luego, el paciente repite el movimiento para determinar muchas funciones del sistema musculoesquelético". extensión,
si cambia el dolor o el rango (se evalúa la respuesta). aducción, abducción y rotación medial o lateral. Los movimientos
fisiológicos pasivos ocurren simultáneamente con los
movimientos accesorios; el grado de libertad y la disponibilidad
En ausencia de dolor, se aplica una sobrepresión . de movimiento es producto de esa movilidad accesoria.
El uso de sobrepresión está diseñado para “descartar” posibles
movimientos y direcciones, que no contribuyen al deterioro del
paciente y pueden ser útiles para aislar varios deterioros.34 La
sobrepresión es menos efectiva cuando se intenta dictar la
presencia de una patología específica. basado en la "sensación"
del rango final. Una sobrepresión debe limitarse a la La evaluación del movimiento fisiológico pasivo es útil para
diferenciación entre signos concordantes versus signos y diferenciar el rango total de movimiento en un segmento
síntomas discordantes, o para identificar si no hay síntomas particular de la articulación. Cyriax y Cyriax38 afirmaron que los
presentes. movimientos fisiológicos pasivos eran necesarios para evaluar
la contribución de los ligamentos, cápsulas y otras estructuras
Hay varias conjeturas para examinar al evaluar la influencia inertes a la causa del deterioro.
del movimiento activo en el deterioro. Primero, las respuestas En ocasiones en las que los pacientes no pueden o tienen
positivas (o buenas) del paciente incluyen un aumento del rango miedo de mover la articulación hasta el final del rango, el rango
de movimiento, una reducción del dolor o ambos. El aparente puede evaluarse erróneamente como limitado. Para
procedimiento (es decir, movimiento hacia la flexión, abducción, determinar el verdadero rango de movimiento, se requiere un
rotación interna, etc.) que fue responsable de la mayor movimiento fisiológico pasivo.
eliminación del dolor o aumento de la amplitud se considera la El procedimiento de examen de los movimientos fisiológicos
mejor selección potencial para un tratamiento. pasivos es similar al proceso fisiológico activo. Primero, el
En segundo lugar, si se produjeron síntomas, ¿cómo paciente es trasladado pasivamente al primer punto de dolor
respondieron los síntomas a movimientos únicos o repetidos? identificado por el paciente. En ese momento, el médico registra
A menudo, los movimientos repetidos eliminarán los síntomas, la cantidad y la intensidad del dolor. A continuación, se mueve
especialmente durante la disfunción mecánica.39 Tercero, ¿en al paciente más allá del primer punto de dolor y se mantiene en
qué parte del rango empeoraron los síntomas? esa posición. Una vez más, se examina al paciente para ver si
El dolor en el rango final generalmente se asocia con un responde. Por último, se mueve al paciente repetidamente cerca
deterioro mecánico, mientras que el dolor en el rango medio o del límite de movimiento y se registran los cambios en la
completo puede ser indicativo de un deterioro inflamatorio o amplitud o el dolor.
inestabilidad. 25 Cuarto, es imperativo investigar cómo el
paciente cede a un movimiento particular. Dado que la intención Procedimiento para el Examen de Pasivo
de tratar puede requerir movimientos repetidos en un movimiento Rango fisiológico
que inicialmente es doloroso, es importante considerar cuán
fielmente se comprometería el paciente con la adopción de esta 1. La parte del cuerpo seleccionada del paciente se mueve
estrategia potencial. Por último, ¿existen otros factores que al primer punto de dolor informado (se evalúa la
podrían contribuir potencialmente a este problema? ¿El respuesta).
movimiento es secuencial? ¿Parece haber una restricción de 2. Luego se mueve al paciente más allá del dolor y se lo
rango o hipermovilidad? ¿Es la debilidad una consideración? sujeta (se evalúa la respuesta).
3. Luego, el médico repite el movimiento para determinar
si cambia el dolor o la amplitud (se evalúa la respuesta).

Movimientos Pasivos
Se ha demostrado que este proceso de examen de los
Los movimientos pasivos son cualquier movimiento plano o síntomas dentro de la sesión identifica correctamente a los
fisiológico que realiza exclusivamente el médico. El propósito pacientes que tienen más probabilidades de mostrar cambios
de un movimiento pasivo es identificar entre sesiones.45 Aunque es laborioso, este proceso proporciona la mayor
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46 Capítulo 3: Examen clínico de la terapia manual ortopédica

matrimonio específico entre el examen y las posibles opciones estar asociado con la condición patológica del individuo. A pesar
de tratamiento. del uso generalizado de paradigmas como patrones capsulares
y posiciones teóricas compactas, este método de categorización
Movimientos accesorios pasivos Grieve12 indica que un de tejido inerte no ha resistido bien el escrutinio y puede ser
movimiento accesorio pasivo es “cualquier movimiento aplicado inapropiado para tejidos seleccionados.49–51
mecánica o manualmente a un cuerpo sin actividad muscular
voluntaria por parte del paciente”. Las movilizaciones accesorias Durante el procedimiento de examen de los movimientos
pasivas se dividen mejor en dos formas: movilizaciones regionales accesorios pasivos, se evalúan los movimientos articulares para
y locales. Las movilizaciones regionales involucran movimiento la reproducción del signo concordante.
pasivo dirigido a más de un área, segmento o componente Usando un movimiento de traslación o de balanceo, el segmento
fisiológico determinado, mientras que una movilización local es del paciente se mueve pasivamente al primer punto de dolor
específica y está dirigida a un segmento y/o región articular.12 identificado por el paciente; Luego, el médico registra la intensidad
Dentro de la columna vertebral, la mayoría de los procedimientos del dolor utilizando algún mecanismo de escala. Luego, el médico
de movilización recomendados en este libro de texto implicar aplica una fuerza que mueve el segmento más allá del primer
movilizaciones regionales. Las movilizaciones posterior­anterior punto de dolor.
(PA) involucran movimientos de tres puntos de los segmentos La articulación se mantiene en esa posición y se vuelve a
primarios objetivo y vecinos40,41 y mueven los segmentos provocar la respuesta del paciente. Por último, el médico utiliza
adyacentes así como el segmento objetivo.42 movimientos repetidos cerca del límite de movimiento para
determinar si se han producido cambios en la amplitud o dolor.
Las técnicas que califican como locales o “específicas
1. La parte del cuerpo seleccionada del paciente se mueve
dirigidas” requieren un bloqueo de los segmentos articulares
al primer punto de dolor informado (se evalúa la
adyacentes para fomentar un mayor movimiento en el nivel
respuesta).
objetivo. En general, el bloqueo se facilita a través de un
2. Luego se mueve al paciente más allá del dolor y se lo
procedimiento llamado aposición, que ocurre cuando las
sujeta (se evalúa la respuesta).
superficies articulares son más congruentes y cuando las
3. A continuación, el médico repite o mantiene el movimiento
estructuras ligamentosas están lo más tensas posible.43 Cuando
para determinar si cambia el dolor o la amplitud (se
se trata la columna vertebral, apuntar al nivel apropiado conduce
evalúa la respuesta).
a mejores resultados que cuando se selecciona una articulación
aleatoriamente. tratado en la columna lumbar44 pero no en la
columna cervical.45,46 El bloqueo de un segmento de la columna Movimientos combinados Brian Edwards19 pretendía
cervical a menudo no es específico del sitio de interés47 y la que los movimientos combinados son movimientos habituales de
especificidad general de las aplicaciones del tratamiento es la columna vertebral, y que “los movimientos de la columna
ciertamente cuestionable. Con respecto a la periferia, una vertebral ocurren en combinación a través de planos en lugar de
movilización dirigida­específica está menos estudiada. movimientos puros en un plano”. Los movimientos de la periferia
Cuando se aborda la disfunción periférica, los movimientos también se adoptan en esta definición. Por lo tanto, un examen
accesorios pasivos son efectivos para involucrar componentes físico debe ampliarse para incluir movimientos combinados
seleccionados de la cápsula y el ligamento y para una evaluación porque los movimientos estándar de flexión lateral, extensión y
óptima, la evaluación pasiva debe ocurrir en múltiples rangos a flexión, y ocasionalmente la rotación, son movimientos en un
lo largo de la disponibilidad fisiológica para determinar el solo plano.
comportamiento del rango­dolor. Los movimientos combinados se utilizan con frecuencia
Además, los movimientos pasivos en todo el rango de movimiento durante los procedimientos de manipulación. A menudo, los
proporcionarán un comportamiento de dolor de rango. movimientos de acoplamiento se denominan en la literatura
Otra consideración es si tratar o no osteopática como una posición "bloqueada " . es vital para
dentro de posiciones de empaque abierto o cerrado. Las determinar el movimiento combinado apropiado”.43 En realidad,
posiciones cerradas son aquellas que teóricamente tensan los bloquear una articulación ha demostrado ser menos útil durante
ligamentos y la cápsula al máximo y crean la máxima congruencia los resultados y es posible que en realidad no ocurra en el
de una articulación. Las posiciones de empaque abierto son contexto originalmente considerado.47 No obstante, bloquear
aquellas posiciones que no ejercen una tensión máxima sobre la una articulación se considera una habilidad esencial para un
cápsula y han sido descritas por Cyriax y Cyriax38 y Kaltenborn.48 terapeuta manual y es un requisito para técnicas específicas
El tratamiento en posiciones de empaque abierto puede ser útil dirigidas.
si el paciente tiene un dolor significativo. La movilización en la
posición compacta puede ser útil si el interés principal es obtener Cyriax y Cyriax38 han propuesto un sistema de medición para
la máxima amplitud de movimiento. Una posición cerrada en describir las sensaciones finales entre varias articulaciones.
particular puede variar de un individuo a otro o puede Aunque la caracterización de la sensación final no es específica
de los movimientos combinados, la fiabilidad de la sensación final
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El examen físico 47

la evaluación basada en las teorías de Cyriax es mixta.52,53 a través de varios medios, se debe optimizar el uso de la
Los estudios que examinaron la presencia de dolor y sensación diferenciación de los generadores de dolor específicos (es
final anormal al mismo tiempo54 o proporcionaron construcciones decir, un nivel de la columna frente a otro; el origen del dolor
educativas adicionales asociadas con la sensación final55 en el hombro frente a la columna cervical). Muchas formas de
demostraron la mejor confiabilidad entre evaluadores. La discapacidad tienen molestias y dolores asociados, pero el
fiabilidad de los métodos de detección de ligamentos que no signo concordante es el movimiento pasivo que aísla más
utilizan un sistema categórico como Cyriax y el de Cyriax ha apropiadamente la verdadera discapacidad.24
ido mucho peor.51,56 Lee y Svensson60 describen las variables que pueden
En la periferia, a menudo se necesitan movimientos alterar los resultados de la evaluación y el resultado del
combinados para ejercer tensión sobre estructuras ligamentosas tratamiento durante la aplicación de movimientos accesorios.
y capsulares seleccionadas. Por ejemplo, en el hombro, la Aunque los autores presentaron estas variables con respecto a
tensión máxima del ligamento glenohumeral posteroinferior la aplicación durante el examen y tratamiento de la columna,
ocurre durante la rotación interna y la elevación, mientras que existe una superposición a los tejidos periféricos. Debido a que
la tensión máxima de la cápsula posterosuperior ocurre durante el clínico de terapia manual puede modificar cada variable, las
la rotación interna en las elevaciones inferiores del hombro . analizamos en el contexto del examen en este capítulo y en el
componentes ligamentosos, se requeriría uno para mover el contexto del tratamiento en el Capítulo 4.
hombro a posiciones multifisiológicas combinadas.

Magnitud de la fuerza La magnitud de la fuerza influirá

El mismo proceso que el movimiento activo y pasivo. claramente en la cantidad de desplazamiento articular.61 En
el examen es relevante para los movimientos combinados. estudios que han investigado la columna vertebral, ha surgido
un patrón razonable. Los aumentos en la fuerza aplicada darán
1. La parte del cuerpo seleccionada del paciente se mueve
como resultado aumentos correspondientes en el desplazamiento
al primer punto de dolor informado (se evalúa la
lineal.60 La mayoría de los estudios han sugerido que un
respuesta).
existe un umbral crítico antes de que ocurra el movimiento lineal.
2. Luego se mueve al paciente más allá del dolor y se lo
Antes de alcanzar el umbral, lo más probable es que las fuerzas
sujeta (se evalúa la respuesta).
de carga bajas muevan los tejidos blandos y no den como
3. Luego, el médico repite el movimiento para determinar
resultado movimientos lineales. Lee et al.61 afirman que el
si cambia el dolor o la amplitud (se evalúa la respuesta).
rango para la evaluación lineal parece existir en el orden de 30
a 100 Newtons. Edwards62 sugirió que aunque la fuerza para
Los movimientos combinados pueden tomar muchas formas. la evaluación inicial normalmente se lleva al primer punto de
Por ejemplo, se pueden combinar dos movimientos activos, al dolor, en algunos casos, es necesario ir más allá para adquirir
igual que dos movimientos fisiológicos o accesorios. Además, características razonables de comportamiento conjunto. A
la combinación de un fisiológico activo con un fisiológico pasivo, menudo (es decir, condiciones inflamatorias), el primer punto
un fisiológico activo con un accesorio pasivo o un accesorio de dolor ocurre temprano dentro de la evaluación y puede no
pasivo con un fisiológico pasivo puede aumentar drásticamente alcanzar el umbral de 30­100.
el número de movimientos potenciales. Si no se alcanza el umbral específico de cada articulación, lo
más probable es que no se analice exhaustivamente el
movimiento de ese segmento determinado.
Mecanismos de ajuste fino Durante la evaluación de la
influencia del movimiento en la condición de un paciente, hay La tasa de aumento de la fuerza Fung63 sugiere que los
varias consideraciones conjeturales para examinar. aumentos en la frecuencia de movilización darán como resultado
Si el paciente informa disminución del dolor, aumento de la un aumento en la resistencia a la deformación. Por lo tanto, se
amplitud o ambos durante el movimiento, la acción que fue espera que durante una evaluación manual, un aumento en la
responsable de la mayor abolición del dolor o aumento de la frecuencia durante la evaluación lineal de un segmento
amplitud se considera la mejor selección potencial para un determinado pueda parecer más rígido. En consecuencia, la
tratamiento. Debe evaluarse si la mejor respuesta se produjo a frecuencia del movimiento accesorio durante la evaluación
través de movimientos únicos o movimientos repetidos. alterará la identificación de la rigidez por parte del médico,
También vale la pena señalar una investigación de la mejor creando otra variable intrínseca que altera la confiabilidad entre evaluador
respuesta durante el rango final o el rango medio. A menudo,
se realiza una evaluación de si un paciente es apto para una Duración de la carga Existe cierta controversia con respecto
manipulación durante los movimientos fisiológicos pasivos y a las influencias de la movilidad del tejido durante la aplicación
accesorios pasivos.59 Dado que la evaluación del movimiento de la carga durante un tiempo determinado. Lee et al.61 informa
accesorio pasivo exige un análisis del comportamiento del que la carga prolongada da como resultado un aumento en la
dolor concordante deformación. Shirley et al.64 reportaron un aumento en
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48 Capítulo 3: Examen clínico de la terapia manual ortopédica

rigidez y desplazamiento en el tiempo. En otras palabras, las el paciente (información de apoyo). Por ejemplo, las pruebas de
cargas repetidas a lo largo del tiempo conducirán a una mayor palpación y provocación manual respaldan los hallazgos de
evaluación de la rigidez en el rango final, aunque los movimientos ciertas deficiencias pero brindan poca información en ausencia
lineales antes del rango final deberían aumentar. del examen del movimiento. El segundo propósito es proporcionar
valor de diagnóstico a un conjunto de hallazgos utilizando valores
Tejido objetivo al que se aplica la fuerza En la columna de sensibilidad y especificidad y sus derivados (p. ej., cocientes
vertebral, el segmento es un predictor significativo de la detección de probabilidad, etc.). En tercer lugar, las pruebas se utilizan para
de rigidez. Las contribuciones de la pelvis, otros segmentos y del determinar el pronóstico de un paciente. Esto se captura de una
sistema respiratorio64 pueden alterar la evaluación de la rigidez de dos maneras, ya sea vinculando directamente un hallazgo con
por segmento. un resultado (menos común) o agrupando los hallazgos que
Las características morfológicas también pueden alterar los dictan el uso de una regla de decisión. Cuarto, las pruebas
hallazgos, ya que el tejido blando es un mecanismo de apoyo clínicas especiales pueden ser útiles para descartar (diferenciación
durante la aplicación en vigor y, por lo general, es el primer tejido estructural) una región particular si las pruebas demuestran un
desplazado durante la evaluación. alto grado de sensibilidad. Inicialmente discutimos el primer
conjunto propuesto de beneficios de un tratamiento clínico
Ubicación de la fuerza manual en relación con el centro de la especial.
prueba.
estructura objetivo Maitland sugirió que para una confiabilidad
óptima en las evaluaciones, el punto de partida de la evaluación
debe estar cerca del centro de las estructuras objetivo.25 Lee65 El uso de pruebas clínicas especiales
confirmó que existe un efecto sustancial, dependiendo de dónde como información de apoyo Palpación
la fuerza se aplica en el segmento objetivo. Cyriax y Cyriax escriben: "La palpación utilizada por sí sola
suele ser engañosa".38 La palpación puede ser útil cuando se
realiza cerca del final del tratamiento una vez que el médico ha
Dirección de la fuerza La dirección de las fuerzas de identificado la serie de movimientos concordantes del paciente.

movilización puede alterar la cantidad de rigidez medida por las Sin embargo, cuando se usa temprano o sin la aclaración de una
máquinas y percibida por los terapeutas. Caling y Lee66 evaluación basada en el movimiento, la palpación puede tener un
determinaron que la rigidez medida a más o menos 10° desde valor limitado.
una dirección base perpendicular (definida como la dirección La palpación demuestra poca confiabilidad cuando se prueba
media de la fuerza aplicada por terapeutas experimentados) era durante la detección del movimiento de la columna, pero brinda
un 7­10 % menor que la rigidez medida en la dirección información útil durante el análisis del manguito de los rotadores,
perpendicular. Variaciones menores en la posición de evaluación la articulación temporomandibular y la tendinitis.68,69 Además,
de la articulación teóricamente pueden alterar la respuesta del la palpación es útil para implicar a un generador de dolor cuando
paciente. Sin embargo, Chiradejnant et al.67 reportaron que la el dolor referido del paciente el signo concordante ocurre durante
dirección de la técnica hizo poca diferencia en el resultado del la palpación de una estructura particular.34
paciente. Las técnicas de movilización de la columna seleccionadas
al azar realizadas en el nivel objetivo no demostraron ninguna
diferencia en comparación con las técnicas seleccionadas por el Pruebas de provocación muscular El propósito de las pruebas
terapeuta para pacientes con dolor de columna lumbar. de provocación muscular es determinar la "culpabilidad" del tejido
contráctil frente al no contráctil. Un método descrito como "prueba
de tensión selectiva" fue reconocido por primera vez por Cyriax y
Área de contacto sobre la cual se aplica la fuerza Lee et al.61 Cyriax.38 Ellos propusieron que los tejidos contráctiles (músculo,
tendón e inserción ósea) son dolorosos durante una contracción
afirman: “Aunque para muchos propósitos, se puede considerar
isométrica aplicada y las estructuras inertes (cápsula, ligamentos,
que se aplica una fuerza manual en un punto, en realidad hay
bursas) son doloroso durante el movimiento pasivo. Promovieron
una distribución de fuerza sobre un área finita de la superficie de
esta definición al proporcionar subdefiniciones a los hallazgos o
la piel. ” En consecuencia, pueden ocurrir diferencias de
las pruebas de provocación. Sugirieron que un hallazgo fuerte e
interpretación de la movilidad articular según el método utilizado
para el contacto con la piel. Actualmente se utilizan varios indoloro sugiere que el tejido contráctil no está involucrado. Fuerte
y doloroso indica que hay una lesión menor del tejido contráctil.
métodos de evaluación comunes, incluidos los pulgares, el
Débil e indoloro puede ser un signo de ruptura completa del tejido
pisiforme y otros puntos de contacto de la mano.
contráctil o puede ser un trastorno del sistema nervioso. Débil y
doloroso indica una lesión mayor. Si todos los movimientos son
Pruebas clínicas especiales
dolorosos, uno debe
Hay cuatro propósitos de una prueba clínica especial.
En primer lugar, se utilizan pruebas clínicas especiales para
determinar el nivel de deterioro funcional o discapacidad de
Machine Translated by Google

El examen físico 49

considera que un componente afectivo o una patología una de dos maneras, ya sea vinculando directamente un
siniestra puede ser el principal generador del dolor. Por último, hallazgo con un resultado (menos común) o agrupando los
si el grupo muscular evaluado es fuerte e indoloro, pero duele hallazgos que dictan el uso de una regla de decisión. Por
después de varias repeticiones, el examinador debe sospechar ejemplo, sabemos que un hallazgo de centralización ha
una claudicación intermitente. demostrado un resultado positivo para pacientes con dolor
Como se discutió en el Capítulo 2, la evidencia científica lumbar agudo.80 Un hallazgo como este es útil para dictar el
para respaldar este elaborado conjunto de hallazgos es mixta. pronóstico y se considera un hallazgo valioso. Recientemente,
Pel∙lecchia et al.70 y Fritz et al.71 encontraron aceptable se desarrolló una regla de decisión para pacientes con dolor
fiabilidad y utilidad clínica con esta herramienta. Otros72,73 de cuello mecánico para predecir quién podría beneficiarse
han informado que el modelo carece de validez y confiabilidad. de la manipulación torácica.81 Los hallazgos clínicos de dolor
<30 días, sin síntomas distales al hombro, sin dolor al mirar
Finalmente, la prueba muscular manual tradicional también hacia arriba, una puntuación FABQPA de <12, extensión <30
se usa como una prueba clínica especial para implicar grados y cifosis torácica superior disminuida se incluyeron
debilidad en músculos seleccionados. En general, la como variables parsimoniosas para el modelo. Las
confiabilidad de la prueba muscular manual, en ausencia de combinaciones de estos "hallazgos clínicos" predijeron un
una herramienta mecanizada, no es fuerte.74–78 Una cantidad buen resultado mediante la manipulación torácica.
creciente de evidencia respalda el uso de este método de
prueba cuando se usa un dispositivo portátil para una
detección más específica79–82 y cuando se descartan las
categorías más y menos.74 Los criterios estandarizados se
describen en la Tabla 3.6 ■. El uso de pruebas clínicas especiales como pruebas de
diferenciación estructural El cuarto beneficio de las pruebas
clínicas especiales es su uso durante la diferenciación de
El uso de pruebas clínicas especiales para valor diagnóstico regiones y estructuras. La identificación estructural permite al
El segundo propósito de una prueba clínica especial es médico orientar la evaluación del movimiento en las regiones
proporcionar valor diagnóstico. Esencialmente, las pruebas corporales apropiadas. Las señales recopiladas del examen
clínicas especiales de alta calidad están diseñadas para subjetivo describen en qué área el médico debe enfocar las
discriminar un subgrupo de características homogéneas de pruebas y medidas. Generalmente, el clínico realiza de una a
un grupo heterogéneo de pacientes con disfunción o para varias pruebas de diferenciación estructural para confirmar el
confirmar un diagnóstico tentativo.79 En el mejor de los casos, origen correcto de la disfunción. Esto es necesario cuando un
las pruebas clínicas especiales se suman a las hipótesis, pero paciente no puede proporcionar una región definitiva o cuando
rara vez tienen el poder clínico para confirmar verdaderamente un diagnóstico.
los síntomas sugieren superposición o confusión entre
Para obtener más información sobre las pruebas clínicas diferentes regiones corporales. Cuando esto ocurre, el médico
especiales y su capacidad para funcionar como herramientas debe diferenciar cada región mediante pruebas rápidas de
de valor diagnóstico, se recomienda al lector que revise el diferenciación estructural.
libro Pruebas clínicas especiales ortopédicas: un enfoque
79
basado en la evidencia. Las pruebas de diferenciación de calidad demuestran un alto
grado de sensibilidad y se provocan fácilmente cuando hay
El uso de pruebas clínicas especiales para el pronóstico El deterioro. Dado que el clínico está interesado en diferenciar
tercer beneficio de las pruebas clínicas especiales es estructuras, una prueba negativa (para una prueba y medida
determinar el pronóstico de un paciente. Esto se captura en con alta sensibilidad) es

■ TABLA 3.6 Seis categorías de una prueba muscular manual tradicional graduada

Calificación Descripción

V El paciente mantiene la posición contra la máxima resistencia en todo el rango de movimiento.

IV El paciente mantiene la posición contra una resistencia fuerte a moderada y demuestra un rango completo de movimiento.

tercero
El paciente no tolera resistencia pero realiza el movimiento en todo el rango de movimiento.

Yo
El paciente demuestra todo o parte del rango de movimiento en la posición de gravedad eliminada.

I Los músculos son palpables mientras el paciente realiza la acción en la posición de eliminación de la gravedad.

0 No se siente actividad contráctil en la posición de eliminación de la gravedad.

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50 Capítulo 3: Examen clínico de la terapia manual ortopédica

revelador y sugiere que los síntomas no están presentes en esa Post­Examen Clínico
región. Las pruebas clínicas especiales seleccionadas con alta
sensibilidad, como la socavación de la cadera y el cuadrante Razonamiento
cervical y lumbar, pueden ser útiles para descartar regiones. De
Al finalizar el examen, los datos presentados por el paciente
lo contrario, el uso de sobrepresiones después de los movimientos
deben permitir dos conclusiones teóricas principales. En primer
activos también ayuda a descartar una región en particular.
lugar, el clínico debe tener una sólida comprensión de los
movimientos que influyen negativa o positivamente en el signo
concordante del paciente. En segundo lugar, el médico debe
comprender si los cambios en el signo concordante dentro o
entre sesiones se asociaron con el enfoque de examen/
Resumen
intervención. Si no se identifica un signo concordante durante el
• El propósito del examen físico es establecer el efecto del movimiento sobre los síntomas examen, se producirán tres consecuencias diferentes. En primer
del paciente que fueron descritos durante la historia subjetiva. • Hay tres áreas lugar, dado que no se aisló ningún patrón mecánico de síntomas,
principales del examen físico objetivo: (1) movimientos activos, (2) movimientos pasivos el paciente podría potencialmente recibir un enfoque de
y (3) pruebas clínicas especiales. tratamiento que puede o no estar asociado con su problema
subyacente. En segundo lugar, si el médico no puede aislar los
síntomas utilizando los métodos de examen clínico apropiados,
• Los movimientos activos incluyen todos los movimientos realizados exclusivamente por el es posible que el paciente presente un trastorno no mecánico y
paciente. que esté fuera del alcance de la atención de un terapeuta manual
• Los movimientos pasivos incluyen todos los movimientos realizados por el médico ortopédico. Si los métodos de examen clínico de terapia manual
y puede ser fisiológico, accesorio o combinado. que son de naturaleza mecánica no influyen positiva o
• Las pruebas clínicas especiales incluyen la palpación y la prueba muscular manual. negativamente en el signo concordante del paciente, es posible
que el paciente no se beneficie de la terapia manual, y lo mejor
para el paciente es remitirlo a un proveedor médico más
adecuado. Tercero, algunos pacientes requieren precarga o
carga acumulada de tejidos para reproducir el dolor concordante.
Poner el objetivo físico
Hallazgos del examen juntos
Al final del examen físico objetivo, el médico debe tener los
siguientes criterios: Esta consecuencia ocurre en muchas lesiones relacionadas
con el deporte o la ocupación que requieren repetición antes de
1. Una sólida comprensión de la región generadora de la aparición de los síntomas.
dolor causal. Dado que el propósito del examen físico era analizar la
2. Una comprensión de qué movimientos activos aumentan respuesta del signo concordante a múltiples movimientos, el
o disminuyen el dolor asociado con el signo concordante. médico debe tener una sólida comprensión de qué técnicas
mejoran o agravan la condición del paciente. La selección del
3. Una comprensión de qué movimientos activos aumentan, tratamiento debe seleccionarse en base a estos hallazgos, y
disminuyen o normalizan el rango de movimiento. menos en análisis teóricos o conjeturas. El uso de elementos
probabilísticos o reglas de decisión mejora la capacidad de
4. Una comprensión de qué movimientos pasivos aumentan conocer el resultado adecuado con una intervención seleccionada.
o disminuyen el dolor asociado con el signo concordante.

5. Una comprensión de qué movimientos pasivos

aumentan, disminuyen o normalizan el rango de
movimiento.
6. Una comprensión del generador potencial de dolor Resumen
basado en hallazgos de movimiento, posición y
• La mayoría de los métodos que involucran la detección de movimiento de cantidades
palpación. finitas han demostrado poca confiabilidad y validez.
7. Una comprensión de un posible diagnóstico basado en
• La mayoría de los métodos que utilizan el informe de los síntomas por parte del paciente
el examen y los resultados de las pruebas clínicas.
durante los procedimientos de provocación dirigidos por el médico han demostrado una
buena fiabilidad y validez.
8. Una fuerte asociación entre los hallazgos subjetivos y
• El enfoque de este libro es el razonamiento clínico que se enfoca en la reducción de la
objetivos (un matrimonio de la información).
provocación del dolor y la alteración de las técnicas según la respuesta del paciente.
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Referencias 51

Preguntas del capítulo 5. Describa el proceso procesal apropiado de

un examen de movimiento activo.
1. Describa los beneficios y peligros de usar métodos
6. Describir los factores (métodos) dentro de un examen de
basados en la observación durante el examen.
movimiento pasivo y describir el proceso de procedimiento
2. Definir el signo concordante y el signo discordante. apropiado de un examen de movimiento pasivo.
¿Cómo puede un énfasis excesivo en el signo discordante
conducir a hallazgos falsos durante un examen?
7. Describa cómo el método basado en la respuesta del
3. Definir la irritabilidad de un paciente. Describir cómo la paciente proporciona información útil para un posible
irritabilidad es un concepto multidimensional. programa de tratamiento. ¿Por qué es efectivo este método?

4. Identificar las medidas que son apropiadas para la línea

de base del paciente. Describa cómo se utilizan estos
métodos durante el tratamiento y el reexamen.

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52 Capítulo 3: Examen clínico de la terapia manual ortopédica

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Capítulo

4
Tratamiento y
Reexaminación
chad e cocinero

Objetivos
• Definir la filosofía de tratamiento de la respuesta del
paciente. • Definir cómo los diferentes determinantes del tratamiento alteran el resultado del tratamiento.

• Describir las diversas técnicas de tratamiento utilizadas por los médicos ortopédicos
manuales. • Describir el rol del paciente en la “intención de tratar” y cómo este rol puede alterar el resultado del tratamiento.

Tratamiento
tener un impacto positivo significativo en los resultados del tratamiento”.
La idea de involucrar al paciente en su propio cuidado no es nueva y
Filosofía del tratamiento
se supone que conduce a resultados beneficiosos.6 Al capacitar al
El propósito de un tratamiento dirigido por terapia manual es aplicar paciente para que participe en el tratamiento, mejora su capacidad
técnicas útiles que reduzcan, centralicen o eliminen los signos y para adaptarse a los cambios sintomáticos.
síntomas del paciente.
Las técnicas se seleccionan en función de los cambios dentro de la Para lograr este concepto, el paciente debe ser consciente de la
sesión durante el encuentro con el paciente. La selección de un intención del tratamiento. La intención del tratamiento es la comprensión
conjunto de técnicas de tratamiento sigue la misma filosofía que la cooperativa de los objetivos del tratamiento, desarrollada en un formato
exploración1, procedimiento definido como método basado en la que el paciente pueda comprender. Aunque la intervención de un
respuesta del paciente. El método basado en la respuesta del paciente terapeuta manual tiene varias metas, existen esencialmente tres
requiere un esfuerzo diligente del paciente y del médico para determinar objetivos potenciales de tratamiento: (1) reducción del dolor, (2)
el comportamiento del dolor y/o deterioro del paciente mediante el normalización o mejora del movimiento y (3) educación del paciente
análisis de movimientos concordantes y la respuesta del dolor del para permitir el autotratamiento.
paciente a movimientos repetidos o aplicados.

Los movimientos repetidos o sostenidos que alteran positiva o La normalización del rango de movimiento puede ocurrir a través
negativamente los signos y síntomas del paciente merecen la más alta de los beneficios fisiológicos obtenidos a través de mejoras
prioridad para la selección del tratamiento2,3 y deben ser similares en neurofisiológicas.7 Las técnicas de terapia manual pasiva están
construcción a los movimientos de examen concordantes. Los métodos diseñadas para aumentar el rango de movimiento de una región
de examen que no logran obtener la respuesta deseada del paciente específica específica y normalizar el movimiento de deslizamiento y
(cambio dentro de la sesión) pueden ofrecer un valor nominal o balanceo artrocinemático . Se sugiere que la mejora en el deslizamiento
impreciso.4 Un método de respuesta del paciente requiere una y balanceo artrocinemático normalizará la rotación osteocinemática y
participación cuidadosa y dedicada por parte del paciente y del médico permitirá la normalización del movimiento activo.
de terapia manual. Christensen et al.5 afirman: “La plena
comprensión y participación de un paciente en el manejo de su mentos.8 La evaluación del rango o la normalidad del movimiento es
problema, lo que se traduce en un aumento de la comprensión y, a su un procedimiento dentro de la sesión asociado con el cambio
vez, de la autoeficacia, se considera biomecánico.
Los procedimientos dirigidos pueden orientarse hacia el signo
concordante del paciente. Normalizando el movimiento

55
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56 Capítulo 4: Tratamiento y Reexamen

puede ser una mejor opción que la "detección de la rigidez" o

Resumen
las "teorías biomecánicas", ya que la rigidez puede abarcar
diferencias en las construcciones teóricas entre los • El tratamiento se basa en la respuesta del paciente y debe reflejar con
fisioterapeutas9 y las teorías biomecánicas pueden carecer precisión los hallazgos durante el examen.

de validez o influencia pronóstica. Maher y Adams10 sugirieron • Los métodos de examen que no logran obtener la respuesta del paciente pueden

que el enfoque del tratamiento debe permanecer en el signo ofrecer valor nominal o impreciso.
concordante y las modificaciones basadas en la respuesta del • La comprensión y participación del paciente en el manejo de su
paciente deben dictar la progresión del plan de tratamiento. El problema debería tener un impacto positivo significativo en el resultado
tratamiento de la fuente del problema puede aumentar la del tratamiento. • La terapia manual debe conducir a la terapia dentro
probabilidad de una respuesta neurofisiológica y/o biomecánica y entre sesiones.
y puede proporcionar una mayor probabilidad de un cambio cambios.
dentro de la sesión. Debido a que el objetivo de la técnica es • Las condiciones inflamatorias generalmente se describen utilizando verborrea
reproducir o reducir el dolor del paciente o mejorar la amplitud relacionada con el dolor y, con frecuencia, los pacientes con este trastorno
durante el proceso de tratamiento, el paciente debe ser primario se consideran "dominantes del dolor". • Ciertas pistas sobre el
consciente de la intención y el futuro tratamiento de un paciente con pérdida de rango predominante pueden ayudar
a mejorar la comprensión de una disfunción de base mecánica que responde
resultado. bien a los movimientos agresivos.
Esto también enfatiza la sugerencia de que las técnicas
individuales por sí solas ofrecen poco por sí solas y siempre
deben representar un medio para un fin, o necesitan ser
específicas para ese paciente.2 La selección de una técnica Técnicas de Terapia Manual
se basa en la presentación del paciente en particular, lo que
indica que la selección de la técnica probablemente será Se ha afirmado que la mayoría de las técnicas de terapia
diferente de un paciente a otro y, a menudo, cambiará a lo manual son muy específicas y requieren una educación formal
largo del curso de la progresión del paciente. La determinación y niveles de habilidad superiores a los de un profesional
del método, la dosis y la progresión depende de la respuesta principiante.12 En realidad, incluso la terapia manual no
directa del paciente y diferirá con el tiempo. especificada es probablemente beneficiosa cuando se aplica
al candidato correcto. La falta de aplicación de la terapia
manual a un candidato adecuado debe considerarse nihilismo
Gregory Grieve11 describió objetivos comunes relacionados terapéutico. Dentro de este libro de texto, la preponderancia
con el tratamiento en su libro de texto de 1988, objetivos que de las técnicas de terapia manual ortopédica abarca tres
son importantes hasta la fecha. Si se analizan, los ocho categorías principales, discutidas en el Capítulo 1: (1)
objetivos de Grieve reflejan los tres objetivos principales del estiramiento, (2) movilización (también conocida como
tratamiento que incluyen la reducción del dolor, la restauración manipulación sin empuje) y (3) manipulación (también conocida
del rango de movimiento normalizado y la educación del como manipulación). manipulación de empuje). Además, las
paciente para el autotratamiento. Los cambios en estas áreas técnicas combinadas implican el uso de dos o más de una
deberían resultar en alteraciones de la función, dolor y técnica o técnicas dispares. Como se discutió en el Capítulo
reducción de la discapacidad percibida. La Tabla 4.1 ■ 1, cada una de las técnicas proporciona evidencia de cambios biomecán
describe las ocho metas, divididas en los tres objetivos con Las técnicas de terapia manual se aplican a la articulación,
cierto grado de superposición. tejido blando o tejido nervioso.13 La mayor parte de este libro

■ TABLA 4.1 Objetivos del tratamiento de terapia manual

Objetivos Descripción

Objetivo Uno: Reducción de Dolor 1. Alivio del dolor y reducción del espasmo muscular
2. Alivio del estrés postural u ocupacional crónico

Objetivo Dos: Alteración de Rigidez 1. Restauración de la flexibilidad y extensibilidad normal del

tejido 2. Corrección de debilidad o desequilibrio muscular 3.
Estabilización de segmentos inestables 4. Restauración del
control adecuado del movimiento

Objetivo Tres: Educación del paciente 1. Prevención de reincidencias

2. Restauración del bienestar psicológico y la confianza
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Técnicas de Terapia Manual 57

■ TABLA 4.2 Tipos de técnicas de terapia manual

Región Tipo Naturaleza

Manipulación Técnica pasiva más allá del rango normal de movimiento

Articulación Movilización Técnica pasiva o combinada pasiva/activa dentro del rango normal de movimiento

Energía Muscular Técnica de asistencia activa dentro o más allá del rango normal de movimiento

miofascial Técnicas profundas diseñadas para alargar el tejido o aumentar el rango de movimiento

Tejido suave Muscular Técnicas profundas diseñadas para mejorar el rendimiento real.

Linfático Técnicas ligeras y superficiales diseñadas para mejorar la circulación

Nervio neurodinámica Movimientos pasivos o activos diseñados para alargar o deslizar raíces nerviosas específicas mediante
movimientos y posturas corporales

(y las técnicas asociadas a la terapia manual) están relacionadas con la evidencia de que el estiramiento puede reducir las lesiones
las articulaciones. No obstante, las técnicas de tejidos blandos relacionadas con el trabajo.32 La evidencia que respalda el
(demostrada en el Capítulo 16) y las técnicas nerviosas (demostrada estiramiento para la espasticidad es mixta.33 Para las lesiones
en el Capítulo 15) también pueden ser útiles cuando se aplican a la relacionadas con los tendones, el estiramiento balístico puede tener
población adecuada. Ver (Cuadro 4.2 ■). más beneficios que las sujeciones estáticas, aunque se necesita más
investigación para aclarar y dosificar.34 Colectivamente , hay
debilidades metodológicas en la mayoría de los estudios. Aunque una
Técnicas de estiramiento estático preponderancia de investigaciones ha demostrado que el estiramiento
estático conduce a aumentos en el rango de movimiento, una
Las técnicas de estiramiento permiten alargar el tejido objetivo. Las
abrumadora mayoría usó sujetos asintomáticos y la mayoría limitó la
técnicas de estiramiento pueden ser activas asistidas, aplicadas por
investigación a los resultados asociados con el estiramiento de los
el paciente, o movimientos pasivos aplicados por un médico. El
isquiotibiales. Otra consideración fue el pequeño tamaño de las
estiramiento estático ha recibido una buena cantidad de investigación
muestras y las poblaciones más jóvenes. Este aspecto y la falta de
experimental y una abrumadora mayoría identifica que el estiramiento
uso de controles comparables impidieron que la mayoría de los
estático conduce a cambios mecánicos en el rango de movimiento.
estudios demostraran una alta calidad.
Se ha sugerido que el estiramiento estático pasivo alarga las fibras
musculares14 y puede ayudar a prevenir la atrofia muscular
secundaria a la inmovilización.15 Sin embargo, se sabe menos sobre Resumen
el beneficio a largo plazo del estiramiento estático en el rango de
• El desplazamiento articular puede estar asociado con el movimiento pasivo de los
movimiento. La mayoría de estos estudios utilizaron mediciones que
mecanorreceptores y puede ser una razón detrás del cambio neurofisiológico. El
se limitaron al análisis previo y posterior, lo que dificulta la capacidad
estiramiento estático mejora el rango de movimiento en sujetos asintomáticos.
de determinar las influencias duraderas del estiramiento estático.

• El estiramiento estático conduce a mejoras temporales en el tejido

movilidad.

• Si el estiramiento estático conduce a una lesión a largo plazo o permanente

Varios estudios, en su mayoría ensayos controlados
Se desconocen los cambios más allá de los datos de la aplicación.
pseudoaleatorizados, han examinado de forma independiente el
• El estiramiento estático puede ser beneficioso para prevenir lesiones relacionadas con el trabajo.
beneficio del estiramiento estático con un enfoque en un resultado
biomecánico (p. ej., rango de movimiento).16–30 Dentro de estos
estudios, las variaciones en la retención estática asociadas con la
Movilización (manipulación sin empuje)
duración Se ha presentado el tiempo requerido para obtener
resultados óptimos. Aunque no hay consenso sobre un tiempo Las movilizaciones generalmente caen dentro del dominio de
específico único, es evidente que una retención estática de 15 a 30 tratamiento de los movimientos pasivos.12 Las técnicas de
segundos proporciona ganancias equitativas en el rango de movilización están diseñadas para restaurar una función articular
movimiento en comparación con períodos de tiempo más largos y completa e indolora mediante movimientos pasivos, repetitivos y
mejores resultados en comparación con duraciones más cortas. rítmicos, generalmente según la tolerancia del paciente, en rangos
voluntarios y/o accesorios.35 Varios estudios han analizado los
El papel del estiramiento estático para la prevención de lesiones cambios en el rango de movimiento simultáneamente durante los
relacionadas con el deporte es menos preciso,31 aunque hay algunos análisis de resultados y han respaldado el beneficio
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58 Capítulo 4: Tratamiento y Reexamen

de movilización para la mejora del rango de movimiento componente sobre otro. La mayoría de las movilizaciones de
mecánico.36–44 Parece haber cuatro tendencias específicas. cepillo simple son técnicas de deslizamiento. La regla convexa­
Primero, los efectos más significativos se limitan a aquellos que cóncava enfatiza particularmente el beneficio propuesto de seguir
son sintomáticos. En segundo lugar, la mayoría de los estudios se las reglas de cálculo adecuadas durante la aplicación de la
limitan únicamente a los efectos inmediatos. Este hallazgo movilización.48 Las técnicas que fomentan el balanceo se refieren
disminuye el valor de los hallazgos y no indica si el resultado es de al balanceo de una superficie corporal sobre otra. Por ejemplo,
naturaleza a largo plazo. En tercer lugar, en la mayoría de los cuando una superficie convexa se mueve osteocinemáticamente
estudios, la movilización se utilizó junto con otras formas de sobre una superficie cóncava fija, la mayor parte del movimiento
tratamiento. Por último, parece que el trastorno puede contribuir a hipotético debería incluir el rodamiento. Es cuestionable si el
la probabilidad de éxito. balanceo y la regla convexa­cóncava son o no transferibles a todas
las articulaciones sinoviales.
Los métodos de movilización pueden implicar movilización
segmentaria/articular o de tejidos blandos. Hay dos formas de
movilizaciones segmentarias/conjuntas: regionales y locales. La Movilización de nervios Las técnicas de movilización de nervios
movilización regional implica un movimiento pasivo dirigido a más involucran maniobras de tensión o deslizamiento que están
de un área, segmento o componente fisiológico determinado, diseñadas para reducir o reproducir el dolor neuropático en el sitio
mientras que la movilización local es específica y está dirigida a de un atrapamiento o pueden estar dirigidas a la raíz nerviosa misma.
una región segmentaria y/o articular9. Las técnicas de movilización nerviosa se utilizan como medidas de
prueba y tratamientos y se analizan en el capítulo 15.
Movilización segmentaria/articular Las técnicas de movilización
Movilización de tejidos blandos Las técnicas de movilización de
segmentaria/articular están diseñadas para restaurar una función
articular completa e indolora mediante movimientos rítmicos, tejidos blandos suelen definirse como masaje o liberación
repetitivos y pasivos, generalmente según la tolerancia del paciente, miofascial. La movilización de tejidos blandos es la manipulación
en un rango voluntario y/o accesorio y clasificados de acuerdo con intencional y sistemática de los tejidos blandos del cuerpo para
los hallazgos del examen.9 Generalmente , las técnicas mejorar la salud y la curación.49 Existen múltiples formas de
segmentarias/articulares implican movimientos estáticos y/u oscilatorios. técnicas de tejidos blandos y pueden incluir deslizamiento,
Las técnicas estáticas (estiramiento prolongado en tejido restringido) deslizamiento, percusión, compresión, amasado, fricción, vibración,
son fuerzas sostenidas aplicadas manual o mecánicamente a un y estiramiento.49 El
las formas variantes de movilización de tejidos blandos se analizan
aspecto de una parte del cuerpo para distraer las inserciones o el
tejido blando acortado. Las técnicas oscilatorias (movimientos en el capítulo 16.
pasivos pequeños o grandes) son movimientos aplicados a un
segmento/articulación en cualquier lugar de un rango, mientras
que las articulaciones se sujetan o comprimen.2 Ambas técnicas
Resumen
parecen exhibir características mecánicas similares.
• La mayoría de los estudios que han analizado los cambios mecánicos usando mobi
lización demostró un diseño justo.
El movimiento en una articulación es el resultado del movimiento
de una superficie articular en relación con la otra.45 Los • La movilización parece conducir a cambios mecánicos en el rango de
movimiento (ROM) durante aplicaciones únicas y repetidas.
movimientos de movilización de una región segmentaria pueden
incluir cualquier forma biomecánica de movimiento accesorio, • La movilización es tan efectiva como otros métodos pragmáticos durante

como distracción, compresión, deslizamiento, giro y balanceo. la intervención mecánica del rango de movimiento. • Las técnicas de

Las técnicas que fomentan la distracción (separación de la movilización nerviosa implican maniobras de tensión o deslizamiento
superficie articular sin lesión o dislocación de las partes) son de diseñadas para reducir o reproducir el dolor neuropático en el sitio de un

naturaleza sostenida o rítmica, manual o mecánica, y se aplican atrapamiento o pueden estar dirigidas a la propia raíz nerviosa.

de manera longitudinal que da como resultado el distanciamiento

de dos superficies articulares. Men nell46 y Cyriax y Cyriax47 • Las técnicas de tejidos blandos generalmente se definen como masaje o

describieron con frecuencia dis liberación miofascial.

movilización de tracción como métodos de tratamiento útiles.
Las técnicas que fomentan la compresión dan como resultado
superficies articulares que se comprimen entre sí, lo que permite Manipulación (manipulación de empuje)
distancias más cortas entre las estructuras articulares. Varios
autores han defendido el beneficio de la movilización por Las manipulaciones se utilizan tanto en movimientos pasivos como
compresión, aunque en la mayoría de los casos, las compresiones asistidos. La manipulación es un movimiento (empuje) preciso,
en realidad se combinaron con otros movimientos accesorios como localizado o aplicado globalmente, único, rápido y decisivo (empuje)
deslizamiento o rodadura. Las técnicas que fomentan el de pequeña amplitud, después de un posicionamiento cuidadoso
deslizamiento se refieren al deslizamiento de una articulación del paciente.50 Hay cuatro
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Técnicas de Terapia Manual 59

lesiones que pueden responder al tratamiento manipulativo:51 el empuje a una región dedicada. Estas técnicas se describen
(1) pliegues sinoviales atrapados o plica, (2) músculo con frecuencia como técnicas de manipulación de palanca
hipertónico, (3) adherencias articulares o periarticulares y (4) larga. La fuerza se dirige a través de un brazo de palanca
desplazamiento segmentario. Aunque la mayoría de los largo, que está distante del contacto específico.67 Las técnicas
estudios han demostrado cambios mecánicos en el rango de de manipulación generalizadas permiten que el impulso
movimiento directamente después de un tratamiento trascienda por todo el sitio anatómico regional y distribuya la
manipulativo, o un gran tamaño del efecto asociado con la fuerza a través de múltiples niveles segmentarios o
manipulación, la mayoría estaban mal diseñados. articulaciones periféricas. Las técnicas de energía muscular
Cramer et al.52 demostraron un aumento en el espacio de utilizadas con fines de manipulación son ejemplos de una
la articulación facetaria después de la manipulación de alta técnica de manipulación generalizada.
velocidad en la columna lumbar. Sin embargo, los sujetos del
estudio no tenían antecedentes de dolor lumbar, por lo que la
extrapolación a condiciones patológicas es cuestionable. Otros Resumen
han investigado las ganancias en el rango de movimiento
• La mayoría de los estudios de manipulación que miden los cambios mecánicos
después del tratamiento manipulativo. Varios estudios en el rango de movimiento (ROM) demuestran solo un diseño aceptable. •
examinaron la mejora de los movimientos de la columna
La mayoría de los estudios de manipulación que midieron los cambios en la
cervical con manipulación en pacientes con patología, algunos
ROM mecánica demostraron mejoras directas en la ROM después de la
en los que la manipulación estaba dirigida al cuello, otros a la aplicación.
columna torácica. En casi todos los estudios, la manipulación
• La mayoría de los estudios que miden los cambios del ROM mecánico durante
proporciona efectos inmediatos (cambios a corto plazo) en el
la manipulación demostraron una mejora significativa con respecto al valor
dolor y la amplitud de movimiento.53–62 En los estudios que inicial y tuvieron mejoras similares en comparación con los controles
compararon los controles pragmáticos (como las técnicas de pragmáticos.
energía muscular), los efectos de la manipulación demostraron
• La manipulación parece proporcionar cambios en el ROM mecánico a corto
ser similares. en el tratamiento entre grupos, pero plazo tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos. • La manipulación
sustancialmente mejor que la medida inicial (cambios dentro de los grupos).
puede proporcionar un beneficio a corto plazo incluso cuando se aplica
Además, aunque la manipulación parece mejorar
en regiones alejadas de la patología objetivo.
significativamente el rango de movimiento, estos estudios no
• La manipulación implica un método dirigido por el médico que se localiza con
logran medir los efectos a largo plazo. Normalmente, las
precisión, se realiza de forma singular e implica un movimiento de pequeña
técnicas de manipulación se clasifican en localizadas o generales.
amplitud rápido y decisivo. • Las técnicas de manipulación localizada implican

la intención de aplicar un movimiento pasivo o asistido hacia una región

Manipulación específica dirigida Las técnicas de
funcional específica.
manipulación localizada o específicas dirigidas implican la
intención de aplicar un movimiento pasivo o asistido hacia una
• Las técnicas manipulativas generalizadas involucran métodos de
región funcional específica (es decir, unidad espinal o
posicionamiento preposicional menos definidos y están diseñadas de tal
articulación única).63 Estas técnicas se denominan
manera que aíslan el empuje a una región específica.
ocasionalmente procedimientos de manipulación de palanca
corta. Durante una técnica de manipulación localizada, la
aplicación de un empuje de baja amplitud y alta velocidad se
produce al final del rango de movimiento de la articulación. En Técnicas Combinadas
general, la articulación se preposiciona adecuadamente de tal Cualquier procedimiento que combine cualquiera de las
manera que permite producir una sensación de rango final en técnicas descritas anteriormente se considera un método combinado.
una combinación de posiciones de rango medio.64 Por lo La forma más común de técnica combinada es la técnica
tanto, el empuje de alta velocidad y baja amplitud se aplica en asistida manualmente. Este método requiere variaciones en la
una posición en la que se colocó la articulación. en un contracción activa por parte del sujeto frente a la aplicación
movimiento de rango final determinado por el médico, en una pasiva de un estrés por parte del médico. A menudo, estos
combinación particular de movimientos planos para permitir la métodos se describen como facilitación neuromuscular
aplicación aislada a ese segmento.65 La manipulación se propioceptiva (FNP). Los ejercicios de FNP están diseñados
distingue de la movilización por el preposicionamiento, la para “acelerar la respuesta del mecanismo neuromuscular a
administración del empuje de alta velocidad y baja amplitud, y través de la estimulación de los propioceptores”. 68 Aunque
que el clínico maneja la dirección de la fuerza y la aplicación las técnicas de FNP eran teóricas cuando se crearon, la base
más allá del control del paciente.66 de la teoría está bastante bien fundamentada . método de
estiramiento/movilización.
Manipulación generalizada Las técnicas de manipulación
generalizada implican métodos de preposicionamiento menos Los MET se realizan cuando el paciente usa activamente sus
definidos y están diseñados de tal manera que aíslan músculos, a pedido, mientras mantiene un objetivo
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60 Capítulo 4: Tratamiento y Reexamen

preposición, contra una contrafuerza claramente ejecutada.70 Técnicas generales versus técnicas específicas dirigidas
Las MET pueden clasificarse como contracciones isotónicas o
Hasta ahora, todas las técnicas descritas han sido variaciones
isométricas, cada una con resultados deseados opuestos. En
de técnicas generales y toda la literatura que ha investigado los
una contracción isométrica, la longitud total del vientre muscular
beneficios de la terapia manual ha involucrado procedimientos
(del músculo activado) se acorta (se reduce la longitud del
generales. No obstante, los médicos experimentados a menudo
tendón), mientras que durante una contracción isotónica el
intentan localizar un procedimiento en una articulación
músculo puede alargarse o acortarse. Goodridge71 sugiere que
específica, un mecanismo que se denomina técnica específica
la localización de la fuerza mediante la colocación adecuada
dirigida. La técnica específica dirigida es una técnica que está
del paciente es esencial para el beneficio de la MET y es más
diseñada para facilitar la restricción (o limitación) del rango de
importante que la intensidad de la fuerza.
Varios estudios69,70,72–75 han reclutado un conjunto mixto movimiento del paciente (1) dirigiendo la fuerza en la dirección
de la restricción, o (2) colocando al paciente en la posición del
de sujetos, algunos sintomáticos, otros no. Además, una minoría
restricción. Aunque no hay evidencia de que esta forma de
no realizó estiramientos mutuamente excluyentes ni los estudios
procedimiento sea más útil que una técnica general, los
compararon los métodos con un grupo de control. No obstante,
hallazgos clínicos parecen respaldar el uso de este método en
los movimientos asistidos manualmente, específicamente las
pacientes problemáticos o pacientes que han alcanzado una
técnicas de FNP, parecen proporcionar resultados similares a
meseta en su progresión.
los del estiramiento estático.
Además, se proyecta que las técnicas de PNF pueden tener un
Un ejemplo de una técnica específica dirigida es el siguiente.
mecanismo de modulación del dolor que contribuye a la
Supongamos que un paciente presenta dolor durante la flexión
movilidad general.76 Una forma popular de movimiento asistido
lateral del cuello uterino hacia la derecha o durante el cierre del
manualmente es la "movilización con movimiento", un
término acuñado por Brian Mulligan. La movilización con agujero intervertebral a la derecha. El médico puede decidir
preposicionar al paciente en flexión del lado derecho (la posición
movimiento se define como la aplicación de un deslizamiento
de restricción) y seguir con una manipulación que enfatiza un
accesorio durante el movimiento fisiológico activo impulsado
deslizamiento hacia abajo hacia la faceta superior derecha (que
por el paciente.77–79 El principio subyacente recomienda la
cierra aún más el agujero intervertebral de la derecha). Esta
aplicación de accesorios a lo largo de orientaciones articulares
técnica específica dirigida fomenta el cierre del lado derecho (la
biomecánicas. , fuerzas derivadas manualmente que guían la
restricción) de una manera mucho mayor que una técnica de
articulación de tal manera que el movimiento activo superpuesto,
manipulación general.
que antes producía dolor, puede ocurrir sin dolor.

En este libro, se enseñan técnicas generales y técnicas

específicas dirigidas que utilizan restricciones asociadas con
los movimientos. Es importante tener en cuenta que no hay
Esencialmente, la naturaleza de estas técnicas involucra la
evidencia que apoye un método sobre otro.
combinación simultánea de movilización accesoria pasiva y
movimiento activo originado por el paciente.80 La movilización
con movimiento tiene su base en los principios de Kaltenborn
de restaurar el componente accesorio del movimiento articular
fisiológico activo y pasivo.8 Afinando las técnicas
Hay poca evidencia que sugiera que hay una forma "correcta"
de hacer una técnica específica. De hecho, hay más evidencia
Resumen de lo contrario: la naturaleza no específica de las aplicaciones
seleccionadas (diversas técnicas) produce consecuencias
• Se ha demostrado que los métodos de estiramiento FNP son tan efectivos
similares.18,19 Fundamentalmente, hay muchas formas
como otros modelos pragmáticos y significativamente efectivos en
diferentes de aplicar técnicas y muchos métodos para alterar la
comparación con el placebo.
técnica seleccionada una vez elegida. Los mecanismos de
• Los MET han demostrado su eficacia en comparación con los controles
ajuste sugeridos por Lee et al.20 describen variaciones para la
y pueden aumentar la movilidad de la columna. • Existe evidencia
aplicación del tratamiento que podrían producir diferentes
razonable de que las técnicas asistidas manualmente conducen a aumentos resultados para el signo concordante.
del ROM tanto en sujetos sintomáticos como asintomáticos. • Cualquier

método que combine movimientos activos y/o pasivos se considera un

método combinado. Magnitud de la fuerza No
• Los métodos más comunes de movimientos combinados implican
existe un "estándar de oro" para determinar la magnitud ideal
movilización con movimiento, técnicas de energía muscular y facilitación
de la fuerza aplicada durante los movimientos segmentarios.21­26
neuromuscular propioceptiva.
En teoría, la fuerza "ideal" debería variar de
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Afinando las Técnicas 61

sujeto a sujeto y dependerá directamente del tipo y localización tejido objetivo. Por ejemplo, el tejido conjuntivo de la parte baja
de los signos y síntomas del paciente. Por ejemplo, si un paciente de la espalda, incluidas las fuerzas de cizallamiento absorbidas
presenta dolor inflamatorio, los movimientos ligeros diseñados por el disco y los tejidos circundantes, puede tolerar más fuerza
para alterar la composición de la sustancia afectada pueden que el tejido conectivo del ligamento talofibular anterior.
estimular la normalización del ambiente químico del tejido.27 Los
síntomas asociados con las restricciones segmentarias pueden
requerir técnicas de tratamiento que alarguen el tejido y Tasa de aumento de la fuerza
proporcionen una cambiar. Los síntomas mecánicos asociados
con el espasmo reflejo muscular pueden requerir fuerzas que Se ha sugerido que la tasa de aumento en la aplicación de la
resulten en una reducción del espasmo protector, permitiendo así fuerza puede alterar la percepción de la rigidez.20 Una sugerencia
los movimientos osteocinemáticos. similar de Maitland2 planteó la hipótesis de que las diferencias
en la frecuencia son necesarias dependiendo de la respuesta del
Aunque existe un concepto teórico asociado con la fuerza paciente a varios movimientos de movilización. Las variaciones
ideal durante el tratamiento, existen pocos ejemplos en la incluyen frecuencias más rápidas durante la aplicación "encendida"
literatura de fuerzas medidas durante la movilización y y frecuencias más lentas para la carga "apagada" o un ritmo
manipulación entre diversas profesiones. Si bien la confiabilidad constante cuando los pacientes muestran síntomas de moderados
y consistencia de la fuerza durante la aplicación es algo a fuertes.
sospechosa, las fuerzas pueden generalizarse en base a varios
estudios. Duración de la carga
Los dispositivos de medición van desde escalas subjetivas,
plataformas de fuerza, pinzas de agarre y dispositivos mecánicos Maitland85 también sugirió que una carga sostenida en presencia
de movilización de la columna. La dificultad para estandarizar un de un espasmo muscular puede generar respuestas positivas y
punto de medición puede ser una de las razones de la escasez una reducción del espasmo muscular. Sin embargo, hay poca
de literatura. Muchos estudios han utilizado una fuerza posterior­ información para apoyar la sugerencia de que la duración altera
anterior (PA) en la columna vertebral como punto de medición significativamente el resultado del tratamiento. Esencialmente, la
dentro de los estudios. modificación de la duración de la carga se basa puramente en la
En un estudio realizado para medir los efectos educativos del respuesta del paciente y puede producir resultados diferentes
uso de la plataforma de fuerza, Lee, Moseley y Ref shauge81 con cada paciente.
encontraron que la mayoría de los estudiantes de fisioterapia
aplicaban fuerzas de movilización constantes que oscilaban entre Tejido objetivo al que se aplica la fuerza
20 y 45 Newtons. Latimer, Lee y Adams82 determinaron que el
La información ha sugerido que una técnica aplicada en cualquier
rango de fuerza aplicada por los terapeutas manuales varió de dirección dentro de la región de la columna es tan beneficiosa
30 a 200 Newtons. Los autores sugirieron que la mayoría de los como una fuerza seleccionada por el terapeuta para el segmento
médicos aplicaron rutinariamente fuerzas de 30 a 429 Newton patológico. Este concepto es un cambio de paradigma de la
durante la movilización. Otros han informado83 fuerzas de mayoría de las filosofías y se sugieren más estudios. Además,
movilización promedio que oscilan entre 50,1 Newton y 194,8 existe evidencia de que la terapia manual de la columna torácica
Newton durante la intervención real de la columna lumbar en el es útil para los pacientes que se quejan de un trastorno de la
cuidado del paciente. Los números más bajos reflejaban columna cervical.19 Esto sugiere un vínculo entre varios aspectos
calificaciones más bajas y, en consecuencia, los números más de los generadores de dolor de la columna cervical y torácica.
altos reflejaban calificaciones más altas.
Herzog et al.,84 informaron el uso consistente de 500–600
Newtons de fuerza durante las técnicas de manipulación de la Ubicación de la fuerza manual en relación con el centro de
cuarta vértebra torácica (T4) de los quiroprácticos.
la estructura objetivo Maitland85 reconoció que los métodos
Además, la mayoría de las técnicas quiroprácticas requieren una
precarga de fuerzas que a menudo son más altas que una fuerza de movilización realizados en varios lugares de la estructura
basada en la movilización, utilizada por muchos fisioterapeutas. objetivo (es decir, espacio interespinoso, canal laminar, proceso
Las técnicas cervical y sacroilíaca se observaron con valores de transversal y articulación cigopofisaria) producirán resultados
torsión más pequeños, 100 Newton y más de 300 Newton, diferentes. Dado que el objetivo del tratamiento es la aplicación
respectivamente. Estas fuerzas ocurrieron con una población de de una técnica que identifique la reproducción más concordante
pacientes sintomáticos sin incidencia o falla plástica de los tejidos. del paciente, se justifican los movimientos fuera del “centro” de la
estructura objetivo. La forma en que se reproducen los síntomas
Basándose en la literatura, es razonable asumir rangos de demuestra igual importancia para el diagnóstico del paciente.85
tratamiento normales tanto para la movilización como para la
manipulación de 30 a 500 Newtons de fuerza. Esta aplicación de
fuerza debe ser selectiva hacia el
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62 Capítulo 4: Tratamiento y Reexamen

Dirección de la Fuerza es caprichoso y requiere una respuesta del médico en constante

cambio. El análisis del cambio del paciente es el propósito detrás
Autores seleccionados han sugerido que la posición del paciente
de un cuidadoso reexamen. Además, el reexamen determina
y la dirección (ángulo) de la fuerza pueden conducir a diferencias cuándo y cómo el tratamiento se beneficiaría de una modificación
en la detección de la rigidez.33,85 El aumento de la rigidez, o
basada en nuevos hallazgos.
resistencia, comienza tan pronto como se aplica fuerza a un
proceso espinoso durante una movilización posterior­anterior y
Sizer et al.88 informaron que la adaptación a la respuesta del
aumenta o disminuye cambiando la posición de la columna.33
paciente era uno de los aspectos más imperativos del tratamiento
Edmondston y colegas33 encontraron que las preposiciones de
de terapia manual ortopédica. Incluidos dentro de estos
flexión o extensión por parte del paciente durante el decúbito
descriptores de habilidades estaban el manejo de la fuerza, las
prono aumentaban significativamente el coeficiente de rigidez de
modificaciones técnicas y los métodos de manejo de la velocidad.
la columna lumbar. Para mantener la continuidad entre los
Ladyshewsky y Gotjamanos35 sugirieron que la adaptación solo
evaluadores, se requiere que el paciente asuma la posición exacta
es posible durante una comunicación verbal y no verbal efectiva
que asumió del evaluador anterior. Esta dificultad para mantener
entre el paciente y el médico. Otros han identificado esta forma
una posición estándar para la evaluación combinada con el de comunicación como un rasgo esencial de los expertos clínicos
pequeño movimiento articular general que se espera durante una
ortopédicos.89 Un resultado positivo representará un cambio del
evaluación del movimiento reducirá la posibilidad de obtener
paciente dentro de la sesión (durante la misma sesión) o entre
resultados confiables.86,87 La dirección de las fuerzas de
movilización puede alterar la sesiones (después de que el paciente regrese).

cantidad de rigidez medida por máquinas y percibida por los

Los cambios dentro y entre sesiones se utilizan para ajustar la
terapeutas. Caling y Lee85 determinaron que la rigidez medida a
dosis, la intensidad y la aplicación del tratamiento para obtener el
más o menos 10° desde una dirección base perpendicular
resultado objetivo óptimo, defendiendo principalmente el uso de
(definida como la dirección media de la fuerza aplicada por
cambios dentro de la sesión (respuesta inmediata) hacia un
terapeutas experimentados) era de un 7 a un 10 % menor que la
rigidez medida en la dirección perpendicular. resultado positivo a largo plazo. Si se aplica terapia manual y no
hay cambios dentro o entre sesiones, entonces uno de los tres
resultados posibles es probable:

Área de contacto sobre la cual se aplica la fuerza

1. El paciente no se beneficia de la terapia manual.
Varios métodos de tratamiento comunes utilizan actualmente
diferentes aspectos de contacto de las manos de un médico. Por
2. El paciente está haciendo algo para “deshacer” los
ejemplo, el uso de los pulgares, el pisiforme y/u otros puntos de
hallazgos positivos de la terapia manual dentro de la
contacto de la mano podría alterar la reproducción del dolor
sesión y esto debe investigarse más a fondo.
asociado con el enfoque del tratamiento. Es común producir “dolor
falso” durante un tratamiento que se asocia puramente con un
3. El médico está utilizando una técnica que es inadecuada
contacto doloroso versus la reproducción del movimiento del dolor.
en cuanto a dosis, intensidad o aplicación.

Al comprender estas posibles consecuencias, uno puede

enfocarse en las elecciones apropiadas involucradas en la
Resumen
selección de técnicas de tratamiento, dosis y progresión.5 Enfatiza
• Fundamentalmente, hay muchas formas diferentes de aplicar técnicas y la sugerencia de que las técnicas por sí mismas ofrecen poco en
muchos métodos para alterar la técnica seleccionada una vez elegida. • forma aislada y siempre deben representar un medio para un fin
Los métodos para alterar el tratamiento incluyen cambios en la magnitud y o necesidad. ser específico para ese paciente.2 La selección de
dirección de la fuerza, el área de contacto, la duración de la carga, la tasa una técnica se basa en la presentación del paciente en particular,
de aumento de la fuerza y las alteraciones en el tejido en el que se aplica la fuerza. lo que indica que la selección de la técnica probablemente será
diferente de un paciente a otro y, a menudo, cambiará a lo largo
de la evolución del paciente. . La determinación del método, la
dosis y la progresión depende de la respuesta directa del paciente
Reexaminación y diferirá con el tiempo.

La combinación cuidadosa del examen y el tratamiento a menudo

da como resultado la reducción del dolor o la normalización del Mediante el uso de ambos métodos durante la evaluación, la
rango de movimiento. Estos cambios basados en la discapacidad capacidad precisa para cuantificar los cambios en la condición de
deberían dar como resultado una mejora en la disfunción o una un paciente mejora significativamente. Sesgo asociado con
reducción de la discapacidad. En realidad, la condición de un paciente medidas discordantes o mediante métodos de análisis
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Referencias 63

que están impregnados en la percepción del médico se

Resumen
reduce drásticamente. Quizás lo más importante es que, dado
que el modelo se basa en la respuesta del paciente, las • El reexamen involucra el análisis del cambio asociado con la intervención

alteraciones en el tratamiento se aplican automáticamente y específica. • Hay dos consideraciones principales durante el reexamen

se basan en los resultados de los cambios concordantes y de un paciente: cambios en el signo concordante del paciente y
funcionales del paciente. alteraciones en la función inicial del paciente.

Preguntas del capítulo 3. ¿Qué hallazgos son los más importantes durante la
reexaminación, que dictan si el enfoque de tratamiento
1. ¿Por qué es necesario un análisis cuidadoso de la
seleccionado es correcto?
respuesta del paciente para determinar la selección de
la técnica de tratamiento adecuada? 4. ¿Qué impacto tiene el paciente en su resultado?

2. Resuma las diversas técnicas de tratamiento pasivo.

Compara y contrasta los métodos.

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Capítulo
Terapia Manual
de la Columna Cervical
Chad E. Cook y Rogelio Coronado
5
Objetivos
• Resuma la anatomía clínicamente relevante pertinente de la columna
cervical. • Resuma los patrones de acoplamiento tridimensionales de la
columna cervical. • Resuma y describa las consideraciones anatómicas del sistema de la
arteria coronaria. • Realizar el examen clínico de la columna cervical. • Esbozar un programa
de tratamiento eficaz para diversas deficiencias de la columna cervical. • Identificar los
resultados asociados con la terapia manual de la columna cervical.

Exámen clinico Pueden ocurrir complicaciones con la arteria vertebrobasilar y la

arteria carótida interna del cuello.
prueba previa El daño a la arteria vertebrobasilar puede provocar los siguientes
signos y síntomas asociados con la EAC: diplopía, mareos, ataques
La columna cervical es exclusiva de otras regiones musculoesqueléticas de caída, disartria, disfagia, nistagmo, náuseas y entumecimiento.4
porque las técnicas de terapia manual se asocian con más riesgo en Otros hallazgos pueden incluir ataxia, torpeza y agitación,
esta región que en cualquier otra parte del cuerpo. En consecuencia, entumecimiento facial, pérdida de audición . alteraciones, ronquera,
puede ser útil realizar una prueba previa de la integridad de los pérdida de la memoria a corto plazo, malestar general, cambios
ligamentos y el potencial de compromiso vascular. Las consecuencias papilares, fotofobia o vómitos3.
potencialmente mortales se han asociado con una condición llamada
disfunción arterial cervical (CAD). La CAD puede estar asociada con El daño a la arteria carótida interna (ACI, por sus siglas en inglés)
hipermovilidad, falta de estabilidad de los ligamentos o factores puede conducir a complicaciones isquémicas de ataque isquémico
predisponentes como la aterosclerosis o la espondilosis. Las pruebas transitorio, accidente cerebrovascular isquémico e infarto retiniano.
de ligamentos y las pruebas de CAD se analizan en detalle a hinchazón del cuello, parálisis del nervio craneal VI y dolor orbitario.3
continuación. Aunque los terapeutas manuales han “detección” de CAD durante
años, la efectividad de estos métodos es cuestionable. Para empezar,
Pruebas ligamentosas Las pruebas ligamentosas son útiles el valor predictivo de las guías/directrices actuales de detección
después de un traumatismo o en poblaciones especiales como la previa al tratamiento es bajo, y la reducción del flujo sanguíneo,
artritis reumatoide, en las que se sospecha la degradación de los tal como se probó en sujetos asintomáticos, no es necesariamente
tejidos ligamentosos. Las pruebas pueden incluir la prueba de Sharp transferible a sujetos sintomáticos. Además, la ausencia de signos
Purser modificada (Figura 5.1), la prueba de estrés del ligamento cardinales durante la prueba no disminuye la incidencia de CAD. Las
alar (Figura 5.2) y la prueba del ligamento transverso de Atlas (Figura recomendaciones recientes sugieren que la extensión puede
5.3). disminuir el flujo sanguíneo al igual que la rotación. Por último, una
serie de comorbilidades se asocian con una
Pruebas de disfunción arterio­cervical (CAD) Para la terapia
manual de la columna cervical, la causa más importante de
preocupación está asociada con las tensiones en los vasos arteriales
alrededor del cuello.3

67
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68 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Prueba Sharp­Purser modificada

La prueba de Sharp­Purser modificada está diseñada para evaluar la inestabilidad cervical superior, específicamente la

inestabilidad asociada con la rotura del ligamento transverso de los dens. Cattryesse et al.1 encontraron que la prueba de

Sharp­Purser modificada no era confiable para "sentir" o válida para provocar síntomas al evaluar la hiperlaxitud. En su

estudio, los médicos no pudieron identificar a los pacientes con hiperlaxitud congénita en la columna cervical superior. Es

importante tener en cuenta que si el médico sospecha una fractura, esta prueba no debe realizarse hasta que se utilicen

imágenes apropiadas para evaluar al paciente, ya que la prueba implica algún riesgo de lesión. Además, si hay rotura del

ligamento transverso, la migración pasiva del eje anterior podría ejercer una presión considerable sobre la médula espinal.

La prueba se ha enseñado de dos maneras y tiene dos posibles "hallazgos positivos". El primero está asociado con

cualquier movimiento sentido durante una traslación pasiva de la cabeza hacia atrás durante el bloqueo de C2. El otro

“positivo” ocurre cuando los síntomas que estaban presentes durante la flexión anterior de la cabeza se alivian durante la

traslación posterior de la cabeza. El estudio original de Sharp Purser no logró definir el procedimiento y, desde entonces, los

terapeutas manuales modificaron la prueba para satisfacer sus necesidades. La mayoría de los com

Únicamente, la prueba se realiza en posición sentada.

La cabeza del paciente debe estar ligeramente flexionada.

El médico debe interrogar al paciente sobre los síntomas mientras

está en la posición de flexión.

El médico se sitúa al lado del paciente y estabiliza (bloquea) la

apófisis espinosa de C2 en la parte posterior con un agarre en pinza.

Suavemente al principio, el médico aplica una fuerza de traslación

posterior desde la palma de la mano en la frente del paciente hacia

una dirección posterior. Los síntomas se evalúan tanto para el grado

de desplazamiento lineal como para la eliminación de los síntomas

durante la traslación posterior (Figura 5.1 ■).

■ Figura 5.1 La prueba Sharp­Purser

Prueba de estrés del ligamento alar

La prueba de estrés del ligamento alar se ha recomendado durante mucho tiempo como una maniobra para evaluar la

integridad del ligamento alar. Hay muchas iteraciones de la prueba, pero todas tienen la misma filosofía subyacente. Debido

a que el ligamento alar controla la rotación axial entre el atlas y el eje (es decir, la rotación axial derecha está limitada por los

ligamentos alar izquierdos y viceversa), y debido a que el ligamento también controla la flexión lateral excesiva, ambos

movimientos a menudo se examinan durante la prueba. Durante la prueba, si no se siente rotación o flexión lateral en el eje

de la apófisis espinosa (C2), se supone que se ha producido daño en el

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Examen Clínico 69

Ligamento alar. En situaciones normales, C2 intenta moverse durante

la flexión lateral y la rotación. Tanto la reproducción de los síntomas
como la sensación anormal se consideran positivas.

El paciente asume una posición sentada o supina.

La cabeza se flexiona ligeramente para enganchar aún más el

ligamento alar.

El médico estabiliza la apófisis espinosa de C2 mediante un

agarre en pinza (Figura 5.2 ■). Un agarre firme asegura una
evaluación adecuada del movimiento.

La flexión lateral o la rotación se inician pasivamente.

Durante estos movimientos pasivos, el médico intenta sentir el
movimiento de C2. Una prueba positiva es la incapacidad de
“sentir” el movimiento del proceso C2 durante la flexión lateral y/o
la rotación.2
■ Figura 5.2 Prueba de estrés del ligamento alar

La prueba del ligamento transverso de Atlas

La prueba del ligamento transverso de Atlas también evalúa la integridad del ligamento transverso.
Esencialmente, esta prueba es redundante a la Prueba Sharp­Purser Modificada. Al igual que con el Sharp­Purser
modificado, el objetivo de esta prueba es evaluar tanto el movimiento como la provocación de los síntomas. Debido a
que la traslación anterior se enfoca en los procesos transversales de C1, la prueba teóricamente evalúa el movimiento
excesivo de C1 hacia el canal espinal. Además, dado que el ligamento transverso funciona para resistir el cizallamiento
anterior y dado que la falla de este ligamento puede provocar síntomas como mareos, náuseas, parestesia en los labios,
la cara o las extremidades, nistagmo o cualquier forma de síntomas mielopáticos, esta prueba es extremadamente
beneficiosa después de un trauma en la columna cervical2 .

El paciente asume una posición supina.

El médico evalúa los síntomas de reposo antes de contactar con

los dedos la cara posterior de las apófisis transversas C1
bilaterales.

Las palmas del médico se colocan debajo del occipucio del

paciente.

El médico aplica una fuerza anterior a los procesos transversales

de C1 (usando los dedos), levantando la cabeza a medida que se
aplica la fuerza (Figura 5.3 ■). Esta posición se mantiene durante
15 a 20 segundos y, si no se presentan síntomas, el médico
puede aplicar una fuerza hacia abajo en la frente del paciente ■ Figura 5.3 La prueba del ligamento
utilizando la parte anterior del hombro. transverso de Atlas
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70 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

■ CUADRO 5.1 Factores de riesgo de daño de la íntima arterial (riesgo de accidente cerebrovascular)

Principales factores de riesgo Factores de riesgo menores

Hipertensión (PA >140/90) Anticonceptivo a base de estrógenos

Hipercolesterolemia Terapia de reemplazamiento de hormonas

Hiperlipidemia Infección (sistémica)

Diabetes Dieta pobre

Antecedentes familiares de infarto de miocardio, angina, ataques isquémicos transitorios, accidente cerebrovascular o RA u otro tejido conectivo
trastorno vascular periférico síndrome

De fumar Trastorno de la coagulación de la sangre

IMC >30 displasia fibromuscular

Lesión repetida o reciente (incluyendo manipulaciones repetidas) Hipermovilidad

Inestabilidad cervical superior Disfunción eréctil

IMC 25–29

PA, presión arterial; IMC, índice de masa corporal.

mayor riesgo de CAD y vale la pena examinarlos durante la la arteria está en C1­C2,9 muy probablemente porque la arteria
práctica clínica4,5 (Tabla 5.1 ■). Para evaluar estas comorbilidades, experimenta elongación y torsión durante la rotación cervical,
Kerry y Taylor5 han sugerido la evaluación obligatoria de la presión principalmente en esta región. Por ejemplo, durante la rotación
arterial en reposo, la prueba de inestabilidad de la columna cervical hacia la derecha, la arteria vertebral izquierda experimenta un
superior y el índice de masa corporal. alargamiento.
Las pruebas de CAD se utilizan con cierto grado de
Barker et al.6 describen varios procedimientos importantes de controversia y, como se indicó anteriormente, probablemente no
pruebas previas a la manipulación antes de seleccionar una den como resultado un resultado conocido después de la prueba.
maniobra de manipulación. Los pilares de sus sugerencias Johnson et al.10 encontraron pruebas poco fiables de que la
describen los factores de riesgo asociados con la evaluación de manipulación cervical superior influye en el flujo de la arteria
CAD utilizando criterios subjetivos y objetivos. Sugieren que las vertebral superior. Sin embargo, los participantes del estudio
pruebas premanipulativas, como las maniobras de prueba CAD, tenían una edad promedio de 33 años y eran asintomáticos y no
deben realizarse con el consentimiento del paciente antes de la tenían síntomas relacionados con la EAC. En otros estudios
intervención del tratamiento. experimentales, las pruebas han mostrado resultados generales
No obstante, esta sugerencia es controvertida ya que no hay mixtos con respecto a la oclusión del flujo sanguíneo al cerebro
evidencia que respalde que la detección de CAD conduzca a una con el movimiento cervical. Algunos estudios confirman que la
reducción de las consecuencias después de la terapia manual. circulación colateral está presente durante los movimientos de
La insuficiencia vertebral basilar (VBI), que es un componente provocación, mientras que otros no han sido concluyentes.11–14
de CAD, es una reducción localizada o difusa en el flujo sanguíneo Como se indicó anteriormente, la relación entre la reducción del
a través del sistema arterial vertebrobasilar. Este sistema irriga las flujo sanguíneo durante una prueba física y una consecuencia
partes posteriores del cerebro e incluye el tronco encefálico, el negativa durante un procedimiento de manipulación es, en el mejor de los cas
cerebelo, el lóbulo occipital, el lóbulo temporal medio y el tálamo. No obstante, en la literatura se han definido varios métodos de
ensayo físicos. Maitland15 sugirió colocar a un individuo en la
Se ha informado que los problemas relacionados con la IVB posición previa a la manipulación (Figura 5.5) antes de realizar el
asociados con la manipulación oscilan entre uno en 20 000 y cinco procedimiento para evaluar su tolerancia a la posición. De todas
en 10 000 000 durante las manipulaciones de la columna cervical7 . las pruebas identificadas, la rotación sostenida del rango final de
La forma de lesión informada con mayor frecuencia es la disección la columna cervical se ha sugerido durante mucho tiempo como el
arterial, que puede resultar en una variedad de resultados, incluida método más efectivo para evaluar la EAC de la columna cervical
8.
la muerte en el 18% de los casos. Aunque las causas de la superior (Figura 5.4).
disección arterial asociada con la manipulación no se conocen
completamente, es evidente que el sitio lesionado Para el Esta prueba fue descrita por primera vez por Maitland en
1968,16,17 y actualmente se recomienda en la premanipulación
Machine Translated by Google

Examen clínico 71

directrices para la columna cervical6,18,19 que utilizan los accidente taneo. Además, el examen subjetivo a menudo
fisioterapeutas y otros terapeutas manuales. El propósito de dictará quién puede tener una respuesta CAD positiva antes
la prueba es reproducir signos o síntomas potenciales de CAD de la prueba. Dado que existe cierto riesgo de causar un CAD
en una progresión segura y gradual de la rotación del cuello. positivo con el método de prueba, puede ser recomendable
Si se reproducen signos o síntomas neurológicos centrales, evitar la realización de la prueba o el tratamiento en los casos
se justifica la derivación inmediata a un médico para realizar en que ya se hayan informado síntomas subjetivos o en que
más pruebas. las pruebas anteriores hayan demostrado resultados positivos.
Queda a discreción del médico realizar una prueba de CAD En el caso de una CAD positiva durante la prueba, el
antes del tratamiento; sin embargo, la detección de CAD debe tratamiento debe suspenderse de inmediato y debe consultarse
realizarse antes de cada sesión de manipulación.6 Barker et la asistencia médica adecuada.6
al.6 informan que, a pesar de la detección exhaustiva, todavía
existe un elemento de riesgo asociado con la espontaneidad.

Pruebas de disfunción arterial cervical (CAD)

El primer componente del examen requiere una entrevista con el paciente para extraer signos y síntomas de
CAD. Si los hallazgos son notables, se remite al paciente para la consulta médica correspondiente.

Antes de un examen clínico completo, el médico realiza pruebas de rotación cervical de rango final o
rotación y extensión en el paciente sentado o en posición supina (Figuras 5.4 ■ y 5.5 ■).

La posición se mantiene durante 10 segundos con observación de signos y síntomas de CAD.

La cabeza se devuelve a una posición neutral y se mantiene durante un mínimo de 10 segundos.

La rotación se repite hacia el lado opuesto y se mantiene durante 10 segundos. Se sugiere rotación y
extensión con las mismas sujeciones y evaluaciones visuales. Este método de evaluación también se
puede examinar en decúbito supino. Si hay mareos leves, el médico puede optar por realizar una prueba
vestibular, que está más allá del alcance de este libro.

■ Figura 5.4 Prueba de rotación cervical en ■ Figura 5.5 Prueba de extensión y

sedestación rotación cervical en sedestación
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72 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Prueba de posición premanipulativa

El último procedimiento realizado es la prueba de posición premanipulativa (Figura 5.6 ■) para determinar la
tolerancia del paciente a los movimientos combinados de la columna cervical media e inferior. El procedimiento se
realiza en posición supina. Los síntomas del paciente requieren una preevaluación antes del examen.

El cuello del paciente se desliza lateralmente hacia un punto final.

Usando la cara lateral de la primera articulación metacarpoalfa

langeal, el médico proporciona una fuerza de apoyo al cuello.
El punto de contacto debe consistir en los pilares articulares o
los procesos transversales. El cuello del paciente se flexiona
lateralmente (Figura 5.6, izquierda) hasta el nivel del punto de
contacto. Dado que los movimientos combinados a menudo se
usan cuando los movimientos en un solo plano son menos
sensibles, el dolor no debe ser una consideración tan crítica.

El cuello del paciente se rota en la dirección opuesta a la

flexión lateral (hacia la derecha en la foto), pero no más allá.
El médico debe sentir que el cuello se “bloquea”.

Se debe volver a evaluar el estado del paciente,

específicamente para detectar signos de CAD. La posición se
mantiene durante 10 segundos y si los síntomas son notables
(durante o después de la evaluación), se remite al paciente al
personal médico adecuado. ■ Figura 5.6 La posición previa a la manipulación

con métodos de autocontrol TMD fue más eficaz que los métodos de
Resumen
autocontrol solos. Se requiere más investigación para llegar a una
• La columna cervical es única en comparación con otras regiones conclusión.
musculoesqueléticas debido a las consecuencias asociadas con la CAD. En
Autores seleccionados27,28 han informado una asociación
consecuencia, se requieren pruebas de manipulación previa por
notable entre la postura de la cabeza hacia adelante y los dolores de
consideraciones de seguridad. • La rotación sostenida al final del rango de la cabeza. Wat son y Trott27 encontraron que una preponderancia de sujetos
columna cervical se ha sugerido durante mucho tiempo como el método más examinados con dolores de cabeza crónicos demostraron una postura
eficaz para la evaluación de la EAC de la columna cervical superior. • A pesar
anormal, específicamente la postura de la cabeza hacia adelante
de la evaluación minuciosa de la CAD antes del inicio del tratamiento, aún existe (Figura 5.7 ■), mientras que los sujetos de control no lo hicieron.
un elemento de riesgo asociado con un accidente espontáneo.
Una disminución de la voluntad de moverse puede estar asociada
con inestabilidad de la columna o una fractura cervical superior.
Debido a que la inestabilidad de la columna cervical solo puede
Observación demostrar características sutiles en el examen clínico,29,30 es
importante reconocer ciertos atributos asociados con esta complicación
La evaluación visual de la postura cervical se usa con frecuencia potencialmente grave. Estos atributos se han descrito como
durante el examen clínico.20, 21 Durantepostulado
mucho tiempo
que lasepostura
ha movimientos cervicales aberrantes,31 dolor de hombro referido ,31,32
influye directamente en el trastorno temporomandibular (DTM). Los radiculopatía y/o mielopatía,33 espasmos de los músculos
estudios que han investigado esta hipótesis han encontrado resultados paraespinales, disminución de la lordosis cervical,31 tinnitus,34 dolor
mixtos. Autores seleccionados han informado que no existe tal durante posturas sostenidas31 y rango de movimiento alterado. 29,35–
relación,22–24 mientras que otros han identificado una relación, más 37 Debido a que estos síntomas son similares a otros trastornos
notablemente desequilibrios musculares.25 Wright et al.26 informan menos complicados, es esencial determinar si hay antecedentes de
que el entrenamiento postural
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Historia del paciente 73

la edad de 65 años; (3) no tienen miedo de mover la cabeza

cuando se les ordena; (4) que no estuvieron involucrados en una
lesión por distracción; y (5) a los que no muestran dolor en la línea
media se les ahorra una radiografía.43

Resumen

• Las posturas seleccionadas, como la cabeza hacia adelante, se asocian

comúnmente con dolor cervical. • Hay información contradictoria sobre la

contribución postural de la columna cervical a TTM.

• Después de un incidente traumático, la disminución de la voluntad de moverse

podría ser una señal de alerta asociada con la inestabilidad de la parte superior

de la columna C. • El uso de las Reglas Canadienses C­Spine es beneficioso para

determinar si se justifica una remisión médica para una radiografía.

Historial del paciente

Gregory Grieve44 esbozó tres preguntas obligatorias para la

columna cervical:

■ Figura 5.7 Postura de la cabeza hacia adelante

1. Cualquier mareo (vértigo), desmayos o “caída”
ataques?
2. ¿Algún antecedente de artritis reumatoide u otra artritis
el traumatismo o microtrauma repetitivo ha precedido al informe de
inflamatoria, o tratamiento con esteroides sistémicos?
síntomas.29 En pacientes con inestabilidad cervical por una
fractura de dens, pueden estar presentes síntomas neurológicos
3. ¿Algún síntoma neurológico en brazos y piernas?
asociados con mielopatía. En ocasiones, estos síntomas
neurológicos se limitan a un episodio transitorio de paresia difusa
después de un traumatismo, mientras que en otros pacientes la A menudo, los mareos, los desmayos y los ataques de caída se
mielopatía cervical es notable y abundante. La mielopatía progresiva asocian con un trastorno de CAD, que se caracteriza por la
causa debilidad y ataxia, que predomina sobre los cambios restricción del flujo sanguíneo a través de las arterias cervicales, lo
sensoriales.38 En casos graves, una fractura dens puede provocar que restringe el flujo de sangre a las porciones posteriores del
síntomas neurovasculares y compresión de la arteria vertebral. cerebro; incluyendo el lóbulo occipital, el cerebelo y el tronco del
Posteriormente, esta compresión puede causar isquemia cervical encéfalo.8 En la sección de pruebas previas se proporciona más
y del tronco encefálico con signos y síntomas como ataxia de la información sobre la detección de CAD.
marcha, síncope, vértigo y alteraciones visuales. Este grave Los síntomas neurológicos son frecuentes en pacientes con
fenómeno está más allá del alcance del tratamiento de un terapeuta trastornos basados en inestabilidad. La artritis reumatoide (AR) es
manual y debe descubrirse durante la prueba previa. el trastorno inflamatorio más común que puede influir en la
integridad de la columna cervical, con predilección por el complejo
articular atlantoaxial.45 La AR se asocia con inestabilidad y siempre
Dado que menos del 3 % de las series radiográficas de trauma debe determinarse antes de la evaluación.46 Síntomas neurológicos
tienen resultados positivos39 y proporcionan un rendimiento muy en las piernas asociadas con trastornos o movimientos cervicales
bajo, muchos autores consideran que la radiografía universal de la pueden ser indicativos de mielopatía. La mielopatía se
columna vertebral es ineficiente y costosa . un mecanismo que se caracteriza por el hallazgo clínico de que las extremidades inferiores
suma a los costos totales. 42 Posteriormente, las reglas se ven afectadas primero, con espasticidad y paresia subsiguientes.
canadienses de C­Spine se diseñaron para descartar a aquellos El paciente a menudo se queja de un trastorno de la marcha debido
que pueden no necesitar una radiografía después de un a anormalidades en los tractos corticoespinales y espinocerebelosos.
traumatismo agudo. Bandiera et al.43 informaron que la sensibilidad
de este instrumento fue superior al juicio clínico de los médicos de
urgencias, demostrando una sensibilidad del 100% en una gran Más tarde, las extremidades superiores se involucran con pérdida
población de pacientes con traumatismo de la columna cervical. de fuerza y dificultad en los movimientos finos de los dedos.47,48
Pacientes que (1) están cognitivamente intactos y no tienen Las molestias significativas asociadas con la mielopatía se atienden
síntomas neurológicos; (2) están bajo mejor con la derivación a un médico capacitado en evaluación
neurológica. No obstante, es importante
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74 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

señalar que el diagnóstico es extremadamente difícil de realizar sin identificar y examinar el efecto de los movimientos activos
apoyo de imágenes y que la mayoría de las pruebas y medidas seleccionados en el signo concordante. Mediante la determinación
carecen de sensibilidad, lo que da como resultado una serie de del comportamiento del signo concordante durante los movimientos
resultados falsos positivos.47 seleccionados, el médico puede identificar de manera eficaz
posibles enfoques de tratamiento fisiológico activo. La evaluación
fisiológica activa de la columna cervical supuestamente examina
Resumen
los elementos contráctiles de la columna cervical.49 La prueba de
• Los mareos, los desmayos y los ataques de caída están asociados con
rango de movimiento es una técnica de detección eficiente y es
CAD. • CAD es un trastorno caracterizado por la restricción del flujo de sangre eficaz para evaluar los cambios y la degeneración relacionados con
a través de las arterias cervicales, lo que restringe el flujo de sangre a las la edad. En muchos casos, los cambios degenerativos de la
partes posteriores del cerebro, incluidos el lóbulo occipital, el cerebelo y el
columna cervical resultan en pérdidas de rango de movimiento en
tronco encefálico.
todos los movimientos excepto en la rotación.49
• La AR es la forma más común de trastorno inflamatorio, que Sandmark y Nisell50 consideraron que la evaluación activa que
influye en la integridad de la columna cervical.
consistía en la observación visual de los patrones de movimiento
• La mielopatía es un diagnóstico difícil de realizar, pero implica problemas no era suficientemente sensible para detectar las quejas
iniciales en las extremidades inferiores, con espasticidad y paresia concordantes de los pacientes. Los autores utilizaron la reproducción
posteriores.
del dolor como instrumento de sensibilidad durante la detección.
Lee et al.51 informaron diferencias activas en el rango de
movimiento entre pacientes sintomáticos y asintomáticos en una
Examen físico comparación controlada. Sus hallazgos indican que, en comparación
con los sujetos normales, los pacientes sintomáticos exhibieron una
Movimientos fisiológicos activos
extensión cervical inferior y una rotación a la izquierda disminuidas,
Los movimientos activos son cualquier forma de movimientos pero exhibieron una mayor retracción del mentón. El trabajo de
fisiológicos realizados exclusivamente por el paciente. En un Sterling et al.52 indica que el rango activo
examen clínico, el propósito de un movimiento activo es Los valores de movimiento son consistentes en el tiempo y no

Flexión cervical superior

Un proceso sistemático es útil para detectar el signo

concordante del paciente y dado que en la columna cervical
se pueden realizar múltiples movimientos en varios grados de
libertad, hay muchos movimientos para evaluar. El primer
movimiento de evaluación es la flexión de la columna cervical
superior.

El médico coloca la cabeza del paciente en una posición

neutral designada.

El médico le indica al paciente que retraiga la barbilla o

que “haga una papada” (Figura 5.8 ■). Se debe indicar al
paciente que se retraiga hasta el primer punto de dolor.

El médico le indica al paciente que se retraiga más allá ■ Figura 5.8 Flexión de la columna C superior

de su primer punto de dolor o, si no hay dolor presente,

que vaya hacia el rango final.

Luego, el médico le indica al paciente que asienta suavemente con la barbilla para estimular aún más
la región con movimientos repetidos.
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Examen físico 75

Extensión Cervical Superior

La extensión de la columna cervical superior es un movimiento que

se asocia comúnmente con las posturas de la cabeza hacia adelante.

El médico coloca la cabeza del paciente en una posición

neutral designada.

Luego, el médico le indica al paciente que proyecte el mentón o

que “saque el mentón” (Figura 5.9 ■).
Se debe indicar al paciente que prolongue hasta el primer punto
de dolor.

Luego, el médico le indica al paciente que prolongue más allá

de su primer punto de dolor, o si no hay dolor, se le indica al
paciente que se mueva hacia el rango final.

El médico le indica al paciente que asienta suavemente con la

barbilla para provocar aún más la prueba mediante movimientos
■ Figura 5.9 Extensión de la columna C superior
repetidos. Se vuelven a abordar los signos y síntomas del
paciente.

reflejan artefactos o cambios asociados con la presencia de efectivo cuando uno intenta dictar la presencia del
dolor durante el tiempo de evaluación. Posteriormente, impedimento basado en la “sensación” del rango final.
parece que las anormalidades en el rango de movimiento La evaluación de la sensación final parece ser una habilidad
que también reproducen la queja actual de dolor del paciente valiosa para los terapeutas manuales, aunque los
son útiles para identificar el movimiento alterado en investigadores han informado resultados mixtos con respecto
comparación con los movimientos dolorosos solos. a la confiabilidad y la utilidad clínica en varios sistemas
articulares diferentes.54,55 La efectividad de la prueba
Movimiento fisiológico activo de la columna cervical puede variar según otros factores , incluida la posición
superior Como se indicó anteriormente, en un examen articular, la formación académica del evaluador56 y la
clínico, el propósito de un movimiento activo es identificar y presencia de dolor57.
examinar el efecto de los movimientos activos seleccionados
en el signo concordante. Movimiento fisiológico activo de la columna cervical
El uso de sobrepresión puede ser útil para aislar varias inferior Como se indicó anteriormente, en un examen clínico,
deficiencias y está diseñado para "descartar" articulaciones el propósito de un movimiento activo es identificar y examinar
el efecto de los movimientos activos seleccionados en el
potenciales que no contribuyen a la deficiencia del
paciente.29,53 La sobrepresión es menos signo concordante.
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76 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Flexión cervical inferior

La columna cervical inferior alberga diferentes movimientos y

responsabilidades en comparación con la columna cervical superior.
Posteriormente, es beneficioso disociar el movimiento de la columna
cervical superior. Debido a que es imposible eliminar el movimiento, lo
siguiente proporciona una guía que enfatiza el movimiento basado en
la flexión de la columna cervical inferior.

El médico coloca la cabeza del paciente en una posición neutral

designada.

Luego, el médico le indica al paciente que retraiga la barbilla o

que “haga una papada”. El médico le indica al paciente que
incline el cuello hacia adelante, hasta el primer punto de dolor,
mientras mantiene la barbilla metida.
■ Figura 5.10 Flexión cervical
Al igual que con la columna cervical superior, el médico indica al
inferior y flexión con sobrepresión
paciente que se mueva más allá del primer punto de dolor.

(Si no hay dolor) El médico aplica una sobrepresión suave en la flexión fisiológica (en la imagen), mientras
que al mismo tiempo estabiliza la parte posterior inferior del cuello (Figura 5.10 ■). El médico aplica
tracción con sobrepresión basada en flexión y se vuelven a evaluar los signos y síntomas del paciente.

Extensión Cervical Inferior

Una postura de la cabeza hacia adelante coloca la columna cervical inferior en una posición de flexión. La
evaluación de la extensión es beneficiosa para determinar si el problema postural es estructural o posicional.

El médico coloca la cabeza del paciente en una posición

neutral designada.

Luego, el médico le indica al paciente que retraiga la barbilla

o que “haga una papada”.

El médico le indica al paciente que doble el cuello hacia atrás

hasta el primer punto de dolor, o que "mantenga la barbilla
hacia adentro mientras dobla el cuello hacia atrás".

El médico le indica al paciente que se mueva más allá del

primer punto de dolor hasta su rango final. (Si no hay dolor)

El médico aplica una sobrepresión suave en la extensión

fisiológica mientras sostiene la columna torácica con el codo
y el antebrazo y ahueca la cara posterior de la cabeza del
paciente (Figura 5.11 ■) .
Al finalizar, los signos y síntomas del paciente ■ Figura 5.11 Extensión cervical inferior
son reevaluados. y extensión con sobrepresión
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Examen físico 77

Flexión lateral fisiológica

La flexión lateral fisiológica es un movimiento que requiere seis

grados de movimiento accesorio.58

El médico coloca la cabeza del paciente en una posición

neutral designada.

El médico le indica al paciente que flexione lateralmente el

cuello hasta el primer punto de dolor o que “toque la oreja con
el hombro”.

El médico le indica al paciente que se mueva más allá del

primer punto de dolor hasta su rango final.

(Si no hay dolor) El médico aplica suavemente una sobrepresión

en la flexión lateral fisiológica. Por lo general, esto se realiza
usando la cara cubital de la mano como un "full crum" al cuello.
■ Figura 5.12 Flexión lateral y
El médico debe colocar la palma de su mano sobre el arco flexión lateral con sobrepresión
cigomático del paciente y estabilizar la cabeza con los dedos
para lograr la máxima comodidad del paciente (Figura 5.12 ■). Se deben reevaluar los signos y síntomas del
paciente y repetir la técnica en el lado opuesto.

Rotación fisiológica

La rotación fisiológica está guiada principalmente por la traslación de la articulación cigopofisaria.59

Durante la rotación, el médico coloca la cabeza del paciente en

una posición neutral designada. Luego, el médico le indica al
paciente que gire el cuello hasta el primer punto de dolor, o que
"gire hacia la derecha (o izquierda) mientras mantiene los ojos
al mismo nivel".

El médico le indica al paciente que se mueva más allá del primer

punto de dolor hasta su rango final.

(Si no hay dolor) El médico aplica suavemente una sobrepresión

en la rotación fisiológica. Si hay rotación a la derecha (en la
imagen), el hombro derecho se estabiliza con el antebrazo
izquierdo del médico (lo contrario para la rotación a la izquierda).
El médico coloca sus palmas en ambos arcos cigomáticos
mientras estabiliza la cabeza (como en flexión lateral) (Figura 5.13 ■).
El antebrazo se utiliza como contrafuerza para evitar que el
cuerpo gire.

Luego se evalúan los signos y síntomas del paciente y se repite

el proceso en el lado opuesto. ■ Figura 5.13 Rotaciones con sobrepresión
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78 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Flexión y rotación cervical activa

Un movimiento combinado bien descrito diseñado para estrechar el espacio anatómico en el agujero
intervertebral es la maniobra del cuadrante inferior descrita por Maitland.15 Este movimiento es algo similar
a la prueba de Spurling y a veces se usa durante la detección de radiculopatía cervical.60 Maitland15
informó que la prueba del cuadrante es eficaz para descartar dolor de origen cervical. Una prueba positiva
podría reflejar una compresión de la raíz nerviosa de una disfunción de base espondilogénica en el lado
examinado.

El paciente adopta una posición sentada.

La cabeza se coloca en una posición neutral designada.
El médico se para al lado del paciente en el lado examinado.

Luego, el médico coloca su mano sobre la parte superior

de la escápula del paciente mientras estabiliza el tórax del
paciente con su antebrazo.
El médico le indica al paciente que vuelva a mirar la mano
del médico, lo que implica flexión lateral y rotación hacia
el mismo lado con extensión. Se debe indicar al paciente
que se detenga en el primer punto de dolor. (Si no hay dolor)

El médico aplica una sobrepresión suave en el rango

combinado de flexión lateral, rotación y extensión
colocando la palma de su mano sobre el arco cigomático
y aplicando una fuerza muy breve y rápida (Figura 5.14
■) . El proceso se puede repetir en el lado opuesto si es ■ Figura 5.14 Cuadrante cervical inferior con
necesario. sobrepresión

Movimientos combinados Los movimientos combinados

Resumen
son útiles para identificar movimientos concordantes que
no se identifican durante los movimientos de un solo plano • La evaluación fisiológica activa de la columna cervical supuestamente
examina los elementos contráctiles de la columna cervical, pero también
y pueden desarrollar aún más el comportamiento del
evalúa la tolerancia del paciente a una posición determinada.
movimiento y su contribución al problema cervical del paciente.
Una prueba del cuadrante superior implica la extensión • El uso de sobrepresiones puede ser útil para aislar diversas deficiencias
cervical superior simultánea con flexión lateral y rotación y está diseñado para 'descartar' articulaciones que no contribuyen a la
deficiencia del paciente. • Los movimientos combinados seleccionados
hacia el mismo lado. Es necesaria la extensión cervical
superior completa; sin embargo, los movimientos de flexión pueden ser beneficiosos para aislar el origen del dolor aumentando la
tensión o la compresión ejercida sobre las estructuras articulares y
lateral y rotación deben ser de mínima magnitud. Es útil
circundantes.
cargar (presionar hacia abajo) a través de la parte superior
del cráneo para mover al paciente hacia el rango final. La • Las anormalidades en el rango de movimiento que reproducen la queja
actual de dolor del paciente son útiles para identificar el movimiento alterado.
técnica es difícil de realizar y debe aprenderse durante un
curso educativo o de un médico que sea competente en la
técnica.
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Examen físico 79

Movimientos Pasivos realizada por Haas et al.62, la manipulación basada en la

Movimientos fisiológicos pasivos Los planos de evaluación clínica fisiológica de la sensación final se
comparó con una selección aleatoria de un nivel
movimiento aplicados durante el examen fisiológico pasivo
específico. Estos hallazgos se basaron en el valor de un
son similares a los que se prueban durante los
día de tratamiento y no mostraron diferencias en los
movimientos fisiológicos activos y se utilizan para
resultados de dolor o rigidez. Este hallazgo es análogo al
confirmar aún más el signo concordante del paciente. En
de la columna torácica y lumbar en el que hay poca
algunos casos, estos movimientos se utilizan solo para
información para respaldar la necesidad de identificar un
determinar una movilidad anormal. Fjellner et al.61
nivel específico para la intervención manipulativa.63,64
informaron que los movimientos fisiológicos pasivos
No obstante, los movimientos fisiológicos pasivos se han
demostraron una confiabilidad interclínica aceptable en
considerado importantes para la evaluación de la terapia
seis de los ocho movimientos de prueba basados en planos.
manual, por lo que es intuitivo considerar aislar el
Los movimientos fisiológicos pasivos se usan
segmento apropiado como crucial para la atención adecuada.
comúnmente para dictar el nivel apropiado para la
manipulación o movilización de la columna cervical. En un estudio

Flexión fisiológica pasiva

El primer método de evaluación fisiológica pasiva durante el examen es la flexión. Este procedimiento no es
discriminatorio para detectar dolor concordante, pero es útil para detectar asimetrías en la flexión cervical.

El paciente debe adoptar una posición supina.

La cabeza debe extenderse más allá del final del zócalo hasta
la apófisis espinosa T2.

La cabeza se estabiliza utilizando los dedos 1 y 2 para

sostener los pilares articulares posteriores y el pulgar anteriormente.
El médico aplica un movimiento cefálico a caudal suave, lo
que permite que se produzca una flexión pasiva de la
columna, deteniéndose en el primer punto de dolor (Figura
5.15 ■ ). El médico debe sentir la simetría del movimiento y
evaluar la reproducción del dolor mientras se mueve más allá
del primer punto de dolor y progresa hasta el final del rango.
Si no hay dolor, el médico puede aumentar la sensibilidad de
la prueba aplicando fuerza a través de la parte superior del ■ Figura 5.15 Flexión fisiológica
cráneo (utilizando el abdomen para aumentar la compresión). pasiva
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80 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Extensión Fisiológica Pasiva

El segundo método de evaluación fisiológica pasiva durante el examen es la extensión. Debido al ángulo de las facetas, este

procedimiento proporciona capacidades discriminatorias aceptables para detectar dolor concordante y es muy útil para detectar

asimetrías en la extensión cervical.

El paciente se coloca en decúbito supino y la cabeza debe extenderse más allá del extremo de la camilla hasta la

apófisis espinosa T2.

La cabeza se estabiliza utilizando los dedos 1 y 2 para sostener los pilares articulares posteriores y el pulgar anteriormente.

El médico aplica un movimiento cefálico a caudal suave, lo que

permite que se produzca una extensión pasiva de la columna (Figura

5.16 ■). La cabeza se extiende hasta el proceso T2, pero se detiene

ante la primera presencia notificada de dolor. El médico mueve la

columna cervical del paciente en una mayor extensión más allá del

primer punto de dolor, mientras siente la simetría del movimiento y

evalúa la reproducción del dolor concordante.

Si no hay dolor, el médico puede aumentar la sensibilidad de la

prueba aplicando fuerza a través de la parte superior y frontal del

cráneo utilizando el abdomen para aumentar la compresión. ■ Figura 5.16 Extensión fisiológica
pasiva

Agarre de barbilla

El “agarre de barbilla” es un mecanismo de manipulación útil para la evaluación y el tratamiento de la columna cervical.15 El

agarre de barbilla permite que un brazo realice las actividades de movimiento fisiológico mientras que el otro tiene libertad

para aplicar fuerza, palpar un segmento, o estabilizar una región en particular.

El paciente debe adoptar una posición supina.

La cabeza del paciente debe extenderse más allá del extremo del

zócalo hasta la apófisis espinosa T2.

Usando los dedos más cubitales, el médico "engancha" la barbilla

del paciente y dobla el antebrazo alrededor y detrás de la oreja para

proporcionar una "base" estable sobre la cual se pueda sentar la

cabeza. Para rotaciones a la derecha, el brazo derecho proporciona

la estabilización.

Para rotaciones a la izquierda (en la imagen), el brazo izquierdo

proporciona estabilización.

Luego, el médico coloca suavemente su hombro sobre la frente del

paciente y aplica una fuerza suave para "trabar" la cabeza en el

brazo (Figura 5.17 ■ ). ■ Figura 5.17 El agarre de barbilla­cuna

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Examen físico 81

Flexión lateral fisiológica pasiva

El tercer método de evaluación fisiológica pasiva durante el examen es la flexión lateral.

Este procedimiento evalúa la movilidad colectiva de todas las estructuras y puede ser útil para evaluar la articulación
uncovertebral.

El procedimiento se realiza en posición supina y la cabeza debe extenderse más allá del extremo del zócalo
hasta la apófisis espinosa T2.

El médico utiliza el agarre de barbilla para sostener la columna

cervical del paciente.

El médico coloca su borde radial de la primera articulación

metatarsiana contra los pilares articulares posteriores del nivel
cervical deseado y aplica una fuerza similar a la de un fulcro con
la articulación metatarsiana (Figura 5.18 ■) .

Luego, el médico proporciona suavemente la flexión lateral

fisiológica hacia la fuerza del fulcro. El movimiento
debe “romperse” al nivel del borde radial y

debe detenerse en la primera respuesta de dolor informada del

paciente.

Luego se mueve al paciente más allá del primer dolor informado

hacia el rango final y se vuelve a evaluar la respuesta del
paciente. Para apuntar a diferentes niveles, el médico puede
mover el borde radial hacia arriba y hacia abajo de los pilares
articulares posteriores para identificar el nivel "culpable".
■ Figura 5.18 Flexión lateral con soporte para
El proceso se repite en el lado opuesto. el mentón
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82 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Rotaciones fisiológicas pasivas

El cuarto método de evaluación fisiológica pasiva durante el examen es la rotación.

Este procedimiento se realiza en posición supina y evalúa la movilidad colectiva de todas las estructuras y
puede ser útil para evaluar las articulaciones zigopofisarias.

El paciente debe asumir la posición supina.

La cabeza debe extenderse más allá del final del zócalo hasta la apófisis espinosa T2.

El médico utiliza la empuñadura de soporte de la barbilla para sujetar la columna cervical del paciente.

Luego, el médico “agarra” el tejido posterior del cuello (Figura 5.19 ■), la “piel del cuello”, para enfatizar
la rotación en ese nivel particular, moviéndose en rotación hacia el primer punto de dolor del paciente.

Luego se mueve al paciente más allá del primer dolor informado hacia el rango final y se evalúa la
respuesta del paciente (Figura 5.20 ■). El médico puede mover el agarre posterior hacia arriba y hacia
abajo de la columna cervical para aislar diferentes segmentos cervicales e identificar el nivel "culpable".

■ Figura 5.19 Posición posterior de la mano para ■ Figura 5.20 Rotación fisiológica pasiva
rotación

Movimientos fisiológicos combinados Los

Resumen
movimientos fisiológicos pasivos combinados son • Las técnicas de examen fisiológico pasivo ayudan a identificar los
útiles en la detección de estructuras articulares o capsulares. movimientos cervicales que contribuyen a las quejas concordantes del
Dado que hay varios movimientos potenciales, es útil paciente. • Los movimientos fisiológicos pasivos han demostrado aceptable
dividir los grupos en métodos de evaluación en decúbito confiabilidad interclínica.
supino y sentado. Los siguientes cuatro procedimientos • Los movimientos fisiológicos pasivos pueden ser de un solo plano o
son técnicas supinas. combinados para comprometer las estructuras articulares o circundantes.
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Examen físico 83

Extensión y Rotación

El movimiento combinado de extensión y rotación puede apuntar a diferentes aspectos de las regiones articulares
más allá de la evaluación de una posición neutral. El procedimiento se realiza en posición supina y la cabeza debe
extenderse más allá de la mesa hasta aproximadamente T2. Los síntomas del paciente requieren una preevaluación
antes del examen.

Usando el agarre de la cuna del mentón, el médico extiende

la columna cervical, controlando cuidadosamente la cantidad
de extensión cervical superior.

Una vez completada la extensión pasiva, el médico proporciona

una fuerza de rotación hacia la dirección del brazo de la cuna
(mantener a la derecha, rotación a la derecha) (Figura 5.21).
El médico debe sentir que se tensa el rango del cuello.

La condición del paciente debe ser reevaluada por dolor

concordante pero también por la posibilidad de síntomas ■ Figura 5.21 Extensión combinada con
relacionados con CAD. rotación

Flexión y rotación combinadas

Después del movimiento combinado de extensión y rotación viene el movimiento combinado de flexión y rotación.
Este procedimiento solicita principalmente el movimiento de la columna cervical superior y puede ser útil para
detectar quejas de cefalea cervicogénica. El procedimiento se realiza en decúbito supino y los síntomas del
paciente requieren una preevaluación previa al examen.

Colocando ambas manos detrás del occipucio, el médico

flexiona la columna cervical, controlando cuidadosamente la
cantidad de extensión cervical superior.

Una vez completada la flexión pasiva, el médico proporciona

una fuerza de rotación hasta el final del rango palpable (Figura
5.22 ■). El médico debe sentir que se tensa el rango del cuello.

La condición del paciente debe ser reevaluada por dolor

concordante pero también por la posibilidad de síntomas ■ Figura 5.22 Flexión combinada
relacionados con CAD. con rotación
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84 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Distracción cervical

La distracción cervical califica como una técnica combinada

porque proporciona una distracción general a todos los segmentos.
La distracción cervical es un método de evaluación que también
puede ser útil como enfoque de tratamiento. Por lo general, el
movimiento es beneficioso para aliviar el dolor.

El paciente asume una posición supina. Los síntomas del

paciente requieren una preevaluación antes del examen.

Usando el agarre de la barbilla (con una mano tirando

hacia atrás del occipucio), el médico proporciona una
fuerza de tracción mientras consulta simultáneamente los
síntomas (Figura 5.23 ■ ).

■ Figura 5.23 Distracción cervical

Deslizamiento lateral fisiológico

Un deslizamiento lateral fisiológico es un movimiento

combinado que implica tanto una fuerza de traslación como
un método de bloqueo. Aunque el movimiento normalmente
se limita al plano coronal, el procedimiento es muy
estimulante65 y se ha demostrado que provoca respuestas
del sistema nervioso central.66

El procedimiento se realiza deslizando lateralmente la

cabeza en una dirección (hacia la izquierda en la figura
5.24 ■).

El procedimiento se puede exagerar bloqueando el

segmento debajo de la región objetivo con la cara
radial de la mano (no se muestra en la imagen).

La reproducción del signo concordante se considera

beneficiosa y la respuesta a los movimientos repetidos
dicta la utilidad de la técnica.

■ Figura 5.24 Deslizamiento lateral fisiológico

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Examen físico 85

Movimientos accesorios pasivos Jull et al.67 demostraron provocación. Existe evidencia sustancial que respalda que
una precisión del 100 % en el aislamiento del nivel este método de examen no es confiable debido a los
apropiado de patología utilizando movimientos accesorios movimientos muy pequeños asociados con los
pasivos. Descubrieron que cuando se usaba como método deslizamientos pasivos del cuello.71 No obstante, algunos
para aislar el signo concordante, el movimiento accesorio argumentan que la detección de la rigidez es imperativa
pasivo posterior­anterior era muy útil. El uso de la para guiar al médico a la toma de decisiones de tratamiento
provocación del dolor durante el examen es un concepto adecuadas. Jull y colegas67 escribieron, "la selección de
apoyado por muchos autores67–69 y varios estudios han una técnica de tratamiento... diferirá si la rigidez del tejido
demostrado que la confiabilidad entre evaluadores de los
que limita el movimiento es un espasmo muscular en lugar
métodos de examen que fallan en provocar simultáneamente
de una tensión capsular". Posteriormente, este libro
el movimiento articular y la reproducción del dolor verbal
reconoce la importancia de una evaluación de la rigidez,
es abismal.61,68
pero también reconoce las limitaciones asociadas con la
Puede haber varias razones para la poca confiabilidad
evaluación de la rigidez en ausencia de provocación del
en estos estudios.70,71 Primero, la mayoría de los
dolor. Como se discutió en el Capítulo 3, el examen
estudios evaluaron a estudiantes versus médicos experimentados.
accesorio pasivo debe centrarse en el movimiento o
Segundo, una preponderancia de estudios evaluó sujetos
segmento concordante, lo que permite al médico profundizar
asintomáticos. En tercer lugar, la mayoría de las pruebas
en el análisis de las respuestas del paciente.
incluían detección de rigidez en ausencia de dolor.

Central Posterior Anterior (CPA)

Un anterior posterior central a menudo se denomina CPA. Los CPA se utilizan para detectar dolor concordante
durante un deslizamiento de posterior a anterior. Maitland sugirió que la CPA es beneficiosa para los pacientes
que muestran dolor bilateral o en la línea media.15 Las pruebas se usan comúnmente en el examen y, a
menudo, también se usan como métodos de tratamiento15.

Para esta evaluación, el paciente puede acostarse en decúbito prono o de lado. El cuello se coloca en
posición neutra y se evalúan los síntomas de reposo.

El médico palpa la apófisis espinosa C2 con la punta del

pulgar.

Usando una aplicación de pulgar a pulgar, el médico aplica

una fuerza suave hacia abajo hasta el primer punto de dolor
del paciente y se evalúa la respuesta al dolor (Figura 5.25
■) .

Luego, el médico empuja más allá del primer punto de dolor,

hacia el rango final, y vuelve a evaluar el dolor y la calidad
del movimiento. Además, se debe evaluar el entablillado o
el espasmo muscular y evaluar si el dolor es concordante.

El médico repite los movimientos hacia el rango final mientras

evalúa el dolor. Se debe tener precaución si el paciente
reporta un dolor significativo que no cesa.

El proceso se repite en cada apófisis espinosa hasta T4 para

identificar el segmento concordante. ■ Figura 5.25 CPA de la columna cervical
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86 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Unilateral Posterior­Anterior (UPA)

Una posteroanterior unilateral se denomina con frecuencia UPA. El posteroanterior unilateral proporciona un
movimiento combinado basado en extensión con rotación hacia el mismo lado en que se aplica el examen. Maitland
sugirió que los UPA son útiles en pacientes que muestran dolor unilateral. Las UPA también se usan comúnmente
como técnicas de examen y tratamiento y son útiles para identificar el signo concordante del paciente67.

El paciente se coloca en decúbito prono o de lado, y el cuello se coloca en posición neutra.

Luego, el médico tira de las paraespinales que se encuentran justo al lado de la apófisis espinosa medialmente
para exponer los pilares articulares (facetas).

Para aislar el pilar articular, el médico encuentra la apófisis espinosa de C2, la desliza lateralmente
aproximadamente al ancho del pulgar y mueve el pulgar en dirección caudal y cefálica (Figura 5.26 ■) . El área
elevada que se siente debajo del pulgar es el pilar articular, que es la región objetivo de la movilización.

Usando una aplicación de pulgar a pulgar, el médico aplica una

fuerza suave hacia abajo hasta el primer punto de dolor del
paciente.

Luego, el médico empuja más allá del primer punto de dolor

hacia el rango final, vuelve a evaluar el dolor y la calidad del
movimiento, y verifica si hay entablillado o espasmo muscular.

Luego, el médico repite los movimientos en el rango final

mientras evalúa el dolor, con precaución si el paciente informa
un dolor significativo que no cesa.

El clínico repite el proceso en cada pilar articular hasta T4

intentando identificar el segmento concordante.

El proceso se repite en el lado opuesto. ■ Figura 5.26 UPA de la columna cervical

Deslizamientos transversales

Un deslizamiento transversal es una técnica que aplica un deslizamiento lateral a los aspectos laterales de las
apófisis espinosas de la columna vertebral.

El paciente se coloca en decúbito prono o de lado, y el cuello se coloca en posición neutra.

El médico palpa la apófisis espinosa C2 con la punta del pulgar. Usando una almohadilla para el pulgar, el
médico aplica un contacto muy amplio y profundo en el lado de la apófisis espinosa, aplicando más fuerza en
la base de la apófisis espinosa que en la punta posterior.

Luego, el médico alinea el antebrazo para que quede paralelo a la fuerza ejercida sobre la apófisis espinosa y
empuja hasta el primer punto de dolor informado.
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Examen físico 87

Luego, el médico empuja más allá del primer punto de

dolor hacia el rango final, vuelve a evaluar el dolor y la
calidad del movimiento, y verifica si hay entablillado o
espasmo muscular (Figura 5.27 ■).

Los movimientos repetidos pasivos se realizan al final del

rango y se determinan los cambios en el nivel del dolor,
así como la evaluación de si el dolor es concordante.

El proceso se repite en cada apófisis espinosa hasta T4

para identificar el segmento concordante.

El proceso se repite en el lado opuesto.

■ Figura 5.27 Deslizamiento transversal de

la columna cervical

Unilateral Anterior­Posterior (UAP)

Los anteroposteriores unilaterales a menudo se identifican como UAP. Las UAP también están bien
estudiadas72 y se considera que tienen un efecto neurofisiológico muy fuerte en la columna vertebral y las
extremidades superiores. Los UAP a menudo se consideran útiles cuando se informa dolor referido a la
extremidad superior durante el historial y el examen del paciente.

El paciente se coloca en decúbito supino o de lado, y el

cuello se coloca en posición neutra.

Se informa al paciente de los detalles de la técnica,

incluido que las manos del médico estarán alrededor de la
parte delantera de su garganta.

Usando un pulgar, el médico engancha la musculatura

cervical anterior (específicamente SCM) y tira del tejido
medialmente. Esto expondrá la cara anterior del proceso
transverso.

Luego, el médico aplica un contacto amplio y grueso con

el pulgar (pulgar ficticio) a los procesos transversales
anteriores mientras utiliza el otro pulgar para aplicar una
fuerza hacia abajo sobre el pulgar “ficticio” (Figura 5.28 ■) .

El médico empuja hasta el primer punto de dolor informado

por el paciente. ■ Figura 5.28 UAP de la columna cervical

(Continuado)
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88 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Luego, el médico va más allá del primer punto de dolor, vuelve a evaluar los síntomas y evalúa si
el dolor es concordante.

Luego, el médico realiza movimientos repetidos hacia el rango final mientras vuelve a evaluar el
dolor del paciente.

El proceso puede repetirse en el lado opuesto. No es raro que se produzcan síntomas referidos
discordantes en el hombro del paciente durante la evaluación.

Resumen cuando se contrae. Los puntos gatillo activos pueden provocar una
sensibilización periférica de los nociceptores musculares, lo que
• Los movimientos accesorios pasivos, cuando se combinan con la
puede potenciar los mecanismos del dolor experimentados por el
obtención del signo concordante del paciente, son herramientas de
evaluación fiables y útiles. paciente. Por último, los puntos gatillo se han asociado con la
disfunción de las articulaciones vecinas, aunque la relación es
• Movimiento accesorio pasivo en ausencia de provocación de la con
principalmente teórica en este punto.75
signo cordant demuestra poca utilidad.
Los puntos gatillo se identifican a través de la palpación. La
• Es más probable que los deslizamientos transversales y los UAP provoquen
palpación consiste en una presión firme aplicada directamente
respuestas neurofisiológicas profundas que los UPA y los CPA.
sobre el punto gatillo, a menudo perpendicular al músculo (Figuras
5.29 ■ y 5.30 ■). En algunos casos, hay una contracción transitoria
visible o palpable o formación de hoyuelos en el músculo y la piel
a medida que las fibras musculares tensas (banda tensa) del punto
Pruebas Clínicas Especiales
gatillo se contraen cuando se aplica presión.74 A menudo, el
Palpación Los puntos gatillo se han definido como focos mantenimiento de las presiones da como resultado una reducción
hiperirritables que se encuentran dentro de bandas musculares del espasmo . y una disminución en el informe de dolor.
tensas que son dolorosas con la compresión y que a menudo
refieren el dolor a un sitio distal o a un sitio alejado del punto de Prueba muscular manual La prueba muscular manual puede
origen.73 Los puntos gatillo también pueden manifestarse como implicar que la fuerza o la resistencia contribuyan a los síntomas
cefalea tensional , tinnitus, o dolor en la articulación del paciente. Las pruebas musculares manuales específicas, como
temporomandibular.74 Los puntos gatillo a menudo (pero no la prueba de resistencia del flexor anterior del cuello y la prueba
siempre) se encuentran en sitios de unión neuromuscular y los del extensor posterior del cuello, son particularmente valiosas.
músculos asociados con los puntos gatillo suelen ser dolorosos.
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Examen físico 89

■ Figura 5.29 Palpación del punto gatillo del elevador de

la escápula
■ Figura 5.30 Palpación de puntos gatillo de los escalenos

Prueba de resistencia de los flexores anteriores del cuello

La prueba de resistencia de los flexores anteriores del cuello es una prueba comúnmente utilizada para identificar pacientes
con flexores anteriores del cuello débiles. La debilidad y las pérdidas de resistencia en la parte anterior del cuello son comunes en

pacientes con cefalea cervical76 y en otras condiciones como anomalías posturales.

La técnica se realiza en decúbito supino e involucra la retracción del mentón del paciente para crear un pliegue de piel
debajo de la mandíbula mientras el médico

acuna la cabeza con sus dedos.

Se le dice al paciente que mantenga esta posición

mientras el médico le quita el apoyo de la mano

debajo de la cabeza (Figura 5.31 ■).

Se le indica al paciente que mantenga la posición

mientras mantiene el pliegue de piel debajo de la

mandíbula. El tiempo medio de espera para los

pacientes en un estudio reciente es de

aproximadamente 46,9 segundos (desviación estándar

[DE] = 22,7).77
■ Figura 5.31 Prueba de resistencia de los flexores del cuello
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90 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Prueba de resistencia del extensor posterior del cuello

La prueba de resistencia de los extensores posteriores del cuello (una variante de la prueba de resistencia muscular de Biering­

Sorensen) se realiza en decúbito prono e implica un concepto similar a la prueba de los flexores anteriores del cuello.

El paciente se estabiliza en T2­T4 con un cinturón.

Se instruye al paciente para que realice una cirugía

estética de mentón y sostenga su cuello en forma neutra.

postura tral (Figura 5.32 ■). El tiempo medio de

retención para los sujetos en una prueba reciente fue

de 151 segundos (DE = 71,4)78 y la prueba está

diseñada para evaluar la resistencia de los músculos

extensores.
■ Figura 5.32 Prueba de resistencia del extensor del cuello

Técnicas de tratamiento procedimientos sin empuje, técnicas de energía muscular y

estiramientos. Los movimientos fisiológicos activos y la tracción
El método basado en la respuesta del paciente intenta determinar son útiles para la centralización. Los ejercicios generales de
el comportamiento del dolor y/o la discapacidad del paciente fortalecimiento (fuera del alcance de este libro) son útiles para
analizando los movimientos concordantes y la respuesta del el acondicionamiento, mientras que el control del dolor puede
dolor del paciente a los movimientos aplicados o repetidos. Los incluir técnicas paliativas como modalidades, terapia manual no
movimientos aplicados o repetidos que alteran positiva o agresiva y masajes. Las técnicas basadas en el dolor de cabeza
negativamente los signos y síntomas del paciente merecen la incluyen varios procedimientos de terapia manual.
más alta prioridad para la selección del tratamiento79,80 y
deben ser similares en construcción a los movimientos de Movimientos fisiológicos activos Los
examen concordantes.
movimientos fisiológicos activos que consisten en ejercicios
Los métodos de examen que no logran obtener la respuesta del posturales o fortalecimiento son complementos plausibles para
paciente pueden ofrecer un valor nominal o impreciso, al igual el tratamiento y pueden ser apropiados para la atención adjunta
que los métodos que se enfocan únicamente en la toma de como programa domiciliario. Los estudios han demostrado cierto
decisiones de tratamiento basadas en una sola etiqueta grado de éxito con la implementación de un programa de
diagnóstica.81 Con la excepción de la manipulación, que no ejercicio activo,83 específicamente aquellos que se enfocan en
es un procedimiento de examen, la mayoría de los Las técnicas ejercicios posturales84,85 o de fortalecimiento.86 Se ha
de tratamiento activo y pasivo son casi idénticas a los demostrado que la retracción repetida del cuello al sentarse
procedimientos de examen. En todos los casos de tratamiento (Figura 5.33 ■), una intervención común, recupera la la amplitud
de terapia manual, debe haber una relación mecánica directa del reflejo de Hoffmann (H), descomprime los elementos neurales
entre el examen y las técnicas de tratamiento seleccionadas. cervicales y reduce el dolor cervical en comparación con los
controles normales.87
En situaciones en las que el examen no ha logrado delinear
La retracción del mentón en decúbito supino (Figura 5.34 ■)
la selección de tratamiento adecuada, un sistema de clasificación permite que la gravedad ayude durante los movimientos activos
puede ser útil. La clasificación permite dividir grandes cantidades y puede ser útil para iniciarlos. Otro ejercicio postural común es
de datos en componentes comunes y puede mejorar el resultado la técnica de retracción cervical en decúbito prono (no ilustrada),
del tratamiento por homogeneidad. que está diseñada para incorporar un estiramiento pasivo
Este libro aboga por una herramienta de clasificación cervical
durante un movimiento de fortalecimiento activo.
basada en la clasificación basada en el tratamiento (TBC), que
describe cinco grupos de clasificación para la columna cervical:
Movimientos fisiológicos pasivos
(1) movilidad, (2) centralización, (3) acondicionamiento y mayor
tolerancia al ejercicio, (4) control del dolor y (5) reducción del Las técnicas de estiramiento fisiológico pasivo han demostrado
dolor de cabeza.82 Las técnicas de movilidad pueden incluir empuje y una fuerte asociación con el rango de movimiento
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Técnicas de tratamiento 91

■ Figura 5.34 Retracción del mentón en decúbito supino

ganancias en pacientes con disfunción del cuello.84,88 Sin

embargo, con el tiempo, cuando se compara de forma aislada
con enfoques activos, un programa de estiramiento fisiológico
pasivo es menos efectivo. Posteriormente, los ejercicios
fisiológicos pasivos deben complementarse con programas
de fortalecimiento activo simultáneos que incluyan ejercicios
posturales activos.
Todos los métodos de examen utilizados anteriormente
califican como posibles técnicas de tratamiento. Por ejemplo,
si un paciente mostró dolor concordante con restricción a la
izquierda durante la flexión lateral lateral, que se benefició
■ Figura 5.33 Retracción del mentón sentado
de los movimientos repetidos durante el examen, el
tratamiento de elección es un tratamiento fisiológico pasivo
en flexión lateral. Este concepto es consistente en todos los
movimientos planos.

Distracción Suboccipital

Las técnicas de relajación se utilizan a menudo en ocasiones en las que el paciente se queja de dolor o de un
dolor de cabeza irritable. Las técnicas de relajación pueden ser útiles para reducir el dolor del tratamiento o
reducir el dolor en un individuo con dolor dominante. Una técnica de relajación es la técnica de distracción
suboccipital.

La técnica se realiza en posición supina con la cabeza sobre la camilla. Se evalúan los síntomas de reposo
del paciente.

Utilizando todas las yemas de los dedos de

ambas manos desde los dígitos 2 al 5, el médico
ahueca la región suboccipital del paciente y
sostiene la parte posterior del cráneo.

El médico aplica una ligera distracción cefálica

a la parte posterior del cráneo (Figura 5.35 ■).

El paciente puede realizar ejercicios isométricos basados

en extensión para un estiramiento sostenido y relajado.

o permitir un tratamiento específico pasivo. ■ Figura 5.35 Distracción suboccipital

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92 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Retracción pasiva del mentón

Un complemento de la técnica de retracción activa del mentón es una

técnica pasiva. Dado que una técnica fisiológica pasiva está diseñada
para estirar más allá de los rangos de un método activo, esta técnica
puede proporcionar un estiramiento más vigoroso para el paciente.

El paciente asume una posición supina.

Usando el agarre de la barbilla, el médico proporciona una

fuerza de retracción a la cabeza del paciente (Figura 5.36 ■).
El médico también puede incorporar la extensión con la
retracción para embellecer el procedimiento.

■ Figura 5.36 Retracción del mentón con

sobrepresión

Deslizamiento lateral fisiológico

Un deslizamiento lateral fisiológico implica colocar al

paciente en una posición supina y un agarre de cuna de
barbilla estabilizado.

La cabeza del paciente se desliza lateralmente hacia una

dirección específica mediante la facilitación de la cara
lateral del dedo índice del médico (Figura 5.37 ■). La
técnica puede ser útil si la flexión lateral es dolorosa y
concordante durante el examen.

■ Figura 5.37 Deslizamiento lateral fisiológico

lizaciones han producido cambios en la temperatura de la piel

Técnicas Generales y un aumento en la conductividad de la piel.92 La estimulación
de la columna cervical ha demostrado cambios en las
Movimientos accesorios pasivos (PAIVMS)
extremidades superiores en la respuesta al dolor (dolor por
Existe una cantidad moderada de evidencia que respalda que presión) y un efecto simpatoexcitatorio medible.91,93 Un efecto
las técnicas accesorias pasivas proporcionan un efecto excitador en el sistema nervioso simpático. ocurre
excitatorio sobre el sistema nervioso simpático.89–91 Mobi simultáneamente con una reducción de la hipoalgesia y puede ser paralel
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Técnicas Generales 93

de estimulación del área gris periacueductal dorsal del La lización se utiliza sistemáticamente en situaciones clínicas y
mesencéfalo, un proceso que ha ocurrido en la investigación prevalece sobre la detección de la rigidez por sí sola.
con animales.94 Dado que la movilización conduce a una Lee et al.51 informaron que el movimiento de un PA provoca
reducción del dolor utilizando los mismos procedimientos que movimientos axiales de tres puntos. Aunque se ha pretendido
los realizados durante el examen, tiene sentido utilizar el mismo que estos movimientos producen deslizamientos lineales
mecanismo que ha demostrado ser específico. aislados, es común una rotación axial o sagital significativa
También hay evidencia de que las movilizaciones cervicales durante la aplicación del movimiento. Esto da como resultado
posteroanteriores (AP) son efectivas para reducir el dolor.92 Las una flexión espinal significativa bajo la aplicación de cargas PA
AP ayudaron a aumentar los umbrales del dolor y condujeron a y variabilidad en la dirección de la flexión. Las fuerzas de
reducciones significativas en comparación con las comparaciones movilización en los procesos C5 resultaron en extensión en los
controladas en una escala analógica visual.92 Los beneficios segmentos C2­3 y C3­4 y flexión en los segmentos C7­T1. Se
del tratamiento estuvieron presentes durante el tratamiento y encontró variabilidad en los segmentos cervicales medios, que
durante un período de 2 semanas.92 La técnica de tratamiento demostraron un comportamiento tanto de flexión como de extensión.
utilizada más comúnmente de una encuesta anterior de Aunque la magnitud de los movimientos intervertebrales
fisioterapeutas manipuladores fue el deslizamiento intervertebral producidos por la movilización fue generalmente pequeña, las
accesorio pasivo95. Si bien no se ha demostrado que la fuerzas aplicadas en un proceso espinoso produjeron no solo
detección de la rigidez accesoria de la columna por sí sola sea movimientos en la vértebra objetivo sino también movimientos
consistentemente confiable, varios autores han sugerido que de toda la columna cervical. Estos hallazgos son consistentes
palpar el dolor que acompaña a la rigidez es confiable y con los hallazgos de la investigación de la espalda baja.97,98
válido.50,67,91 Jull et al.96 demostraron un grado muy alto de Con base en estos hallazgos, es imperativo reconocer que las
acuerdo. entre los médicos para aislar el segmento cervical AP se reconocen como una movilización global, no solo como
doloroso en pacientes con cefaleas cervicogénicas crónicas. El un simple deslizamiento de una vértebra sobre otra.
uso de respuestas subjetivas al identificar la rigidez a través de PA mobi

Movilización pasiva C0–C1 para dolores de cabeza

Un método de movilización de uso común para los dolores de cabeza se dirige a las estructuras cervicales
superiores de C0–1, C1–2 y C2–3. Este método, descrito por primera vez por Maitland15, ha tenido éxito en
un ensayo aleatorizado que centró el tratamiento en las cefaleas cervicogénicas86.

C0–1 Tratamiento cervicogénico

El paciente se coloca en decúbito prono. Se evalúan los
síntomas de reposo del paciente.

El médico palpa la región suboccipital de la parte posterior

del cráneo. El dedo anular debe caer dentro de una
depresión en esta región, que es el área que se encuentra
sobre la articulación C0­1. Se aplica una ligera presión
con un pulgar sobre el otro (Figura 5.38 ■). Inicialmente,
el médico debe presionar solo hasta el primer punto de
dolor ya que la técnica es bastante poderosa.

Luego, el médico va más allá del dolor y se vuelven a

evaluar los síntomas del paciente.

Si se tolera bien, el médico repite los movimientos y

vuelve a evaluar de forma rutinaria el estado del paciente. ■ Figura 5.38 C0–1 Tratamiento
accesorio pasivo

(Continuado)
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94 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Tratamiento cervicogénico C2­3

El paciente se coloca en decúbito prono. Se evalúan los síntomas de reposo del paciente.

Con el pulgar, el médico palpa las apófisis espinosas de C2, mueve el pulgar lateralmente a la apófisis
espinosa y tira de los músculos y el tejido blando hacia medial.

exponer los pilares articulares (Figura 5.39 ■).

El segmento C2­3 se encuentra justo
lateralmente a la apófisis espinosa C2. El
médico aplica una ligera presión usando un
pulgar sobre el otro. Inicialmente, el médico
debe presionar solo hasta el primer punto de dolor.

Luego, el médico va más allá del dolor y se

vuelven a evaluar los síntomas del paciente.

Si es tolerable, repita los movimientos. ■ Figura 5.39 Tratamiento accesorio pasivo C2–3

Tratamiento cervicogénico C1­2

La movilización de C1­2 implica un proceso muy similar al de C2­3.

El paciente se coloca en decúbito prono y se evalúan sus síntomas de reposo.

Con el pulgar, el médico palpa las apófisis espinosas de C2, mueve el pulgar lateralmente a la apófisis
espinosa y tira de los músculos y el tejido blando en sentido medial para exponer los pilares articulares.

Mientras mantiene los dedos en la faceta C2­3, la cabeza se gira hacia el mismo lado de la faceta
(aproximadamente 30 grados). La rotación mejora la cantidad de movimiento que se aplica a través de C1­2,
pero lo más probable es que no elimine todo el movimiento a través de C2­3. Se aplica una ligera presión
usando un pulgar sobre el otro en el primer punto de dolor con una dirección de fuerza hacia la boca del
paciente (Figura 5.40 ■).

Luego, el médico va más allá del dolor y se

vuelven a evaluar los síntomas del paciente. Si
se tolera, el médico debe repetir los movimientos.

Si el dolor es concordante en cualquiera de los

niveles evaluados, el tratamiento se aísla a
esos niveles. Existe evidencia sólida de que

ejercicios de fortalecimiento en conjunto con la

movilización es eficaz para la reducción

del dolor en algunos pacientes con cefalea7.

■ Figura 5.40 Tratamiento accesorio pasivo C1–2

Movilizaciones con Movimiento movimientos sivos por parte del clínico. Las técnicas pueden
tomar muchas formas diferentes.
Las movilizaciones con movimiento son técnicas que incorporan
movimientos activos del paciente con pas
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Técnicas Generales 95

Deslizamiento accesorio para sentarse en flexión cervical

superior o extensión cervical inferior

Se puede utilizar una técnica de movilización con movimiento

diseñada para fomentar la flexión cervical superior y/o la
extensión cervical inferior para el tratamiento de la cervicouterina.
cefalea vicogénica y mareo cervical99.

La técnica se realiza sentado y el médico desliza la

cabeza hacia atrás durante el movimiento activo
simultáneo de retracción del mentón por parte del
paciente (o movimiento pasivo por parte del médico).

El médico normalmente bloquea el nivel por debajo del

sitio objetivo para mejorar el movimiento de la región
deseada. Aunque se enseña como una movilización “sin
dolor”, la técnica se puede trabajar en el signo
concordante y es útil como puente para un programa
activo (Figura 5.41 ■ ).

■ Figura 5.41 Deslizamiento del accesorio

para sentarse en flexión cervical superior o
extensión cervical inferior

Deslizamiento del accesorio para sentarse en la extensión cervical

superior y la flexión cervical inferior

Otra opción de tratamiento es una técnica de movilización con

movimiento diseñada para estimular la extensión cervical superior y/o
la flexión cervical inferior.

La técnica se realiza sentado y el médico desliza la cabeza hacia

delante durante el movimiento activo simultáneo de protracción
del mentón (Figura 5.42 ■) por parte del paciente (o movimiento
pasivo por parte del médico).

El médico generalmente desliza el nivel en el sitio objetivo para

mejorar el movimiento de la región deseada. Aunque se enseña
como una movilización “sin dolor”, la técnica se puede trabajar
en el signo concordante y es útil como puente para un programa
activo.
■ Figura 5.42 Deslizamiento del accesorio
para sentarse en extensión cervical superior o
flexión cervical inferior
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96 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Deslizador accesorio para sentarse para la parte superior

Rotación cervical (C1­C2)

Una técnica de movilización con movimiento diseñada para

fomentar la rotación cervical superior en C1­C2 se puede utilizar
como programa domiciliario y seguimiento de la movilización,
especialmente en el tratamiento del mareo cervicogénico.99,100

Se coloca un cinturón (o toalla) alrededor del arco C1 a la

izquierda y se envuelve a través de la mandíbula.

El paciente aplica una presión suave a lo largo del cinturón

mientras gira activamente la cabeza hacia la derecha (Figura
5.43 ■).

■ Figura 5.43 Deslizador accesorio para

sentarse para rotación cervical superior (C1–C2)

Extensión sentada con cinturón

Una técnica de movilización con movimiento que es útil

como programa casero para mejorar la extensión del cuello es
la técnica de extensión con cinturón.

Se coloca un cinturón (o una toalla si no hay un cinturón

disponible) en la región donde se apunta la extensión deseada.

Se indica al paciente que realice una flexión del mentón y

luego una extensión de la región cervical inferior mientras
aplica simultáneamente una fuerza anterior (y, si se justifica,
una fuerza hacia arriba) en la parte posterior del cuello con
una toalla o un cinturón (Figura 5.44 ■) .

■ Figura 5.44 Extensión sentada con un cinturón

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Técnicas Generales 97

Rotación sentada para apertura

con realce

Una técnica de movilización con movimiento utilizada como

programa casero para mejorar el movimiento creado durante
un procedimiento pasivo es útil para proporcionar efectos de
arrastre. Para los pacientes que luchan con el dolor en el
lado opuesto de la rotación, el culpable puede ser una
limitación en la apertura.

La técnica se realiza típicamente sentado.

Al mejorar la rotación con la mano mientras se tira

sobre el área restringida, se mejoran los movimientos
de apertura.

Los dedos utilizados para tirar del cuello en rotación

deben aplicarse en el área restringida del cuello y el
movimiento debe realizarse al mismo tiempo que se tira
(Figura 5.45 ■ ).
■ Figura 5.45 Rotación sentada
para apertura con realce

Rotación sentada para cierre

con realce

Esta técnica de movilización con movimiento se puede

utilizar como un programa casero para mejorar el cierre del
capataz intervertebral en un lado objetivo. Para los pacientes
que luchan con el dolor en el mismo lado de la rotación, el
culpable puede ser una limitación en el cierre.

La técnica se realiza típicamente sentado.

Al pasar sobre el área restringida durante la rotación

simultánea hacia esa área (representada como una
limitación a la derecha), se mejoran los movimientos de cierre.

Los dedos utilizados para tirar del cuello en rotación

deben aplicarse en el área restringida del cuello (Figura
5.46 ■).

■ Figura 5.46 Rotación sentada

para cerrar con realce
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98 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Cervical

Tracción

La tracción es aplicable para su uso en pacientes que exhiben una centralización o periferización de los síntomas durante

los movimientos de examen seleccionados. La tracción generalmente se proporciona en una posición supina. Un método
implica el uso de un agarre de barbilla con la misma fuerza anterior y posterior (Figura 5.47 ■). Si el paciente muestra un

trastorno temporomandibular o tiene un trabajo dental que no conduce a la compresión, la fuerza posterior con una toalla
puede ser beneficiosa.

El médico aplica una fuerza de tracción ligera de aproximadamente

5 a 10 libras y se evalúan los síntomas del paciente para detectar

cambios.

La fuerza se mantiene durante aproximadamente 1 minuto y se

vuelve a evaluar al paciente. La fuerza y el tiempo se modulan en
función de la respuesta del paciente. En la mayoría de los casos,

no es necesario proporcionar fuerzas muy altas para la tracción, ya

que las fuerzas más ligeras generalmente brindan un tratamiento exitoso.
resultados. ■ Figura 5.47 Distracción cervical usando
el mentón y el agarre occipital

Movimientos asistidos manualmente Los counterforce.101 Los MET hacen uso del estímulo
propioceptivo para el fortalecimiento de grupos musculares
movimientos asistidos manualmente consisten en métodos de
seleccionados y específicos. Ambos son métodos
energía muscular de estiramiento asistido por el paciente. Las
asistidos manualmente y ambos tienen un beneficio
técnicas de energía muscular (MET, por sus siglas en inglés)
establecido durante el tratamiento de terapia manual.
son una técnica de terapia manual en la que el paciente usa
Existen numerosas técnicas de tratamiento diferentes y
activamente sus músculos, a pedido, mientras mantiene una este libro solo demuestra algunas.
preposición específica frente a una ejecución claramente definida.
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Técnicas Generales 99

Estiramiento del trapecio superior

La postura crónica de la cabeza hacia adelante puede conducir a

alteraciones de los músculos anteriores y posteriores selectivos, como
el trapecio. Un método diseñado para reducir el dolor y la rigidez de las
regiones de tejido blando de la columna vertebral es un estiramiento
lateral.

El paciente asume una posición supina.

Después de evaluar los síntomas de reposo, el médico estabiliza

las fibras inferiores del trapecio aplicando una presión hacia abajo
posterior a la clavícula distal (Figura 5.48 ■ ).

La columna cervical se flexiona lateralmente y se flexiona hacia

adelante para enganchar las fibras del trapecio.

El paciente puede proporcionar una flexión lateral isométrica y

una contracción de extensión contra la fuerza de estiramiento del
médico. ■ Figura 5.48 Estiramiento del trapecio superior

Deslizamiento fisiológico de flexión lateral

Se utiliza un deslizamiento fisiológico lateral para apuntar a estructuras

distintas del trapecio. Un estiramiento de flexión lateral puede ser útil si
el dolor durante el examen fisiológico pasivo se sintió en el lado
opuesto de la flexión lateral. También se pueden movilizar las
estructuras articulares laterales.

Con esta técnica, el paciente asume una posición supina y los

síntomas de reposo del paciente son
juzgado.

El médico estabiliza las fibras inferiores del trapecio y el origen

de los escalenos y la musculatura lateral aplicando presión hacia
abajo en la cara posteromedial del cuello (Figura 5.49 ■) .

El médico proporciona un ligero estiramiento estático en la

dirección de la flexión lateral alejándose de la estabilización.

El paciente puede proporcionar una contracción isométrica contra

el estiramiento del médico. ■ Figura 5.49 Estiramiento de flexión lateral
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100 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Retracción del mentón con sobrepresión

La retracción del mentón con compresión de la frente es una

técnica utilizada para reducir la cabeza hacia adelante.

El paciente asume una posición supina y se evalúan los

síntomas de reposo del paciente.

Usando el agarre de barbilla, el médico proporciona una

fuerza de retracción a la cabeza del paciente.

El médico ahora puede agregar un estiramiento hacia abajo

a la extensión usando uno de los dos puntos de contacto
posibles: un deslizamiento hacia abajo al proporcionar una
fuerza hacia abajo a través de la frente usando la parte
anterior de su hombro, o una fuerza hacia abajo manualmente
a través del maxilar usando la red. espacio de la mano libre
(Figura 5.50 ■).

El paciente puede aplicar una fuerza adicional hacia abajo o ■ Figura 5.50 Retracción del
una ligera fuerza hacia arriba contra la resistencia del médico. mentón con compresión de la frente

Técnicas de manipulación La práctica supervisada.102 Aunque el uso de un libro de texto y el

conocimiento didáctico es útil para comprender los componentes
manipulación es una técnica de tratamiento comúnmente utilizada
de la manipulación, no hay sustituto para la práctica segura y el
por el 84,5% de los encuestados practicantes en una encuesta
aprendizaje psicomotor en un entorno bien organizado.102 Este
anterior.95 Aunque la manipulación se usó con menos frecuencia
libro no está diseñado para ser un sustituto para el aprendizaje
en la columna cervical superior en comparación con las regiones
tradicional basado en laboratorio.
media e inferior (83,4%, 84,7%, y 98,3%, respectivamente), la
Antes de la manipulación de la parte superior de la columna,
técnica todavía demostró una alta frecuencia de uso en todas las
se justifica la evaluación de la CAD y la inestabilidad. Además,
regiones de la columna cervical.102 Se utilizan varias formas
uno debe sentirse bastante cómodo sabiendo que el resultado
diferentes de tratamientos manipulativos. Las técnicas específicas
de la intervención será exitoso, ya que las técnicas implican
de empuje de alta velocidad comúnmente incluyen flexión
riesgos.
lateral, empuje longitudinal, posteroanterior (PA) y técnicas
Los métodos de movilización sin empuje son aplicaciones más
transversales y rotatorias.95 Las técnicas de manipulación de
seguras que involucran menos riesgo para un beneficio
empuje involucran habilidades psicomotoras altamente calificadas
potencialmente similar.
que requieren
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Técnicas Generales 101

Distracción longitudinal

Para la manipulación de la columna C superior, este texto recomienda

el uso de la maniobra de distracción C0­1

versión Esta técnica puede ser útil en pacientes con cefaleas

cervicogénicas superiores o dolor unilateral y rigidez de origen en la
columna C superior. A continuación se describe el procedimiento de la
técnica.

El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza y el cuello

colocados más allá de la mesa en T2.

La cabeza del paciente se preposiciona hacia la rotación

(representada en la figura 5.51 ■ como una rotación a la derecha
en la que se trata el lado izquierdo) y el borde lateral del primer
hueso metacarpiano se coloca contra el proceso mastoideo del
paciente.

El médico aplica una ligera distracción en la apófisis mastoides ■ Figura 5.51 Distracción C0­C1 superior de la

del paciente usando un agarre de barbilla y la cabeza del paciente columna vertebral; Preposición en Rotación a la Derecha

se gira hacia atrás, hacia la línea media, aproximadamente 15 a 20 grados.

La cabeza se mantiene firmemente dentro del agarre de la cuna del mentón y contra el cuerpo del médico.

Después de varias pequeñas oscilaciones, se proporciona una fuerza longitudinal (tracción) mediante un ligero
empuje (Figura 5.52 ■).

■ Figura 5.52 Manipulación de la columna C

superior dirigida a la región izquierda C0­C1
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102 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Manipulación de la columna cervical media e inferior

La capacidad de bloquear la articulación mediante aposición es más difícil de realizar en los segmentos cefálicos de la columna

cervical. Lo más probable es que esto esté asociado con las angulaciones de las articulaciones facetarias. En algunos casos, existe la

necesidad de colocar el cuello en una ligera extensión para enganchar completamente las articulaciones y "bloquear" el cuello para los

segmentos cervicales medios superiores. Al igual que con la columna cervical superior, es esencial una evaluación completa de CAD

antes del tratamiento. La determinación del lado apropiado para manipular se selecciona mejor utilizando el informe de síntomas del

paciente y generalmente se identifica durante las pruebas fisiológicas pasivas y accesorias pasivas.

Se coloca al paciente en decúbito supino y se evalúan los síntomas basales.

La cabeza del paciente se sujeta con un agarre en forma de cuna.

Para manipular los segmentos cervicales medios o inferiores derechos, la cabeza debe sujetarse con la mano izquierda (Figura

5.53 ■). La retención opuesta se usa para manipular los segmentos izquierdos. Se aplica una fuerza de traslación (Figura 5.53,

izquierda) a la columna cervical inferior (el punto de contacto es el proceso transverso cervical inferior aislado o el pilar articular).

Simultáneamente, se aplica una fuerza de flexión lateral (en la dirección opuesta a la traslación; Figura 5.53, derecha).

El médico aplica una fuerza de rotación de aproximadamente 10 a 20 grados en el lado opuesto de la flexión lateral (Figura 5.53,

izquierda) para bloquear los segmentos. La rotación no debe ir más allá del punto de contacto del deslizamiento lateral (nudillo

de empuje).

La flexión y extensión sagital del paciente se modifica

para “tensar” aún más la posición. La extensión tiende

a dirigirse a la cápsula anterior, mientras que la flexión

se dirige a la parte posterior de la cápsula y, por lo

general, es la mejor selección para la parte media del

cuello uterino.

región. La técnica proporciona una fuerza general a la

región completa. Se aplica un ligero empujón en la

misma preposición traductiva descrita anteriormente. ■ Figura 5.53 Manipulación del soporte del mentón de la
columna cervical media o inferior
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Técnicas Generales 103

Manipulación de la unión cervical­torácica

La zona de transición entre la columna cervical y torácica es de difícil acceso, secundario a la gran cantidad de
estructuras de partes blandas que recubren la zona. En consecuencia, se necesitan métodos innovadores para
movilizar esta región en particular. A continuación se describe un procedimiento de manipulación de la parte inferior
de la columna C realizado sentado.

El paciente se sienta de espaldas al médico.

El médico se para o se arrodilla directamente detrás del

paciente y el paciente se coloca de modo que él o ella se
recline contra el médico.

El brazo del paciente opuesto al lado que se está tratando se

coloca sobre la rodilla del médico. En la Figura 5.54 ■, el brazo
izquierdo del paciente se coloca sobre la rodilla del médico y
el médico trata

ing el sitio de la unión cervical­torácica derecha.

El médico controla la cabeza del paciente con el brazo que no

empuja y apoya su brazo sobre el hombro del paciente del lado
opuesto al que se está tratando (Figura 5.54, izquierda).

Se aplica una fuerza lateral al proceso espinoso (a la derecha

en la foto) usando el pulgar del médico.
El paciente simultáneamente flexionaba lateralmente hacia la
derecha y, usando el cuerpo del médico, se inclinaba hacia la
izquierda (el cuerpo del paciente; Figura 5.54) para aumentar ■ Figura 5.54 Empuje de columna en C inferior,

el movimiento en la unión cérvico­torácica. columna en T superior

Se realiza un pequeño empuje en el rango final de flexión lateral.

Manipulación de la unión cervical­torácica en decúbito prono

En decúbito prono, se puede realizar un método

técnicamente similar a la manipulación de la unión
cervical­torácica sentado que implica menos habilidad
psicomotora. El siguiente procedimiento describe la
técnica de manipulación boca abajo.

El paciente se coloca en decúbito prono.

La cabeza se gira lejos de la dirección en que el

médico desea manipular (el lado izquierdo se
manipula en la figura 5.55 ■).
■ Figura 5.55 Columna en C inferior prona, empuje
Se coloca una toalla debajo de la cara del paciente torácico superior
para permitir que se deslice sobre la camilla y se (Continuado)
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104 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

se evalúan los síntomas basales. Se utiliza un bloqueo lateral en la apófisis espinosa (en el lado izquierdo) para estabilizar
el segmento deseado.

El pulgar del médico debe encajar en la parte más profunda de la apófisis espinosa, apuntando a la conexión de la lámina
con la apófisis espinosa.

Usando la palma de la mano, la cabeza del paciente se preposiciona en extensión, flexión lateral y rotación hacia el lado
opuesto. En muchos casos, simplemente mover al paciente a la preposición (extensión, flexión del lado izquierdo y rotación
a la derecha en la Figura 5.55) dará como resultado un bloqueo o un sonido.

En el “punto final” de la preposición, el médico proporciona un ligero empuje hacia la flexión del lado izquierdo.

Manipulación torácica

La manipulación torácica puede ser útil para mejorar formas seleccionadas de dolor cervical mecánico. La
manipulación torácica implica menos riesgo que la manipulación de la columna cervical y es un método de
manipulación menos desafiante de realizar. Hay dos técnicas potenciales: una realizada en una posición
sentada, la otra realizada en una posición supina.

Sesión
El sujeto está sentado y el terapeuta coloca la parte superior
de su pecho al nivel de la columna torácica media del sujeto.
En algunos casos, el uso de una toalla enrollada colocada
entre el pecho del médico y la columna torácica del paciente
enfatizará aún más la fuerza en la región objetivo.

El médico rodea al paciente y agarra los codos opuestos (p.

ej., la mano derecha del médico agarra el codo izquierdo y la
mano izquierda del médico agarra el codo derecho).

Se preposiciona al paciente en flexión de la columna torácica

y el médico tira firmemente de los brazos para compensar la
holgura de la columna del paciente.

Se realiza un empuje de distracción de alta velocidad en

dirección ascendente utilizando un "método de recogida" en
los brazos. Durante el empuje, el terapeuta usa su esternón
como punto de apoyo en la columna torácica media del sujeto ■ Figura 5.56 Técnica de distracción
(Figura 5.56 ■). torácica sentado
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Técnicas Específicas Dirigidas 105

Supino
La técnica supina a menudo se denomina "pistola".

La pistola requiere que el paciente coloque los brazos en una

técnica de cruce superior e inferior (sin cruzar los brazos)
mientras sujeta firmemente su propia región torácica con las
manos.

El médico se para en el lado opuesto del segmento objetivo

(lado derecho para tratar el lado izquierdo; Figura 5.57 ■).

Usando el brazo más alejado del lado objetivo, el médico

jala suavemente al paciente para que se acueste de lado.

Luego, el médico se inclina sobre el paciente y coloca la

mano detrás de la espalda del paciente justo caudal al
segmento objetivo. La empuñadura de pistola permite que
los procesos transversales se articulen con la eminencia
tenar y los dedos doblados de la mano del médico.

Se coloca al paciente en flexión (usando sus brazos como

■ Figura 5.57 Manipulación de pistolas
palanca) y se lo coloca suavemente sobre la mano de pistola
del médico (se hace un esfuerzo cuidadoso para mantener al paciente en flexión torácica) (Figura 5.57).
El médico puede mejorar aún más el punto de contacto en la apófisis transversa del paciente pronando la
muñeca o mediante la desviación cubital del antebrazo. El empuje del médico debe ser a través del eje del
húmero con especial atención para mantener la posición torácica flexionada del paciente. La fuerza del
empuje debe atravesar el pecho del médico para asegurar que se aplica suficiente vigor.

Resumen Técnicas específicas dirigidas

• Una fuerte asociación entre el examen y el tratamiento debería mejorar el
Movimientos accesorios pasivos (PAIVMS)
resultado de un programa de tratamiento específico. • Los movimientos

fisiológicos activos son beneficiosos para crear programas de ejercicios en el Los movimientos accesorios pasivos suelen ser el objetivo
hogar, trabajar en posturas anormales o fortalecer la musculatura cervical si los mismos procedimientos de evaluación fueron
seleccionada. concordantes durante el examen.
• Aunque ligeramente menos efectivos que los métodos fisiológicos activos, las
técnicas de estiramiento fisiológico pasivo han demostrado una fuerte
asociación con las ganancias en el rango de movimiento en pacientes con
disfunción del cuello.
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106 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Central Posterior­Anterior (CPA) en

Extensión fisiológica

Un CPA en extensión fisiológica es un movimiento combinado que

también es una técnica específica dirigida. La técnica puede ser útil en
pacientes con dolor de cuello mecánico que muestran dificultad con la
extensión.

El paciente se coloca en decúbito prono y el cuello en extensión.

El médico palpa la apófisis espinosa deseada con la punta de los

pulgares.

Usando una aplicación de pulgar a pulgar, el médico aplica una

fuerza suave hacia abajo hasta el primer punto donde el paciente se
queja de dolor, evaluando si el dolor es concordante (Figura 5.58 ■) .
■ Figura 5.58 CPA en Extensión
Luego, el médico empuja más allá del primer punto de dolor hacia el
rango final, vuelve a evaluar el dolor y la calidad del movimiento, y verifica si hay entablillado o espasmo muscular.

El médico realiza movimientos repetidos hacia el rango final y vuelve a evaluar el dolor.

Unilateral Posterior Anterior (UPA) durante

Rotación fisiológica

El UPA durante la rotación fisiológica potencia el movimiento que

produce el UPA en pequeñas cantidades aisladas.
Específicamente, el procedimiento puede aumentar la tensión
ejercida sobre la cápsula posterior de la faceta, un área engrosada
y alterada durante los procesos degenerativos. La rotación
aumenta la tensión ejercida sobre esta cápsula.58

El paciente se coloca en decúbito prono y el cuello se coloca

en rotación (Figura 5.59 ■, izquierda).

El médico tira de las paraespinales que se encuentran justo

al lado de la apófisis espinosa medialmente, lo que expone
los pilares articulares.

Luego, el médico encuentra la apófisis espinosa de C2, la

desliza lateralmente aproximadamente al ancho del pulgar
y luego mueve el pulgar en dirección caudal y cefálica para
“sentir” el pilar articular. El área elevada que se siente ■ Figura 5.59 UPA en rotación
debajo del pulgar es el pilar articular. fisiológica
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Técnicas Específicas Dirigidas 107

Usando una aplicación de pulgar a pulgar, el médico aplica una fuerza suave hacia abajo hasta el primer
punto de dolor del paciente, evaluando si el dolor es concordante. En la foto, el médico está tratando el
lado izquierdo.

Luego, el médico empuja más allá del primer punto de dolor hacia el rango final, reevaluando el dolor, la
calidad del movimiento y verificando si hay entablillado o espasmo muscular.

Luego, el médico repite los movimientos hacia el rango final, reevaluando el dolor y determinando si el
dolor es concordante.

UPA durante la flexión lateral fisiológica

La UPA durante la flexión lateral fisiológica puede aumentar la tensión ejercida sobre la cápsula anterior y
posterior de la faceta y, teóricamente, puede ser beneficiosa en personas que han demostrado degeneración
asociada con la articulación no covertebral.

El paciente se coloca en decúbito prono y el cuello en flexión lateral hacia la articulación de interés dirigida
(Figura 5.60 ■, izquierda).

El médico tira de las paraespinales que se encuentran justo

al lado de la apófisis espinosa medialmente, exponiendo así
los pilares articulares.

El médico palpa la apófisis espinosa de C2 y la desliza

lateralmente aproximadamente al ancho del pulgar, luego
mueve el pulgar en dirección caudal y cefálica. El área
elevada que se siente debajo del pulgar es el

pilar articular.

Usando una aplicación de pulgar a pulgar, el médico aplica

una fuerza suave hacia abajo hasta el primer punto donde
el paciente se queja de dolor (tratando el lado izquierdo en
la Figura 5.60), evaluando si el dolor es concordante.

Luego, el médico empuja más allá del primer punto de dolor

hacia el rango final, reevaluando el dolor, la calidad del
movimiento y verificando si hay entablillado o espasmo
muscular.

El proceso se repite hacia el rango final, evaluando aún más ■ Figura 5.60 UPA en flexión lateral
el dolor. fisiológica
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108 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Combinado Unilateral Posterior­Anterior (UPA), Unilateral

Anterior­Posterior (UAP) con Rotaciones

Quizás el método combinado más difícil de realizar involucra los movimientos combinados de rotación fisiológica,
UAP y UPA. Este procedimiento mejora el vigor de la rotación fisiológica y concentra la fuerza del examen a ambos
lados del segmento articular.

El paciente se coloca en decúbito supino y el cuello en posición neutra.

El médico sujeta la cabeza del paciente en un agarre de cuna de mentón (en la figura 5.61 ■ se muestra un agarre de cuna

de mentón izquierdo ).

Usando las puntas de los dedos 2 y 3, el clínico engancha la cara anterior de los procesos transversos en el
mismo lado del cuello en el que se inicia la rotación (Figura 5.61, izquierda).

Usando el pulgar de la misma mano (la mano derecha en

la Figura 5.61), el médico aplica una fuerza UPA directa
en el pilar articular (pilar articular derecho en la Figura
5.61) al mismo nivel que los dedos 2 y 3 tiran hacia atrás
usando una fuerza UAP (en el lado izquierdo del cuello
del paciente).

En una secuencia combinada, el médico proporciona una

rotación fisiológica al mismo tiempo que el movimiento
UAP y UPA.

El proceso se realiza hasta el primer punto de dolor,

valorando y focalizando el dolor que es concordante. El
médico luego toma la com

movimiento combinado más allá del primer punto

informado de dolor y vuelve a evaluar al paciente,
específicamente el signo concordante.

El clínico toma los movimientos combinados para

el rango final, repitiendo las rotaciones mientras se vuelve ■ Figura 5.61 UPA y UAP durante
a evaluar al paciente. la rotación fisiológica
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Técnicas Específicas Dirigidas 109

Técnica de apertura de la columna cervical

Una disfunción de apertura ocurre cuando la queja de dolor del paciente

está en el lado opuesto de la dirección en la que se inclina o gira.

(p. ej., dolor en el lado izquierdo durante la flexión lateral hacia la derecha

o la rotación hacia la derecha). En estos casos, algunas veces es

beneficioso tratar la restricción de apertura.

Para apuntar a la apertura de la columna cervical, el médico debe

contactar el nivel por debajo de la faceta deseada con

su mano que aplicará la técnica de empuje.

A continuación, el médico levanta el cuello en flexión de la columna

cervical inferior.

Luego, el médico proporciona un deslizamiento transversal (Figura

5.62 ■, izquierda) para compensar la holgura (similar a lo que se usó

durante la técnica de manipulación general).

Luego se usa una flexión lateral (ligera) hacia el lado afectado (Figura

5.62, derecha) para oponer la articulación seguida de una ligera

rotación hacia afuera (Figura 5.62, izquierda) del lado afectado (la ■ Figura 5.62 Técnica de apertura de la
flexión lateral es opuesta a la rotación). El empuje implica una rotación columna cervical: apertura del lado derecho

(hacia la izquierda) y un movimiento cefálico para abrir la faceta del lado derecho. En la Figura 5.62, el médico está tratando

una restricción de apertura en el lado derecho.

Técnica de cierre para el

Columna cervical

Los pacientes a veces se quejan de dolor en el mismo lado hacia el que se

flexionan o rotan. Este tipo de distribución a menudo se considera una

disfunción de cierre.

Para apuntar al cierre de la columna cervical, el médico debe apuntar

al nivel por encima de la faceta deseada (el médico está tratando una

restricción de cierre a la derecha en la Figura 5.63 ■ ). El cuello se

mantiene en extensión neutra o leve para mejorar el cierre.

Luego, el médico proporciona un deslizamiento transversal (Figura

5.63, izquierda) para compensar la holgura. A continuación, se utiliza

una flexión lateral (ligera) hacia el lado afectado (Figura 5.63, derecha)

para oponer la articulación, seguida de una ligera rotación en dirección

opuesta al lado afectado (la flexión lateral es opuesta a la rotación).

■ Figura 5.63 Técnica de cierre específica
El empuje implica una flexión lateral y un movimiento de deslizamiento dirigida para el lado derecho
hacia abajo para cerrar la faceta del lado derecho.
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110 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

Técnica de Apertura Manualmente Asistida de la Columna Cervical

El médico debe apuntar al nivel por debajo de la faceta deseada. A

continuación, el médico levanta el cuello en flexión de la columna cervical

inferior.

Luego, el médico proporciona un deslizamiento transversal para compensar

la holgura.

A continuación, se utiliza una flexión lateral (ligera) hacia el lado afectado

para oponer la articulación, seguida de una ligera rotación en dirección

opuesta al lado afectado (la flexión lateral es opuesta a la rotación) (Figura

5.64 ■) .

Luego, el médico le pide al paciente que rote activamente su pulgar

mientras mantiene estable la cabeza.

■ Figura 5.64 Técnica de apertura asistida

manualmente de la columna cervical

Técnica de Cierre Manualmente Asistido de la Columna Cervical

El médico debe apuntar al nivel por encima de la faceta

deseada. El cuello se mantiene en extensión neutra o

leve para mejorar el cierre.

Luego, el médico proporciona un deslizamiento transversal

para compensar la holgura.

Luego se utiliza una flexión lateral (ligera) hacia el lado

afectado para oponerse a la articulación, seguida de una

ligera rotación hacia afuera del lado afectado (la flexión

lateral es opuesta a la rotación)

(Figura 5.65 ■).

■ Figura 5.65 Técnica de cierre asistido manualmente
Luego, el médico le pide al paciente que realice una
de la columna cervical
flexión lateral activa alejándose de la flexión lateral actual

mientras mantiene estable la cabeza.

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Resultados del tratamiento 111

Resultados del tratamiento pasos. Harris y colegas112 demostraron recientemente

diferencias en la resistencia de los flexores del cuello entre
La evidencia sujetos con y sin dolor de cuello, utilizando la prueba de
resistencia de los flexores del cuello. La prueba supuestamente
En general, existe evidencia de nivel A de que un enfoque de
aísla la capacidad de los flexores profundos del cuello para la
tratamiento que consiste en algún elemento de terapia manual estabilidad y la resistencia.
ortopédica se asocia con un resultado positivo.103,104 Los
elementos de tratamiento como la manipulación sin empuje y
con empuje han funcionado de manera similar cuando se
Evidencia de movilización cervical
realizan de forma aislada105 pero muestran resultados más
con movimiento
sólidos cuando se combinan con ejercicio105 o alguna otra
Existe evidencia de nivel B que respalda específicamente el uso
forma de intervención.106,107
de técnicas de movilización con movimiento en pacientes con
disfunción cervical. Dos estudios han investigado los efectos de
Evidencia de manipulación y las movilizaciones cervicales superiores con movimiento en
movilización cervical pacientes con cefalea cervicogénica y mareos.99,100 Se
demostró que de cuatro a seis tratamientos de movilizaciones
Existe evidencia de nivel A de que el tratamiento con
cervicales superiores con movimiento mejoran el dolor de cuello,
manipulación de empuje cervical y movilización sin empuje es
los mareos y la discapacidad, inmediatamente después del
beneficioso para pacientes con dolor de cuello mecánico
tratamiento y a los 6 ­ y seguimiento de 12 semanas.99 De
subagudo o crónico.104,108,109 Varios autores informaron que
manera similar, Hall et al.100 informaron mejoras significativas
los resultados de la manipulación de empuje en comparación
en el rango de movimiento y el dolor de cabeza a favor de un
con la movilización sin empuje muestran un beneficio
grupo que realizó automovilizaciones C1­2 con movimiento
similar.104,105 En un En una revisión Cochrane de 2004 sobre
manipulación y movilización para trastornos mecánicos del (también llamadas SNAG).

cuello, Gross et al.104 sugirieron que la movilización y la

manipulación mostraban resultados similares pero no eran Evidencia de manipulación y
beneficiosas cuando se realizaban solas en un grupo movilización torácica
heterogéneo de pacientes. En 1996, Hurwitz et al.110
Varios estudios recientes han investigado los beneficios de
concluyeron en una revisión sistemática de la literatura que (1)
realizar manipulación de empuje torácico y movilización sin
la movilización proporcionó un beneficio a corto plazo para
empuje en pacientes con quejas primarias de dolor de cuello.113–
pacientes con dolor de cuello agudo, (2) la manipulación fue
117 Actualmente, hay evidencia de nivel B que respalda su uso
probablemente más efectiva que la movilización para pacientes
en esta población. La mayoría de estos estudios han utilizado
con problemas de cuello subagudos o crónicos, (3) ambos
manipulación de empuje torácico, ya que esto ha demostrado
fueron más efectivos que la atención médica convencional y (4)
beneficios a corto plazo significativamente mayores que la
la manipulación y la movilización fueron beneficiosas para las
movilización sin empuje para mejorar el dolor y la
cefaleas cervicogénicas.
discapacidad.114 La manipulación de empuje torácico se ha
Cuando se combinan con ejercicio, ambos métodos de
recomendado como un componente integral en el manejo
tratamiento también demuestran evidencia de nivel A para la
multimodal de pacientes con cervicalgia mecánica.114,118
reducción del dolor y mejoras funcionales en pacientes con o
sin dolores de cabeza cervicogénicos.
Aunque Gross et al.104 informaron que no había suficiente
Evidencia de tracción cervical
evidencia disponible para sacar conclusiones con respecto a Existe evidencia de nivel C con respecto al uso de tracción
los pacientes con radiculopatía, dos artículos recientes han cervical para pacientes con trastornos mecánicos del cuello
demostrado beneficios usando métodos de movilización cervical con o sin síntomas radiculares.113,118–120 Pocos estudios
indirecta106 o movilización selectiva del tejido nervioso.111 han encontrado que la tracción muestre resultados útiles en
También hay evidencia de nivel A para apoyar el uso de muestras de pacientes con radiculopatía cervical.
movilización y manipulación combinados con un programa Joghataei et al.121 informaron que cuando la tracción se
de fortalecimiento de la musculatura local específico para el combinó con electroterapia y ejercicio hubo mejoras en la fuerza
cuello.29 Un programa comprobado es el programa de de prensión de las extremidades superiores.
fortalecimiento cervical sugerido por Jull et al.86 Este programa Shakoor et al.83 encontraron una tendencia significativa cuando
se enfoca en los flexores profundos cervicales anteriores en una se usó tracción junto con ejercicios de fortalecimiento del cuello
secuencia de ejercicios progresivos específicos. en comparación con un grupo de control, que recibió tratamiento
inflamatorio no esteroideo.
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112 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

solo medicamentos. Otros estudios informaron el beneficio de combinar

Resumen
la tracción cervical con un régimen de tratamiento multimodal.113,122
Sin embargo, un estudio realizado por Young et al.118 no demostró • En general, existe evidencia sustancial de que un enfoque de tratamiento que
consiste en algún elemento de terapia manual ortopédica se asocia con un
una diferencia significativa en el resultado a corto plazo del dolor, la
resultado positivo.
discapacidad y la función en pacientes con radiculopatía cervical que
• Resultados del paciente después del tratamiento basado en la movilización y
reciben atención multimodal. con o sin tracción mecánica cervical
intermitente. la manipulación son igualmente beneficiosas.

• Cuando se realizan solas, tanto la movilización como la manipulación brindan

algún beneficio; sin embargo, cuando se combinaron con ejercicio, ambos
métodos de tratamiento fueron beneficiosos para la reducción del dolor y las
mejoras funcionales en pacientes con o sin dolores de cabeza cervicogénicos.

Preguntas del capítulo 4. Describir los síntomas subjetivos y los hallazgos del examen del
paciente asociados con inestabilidad cervical, CAD y latigazo
1. Describir las responsabilidades del disco intervertebral cervical, cervical.
las articulaciones uncovertebrales y las articulaciones 5. Describa cómo los movimientos combinados de la columna
zigopofisarias en la estabilidad y el movimiento de la columna
cervical ejercen una mayor fuerza sobre los aspectos elásticos
cervical.
y/o inelásticos de un segmento.
2. Definir el patrón de acoplamiento direccional de la columna
cervical y la importancia del inicio de
movimienot.

3. Indique qué segmentos espinales se asocian más comúnmente

con dolores de cabeza cervicogénicos y describa un régimen de
tratamiento.

Casos de pacientes

Caso 5.1: Mary Johnson (mujer de 26 años)

Diagnóstico: trastorno asociado al latigazo cervical.

Observación: exhibe una postura de la cabeza adelantada y un
miedo notable al movimiento y una amplitud disminuida durante
la evaluación activa.
Mecanismo: estuvo involucrado en un accidente automovilístico
abolladura hace aproximadamente 2 días.
Signo concordante: la mayoría de los dolores concordantes implican
la extensión del cuello.
Naturaleza de la condición: No puede trabajar debido al dolor (ella
es contadora). Su concentración y capacidad para sentarse
durante largos períodos se ven afectadas. Los movimientos
simples desencadenan los síntomas y aumentan el dolor de
manera espectacular. Requiere el uso de analgésicos para
disminuir los síntomas.
Comportamiento de los síntomas: El dolor se origina en la base del
occipucio y se irradia bilateralmente a los músculos trapecios
superiores.
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Casos de pacientes 113

Historial pertinente del paciente: diagnosticado con síndrome de la mayor parte del dolor está aislado en la columna C superior;
Ehlers Danlos 4 años antes. más concordante con UPAs a C2­C3 y C1­C2.
Objetivos de la paciente: Le gustaría disminuir su dolor actual y
volver al trabajo. 1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?
Línea base: En reposo 4/10 NAS para dolor, cuando peor 7/10
dolor. 2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia manual?
Hallazgos del examen: Todos los movimientos activos son
limitados y dolorosos, la extensión es concordante y limitada. 3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?
Los hallazgos fisiológicos pasivos son similares. 4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro pueden
El paciente guarda durante el movimiento pasivo. El ser beneficiosos para este paciente?

Caso 5.2: John Smith (hombre de 58 años) Naturaleza de la Condición: Considera los síntomas una molestia.
Es capaz de trabajar todo el día (coloca cable para compañías
Diagnóstico: espondilosis de la columna cervical.
telefónicas) sin demasiado dolor. Puede conducir y hacer lo
Observación: presenta una postura de la cabeza adelantada con
que quiera.
una ligera flexión lateral alejándose del lado derecho. La
Toma ibuprofeno solo para controlar los síntomas.
postura posterior del cuello es aplanada. Hay una joroba de
Comportamiento de los síntomas: el dolor en el brazo empeora
viuda visible en la columna torácica superior.
por la mañana y durante la flexión del lado derecho.
Mecanismo: inicio insidioso. Los síntomas han estado presentes
El dolor en el cuello es peor durante el levantamiento agresivo
durante más de 8 meses.
o cuando duerme sobre una almohada mala.
Signo concordante: la flexión del lado derecho reproduce el dolor
Historial pertinente del paciente: diagnosticado con
del brazo derecho. La extensión reproduce el dolor de cuello.
artrosis hace 10 años.
Objetivos del paciente: Le preocupa el dolor en el brazo y le
gustaría resolver ese aspecto de su problema. Él siente que el
dolor de cuello está relacionado con la edad y que hay poco
que hacer para eso.
Línea base: El dolor en el brazo es 4/10 mientras que el dolor en
el cuello es 2/10. Cuando peor, el dolor es 5/10 para el brazo
y 3/10 para el cuello.
Hallazgos del examen: la extensión reproduce el dolor en el brazo
(ligeramente) pero principalmente el dolor en el cuello. La
flexión lateral a la derecha reproduce el dolor del brazo derecho.
La movilidad torácica superior evaluada con PA carece
considerablemente. Los reflejos, las pruebas musculares
manuales y las pruebas de sensibilidad son normales en el brazo derecho.

1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?

2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia manual?

3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?

4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro pueden
ser beneficiosos para este paciente?

Caso 5.3: Carla Robertson (mujer de 79 años) Signo concordante: indica que los movimientos rápidos de la
cabeza la hacen sentir inestable.
Diagnóstico: distensión cervical
Naturaleza de la condición: la condición es muy estable y no
Observación: mantiene la cabeza muy quieta y presenta una parece mostrar brotes fáciles. Indica que ha dejado de conducir,
postura muy mala (cabeza hacia adelante) y cifosis torácica. comprar y socializar debido a la falta de bienestar.

Mecanismo: inicio insidioso. Refiere síntomas de dolor y falta de

bienestar general desde hace más de 20 años. Comportamiento de los Síntomas: La falta de bienestar e
inestabilidad es peor al final del día o cuando
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114 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

fatigado Indica que cuando le molesta el cuello siente torpeza

en piernas y manos.
Historial pertinente del paciente: Múltiples problemas médicos no
relacionados con su condición actual; Historia a largo plazo
del síndrome de hipertiroidismo.
Metas del paciente: Ella está interesada en abordar la falta general
de bienestar y la inestabilidad.
Línea de base: el dolor es solo 1/10.
Hallazgos del examen: El rango de movimiento está limitado en
todo pero no concordante con los síntomas.
La extensión del cuello es concordante con la sensación de
torpeza al andar. Ninguno de los hallazgos activos o pasivos
reproduce el dolor.

1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?

2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia manual?

3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?

4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro pueden
ser beneficiosos para este paciente?

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Machine Translated by Google

118 Capítulo 5: Terapia manual de la columna cervical

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Capítulo

6
Terapia Manual de la
Articulación temporomandibular
chad e cocinero

Objetivos
• Comprender la cinemática normal y patológica asociada con el movimiento de la articulación temporomandibular.
• Reconocer las características subjetivas del paciente asociadas a los trastornos temporomandibulares. •
Comprender las características pertinentes del examen clínico de las articulaciones cervical y temporomandibular.
• Reconocer las técnicas de tratamiento que han obtenido mayor éxito en la literatura.

Exámen clinico de la masticación y puede demostrar hipertrofia del masetero. Las

mordidas asimétricas pueden alertar al médico sobre trastornos
Observación internos durante el movimiento de la mandíbula.

Postura Varios estudios han sugerido una relación causal entre

la postura y los trastornos temporomandibulares (TTM).1–4 Otros
han sugerido una asociación nula o deficiente entre la postura y los
TTM.5,6 La mayoría de las disfunciones posturales se asocian con
la cabeza adelantada simultánea y la tensión elevada del trapecio.7
,8 La cabeza hacia adelante y la actividad muscular correspondiente
influyen negativamente en la función masticatoria,1 lo que pone
potencialmente a los sujetos en riesgo de distensión muscular y
tensión en el sistema masticatorio. Friction y colegas9 identificaron
que el 85 % de los sujetos con DTM tenían una postura de la
cabeza adelantada, lo que elevaba el riesgo de disfunción
masticatoria.

Posición de reposo de los dientes Durante la observación, la

evaluación de la posición de reposo de los dientes puede ayudar al
médico a determinar si el paciente está predispuesto a TTM.
Condiciones tales como sobremordidas, mordidas inferiores y otras
anomalías dentales pueden alterar la mordida y la función de la
articulación temporomandibular (TMJ). La posición normal de
reposo de los dientes es una ligera apertura con la lengua colocada
cerca del paladar (Figura 6.1 ■).

Simetría del movimiento La observación de la simetría del

movimiento de la mandíbula, la mordida y la composición de los
músculos faciales también puede proporcionar información útil.
La mayoría de las personas con TMD tienen músculos hiperactivos ■ Figura 6.1 Posición normal de reposo de los dientes

119
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120 Capítulo 6: Terapia manual de la articulación temporomandibular

Resumen Resumen

• Observaciones como las asimetrías de los dientes, el movimiento de la • Las quejas de antecedentes comunes de los pacientes asociadas con TMD
mandíbula, la hipertrofia muscular y la postura pueden brindar información útil incluyen ruidos articulares, limitación del movimiento de la mandíbula,
al examinar TMD. sensibilidad muscular, dolor en la región periauricular, bruxismo, dientes
sensibles y ardor en la boca.
• La posición normal de reposo de los dientes es una ligera apertura con la lengua
colocada cerca del paladar. • Varios co­contribuyentes psicosociales están presentes en TMD, incluyendo
ansiedad, depresión, trastornos de personalidad y estrés.

Historial del paciente Examen físico

Las principales quejas subjetivas de los pacientes asociadas Movimientos fisiológicos activos que descartan
con TTM incluyen uno o más de los siguientes: ruidos articulares,
la columna cervical Existe una superposición significativa
limitación del movimiento mandibular, sensibilidad muscular o
entre el dolor asociado con TTM y el dolor cervicogénico.3,16
dolor en la región periauricular.10 Otros han informado síntomas
Debido a esto, es necesario realizar un examen cervical para
como bruxismo (rechinar los dientes), sensibilidad dientes y ardor
identificar la contribución potencial del dolor en forma aislada de
en la boca asociados con TMD.11 Cualquiera de estos hallazgos
la columna cervical. El dolor cervicogénico puede surgir por varias
debe evaluarse durante una historia clínica cuidadosamente
causas, incluidos traumatismos,1 postura7 y cambios
elaborada.
degenerativos. Dado que la postura de la columna cervical y el
espasmo muscular relacionado pueden aumentar el riesgo de
Debido a que pueden existir síntomas concurrentes con dolor
distensión muscular y tensión en el sistema masticatorio, es
de origen en la columna cervical con TTM, el interrogatorio
esencial descartar la presencia de un trastorno cervical antes de
adicional debe reflejar las provocaciones de dolor asociadas con
la evaluación de la articulación temporomandibular.
la columna cervical.12 Las afecciones como la radiculopatía y la
mielopatía se originan en la columna cervical, ya que cada una
está asociada con la raíz nerviosa o la compresión de la médula espinal. .
Se sugiere al lector volver al Capítulo 5, específicamente el
Además, el dolor que ocurre cerca del final del día, durante el
examen fisiológico activo de la columna cervical. De los
sueño o durante los movimientos cervicales puede estar asociado
movimientos fisiológicos cervicales, la rotación cervical puede
con la columna cervical y debe evaluarse cuidadosamente.
producir los hallazgos más influyentes durante el examen. Braun
y Schiffman17 informaron que las medidas de movilidad de
rotación y flexión y extensión cervicales eran predictores útiles
Factores psicosociales Dado para determinar la sensibilidad de los músculos masticatorios.
Además de la rotación, son necesarios movimientos fisiológicos
que los factores psicosociales se consideran covariables comunes
activos como extensión, flexión y flexión lateral con sobrepresión
en la causa y la contribución de TMD, se sugiere un examen
para determinar la contribución de la columna cervical a los
cuidadoso de los factores psicosociales seleccionados. Wright et
síntomas que presenta el paciente.
al.13 informaron que los pacientes de alto riesgo con TTM tenían
más probabilidades de tener trastornos de ansiedad y cuatro
veces más probabilidades de presentar un trastorno de la
personalidad, como rasgos de evitación, dependiente u obsesivo­
compulsivo.
Resumen
Aquellos con TTM de alto riesgo también estaban más deprimidos
y reportaron niveles de dolor más altos que los sujetos controlados. • Es necesario un examen apropiado de la columna cervical para “descartar”
compromiso cervical y determinar si la contribución
Rantala et al.14 reconocieron la influencia de la somatización en
pacientes con TTM, notando la concurrencia de síntomas de TTM de la columna cervical es prominente.

y quejas miofasciales de dolor. Por último, Ahlberg et al.15 • Los movimientos de rotación fisiológica activa y en menor medida de flexión y

informaron que el tabaquismo y los altos niveles de estrés se extensión se asocian con un aumento del dolor en el masetero.

asociaron con un mayor informe simultáneo de dolor en

comparación con los controles, por lo que es necesario dejar de
fumar y rehabilitación del estrés.
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Examen físico 121

Examen de la articulación temporomandibular El examen movimiento.21 Debido a esto, el movimiento activo y pasivo
clínico es el componente diagnóstico más importante de la puede producir diferencias en los hallazgos. La protracción
evaluación del dolor de la ATM.18 El examen clínico estirará el tejido retrodiscal y puede reproducir un dolor similar
el examen está dirigido a la evaluación de la simetría del al dolor de rango final. Durante la apertura total de la boca,
movimiento y la reproducción del dolor durante el ciclo de generalmente se nota un reposicionamiento audible a medida
movimiento. El dolor con los movimientos activos y pasivos que el cóndilo se desliza posteriormente hacia el disco.21 La
puede identificar las estructuras retrodiscales como la fuente disminución de la compresión craneal reduce la probabilidad
de los síntomas, ya que estas estructuras se tensan o de reposicionamiento y se puede lograr colocando un
comprimen durante el movimiento. La selección de la dispositivo, como un calibrador, entre los molares del paciente
modalidad de tratamiento apropiada (es decir, estiramiento, antes de abrir la boca. .21 Esto reduce principalmente la
fortalecimiento o agentes físicos) cubre los hallazgos de la compresión craneal durante la apertura.
evaluación clínica.18

Movimientos activos de un disco no desplazado Los cuatro Resumen

movimientos activos de depresión, protrusión y traslación
• Varios movimientos específicos de TMJ requieren un examen para
medial y lateral pueden tensionar las estructuras ligamentarias
determinar qué movimiento puede estar contribuyendo a TMD.
posterosuperiores. Estos movimientos deben evaluarse en
• La medición de la máxima apertura, protrusión y retrusión de la boca
cuanto a la producción de dolor y la asimetría del movimiento.
puede ser un método útil para determinar la disfunción y medir el
progreso.

Movimientos activos de un disco desplazado Con un disco • La presencia de un disco desplazado puede producir diferentes hallazgos
en el examen activo y merecer atención cuidadosa. Por lo general, el
desplazado anteriormente, las estructuras superior­posterior y
desplazamiento del disco se asocia con dolor durante la apertura
el ligamento esfenomandibular son comprimidos o estirados
completa de la boca y un chasquido.
por el cóndilo durante

Depresión (cierre de la boca) Medición de la desviación

La depresión implica el cierre de la boca, incorporando el contacto entre

los dientes superiores e inferiores (si los hay) del paciente.

Para evaluar la depresión, el médico le indica al paciente que muerda

con fuerza (Figura 6.2 ■).

Si es necesario, con una mano enguantada, el médico observa la

formación de la mordida en busca de simetría.

Se interroga al paciente sobre la producción de síntomas

concordantes.

■ Figura 6.2 Depresión de la ATM

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122 Capítulo 6: Terapia manual de la articulación temporomandibular

Saliente

La protrusión implica el desplazamiento anterior de la

mandíbula inferior y la posterior descarga de los tejidos
retrodiscales.

El médico le indica al paciente que saque la barbilla

hacia afuera tanto como pueda (Figura 6.3 ■).
Es posible que se le solicite al médico que demuestre
el movimiento al paciente.

El clínico observa la formación de la mordida en busca de simetría.

Se interroga al paciente sobre la producción de

síntomas concordantes.

Con una mano enguantada y una cinta métrica, el

médico mide el desplazamiento protrusivo del paciente.

■ Figura 6.3 Protrusión de la

ATM: medición

Traslación Medial y Traslación Lateral

La traslación medial y lateral implica la medial

y movimiento lateral de la mandíbula inferior con respecto

al maxilar.

Se evalúan los síntomas de reposo.

El médico le indica al paciente que traslade su mandíbula

lo más que pueda hacia la izquierda (Figura 6.4 ■).

El clínico observa la formación de la mordida en busca de simetría.

■ Figura 6.4 Traslación medial y lateral

de la ATM
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Exploración física 123

Se interroga al paciente sobre la producción de síntomas

concordantes.

Usando una mano enguantada y una cinta métrica, el clínico

mide la traslación usando los puntos de referencia de los dos
dientes frontales inferiores y superiores.

El proceso se repite en la dirección opuesta (Figura 6.5 ■).

■ Figura 6.5 Traslación medial y

lateral de la ATM: medición

Apertura de la Boca (Medida)

Masumi et al.19 informaron que las diferencias en la apertura de la

boca no eran lo suficientemente discriminatorias para identificar un
tipo seleccionado de TMD, lo que indica que todas las formas de
TMD muestran restricciones en la boca máxima.

apertura. El ligamento esfenomandibular proporciona el mecanismo

necesario para la estabilidad de la mandíbula y puede ser doloroso
al final del rango de apertura de la boca (sin afectación del disco) o
durante la retrusión forzada.20

Se evalúan los síntomas de reposo.

El médico le indica al paciente que abra la boca lo más que

pueda.

Con una mano enguantada, el clínico puede ver la formación

■ Figura 6.6 Apertura máxima de la boca
de la mordida para simetría al alejar los labios de los dientes
de la ATM
(Figura 6.6 ■).

Se interroga al paciente sobre la producción de síntomas concordantes.

(Continuado)
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124 Capítulo 6: Terapia manual de la articulación temporomandibular

Se evalúa la simetría del paciente durante la apertura.

Usando una mano enguantada y una cinta métrica, el médico mide la distancia de apertura de la boca usando
la parte inferior de los dientes superiores y la parte superior de los dientes inferiores como puntos de referencia
(Figura 6.7 ■) .

Si el movimiento reproduce los síntomas del paciente, la auscultación de la ATM es beneficiosa para determinar
la presencia de un clic (Figura 6.8 ■).

■ Figura 6.7 Apertura máxima de la

boca de la ATM: medición ■ Figura 6.8 Auscultación de la ATM

Retrusión de la mandíbula inferior

La retrusión implica un movimiento anterior a posterior del

maxilar inferior con respecto al maxilar estacionario y puede
comprimir retrodiscal.
tejidos

Se evalúan los síntomas de reposo.

El médico indica al paciente que retraiga su mandíbula

inferior lo más atrás posible (Figura 6.9 ■).

El médico observa la formación de la mordida en busca de

simetría y pregunta al paciente sobre la producción de
síntomas concordantes.

■ Figura 6.9 Retrusión de la ATM

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Examen físico 125

Usando una mano enguantada, el médico mide la retrusión

usando la parte inferior de los dientes superiores y la parte
superior de los dientes inferiores como puntos de referencia (Figura 6.10 ■ ).

■ Figura 6.10 Medición de la retrusión

Movimientos Pasivos durante el movimiento pasivo que activo. Truelove et al.22

sugieren que diferencias de 5 milímetros entre movimientos
Los cuatro movimientos pasivos de depresión, protrusión
activos y pasivos son indicativas de disfunción muscular
y traslación medial y lateral pueden tensionar las
y pueden representar un trastorno miofascial.
estructuras ligamentosas posterosuperiores. En la mayoría
de los casos, los hallazgos asociados con el rango de Pruebas accesorias pasivas Aunque el movimiento de
movimiento pasivo replicarán los hallazgos del examen la ATM no es puramente lineal, los movimientos accesorios
activo.21 Las condiciones asociadas con el dolor miofascial pasivos pueden ser útiles para identificar que la ATM es
pueden ser menos dolorosas y demostrar menos disfunción articular.
el origen del dolor.23

Deslizamiento caudal

Un deslizamiento caudal puede ejercer tensión sobre los tejidos

contráctiles y no contráctiles y es un supuesto método de tratamiento
para la relajación contráctil y el control del dolor.

Con el uso de una mano enguantada (después de evaluar los

síntomas), el médico coloca su pulgar dentro de la boca del
paciente. El pulgar se encuentra paralelo a la parte superior de
los dientes y alineado con los molares posteroinferiores del
paciente (Figura 6.11 ■). Esta técnica no debe realizarse si el
paciente tiene dientes postizos o no tiene molares.

El clínico aplica una distracción caudal y repite

el movimiento varias veces para examinar si el
el movimiento es concordante.

Se pregunta al paciente por la reproducción del signo concordante

y el comportamiento de la reproducción. ■ Figura 6.11 Deslizamiento caudal
Machine Translated by Google

126 Capítulo 6: Terapia manual de la articulación temporomandibular

deslizamiento anterior

Al igual que con un deslizamiento caudal, un deslizamiento

anterior puede ser útil para determinar si un tratamiento que
consiste en movimientos anteriores repetidos es útil para
reducir la tensión contráctil y el dolor miofascial.

Usando una mano enguantada, el médico coloca su

pulgar dentro de la boca del paciente, enganchando los
dientes inferiores en el incisivo y cuatro dientes frontales y
la mandíbula caudalmente con el borde lateral del dedo
índice (Figura 6.12 ■).

El clínico aplica una distracción anterior y repite el

movimiento varias veces para examinar si los movimientos
son concordantes.

Se pregunta al paciente por la reproducción del signo

concordante y el comportamiento de la reproducción. ■ Figura 6.12 Deslizamiento anterior

Movimientos combinados Hesse y Naeije24 informaron palpación concurrente cerca del canal auricular, fuera de la
que los movimientos de juego articular son beneficiosos boca. El examen se requiere bilateralmente para la
para identificar la presencia de una disfunción de la ATM. comparación de la movilidad.
Las siguientes técnicas permiten la evaluación del juego conjunto y

Movilización Posterior­Anterior

El paciente se coloca en decúbito lateral.

Con un contacto de punta a punta con el pulgar, el

médico palpa la cara posterior del cóndilo de la
mandíbula (Figura 6.13 ■).

Usando una fuerza ligera a progresivamente más

pesada, el médico aplica un movimiento de posterior
a anterior al cóndilo. El paciente puede abrir
activamente la mandíbula durante el movimiento para
mejorar la evaluación.

Se pregunta al paciente por la reproducción del signo

concordante y el comportamiento de la reproducción.

■ Figura 6.13 PA del cóndilo sobre el

hueso temporal: decúbito lateral
Machine Translated by Google

Exploración física 127

Movilización anterior­posterior

El paciente se coloca en decúbito lateral.

Con un contacto de punta a punta del pulgar, el médico

palpa la cara anterior del cóndilo de la mandíbula (Figura
6.14 ■).

Usando una fuerza ligera a progresivamente más fuerte,

el médico aplica un movimiento de anterior a posterior al
cóndilo. El paciente puede abrir o cerrar la mandíbula para
mejorar la evaluación de esta técnica.

Se pregunta al paciente por la reproducción del signo

concordante y el comportamiento de la reproducción.

■ Figura 6.14 AP del cóndilo sobre el

hueso temporal: decúbito lateral

Durante la apertura pasiva de la mandíbula disfuncional, la ATM en la medida de lo posible reduce el riesgo de
los cóndilos a menudo se desplazan hacia arriba, ejerciendo comprimir y tensar anormalmente estas estructuras. Esto
fuerzas de tensión y compresión sobre las estructuras requiere un movimiento pasivo combinado para examinar
ligamentosas y la región retrodiscal. Combinando un adecuadamente los movimientos fisiológicos pasivos y
desplazamiento caudal colocando una fuerza inferior tan cerca deaccesorios de la mandíbula.

Traducción ventrocaudal

Una traslación ventrocaudal imita con mayor precisión el

movimiento real de la ATM y puede reducir la compresión de
tejidos seleccionados que estaba presente durante un accesorio
pasivo y no se alivió durante los movimientos repetidos. Las
estructuras posterosuperiores se tensionan durante la traslación
ventrocaudal.

El paciente se coloca en posición supina.

Usando una mano enguantada, el médico coloca su pulgar

dentro de la boca del paciente. El pulgar se encuentra
paralelo y encima de los dientes y al ras de los molares
posteroinferiores del paciente. En la figura 6.15 ■, el
médico está evaluando la ATM izquierda.
Esta técnica no debe realizarse si el paciente tiene dientes
■ Figura 6.15 Traslación ventrocaudal
postizos o no tiene molares.

(Continuado)
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128 Capítulo 6: Terapia manual de la articulación temporomandibular

La traslación ventrocaudal requiere un deslizamiento caudal combinado simultáneamente con un deslizamiento

ventral o anterior. El movimiento crea una fuerza de descompresión del cóndilo al hueso temporal.

Se pregunta al paciente por la reproducción del signo concordante y el comportamiento de la reproducción.

Deslizamiento caudal­retrusivo

Se justifica realizar un deslizamiento caudal y de retrusión simultáneos

(AP) si los síntomas se reprodujeron levemente durante la retrusión
activa. Si el deslizamiento caudal y la retrusión son dolorosos, se
comprimen tanto las estructuras superoposteriores como el ligamento
esfenomandibular.21

El paciente asume una posición supina.

Usando una mano enguantada, el médico coloca su pulgar

dentro de la boca del paciente. El pulgar se encuentra paralelo
y encima de los dientes y al ras de los molares posteroinferiores
del paciente. En la figura 6.16 ■, la ATM izquierda es el lado
tratado. Esta técnica no debe realizarse si el paciente tiene
dientes postizos o
sin molares. ■ Figura 6.16 Deslizamiento caudal y
retrusión
El deslizamiento caudal­retrusivo requiere un deslizamiento
caudal combinado al mismo tiempo que un deslizamiento posterior o un movimiento de retrusión. El movimiento
proporciona una fuerza de descompresión de las estructuras anterosuperiores en la región retrodiscal.

Se pregunta al paciente por la reproducción del signo concordante y el comportamiento de la reproducción.

Pruebas Clínicas Especiales

Resumen
• Los movimientos pasivos seleccionados ejercen tensión sobre las estructuras Palpación La palpación de los músculos TMD debe
específicas y pueden ser útiles para identificar el origen de la disfunción del implicar la evaluación de los músculos temporal, masetero,
movimiento. pteryoideus lateral y medial y platisma, digástrico,
• Los movimientos pasivos combinados son efectivos para provocar tejidos milohioideo y geniohioideo. (Consulte las Figuras 6.17 ■–
en una posición biomecánicamente normal. 6.20 ■.)
• Algunos de los otros movimientos pasivos pueden causar dolor al ejercer
Se ha recomendado la palpación como una herramienta
tensión o compresión sobre los tejidos al moverse en un plano que diagnóstica útil para la presencia de trastornos miofasciales
normalmente no ocurre durante la excursión mandibular. internos y/u osteoartritis23,25 (Tabla 6.1 ■). Sin embargo,
la palpación no tiene la capacidad de identificar
diferencialmente condiciones dispares.26
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Exploración física 129

■ Figura 6.18 Palpación de los músculos maseteros

■ Figura 6.17 Palpación de los músculos temporales

■ Figura 6.19 Palpación de los músculos pteryoideos

laterales ■ Figura 6.20 Palpación de los músculos submandibulares
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130 Capítulo 6: Terapia manual de la articulación temporomandibular

■ TABLA 6.1 Valores de precisión diagnóstica de las pruebas palpatorias del TMD

Autor Fiabilidad Sensibilidad especificidad LR+ LR

de Wijer et al.27 (músculo) de 0,51 (kappa) Nuevo Testamento Nuevo Testamento Nuevo Testamento Nuevo Testamento

Wijer et al.27 (articulación) 0,33 (kappa) Nuevo Testamento Nuevo Testamento Nuevo Testamento Nuevo Testamento

83 69 2.7 0.2
Manfredini et al.28 (articulación lateral)
Nuevo Testamento

85 62 2.2 0.2
Manfredini et al.28 (articulación posterior)
Nuevo Testamento

75 67 2.3 0.4
Visscher et al.29 (región completa)
Nuevo Testamento

86 64 2.4 0.2
Lobbezoo­Scholte et al.30 (región completa)
Nuevo Testamento

Prueba muscular manual Las estructuras contráctiles a acciones especiales, el examinador puede identificar
menudo son dolorosas durante las condiciones asociadas movimientos dolorosos o problemas de coordinación
con el dolor miofascial.22 Al probar el músculo seleccionado durante la activación.

Apertura resistida

El paciente se coloca en una posición sentada.

La cabeza se coloca cuidadosamente en la alineación adecuada.

La boca está preposicionada en una posición cerrada o casi
cerrada, con protrusión o retrusión neutra.

El médico coloca un agarre cómodo pero firme en la mandíbula

del paciente.

Se le indica al paciente que abra la boca contra la resistencia del

médico (Figura 6.21 ■).

Los síntomas son reevaluados.

■ Figura 6.21 Apertura resistida

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Examen físico 131

Cierre resistido

El paciente se coloca en una posición sentada.

La cabeza se coloca con cuidado en la alineación adecuada

y la boca se coloca previamente en la apertura.

El médico coloca un agarre cómodo pero firme en la

mandíbula del paciente.

Se indica al paciente que muerda hacia abajo contra la

resistencia del médico (Figura 6.22 ■).

Los síntomas son reevaluados.

■ Figura 6.22 Cierre resistido

Excursión medial y lateral resistida

El paciente se coloca en una posición sentada.

La cabeza se coloca con cuidado en la alineación adecuada

y se evalúan los síntomas de reposo.

El médico coloca un agarre cómodo pero firme en la

mandíbula del paciente.

Se le indica al paciente que realice una excursión lateral

(Figura 6.23 ■) hacia un lado dirigido (el lado izquierdo en
la Figura 6.23).

Para probar la excursión medial, se colocaría resistencia

en el lado opuesto del lado objetivo.

El proceso se repite para el lado opuesto.

■ Figura 6.23 Excursión medial y

lateral resistida
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132 Capítulo 6: Terapia manual de la articulación temporomandibular

Técnicas de tratamiento La filosofía de tratamiento para TMD no es diferente de la

defendida en este libro. El modelo basado en la respuesta del
paciente requiere una evaluación cuidadosa de los movimientos
Filosofía del tratamiento
que provocan dolor y una comprensión diligente de la causa y
En la actualidad, no existe un verdadero “criterio estándar” el efecto de los movimientos, posiciones o ejercicios de
innegable para la detección de TTM.31 La comparación con estabilidad repetidos. Al igual que con la patología del hombro,
la resonancia magnética nuclear (RMN) es supuestamente el la DTM puede exhibir hiperlaxitud unidireccional.
método más preciso para identificar las alteraciones del La movilización en la dirección adecuada puede reducir la
disco32 y la osteoartritis, pero tiene poco valor para detectar tendencia de la mandíbula a desplazarse durante la apertura
el dolor de origen miofascial. de la boca y puede promover aún más el movimiento
Las pruebas clínicas seleccionadas han mostrado mérito normalizado. Al evaluar TMD, es imperativo que el médico
en la identificación de pacientes con síntomas significativos descubra qué "forma" de disfunción está tratando para
asociados con TMD. Cuatro pruebas (apertura pasiva máxima enfocarse de manera más efectiva en el signo concordante.
de la boca, palpación de la ATM y los músculos masticatorios, Es necesario un examen cuidadoso porque es evidente que
juego articular de la ATM y compresión de la ATM) se asociaron los pacientes con TTM no se recuperan espontáneamente con
significativamente con el informe del paciente sobre el dolor el tiempo y múltiples formas de tratamientos han demostrado
en la ATM.21 Otros han defendido el uso de la palpación pero mejoría en comparación con ninguna intervención.38
sugieren que la apertura máxima de la boca produce un valor Como se discutió con los trastornos cervicales, TMD se
comparable con los movimientos pasivos.31 La inclusión de puede clasificar mejor en grupos de clasificación. Truelove et
ruidos articulares con las categorías sugeridas anteriormente al.22 ofrecen un sistema de clasificación que consta de tres
puede mejorar la capacidad de identificar un trastorno intraarticular.33categorías principales: (1) trastorno interno, (2) afecciones
Todos los criterios clínicos exhiben una confiabilidad similar
degenerativas o inflamatorias y (3) afecciones miofasciales.
de "justa a moderada", ya sea realizada por un fisioterapeuta, (Consulte la Tabla 6.2 ■.)
un dentista o un cirujano.34 TMD puede ser tanto extraarticular
e intraarticular y ninguna prueba se destaca como un predictor Trastorno interno El término trastorno interno del disco se
significativamente fuerte de TMD. usa a menudo para describir la biomecánica alterada de la
Roberts et al.35 sugiere que los hallazgos clínicos no son ATM. Tradicionalmente, el trastorno del disco interno se
lo suficientemente discriminatorios para identificar a los diagnostica cuando prevalece el chasquido, ocurren episodios
pacientes con una variedad de disfunciones asociadas con TTM. intermitentes de bloqueo y una reducción en la apertura de la
Otros están de acuerdo, lo que indica que los médicos son boca es prominente durante la evaluación pasiva y activa.22
deficientes para discriminar entre condiciones como la Las condiciones tempranas del trastorno del disco interno
osteoartritis y el trastorno interno y si existe la presencia de un implican el desplazamiento del disco con reducción. Un
disco trasladado anteriormente.36,37 La tendencia dentro de desplazamiento del disco ocurre cuando el disco normalmente
la literatura sugiere que los médicos son efectivos para superior se desplaza, típicamente anterior, de modo que el
identificar la presencia de TMD pero carecen la discriminación aspecto cóncavo del disco es anterior y ya no es congruente
para identificar el origen y tipo de disfunción. con el aspecto convexo del cóndilo.

■ TABLA 6.2 Características de las clasificaciones de TMD

Clasificación Diagnósticos Incluidos Síntomas clínicos

Dolor miofascial 1. Mialgia tipo I 2. • Dolor orofacial

Mialgia tipo II 3. • Dolor muscular a la palpación
Disfunción del dolor miofascial • Mayor dolor con apertura y cierre activo que con apertura y cierre
pasivo

Trastorno interno 1. Desplazamiento discal con reducción • Clic en la ATM durante el rango de
2. Desplazamiento discal sin reducción 3. movimiento • Clic en la ATM durante la
Perforación del ligamento o disco posterior excursión lateral • <35 mm de apertura de la
boca • No hay diferencia significativa entre la apertura activa y pasiva

Condiciones 1. Capsulitis • Dolor en la articulación durante la palpación

degenerativas y/o 2. Sinovitis 3. • Dolor en la articulación durante la función •
inflamatorias Esguince/ Dolor en la articulación durante la apertura asistida •
distensión 4. Posible antecedente de trauma (esguince/distensión) •
Artritis 5. Artralgia Dolor en las excursiones derecha e izquierda

Adaptado de Truelove et al. 22

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Técnicas de tratamiento 133

Un desplazamiento de disco con reducción se refiere a un

disco que se desplaza en la posición de boca cerrada pero
asume una posición normal en relación con el cóndilo con la
mandíbula abierta. Un desplazamiento de disco sin reducción
se refiere a un disco que se desplaza en todas las posiciones
mandibulares y no se reduce durante la apertura o el cierre de
la mandíbula. Se ha sugerido que un desplazamiento del disco
sin reducción es una condición consecuente asociada con el
desplazamiento del disco a largo plazo con reducción .
desplazamiento con y sin reducción o las tendencias
degenerativas entre los dos trastornos.

Un disco desplazado con perforación se refiere a un disco

desplazado y dañado. La perforación del disco puede ocurrir
debido a un estrés anormal y una articulación deficiente
durante el movimiento que puede conducir a la degeneración
y la ruptura con el tiempo. No hay criterios distintivos asso
asociado con perforación discal.22

Condiciones degenerativas y/o inflamatorias Las condiciones

degenerativas incluyen síntomas tales como dolor en la
■ Figura 6.24 Retracción del mentón sentado
articulación durante la palpación, función y apertura pasiva .
artritis.22
La cantidad de tiempo que se pasa en esta posición es
terapéutica para el paciente y debe buscarse como una intervención.
Dado que la cabeza adelantada y la posición cervical anormal
pueden afectar la actividad de reposo de la ATM, el
entrenamiento postural tiene mérito durante el tratamiento de
Condiciones miofasciales Las condiciones miofasciales se
la ATM, específicamente cuando la reducción de la apertura
asocian con dolor orofacial y normalmente se cuantifican
de la boca es un problema.41 En el capítulo cervical, se
durante la palpación de los sitios musculares (dos o más sitios)
presentaron varios ejercicios posturales. Estos ejercicios tenían
y mayor movimiento durante el movimiento pasivo que el
movimiento activo. una orientación tanto activa como pasiva e incluían técnicas
para mejorar la postura normal. Los estudios han demostrado
cierto grado de resultado exitoso con la implementación de un
Diferenciación del
programa de ejercicio activo,42 específicamente aquellos que
dolor de la contribución cervical
se enfocan en ejercicios posturales43,44 o fortalecimiento.42
En condiciones normales, la posición de reposo de la mandíbula Un ejercicio postural común es la técnica de retracción cervical
requiere una contracción muscular mínima y genera poca prona (Figura 6.25 ■), que es diseñado para incorporar un
tensión en las estructuras intraarticulares.19 Esta posición estiramiento pasivo durante un movimiento de fortalecimiento activo.
relajada se asocia con la posición postural normal de la cabeza, Las retracciones repetidas del mentón sentado (Figura 6.24
el cuello y la mandíbula. Krause19 sugiere que el ■) han demostrado una mejora en la postura de reposo.

■ Figura 6.25 Retracciones del mentón en decúbito prono con

levantamiento de brazos
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134 Capítulo 6: Terapia manual de la articulación temporomandibular

en sujetos asintomáticos.44 Además, los ejercicios posturales

como los discutidos en el Capítulo 7 pueden ser útiles para
mejorar la postura. Los siguientes ejercicios (Figuras 6.25–
6.27 ■) son análogos a los presentados por Wright et al.1 en
su exitoso programa de intervención activa para TMD.

Tratamiento del trastorno interno El trastorno interno a

menudo se refiere a un conjunto no homogéneo de síntomas
que se asocian con un movimiento inadecuado de la ATM.
El tratamiento del trastorno interno, específicamente con el
uso de la movilización, ha tenido éxito en la reducción del
desplazamiento anterior de un disco43,44 y produce mejores
resultados que ninguna intervención.45
■ Figura 6.26 Estiramiento de la esquina torácica

■ Figura 6.27 Estiramientos de la parte superior de la espalda

en decúbito supino

Deslizamiento caudal

El médico coloca su pulgar (de una mano enguantada)

dentro de la boca del paciente. El pulgar se encuentra
paralelo a la parte superior de los dientes y nivelado con
los molares posteriores­inferiores del paciente. Esta
técnica no debe realizarse si el paciente tiene dientes
postizos o no tiene molares. En la figura 6.28 ■, la ATM
izquierda es el lado tratado.

El médico aplica una distracción caudal y repite el

movimiento varias veces para examinar una tendencia si
concordante.

Se pregunta al paciente por la reproducción del signo

concordante y el comportamiento de la reproducción.

■ Figura 6.28 Deslizamiento caudal

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Técnicas de tratamiento 135

deslizamiento anterior

El paciente asume la posición supina.

Usando una mano enguantada, el médico coloca su

pulgar dentro de la boca del paciente. El pulgar engancha
los dientes inferiores en el incisivo y cuatro

dientes frontales. En la figura 6.29 ■, la ATM izquierda es

el lado tratado.

El clínico aplica una distracción anterior y repite el

movimiento varias veces para examinar una tendencia si
es concordante.

Se pregunta al paciente por la reproducción del signo

concordante y el comportamiento de la reproducción.

■ Figura 6.29 Deslizamiento anterior

Traducción ventrocaudal

El paciente asume la posición supina.

Usando una mano enguantada, el médico coloca su pulgar

dentro de la boca del paciente. El pulgar se encuentra paralelo
a la parte superior de los dientes y alineado con los molares
posteroinferiores del paciente (Figura 6.30 ■).
Esta técnica no debe realizarse si el paciente tiene dientes
postizos o no tiene molares.

La traslación ventrocaudal requiere un deslizamiento caudal

combinado al mismo tiempo que un deslizamiento ventral o
anterior. El movimiento promueve una fuerza de descompresión
del cóndilo al hueso temporal.

Se pregunta al paciente por la reproducción del signo

concordante y el comportamiento de la reproducción.
■ Figura 6.30 Traslación ventrocaudal
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136 Capítulo 6: Terapia manual de la articulación temporomandibular

El ejercicio terapéutico ha demostrado beneficio en una el dolor puede ser apropiado49 cuando se encuentra esta
población de pacientes con desplazamiento anterior del disco disfunción, específicamente aquellos diseñados para ayudar a
con reducción. Yoda et al.46 demostraron que el ejercicio, que permitir una posición de descanso no dolorosa.50 El tratamiento
también consistió en movilización y estiramiento seleccionados, de fisioterapia de las afecciones miofasciales, que consistía en
fue lo suficientemente exitoso como para reducir el riesgo de masajes, ultrasonido y estiramiento muscular, fue tan efectivo
cirugía y disminuyó el requerimiento de terapia con férulas. como el asesoramiento.51 En otro En el estudio, algunos
También se han registrado hallazgos similares para trastornos pacientes informaron una abolición completa del dolor con
internos tratados con movilización, postura y ejercicios niveles de mejoría más altos que los informados en el grupo
postoperatorios.47 Deben realizarse ejercicios de coordinación de control sin tratamiento.52
y fortalecimiento sin dolor con especial atención para prevenir
chasquidos y desplazamientos. Tanto los ejercicios isométricos Tratamiento de la inflamación La inflamación puede estar
como los isotónicos son útiles para desarrollar la coordinación presente específicamente si los movimientos como la apertura
durante pasiva y activa en el rango completo o la retrusión reproducen
movimienot. los síntomas. Los movimientos pasivos durante la movilización
y los estiramientos repetitivos se han asociado con cambios
Tratamiento del dolor miofascial El tratamiento del dolor químicos que reducen el dolor y mejoran la remodelación
miofascial generalmente se realiza con férulas nocturnas, adecuada del colágeno.53 Los resultados a largo plazo
mejoras posturales, descanso y modalidades.48 Sin embargo, demostraron que los resultados positivos continuaron
las técnicas de movilización diseñadas para reducir comparativamente incluso después de 3 años sin atención.54

Deslizamiento lateral con movilización: Movilización con movimiento

La movilización con movimiento también puede ser útil en el

tratamiento de esta población. La movilización con movimiento
implica el movimiento activo de la mandíbula por parte del
paciente durante la movilización pasiva por parte del médico.

El paciente adopta una posición sentada.

Se instruye al paciente para que deslice activamente la

mandíbula hacia la dirección restringida (a la izquierda en
la figura 6.31 ■) mientras el médico aplica un deslizamiento
anterior del cóndilo usando una fuerza ligera a
progresivamente más fuerte.

Para mejorar la excursión izquierda, el médico debe

aplicar una fuerza anterior en el cóndilo derecho. La fuerza
de contacto está externamente en la cara posterior del
cóndilo.

Se pregunta al paciente por la reproducción del signo

concordante y el comportamiento de la reproducción. ■ Figura 6.31 Deslizamiento lateral activo
con movilización: Movilización con movimiento
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Resultados del tratamiento 137

Protrusión con Movilización: Movilización con Movimiento

El paciente adopta una posición sentada.

Se instruye al paciente para que protruya activamente la mandíbula mientras el médico aplica un
deslizamiento anterior del cóndilo usando una fuerza ligera a progresivamente más intensa. La
configuración de este procedimiento es similar a la de la figura 6.31 con la excepción del movimiento activo del paciente.

La fuerza de contacto está externamente en la cara posterior del cóndilo.

Se pregunta al paciente por la reproducción del signo concordante y el comportamiento de la reproducción.

como el ejercicio. En todos los casos, los resultados fueron solo

Resumen
a corto plazo.56 De los estudios orientados a la terapia manual,
• El tratamiento de TTM sigue el formato del método basado en la respuesta del hay varios ensayos controlados aleatorios débiles en los
paciente, pero puede beneficiarse de una mayor subcategorización en que la terapia manual fue una intervención integrada. También
modelos de clasificación.
existen diseños de series de casos y varios diseños previos y
• Los métodos de terapia manual pueden ser útiles cuando se realizan junto posteriores a la prueba. Los hallazgos sugieren que el uso de
con otros métodos de rehabilitación.
terapia manual en combinación con ejercicio activo o terapia
• La movilización con movimiento puede implicar el movimiento activo del manual sola como intervención es beneficioso para mejorar la
paciente y el movimiento pasivo del médico. apertura máxima de la boca.57–64 Hay menos evidencia para
apoyar la reducción del dolor con terapia manual. Debido a la
calidad limitada de los estudios, los hallazgos son, en el mejor
Resultados del tratamiento de los casos, de nivel B.

La evidencia También está presente la evidencia de nivel B para el

beneficio de un tratamiento postural del cuarto superior. Wright
Hay una escasez de ensayos clínicos bien diseñados que et al.7 realizaron ejercicios generales de estiramiento de la
informen el beneficio de una intervención de rehabilitación de postura dirigidos a la columna torácica y cervical en un grupo
terapia manual para TMD. La mayoría de los ensayos informaron de 60 pacientes con TTM. Después de 4 semanas, se volvió a
los resultados de intervenciones farmacológicas o relacionadas examinar a los pacientes para detectar cambios en los síntomas
con férulas. Aunque la fisioterapia se ha asociado comúnmente y se encontraron mejoras estadísticamente significativas en
con resultados significativamente mejores que una intervención comparación con el grupo de control de intervención normal.
pragmática, la intervención de fisioterapia ha variado mucho
entre los estudios.
Con frecuencia, las intervenciones han incluido el uso de Resumen
ultrasonido, ejercicio, diatermia, educación en el hogar y
• Numerosos estudios abogan por el uso de terapia manual, ejercicios
estiramiento.55 De estas intervenciones, el ejercicio con la
posturales, estiramientos y modalidades en el tratamiento de varias formas
adición de métodos seleccionados de movilización y estiramiento
de TMD. La mayoría de estos estudios son informes de casos. • El ejercicio
tiene el mérito más documentado, ya que ha demostrado la
combinado con movilización y estiramiento produce resultados positivos para
capacidad de reducir la riesgo de cirugía e intensidad de la
TMD. El ejercicio postural dirigido al cuarto superior también ha demostrado
necesidad de terapia con férulas.46,47 En la mayoría de los
utilidad clínica.
casos, la terapia manual se combinó con otras intervenciones
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138 Capítulo 6: Terapia manual de la articulación temporomandibular

Preguntas del capítulo 3. Describa las tres clasificaciones principales de TMD y describa
cómo varía el tratamiento entre cada clasificación.
1. Describir el papel del tejido retrodiscal en la patología de la
articulación temporomandibular.
4. Resuma el mecanismo por el cual se aplica el método basado
2. Describir la relación documentada entre la postura cervical, el en la respuesta del paciente para la evaluación y el tratamiento
deterioro cervical y la presencia de TTM. de pacientes con DTM aplicable.

Casos de pacientes Signo concordante: Su movimiento más doloroso implica una

amplia apertura de la boca.
Caso 6.1: Gretchan Leon (mujer de 19 años) Naturaleza de la condición: Ella indica que recientemente
abandonó la universidad porque el dolor era muy debilitante.
Diagnóstico: TMD
Sus niveles de ansiedad y estrés empeoraron durante la
Observación: presenta postura de la cabeza hacia adelante,
escuela y se encontró rechinando los dientes como un
hipertrofia notable del músculo de la masticación y parece
mecanismo para aliviar el estrés. Ella indica que una vez que
ansiosa durante la evaluación.
su dolor estalla, los síntomas tardan varias horas en
Mecanismo: aparición insidiosa de dolor en la mandíbula que
desaparecer.
comenzó hace más de 7 años.
Comportamiento de los Síntomas: El dolor se localiza en la cara
anterior de la mandíbula.
Historial pertinente del paciente: Fue diagnosticado con trastorno
de ansiedad social hace aproximadamente 4 años.
Actualmente toma medicación para esta afección.
Metas del paciente: Le preocupa que su dolor de mandíbula lleve
a una intervención quirúrgica.
Línea de base: En reposo, 4/10 NAS por dolor; cuando peor,
6/10 dolor.
Hallazgos del examen: Todos los movimientos activos son
limitados. La apertura máxima de la boca es de 32 milímetros
y la excursión lateral a la izquierda es dolorosa a la derecha.
La palpación del músculo temporal es dolorosa y se escucha
un chasquido durante la apertura y posterior cierre de la
mandíbula.

1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?

2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia manual?

3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?

4. ¿ Qué tratamientos presentados en este libro pueden ser
beneficioso para este paciente?

Caso 6.2: Chris Halliwell (hombre de 25 años) Signo concordante: Afirma que su dolor concordante ocurre
durante la extensión cervical.
Diagnóstico: TMD Naturaleza de la condición: Considera que los síntomas son una
Observación: presenta una postura de la cabeza hacia adelante molestia. Es plomero y puede superar el dolor, pero siente
con una postura posterior del cuello aplanada. Hay una joroba que afecta su productividad en el trabajo.
de viuda visible en la columna torácica superior.
Mecanismo: informa síntomas que comenzaron hace 6 meses Comportamiento de los síntomas: Los síntomas se localizan en
después de poner un grifo nuevo debajo de un fregadero en el costado del cuello y bilateralmente en la cara/mandíbula.
un espacio muy concurrido.
Machine Translated by Google

Referencias 139

Historial pertinente del paciente: nada preocupante.

Objetivos del paciente: Le preocupa que los síntomas
empeoren. Nunca había oído hablar de TMD antes de
su diagnóstico y está preocupado por lo que ha leído
en Internet.
Línea base: Sus síntomas actuales son 3/10; cuando peor,
5/10.
Hallazgos del examen: No tiene dolor durante los
movimientos de la mandíbula, con la excepción de la
prueba resistida de la mandíbula. La apertura máxima
de la boca es de 46 milímetros. No hace clic ni rechina con ningún
movimientos

1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría

examinar?
2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia
manual?
3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?
4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro
pueden ser beneficiosos para este paciente?

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Capítulo

7
Terapia Manual de la
Columna torácica
chad e cocinero

Objetivos
• Identificar la estructura pertinente y la biomecánica de la columna
torácica. • Demostrar la secuencia apropiada y válida del examen de la columna
torácica. • Identificar técnicas plausibles de tratamiento de movilización y terapia manual para la columna torácica y la
caja torácica. • Discutir la evidencia del efecto de la movilización y la terapia manual en la recuperación de pacientes con alteraciones torácicas en
ensayos aleatorios.

Exámen clinico sensibilidad a la palpación que está ausente en los grupos de

control sin dolor torácico; sin embargo, la reproducción del dolor
solo por palpación solo se encuentra en algunos de los
Diagnóstico diferencial
pacientes.10 La ubicación de la queja de dolor no puede usarse
Es necesario diferenciar el dolor musculoesquelético del de origen con certeza como una guía para determinar la ubicación de la
visceral para seleccionar el tratamiento adecuado.1 Existen varios fuente, ya que los generadores de dolor torácico pueden referir el
generadores potenciales de dolor dentro de la columna torácica, dolor. a múltiples áreas del cuerpo.2 Adler11 sugiere el uso de
incluidos el disco vertebral, las vértebras, la duramadre, los métodos de reproducción del dolor para diferenciar los fenómenos
ligamentos longitudinales, los músculos torácicos posteriores, el musculoesqueléticos y psicógenos basados en dos principios: (1)
músculo costotransverso. y las articulaciones zigopofisarias.2 El la capacidad de reproducir o reducir el dolor y (2) el cambio
dolor testicular se ha relacionado con la disfunción torácica selectivo en la acción motora del sujeto.
inferior,3 los dolores de cabeza se han asociado con una
disfunción de T4,4 y las deformidades costocondrales pueden
simular un tumor gástrico submucoso.5 Además, los segmentos
torácicos inferiores a menudo refieren dolor que simula síntomas Resumen
asociados con la columna lumbar.6 • Los generadores de dolor de la columna torácica incluyen tanto el musculoesquelético
Orígenes tal y viscerales.
La región torácica alberga numerosos órganos viscerales que • Es necesaria la diferenciación del dolor. Se recomienda que la reproducción del dolor
pueden referir un dolor que simula un origen musculoesquelético.1 sea obligatoria antes del tratamiento secundario a los riesgos de dolor subyacente
El dolor torácico puede provenir del corazón, órganos abdominales, de origen visceral.
tejido musculoesquelético, generadores psicógenos o procesos
patológicos seleccionados.7–9 Además, las estructuras
musculoesqueléticas también puede imitar el dolor de origen
Observación
visceral. Las inyecciones de solución salina hipertónica en Postura En la postura de pie, la línea de gravedad pasa por
voluntarios normales en los músculos y ligamentos interespinosos delante de la columna torácica, creando un momento que aumenta
torácicos pueden producir dolor local o referido a la cara anterior la cifosis torácica.12 Tanto las fuerzas pasivas como las activas
del tórax que simula un dolor cardíaco2 (Tabla 7.1 ■). son necesarias para prevenir una cifosis excesiva; la musculatura
paraespinal profunda está constantemente activa, por lo que
La diferenciación es necesaria para evitar un diagnóstico funciona para estabilizar la postura.13 No obstante, la morfología
erróneo de un individuo durante la evaluación inicial. Muchos de la columna torácica está altamente relacionada con la longitud
pacientes con dolor torácico no cardiaco tienen dolor torácico anterior diez.
de reposo de un individuo.

143
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144 Capítulo 7: Terapia manual de la columna torácica

■ TABLA 7.1 Regiones dermatomales para dolor visceral referido

Vísceras afectadas región dolorosa

Corazón C8–T4 (T4–7 es una fuente común de dolor pseudoanginoso)

bronquiolos, pulmones T2–4

Esófago T5–6

Estómago T6–10

Hígado, vesícula biliar T7–9

Bazo T6–10

Páncreas T6–10

Riñón T10–11

Uréter T11–12

Apéndice T11–12

postura y muy probablemente contribuye más a los parámetros han experimentado un trauma.22 La escoliosis estructural se
posturales que cualquier otro componente.14 El aumento de la considera una pérdida de flexibilidad en la columna torácica que
cifosis torácica es un hallazgo común entre la población no se resuelve de forma pasiva o activa.23 La escoliosis
general y es un hallazgo que supuestamente puede conducir a funcional retiene un rango funcionalmente normal pero exhibe
debilidad muscular, dolor artrológico y rigidez, así como a la una curvatura lateral que es adaptativa o "adquirida
alteración de los mecanorreceptores .14,15 Janda describió un funcionalmente" para comandos.23 Las personas más jóvenes
fenómeno postural llamado "síndrome cruzado superior", que y los pacientes mayores, específicamente después de los
es una secuencia de cambios adaptativos asociados con la cambios degenerativos, pueden presentar escoliosis
postura de la cabeza hacia adelante, cifosis torácica, músculos estructural.24 La disfunción del hombro puede estar asociada
pectorales mayores y menores acortados, músculos trapecios con la postura o músculos escapulares débiles.25
superiores, músculos elevadores de la escápula y
esternocleidomastoideo. además de trapecio medio e inferior
Resumen
alargado, serrato anterior, romboides y musculatura profunda
del cuello.16 La cifosis torácica y de la cabeza de Ward están • Los problemas posturales, típicamente asociados con la cifosis, son comunes

directamente relacionadas y pueden contribuir a los síndromes disfunciones dentro de la columna vertebral postural.

de dolor miofascial y a la disminución de los umbrales del • La mala postura no está directamente relacionada con el dolor de la columna
dolor.17 Irónicamente, aunque las anomalías posturales son a torácica. • La escoliosis generalmente se asocia con personas más jóvenes, pero
menudo se trata como una causa de dolor torácico, existe poca puede estar presente en pacientes mayores.
evidencia cuantitativa para correlacionar directamente el dolor y
la disfunción postural.12,18 Los cambios posturales son
Historial del paciente
comunes en pacientes con osteoporosis, lo que a menudo
contribuye a las fracturas vertebrales por compresión, que Factores psicosociales Al igual que los factores psicosociales
presentan acuñamiento tras la compresión de las vértebras.19 asociados con el dolor de la columna lumbar, factores
Las fracturas por compresión pueden conducir a cambios comparables pueden contribuir a la recuperación de la columna torácica.
fisiológicos en la postura, la mayoría comúnmente cifosis y Estos factores psicosociales incluyen anormalidades en la
potencialmente escoliosis.19 La cifosis postural altera la forma percepción del dolor, complejidades relacionadas con el trabajo,
y función de la caja torácica al aumentar el diámetro disfunción psicológica, desafíos de apoyo social y percepciones
anteroposterior, alterando así la capacidad respiratoria del de discapacidad. Es imperativo tener en cuenta que los factores
individuo.19 Dos estudios han sugerido que la cifosis torácica que aumentan el riesgo de una lesión pueden no aumentar el
de 50 grados o más puede estar asociado con alteraciones del riesgo de un mal pronóstico.26 Un desafío para el médico de
equilibrio.20,21 rehabilitación es que muchas lesiones toracolumbar que son
intrínsecamente similares patológicamente e involucran
La escoliosis puede ser funcional o estructural y es común intervenciones de tratamiento similares a menudo resultan en
en personas más jóvenes o personas que una amplia gama de resultados.26
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Examen físico 145

El informe de la ubicación del dolor también es inconsistente

en la columna torácica porque las respuestas simpáticas
Examen físico
pueden provocar influencias viscerales o musculoesqueléticas, Movimientos fisiológicos activos
lo que genera variabilidad en la ubicación del dolor. En
consecuencia, el dolor del corazón, la vesícula biliar, los Aislar el movimiento fisiológico activo específicamente a la
riñones y otros órganos puede referirse como dolor torácico y columna torácica es un desafío. En todas las formas de
debe descartarse en pacientes con sospecha de estos hallazgos.27 movimiento, las columnas cervical y lumbar contribuirán al
movimiento y pueden requerir limpieza. Dentro de las siguientes
descripciones, los consejos sutiles con respecto al
Resumen posicionamiento pueden enfatizar mejor los movimientos para
mejorar el enfoque en la columna torácica.
• Se espera que los pacientes con dolor de la columna torácica se vean
afectados por factores psicosociales similares a los de los pacientes con
origen en la columna lumbar.

• El dolor del corazón, la vesícula biliar, los riñones y otros órganos puede
referirse como dolor torácico y debe descartarse en pacientes con
sospecha de estos hallazgos.

Flexión activa

Debido a que muchos pacientes de edad avanzada adoptan una

postura torácica ligeramente flexionada como una posición cómoda,
puede ser beneficioso evaluar los movimientos activos de rango final.
Si un paciente presenta signos pertinentes previos a la prueba de
una posible fractura por compresión, la realización de flexión activa y
específicamente la flexión con sobrepresión están contraindicadas.
Una historia cuidadosa y una evaluación de los factores de riesgo
pueden ayudar a delinear el riesgo de este procedimiento.

El paciente se sienta a horcajadas para estabilizar la pelvis.

Se indica al paciente que se mueva hacia la flexión tirando de

los codos hacia la ingle.
■ Figura 7.1 Sobrepresión de flexión de
Se le indica al paciente que se mueva solo hasta el primer
la columna torácica
punto de dolor. Se valora el dolor para determinar si es concordante.

Se le indica al paciente que se mueva más allá del primer punto de dolor hacia el rango final. Después de una
sujeción sostenida o movimientos repetidos, se vuelve a evaluar el movimiento concordante.

Si el paciente demuestra un movimiento sin dolor, se aplica una sobrepresión (Figura 7.1 ■) tirando de los codos
en flexión y colocando la región lumbar en flexión.
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146 Capítulo 7: Terapia manual de la columna torácica

Extensión activa

Los individuos pierden extensión por varias razones, incluidos los

cambios degenerativos asociativos. Posteriormente, es importante
determinar el resultado de los movimientos repetidos cerca del límite
del rango de extensión o una sujeción sostenida antes de administrar
este enfoque como un programa en el hogar o en la clínica.

El paciente se sienta a horcajadas para estabilizar la pelvis.

Las manos del paciente están entrelazadas detrás de su cabeza.

Se indica al paciente que levante los codos hacia el cielo,

promoviendo la extensión de la columna torácica (Figura 7.2 ■),
pero sólo hasta el primer punto de dolor. ■ Figura 7.2 Extensión activa de la
Se valora el dolor para determinar si es concordante. columna torácica

Se le indica al paciente que se mueva más allá del primer punto de dolor hacia el rango final.

Después de una sujeción sostenida o movimientos repetidos, se vuelve a evaluar el movimiento concordante.

Si el paciente demuestra un movimiento sin dolor, se aplica una sobrepresión tirando de los codos hacia el techo
mientras se estabiliza la columna torácica en extensión con la mano opuesta (Figura 7.3 ■ ).

■ Figura 7.3 Sobrepresión de extensión

de la columna torácica
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Exploración física 147

Flexión lateral activa

La flexión lateral activa generalmente está acoplada (lo que

significa que involucra varios planos de movimiento diferentes)
en las regiones torácicas superior e inferior, pero a menudo está
aislada en la región torácica media. Es útil ver la flexión lateral
desde la parte anterior y posterior del paciente para determinar
la curvatura de la flexión lateral, especialmente en la región
torácica media.

El paciente está sentado y los codos del paciente están

flexionados a su lado (los dedos están entrelazados y
colocados detrás de la cabeza).

Se indica al paciente que se mueva hacia la flexión lateral

moviendo un codo hacia su pelvis en un movimiento
■ Figura 7.4 Flexión lateral activa de la
curvilíneo (Figura 7.4 ■). columna torácica
Se indica al paciente que se desplace sólo hasta el primer
punto de dolor y, si hay dolor, se evalúa para determinar si es concordante.

Luego se le indica al paciente que se mueva más allá del primer punto de dolor hacia el rango final.
Después de una sujeción sostenida o movimientos repetidos, se vuelve a evaluar el movimiento concordante.

Si el paciente demuestra un movimiento sin dolor, se aplica una sobrepresión tirando del paciente hacia
una mayor flexión lateral utilizando un mango cerca de la axila o la parte superior del brazo del paciente
(Figura 7.5 ■) .

El procedimiento se repite en el lado opuesto.

■ Figura 7.5 Sobrepresión de flexión

lateral de la columna torácica
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148 Capítulo 7: Terapia manual de la columna torácica

Rotación activa

La rotación en la columna torácica superior e inferior también está

acoplada, pero a menudo no en la región torácica media. Para
promover la rotación completa de la parte superior de la columna
torácica, a veces es necesaria la rotación cervical hacia el final del
rango. Si el movimiento demuestra dolor, es importante diferenciar la
columna cervical de la torácica mediante pruebas de rotación aisladas
para cada segmento.

El paciente está sentado y los brazos cruzados sobre su pecho.

La columna torácica debe permanecer en ligera flexión para
disminuir la contribución de la columna lumbar.

Se le indica al paciente que gire en un plano horizontal, con o

sin rotación de la columna cervical, según la región objetivo. En
la Figura 7.6 ■, el paciente no incorpora rotación cervical.

Se le indica al paciente que se mueva solo hasta el primer

■ Figura 7.6 Rotación activa de la
punto de dolor. Se valora el dolor para determinar si es concordante.
columna torácica
Se le indica al paciente que se mueva más allá del primer punto
de dolor hacia el rango final. Después de una sujeción sostenida
o movimientos repetidos, se vuelve a evaluar el movimiento
concordante.

Si el paciente demuestra un movimiento sin dolor, se aplica

una sobrepresión tirando de los hombros para que giren más y
bloqueando las rodillas del paciente para evitar la compensación
(Figura 7.7 ■ ).

El procedimiento se repite en el lado opuesto.

■ Figura 7.7 Sobrepresión de rotación

de la columna torácica
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Exploración física 149

Movimientos combinados En algunos casos, los

movimientos no basados en planos son necesarios para
identificar el movimiento activo concordante del paciente.
En particular, los movimientos asociados con la extensión
y la rotación son los más sensibles. Todos los movimientos
deben realizarse sentados para minimizar el movimiento
de la pelvis y sesgar el movimiento de la columna torácica
(Figura 7.8 ■). La sobrepresión se puede utilizar para
descartar la contribución del movimiento si los movimientos
activos fueron indoloros.

Resumen
• La diferenciación del movimiento fisiológico activo torácico concordante
puede requerir una limpieza separada de los movimientos de la columna
cervical o lumbar.

• La flexión repetida o la sobrepresión están contraindicadas en una persona mayor.

Paciente con antecedentes de osteoporosis.

• Es necesario evaluar la influencia del movimiento sostenido o movimientos

repetidos durante hallazgos concordantes para determinar el efecto
potencial del tratamiento dentro de ese movimiento.

■ Figura 7.8 Movimiento combinado de extensión y rotación con

sobrepresión

Flexión unilateral del hombro

Se ha sugerido que la disfunción del hombro en el rango final

puede estar asociada con restricciones en la columna torácica
superior .

flexión lateral y rotación hacia el mismo lado que la elevación

del brazo.28 Las restricciones son evidentes de dos maneras:
(1) el brazo normalmente está restringido desde la flexión
completa y (2) la columna torácica se flexiona lateralmente
alejándose del brazo elevado en un intento para compensar la restricción.

El paciente se coloca en posición sentada.

Se le indica al paciente que levante un brazo lo más alto

posible en flexión (Figura 7.9 ■).

El médico permanece detrás del paciente para ver el

■ Figura 7.9 Ejemplo de una columna torácica
movimiento torácico.
superior restringida que limita la flexión unilateral del
hombro
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150 Capítulo 7: Terapia manual de la columna torácica

Movimientos Pasivos el médico toma la holgura del rango de movimiento desocupado

restante. Algunos médicos optan por realizar movimientos
Pruebas fisiológicas pasivas Para muchos médicos, los
fisiológicos pasivos de forma aislada para ajustar las fuerzas y
movimientos fisiológicos pasivos se pueden realizar simultáneamente
movimientos pasivos repetidos para determinar posibles opciones
durante los movimientos fisiológicos activos.
de tratamiento.
Los movimientos pasivos ocurren después del rango activo cuando

Flexión Pasiva

El médico tira de los codos en flexión y coloca la región

torácica en flexión.

La flexión se puede enfatizar empujando la región

objetivo hacia arriba con el movimiento de las costillas o
contra los movimientos de las costillas con la palma de
la mano (Figura 7.10 ■ ).

■ Figura 7.10 Flexión pasiva de la

columna torácica

Extensión Pasiva

El médico levanta los codos en extensión mientras

estabiliza la columna torácica en extensión con la mano
opuesta.

La extensión se puede enfatizar empujando la región

objetivo ya sea hacia arriba contra el movimiento de las
costillas o hacia abajo con el movimiento de las costillas con
la palma de la mano (Figura 7.11 ■).

■ Figura 7.11 Sobrepresión de extensión

de la columna torácica
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Examen físico 151

Rotación fisiológica pasiva

El médico empuja el hombro y el tronco en una mayor

rotación y enfatiza el movimiento en la cara posterior del
paciente (Figura 7.12 ■).

Para enfatizar el movimiento de las costillas, el médico

debe aplicar una fuerza superior en las costillas opuesta
a la dirección de rotación y una fuerza inferior en las costillas.
en la dirección de la rotación.29

El procedimiento se repite en el lado opuesto.

■ Figura 7.12 Rotación fisiológica

pasiva de la columna torácica

Evaluación de los movimientos intervertebrales fisiológicos movimientos Se realizan movimientos basados en la

pasivos (PPIVMS) Los PPIVMS a veces se utilizan para provocación para identificar el segmento causal con el
detectar rigidez o hipermovilidad entre segmentos durante tratamiento subsiguiente dirigido a la causa. En teoría, los
los movimientos fisiológicos pasivos. Un estudio30 examinó movimientos basados en planos mueven el segmento a lo
la confiabilidad en la detección de movimientos de largo del plano axial de la faceta y generalmente son menos
acoplamiento direccional y encontró una confiabilidad de dolorosos durante la aplicación. En la columna torácica, los
regular a moderada (kappa = 0.27–0.65). La evaluación se movimientos basados en planos son difíciles de realizar sin
realizó en sujetos asintomáticos, por lo que se debe tener incorporar movimientos combinados (movimientos accesorios
precaución al extrapolar estos resultados a sujetos sintomáticos. y fisiológicos). El verdadero movimiento plano en la columna
torácica requiere alteraciones en los ángulos de movilización
Pruebas accesorias pasivas Los movimientos accesorios dependiendo de la región de la columna torácica.
pasivos se pueden subdividir en dos formas: movimientos
basados en la provocación y movimientos basados en el plano.
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152 Capítulo 7: Terapia manual de la columna torácica

Flexión lateral fisiológica pasiva

La flexión lateral fisiológica pasiva se aplica empujando al paciente hacia una mayor flexión lateral usando
un mango cerca de la axila y la parte superior del brazo del paciente (Figura 7.13 ■).

Al igual que con la rotación, el movimiento se puede enfatizar empujando la región objetivo con la palma de
la mano (Figura 7.14 ■).

Para enfatizar el movimiento de las costillas durante la flexión lateral, el médico debe ejercer una fuerza
inferior sobre las costillas en la dirección de la flexión lateral, sabiendo que los movimientos pueden ser
variables en la columna torácica media.29

El procedimiento se repite en el lado opuesto.

■ Figura 7.13 Sobrepresión de flexión ■ Figura 7.14 Flexión lateral con

lateral de la columna torácica énfasis
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Examen físico 153

Central Posterior Anterior (CPA)

La evaluación de un CPA es un componente común de un examen torácico12 y es un movimiento basado en la

provocación. La rigidez de un CPA se ve afectada por muchos factores, incluido el nivel de la vértebra evaluada
(los segmentos cefálicos tienen mayor rigidez que los segmentos caudales)12 y la rigidez de la caja torácica.31
Debido a que las apófisis espinosas de la columna torácica tienen un ángulo inferior, un El movimiento posterior
a anterior de la columna torácica puede promover la extensión de los segmentos específicos.

El paciente se coloca en decúbito prono y se evalúan los síntomas de reposo.

El médico palpa la sensación de nivel objetivo para las primeras apófisis espinosas torácicas. Este segmento
se localiza primero encontrando C6 y trabajando caudalmente. C6 desaparece (se mueve de posterior a
anterior) durante la extensión activa mientras que C7 permanece pronunciado.

El médico aplica una fuerza PA utilizando un contacto pisiforme en el primer punto de dolor informado
(Figura 7.15 ■). Se valora el dolor para determinar si es concordante. Este proceso continúa en todos los
segmentos torácicos o se enfoca en esos segmentos según la historia detallada.

Se aplica movimiento y fuerza más allá del

primer punto de dolor hacia el rango final.

Se utilizan agarres sostenidos o movimientos

repetidos que afectan el signo concordante
para determinar la posible selección de tratamiento.

Los cambios de ángulo de presión pueden

alterar el informe de síntomas del paciente.
Dirigiendo los movimientos más caudal,
craneal, medial o lateralmente, el médico
puede reproducir más eficazmente los síntomas del paciente. ■ Figura 7.15 Posterior central: anterior a la faceta

Unilateral Posterior Anterior (UPA) La evaluación de un Movimientos pasivos combinados El tamaño de la columna
UPA es parte de un examen torácico normal.12 Un UPA es torácica y la complejidad de los movimientos de la región a
un movimiento basado en la provocación y se aplica menudo requieren el uso de movimientos pasivos combinados
perpendicular a los planos facetarios. Las facetas se para distinguir completamente el signo concordante real. Los
encuentran justo lateralmente a las apófisis espinosas (aunque movimientos potencialmente combinados pueden incluir una
en diferentes niveles). Las facetas se pueden palpar en combinación del movimiento aislado de cualquiera de los
individuos delgados como un valle o déficit dentro de la movimientos fisiológicos activos y movimientos fisiológicos
arquitectura ósea. pasivos concurrentemente durante deslizamientos pasivos
accesorios, de provocación o basados en un plano.
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154 Capítulo 7: Terapia manual de la columna torácica

Posterior Unilateral
Anterior a la Faceta

El paciente se coloca en decúbito prono.

El médico palpa el nivel objetivo sintiendo el

déficit justo lateral a las apófisis espinosas.
El médico puede usar un punto de contacto
pulgar con pulgar ya que las facetas no son
tan pronunciadas como las apófisis espinosas. ■ Figura 7.16 Unilateral posterior­anterior a
la faceta

El médico aplica una fuerza PA en el primer

punto de dolor informado y se evalúa el dolor para determinar si es concordante (Figura 7.16 ■). Este
proceso continúa en todos los segmentos torácicos o se enfoca en esos segmentos según la historia
detallada. Se aplica movimiento y fuerza más allá del primer punto de dolor hacia el rango final.

Se utilizan agarres sostenidos o movimientos repetidos que influyen en el signo concordante para
determinar la posible selección de tratamiento.

Los cambios de ángulo de presión pueden alterar el informe de síntomas del paciente. Dirigiendo los
movimientos más caudal, craneal, medial o lateralmente, el médico puede reproducir más eficazmente los
síntomas del paciente.

El proceso generalmente se repite en el lado opuesto.

Unilateral Posterior Anterior (UPA) a la

Articulación Costotransversa

Una AP unilateral de la articulación costotransversa requiere la identificación de la articulación articular

lateral a la línea media de la columna torácica. La articulación es tanto inferior como superior a la inserción
de la costilla. La porción elevada lateralmente es el extremo distal del proceso transversal.

El paciente se coloca en decúbito prono.

El médico palpa la sensación de nivel objetivo para la región elevada aproximadamente dos pulgares
de ancho lateral a las apófisis espinosas.

El médico aplica una fuerza PA en el primer punto de dolor informado y se evalúa el dolor para
determinar si es concordante (Figura 7.17 ■). Este proceso continúa en todos los segmentos torácicos
o se enfoca en esos segmentos según la historia detallada. Se aplica movimiento y fuerza más allá del
primer punto de dolor hacia el rango final.

Se utilizan agarres sostenidos o movimientos repetidos que afectan el signo concordante para
determinar la posible selección de tratamiento.
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Examen físico 155

■ Figura 7.17 Unilateral posterior­anterior a la

articulación costotransversa

Los cambios de ángulo de presión pueden alterar el informe de síntomas del paciente. Dirigiendo los
movimientos más caudal, craneal, medial o lateralmente, el médico puede reproducir más eficazmente los
síntomas del paciente.

El proceso se repite en el lado opuesto.

Deslizamientos transversales

Los deslizamientos transversales son una forma de

técnica de evaluación que aplica un deslizamiento
lateral a las apófisis espinosas de la columna. La
técnica también es un procedimiento basado en la
provocación y ha sido bien estudiada por su

efectos neurofisiológicos.32,33

El paciente se coloca en decúbito prono o

lateral, y el cuello se coloca en posición neutra.

El médico palpa la apófisis espinosa objetivo

con la punta del pulgar.
■ Figura 7.18 Deslizamiento transversal de la
Usando una almohadilla para el pulgar, el apófisis espinosa torácica
médico aplica un contacto muy amplio y
profundo al lado de la apófisis espinosa, aplicando más fuerza en la base de la apófisis espinosa que en la
punta posterior (Figura 7.18 ■) .

Luego, el médico alinea el antebrazo para que quede paralelo a la fuerza ejercida sobre la apófisis
espinosa y empuja hasta el primer punto de dolor informado.

Luego, el médico empuja más allá del primer punto de dolor hacia el rango final, vuelve a evaluar el dolor
y la calidad del movimiento, y verifica si hay entablillado o espasmo muscular. Se realizan movimientos
repetidos pasivos en el rango final y se realiza la evaluación de los cambios en el nivel del dolor y la
determinación de si el dolor es concordante.
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156 Capítulo 7: Terapia manual de la columna torácica

Movilizaciones anterior­posterior (AP)

Una movilización AP es una técnica de exploración basada en la provocación. La evaluación de un movimiento

accesorio anteroposterior en el esternón demuestra rutinariamente una mayor movilidad que una evaluación PA
similar realizada en la parte posterior de las articulaciones facetarias o de la costilla . la articulación y la flexión
produciendo rotación caudal.34

Una afección conocida como costocondritis puede producir un dolor aislado dirigido a las dos uniones entre las
costillas y el esternón. Esta es una causa común de dolor en la pared torácica que imita una respuesta cardíaca. Esta
condición también se llama síndrome de Tietze cuando los hallazgos están presentes en las articulaciones más
superiores y ocurre con mayor frecuencia en las costillas cuarta a sexta.35

El paciente asume una posición supina.

El médico palpa el nivel objetivo y recopila una línea base de dolor.

Para evaluar la conexión del esternón con el cartílago, el médico debe palpar la línea articular justo lateral al
esternón en las costillas 3 a 8 (Figura 7.19 ■ ).

Para evaluar la conexión de las costillas con el cartílago, el médico puede necesitar palpar lateralmente,
aproximadamente a 2 pulgadas del esternón hacia la conexión angular de la costilla (Figura 7.20 ■ ).

El médico aplica una fuerza AP al primer punto

de dolor informado, determinando si el dolor es
concordante. Se aplica movimiento y fuerza más
allá del primer punto de dolor hacia el rango final.
Se utilizan retenciones sostenidas o movimientos
repetidos que afectan el signo concordante para
determinar la posible selección del tratamiento.
Al igual que con los movimientos posterior­
anteriores, los cambios de ángulo de presión
pueden alterar el informe de los síntomas del
paciente.
■ Figura 7.19 UAP del esternón al cartílago

■ Figura 7.20 UAP de las costillas al cartílago

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Exploración física 157

Deslizamiento transversal con rotación

El paciente se sienta en el borde de la camilla y se evalúan

los síntomas de reposo.

El médico rota al paciente en rotación mientras carga. Se

debe hacer un esfuerzo especial para no activar la rotación
de rango final.

En la rotación deseada (posición concordante), el médico

aplica un deslizamiento transversal en la rotación hasta el
primer punto de dolor informado (Figura 7.21 ■). Se valora
el dolor para determinar si es concordante. el clínico
también puede optar por aplicar una fuerza posterior­
anterior, central o unilateral (Figura 7.22 ■).

■ Figura 7.21 Deslizamiento transversal

con rotación

■ Figura 7.22 Rotación fisiológica

con PA Glide
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158 Capítulo 7: Terapia manual de la columna torácica

Rotación y flexión lateral

La rotación y la flexión lateral se pueden integrar para una evaluación

de procedimiento combinada.

El paciente se sienta en el borde de la camilla y el médico lo

pone en rotación. Se debe hacer un esfuerzo especial para no
activar la rotación de rango final.

En la rotación deseada (posición concordante), el médico aplica

una fuerza de flexión lateral fisiológica pasiva en la dirección
opuesta de la rotación al primer punto de dolor informado (Figura
7.23 ■) .

Se aplica movimiento y fuerza más allá del primer punto de dolor

hacia el rango final.

Se examinan las sujeciones sostenidas o los movimientos

repetidos que influyen en el signo concordante para determinar la ■ Figura 7.23 Rotación fisiológica y
flexión lateral combinadas
selección de tratamiento potencial.

Extensión con movilización posterior­anterior

La extensión y una fuerza posterior­anterior pueden ser útiles para

identificar a los pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento
postural.

El paciente se sienta en el borde del zócalo.

El médico extiende al paciente a la posición previa a la extensión

deseada.

En la preposición de extensión deseada (posición concordante),

el médico puede aplicar una fuerza de base superior (Figura 7.24
■) o de base inferior a las costillas y facetas.

El clínico debe modular la fuerza con la primera

punto de dolor informado. Se aplica movimiento y fuerza más allá

del primer punto de dolor hacia el rango final.

Se utilizan agarres sostenidos o movimientos repetidos que

influyen en el signo concordante para determinar la posible
selección de tratamiento. ■ Figura 7.24 Extensión fisiológica
pasiva con una fuerza PA
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Técnicas de tratamiento 159

Resumen Técnicas de tratamiento

• Los movimientos fisiológicos pasivos a menudo se integran con los
postural
movimientos fisiológicos activos de la columna torácica. • Los movimientos

accesorios pasivos requieren el examen cuidadoso y separado de las Renno et al.19 han demostrado mejoras en la postura torácica en
articulaciones facetarias y las articulaciones costotransversas, las cuales un programa de tratamiento mixto que consistió en estiramiento,
pueden ser las generadoras de dolor de la columna torácica. fortalecimiento y trabajo respiratorio. En su mayoría, sin embargo,
• Los movimientos combinados se pueden utilizar para aislar aún más un movimiento el tratamiento postural conservador que consiste en tratamientos
disfunción. similares a los mencionados anteriormente ha incluido poblaciones
de pacientes con síndrome del desfiladero torácico u otros
trastornos característicos. Aunque poco estudiado, parece haber
Pruebas Clínicas Especiales una consistencia hacia el beneficio de los ejercicios de estiramiento
y fortalecimiento para la columna torácica. Estas técnicas pueden
Palpación Christensen et al.36 reportaron la confiabilidad de la
ser pasivas o facilitadas por el terapeuta.
palpación del movimiento en sedestación y en decúbito prono y la
palpación paraespinal para la sensibilidad. Utilizando una definición
ampliada y más liberal de concordancia, los valores kappa
agrupados fueron de 0,59 a 0,77 en general, lo que se considera justo para
bien. Love y Brodeur37 encontraron poca confiabilidad entre evaluadores Estiramientos pasivos Los siguientes enfoques pasivos de las
pero buena confiabilidad intraevaluadores por parte de estudiantes de figuras 7.25 ■–7.27 ■ adoptan el mismo principio para la reducción
quiropráctica en la detección de hipomovilidad de la columna torácica. del dolor y la mejora postural asociada con el estiramiento. Los
Ampliar el rango de un segmento para incluir el segmento superior estiramientos deben limitarse a la tolerancia del paciente con
o inferior mejoró significativamente la confiabilidad de la palpación tiempos de espera de 15 a 20 segundos.
torácica, aunque se debe tener cuidado al interpretar estos
resultados ya que el estudio se realizó en sujetos asintomáticos .
palpación de rango para la detección de la rigidez de rotación como
Facilitado por el terapeuta Las técnicas facilitadas por el
herramienta de toma de decisiones para un procedimiento
terapeuta (Figuras 7.28 ■ y 7.29 ■) son útiles si el paciente no
manipulativo. Su estudio describió la eficacia clínica después de
tolera la movilización o la manipulación y sirven como complemento
aislar el movimiento restringido durante la palpación y la
importante de los ejercicios de fortalecimiento.
manipulación posterior. Lewis et al.40 informaron el beneficio de la
palpación superficial para la ubicación de la escápula, así como el
uso de la posición de la escápula para determinar los puntos de
referencia torácicos, como el borde inferior de la escápula (T12).

Prueba muscular manual Frese et al. informaron una baja

confiabilidad entre los evaluadores al evaluar la fuerza del trapecio
medio e inferior.41 La evaluación de la fuerza paraespinal también
está mal cuantificada y se ha presentado de numerosas maneras
en la literatura. Empíricamente, la evaluación de la fuerza de los
músculos paraespinales debería proporcionar información útil, ya
que se requieren fuerzas de estabilización pasivas y activas para
prevenir una cifosis excesiva. Dentro de la columna torácica, la
musculatura paraespinal profunda funciona activamente para
estabilizar la postura, un proceso que difiere del de la columna
lumbar.13

Resumen

• La palpación de la rigidez, cuando se usa una definición ampliada, es más

útil que el aislamiento de un solo segmento. • Aunque la prueba muscular

manual proporciona poca confiabilidad entre evaluadores, el procedimiento

puede ser útil para asignar ejercicios para la estabilización.
■ Figura 7.25 Extensión torácica en sedestación
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160 Capítulo 7: Terapia manual de la columna torácica

■ Figura 7.28 Estiramiento torácico medio sentado

■ Figura 7.26 Estiramientos del ángel de la pared

■ Figura 7.29 Estiramiento torácico medio en decúbito prono

■ Figura 7.27 Estiramientos de esquina para movilidad torácica superior

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Técnicas de tratamiento 161

Técnicas de tracción

Sentado Tracción

La tracción de la región torácica puede ser útil cuando se sospechan

síntomas radiculares o cuando los objetivos son mejorar la postura y

mejorar la movilidad.

La tracción sentada se realiza colocando al paciente cerca de la parte

posterior de la camilla, junto al médico.

La altura del zócalo debe estar a un nivel en el que el médico tenga

que agacharse para alcanzar al paciente.

Se utiliza un cinturón para estabilizar la pelvis del paciente a la mesa.

El paciente se coloca en una posición desplomada (flexionada) y sus

brazos están cruzados y acunados por los codos.

El brazo derecho del médico rodea la parte delantera del paciente y

toma el brazo izquierdo del paciente, seguido del mismo procedimiento

(izquierdo sobre derecho) para el brazo opuesto. ■ Figura 7.30 Técnica de tracción sentado

Mientras se mantiene la flexión, el médico empuja al paciente hacia la tracción extendiendo las rodillas (Figura 7.30 ■). La

técnica se mantiene el mayor tiempo posible.

Tracción supina

La tracción supina es una técnica más fácil de realizar cuando los

pacientes son grandes o si el médico es de baja estatura.

Antes de que el paciente se acueste en decúbito supino, se

coloca un cinturón horizontalmente a través de la mesa en el

sitio donde el médico está interesado en la movilización en tracción.

Una vez que el paciente se acuesta en decúbito supino y coloca

las manos detrás de la cabeza, el médico abrocha y ajusta el ■ Figura 7.31 Técnica de tracción supina
cinturón alrededor de la espalda.

Al tirar hacia atrás, el médico puede aplicar una fuerza de tracción a través de su cuerpo (con el cinturón produciendo la

mayor parte del tirón), lo que reduce la carga sobre los brazos (Figura 7.31 ■) .

El puesto se mantiene el mayor tiempo posible.

De las dos técnicas, la técnica de tracción supina es la mejor para las ganancias posturales, mientras que la técnica sentada

La técnica de tracción es probablemente mejor para el tratamiento de los síntomas radiculares.

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162 Capítulo 7: Terapia manual de la columna torácica

Movilización de la materia gris periacueductal dorsal del cerebro medio, un

proceso que ha ocurrido en la investigación con animales.44,45
La capacidad de determinar la verdadera rigidez de las
La evidencia documentada respalda el beneficio de la modulación
articulaciones en la región torácica se altera significativamente
del dolor y tiene un efecto no localizado. Wright46 destaca que
por la movilidad de la caja torácica durante una AP.31 Además,
la hipoalgesia y la simpatoexcitación están correlacionadas, lo
si el paciente tiene una cantidad variable de aire dentro de los
que sugiere que las personas que muestran el mayor cambio en
pulmones, una técnica que tiene un elemento de compresión
la percepción del dolor también presentan el mayor cambio en la
como un PA puede ser alterado. Esto requiere la importancia de
función del sistema nervioso simpático.
la evaluación de la respuesta al dolor, así como la detección de
la rigidez.
Al igual que con las movilizaciones de la columna cervical, las
Como se discutió en el Capítulo 1, también hay evidencia
que se usaron y se encontraron concordantes durante el examen
moderada que respalda que la terapia manual proporciona un
pueden generar posibles opciones de tratamiento si se
efecto excitador sobre la actividad del sistema nervioso simpático
encontraron resultados positivos con movimientos sostenidos o repetidos.
,32,33,42,43 hallazgos que se respaldan dentro de la columna
Las técnicas de la PA, AP (de las articulaciones costoesternales),
torácica. Un efecto excitatorio sobre el sistema nervioso simpático
el deslizamiento transverso y la UPA pueden ser efectivas para
se produce simultáneamente con una reducción de la hipoalgesia
modular el dolor y la rigidez.
y puede ser paralelo a los efectos de la estimulación.

Movilización de la Primera Costilla

Aunque controvertido y carente de una investigación

adecuada, la primera costilla puede ser la culpable del
síndrome del desfiladero torácico. El síndrome del
desfiladero torácico es una combinación de síntomas en
los que se produce dolor relacionado con el nervio
cervicobraquial debido a la compresión o la tracción. La
elevación orética de la primera costilla puede provocar
el atrapamiento o la lesión del nervio.

El paciente se coloca en posición supina y se

evalúan los síntomas de reposo. ■ Figura 7.32 Movilización de la primera costilla en decúbito supino

La primera costilla se palpa posteriormente (la

primera costilla derecha se apunta en la Figura 7.32 ■).

El médico coloca la cabeza del paciente en flexión lateral hacia el mismo lado y en rotación hacia afuera, lo que
reduce la tensión de los músculos escalenos en la primera costilla y permite que la costilla "caiga" durante la
movilización. La fuerza de la movilización es hacia la espina ilíaca anterosuperior anterior de la cadera contralateral
(ASIS).

La técnica también se puede realizar en una posición sentada.

El paciente se sienta y se inclina hacia atrás contra el médico.

El médico coloca el brazo opuesto de la primera costilla sobre la pierna para sostener al paciente.
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Técnicas de tratamiento 163

La primera costilla (la primera costilla derecha se apunta en la

Figura 7.33 ■) se palpa posteriormente y el médico coloca la
cabeza del paciente en flexión lateral hacia el mismo lado y en
rotación hacia afuera.

El médico desliza el movimiento en ángulo hacia la cadera

opuesta del paciente.

Al mismo tiempo, el médico puede mover al paciente a una

flexión lateral del tronco para mejorar el movimiento de

la técnica.

■ Figura 7.33 Movilización de la primera costilla

en sedestación

Movimientos Combinados curvilíneo y deslizamiento se produce durante la apertura y el

cierre. Por el contrario, el espacio se produce cuando ambas
A menudo se requieren movimientos combinados para moverse
juntas se abren utilizando una fuerza dirigida perpendicularmente.
dentro del plano de la faceta. Debido a que los segmentos torácicos
miran hacia abajo y hacia delante, el movimiento de las facetas es

Separación de articulaciones facetarias, movilización con movimiento

La movilización de una faceta torácica bloqueada usando una movilización postural a lo largo del eje y plano de la
faceta puede abrir la faceta y disminuir el pinzamiento del meniscoide.

El paciente adopta una posición sentada.

Los brazos del paciente se cruzan por delante del cuerpo para que el médico pueda utilizar los brazos como
palanca para colocar la columna torácica en mayor flexión o rotación.

El médico tira de los brazos en flexión y rotación hacia el lado opuesto de la disfunción facetaria y anima al
paciente a moverse activamente hacia esta posición. Este movimiento sirve para “abrir” la faceta torácica en el
lado objetivo (el lado derecho en la Figura 7.34 ■).

(Continuado)
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164 Capítulo 7: Terapia manual de la columna torácica

Luego, el clínico aplica una fuerza dirigida de superior a anterior

a lo largo del plano de la faceta. En teoría, este movimiento
crea tracción en la faceta para mejorar un momento de apertura.

El médico puede aplicar una sujeción estática, una técnica de

energía muscular u oscilaciones en esta posición.

■ Figura 7.34 Movilización de una faceta

torácica bloqueada

Rotación y Flexión Lateral, Movilización con Movimiento

La rotación y la flexión lateral combinan dos técnicas fisiológicas

pasivas para la evaluación.

El paciente se sienta en el borde del zócalo.

El paciente se mueve activamente en rotación, hacia la posición

concordante del dolor.

Simultáneamente con la rotación activa, el médico aplica una

fuerza de flexión lateral fisiológica pasiva al primer punto de
dolor informado (Figura 7.35 ■).

Se aplica movimiento y fuerza más allá del primer punto de

dolor hacia el rango final.

■ Figura 7.35 Rotación fisiológica y flexión

lateral combinadas: movilización con
movimiento
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Técnicas de tratamiento 165

La extensión con movilización posterior­anterior, movilización posición. En la preposición de extensión deseada (posición
con extensión de movimiento y una fuerza posterior­anterior concordante), el médico puede aplicar una fuerza de base
pueden ser útiles para identificar a los pacientes que pueden superior o de base inferior a las costillas y/o facetas. El clínico
beneficiarse del tratamiento postural. debe modular la fuerza con el primer punto de dolor informado.
Durante la extensión, las costillas giran caudalmente durante el El médico también puede indicarle al paciente que se mueva a
cierre facetario. El médico puede optar por trabajar de forma la extensión.
opuesta al movimiento de las costillas o con el movimiento de Se aplica movimiento y fuerza más allá del primer punto de dolor
las costillas caudalmente para mejorar el movimiento de hacia el rango final. Se utilizan agarres sostenidos o movimientos
extensión. Para realizar la técnica, el paciente se sienta en el repetidos que afectan el signo concordante para determinar la
borde de la camilla. El médico extiende al paciente a la extensión previaposible
deseada
selección de tratamiento.

Movilización de costillas con movimiento

Una técnica de movilización de costillas con movimiento implica un deslizamiento hacia arriba de la
costilla durante un procedimiento de apertura que implica una flexión lateral lejos de la región culpable
o un deslizamiento hacia abajo de la costilla durante un procedimiento de cierre de flexión lateral hacia
la costilla objetivo. Enganchar la cara lateral del primer metacarpiano por debajo o por encima de la
costilla mejora el movimiento deseado. Cuando se desea la rotación, el movimiento de la movilización
de las costillas debe dirigirse cefálicamente para alejarse de la rotación (Figura 7.36 ■) y caudalmente
durante la rotación hacia (Figura 7.37 ■) la costilla objetivo.

■ Figura 7.37 Movilización de costillas con

■ Figura 7.36 Movilización de costillas con movimiento, flexión lateral hacia la costilla
movimiento, flexión lateral alejándose de la costilla objetivo: deslizamiento hacia abajo de las costillas
objetivo: deslizamiento de costillas hacia arriba
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166 Capítulo 7: Terapia manual de la columna torácica

Técnicas razonamiento. La manipulación de empuje puede ser efectiva

para aquellos pacientes que no están irritables, tienen
generales de manipulación Ross y colegas47 informaron contraindicaciones relativas limitadas o no absolutas, y para
que la precisión de una manipulación torácica es menos
aquellos que han demostrado beneficio en el pasado. Dado
específica de lo que se suponía anteriormente. Un poco más
que la manipulación de empuje no tiene el lujo de un resultado
del 50% de las manipulaciones de la articulación torácica
basado en el examen (es decir, el uso de retenciones repetidas
dieron como resultado una cavitación en el nivel objetivo. Se
o sostenidas para delinear la respuesta potencial), la capacidad
registraron los errores típicos en la manipulación segmentaria
de conocer el resultado esperado es menor que con la
de casi 3,5 cm del objetivo deseado. Bereznick et al.48
manipulación sin empuje.
reconocieron un problema similar durante el uso de una
manipulación de "tornillo" e identificaron que la tensión de
Técnicas específicas dirigidas
fricción de la piel no era útil para permitir que un médico
dirigiera la manipulación a un vector seleccionado. Las técnicas específicas dirigidas están diseñadas para
La selección de la manipulación de empuje sobre la enfocarse en un área específica y crear una cantidad mínima
manipulación sin empuje debe basarse en pruebas clínicas sólidas. de movimiento en los segmentos adyacentes.

Manipulación de distracción de los segmentos torácicos superiores

La unión cérvico­torácica es una región estable solidificada por la

conexión de las costillas con los segmentos torácicos superiores
de tipo cervical. Las facetas torácicas superiores se inclinan hacia
delante, lo que reduce la probabilidad de que se produzca un
espacio durante un procedimiento de manipulación AP.
En consecuencia, se puede realizar una técnica efectiva que
produce deslizamiento facetario en sedestación si se mantiene la
flexión de la región torácica superior durante todo el proceso.

El paciente se sienta en el borde del zócalo; los brazos están

envueltos detrás de la cabeza y los dedos están entrelazados.

El médico se coloca detrás del paciente e inserta los

antebrazos por delante del húmero y por detrás del antebrazo
del paciente.
■ Figura 7.38 Manipulación de distracción
Luego, el médico agarra los pulgares del paciente con sus de los segmentos torácicos superiores
manos.

Se coloca al paciente en mayor flexión y se le anima a relajarse.

El médico aumenta la estabilidad del agarre brazo a brazo tirando hacia afuera en rotación externa en los
hombros (Figura 7.38 ■). Mecer suavemente al paciente de lado a lado también puede ayudar a relajarlo.

La fuerza de manipulación es anterior y ascendente. Se requiere atención cuidadosa para evitar un

movimiento de extensión de la columna torácica del paciente.
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Técnicas de tratamiento 167

Manipulación de la unión cervico­torácica (CT) en decúbito prono

La manipulación de la unión CT en decúbito prono es un método eficaz para dirigirse a los segmentos C7
a T2. Se requiere menos fuerza para la manipulación y para los médicos más pequeños, la manipulación
de la unión CT en decúbito prono es relativamente fácil de administrar.

El paciente se coloca en decúbito prono y la cabeza se gira lejos del lado objetivo de la manipulación.

El brazo que está del lado en que gira la cabeza se coloca en abducción de hombro y flexión de codo.

El clínico se inclina sobre el paciente caudal

a la cabeza.

Usando el pulgar, el médico bloquea la

apófisis espinosa caudal a la articulación
objetivo (Figura 7.39 ■).

Luego, el médico coloca la palma de su

mano sobre el arco cigomático del paciente
y aplica una fuerza diagonal superior en
flexión y extensión lateral.

En el punto final percibido, el médico aplica

■ Figura 7.39 Método de bloqueo de la apófisis espinosa
un empuje en la posición de flexión lateral
extendida (Figura 7.40 ■).

■ Figura 7.40 Manipulación de la unión cérvico­torácica en decúbito prono

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168 Capítulo 7: Terapia manual de la columna torácica

La manipulación de la pistola

Cleland et al.49 también encontraron ganancias de fuerza del

trapecio inferior con manipulación torácica versus una técnica
simulada. La técnica de pistola utilizada puede ser responsable de la
mejora de la extensión torácica, un movimiento fisiológico que se ha
relacionado con mejoras a corto plazo en la flexión del hombro.50

La técnica supina a menudo se denomina "pistola".

La pistola requiere que el paciente coloque sus brazos en una

técnica de cruce superior e inferior (sin cruzar los brazos)
mientras sujeta firmemente su propia región torácica con las
manos.

El médico se para en el lado opuesto del segmento objetivo

(lado derecho para tratar el lado izquierdo, Figura 7.41 ■).

Utilizando el brazo más alejado del lado objetivo, el médico

empuja suavemente al paciente a la posición de decúbito lateral.
■ Figura 7.41 La empuñadura de pistola
Luego, el médico se inclina sobre el paciente y coloca la mano
detrás de la espalda del paciente justo caudal al segmento objetivo. La empuñadura de pistola permite que las
apófisis transversas se articulen con la eminencia tenar y los dedos plegados de la mano del clínico (Figura 7.41).

A continuación, se “empuja” al paciente en flexión (utilizando los brazos como palanca) y se coloca suavemente
sobre la mano de pistola del médico (se hace un esfuerzo cuidadoso para mantener al paciente en flexión
torácica) (Figura 7.42 ■) .

El médico puede mejorar aún más el punto de contacto en la apófisis transversa del paciente pronando la muñeca
o mediante la desviación cubital del antebrazo. El empuje del médico debe ser a través del eje del húmero
mientras presta especial atención a mantener la posición torácica flexionada del paciente. La fuerza del empuje
debe atravesar el pecho del médico para asegurar que se aplica suficiente vigor.

■ Figura 7.42 La manipulación de la pistola

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Técnicas de tratamiento 169

La manipulación del tornillo

La manipulación de "tornillo" es una técnica de

manipulación bastante agresiva en la que los
procesos transversales se fuerzan en una dirección
posterior a anterior. Los quiroprácticos promediaron
462–482 Newtons de fuerza durante una técnica de
manipulación de tornillos torácicos, produciendo esta
fuerza máxima en aproximadamente 120
milisegundos.51 Otros han informado valores de
empuje máximo de más de 1100 Newtons con un
tornillo torácico, aunque durante períodos más cortos
salida.52 ■ Figura 7.43 Colocación de la mano para la
manipulación del tornillo
El paciente se acuesta en decúbito prono.

El médico identifica el segmento culpable

objetivo con la aplicación concordante de un
UPA.

El clínico identifica la dirección de

la manipulación mediante la aplicación de una

tensión lateral (fuerza transversal) a la apófisis
espinosa adyacente para determinar el segmento
doloroso y rígido (Figura 7.43 ■). Por ejemplo,
si un UPA de la faceta T5 a la derecha produjo
el signo concordante, y un deslizamiento lateral
de la apófisis espinosa de T5 a la derecha y un
deslizamiento lateral de la apófisis espinosa de
T6 a la izquierda causaron un dolor similar,
entonces el la colocación de la mano por parte ■ Figura 7.44 La manipulación del tornillo
del médico sería una pisiforme en la faceta
derecha de T5 y otra pisiforme en la faceta
izquierda de T6.

Luego, el médico precarga el tejido y elimina la

holgura (Figura 7.44 ■). El empuje ocurre
directamente hacia el paciente una vez que el
paciente exhala por completo su volumen
respiratorio.

El médico puede apuntar a las articulaciones

costo­transversales un poco más lateralmente a
las facetas (Figura 7.45 ■).
■ Figura 7.45 Manipulación de tornillos en las
articulaciones costo­transversales
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170 Capítulo 7: Terapia manual de la columna torácica

La manipulación costotransversa

La manipulación costotransversa es una manipulación general que suele ser eficaz en las articulaciones costotransversas
inferiores de la columna torácica.

El paciente se acuesta en decúbito prono y el médico estabiliza la articulación costotransversa con la palma de
una mano mientras levanta hacia arriba la ASIS del lado ipsolateral.

El médico rota el ASIS hacia arriba hasta que se siente movimiento en la articulación costotransversa estabilizada.

El ASIS se tira más hacia arriba (en rotación contralateral) hasta que el médico siente una fuerza dirigida hacia
atrás en la articulación costotransversa. En ese punto, se aplica un empuje hacia abajo a la articulación
costotransversa.

La pistola ajustada

La pistola se considera una técnica de apertura, por

lo que teóricamente el método debería mejorar la
flexión. Usando objetivos específicos específicos, los
médicos pueden promover la apertura de los segmentos
deseados (faceta o costillas) mediante la realización de
uno de los tres métodos.

Se pueden hacer dos ajustes con la manipulación

de la pistola para apuntar a la columna torácica superior
e inferior. Para la columna torácica superior, estirar la
columna torácica en extensión (tirando caudalmente de
los procesos transversales) reorganiza los planos ■ Figura 7.46 Ajuste para la columna
facetarios horizontalmente y mejora la probabilidad de torácica superior
una manipulación (Figura 7.46 ■) .

Para la columna torácica inferior, empujar la

columna torácica hacia la flexión (empujando
cranealmente sobre los procesos transversales)
reorganiza los planos facetarios horizontalmente y
mejora la probabilidad de una manipulación exitosa
(Figura 7.47 ■) .

■ Figura 7.47 Ajuste para la columna

torácica inferior
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Técnicas de tratamiento 171

El médico también puede enfocarse en un lado específico usando la pistola. Un método

utilizado para abrir más los segmentos implica la flexión lateral pasiva lejos del lado objetivo. El
médico puede mejorar aún más el punto de contacto en la apófisis transversa objetivo mediante
la pronación de la muñeca y/o la desviación cubital de la mano. La manipulación se realiza de
manera similar al método general en esta preposición específica específica.

■ Figura 7.48 Ajuste adicional de la pistola para apuntar a

un lado

El tornillo ajustado

El tornillo se considera una técnica de cierre y puede ser beneficioso para ganar extensión.
Para ajustar, el médico puede preposicionar al paciente en flexión lateral hacia el lado que está
restringido (el lado derecho en la Figura 7.49 ■). En otras palabras, durante el examen, el
paciente mostró dolor al moverse en extensión o flexión lateral. La técnica se realiza de manera
similar en esta postura preposicionada.

■ Figura 7.49 Tornillo ajustado mediante posicionamiento

previo en flexión lateral
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172 Capítulo 7: Terapia manual de la columna torácica

Resumen Al igual que con la movilización, pocos estudios han

investigado el beneficio de tratar la columna torácica con
• Los estiramientos pasivos pueden ser beneficiosos para la corrección postural o manipulación. Schiller56 realizó un pequeño ensayo
como complemento de las técnicas de modulación del dolor.
controlado aleatorizado que incluyó a 30 sujetos y encontró
• Las técnicas de movilización pasiva se seleccionan en función del paciente beneficios sobre la ecografía subterapéutica. Sin embargo,
respuesta. este ensayo fue muy pequeño y utilizó sujetos que eran
• La movilización de la primera costilla está diseñada para disminuir el dolor asociado más jóvenes y fueron seguidos solo por un corto período
ted con síndrome de salida torácica. de tiempo (Nivel C). Además, los sujetos no fueron
• La manipulación puede ser eficaz para reducir el dolor y la rigidez. • La manipulación clasificados en grupos similares.
se selecciona con base en el razonamiento clínico. En la actualidad, no existen reglas
Se está acumulando un creciente cuerpo de evidencia
de predicción clínica para determinar cuándo seleccionar manipulación versus que sugiere que la manipulación torácica (técnica de empuje)
movilización para la columna torácica. • Pueden ser necesarias técnicas combinadas (Nivel B) conduce a una reducción a corto plazo del dolor
para la movilización a lo largo
en pacientes con trastornos del cuello o del hombro.50,57–
el plano de la faceta. 60 En casi todos los casos, los estudios sugieren que los
pacientes con dolor mecánico del cuello o del hombro que
no es grave ni está relacionado con los síntomas pueden
tener mejoras a corto plazo en el informe de dolor,
hipoalgesia y umbrales de dolor por presión.
Resultados del tratamiento

La evidencia
En general, pocos estudios han investigado los beneficios
de la terapia manual en la columna torácica. Los estudios
han esbozado la eficacia de la movilización para el Resumen
tratamiento de los trastornos torácicos en estudios de
• La movilización y manipulación torácica se recomiendan en diseños de estudio de
casos1,53–55 (Nivel D) y han informado beneficios positivos.
caso único. • Parece haber mérito y beneficio en el tratamiento de la columna
Otros informaron que la movilización y la manipulación
cervical y/o el hombro con manipulación torácica.
conducen a aumentos en la fuerza torácica inferior en
comparación con controles como la manipulación
• Solo se ha realizado un estudio que aleatorizó a pacientes con una lesión de la
simulada14,49 (Nivel C). En este momento, ningún estudio
había evaluado la eficacia de la movilización de la columna columna torácica en grupos de comparación. Se necesita más investigación para
determinar el beneficio de la terapia manual de la columna torácica.
torácica en un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado.

Preguntas del capítulo ¿El ajuste fino del movimiento seleccionado en la

columna torácica ayuda a mejorar la recopilación de
1. Describa la orientación de las facetas de la columna datos durante el tratamiento? Describe los métodos
torácica. ¿Cómo influye la orientación de las facetas y de este proceso.
la contribución de la caja torácica en la estabilidad de
4. Comparar y contrastar las construcciones biomecánicas
la columna torácica?
detrás de la movilización y manipulación de la columna
2. Describa el patrón de acoplamiento de la columna torácica.
torácica. ¿Este patrón de acoplamiento cambia a lo 5. Describir la literatura asociada con los resultados de la
largo de la columna torácica?
columna torácica con terapia manual.
3. Identificar las características específicas del examen
de la columna torácica que son únicas. Cómo
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Casos de pacientes 173

Casos de pacientes Signo concordante: extensión torácica.

Naturaleza de la afección: indica que el problema es una molestia,
Caso 7.1: Larry Goldman (hombre de 53 años) pero le duele durante la respiración profunda y le preocupa que
pueda haberse “desgarrado un músculo”. El dolor es transitorio
Diagnóstico: distensión torácica
y no dura cuando se le instiga.
Observación: presenta cifosis significativa en la región torácica
media y es obeso y parece enfermizo.
Comportamiento de los Síntomas: El dolor se localiza en el lado
derecho, cerca de la región torácica media, en T7.
Mecanismo: la semana pasada, después de un vuelo a Australia
en el que estuvo sentado hasta 30 horas, comenzó a notar un
Historial pertinente del paciente: Tiene un soplo cardíaco y toma
dolor agudo en la región torácica media.
medicamentos para el colesterol alto.
Objetivos del paciente: Le gustaría deshacerse del dolor durante
la respiración profunda o durante la extensión activa.

Línea base: En reposo, 1/10 NAS para dolor; cuando peor, 6/10
dolor.
Hallazgos del examen: la extensión activa es el movimiento más
doloroso. Los PA a T7 son reproductivos del dolor concordante,
pero los UPA al segmento cos totransverse derecho son aún
más provocadores.

1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?

2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia manual?

3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?

4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro pueden
ser beneficiosos para este paciente?

Caso 7.2: Mabel Knowles (mujer de 62 años) unos 30 minutos para que baje. Ella toma naproxeno para
reducir los síntomas.
Diagnóstico: distensión torácica
Comportamiento de los síntomas: El dolor en el brazo empeora a
Observación: presenta cifosis significativa en la región torácica
medida que avanza el día. Duerme en un sillón reclinable
media y parece frágil. Hay una joroba de viuda visible en la
porque acostarse boca arriba es demasiado doloroso para tolerarlo.
columna torácica superior.
Historial pertinente del paciente: Diagnosticado con osteoartritis
Mecanismo: inicio insidioso. Los síntomas han estado presentes
hace 17 años y tiene una hernia inguinal.
durante más de 12 meses.
Signo concordante: la flexión prolongada produce una sensación
Objetivos del paciente: Le preocupa que se haya lesionado
de hematoma en la región torácica media, mientras que la
significativamente la espalda.
extensión es aguda y dolorosa en la región torácica media.
misma area. Línea de base: El dolor en su columna torácica es 4/10 en reposo
y puede aumentar a 8/10 cuando realmente se le provoca.
Naturaleza de la condición: El dolor realmente está afectando su
Hallazgos del examen: la extensión activa reproduce el dolor
estilo de vida. Solía caminar para hacer ejercicio, pero
torácico agudo, mientras que la flexión, el transporte de objetos,
recientemente dejó de hacerlo debido al dolor.
la conducción y la marcha reproducen el dolor torácico agudo.
Cuando se desencadena el dolor, por lo general toma
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174 Capítulo 7: Terapia manual de la columna torácica

el dolor en su columna torácica que ella llama un

"moretón". Todas las PA reproducen síntomas similares
en T6 y T7, especialmente las CPA.

1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría

examinar?
2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia
manual?
3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?
4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro
pueden ser beneficiosos para este paciente?

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176 Capítulo 7: Terapia manual de la columna torácica

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27.
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Capítulo

8
Terapia Manual
del Complejo del Hombro
chad e cocinero

Objetivos
• Identificar las estructuras y la biomecánica pertinentes del complejo del hombro. •
Demostrar una secuencia de examen del hombro apropiada y válida. • Identificar
técnicas plausibles de tratamiento de movilización y terapia manual para el complejo del hombro. • Discutir
la influencia de la terapia manual en la recuperación de la disfunción relacionada con el hombro.

Exámen clinico región.1–3 Más comúnmente, las lesiones de la columna cervical

pueden causar síntomas secundarios en el hombro o dolor referido
al hombro.4 Además, es común ver diagnósticos erróneos de dolor
Diagnóstico diferencial Una
cervical debido a lesiones en el hombro que remiten el dolor
historia clínica cuidadosa del paciente mejorará la identificación de proximalmente a la región cervical.5 Es imprescindible descartar la
las señales de alerta que se hacen pasar por una disfunción del contribución de la columna cervical al dolor de hombro mediante
hombro (Tabla 8.1 ■). La presencia de banderas rojas requiere sobrepresiones o una breve exploración cervical activa y provocadora.
mayor investigación y evaluación diferencial.
Múltiples estructuras a lo largo del cuarto superior y la cavidad Varias patologías graves del hombro pueden presentarse
abdominal pueden referir el dolor al hombro inicialmente con dolor de hombro inespecífico.

■ TABLA 8.1 Banderas rojas para el deterioro del hombro

Bandera roja Relación

Edad > 50 Mayor riesgo de rotura del manguito rotador y otras patologías graves

dolor nocturno Mayor riesgo de patología grave como un tumor

Pérdida de peso Mayor riesgo de cáncer o disfunción autoinmune

Fiebre Mayor riesgo de infección sistémica

Dolor no relacionado con la actividad Mayor riesgo de dolor referido de origen visceral

Dolor que no se alivia con el reposo Mayor riesgo de dolor referido de origen visceral

historia de fumar Mayor riesgo de cáncer de pulmón y dolor referido asociado con el cáncer

Historia previa de cáncer Mayor riesgo de derivación de dolor y/o metástasis

Factores de riesgo cardíaco El infarto de miocardio puede referir el dolor al hombro izquierdo

dolor pleurítico Mayor riesgo de tumor de Pancoast

177
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178 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

■ TABLA 8.2 Causas extrínsecas del dolor de hombro

Tipo Fuente

Neurológico radiculopatía cervical

Plexopatía braquial del tronco superior

Amiotrofia neurológica

Mononeuropatía focal

Distrofia muscular

Cardiovascular Isquemia cardiaca

Síndrome de la salida torácica

enfermedad aórtica

Trombosis axilar

Pulmonar neumonía del lóbulo superior

Embolia pulmonar

Neumotórax

Neumoperitoneo

Malignidad Tumor de Pancoast

Cáncer metastásico

Abdominal enfermedad biliar

Enfermedad hepática

pacreatitis

lesión esplénica

víscera perforada

(Cuadro 8.2 ■). Las enfermedades o lesiones en los pulmones, Cuando el dolor se irradia por debajo del codo, el médico
el páncreas, la arteria aórtica y/o el hígado pueden referir el siempre debe limpiar la columna cervical, aunque el dolor
dolor al hombro. El dolor asociado con estas estructuras no referido del manguito de los rotadores no es anormal. Si se
se reproduce durante los movimientos mecánicos, es posible produce dolor durante el lanzamiento o si se presenta un
que no disminuya con el descanso apropiado6 y puede “brazo muerto” después de usar el brazo, se debe sospechar
iniciarse de manera insidiosa. inestabilidad. Si se produce dolor al hacer clic, el labrum puede
En algunos casos, la pérdida de la función secundaria a estar afectado. Por último, si el dolor empeora mientras se
las alteraciones del hombro supera al dolor como el problema está acostado sobre el hombro durante el sueño, puede haber
más concordante. Por lo tanto, es beneficioso identificar las pinzamiento.
disfunciones relacionadas con el movimiento que pueden
ayudar a identificar un trastorno particular del hombro.7 Si el
aleteo escapular es prominente durante la elevación del brazo, Resumen
se debe esperar una disfunción del serrato anterior o del
trapecio. Un trauma reciente o una enfermedad viral pueden • La columna cervical puede referir el dolor al hombro y estructuras como el
pulmón, el páncreas, la arteria aórtica y el hígado pueden referir el dolor al
contribuir a la disfunción del nervio torácico largo. Si el
hombro.
paciente demuestra una rotura prematura durante los
movimientos y la incapacidad de rotar externamente el brazo • Las deficiencias reconocibles durante el movimiento del hombro pueden ayudar
a aislar ciertas estructuras (p. ej., el manguito de los rotadores) o condiciones
cuando se le ordena, se debe sospechar la posibilidad de un
(p. ej., pinzamiento).
desgarro del manguito de los rotadores o un atrapamiento del nervio supraescapular.
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Historia del paciente 179

Observación Resumen

• La asimetría de los dos hombros a menudo se usa erróneamente para

La asimetría de las alturas de los hombros (p. ej., el lado derecho
determinar la patología en un hombro, específicamente porque cierto grado
es más alto que el lado izquierdo), el tamaño y la estructura
de asimetría es normal.
muscular a menudo se usan erróneamente para determinar la
• Una cabeza humeral traducida anteriormente es común durante la patología
patología en un hombro. Cierto grado de asimetría en un hombro
del hombro. • Aunque el tratamiento de las anomalías posturales puede no
es normal y no indica la presencia de patología.6 Priest y Nagel8
estar directamente relacionado con la recuperación del hombro, las mejoras en
encontraron que el dominio de la mano a menudo conduce a un
el rango de movimiento del hombro y la posición de la escápula son comunes
hombro dominante más bajo (deprimido) e hipertrofia de la
cuando se aborda la postura.
musculatura en el lado ipsilateral. Si bien las variaciones
menores a menudo significan poco, la atrofia macroscópica de
la musculatura del hombro puede ser un indicador de
atrapamiento del nervio espinal accesorio o del nervio torácico
largo y es esencial evaluarlo. Historial del paciente

La posición alterada de la cabeza humeral, específicamente Mecanismo de lesión

el desplazamiento anterior, puede predisponer a un individuo a Un examen cuidadoso del mecanismo de la lesión puede ser útil
dolor y disfunción del hombro.9,10 Esto se observa a menudo para identificar el tipo de disfunción del hombro. Por ejemplo, el
como un predominio de la cabeza humeral en la parte anterior dolor durante una caída puede estar asociado con la articulación
durante una posición de reposo. El desplazamiento anterior de acromioclavicular (AC), específicamente si el paciente refiere un
la cabeza humeral es un problema común y generalmente se dolor concordante durante el movimiento del brazo a través del
asocia con una cápsula posterior apretada.11 cuerpo o después de llevar una mochila pesada. El dolor de un
desgarro del labrum a menudo se asocia con un traumatismo. El
dolor durante la actividad por encima de la cabeza puede implicar
Postura al manguito de los rotadores, al igual que el dolor durante
La postura crónica de hombros redondeados también puede determinadas posturas del brazo que fomentan el pinzamiento
fomentar la traslación anterior de la cabeza humeral. Weiser et puede justificar la investigación de la evaluación de la flexibilidad
al.12 demostraron un aumento en la traslación anterior de la y la fuerza. Por último, los pacientes que reportan una sensación
cabeza humeral que resultó en una tensión excesiva en el de “brazo muerto” en la fase de aceleración del lanzamiento
ligamento glenohumeral inferior en la protracción escapular pueden tener inestabilidad.6 También puede presentarse una
simulada. Los autores creían que la protracción crónica da como combinación de patologías, específicamente en situaciones
resultado una inestabilidad glenohumeral anterior debido al donde el trauma precipitó los síntomas.
estiramiento excesivo de la cápsula anterior. La edad del individuo también puede resultar notable. Los
pacientes mayores tienen más probabilidades de sufrir lesiones
El vendaje para la postura no aumenta la actividad muscular del manguito de los rotadores19, al igual que los pacientes más
de los músculos escapulares, pero es efectivo para reducir una jóvenes tienen más probabilidades de experimentar inestabilidad.4
carga pasiva en las estructuras anteriores que están Las restricciones asociadas con la capsulitis son más comunes
comprimidas.13 Sin embargo, el vendaje puede causar lesiones en mujeres de mediana edad y menos comunes en personas
en la piel en una población anciana y debe usarse con más jóvenes.4 Las estructuras ajenas al hombro que remiten el
precaución. El aumento de la movilidad de las estructuras dolor al la región del hombro, como el dolor asociado con el
anterior y posterior del hombro, como consecuencia del taping, cuello uterino, son más comunes en pacientes de 45 años o más
puede mejorar la posición de reposo de la escápula, mejorando y menos comunes en personas más jóvenes.4
potencialmente la cinemática escapular y glenohumeral.14 La
postura cervicotorácica puede influir significativamente en la Problemas psicosociales
posición y la movilidad de la escápula. La postura de la En varios estudios se ha sugerido una relación entre factores
cabeza hacia adelante puede reducir el rango de movimiento psicosociales seleccionados y el dolor de hombro entre los
disponible para la flexión del hombro,15 mientras que la flexión trabajadores.20–22 Los factores psicosociales comunes
torácica superior puede limitar la abducción y flexión unilateral asociados con el dolor de hombro incluyen agotamiento,20
del hombro superior.16 La cifosis torácica también se asocia con depresión leve y severa,20 incapacidad para expresar bien los
una disminución de la flexión del hombro17,18 y una reducción propios síntomas,20 altas demandas laborales o estrés,21–23 y
de la cantidad de fuerza. se puede generar en la articulación bajo umbral del dolor.21 Otros han informado que la influencia
glenohumeral.17 de los factores psicosociales no es tan frecuente como los
requisitos fisiológicos, como el trabajo repetitivo.24,25
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180 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

un médico para enfocarse en los componentes

Resumen
capsuloligamentosos para el tratamiento.
• El mecanismo de lesión puede ayudar a destilar el tipo de patología de Rundquist y Ludewig28 informaron que había una variabilidad
el hombro.
significativa en los patrones capsulares en pacientes con pérdida
• El trauma generalmente se asocia con un desgarro del manguito de los rotadores, idiopática del rango de movimiento, un patrón que cambió cuando
una lesión del acromio clavicular o un desgarro del labrum. La degeneración se se incorporó la abducción del hombro. Otros29,30 han identificado
asocia con pinzamiento, debilidad del manguito rotador y capsulitis.
variabilidad en el patrón capsular en pacientes diagnosticados
• Aunque probablemente no sean tan significativos como los factores fisiológicos, los con capsulitis adhesiva del hombro y sugirieron que la teoría de
factores psicosociales pueden afectar la tasa de recuperación de los pacientes con un patrón capsular único carece de evidencia.
una lesión relacionada con el hombro.

Lo más probable es que la variabilidad de un patrón capsular

se explique por las diferentes contribuciones de la cápsula y los
Exámen clinico ligamentos durante el movimiento del hombro. Como se discutió
en la sección de biomecánica, los movimientos como la abducción
Movimientos fisiológicos activos pueden alterar la contribución de los ligamentos del hombro hacia
Las pérdidas del rango de movimiento del hombro asociadas con la estabilidad del hombro y pueden generar tensión selectiva en
la patología pueden ocurrir en todos los planos de movimiento.26 aspectos dispares de la cápsula. Dado que el daño o la lesión
Cyriax27 inicialmente promovió el concepto de un patrón de del hombro se pueden aislar en un aspecto específico de la
pérdida (por proporción) en pacientes con disfunción cápsula, es intuitivo suponer que diferentes lesiones pueden
capsuloligamentosa, un concepto identificado como un “patrón producir variaciones en las restricciones del rango de movimiento.
capsular”. .” Cyriax27 propuso que las pérdidas de rotación Durante el rango activo de movimientos de flexión y abducción,
externa del patrón capsular del hombro (principalmente), seguidas las restricciones dentro de la cápsula pueden resultar en una
de abducción, luego rotación interna (la menor pérdida), eran “desviación” hacia el plano del escape.31
predecibles en el hombro y deberían provocar

Flexión de hombro bilateral

El examen de la flexión bilateral del hombro es beneficioso para determinar la simetría del movimiento y evaluar
el ritmo escapulohumeral. El movimiento simétrico requiere un equilibrio entre el control muscular activo y la
flexibilidad de las estructuras pasivas.11 Los principales contribuyentes al movimiento simétrico incluyen los
movimientos acoplados a la fuerza del manguito de los rotadores en la articulación glenohumeral, y el control
acoplado a la fuerza del serrato anterior y apropiado. aportes de estabilización y movimiento del trapecio para
la articulación escapulotorácica.32,33

Es importante identificar la intensidad del dolor durante el movimiento activo porque se ha demostrado que
el dolor inhibe la contribución del serrato anterior y las fibras inferiores del trapecio. Con la inhibición de estos
dos músculos críticos, los movimientos cerca y por encima de los 90 grados de elevación se alteran
significativamente. La escápula debe moverse de forma congruente con el tórax, con una ligera rotación interna
y un deslizamiento medial.34 El dolor puede causar elevación escapular anormal, traslación lateral y separación
de la articulación AC.

El paciente debe pararse en la postura deseada (típicamente de pie).

Se pide al paciente que levante ambos brazos juntos.

El médico debe evaluar cuidadosamente la simetría y la secuencia adecuada del movimiento.

Se solicita al paciente que baje ambos brazos a la vez, el médico evalúa cuidadosamente el movimiento
en busca de simetría y secuencia apropiada.
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Examen clínico 181

Flexión unilateral del hombro

Con rango activo de movimientos, primero se evalúa el hombro no

afectado.

El paciente debe ponerse de pie y levantar el brazo hasta el

primer punto de dolor (si está presente) (Figura 8.1 ■). Se
evalúan la altura y la calidad del movimiento.

Se le pide al paciente que levante el brazo más allá del primer

punto de dolor (si está presente) hacia el rango final. El dolor
se evalúa nuevamente y se compara con el punto inicial de
dolor.

Luego se le pide al paciente que realice movimientos

repetidos cerca del rango final para determinar el
comportamiento del dolor.

Si no se reprodujo dolor durante el movimiento, se realiza

una sobrepresión al paciente.

El movimiento se repite en el otro lado. ■ Figura 8.1 Flexión fisiológica activa

unilateral del hombro con sobrepresión

Abducción de hombro bilateral

La abducción bilateral del hombro es beneficiosa para analizar. Al igual que con la flexión del hombro, se
requieren las contracciones acopladas de fuerza apropiadas de la musculatura del hombro para la simetría y la
estabilidad. Un problema común que se observa durante el dolor y/o la disfunción del manguito rotador es la
caída rápida del brazo durante 70 a 110 grados de abducción del hombro. En esta posición, el control de la caída
del húmero requiere el uso de una fuerte contracción excéntrica y si hay debilidad o dolor durante esta posición,
el brazo caerá rápidamente.

El paciente debe pararse en la postura deseada.

Se pide al paciente que levante ambos brazos juntos.

El médico debe evaluar cuidadosamente la simetría y la secuencia adecuada del movimiento.

Se pide al paciente que baje ambos brazos juntos.

El médico debe evaluar cuidadosamente la simetría y la secuencia adecuada del movimiento.

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182 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

Abducción Unilateral de Hombro

El paciente se para en la postura deseada.

Se le pide al paciente que levante el brazo a su lado, hasta el primer punto de dolor (si está presente); se
evalúan la altura y la calidad del movimiento (Figura 8.2 ■).

Se le pide al paciente que levante el brazo a su lado más allá del primer punto de dolor (si está presente)
hacia el final del rango. El dolor se evalúa nuevamente y se compara con el punto inicial de dolor.

Se solicita al paciente que realice movimientos repetidos cerca del rango final para determinar el
comportamiento del dolor.

Si no se reprodujo dolor durante el movimiento, se realiza una sobrepresión llevando el húmero más hacia
la abducción, lo que a veces requiere movimiento detrás del cuello del paciente (Figura 8.3 ■ ).

El movimiento se repite en el otro lado.

■ Figura 8.2 Abducción fisiológica

activa del hombro ■ Figura 8.3 Abducción fisiológica
activa del hombro con sobrepresión
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Examen clínico 183

Extensión

La extensión activa aislada es un método eficaz para determinar la movilidad pasiva del tendón del bíceps y puede ser
útil para determinar si el húmero se ha desplazado anteriormente en la cavidad articular (el rango será limitado y el
dolor se localizará anteriormente en el hombro).

El paciente se para en la postura deseada y se evalúan los síntomas de referencia.

Se le pide al paciente que mueva su brazo hacia atrás hasta el primer punto de dolor (si está presente).
Se evalúan la distancia y la calidad del movimiento.

Se le pide al paciente que se mueva más allá del primer punto de dolor cerca del rango final con repetidas
movimientos

Si no hay dolor, se aplica una sobrepresión para despejar el movimiento. El procedimiento completo se repite en
el lado opuesto.

aducción horizontal

La aducción horizontal aislada es un movimiento efectivo

ment para probar la flexibilidad de la cápsula posterior.

Para enganchar más la cápsula posterior, interno
la rotación se puede agregar como un movimiento combinado.

El paciente se para en la postura deseada y se evalúan los

síntomas básicos.

Se le pide al paciente que mueva su brazo a través del cuerpo

en un intento de colocar la mano en el hombro opuesto (Figura
8.4 ■).

Se instruye al paciente para que identifique el primer punto de

dolor (si está presente) y la distancia y calidad del movimiento. ■ Figura 8.4 Hombro fisiológico activo
son evaluados. en aducción horizontal

Se le pide al paciente que se mueva más allá del primer punto

de dolor cerca del rango final con movimientos repetidos.

Si no hay dolor, se aplica una sobrepresión para despejar la articulación.

El procedimiento completo se repite en el lado opuesto.

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184 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

Movimientos funcionales activos del hombro Los movimientos de diferentes patrones de movimientos basados en planos
funcionales activos del hombro difieren de los movimientos simultáneamente.
basados en planos en que los movimientos incorporan una serie de

Rotación Externa Bilateral

La rotación externa bilateral a 90 grados de abducción ejerce una mayor tensión sobre las estructuras
capsulares inferiores que un movimiento de rotación externa con el brazo colocado a un lado.35 Puede ser
conveniente medir la rotación externa en ambas posiciones (a 90 grados y a 0 grados). grados en el lateral),
aunque una evaluación fisiológica pasiva proporcionará información más específica en cuanto a la posición de
la deficiencia.

El paciente se para en la postura deseada.

Se evalúan los síntomas basales.

Se indica al paciente que levante ambos brazos y entrelace las manos detrás de la cabeza (Figura 8.5 ■).

Si no hay dolor durante los movimientos, el paciente puede requerir una sobrepresión, que se aplica
tirando suavemente de los codos hacia atrás mientras está detrás del paciente. La sobrepresión puede
ocurrir en uno o ambos brazos al mismo tiempo.

■ Figura 8.5 Abducción funcional y

rotación externa con y sin sobrepresión
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Examen clínico 185

Bilateral Interno
Rotación/Extensión y
Aducción

El movimiento combinado de rotación interna, extensión y

aducción examina la movilidad de numerosas estructuras del
hombro. Las limitaciones de rango pueden estar asociadas con
la rigidez de la cápsula posterior, la irritación del tendón del
bíceps, la capsulitis y la sensibilidad de la cápsula anterior, o
por otras causas. Es esencial examinar más a fondo una

hallazgo positivo durante los movimientos activos usando

movimientos pasivos para aislar mejor la tirantez o la falta de
estabilidad.

El paciente se para en la postura deseada y se evalúan ■ Figura 8.6 Rotación interna,

los síntomas básicos. extensión y aducción

Comenzando primero por el lado no afectado, se indica al

paciente que levante el brazo por detrás de la espalda lo más alto que pueda alcanzar (Figura 8.6 ■).
El médico utiliza su dedo para identificar la altura alcanzada.

Se indica al paciente que realice la actividad en el lado sintomático opuesto.

Las alturas máximas entre el lado sintomático y asintomático se comparan por simetría.

Prueba de raspado de Apley

La prueba de Scratch de Apley es útil para evaluar el rango

de movimiento funcional del hombro en los movimientos
combinados de abducción y rotación externa.
y abducción y rotación interna.36 La prueba es
funcional porque los movimientos son necesarios durante
las actividades diarias, como ponerse y quitarse la camisa y
la ropa interior, peinarse y actividades de higiene.

Para evaluar esta secuencia de movimientos, el

paciente se para en la postura deseada.

Comenzando con el lado no afectado primero, se le

indica al paciente que alcance detrás de su cabeza y
toque lo más bajo posible en la columna (Figura 8.7 ■). ■ Figura 8.7 Abducción y rotación
externa
(Continuado)
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186 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

Luego se le indica al paciente que alcance la parte posterior

de su espalda y alcance el mismo aspecto del omóplato
opuesto que ahora se mueve con el lado afectado.

Se le indica al paciente que intente tocar los dedos de

ambas manos durante los movimientos combinados de
abducción y rotación externa con una mano.
brazo y aducción y rotación interna del

otro (Figura 8.8 ■).

■ Figura 8.8 Prueba de Scratch de Apley

Resumen posición son variables y cuestionables.38 Se recomiendan los

siguientes procedimientos para la evaluación de los
• Los patrones de movimiento fisiológicos activos, como los asociados con un
movimientos fisiológicos pasivos del hombro. Se justifica
patrón capsular teórico, no logran demostrar validez en el hombro. Las
cualquier modificación de estas posiciones si la modificación
alteraciones del hombro a menudo muestran patrones variables de pérdida del
encuentra el movimiento concordante de ese paciente.
rango de movimiento.

• Los movimientos funcionales son beneficiosos para determinar en qué parte del

rango de movimiento activo los individuos reportan signos concordantes.

Sensación final pasiva para el hombro Cyriax propuso un

esquema de clasificación verbal llamado "sensación final" para
Movimientos Pasivos
describir la resistencia pasiva del movimiento pasivo de rango
Movimientos fisiológicos pasivos El examen del movimiento final en una articulación.27 La sensación final se describe en
fisiológico pasivo es beneficioso para determinar el rango de términos de resistencia y dolor expresado por el paciente.
movimiento basado en el plano y la traslación articular de la Para el hombro , los fisioterapeutas que han evaluado la
articulación glenohumeral. sensación final han demostrado un acuerdo moderado para la
Los patrones de movimiento pasivo pueden o no proporcionar resistencia y un acuerdo sustancial para el informe del dolor
información beneficiosa para aislar las estructuras causales. por parte del paciente . rotación.41 Es más probable que las
Los movimientos seleccionados, como las disminuciones en sensaciones finales anormales se asocien con una respuesta
el rango de movimiento interno, son indicativos de una de dolor que las sensaciones finales normales.41 Dado que
patología aislada (típicamente pinzamiento), aunque la un patrón capsular demuestra variabilidad y debido a que los
médicos a menudo toman decisiones asociadas con la
capacidad para clasificar estas patologías es solo de regular a moderada.37
El uso de movimientos combinados es útil en el hombro ya movilización o el estiramiento en función de la evaluación de
que hay una variedad de rangos y cientos de posibles la sensación final, el acuerdo es un aspecto esencial para la
combinaciones de movimientos con la articulación. Además, toma de decisiones de tratamiento.
los estándares seleccionados del hombro, como el paquete
suelto y el paquete cerrado
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Examen clínico 187

Flexión de hombro

Los movimientos pasivos de flexión del hombro pueden ser dolorosos

en pacientes con pinzamiento anterior o en casos aislados de capsulitis
o restricción del hombro asociada con un desgarro del manguito de
los rotadores. La flexión del hombro es más

limitado por el ligamento glenohumeral medial.

El paciente se coloca a 0 grados de flexión del hombro y rotación

interna/externa.

El médico primero se dirige al extremo no afectado

■ Figura 8.9 Flexión pasiva del hombro

se instruye al paciente para que informe de la primera incidencia

de dolor durante el movimiento pasivo.

Lentamente, el médico eleva la extremidad superior en flexión (Figura 8.9 ■). El rango de movimiento (ROM) se
registra en la primera incidencia informada de dolor y el dolor se evalúa para determinar si es concordante.

El médico mueve pasivamente el hombro más allá del primer punto de dolor (si está presente) hacia el rango final.
Se evalúa la sensación final del rango final del hombro y el proceso se repite para el lado opuesto afectado.

Abducción de hombro

El movimiento pasivo de abducción del hombro puede implicar

restricciones de la cápsula o pinzamiento del espacio subacromial.
Además, pueden presentarse restricciones capsulares significativas si
el movimiento escapular ocurre simultáneamente con el movimiento
glenohumeral durante los primeros 30 grados de abducción.

Se coloca al paciente en 0 grados de abducción del hombro y

se evalúan la rotación interna/externa y los síntomas de reposo.

El médico primero se dirige al extremo no afectado

idad Lentamente, el médico eleva la extremidad superior en

abducción (Figura 8.10 ■).

Se le indica al paciente que informe la primera incidencia de

dolor durante el movimiento pasivo y se registra el ROM en ese ■ Figura 8.10 Abducción pasiva
rango. Se evalúa el dolor para determinar si es concordante.
del hombro

Luego, el médico mueve pasivamente el hombro más allá del

primer punto de dolor (si está presente) hacia el rango final. Se evalúa la sensación final del rango terminal del
hombro y el proceso se repite para el lado opuesto afectado.
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188 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

Rotación externa del hombro

La evaluación pasiva de la rotación externa (ER) requiere un examen

durante diferentes grados de abducción para investigar completamente el

complejo capsuloligamen tous del hombro. El ligamento glenohumeral

superior se tensa durante la rotación externa a 0 grados de abducción, el

ligamento glenohumeral medio se tensa durante el aumento gradual en

rangos de 0 a 90 grados de abducción y el ligamento glenohumeral inferior

se tensa durante la rotación externa pasiva en 90 grados o más de

abducción. Una relación contextual entre la rotación externa pasiva y el

deslizamiento de traslación y viceversa está bien respaldada en la

literatura. Mihata et al.42 encontraron que los

el estiramiento de rotación condujo a mejoras en el deslizamiento anterior,

inferior y anteroposterior en especímenes cadavéricos. El estiramiento

excesivo conduce a la elongación de la banda anterior del ligamento

glenohumeral inferior. Para una evaluación cuidadosa de la rotación

■ Figura 8.11 Procedimiento de estabilización
externa, el movimiento debe probarse a 0, 45 y 90 grados y siempre debe para rotación externa
evaluarse el lado no afectado antes que el lado afectado.

Por lo general, los movimientos de rotación interna (IR) y ER requieren

la estabilización de la parte anterior del hombro para reducir los

movimientos compensatorios y la falsa amplitud de movimiento.

Esto lo logra el médico utilizando su antebrazo para bloquear la cara

anterior del hombro. La mano del mismo brazo ahueca el codo para

proporcionar un punto de pivote para la rotación del hombro (Figura 8.11

■). La mano del médico puede sustituir su antebrazo si el paciente es

pequeño o si el brazo del médico es demasiado largo para funcionar como

una fuente de estabilización y pivote.

El paciente se coloca en decúbito supino.

Cuando se examina la extremidad afectada, primero se coloca el

hombro en cero grados de abducción. La mano del médico puede

estabilizar la parte anterior del hombro del paciente para reducir la

compensación (Figura 8.12 ■).

Lentamente, el médico rota pasivamente la extremidad superior en ■ Figura 8.12 Rotación externa a 0 grados
rotación externa. de abducción
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Examen clínico 189

Se le indica al paciente que informe la primera incidencia de dolor

durante el movimiento pasivo y se registra el ROM en ese nivel. El

dolor se evalúa para determinar

si es concordante.

El médico mueve pasivamente el hombro afectado más allá del

primer punto de dolor (si está presente) hacia el rango final y se

evalúa la sensación final del hombro.

Para examinar más a fondo la rotación externa, el hombro se

se movió a aproximadamente 45 grados de abducción.

Con el antebrazo, el médico bloquea la cara anterior del hombro

para evitar lesiones compensatorias.

movimienot.

La mano del mismo brazo ahueca el codo para proporcionar un

punto de pivote.

Se evalúan los síntomas basales.

Lentamente, el médico rota pasivamente la extremidad superior en ■ Figura 8.13 Rotación externa a 45
rotación externa (Figura 8.13 ■) y se indica al paciente que informe
grados de abducción
la primera incidencia de dolor durante el movimiento pasivo. El ROM

se registra en la primera incidencia informada de dolor y el dolor se evalúa para determinar si es concordante.

El médico mueve pasivamente el hombro más allá del primer punto de dolor (si está presente) hacia el rango final y se

evalúa la sensación final del hombro.

Por último, el hombro se coloca en abducción a 90 grados.

Con el antebrazo, el médico bloquea la cara anterior del hombro

para evitar lesiones compensatorias.

movimienot.

La mano del mismo brazo ahueca el codo para proporcionar un

punto de pivote.

Se evalúan los síntomas basales.

Lentamente, el médico rota pasivamente la extremidad superior en

rotación externa.

Se instruye al paciente para que informe la primera incidencia de

dolor durante el movimiento pasivo y se registra el ROM en ese nivel;

se evalúa el dolor para determinar si es concordante.

El médico mueve pasivamente el hombro más allá del primer punto

de dolor (si está presente) hacia el rango final (Figura 8.14 ■) y se ■ Figura 8.14 Rotación externa a 90
evalúa la sensación final del hombro. grados de abducción
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190 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

Rotación interna fisiológica pasiva del hombro

Los movimientos de rotación interna pasiva deben evaluarse con el brazo al costado

(0 grados) o a 70­90 grados de abducción o flexión. En todos los casos, la cápsula posterior contribuye a limitar el
movimiento, pero otras estructuras pueden ser acusadas si el dolor es concordante en un movimiento y no en otro.
La rotación interna durante la flexión del hombro ejerce presión sobre las estructuras anteriores del hombro y puede
ser dolorosa en los hombros asintomáticos. A 70­90 grados, el ligamento glenohumeral inferior y la cápsula posterior
inferior se tensan y, si están restringidos, pueden limitar el movimiento. Para una evaluación cuidadosa, siempre se
debe probar el lado no afectado antes que el lado afectado.

Rotación interna a 0 grados de abducción

El paciente se coloca en posición supina y el codo se flexiona a 90 grados.

Con la mano, el médico bloquea la cara anterior del hombro para evitar el movimiento compensatorio.

Lentamente, el médico rota pasivamente la extremidad superior en rotación interna (Figura 8.15 ■).

Se instruye al paciente para que informe la primera incidencia de dolor durante el movimiento pasivo y se registra
el ROM en ese nivel; se evalúa el dolor para determinar si es concordante.

El médico mueve pasivamente el hombro más allá del primer punto de dolor (si está presente) hacia el rango
final y se evalúa la sensación final del hombro.

■ Figura 8.15 Rotación interna a 0

grados de abducción
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Examen clínico 191

Rotación interna a 70–90 grados de

abducción
El paciente se coloca en posición supina y el codo se flexiona a
90 grados.

Con el antebrazo, el médico bloquea la cara anterior del

hombro para evitar lesiones compensatorias.
movimienot.

La mano del mismo brazo ahueca el codo para proporcionar

un punto de pivote; se evalúan los síntomas basales.

Lentamente, el médico rota pasivamente la extremidad superior

en rotación interna (Figura 8.16 ■).

Se le indica al paciente que informe la primera incidencia de

dolor durante el movimiento pasivo y se registra el ROM a nivel;
se evalúa el dolor para determinar si
concordante.

El médico mueve pasivamente el hombro más allá del primer ■ Figura 8.16 Rotación interna a
punto de dolor (si está presente) hacia el rango final y se evalúa 70–90 grados de abducción
la sensación final del hombro.

Aducción horizontal del hombro

Los movimientos pasivos hacia la aducción horizontal pueden verse

limitados por la rigidez de la cápsula posterior, el dolor en las
estructuras anteriores de la articulación glenohumeral (síndrome de
pinzamiento anterior) o por dolor en la articulación acromioclavicular.

Aducción horizontal pasiva con rotación interna de

la articulación glenohumeral puede acoplarse aún más con la

cápsula posterior y puede ser necesario determinar completamente
la limitación (si existe). Es fundamental interrogar al paciente sobre
la localización del dolor, si el dolor es concordante y determinar las
posibles razones por las que el movimiento es doloroso.

Aducción horizontal con rotación neutra ■ Figura 8.17 Aducción horizontal en punto
muerto
El paciente se coloca en posición supina.

El médico se dirige primero a la extremidad no afectada.

El médico se para al lado de la extremidad evaluada.

(Continuado)
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192 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

Usando la mano cefálica (mano izquierda en la Figura

8.17 ■), el médico estabiliza el borde lateral de la escápula.
La mano opuesta sostiene el codo y funciona para mover
la extremidad del paciente.

Se instruye al paciente para que informe la primera

incidencia de dolor durante el movimiento pasivo y se
registra el ROM en ese nivel; se evalúa el dolor para
determinar si es concordante.

El médico mueve pasivamente el hombro más allá del

primer punto de dolor (si está presente) hacia el rango final.

Aducción Horizontal con Rotación Interna

El paciente se coloca en posición supina.

El médico se para al lado de la extremidad evaluada.

■ Figura 8.18 Aducción horizontal con

Usando la mano cefálica, el médico estabiliza el borde rotación interna preposicionada
lateral de la escápula, mientras que la mano opuesta
sostiene el codo y funciona para mover la extremidad del paciente.

El médico rota pasivamente internamente la extremidad usando el codo como palanca. (Figura 8.18 ■).

Se instruye al paciente para que informe la primera incidencia de dolor durante el movimiento pasivo y
se registra el ROM en ese nivel; se evalúa el dolor para determinar si es concordante.

Luego, el médico mueve pasivamente el hombro más allá del primer punto de dolor (si está presente)
hacia el rango final.

Extensión Pasiva de Hombro

La extensión pasiva del hombro puede verse limitada si las estructuras anteriores de la cápsula glenohumeral
están restringidas.

El médico trata primero la extremidad no afectada después de colocar al paciente en decúbito supino.

El paciente se coloca lateral al borde de la mesa para permitir que el hombro despeje el costado de la
mesa durante la extensión y se le indica que informe la primera incidencia de dolor durante el movimiento
pasivo.
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Examen clínico 193

El médico mueve pasivamente el hombro en extensión (Figura 8.19

■) y el ROM se registra en la primera incidencia de dolor informada.
Se evalúa el dolor para determinar si es concordante.

Luego, el médico mueve pasivamente el hombro más allá del primer

punto de dolor (si está presente) hacia el rango final.

El proceso se repite en el lado opuesto afectado.

■ Figura 8.19 Extensión fisiológica pasiva

preferible al estiramiento fisiológico porque los movimientos

Resumen
proporcionan un estiramiento preciso al aspecto restringido de
• Los hallazgos asociados con la sensación final y el primer punto de resistencia la cápsula (cuando se coloca previamente en la posición
en el hombro son confiables entre los médicos. restringida). Esta precisión generalmente puede ocurrir con
• Debido a que diferentes componentes capsuloligamentosos son menos infligir dolor, menos fuerza requerida y menos
responsables de resistir los movimientos en diferentes rangos, es compresión en las estructuras dolorosas.44–46 Conroy y
importante probar movimientos como la rotación interna y externa Hayes destacan que las movilizaciones articulares son
en diversos grados de flexión y abducción.
efectivas para reducir el dolor y el edema, a través del
• Puede ser necesario combinar movimientos para aumentar la tensión estiramiento selectivo de las estructuras causantes.46 El
dentro de la región capsuloligamentosa para aislar el signo estiramiento selectivo requiere la administración de la fuerza
concordante.
apropiada, en la dirección específica y apropiada, realizada durante un p
Muchos autores han defendido durante mucho tiempo las
movilizaciones realizadas en el rango final para mejorar el
Movimientos accesorios pasivos Durante la patología del rango de movimiento.48,49 Sin embargo, los rangos finales
hombro, es común un posicionamiento previo de la cabeza de movimiento limitan la cantidad de traslación disponible de
humeral, ya sea anterior o posterior en la articulación. la cabeza humeral.50,51 Más notablemente, posterior­anterior
Harryman et al.43 sugirieron que este fenómeno está asociado ( PA) la traslación disminuye durante el preposicionamiento en
con el estrechamiento asimétrico de la cápsula, fenómeno que rotación externa del hombro. Por el contrario, la traslación
conduce a la traslación de la cabeza humeral en dirección anteroposterior (AP) no disminuye durante la preposición de
opuesta a la cápsula limitada. Posteriormente, una cápsula rotación interna del hombro.50 Hsu y colegas51 informaron
posterior apretada conduciría a un preposicionamiento de que se produce más desplazamiento durante un deslizamiento
traslación anterior en la articulación glenohumeral, y viceversa PA que AP durante la preposición de abducción.
para una cápsula anterior apretada. Las movilizaciones en el rango final conducen a mejoras
multidireccionales en el rango de movimiento para pacientes
Las técnicas de movilización articular son beneficiosas para con capsulitis adhesiva52 y son apropiadas para pacientes en
pacientes con restricciones en el hombro y ocasionalmente los que la rigidez es su hallazgo cardinal.
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194 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

Deslizamiento posterior anterior (PA) glenohumeral

Un deslizamiento PA en una posición holgada puede no ser útil para mejorar el rango de movimiento para
abducción restringida y/o rotación externa.51 Un deslizamiento PA es igualmente efectivo para mejorar la
abducción como AP cuando el húmero se coloca en un rango final. posición.51 Un deslizamiento PA conduce a
cambios neurofisiológicos, incluido un aumento de la conductividad para la extremidad superior completa.53

PA para el control del dolor

El paciente se coloca en decúbito supino y sus

manos se colocan sobre su estómago (no se
muestra en la Figura 8.20).

El médico usa ambos pulgares para estafar

toque la cara posterior de la cabeza humeral

del paciente, mientras que los dedos descansan
suavemente sobre la superficie anterior del
hombro del paciente.

Usando el costado del pedestal como palanca,

■ Figura 8.20 PA para el alivio del dolor
el médico aplica suavemente una fuerza
posterior a la anterior primero, luego tira hacia
abajo de la cabeza humeral para reposicionar el hombro (Figura 8.20 ■ ). Esta técnica se realiza bien dentro
de la tolerancia del paciente y se repite varias veces para incorporar la reducción del dolor.

PA para ganancias de rango de movimiento

El paciente se coloca en decúbito prono y se evalúan los

síntomas de reposo.

El médico utiliza la palma de su mano para hacer contacto

con la cara posterior del hombro (Figura 8.21 ■).
Para potenciar el vigor de la movilización se puede elevar el
hombro (flexión o abducción) hasta el límite concordante del
paciente.

Luego, el médico realiza una movilización PA en la limitación

de rango del paciente. El uso de preposicionamiento de
rotación externa o interna promueve el efecto de la
movilización de rango final.

■ Figura 8.21 PA en decúbito prono para ganancias de

rango de movimiento
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Examen clínico 195

Deslizamiento anterior­posterior (AP) glenohumeral

Un deslizamiento AP en una posición suelta puede no ser útil para mejorar el rango de movimiento para
abducción y/o rotación interna, específicamente si la rotación interna está limitada hacia el final del rango
normal disponible.51 En una posición neutra, la cápsula posterior media limita Traducción AP mientras que en
una preposición de abducción, la cápsula posterior media e inferior limita el movimiento.54,55

La movilización, diseñada para mejorar la flexión o abducción del hombro, se realiza de manera más
adecuada en el rango final,51 y dado que la mayoría de las patologías del hombro conducen a la migración
anterior de la cabeza humeral, un deslizamiento de anterior a posterior puede ser la mejor opción. Conroy y
Hayes46 realizaron movilizaciones en un rango medio y teorizaron que la falta de beneficio puede estar
asociada con la incapacidad de acoplar la cápsula adecuadamente mientras se encuentra en una posición suelta.

El paciente se coloca en decúbito supino y se evalúan los síntomas de reposo.

El médico desliza el hombro del paciente hasta el primer punto de dolor (Figura 8.22 ■).

Si el dolor ocurre antes del inicio de la rigidez, la movilización debe realizarse en ese rango utilizando una
fuerza menos intensa.

Si se encuentra rigidez al mismo tiempo o antes del dolor, es beneficiosa una movilización más agresiva
en ese rango o en la preposición de flexión del hombro (Figura 8.23 ■) o abducción.

■ Figura 8.23 Movilización AP de rango final

en preposición de flexión
■ Figura 8.22 Movilización en primeros
rangos AP
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196 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

Tracción del hombro glenohumeral

No se ha demostrado que una técnica de tracción del hombro

glenohumeral conduzca a la separación de la articulación con
el brazo colocado a un lado cerca de la posición de paquete
suelto o durante una posición de paquete cerrado.38
Posteriormente, una movilización basada en tracción
demostrará principalmente beneficios neurofisiológicos,
específicamente útil para pacientes con dolor como trastorno primario.

Se coloca al paciente en decúbito supino y se evalúan

los síntomas en reposo.

El médico puede usar su antebrazo para estabilizar la

cara anterior del hombro. Colocar el antebrazo del
paciente en pronación ayuda a concentrar la fuerza de ■ Figura 8.24 Movilización por tracción para la
reducción del dolor
tracción en el hombro (Figura 8.24 ■).

El médico mueve el hombro del paciente hasta el primer punto de dolor realizando una fuerza de
distracción en el eje largo. La respuesta apropiada de la movilización es la reducción del dolor.

Inferior glenohumeral
Deslizamiento (caudal)

Hsu y colegas56 informaron mejoras en la movilidad del tejido

cadavérico cuando se aplicó un deslizamiento inferior al hombro
al final o casi al final del rango de abducción. Las técnicas
utilizadas en el estudio cadavérico fueron efectivas para las
ganancias de movilidad de abducción y fueron más efectivas
que una movilización similar realizada a 40 grados de abducción
(rango no final).

Con el paciente en decúbito supino, el médico preposiciona

el hombro en abducción neutra o ligera.

Luego, el médico desliza la cabeza humeral hacia abajo

hasta el primer punto de dolor (Figura 8.25 ■). Si el dolor ■ Figura 8.25 Movilización en rangos
ocurre antes del inicio de la rigidez, la movilización debe tempranos de deslizamiento inferior

realizarse en ese rango utilizando una fuerza menos intensa.

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Examen clínico 197

Si se encuentra rigidez al mismo tiempo o antes del

dolor, o si el dolor del paciente sólo ocurre en el rango
medio o final de la abducción, es beneficiosa una
movilización agresiva en esos rangos (Figura 8.26 ■) .

Al finalizar, el médico debe volver a evaluar la restricción

de movimiento del paciente.

■ Figura 8.26 Movilización de deslizamiento inferior

de rango final

Deslizamiento PA acromioclavicular

La articulación acromioclavicular se traslada de posterior a

anterior durante la retracción escapular.

Para realizar un movimiento similar de traslación posterior

a anterior, el paciente debe colocarse en posición supina.

El médico coloca su pulgar en la muesca en "V" posterior

(justo detrás de la cara medial de la articulación AC). El
punto de contacto de los pulgares está en la clavícula
posterior.

El médico aplica un deslizamiento PA al AC (Figura 8.27 ■)

en un intento de reproducir los síntomas. Si es concordante,
el clínico puede aplicar el tratamiento usando esta técnica
y puede ajustar la posición de la escápula para sensibilizar
el movimiento.
■ Figura 8.27 Movilización PA
acromioclavicular
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198 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

Deslizamiento inferior acromioclavicular

La clavícula se mueve hacia abajo en el contacto escapular (acromion) durante la elevación del brazo.

Para realizar una técnica de evaluación similar, el paciente asume una posición supina.

Para el deslizamiento inferior, el médico coloca el pulgar sobre la superficie superior justo medial a la
articulación AC (contacto clavicular).

El médico aplica un deslizamiento inferior al AC (Figura 8.28 ■) en un intento de reproducir los síntomas.

Si concuerda, el médico puede aplicar el tratamiento usando esta técnica y puede ajustar la posición
de la escápula moviendo el brazo en flexión o abducción para sensibilizar aún más el movimiento
(Figura 8.29 ■ ). El paciente que responde mejor a esta evaluación/tratamiento es aquel que siente
dolor solo durante los rangos finales de movimientos que se realizan a lo largo del cuerpo o sobre su
cabeza.

■ Figura 8.28 Movilización inferior acromioclavicular

■ Figura 8.29 Preposición del hombro en flexión

para mejorar el deslizamiento inferior de
la junta de CA
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Examen Clínico 199

Deslizamiento AP acromioclavicular

La clavícula se mueve posteriormente sobre el acromion durante

la protracción y abducción de la escápula.

Para evaluar pasivamente un movimiento similar a este, el

paciente debe colocarse en posición supina.

El médico coloca su pulgar anterior en la muesca en

"V" (justo anterior a la cara medial de la articulación AC con
un contacto clavicular).

El médico aplica un deslizamiento AP al AC (Figura 8.30 ■)

en un intento de reproducir los síntomas. Si concuerda, el
médico puede aplicar el tratamiento usando esta técnica y
puede ajustar la posición de la escápula a través de
■ Figura 8.30 Movilización
movimientos del brazo (como flexión, abducción o aducción
anteroposterior de la articulación AC
horizontal) para sensibilizar el movimiento.

Esternoclavicular (SC) Inferior

Planeo

La clavícula se mueve hacia abajo con respecto al esternón

durante la elevación del brazo. El movimiento involucra a ambos
traslación inferior de la clavícula medial y una

rotación hacia arriba de la cara lateral de la clavícula.

Para probar este movimiento, el paciente asume una

posición supina.

El médico coloca su pulgar por encima de la articulación

SC, lateral al espacio articular real (contacto clavicular).

El médico aplica un deslizamiento inferior a la clavícula

medial (Figura 8.31 ■) en un intento de reproducir los ■ Figura 8.31 Deslizamiento inferior de la
síntomas. Si concuerda, el clínico puede aplicar el articulación esternoclavicular

tratamiento mediante esta técnica y puede ajustar la posición

del brazo (mayor o menor elevación del brazo) a la sensibilidad
tizar el movimiento.
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200 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

prueba óptima como una con buena confiabilidad test­retest

Resumen
con máxima activación muscular mientras se minimiza la
• Los movimientos accesorios pasivos se evalúan más apropiadamente en los activación sinérgica y el dolor posicional. La prueba óptima
rangos de movimiento del brazo temprano, medio y final. • Debido a que la
del supraespinoso fue la “lata completa”, con los brazos
mayoría de las patologías provocan una migración anterior de la cabeza elevados a 90 grados en el plano escapular con los pulgares
humeral, una fuerza AP puede exhibir la mayor sensibilidad como signo hacia arriba. Probar el supraespinoso en la posición de “lata
concordante. Sin embargo, esto no significa que esta fuerza direccional
vacía”, que es de 90 grados de elevación en el plano
sea útil durante el tratamiento. Una fuerza PA puede ser más útil para
escapular con rotación interna completa del hombro, es una
normalizar el movimiento.
prueba específica pero no sensible, útil solo para descartar
• Los movimientos accesorios de rango final pueden ser más beneficiosos en la improvisación
pinzamiento subacromial.
rango de movimiento en el hombro.
Aunque menos investigadas, las posiciones seleccionadas
también pueden mejorar la capacidad contráctil del
infraespinoso. Según Kelly et al.60, el infraespinoso se
Pruebas clínicas especiales prueba mejor con el codo del paciente a un lado y flexionado
a 90 grados, y el hombro en 45 grados de rotación interna.
Una prueba clínica especial útil debería ayudar al examinador
a distinguir entre trastornos con síntomas que se parecen “Ceder” debido a debilidad o dolor fue una prueba
mucho entre sí. Las pruebas se realizan para arrojar luz específica pero no sensible, útil para descartar un
adicional cuando el examinador aún no está seguro del pinzamiento subacromial.60,61 El subescapular se evaluó
diagnóstico después de realizar un historial completo y de manera óptima, con el brazo del paciente detrás de su
después de realizar movimientos fisiológicos activos, espalda baja y separado espalda baja (señal de despegue).
movimientos fisiológicos pasivos y movimientos accesorios La posición de prueba óptima del músculo redondo menor
pasivos. La palpación, la evaluación de la fuerza muscular y no ha sido estudiada tan rigurosamente, pero la posición
las pruebas de examen físico (pruebas especiales) pueden sugerida para aislar este músculo es con el paciente en
ser útiles en este papel esclarecedor. Esencialmente, la decúbito supino resistiendo una fuerza de rotación interna.62
prueba clínica especial debe ser de naturaleza confirmatoria. La mejor posición para evaluar la co­contracción del manguito
rotador es por se forma durante la colocación de las fibras
Palpación Numerosos autores han comunicado el de los músculos relevantes en una alineación óptima para
beneficio de la palpación del hombro durante el diagnóstico lograr la reubicación de la cabeza humeral en el plano
diferencial. Wolf y Agrawal57 y Lyons y Tomlinson58 escapular.63 La posición que más refleja esto es la escapación.
describieron la precisión de la palpación transdeltoidea (la
prueba de Rent) para detectar desgarros del manguito
rotador de espesor total. Se encontró que la palpación sobre Técnicas de tratamiento
la articulación acromioclavicular (AC) es muy sensible,
aunque no específica, para detectar la patología de la Previamente, Winters et al.64 clasificaron las formas
articulación AC.59 La palpación sobre la columna cervical variantes de “dolor de hombro” como (1) de origen sinovial
puede reproducir los síntomas del hombro si la causa del (articulación glenohumeral); (2) cintura escapular (puede
dolor en el hombro es en realidad una radiculopatía cervical.4 afectar la columna cervical, la columna torácica u otras
El pinzamiento subacromial a menudo duele superiormente categorías no sinoviales); y (3) combinaciones (tanto
en la articulación del hombro en la conexión del dermatoma
sinoviales como no sinoviales). El beneficio del tratamiento
C4­5.4 La osteoartritis suele ser dolorosa directamente en la dependía de la clasificación. Por ejemplo, los pacientes sin
línea articular del paciente, ya sea anterior o posterior. El un componente sinovial se beneficiaron de los procedimientos
pinzamiento anterior a menudo es doloroso directamente de manipulación más que aquellos con problemas sinoviales.
sobre el acromion, pero se debe tener precaución durante En consecuencia, la atención cuidadosa y un examen
esta evaluación porque cualquier condición que cause la completo que consiste en el aislamiento del signo concordante
migración anterior de la cabeza humeral (y la mayoría de las son cruciales para clasificar el origen del generador del dolor.
condiciones causan esto) ejercerá presión sobre las De manera similar a las intervenciones asociadas con la
estructuras anteriores de tejido blando y será dolorosa. . Un columna cervical y torácica y todas las demás regiones del
paciente con debilidad del manguito de los rotadores a cuerpo, la selección del tratamiento se basa en los hallazgos
menudo informará dolor en la parte superior del trapecio pero no endel
la columna
examen. cervical posterior.4
Sin embargo, las complejidades involucradas
en la variabilidad biomecánica del hombro requieren que el
Prueba muscular Kelly et al.60 utilizaron la electromiografía médico comprenda las influencias de las estructuras activas
para determinar la prueba óptima para aislar cada músculo del hombro y el beneficio asociado con el tratamiento de
del manguito rotador durante los movimientos de elevación, estas estructuras. Posteriormente, el clínico siempre debe
rotación interna y rotación externa. Ellos definieron un
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Técnicas de tratamiento 201

Considere los posibles méritos asociados con el

fortalecimiento del manguito rotador y del cuarto superior
además de cualquier forma de intervención.

Movimientos Fisiológicos Activos La mayoría de las

intervenciones de tratamiento fisiológico activo tomarán la
forma de fortalecimiento activo. Un enfoque de fortalecimiento
dependerá de la forma de deterioro que muestre el paciente
y el nivel de recuperación que muestre. Por ejemplo, para
pacientes posquirúrgicos, los movimientos fisiológicos activos
pueden consistir en movimientos suaves sin dolor o ejercicios
isométricos por debajo del umbral en comparación con un
paciente no quirúrgico con pinzamiento que puede recibir
ejercicios que son más agresivos.

Los movimientos fisiológicos activos para tratar el

hombro en ausencia de fortalecimiento pueden ser menos
beneficiosos en el hombro. Los movimientos repetidos o las
posiciones sostenidas del dolor concordante que se
encuentran durante el examen del hombro rara vez reducirán
los síntomas, específicamente si el paciente demuestra
pinzamiento. Se sugiere al lector que explore libros o
artículos adicionales que se centren en los métodos más
eficientes para fortalecer el hombro. ■ Figura 8.33 Retracción repetida del cuello para mejorar el rango
Una forma de tratamiento que no se enfoca
de movimiento del hombro
exclusivamente en los movimientos del hombro es una
intervención basada en la postura. Este tratamiento puede
consistir en ejercicios activos (Figuras 8.32 ■ y 8.33 ■) mejora el rango de movimiento del hombro. Aunque un
diseñados para apuntar a la postura cervical y torácica, que indirectamente
enfoque postural puede no conducir a la reducción del dolor
en el hombro, se ha demostrado que este enfoque mejora el
rango de movimiento general del hombro o el rango total
disponible antes de que se encuentre el dolor.65

Movimientos fisiológicos pasivos Varios métodos de

estiramiento fisiológico pasivo pueden ser beneficiosos para
el tratamiento del hombro rígido. Dado que los hallazgos del
examen impulsarán la selección del tratamiento, los
movimientos pasivos repetidos o sostenidos hacia el rango
final de un movimiento basado en un plano restringido o
doloroso identificarán la selección correcta del estiramiento
fisiológico. Los movimientos asistidos manualmente, como
las técnicas de contracción­relajación o retención­relajación
(Figuras 8.34 ■­8.38 ■), pueden resultar beneficiosos y, a
menudo, se toleran mejor durante la aplicación. Debido a
que la rigidez de la cápsula posterior es común en la
disfunción del hombro y a menudo se corresponde con la
restricción de la rotación interna, el estiramiento de relajación
y mantenimiento de los rotadores internos es de beneficio específico.

Movilización/movimientos accesorios pasivos La

biomecánica de la cápsula del hombro permite una cantidad
significativa de juego articular cuando el húmero asume un
rango de movimiento temprano. Debido a esto, los
■ Figura 8.32 Estiramiento de extensión torácica en una silla para procedimientos de movilización para aumentar el rango de
mejorar el rango de movimiento del hombro movimiento son generalmente más beneficiosos en los rangos finales (
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202 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

■ Figura 8.34 Estiramiento de retención y relajación de la abducción

del hombro
■ Figura 8.36 Estiramiento de retención y relajación de la aducción
horizontal

■ Figura 8.35 Estiramiento de retención y relajación de la flexión

■ Figura 8.37 Estiramiento de retención y relajación de la rotación
del hombro
externa
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Técnicas de tratamiento 203

restricción del rango de movimiento),51 mientras que el rango

de movimiento temprano es más apropiado para los pacientes
que muestran predominio del dolor y no pueden tolerar la
movilización agresiva al final del rango.
Al igual que con las aplicaciones fisiológicas activas y
pasivas, las técnicas accesorias pasivas se basan en el examen.
Las aplicaciones que reproducen el signo concordante y
subsecuentemente reducen el dolor o aumentan el rango de
movimiento después de movimientos repetidos o agarres
sostenidos son selecciones apropiadas para el tratamiento.
En consecuencia, los métodos de exploración accesoria pasiva
son todas posibles selecciones de tratamiento para las
articulaciones glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular.

Hay dos casos en los que las variaciones sutiles de los

procedimientos de examen son necesarias y apropiadas: (1)
cuando la cápsula se beneficiaría de un mayor ajuste y (2)
cuando las articulaciones se beneficiarían de una técnica de
tracción para controlar el dolor. Dado que estos no suelen ser
componentes del examen (a veces se usa tracción durante el
■ Figura 8.38 Estiramiento de retención y relajación de la
examen), los procedimientos requieren una consideración
rotación interna
cuidadosa.

Tracción acromioclavicular (AC) y esternoclavicular (SC)

La tracción AC y SC puede ser beneficiosa cuando se trata a un

paciente cuyo problema principal es el dolor o cuando se tratan
afecciones asociadas con una mala postura.
Se pueden tratar ambas articulaciones durante la misma aplicación
si el médico realiza pequeños ajustes en la posición de la mano.

El médico coloca una toalla enrollada longitudinalmente sobre

la camilla de tratamiento paralela a la columna del paciente.

El médico se para al lado del tratamiento.

zócalo, opuesto a la junta de destino.

El médico estabiliza el lado del paciente (lado no afectado) que

está más cerca de él colocando su antebrazo sobre el esternón
del paciente y usando su borde cubital para comprimir la
clavícula.
cle hacia abajo hacia la mesa.

Para apuntar al SC, el médico coloca su mano no estabilizadora ■ Figura 8.39 Tracción de la articulación SC

sobre la clavícula del lado opuesto (el SC izquierdo se trata en

la Figura 8.39 ■ ) y aplica una fuerza de tracción paralela a la
clavícula.
(Continuado)
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204 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

Para apuntar a AC y SC, el médico coloca su mano no

estabilizadora (mano izquierda en la Figura 8.40 ■) sobre la
cabeza anterior del húmero y aplica una fuerza de tracción
lejos del hombro.

Las técnicas de tratamiento pueden consistir en una sujeción

sostenida o movimientos repetidos.

■ Figura 8.40 Tracción de la articulación AC

AC Movilización en Preposición

La mayor parte del movimiento del CA se requiere cerca de las

posiciones finales de flexión o abducción glenohumeral. En
consecuencia, es beneficioso movilizar la articulación AC cuando la
articulación glenohumeral está preposicionada cerca del rango final.

El paciente asume una posición supina y el médico eleva el

brazo del paciente en flexión o abducción (solicitando la ayuda
del paciente para mantener la extremidad en su lugar).

Luego, el clínico aplica un deslizamiento inferior o anterior (lo

que sea concordante) en esta preposición. En la figura 8.41 ■,
se demuestra un PA y la fuerza
desde el clínico es desde el borde lateral de la

dedo índice.
■ Figura 8.41 Movilización AC en
Preposición
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Técnicas de tratamiento 205

Movilización de la cápsula posterior en

una preposición de rotación interna y
aducción

Una restricción de la cápsula posterior contribuye con frecuencia a

la pérdida del rango de movimiento y al deterioro en el hombro.43,66
Debido a que la cápsula es difícil de aislar durante una movilización
plana, la colocación previa de la articulación glenohumeral puede
mejorar la probabilidad de aislarla. la estructura.

El procedimiento se realiza con el paciente en decúbito supino.

El médico estabiliza el omóplato con su o

su brazo que está cefálico al paciente (mano derecha en la

figura 8.42 ■) mientras está de pie al lado de la extremidad
■ Figura 8.42 Preposición y estabilización del
afectada del paciente.
hombro
Luego, el médico rota internamente (hasta el final del rango),
aduce (justo más allá de la línea media) y flexiona
(aproximadamente 90 grados) el hombro objetivo para "enrollar" la cápsula posterior. El brazo cefálico estabiliza
el omóplato del paciente para evitar la migración hacia la cabeza del paciente.

Mientras mantiene la estabilización y la preposición, el médico aplica una fuerza inferior a lo largo de la diáfisis
del húmero (Figura 8.43 ■). El paciente refiere la sensación de una sensación aguda en la cápsula posterior, no
en la cara medial del húmero. Si el dolor se siente medialmente, es probable que las estructuras estén
comprimidas y el médico debe reajustar la posición.

■ Figura 8.43 Movilización de la

cápsula posterior
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206 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

Se ha demostrado que un deslizamiento posterior es Además, los métodos de movilización en el rango final
un método de movilización más eficaz para mejorar la (movilización al límite o con dolor)51 y las movilizaciones
rotación externa que un abordaje posterior­anterior, un de alto grado (más fuertes) conducen a mejores resultados.52
abordaje recomendado por la regla convexa­cóncava.67 En

Compresión y distracción en el cuadrante del hombro

Maitland68 abogó por el uso de procedimientos de compresión y distracción en la posición del cuadrante para apuntar
a las estructuras articulares y capsulares. La posición del cuadrante involucra varios movimientos combinados de (1)
rotación interna, abducción y extensión y (2) rotación externa, flexión y abducción. Teóricamente, los movimientos
involucran la tensión de la cápsula a lo largo de los rangos combinados disponibles de la articulación glenohumeral y
pueden demostrar una reproducción significativa de los síntomas del paciente.

La técnica se realiza con el paciente en decúbito

supino.

Para iniciar el cuadrante, el médico mueve el

hombro del paciente hacia el movimiento
combinado de rotación interna, abducción y
extensión (Figura 8.44 ■).

Durante el tratamiento, los médicos pueden

aplicar fuerzas de tracción o compresión si estas
fuerzas provocan más síntomas.
Se encuentra disponible una descripción más
detallada de la técnica del cuadrante y todas las
■ Figura 8.44 El movimiento combinado de rotación
facetas asociadas con estas maniobras.
interna, abducción y extensión
en el libro de Maitland sobre manipulación
periférica.68

Para completar el movimiento completo del

cuadrante, el médico mueve lentamente el
hombro a lo largo de los rangos de abducción
permitiendo que la rotación externa reemplace el
posicionamiento previo de la rotación interna
(Figura 8.45 ■) .

El hombro se mueve lentamente hacia la cabeza

del paciente, en busca de una posición que
apunte al signo concordante del paciente.

Una vez que se encuentra la posición concordante,

■ Figura 8.45 Fuerza compresiva o de distracción
el médico puede aplicar una fuerza de compresión
durante la preposición de rotación externa, abducción
o de distracción. Como con todas las técnicas, y flexión
los movimientos repetidos o las sujeciones
sostenidas deberían dar como resultado una reducción de los síntomas para que el tratamiento se considere
beneficioso y apropiado.
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Técnicas de tratamiento 207

Movilización con Movimiento Las técnicas de Movilización aplicación por parte del clínico con un movimiento activo por
con movimiento incorporan una parte del paciente.

Flexión activa de rango final con

deslizamiento hacia abajo

Las técnicas realizadas en el rango final diseñadas para promover los

grados finales de flexión generalmente se incorporan en las etapas
finales de una intervención.

Un método, diseñado para promover ganancias de rango final,

se realiza en posición supina.

El médico coloca su mano en la parte posterior del hombro y

proporciona un deslizamiento caudal (y deslizamiento anterior)
■ Figura 8.46 Flexión activa de rango final con
hacia el hombro mientras el paciente se mueve activamente
deslizamiento hacia abajo
hacia la flexión del hombro. El médico puede usar su
otra mano para mejorar el movimiento de la flexión activa

ion (Figura 8.46 ■).

Gama final activa

Abducción con Abajo
Planeo

También se realiza en decúbito supino una técnica de

movilización con movimiento para promover los grados
finales de abducción.

El paciente asume la posición supina.

El médico coloca su mano en la parte superior ■ Figura 8.47 Abducción activa de rango final con
del hombro y proporciona un deslizamiento deslizamiento hacia abajo

caudal hacia el hombro mientras el paciente se

mueve activamente hacia la abducción del hombro. El médico puede usar su otra mano para mejorar la abducción
activa (Figura 8.47 ■).
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208 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

Rotación Interna Activa con

Deslizamiento de anterior a posterior

A menudo, los pacientes con rotación interna del

hombro limitada tendrán opresión en la cápsula
posterior. Un deslizamiento AP y un movimiento
activo en rotación interna están diseñados para
estirar la cápsula posterior.
La técnica se realiza en decúbito supino y el
médico coloca la mano por delante del hombro y
proporciona un deslizamiento AP mientras el paciente
se mueve activamente en rotación interna (Figura
8.48 ■ ). El médico puede usar su otra mano para
mejorar la rotación interna activa.

■ Figura 8.48 Rotación interna activa con

deslizamiento de anterior a posterior

Flexión o abducción activa del

hombro con articulación AC
deslizamiento anterior

Una técnica de movilización con movimiento que

involucra la flexión y/o abducción de rango final
implica un deslizamiento anterior y caudal del AC.
La técnica se realiza en decúbito supino y se realiza
cerca del rango final de flexión o abducción.
El movimiento activo es fundamental para mejorar
el resultado del tratamiento y puede consistir en
flexión o abducción (Figura 8.49 ■).

■ Figura 8.49 Flexión/abducción activa

del hombro con deslizamiento anterior de
la articulación AC
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Técnicas de tratamiento 209

Manipulación de hombro

Para un paciente que principalmente demuestra rigidez sin signos de inestabilidad, un procedimiento de
manipulación puede ser beneficioso para mejorar el rango de movimiento.64 Generalmente, el procedimiento
de manipulación involucra una fuerza posterior aplicada al húmero sobre una escápula fija, y debido a que
el procedimiento es muy vigoroso, solo debe considerarse para una población seleccionada de pacientes.
Un paciente que demuestra inestabilidad, fragilidad o miedo a la técnica no es candidato para el procedimiento.

La técnica se realiza en posición supina.

De manera similar a la configuración y la

preposición de la movilización a la cápsula
posterior descrita anteriormente, el médico
rota internamente, aduce y flexiona el hombro.

En lugar de bloquear singularmente la

migración superior del hombro, el médico
también eleva la escápula de la mesa de
tratamiento colocando su mano debajo de la
escápula (Figura 8.50 ■ ). Al bloquear la ■ Figura 8.50 Manipulación glenohumeral
espina de la escápula en la parte superior, el
médico evita la migración superior.

El médico aplica una carga a través del húmero para compensar la holgura capsular. Una vez que se
ha eliminado la holgura de la cápsula, el médico aplica una serie de empujes rápidos a través del
húmero. Ocasionalmente, un audible acompañará la manipulación.

Estiramiento de la cápsula posterior

Hay varios métodos disponibles para

estirar la cápsula posterior como componente de

un programa casero. Uno de los más comunes,
conocido como el "estiramiento del durmiente",

El médico coloca al paciente de costado y

abduce el hombro a 90
grados
■ Figura 8.51 El estiramiento del durmiente
El hombro se rota internamente hasta tensarlo y
se mantiene en esa posición (Figura 8.51 ■). La
tensión se mantiene durante 15 a 30 segundos. (Continuado)
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210 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

Izumi et al.69 sugieren una modificación dirigida a la cápsula superior e inferior. Los autores recomiendan
30 grados de extensión seguida de rotación interna. La posición se tensa y se mantiene durante 15 a 30
segundos (Figura 8.52 ■).

■ Figura 8.52 Estiramiento de la cápsula posterior (cápsula

superior e inferior)

Movilización/estiramiento escapulotorácico

En algunos casos, la movilización o el estiramiento escapulotorácico es beneficioso para mejorar la movilidad

del cuadrante superior. El procedimiento puede conducir a mejoras posturales y generalmente es muy relajante
para un paciente que tiene altos niveles de dolor.

El paciente se coloca en decúbito lateral, de cara al médico.

El brazo del paciente que no está en el lado del zócalo se

asegura al médico colocando el pulgar del paciente en un
lazo del cinturón o haciendo que el paciente relaje su mano
sobre la cadera del médico.

El médico asegura el borde inferior de la escápula con su

mano más caudal y hace lo mismo
para la espina de la escápula con la mano más cefálica
(Figura 8.53 ■).

El médico puede aplicar una fuerza hacia abajo, medial,

lateral o hacia arriba de la escápula y puede combinar los
movimientos si lo desea. ■ Figura 8.53 Movilización multidireccional de la
articulación escapulotorácica La técnica
seleccionada debe depender de la tolerancia del paciente, la restricción identificada y los hallazgos concordantes
del paciente.
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Resultados del tratamiento 211

para apoyar que los grados más altos de movilización son

Resumen
superiores a los grados más bajos con respecto a las mejoras
• Los movimientos fisiológicos activos asociados con el fortalecimiento deben en la función en pacientes con capsulitis adhesiva.73
ser parte de la mayoría de las intervenciones de terapia manual relacionadas La función puede mejorar a corto plazo en pacientes con
con el hombro.
síndrome de pinzamiento subacromial que reciben terapia
• Algunos ejercicios posturales pueden ayudar a mejorar el rango de movimiento manual71,76 junto con fortalecimiento. En un estudio de alta
del hombro, pero es probable que no reduzcan el dolor asociado con el calidad, Conroy y Hayes77
deterioro del hombro. encontraron que la movilización de tejidos blandos no era
• Los movimientos fisiológicos pasivos más efectivos y sensibles se asocian menos efectiva que la movilización articular en pacientes
comúnmente con movimientos combinados. con pinzamiento. Senbursa y colegas78 encontraron mejoras
• El estiramiento de retención y relajación es útil para permitir que el paciente usando una técnica de terapia manual multimodal (movilización
controle la fuerza del estiramiento dirigido a la estructura culpable. • La y movilización de tejidos blandos) sobre el fortalecimiento
selección del método de movilización accesoria pasiva se basa en los hallazgos solo.
del examen o en la evaluación cuidadosa del predominio del dolor frente a No es de extrañar que en los pacientes que recibieron el
la rigidez. • Las técnicas de compresión y distracción pueden mejorar aún diagnóstico genérico de dolor o disfunción del hombro (un
más o aislar la estructura objetivo durante la aplicación del tratamiento. grupo compuesto por subgrupos heterogéneos), haya
evidencia de Nivel C (evidencia contradictoria de estudios
controlados aleatorios sólidos) de que la terapia manual es
beneficiosa a corto plazo. en comparación con otras
intervenciones habituales de fisioterapia.73 A largo plazo,
Resultados del tratamiento existe evidencia de nivel C de que la terapia manual no es
más eficaz que la atención habitual para el dolor o la mejora
La evidencia funcional, pero que la terapia manual mejora el rango de
movimiento activo del hombro.73 En muchos casos, la falta
Movilización con movimiento Parece haber evidencia de
nivel B de que la movilización con movimiento y masaje de efectividad de la terapia manual puede atribuirse a las
definiciones muy diversas de terapia manual y la naturaleza
mejora el dolor y la elevación activa en el plano escapular en
heterogénea de la población de pacientes en estudio.
pacientes con dolor mecánico en el hombro70 y que la
movilización con movimiento aumenta el rango de movimiento
general del hombro.71
Manipulación Se encontró que la movilización y la
Movilización Hay pruebas de nivel B de que el masaje, la manipulación son superiores a las modalidades y/o las
terapia manual (movilización) y el ejercicio son más inyecciones de esteroides en el tratamiento de pacientes
beneficiosos que el ejercicio solo en pacientes con síndrome clasificados de la cintura escapular. otras estructuras como la
de pinzamiento subacromial.72 Más allá de estas aplicaciones, columna cervical o torácica, y (3) eran una mezcla de ambas
hay pruebas predominantemente de nivel C de que la terapia regiones. Aunque este hallazgo no implica profundamente el
manual no es más eficaz que otras intervenciones al tratar el uso de la manipulación para el hombro, sí apoya el uso de la
dolor o la pérdida de movimiento y evidencia contradictoria manipulación para las estructuras referentes al dolor que
sobre el efecto de la terapia manual con respecto a la imitan las condiciones del hombro. Los pacientes que
restauración de la función.73 demostraron "dolor sinovial" asociado con el hombro en
Hay menos pruebas de que la terapia manual sea realidad mejoraron más rápido con la terapia de inyección
beneficiosa para los pacientes con capsulitis adhesiva. Se que con las formas y modalidades de terapia manual.
ha demostrado que la movilización es menos eficaz que los esteroides.
las inyecciones74 y los beneficios pueden depender de la
fase pronóstica durante la cual se encuentra el hombro.
Un estudio, que reclamó la comparación de la movilización
articular con pacientes que presentaban capsulitis adhesiva,
proporcionó criterios de inclusión muy liberales que muy Estiramiento Se ha demostrado que el estiramiento de la
probablemente incluyeron pacientes con rigidez pero no cápsula posterior mejora los movimientos del hombro. 79 De
capsulitis adhesiva real.75 El autor informó una mejora los muchos que existen, el estiramiento cruzado del cuerpo
significativa en la abducción pasiva del hombro en pacientes ha demostrado la mayor mejora en el tratamiento de una
que recibieron diversas técnicas de movilización articular cápsula posterior tensa. 80 Desafortunadamente, no hay
basadas en deslizamiento inferior, anterior y posterior, pero estudios que hayan investigado el largo beneficios a término
ninguna reducción del dolor.75 En general, la evidencia parece (Nivel D).
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212 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

Manipulación de regiones fuera de la intervención directa

Resumen
del hombro Boyles y colegas81 demostraron beneficios
• Existe evidencia moderada que demuestra los beneficios de la movilización con
inmediatos ya corto plazo (48 horas) mediante la manipulación
movimiento y masaje para pacientes con dolor/disfunción inespecífica del hombro
de la columna torácica en pacientes con síndrome de
pinzamiento del hombro. El estudio demostró cambios en las
• Existe evidencia que demuestra los beneficios de la movilización, el ejercicio y el
puntuaciones de dolor y discapacidad. McClatchie et al.82
masaje para pacientes con síndrome de pinzamiento, mientras que la evidencia
proporcionaron movilización a la columna cervical asintomática
de nivel B sugiere que la movilización no es más útil para la capsulitis adhesiva
de 21 sujetos con dolor de hombro y encontraron efectos
que la atención habitual.
inmediatos de reducción del dolor y mejor rango de
• Los pacientes con dolor sinovial pueden beneficiarse de una inyección de cortisona
movimiento del hombro. Otros han sugerido que es
versus movilización o manipulación.
beneficioso movilizar el cuarto superior además del
hombro.64,72 En este punto, la evidencia de nivel B sugiere • Los estudios en esta área pueden verse afectados por definiciones muy variadas
de terapia manual y el uso de poblaciones de pacientes heterogéneas.
que un programa conjunto puede proporcionar beneficios a
corto plazo.

Preguntas del capítulo 3. Describa cómo la postura puede afectar el rango de movimiento del hombro.
movimiento.

1. Describir la utilidad clínica y la validez de las 4. Resuma cuáles de los movimientos simultáneos de la
construcciones teóricas seleccionadas, como el patrón
columna son necesarios para la elevación del hombro.
capsular y la regla convexa­cóncava, y el beneficio de
estas construcciones para la intervención del tratamiento. 5. Identificar por qué los movimientos combinados suelen
ser beneficiosos y necesarios para atacar los tejidos
capsuloligamen tosos del hombro.
2. Describir la relación biomecánica entre la clavícula, la
escápula y el húmero durante los movimientos del 6. Resuma la evidencia asociada con el manual
hombro. Tratamiento terapéutico del hombro.

Casos de pacientes Diagnóstico: Síndrome de pinzamiento

Observación: Presenta cifosis significativa, hombros
Caso 8.1: Kyle Sistrunk (varón de 43 años) redondeados y cuello aplanado. No hay atrofia visual
del hombro.
Mecanismo: Nota un inicio insidioso.
Signo Concordante: Su peor dolor ocurre mientras trabaja
en proyectos frente a él.
Naturaleza de la Condición: Indica que tolera bien la
condición y no impide su trabajo. Una vez que los
síntomas de su hombro y brazo se intensifican, se
necesitan varias horas para calmarlos.

Comportamiento de los Síntomas: El dolor en el hombro

migra hacia el pulgar cuando los síntomas están en su
peor momento.
Historial pertinente del paciente: Informa antecedentes de
dolor lumbar crónico.
Metas del paciente: Le preocupa que esté perdiendo
fuerza en su brazo derecho y le gustaría abordar el
problema del hombro y la pérdida de fuerza que está
experimentando.
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Casos de pacientes 213

Línea base: En reposo, 3/10 NAS por dolor; cuando peor, 4/10 1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?
dolor.
Hallazgos del examen: El dolor en el brazo y el hombro empeora 2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia manual?
durante la abducción y la rotación externa del hombro durante
las actividades activas y pasivas. Los movimientos accesorios 3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?
pasivos no reproducen su dolor de hombro o brazo. 4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro pueden
ser beneficiosos para este paciente?

Caso 8.2: Mindy Sims (mujer de 14 años)

Diagnóstico: Síndrome de pinzamiento
Observación: Mindy exhibe una postura de cabeza hacia adelante
con hombros redondeados. Su postura es característica de
un nadador competitivo.
Mecanismo: Mindy indicó que comenzó a sentir dolor en los
hombros hace más de 12 meses.

Signo concordante: como especialista en mariposas (brazada de

natación), Mindy indica que su dolor empeora durante la fase
activa de abducción y rotación externa de la brazada.

Naturaleza de la condición: sus síntomas son manejables pero

han aumentado en los últimos 6 meses. Ella nada más de
5.000 metros por día y se las arregla para tolerar el dolor a
pesar de esto. Ella toma naproxeno para reducir los síntomas.

Comportamiento de los síntomas: el dolor se aísla en el hombro

la mayor parte del tiempo, pero cuando se intensifica, se
refiere al codo y al dedo medio.

Historial pertinente del paciente: Nada pertinente. exhibe una rigidez significativa durante la rotación interna, la
Objetivos de la paciente: Le preocupa la enfermedad crónica. flexión y la aducción.
idad de su dolor y cómo afectará su natación
carrera profesional.
1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?
Línea base: El dolor en su hombro en reposo es 2/10; cuando
estalló, 6/10. 2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia manual?
Hallazgos del examen: presenta dolor durante la flexión y
abducción activas, dolor demostrado durante las AP y tiene 3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?
debilidad de los músculos escapulares y rotadores externos. 4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro pueden
Ella ser beneficiosos para este paciente?

Caso 8.3: Lilly Ardent (mujer de 45 años) afectó sustancialmente sus actividades de la vida diaria. Su
estado ha mejorado y ahora tolera el autoestiramiento y el
Diagnóstico: Capsulitis adhesiva.
fortalecimiento sin largos períodos de dolor posteriores. Toma
Observación: Presenta cifosis importante en región torácica
ibuprofeno para reducir los síntomas.
media y columna torácica superior.
Mecanismo: inicio insidioso. Los síntomas han estado presentes
Comportamiento de los Síntomas: El dolor es aislado en la región
durante más de 12 meses.
del hombro. Durante el estiramiento agresivo, también informa
Signo concordante: Intentar abrocharse el sostén o meterse la
dolor en la región escapular.
mano en el bolsillo trasero.
Historial pertinente del paciente: Diagnosticado con cáncer de
Naturaleza de la condición: sus síntomas eran mucho peores
pulmón hace 4 años y actualmente está en remisión.
hace 6 meses, tanto que
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214 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

Metas del paciente: Ella está interesada en aumentar la movilidad y

función de su brazo.
Línea de base: Su dolor de línea de base en reposo es 3/10; 6/10
cuando es fuertemente provocado.
Hallazgos del examen: todos los hallazgos fisiológicos activos y
pasivos demuestran una pérdida completa de un tercio del rango
en todos los planos. Los movimientos accesorios pasivos son todos
restringidos y concordantes.

1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?

2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia manual?

3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?

4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro pueden ser
beneficiosos para este paciente?

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216 Capítulo 8: Terapia manual del complejo del hombro

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Capítulo
Terapia Manual de la
Codo­Muñeca­Mano
Chad E. Cook y Amy Cook
9
Objetivos
• Comprender la cinemática normal y patológica asociada con cada movimiento de codo, muñeca o mano. •
Reconocer las características de la historia del paciente asociadas con lesiones en el codo, la muñeca o la mano.
• Reconocer las técnicas de tratamiento que han obtenido mayor éxito en la literatura. • Identificar el nivel de
evidencia para los enfoques de terapia manual de la región codo­muñeca­mano.

Exámen clinico flexión.10 Además, la hinchazón a menudo aumenta la plenitud

articular justo distalmente al epicóndilo lateral del húmero. Las
Observación luxaciones del codo se presentan con la prominencia del olécranon
del cúbito o de la cabeza radial, ya que la mayoría de las
La utilidad de la localización del dolor para el diagnóstico luxaciones del codo son posteriores o posterolaterales.10 La
diferencial presenta algún mérito. Condiciones tales como la bursitis del olécranon es visible durante la inflamación extrema y
epicondilitis lateral utilizan la localización del dolor para dos o tres debe tenerse en cuenta.
criterios diagnósticos: dolor sobre el epicóndilo lateral, sensibilidad La observación puede ser útil para identificar la disfunción de
sobre la misma área y exacerbación del dolor por la extensión la mano asociada con la posición de reposo.11 La actitud de
resistida de la muñeca.1,2 La epicondilitis medial se investiga reposo de la mano inactiva normal puede identificar una patología
menos pero para el diagnóstico también requiere exposición de subyacente.12 En reposo, la mano muestra aproximadamente 20
dolor sobre la parte media del codo (que puede irradiarse distal o a 30 grados de extensión y 10 a 15 grados de inclinación cubital.
proximalmente), sensibilidad local y dolor que se agrava con la desviación.13 Los dedos y el pulgar están ligeramente flexionados
flexión resistida de la muñeca cuando se extiende el antebrazo.3 y la palma muestra un arco que es progresivamente más
El diagrama de la mano se ha utilizado con frecuencia para el flexionado de radial a cubital. Además, los dedos están más
diagnóstico del síndrome del túnel carpiano (STC). ). Por lo flexionados a medida que los dedos avanzan en dirección cubital.
general, este método de evaluación demuestra alta sensibilidad y La parálisis cubital se denomina ocasionalmente “mano de obispo”
muy buena especificidad.4–7 Los patrones de síntomas de un porque el segundo y tercer dedo mantienen una postura extendida
diagrama de mano identificado antes de la operación son efectivos mientras que el cuarto y el quinto dedo están significativamente
para predecir el resultado de la liberación del túnel carpiano y son flexionados debido a la falta de inervación muscular intrínseca.14
independientes de las covariables psicosociales que pueden influir Las rupturas del tendón flexor o extensor generalmente resultan
en el resultado.8, 9 La tenosinovitis del primer compartimento en una posición de reposo . de extensión o flexión,
dorsal se caracteriza por dolor en el lado radial de la muñeca, respectivamente.11 La parálisis del nervio radial da como resultado
deterioro de la función del pulgar y engrosamiento de la estructura la incapacidad de extender activamente la muñeca y una posición
ligamentosa que cubre los tendones en el primer compartimento de reposo de ligera flexión de la muñeca.14 La parálisis del nervio
dorsal de la muñeca.3 Un individuo con derrame significativo en medial da como resultado la debilidad del flexor largo del pulgar y
el codo a menudo sostiene su brazo en una posición de 70 a 80 el flexor profundo de los dedos. Durante las pruebas de pellizco,
grados de el paciente presentará un pellizco almohadilla contra almohadilla
y una incapacidad para flexionar distalmente la articulación
interfalángica.

217
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218 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

La textura de la mano, incluido el color, la humedad, el edema bursitis o tumor. Por último, el dolor posterior del codo puede incluir
y la atrofia, requiere una evaluación cuidadosa. La ausencia de bursitis del olécranon, fractura del olécranon o tendinitis del tríceps.
humedad en la falange distal puede indicar una lesión del nervio
digital.11 Además, las diferencias en el color de la piel (blanqueada Es fundamental que se realice un historial completo del paciente
o hiperémica) o la incapacidad para sudar adecuadamente en una para delinear las causas potenciales y las contribuciones al dolor
región localizada también pueden estar relacionadas con una relacionado con el codo.18 La radiculopatía cervical puede
disfunción del nervio digital.11 El edema puede ser asociado con enmascararse como una discapacidad del codo. Ciertas condiciones
lesiones relacionadas con los tejidos blandos o una fractura y una del codo pueden referir el dolor al antebrazo y la muñeca/mano. La
atrofia significativa puede estar asociada con una lesión de la epicondilitis lateral puede referir el dolor a la masa muscular
neurona motora superior.15,16 extensora proximal del antebrazo.19 Además, en algunas fracturas,
como la fractura de húmero, es común ver traumatismos del nervio
radial y medial en adultos más que en niños.20
Introspección
Es intuitivo suponer que la mayoría de las lesiones de codo, muñeca
y mano están asociadas con algún tipo de trauma o uso excesivo.
Posteriormente, se requiere una cuidadosa atención al estilo de
vida, la ocupación y las actividades del paciente para comprender Síntomas de muñeca/mano
completamente el resultado probable para el paciente. La terapia
manual ortopédica eficaz puede requerir fortalecimiento, modificación El informe del paciente sobre los síntomas de la muñeca y la mano
de la actividad y refuerzos, así como una evaluación diligente de proporciona al examinador información útil, específicamente en la
los contribuyentes proximales potenciales, como el hombro y la capacidad de diferenciar formas seleccionadas de disfunción de la
columna cervical y torácica. muñeca y la mano. Las fracturas de muñeca son relativamente
comunes y generalmente se asocian con traumatismos. La fractura
más común de la muñeca es una fractura de escafoides, que
implica una lesión ya sea por una caída sobre la mano extendida o
Resumen por un golpe directo en la palma. Una fractura semilunar es
relativamente poco común, a menudo se informa como debilidad
• El uso de un diagrama del dolor para delinear la ubicación de los de la muñeca y generalmente implica hiperextensión de la muñeca
síntomas puede ser más útil para la mano que para el codo.
o impacto en el talón de la mano durante una caída. Una fractura
• Al examinar a un paciente con lesiones en el codo, la muñeca y la de triquetrum ocurre por hiperextensión forzada con la muñeca
mano, es imperativo evaluar los requisitos de desempeño laboral
típicamente en desviación cubital versus la lesión asociada con
del paciente.
desviación radial (escafoides).
• La textura de la mano puede ayudar en el diagnóstico de deficiencias relacionadas con los nervios
o fracturas.
Una fractura del hueso grande puede ocurrir durante una caída
sobre una mano extendida con dorsiflexión forzada y cierto grado
de desviación radial de la muñeca o durante un impacto directo o
una lesión por aplastamiento en el dorso de la muñeca.21 Debido
Historial del paciente
a la dificultad para identificar el número de posibles fracturas
relacionadas con la muñeca, el uso de una radiografía es esencial
Síntomas del codo
cuando hay antecedentes traumáticos con poca mejoría o reducción
Varias pruebas pueden ayudar a identificar las deficiencias de los síntomas con el tiempo.22
seleccionadas del codo. Para mejorar la capacidad de aislar el
trastorno, es mejor categorizar las deficiencias del codo por Los procesos inflamatorios son frecuentes en pacientes con
ubicación. El dolor lateral del codo se asocia comúnmente con la artrosis o artritis reumatoide. Los pacientes con estas condiciones
epicondalgia lateral, pero requiere diferenciación de trastornos a menudo presentan rigidez matinal, dolor por desuso y dolor con
menos comunes como el dolor radial. el uso excesivo extremo.20 Comúnmente, los pacientes pueden
síndrome del túnel o inestabilidad rotatoria posterolateral.17 quejarse de calor con eritema en articulaciones seleccionadas. Las
Además, los pacientes que informan antecedentes de traumatismo quejas de dolor con el movimiento pasivo pueden estar presentes
requieren un estudio de diagnóstico para determinar la presencia durante una serie de disfunciones que incluyen tenosinovitis,
de una fractura de la cabeza radial, una lesión que generalmente inestabilidad de la muñeca y condiciones artríticas. La debilidad
ocurre durante una caída sobre un antebrazo extendido. Las motora generalmente se asocia con atrofia muscular (si es crónica)
deficiencias mediales del codo incluyen el codo de golfista, el codo y puede ser consecuencia de una disfunción de la neurona motora
de jugador de ligas menores y el síndrome del túnel cubital. superior o STC.12
Los problemas anteriores en el codo pueden incluir bíceps
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Exploración física 219

Los síntomas asociados con el STC y otras neuropatías

periféricas focales incluyen dolor, entumecimiento y hormigueo en
Examen físico
la distribución del nervio mediano en al menos dos de los dedos Movimientos fisiológicos activos
1, 2 o 3, y la palma o el dorso de la mano.23,24 Estos síntomas
generalmente están presentes con o sin dolor y pueden irradiarse Los movimientos activos en el codo pueden verse limitados por
al antebrazo, el codo y el hombro.24 Los síntomas del STC suelen una serie de estructuras patológicas. Los rangos completos de
empeorar por la noche y pueden despertar a los pacientes.24–26 extensión a menudo están limitados por anormalidades en el
La inestabilidad se asocia con dolor durante o poco después de proceso del olécranon después de una fractura, cuerpos libres
una lesión en la muñeca. El dolor está presente con frecuencia al asociados con degeneración o trauma, edema o por daño o
agarrar objetos anchos, dar la mano, manipular herramientas cambios compensatorios en los ligamentos anteriores del codo.
de trabajo y otras actividades que requieren un agarre de fuerza.12 Los rangos completos de flexión pueden estar limitados por daño
A menudo, la muñeca mostrará chasquidos y crujidos durante los en el proceso coronoides del codo, edema, tejido blando excesivo
en la parte anterior del antebrazo y bíceps, y daño específicamente
movimientos.
seleccionado en los ligamentos anterior y posterior.

Los movimientos activos de la muñeca y la mano son

extremadamente complejos y rara vez implican movimientos
Factores psicosociales Los planos aislados. Es necesario vigilar las desviaciones durante los
factores psicosociales, como el estrés laboral, el lugar de control movimientos, los patrones de sustitución y el reclutamiento de la
deficiente, el apoyo social deficiente y las percepciones elevadas articulación del codo durante las limitaciones del movimiento activo.
de estrés relacionado con el trabajo, se han asociado con un También es importante abordar los movimientos de la muñeca en pacientes

aumento de las quejas de los pacientes sobre las extremidades con dolor de codo, ya que ambas articulaciones albergan dos sistemas

superiores.27 Henderson et al.28 identificaron la prevalencia de musculares articulares que pueden influir en la reproducción de los síntomas.

las puntuaciones de intensidad del dolor, la depresión y la Varias patologías no mecánicas pueden causar dolor en la
impotencia son covariables con la probabilidad de STC informado. muñeca y la mano y deben diferenciarse durante el proceso de
Varios estudios han encontrado rasgos de covariables comunes examen clínico. El dolor puede estar asociado con procesos
entre las lesiones de codo, muñeca y mano relacionadas con el patológicos que afectan el hueso, el cartílago, la membrana
trabajo y han encontrado que las personas que indicaron que sinovial, los nervios, los vasos sanguíneos, el músculo o el tejido
tenían poco apoyo social y contacto limitado con sus compañeros conjuntivo.12 Las neoplasias en la mano pueden surgir de manera
tenían más probabilidades de informar dolor en el codo, la muñeca insidiosa, causando inflamación, dolor y disfunción locales. Un
y la mano; 29– 32 situaciones laborales en las que prevalecía una trastorno raro, el síndrome de Reiter, puede causar síntomas
alta demanda de trabajo percibida también se relacionaron con el asociados con artritis aguda y puede progresar a fiebre, pérdida
informe de síntomas en la muñeca y la mano; 30–32 y, por último, de peso y anorexia.12 El lupis es más común que el síndrome de
algunos informan que la falta de control, específicamente durante Reiter y puede causar deformidades en cuello de cisne y
desviación cubital similar a la artritis reumatoide. La esclerodermia,
las demandas relacionadas con el trabajo, también se relacionó
un trastorno del tejido conjuntivo, puede presentar engrosamiento
con un mayor riesgo de informar síntomas en la mano. ­ Síntomas
relacionados con el codo y la muñeca.31 de la piel o síntomas similares a los de la artritis. Trastornos como
vasculitis, policondritis e infecciones sépticas se diferencian con
una anamnesis y exámenes clínicos cuidadosos.

Es importante considerar los valores que involucran el rango

Resumen
de movimiento goniométrico en el codo y la muñeca/mano y han
• Las condiciones en el codo se describen con frecuencia por ubicación. El demostrado confiabilidad.33–35 Estas medidas generalmente
dolor lateral del codo se asocia comúnmente con epicondalgia lateral, involucran movimientos planos únicos que no son necesariamente
síndrome del túnel radial o inestabilidad rotatoria posterolateral. Las
los rangos funcionales del codo, la muñeca y la mano; sin
deficiencias mediales del codo incluyen el codo de golfista, el codo de
embargo, la pérdida de estos movimientos se ha asociado con la
jugador de ligas menores y el síndrome del túnel cubital. Los problemas
disminución de la función percibida.36
anteriores en el codo pueden incluir bursitis o tumor en el bíceps. Por
Como muchas estructuras contribuyen simultáneamente al
último, el dolor posterior del codo puede incluir bursitis del olécranon,
fractura del olécranon o tendinitis del tríceps. dolor del codo y de la muñeca/mano, es útil realizar el examen del
codo, muñeca/mano al mismo tiempo.
• Las condiciones en la muñeca pueden incluir fracturas (lo más común),
A lo largo de este capítulo, el examen del codo, la muñeca y la
inestabilidad o respuestas inflamatorias.
mano se realiza simultáneamente, aunque a menudo se justifica
• Las condiciones psicosociales covariables se han asociado con lat
aislar el examen para enfocarse exclusivamente en el codo o la
Dolor general en el codo y síndrome del túnel carpiano.
muñeca o la mano.
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220 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

Flexión activa de codo y muñeca

Los valores normales para el rango activo del arco de flexión del codo oscilan entre 0 grados de extensión y 140
grados de flexión.37–39 El ángulo de carga cambia de valgo a varo, alterando sustancialmente la capacidad de evaluar
el ángulo de carga en reposo en pacientes con inflamación significativa.40 Activo La flexión de la muñeca permite la
evaluación de las articulaciones carpiana proximal, media y distal, aunque se supone que la articulación
radiocarpiana se mueve más sustancialmente que las otras.41 La restricción activa con dolor puede estar asociada
con restricción capsular, inestabilidad segmentaria intercalada volar o dolor. en las estructuras extensoras del antebrazo.

Para evaluar la flexión activa del codo y la muñeca, el paciente se sienta o se pone de pie. Es beneficioso realizar
los movimientos bilateralmente para la evaluación observacional.

Se indica al paciente que abduca el hombro a aproximadamente 90 grados bilateralmente.

Se indica al paciente que flexione el codo y la muñeca hasta el primer punto de dolor. El dolor se evalúa por el
signo concordante. Se le indica al paciente que se mueva más allá del primer punto de dolor hacia el rango final.
Se valora el dolor para determinar la influencia sobre el signo concordante.

Extensión activa de codo y muñeca

La extensión activa normalmente permite la extensión completa o la hiperextensión funcional.37 La presencia de

edema articular, osificación heterótrofa, osteofitos o tensión en la parte media del codo puede limitar la capacidad de
moverse en extensión completa. Casi el 50 por ciento de los jugadores de béisbol presentan limitaciones en la
capacidad de lograr la extensión completa secundaria a la hipertrofia de las estructuras mediales del codo.37

La extensión activa de la muñeca también implica la evaluación de las articulaciones carpiana proximal, media y
distal y nuevamente se plantea la hipótesis de que la articulación radiocarpiana se mueve sustancialmente más que
las demás.41 Este énfasis en el movimiento probablemente esté asociado con la variabilidad biomecánica y la
complejidad de la articulación mediocarpiana y la estabilidad relativa del complejo carpo­metacarpiano.

Para evaluar la extensión activa del codo o la muñeca, el paciente se sienta o se pone de pie. Es beneficioso
realizar los movimientos bilateralmente para la evaluación observacional.

Se indica al paciente que flexione el hombro a aproximadamente 90 grados bilateralmente.

Se indica al paciente que extienda el codo y la muñeca hasta el primer punto de dolor. El dolor se evalúa por el
signo concordante.

Se le indica al paciente que se mueva más allá del primer punto de dolor hacia el rango final. Se valora el dolor
para determinar el efecto sobre el signo concordante.
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Examen físico 221

Supinación y pronación activa de codo y muñeca

Los valores normales de supinación y pronación son de 80 a 90 grados cuando el codo se mantiene en 90 grados
de flexión. 37­39 Ocurrirán variaciones con una hinchazón significativa en el codo secundaria a la cápsula compartida.
Además, la incapacidad de lograr 90 grados de flexión puede reducir la capacidad de trasladar completamente el
radio con respecto al cúbito, alterando aún más el movimiento.

Cierto grado de supinación radial­cubital es producto del movimiento de la muñeca. Las reducciones notables del
movimiento están asociadas con fracturas individuales del hueso del carpo o disfunción asociada con grupos de
ligamentos del carpo a carpo. McGee42 sugiere que hasta 20 grados del rango de movimiento de supinación
disponible se asocia con el movimiento de la muñeca.
Dado que la pronación requiere una traslación lateral del radio con respecto al cúbito, se requiere un grado
considerable de movilidad dentro de la cápsula compartida y dentro de la cabeza radial. Al igual que la supinación,
cierto grado de pronación radial­cubital es producto del movimiento de la muñeca. McGee42 sugiere que hasta 15
grados del rango de movimiento de pronación disponible está asociado con la muñeca.
movimienot.

Para evaluar estos movimientos, el paciente se sienta o se pone de pie. Es beneficioso realizar los movimientos
bilateralmente para la evaluación observacional.

Se le indica al paciente que primero flexione el codo a 90 grados o al máximo rango de movimiento disponible
hasta 90 grados.

Luego se le indica al paciente que coloque el codo en supinación hasta el primer punto de dolor. El dolor se
evalúa por el signo concordante.

Se le indica al paciente que se mueva más allá del primer punto de dolor hacia el rango final. Se valora el dolor
para determinar el efecto sobre el signo concordante.

Luego se le indica al paciente que prone el codo hasta el primer punto de dolor. El dolor se evalúa por el signo
concordante.

Se le indica al paciente que se mueva más allá del primer punto de dolor hacia el rango final. Se valora el dolor
para determinar el efecto sobre el signo concordante.
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222 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

Desviación radial y cubital activa de la muñeca

La desviación radial y cubital de la muñeca es, de alguna manera, un producto de la flexión y extensión simultáneas de la muñeca.

La desviación radial tiende a acoplarse con la extensión de la muñeca y la sensación final generalmente está restringida por las

estructuras osteoligamentosas de los huesos del carpo.

La desviación cubital tiende a acoplarse con la flexión de la muñeca. Al igual que la desviación radial, la sensación final asociada

con la desviación cubital de la muñeca generalmente está restringida por las estructuras osteoligamentosas de los huesos del

carpo.

Para evaluar la desviación radial y cubital activa de la muñeca, el paciente se sienta o se pone de pie.

Se le indica al paciente que flexione el codo para el preposicionamiento.

Se indica al paciente que se mueva en desviación radial hasta el primer punto de dolor. Se valora el dolor para determinar si
es concordante.

Luego se le indica al paciente que se mueva más allá del primer punto de dolor hacia el rango final. Se valora el dolor para

determinar el efecto sobre el signo concordante.

Luego se le indica al paciente que se mueva en desviación cubital hasta el primer punto de dolor. Se valora el dolor para
determinar si es concordante.

Luego se le indica al paciente que se mueva más allá del primer punto de dolor hacia el rango final. Se valora el dolor para

determinar el efecto sobre el signo concordante. Es beneficioso realizar estos movimientos bilateralmente.

La secuencia fisiológica activa completa de codo, muñeca y mano se puede realizar en seis secuencias rápidas y

movimientos fáciles. La figura 9.1 ■ demuestra estos movimientos colectivamente como una secuencia.

(a)
(b)

■ Figura 9.1 La secuencia fisiológica

activa del codo y la muñeca
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Examen físico 223

(C) (d)

(mi) (F)

■ Figura 9.1 (Continuación)

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224 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

Flexión y extensión activa de dedos en grupo

La flexión de los dedos requiere la participación pasiva de los extensores de los dedos y la participación activa de los flexores

de los dedos (principalmente los superficiales y profundos). La flexión de los dedos debe ser simétrica y sin dolor en la mano no

lesionada.

El mecanismo extensor de los dedos es un sistema complejo de fibras entrecruzadas del extensor digitorum communis, el

extensor indicis, los lumbricales y los primeros músculos interóseos palmares.

Las fibras trabajan en conjunto para crear una estructura de campana sobre el dorso del dedo que extiende colectivamente las

articulaciones interfalángicas media y distal.43 La falla del mecanismo extensor puede ser el resultado de tensión en los

ligamentos, ruptura del tendón extensor u otros fenómenos. .

Para evaluar la flexión y extensión activa de los dedos en grupo, el paciente se sienta o se pone de pie.

Se le indica al paciente que extienda la muñeca y el codo a la posición neutral para el preposicionamiento.

Para la flexión de los dedos, se indica al paciente que al mismo tiempo flexione los dedos hasta el primer punto de dolor.

Se valora el dolor para determinar si es concordante.

Luego se le indica al paciente que se mueva más allá del primer punto de dolor hacia el rango final. Se valora el dolor para

determinar la influencia sobre el signo concordante.

Para la extensión de los dedos, se le indica al paciente que al mismo tiempo extienda los dedos hasta el primer punto de

dolor. Se valora el dolor para determinar si es concordante.

Luego se le indica al paciente que se mueva más allá del primer punto de dolor hacia el rango final. Se valora el dolor para

determinar la influencia sobre el signo concordante. Es beneficioso realizar estos movimientos bilateralmente.

Aducción y abducción activa de dedos en grupo

La abducción del pulgar es producida por el abductor pollicis longus y el abductor pol licis brevis. La abducción de los dedos la

producen los interóseos dorsales y el abductor dig iti minimi. La aducción del pulgar la proporciona el aductor del pulgar,

mientras que la aducción de los dedos es producto de la contracción del interóseo palmar.

El paciente se sienta o se pone de pie y se evalúan los síntomas de reposo.

Se le indica al paciente que extienda la muñeca a la posición neutral para el preposicionamiento.

Para la aducción de los dedos, se indica al paciente que al mismo tiempo aduzca los dedos contra los dedos adyacentes

hasta el primer punto de dolor; se valora el dolor para determinar si es concordante.

Luego se le indica al paciente que se mueva hacia una mayor aducción más allá del primer punto de dolor hacia el rango

final. Se valora el dolor para determinar el efecto sobre el signo concordante.

Se instruye al paciente para que extienda la muñeca a la posición neutra para el preposicionamiento (para la abducción

de los dedos) y se le indica que al mismo tiempo abduca los dedos hasta el primer punto de dolor.

Luego se le indica al paciente que se mueva hacia una mayor abducción más allá del primer punto de dolor hacia el rango

final. Se valora el dolor para determinar el efecto sobre el signo concordante. Es beneficioso realizar estos movimientos

bilateralmente.
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Examen físico 225

Movimientos Activos Funcionales

La evaluación convencional de la muñeca y la mano evalúa los movimientos en planos únicos en direcciones aisladas.44
El movimiento real de la muñeca/mano implica movimientos acoplados en múltiples planos.
Estos movimientos generalmente se consideran más funcionales que las excursiones en un solo plano.
Varios estudios han evaluado y propuesto parámetros de rango de movimiento para el rango "funcional" en la muñeca.
Los parámetros de rango de movimiento son características de medición importantes de la muñeca y se han asociado con
discapacidad tanto funcional como a través de la percepción del paciente.36 Generalmente, los valores de rango de
movimiento funcional de la muñeca incluyen 5 a 10 grados de flexión, 15– 30 grados de extensión,45,46 10 grados de
desviación radial y 15 grados de desviación cubital.45
Los movimientos funcionales de la muñeca implican un movimiento acoplado. El movimiento funcional acoplado de la
muñeca incluye flexión/desviación cubital (Figura 9.2 ■) y extensión/desviación radial (Figura 9.3 ■).
Estos movimientos acoplados a menudo se denominan posiciones del lanzador de dardos.
Los movimientos de la mano implican un conjunto complejo de patrones funcionales para realizar tareas como agarre,
manipulación y tareas que requieren destreza. La incapacidad para realizar las siguientes tareas funcionales, si se asocia
con restricciones de las articulaciones o de los tejidos blandos, puede ser una indicación para intentar aumentar la amplitud
de movimiento del paciente. Se alienta al médico a evaluar los movimientos de punta a punta y almohadilla a almohadilla,
así como dos formas diferentes de métodos de agarre: (1) agarre de fuerza (Figura 9.4 ■) y (2) agarre estrecho (Figura 9.5 ■).

■ Figura 9.2 Flexión acoplada y desviación ■ Figura 9.3 Extensión acoplada y

cubital desviación radial

■ Figura 9.4 Sacudida Power Grip ■ Figura 9.5 Batido de agarre estrecho
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226 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

Resumen se presentan en concierto. La presentación concertada

permite un examen más fluido y la capacidad de comparar
• Debido a los múltiples planos de movimiento asociados con el codo, la movimientos similares que pueden demostrar hallazgos
muñeca y la mano, un examen general que examine el movimiento activo
concordantes.
planar general es un método rápido para identificar la disfunción del
Hay una miríada de estructuras causales potenciales
movimiento.
para una disfunción codo­muñeca­mano. En consecuencia,
• La mayor parte del movimiento de la muñeca está acoplado, al igual que el codo en un grado menor.
es imperativo que el médico aísle los hallazgos a una
Cuando un movimiento se aísla como patológico en una articulación
región seleccionada, para poder examinar pasivamente la
específica, los movimientos acoplados pueden beneficiarse de la evaluación.
región de manera más completa. El método de selección
• Los movimientos funcionales, como los movimientos finitos de los dedos, y
más eficaz implica el uso juicioso de la sobrepresión y los
los movimientos de fuerza, como agarrar o sacudir la mano, brindan al
resultados de la sobrepresión para identificar el dolor
médico funciones adicionales de evaluación activa.
concordante del paciente.

Movimientos Pasivos
Movimientos fisiológicos pasivos y combinados del codo
Debido a que los movimientos combinados son un
aspecto del codo, 47 los procedimientos de examen pasivo

Flexión pasiva del codo

El paciente se coloca en posición supina.

El antebrazo se preposiciona en una postura supinada.

El médico estabiliza el húmero del paciente ahuecando la

cara posterior de la parte superior del brazo con la mano
y apoyando la parte superior del brazo sobre el zócalo.

El médico flexiona pasivamente el codo hasta el primer

punto de dolor y se evalúa el dolor para determinar si es
concordante (Figura 9.6 ■).

El médico flexiona pasivamente el codo más allá del

primer punto de dolor y se vuelve a evaluar el dolor para
determinar si es peor, mejor o igual.

■ Figura 9.6 Flexión pasiva del codo

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Exploración física 227

Flexión Pasiva de Codo con Sobrepresión

Es necesaria una sobrepresión en la flexión para descartar que la flexión contribuya a la disfunción. La sensación final en

la flexión terminal suele ser blanda, un hallazgo asociado con la compresión de los tejidos blandos.

En el límite de la flexión activa del codo, el médico proporciona pasivamente un movimiento de rango final.

En el rango final pasivo, se suministra una sobrepresión rápida de movimientos sostenidos y/o repetidos. Los ajustes
de fuerza son apropiados, específicamente si se desea una posición previa de valgo o varo. Se valora el dolor para
determinar el efecto sobre el signo concordante.

La compresión a través del eje largo de la parte inferior del brazo es otra herramienta potencial utilizada para
sensibilizar el procedimiento de sobrepresión.

Flexión pasiva del codo con fuerza en varo y valgo

Una cantidad significativa de conversión de valgo a varo ocurre durante el movimiento de extensión a flexión.47 La flexión
pasiva del codo con varo es el movimiento requerido durante los movimientos combinados de flexión y supinación de la
muñeca. La flexión pasiva del codo con fuerza en valgo es el movimiento requerido durante los movimientos combinados de

flexión y pronación de la muñeca.

El paciente se coloca en posición supina.

El antebrazo se preposiciona en una postura supina y el médico

estabiliza el húmero del paciente sujetando la parte posterior del

brazo con la mano y apoyando el brazo sobre el zócalo.

Para reducir la posible rotación interna del hombro, el brazo se

preposiciona en una ligera rotación externa (Figura 9.7 ■).

El médico flexiona pasiva y simultáneamente y aplica una fuerza

en varo en el codo hasta el primer punto de dolor; se valora el dolor
para determinar si es concordante.

Después de movimientos repetidos se vuelve a evaluar el dolor

para determinar si es peor, mejor o igual.

■ Figura 9.7 Flexión pasiva del codo con

una fuerza en varo

(Continuado)
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228 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

Para reducir la posible rotación externa del hombro durante la

flexión y una fuerza en valgo, el brazo se preposiciona en una

ligera rotación interna.

El médico flexiona pasiva y simultáneamente y aplica una fuerza

en valgo en el codo hasta el primer punto de dolor; se valora el

dolor para determinar si es concordante.

El médico flexiona pasiva y simultáneamente y aplica una fuerza

en valgo en el codo más allá del primer punto de dolor (Figura 9.8
■).

Después de movimientos repetidos se vuelve a evaluar el dolor

para determinar si es peor, mejor o igual.

■ Figura 9.8 Flexión pasiva del codo con

fuerza en valgo

Extensión pasiva del codo

La extensión pasiva del codo puede verse limitada por la presencia de

osificación heterótrofa, edema, osteofitos o tensión en la parte media

del codo.

El paciente se coloca en decúbito supino.

El médico coloca el antebrazo sobre la cara anterior del hombro

del paciente y gira la muñeca alrededor de la cara posterior del

paciente (Figura 9.9 ■ ). Esto crea un soporte estable en la

articulación del codo y reduce la tendencia del hombro a elevarse

durante la extensión del codo.

Luego, el médico mueve pasivamente el codo en extensión hasta

el primer punto de dolor; se valora el dolor
para determinar si es concordante.

Luego, el médico mueve pasivamente el codo más allá del primer

punto de dolor para determinar el efecto de una mayor amplitud de

movimiento sobre los síntomas.

■ Figura 9.9 Extensión pasiva del codo
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Exploración física 229

Extensión Pasiva de Codo con Sobrepresión

Es necesaria una sobrepresión para descartar la presencia de dolor durante la extensión. Una sensación de extremo óseo
se asocia con el bloqueo del olécranon; una sensación final más suave generalmente significa un bloqueo de los ligamentos;
una sensación final vacía puede estar asociada con dolor, miedo o hinchazón significativa.

En el límite de la extensión fisiológica pasiva del codo, el médico proporciona pasivamente un movimiento de rango
final.

En el rango final pasivo, se suministra una sobrepresión rápida de movimientos sostenidos y/o repetidos. Los ajustes
de fuerza son apropiados, específicamente si se desea una posición previa de valgo o varo. Se valora el dolor para
determinar el efecto sobre el signo concordante.

La compresión a través del eje largo de la parte inferior del brazo es otra herramienta potencial utilizada para
sensibilizar el procedimiento de sobrepresión.

Extensión pasiva de codo con fuerza en varo y valgo

Extensión pasiva de codo con fuerza en varo

es el movimiento requerido para los movimientos

combinados de extensión y pronación.47 La extensión

pasiva del codo con una fuerza en valgo es el

movimiento requerido para los movimientos combinados
de extensión y supinación.

Extensión pasiva de codo con varo

y la fuerza en valgo se evalúa con el paciente en

posición supina.

El médico coloca el antebrazo sobre la cara

■ Figura 9.10 Extensión de codo con varo
anterior del hombro del paciente y gira la muñeca
alrededor de la cara posterior del paciente (Figura

9.10 ■).

Esto crea un soporte estable en la articulación del codo y reduce la tendencia del hombro a elevarse durante la

extensión del codo. Para reducir la tendencia a la rotación interna del hombro, la parte superior del brazo se preposiciona
en una ligera rotación externa.

Luego, el médico mueve pasivamente el codo en extensión y aplica una fuerza en varo al primer punto.
de dolor; se valora el dolor para determinar si es concordante.

Luego, el médico mueve pasivamente el codo más allá del primer punto de dolor para determinar la influencia de una

mayor amplitud de movimiento sobre los síntomas.

(Continuado)
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230 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

Para un varo, el paciente se coloca en una posición similar.

El médico coloca el antebrazo sobre la cara anterior del hombro
del paciente y enrosca la muñeca alrededor de la parte posterior
superior del brazo del paciente. Esto crea un soporte estable en la
articulación del codo y reduce la tendencia del hombro a elevarse

durante la extensión del codo.

Para reducir la tendencia a la rotación externa del hombro, la parte

superior del brazo se preposiciona en una ligera rotación interna.

Luego, el médico mueve pasivamente el codo en extensión y una

fuerza en valgo hasta el primer punto de dolor (Figura 9.11 ■). Se

valora el dolor para determinar si es concordante.

Luego, el médico mueve pasivamente el codo más allá del primer

punto de dolor para determinar la influencia de una mayor amplitud

de movimiento sobre los síntomas.

■ Figura 9.11 Extensión de
codo con valgo

Supinación fisiológica pasiva

Tanto la supinación como la pronación implican movimiento en la articulación radiocubital proximal y distal y movimiento
dentro de los carpianos de la muñeca. Para garantizar una evaluación específica de la articulación radiocubital proximal y
distal, el punto de contacto para el médico es proximal a la fila radiocarpiana.

El paciente se coloca en posición supina. El clínico

flexiona el codo a 90

grados y estabiliza la muñeca distal usando un

agarre de aducción entre el pulgar y el índice.

Luego, el médico rota lentamente la articulación

radiocubital en supinación hasta el primer punto de
dolor; se valora el dolor para determinar si es
concordante.

Luego, el médico gira lentamente más allá del primer

punto de dolor hacia una mayor supinación. Si es ■ Figura 9.12 Supinación radiocubital proximal
y distal
doloroso, el médico puede realizar movimientos
repetidos o sostener de forma sostenida para determinar

el resultado (Figura 9.12 ■).

El movimiento se repite para la pronación.

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Examen físico 231

Supinación y pronación pasiva de la muñeca

Hasta 20 a 30% de la supinación del antebrazo es producto de los movimientos de la articulación del carpo. Los
movimientos pueden ocurrir en la fila proximal (predominantemente), la fila mediocarpiana (menos predominante)
o las uniones carpometacarpianas (incluso menos predominante). Para diferenciar entre las contribuciones del
carpo es fundamental evaluar cada fila individualmente si la supinación y/o pronación son concordantes durante
los movimientos activos.

Supinación y pronación de la fila proximal

La supinación de la fila proximal requiere la estabilización del radio y el cúbito mientras se realiza la supinación
de la fila proximal del carpo.

El paciente se coloca en decúbito supino.

El médico flexiona el codo a 90 grados y estabiliza el radio y el cúbito usando un agarre de aducción entre el
pulgar y el índice de una mano y colocando la otra mano alrededor de la fila proximal del carpo de la muñeca.

El médico mueve pasivamente la fila proximal del carpo en supinación mientras estabiliza el radio y el cúbito.
El movimiento se detiene en el primer punto de dolor y se evalúa el dolor para determinar si es concordante
(Figura 9.13).

Luego, el médico mueve pasivamente la fila proximal más hacia la supinación para determinar el efecto
sobre el dolor.

El médico puede aplicar movimientos repetidos o una sujeción sostenida para determinar el efecto.

Si el movimiento pasivo no es doloroso, se aplica sobrepresión

al movimiento.

La pronación aislada de la fila proximal requiere la

estabilización del radio y el cúbito mientras el clínico

mueve pasivamente la fila proximal del carpo en pronación

mientras estabiliza el radio.

El movimiento se detiene en el primer punto de dolor. Se

valora el dolor para determinar si es concordante.

Luego, el médico mueve pasivamente la fila proximal más

hacia la pronación del radio para determinar el efecto sobre
el dolor. El médico puede aplicar movimientos repetidos o
una sujeción sostenida para determinar el efecto.

Si el movimiento pasivo no es doloroso, se aplica sobrepresión

al movimiento.

■ Figura 9.13 Supinación de fila proximal

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232 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

Supinación de la articulación del carpo medio

La evaluación de la fila del carpo medio requiere la estabilización de la fila del carpo proximal durante el movimiento
posterior de la fila distal en supinación.

El paciente se coloca en decúbito supino.

El médico flexiona el codo a 90 grados y estabiliza los huesos carpianos proximales usando un agarre de
aducción entre el pulgar y el índice de una mano y colocando la otra mano alrededor de la fila distal del carpo
de la muñeca.

El médico mueve pasivamente la fila distal del carpo en supinación mientras estabiliza la fila proximal del
carpo. El movimiento se detiene en el primer punto de dolor y se evalúa el dolor para determinar si es
concordante.

Luego, el médico mueve pasivamente la fila distal más hacia

la supinación para determinar el efecto sobre el dolor. El
médico puede aplicar movimientos repetidos o una sujeción
sostenida para determinar el efecto. Si el movimiento pasivo
no es doloroso, se aplica sobrepresión al movimiento.

Para evaluar la pronación, el médico mueve pasivamente la

fila carpiana distal hacia la pronación mientras estabiliza la
fila carpiana proximal (Figura 9.14 ■). El movimiento se
detiene en el primer punto de dolor y se evalúa el dolor para
determinar si es concordante.

Luego, el médico mueve pasivamente la fila distal más hacia

la pronación para determinar el efecto sobre el dolor. El
médico puede aplicar movimientos repetidos o una sujeción
sostenida para determinar el efecto. Si el movimiento pasivo ■ Figura 9.14 Supinación de la fila
no es doloroso, se aplica sobrepresión al movimiento. media del carpo

Supinación y pronación pasiva de la articulación carpometacarpiana

La articulación carpometacarpiana, que también contribuye a la supinación, debe aislarse para una evaluación
adecuada.

Para evaluar esta región, el paciente se coloca en decúbito supino y se evalúan los síntomas de reposo.

El médico flexiona el codo a 90 grados y estabiliza los huesos del carpo proximal y distal usando un agarre
de aducción entre el pulgar y el índice de una mano y colocando la otra mano alrededor de los metacarpianos
de la mano del paciente.

El médico mueve pasivamente los metacarpianos de la mano en supinación mientras estabiliza los carpianos
proximal y distal. El movimiento se detiene en el primer punto de dolor y se evalúa el dolor para determinar
si es concordante.
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Exploración física 233

Luego, el médico mueve pasivamente los metacarpianos más

hacia la supinación para determinar el efecto sobre el dolor
(Figura 9.15 ■). El médico puede aplicar movimientos
repetidos o una sujeción sostenida para determinar el

efecto. Si el movimiento pasivo no es doloroso, se aplica

sobrepresión al movimiento.

Para evaluar la pronación, el médico mueve pasivamente los

metacarpianos de la mano en pronación mientras estabiliza
los carpianos proximal y distal. El movimiento se detiene en
el primer punto de dolor y se evalúa el dolor para determinar
si es concordante. Luego, el médico mueve pasivamente los
metacarpianos más hacia la pronación para determinar el
efecto sobre el dolor. El médico puede aplicar movimientos
repetidos o una sujeción sostenida para determinar el efecto.
Si el movimiento pasivo no es doloroso, se aplica sobrepresión ■ Figura 9.15 Pronación de la articulación
al movimiento. carpometacarpiana

Movimientos fisiológicos pasivos y combinados de la concierto. La presentación concertada permite un

muñeca y la mano Debido a que los movimientos examen más fluido y la capacidad de comparar
combinados son un aspecto tan crítico de la muñeca y movimientos similares que pueden demostrar hallazgos
la mano, los procedimientos de examen pasivo se presentan en
concordantes.

Flexión de muñeca fisiológica pasiva

El dolor asociado con la inestabilidad de la muñeca, como la inestabilidad segmentaria intercalada ventral (VISI),
se reproduce típicamente durante la flexión pasiva o la extensión de la muñeca a lo largo de los movimientos
enfocados de los metacarpianos.12 La flexión de la muñeca a menudo implica los movimientos combinados de
flexión, desviación cubital y supinación . . Los movimientos en un solo plano, como la flexión, la extensión y la
desviación cubital y radial aisladas, pueden requerir una evaluación avanzada de los movimientos combinados si
los movimientos únicos son concordantes.

Debido a la elasticidad de los músculos extensores del antebrazo y la contribución de estos músculos a la
movilidad de la flexión de la muñeca, se debe utilizar una diligencia significativa para garantizar la evaluación de
la sobrepresión en el rango final. La resistencia se encuentra temprano en la flexión de la muñeca y la sobrepresión
en los rangos medios puede no implicar una patología real aislada en esta unión.

El paciente se coloca en decúbito supino.

El médico flexiona el codo a 90 grados y estabiliza el radio en la cara palmar de la muñeca con una mano
mientras que con la otra sujeta la cara dorsal de la mano.

(Continuado)
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234 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

El médico mueve pasivamente la muñeca en flexión.

El movimiento se detiene en el primer punto de dolor y se
evalúa el dolor para determinar si es concordante.

Luego, el médico mueve pasivamente la muñeca hacia una

mayor flexión para determinar la influencia sobre el dolor
(Figura 9.16 ■). El médico puede aplicar movimientos
repetidos o una sujeción sostenida para determinar el
efecto.

En el límite de la flexión activa de la muñeca, el médico

aplica pasivamente un movimiento de rango final de
sobrepresión en una mayor flexión.

■ Figura 9.16 Flexión de muñeca

fisiológica pasiva

Extensión de muñeca pasiva

El dolor asociado con la inestabilidad de la muñeca, como la inestabilidad segmentaria intercalada dorsal (DISI),
se reproduce típicamente durante la flexión pasiva o la extensión de la muñeca durante los movimientos enfocados
de los metacarpianos.12 La extensión de la muñeca promueve los movimientos combinados de extensión,
pronación y desviación radial. . Los movimientos dolorosos de extensión en un solo plano pueden requerir una
evaluación avanzada de los movimientos combinados si son concordantes. Al igual que con la evaluación de la
sobrepresión de la flexión de la muñeca, el rango final de la extensión de la muñeca encuentra una resistencia
significativa, lo que proporciona sugerencias falsas de la sensación final real.

El paciente se coloca en decúbito supino.

El médico flexiona el codo a 90 grados y estabiliza el radio en la cara dorsal de la muñeca con una mano
mientras que con la otra sujeta la cara palmar de la mano.

El médico mueve pasivamente la muñeca en extensión. El movimiento se detiene en el primer punto de dolor
y se evalúa el dolor para determinar si es concordante.
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Examen físico 235

Luego, el médico mueve pasivamente la muñeca más allá en

extensión para determinar la influencia

sobre el dolor (Figura 9.17 ■). El médico puede aplicar

movimientos repetidos o una sujeción sostenida para determinar
el efecto.

En el límite de la extensión activa de la muñeca, el médico

proporciona pasivamente un movimiento de rango final de

sobrepresión en una mayor extensión.

■ Figura 9.17 Extensión de muñeca

fisiológica pasiva

Desviación cubital y radial pasiva

La limitación de la desviación cubital y radial se asocia comúnmente

con restricciones intercarpianas, fracturas u otras lesiones capsulares.
Se requiere sobrepresión en la desviación cubital para despejar este
movimiento plano y debido a que el movimiento cubital se combina
con frecuencia con la flexión, es común ver trastornos concurrentes.

comodidad con la flexión y la desviación cubital. Porque

el movimiento radial se combina con frecuencia con la extensión, es

común ver molestias concurrentes
con extensión y desviación radial.

El paciente se coloca en decúbito supino.

El médico flexiona el codo a 90 grados y estabiliza la muñeca

en la cara cubital con una mano mientras que con la otra sujeta
la cara radial de la muñeca y la mano.
■ Figura 9.18 Desviación cubital
fisiológica pasiva de la muñeca
El médico mueve pasivamente la muñeca hacia la desviación
cubital. El movimiento se detiene en el primer punto de dolor y se evalúa el dolor para determinar si es concordante.

Luego, el médico mueve pasivamente la muñeca más hacia la desviación cubital para determinar el efecto sobre
el dolor (Figura 9.18 ■). El médico puede aplicar movimientos repetidos o una sujeción sostenida para determinar
el efecto.
(Continuado)
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236 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

En el límite de la desviación cubital activa de la muñeca y si el

movimiento pasivo no produce dolor, el clínico proporciona

pasivamente un movimiento de rango final de

presión demasiada.

Para la desviación radial, el médico flexiona el codo a 90 grados y

estabiliza la muñeca en la cara radial con una mano mientras que

con la otra sujeta la cara cubital de la muñeca y la mano.

El médico mueve pasivamente la muñeca en desviación radial. El

movimiento se detiene en el primer punto de dolor y se evalúa el

dolor para determinar si es concordante.

Luego, el médico mueve pasivamente la muñeca más hacia la

desviación radial para determinar el efecto sobre el dolor (Figura

9.19 ■). El médico puede aplicar movimientos repetidos o una ■ Figura 9.19 Desviación radial
fisiológica pasiva de la muñeca
sujeción sostenida para determinar el efecto.

En el límite de la desviación radial activa de la muñeca y si el movimiento pasivo no produce dolor, el médico proporciona

pasivamente un movimiento de sobrepresión de rango final.

Extensión y flexión pasiva de la articulación carpometacarpiana

Los movimientos asociados con las articulaciones carpometacarpianas del segundo al quinto dedo son mínimos pero necesarios.

Junto con las evaluaciones previas de pronación y supinación de esta región, la flexión y la extensión pueden proporcionar un

mayor aislamiento del deterioro concordante de la muñeca/mano.

Debido a que la articulación es intrínsecamente estable y es difícil de aislar, es necesario un procedimiento de contrapunto.

Ensayo para la evaluación fisiológica pasiva.

Para evaluar este movimiento se coloca al paciente en decúbito supino.

El médico flexiona el codo a 90 grados y estabiliza la muñeca en posición neutra en las articulaciones proximal y media

del carpo.

Con la otra mano, el médico aplica un procedimiento de contrapunto aplicando un movimiento de extensión en la

articulación carpometacarpiana (CMC).

Para la extensión del CMC, el pulgar del médico aplica un movimiento palmar justo distal al CMC mientras que la mano

aplica un movimiento dorsal en la cara distal del metacarpiano.

El procedimiento se repite en los dígitos 2 a 5 usando movimientos repetidos apropiados y sobrepresión si se justifica.

Para la flexión del CMC, los pulgares del médico aplican un movimiento dorsal justo distal al CMC mientras que la mano

aplica un movimiento palmar en la cara distal del metacarpiano.

El procedimiento se repite en los dígitos 2 a 5 usando movimientos repetidos apropiados y sobrepresión si se justifica.
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Exploración física 237

Flexión fisiológica pasiva y aducción del pulgar

El complejo articular de la primera articulación CMC (el pulgar) permite múltiples variaciones de movimientos
fisiológicos. Los movimientos de flexión y aducción, aunque diferentes, comparten un punto final común justo al lado y
nivelado con el segundo metacarpiano. Es raro ver restricciones fisiológicas de estos movimientos.

Para evaluar estos movimientos se coloca al

paciente en decúbito supino.

Con una mano, el médico puede estabilizar el

trapecio de la muñeca para aislar el movimiento
del CMC y las articulaciones distales del pulgar.

Si se solicita un movimiento fisiológico sin

estabilización, no es necesaria la estabilización
del trapecio.

Desde un punto inicial de extensión o abducción

■ Figura 9.20 Flexión/aducción fisiológica
del pulgar, el pulgar se mueve pasivamente pasiva del pulgar
medialmente hacia el segundo metacarpiano
(Figura 9.20 ■). El movimiento se detiene en el primer punto de dolor. Se valora el dolor para determinar si es
concordante.

Al igual que con las evaluaciones anteriores, se utilizan movimientos repetidos o de rango final para determinar
si este movimiento es una opción de tratamiento.

Extensión fisiológica pasiva y abducción del pulgar

La extensión pasiva del pulgar está limitada por las estructuras palmar y radial de la mano.
La extensión pasiva ocurre en el plano coronal mientras que la abducción pasiva ocurre en el plano sagital. La
extensión y abducción de la articulación interfalángica proximal (PIP) pueden verse limitadas durante procesos
patológicos como la artritis o la sepsis.

El paciente se coloca en decúbito supino.

Con una mano, el médico estabiliza el trapecio (si lo desea) de la muñeca para aislar el movimiento del CMC y
las articulaciones distales del pulgar.

Si se desea un movimiento específico para los segmentos distales, la fuerza de estabilización debe moverse
hacia los aspectos proximales de la PIP y la articulación interfalángica distal (DIP).

(Continuado)
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238 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

Para la extensión del pulgar, el punto de partida es

la flexión del pulgar. El pulgar se mueve pasivamente

dentro del plano coronal hacia la extensión. El

movimiento se detiene ante la primera queja de

dolor. Si es doloroso, se valora el síntoma para

determinar si es concordante (Figura 9.21 ■).

Al igual que con las evaluaciones anteriores, los

movimientos repetidos o de rango final se utilizan

para determinar si este movimiento es un

opción de tratamiento. ■ Figura 9.21 Extensión fisiológica pasiva del

pulgar
Se requieren sobrepresiones para descartar las

articulaciones del pulgar y se debe probar el lado opuesto si corresponde.

Para la abducción del pulgar, el punto de partida para el movimiento es la abducción del pulgar. Con una mano, el
médico estabiliza el trapecio (si lo desea) de la muñeca para aislar el movimiento del CMC y las articulaciones distales

del pulgar.

Si se desea un movimiento específico para los segmentos distales, la fuerza de estabilización debe moverse hacia los
aspectos proximales de la PIP y la DIP.

Desde un punto inicial de flexión del pulgar, el pulgar

se mueve pasivamente dentro del plano sagital hacia

la abducción (Figura 9.22 ■).

El movimiento se detiene ante la primera queja de

dolor. Se valora el dolor para determinar si es

concordante.

Al igual que con las evaluaciones anteriores, se

utilizan movimientos repetidos o de rango final para

determinar si este movimiento es una opción de tratamiento.

Se requieren sobrepresiones para descartar las

articulaciones del pulgar y se debe probar el lado

■ Figura 9.22 Abducción fisiológica pasiva del
opuesto si corresponde. pulgar

Metacarpofalángica Fisiológica Pasiva

Flexión y extensión articular

La manipulación de objetos pequeños requiere los movimientos acoplados de flexión/extensión, rotación y abducción/aducción
de la articulación metacarpofalángica (MCF). La rotación ocurre principalmente en extensión, pero la evaluación en grados

seleccionados de flexión también puede ser beneficiosa.

La flexión de las articulaciones MCP de los dedos 2 a 5 reduce los movimientos simultáneos de abducción/aducción y

rotación de la misma articulación. Posteriormente, el “juego articular” es mayor durante la extensión de MCP, lo que introduce

una mayor frecuencia de restricciones de flexión de MCP frente a restricciones de extensión.

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Exploración física 239

Flexión fisiológica pasiva del

Articulación metacarpofalángica

El paciente se coloca en decúbito supino.

Con una mano, el médico agarra individualmente la parte distal del metacarpiano de los dedos 2 a 5, dependiendo
de dónde se requiera el movimiento deseado.

Desde un punto inicial de extensión, la falange proximal (y las falanges media y distal subsiguientes) se mueven
hacia la flexión mientras se estabiliza al mismo tiempo el metacarpiano articulado. El movimiento se detiene en
el primer punto de dolor. Se valora cualquier dolor para determinar si es concordante.

Al igual que con las evaluaciones anteriores, se utilizan movimientos repetidos o de rango final para determinar
si este movimiento es una opción de tratamiento.

Se requieren sobrepresiones para descartar el movimiento.

Para la extensión del MCP, el MCP se preposiciona en flexión. Desde un punto inicial de flexión, la falange
proximal (y las falanges media y distal subsiguientes) se mueven en extensión mientras se estabiliza al mismo
tiempo el metacarpiano distal. El movimiento se detiene en el primer punto de dolor. Se valora cualquier dolor
para determinar si es concordante.

Al igual que con las evaluaciones anteriores, se utilizan movimientos repetidos o de rango final para determinar
si este movimiento es una opción de tratamiento útil.

Se requieren sobrepresiones para descartar la culpabilidad del movimiento.

Rotación de la articulación metacarpofalángica (en extensión)

El paciente se coloca en decúbito supino.

Con una mano, el médico agarra individualmente

la parte distal del metacarpiano de los dedos 2 a
5, dependiendo de dónde se requiera el
movimiento deseado. El metacarpiano se
estabiliza distalmente.

El PIP está preposicionado en flexión, lo que

permite una estructura resistente para que el
médico lo agarre.

Se aplica rotación en ambas direcciones al primer

■ Figura 9.23 Rotación fisiológica pasiva de la
punto de dolor y se evalúa el dolor para determinar
articulación metacarpofalángica
si es concordante (Figura 9.23 ■).
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240 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

Abducción y aducción de la articulación metacarpofalángica

Con una mano, el médico agarra individualmente la parte distal del metacarpiano de los dedos 2 a 5,
dependiendo de dónde se requiera el movimiento deseado.

La PIP se puede preposicionar en flexión, lo que permite una estructura sólida para que el médico la agarre,
aunque mantener la extensión no afectará la abducción o la aducción.

Se aplica abducción y posterior aducción al primer punto de dolor y se valora el dolor para determinar si es
concordante.

Pueden ser necesarios movimientos y sobrepresiones repetidos y de rango final para obtener más
información distal sobre la articulación.

Articulación interfalángica proximal e interfalángica distal

Flexión y Extensión

La restricción puede ocurrir en la flexión de la PIP secundaria a la tensión en las estructuras laterales y dorsales
del segundo al quinto dedo. Pueden ocurrir restricciones en la extensión asociadas con la tensión de la placa
palmar del dedo o la tensión en los ligamentos laterales oblicuos del dedo.

El paciente se coloca en decúbito supino.

Con una mano, el médico sujeta individualmente la parte distal de la falange proximal, justo proximal a la
PIP.

Usando la mano opuesta, el médico agarra la falange media.

Para la DIP, el médico sujeta individualmente la cara distal de la falange media, justo proximal a la DIP.

Con la mano opuesta, el médico agarra la falange distal justo distal a la DIP.

Se realiza flexión y extensión posterior a la PIP y DIP. El movimiento se restringe al primer punto de dolor y
se evalúa el dolor para determinar si es concordante.

Pueden ser necesarios movimientos y sobrepresiones repetidos y de rango final para obtener más
información distal sobre la articulación.

Movimientos accesorios pasivos del codo Los Movimientos accesorios pasivos de la muñeca Los
movimientos accesorios pasivos del codo son útiles para movimientos accesorios pasivos son útiles para identificar
identificar la rigidez direccional y el signo concordante del hallazgos concordantes de naturaleza artrológica.
paciente.
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Examen físico 241

Posterior­anterior de la articulación humerocubital

Lo más probable es que una parte posterior­anterior (PA) de la articulación humerocubital (HUJ) sea una
combinación de movimiento accesorio fisiológico y leve. La congruencia de la HUJ reduce la plausibilidad de un
movimiento PA directo porque el olécranon se comprimirá contra el húmero.

El paciente se coloca en decúbito prono.

El brazo se preposiciona en extensión al lado

del paciente.

La cara anterior del brazo está acunada por los

dedos del médico. Los pulgares se colocan en
la cara posterior del olécranon usando una
colocación almohadilla a almohadilla (Figura
9.24 ■).

El médico aplica un movimiento combinado de

levantamiento de la cara anterior del brazo
■ Figura 9.24 Posterior­anterior de la
mientras aplica una fuerza PA al olécranon del
articulación humerocubital
codo.

El médico presiona hasta el primer punto de dolor y se evalúa el dolor para determinar si es concordante.

Luego, el médico aplica una fuerza PA más allá del primer punto de dolor hacia el rango final.

Se realizan agarres sostenidos o movimientos repetidos para determinar la influencia en la condición del
paciente.

El lado opuesto se evalúa si corresponde.

Posterior­anterior de la articulación humeroradial

Aunque es menos común, un deterioro aislado de la articulación humeroradial (HRJ) puede restringir la extensión
completa. Además, una PA al HRJ puede ser beneficiosa si el paciente presenta molestias durante los movimientos
combinados de extensión y supinación.

El paciente se coloca en decúbito prono.

La cara anterior del brazo está acunada por los dedos del médico.

(Continuado)
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242 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

Los pulgares se colocan en la cara posterolateral de la cabeza

radial usando una colocación de almohadilla a almohadilla
(Figura 9.25 ■).

El médico aplica un movimiento combinado de levantamiento

de la cara anterior del brazo mientras aplica una fuerza PA en
el codo.

El médico empuja hasta el primer punto de dolor. Se valora el

dolor para determinar si es concordante.

Luego, el médico aplica una fuerza PA más allá del primer punto
de dolor hacia el rango final.

Se realizan agarres sostenidos o movimientos repetidos para

determinar la influencia en el estado del paciente.

El lado opuesto se evalúa si corresponde.

■ Figura 9.25 Posterior­anterior de la

articulación humeroradial

Anteroposterior de la articulación humerocubital

La disposición articular congruente del HUJ reduce la

cantidad de juego articular pasivo. Esencialmente, la
mayor parte del movimiento en esta articulación es un
movimiento basado en la tracción en el que se distrae
el cúbito.
del húmero convexo.

El paciente se coloca en decúbito supino.

El codo se preposiciona en ligera flexión al

costado del paciente.

La cara posterior del antebrazo está acunada por ■ Figura 9.26 Anteroposterior de la
los dedos del médico. articulación humerocubital

Los pulgares se colocan en la cara anterior del

cúbito a través del tejido blando del braquio (Figura 9.26 ■).

El médico aplica un movimiento combinado de levantamiento de la cara posterior del antebrazo mientras aplica
una fuerza AP en la cara anterior del cúbito.

El médico empuja hasta el primer punto de dolor. Se valora el dolor para determinar si es concordante.

Luego, el médico aplica una fuerza AP más allá del primer punto de dolor hacia el rango final.

Se realizan agarres sostenidos o movimientos repetidos para determinar la influencia en la condición del paciente.

El lado opuesto se evalúa si corresponde.

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Exploración física 243

Anteroposterior de la articulación humeroradial

Un AP del HRJ puede ser efectivo si el paciente presenta

restricciones en los movimientos combinados de

flexión y pronación.

El paciente se coloca en decúbito supino.

El codo se preposiciona en ligera flexión al costado del

paciente.

La cara posterior del antebrazo está acunada por los dedos

del médico.

Los pulgares se colocan en la cara anterior de la cabeza

radial a través del tejido blando de la cara anterior del grupo
extensor.

El médico aplica un movimiento combinado de levantamiento

de la cara posterior del brazo mientras aplica una fuerza AP
al codo (Figura 9.27 ■).

El clínico empuja hasta el primer punto de dolor; se valora el ■ Figura 9.27 Anteroposterior de la
articulación humeroradial
dolor para determinar si es concordante.

Luego, el médico aplica una fuerza AP más allá del primer punto de dolor hacia el rango final.

Se realizan agarres sostenidos o movimientos repetidos para determinar la influencia en la condición del
paciente.

El lado opuesto se evalúa si corresponde.

Posterior­anterior de la articulación radiocubital

(deslizamiento medial de la cabeza radial)

Durante la supinación, el cúbito exhibe rotación externa mientras que el radio se mueve distal y medialmente. El
preposicionamiento del codo en supinación altera el eje de la articulación radiocubital proximal (PRUJ), lo que
aumenta la intensidad de la fuerza que se traduce a través de la articulación.48

El paciente adopta una posición sentada.

El paciente ayuda a estabilizar la muñeca distal con la mano opuesta.

(Continuado)
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244 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

El médico aplica una fuerza PA en el primer punto de dolor

en la cara posterolateral de la cabeza radial (Figura 9.28 ■).
Se valora el dolor para determinar si es concordante.

El movimiento se repite, empujando más allá del primer punto

de dolor hacia el rango final. Los movimientos repetidos o las
sujeciones sostenidas pueden ser útiles para determinar la
influencia del movimiento en la articulación.

El paciente puede aumentar la intensidad del movimiento

supinando pasivamente la muñeca.

El lado opuesto se evalúa si corresponde.

■ Figura 9.28 Posterior­anterior de la

articulación radiocubital

Anteroposterior de la articulación radiocubital

(deslizamiento lateral de la cabeza radial)

Durante la pronación, el radio se mueve tanto proximal como

lateralmente mientras que el cúbito rota internamente al mismo tiempo.
Al alterar las preposiciones de pronación o supinación, el médico
puede ajustar la intensidad de la fuerza e implicar diferentes
aspectos de la cápsula y los ligamentos.48

El paciente adopta una posición sentada.

El paciente ayuda a estabilizar la muñeca distal con la mano

opuesta.

El médico aplica una fuerza AP en el primer punto de dolor

en la cara anteromedial de la cabeza radial (Figura 9.29 ■).
Se valora el dolor para determinar si es concordante.

El movimiento se repite empujando más allá del primer punto

de dolor hacia el rango final. Los movimientos repetidos o las
sujeciones sostenidas pueden ser útiles para determinar la
influencia del movimiento en la articulación.
■ Figura 9.29 Anterior­posterior de la
El paciente puede aumentar la intensidad del movimiento
articulación radiocubital
pronando pasivamente la muñeca.

El lado opuesto se evalúa si corresponde.

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Examen físico 245

Deslizamiento posterior­anterior y anterior­posterior de

la fila proximal del carpo

Un deslizamiento PA y AP de la fila proximal del carpo puede

beneficiar movimientos como la extensión y la flexión y puede
mejorar indirectamente las restricciones en pronación y supinación.

El paciente adopta una posición sentada.

Para un deslizamiento PA, el antebrazo del paciente está en pronación. Para

un deslizamiento AP, el antebrazo del paciente está en supinación.

El médico estabiliza la parte proximal de la muñeca sujetando

firmemente el radio y el cúbito.

Con la otra mano, el médico agarra los huesos del carpo del
paciente justo distales a la fila proximal del carpo.

El médico aplica una fuerza AP al primer punto de dolor en la

fila proximal del carpo (Figura 9.30 ■). Se valora el dolor para
determinar si es concordante.

El movimiento se repite, empujando más allá del primer punto

de dolor hacia el rango final.
■ Figura 9.30 Deslizamiento anteroposterior
Los movimientos repetidos o las sujeciones sostenidas pueden de la fila proximal del carpo
ser útiles para determinar la influencia del movimiento en la
articulación.

La muñeca del paciente está en pronación para el deslizamiento PA.

El médico aplica una fuerza PA al primer punto de dolor en la

fila proximal del carpo (Figura 9.31 ■). Se valora el dolor para
determinar si es concordante.

El movimiento se repite, empujando más allá del primer punto

de dolor hacia el rango final.

Los movimientos repetidos o las sujeciones sostenidas pueden

ser útiles para determinar la influencia del movimiento en la
articulación.

■ Figura 9.31 Deslizamiento posterior­

anterior de la fila proximal del carpo
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246 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

Deslizamiento posterior­anterior y anterior­posterior de

la fila mediocarpiana

Aunque menos móvil que la fila proximal, una PA y una AP de la fila mediocarpiana también pueden mejorar movimientos
como la flexión y la extensión, además de mejorar indirectamente los movimientos de pronación y supinación.

El paciente adopta una posición sentada.

El posicionamiento y la configuración son idénticos a los de la fila proximal del carpo.

El médico estabiliza la fila proximal del carpo sujetando con firmeza los huesos proximales del carpo.

Con la otra mano, el médico agarra los huesos del carpo justo distales a los carpianos proximales o la articulación del
carpo medio.

El médico aplica una fuerza AP al primer punto de dolor en la fila mediocarpiana. Se valora el dolor para determinar si
es concordante.

El movimiento se repite, empujando más allá del primer punto de dolor hacia el rango final.

Los movimientos repetidos o las sujeciones sostenidas pueden ser útiles para determinar la influencia del movimiento
en la articulación.

La muñeca del paciente está en pronación para el deslizamiento PA.

El médico aplica una fuerza PA al primer punto de dolor en la fila mediocarpiana; se valora el dolor para determinar si
es concordante.

El movimiento se repite, empujando más allá del primer punto de dolor hacia el rango final.

Los movimientos repetidos o las sujeciones sostenidas pueden ser útiles para determinar la influencia del movimiento
en la articulación.

Para aislar la articulación CMC, el médico sigue los mismos procedimientos descritos para las filas proximal y media
del carpo, pero estabiliza los huesos carpianos distales y mueve los metacarpianos en forma AP o PA.
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Examen físico 247

Deslizamiento radial y cubital de la muñeca

En teoría, el deslizamiento radial y cubital de la muñeca debería

mejorar los movimientos de desviación cubital y radial.

El paciente adopta una posición sentada.

El médico estabiliza la parte proximal de la muñeca sujetando

firmemente el radio y el cúbito.

Con la otra mano, el médico agarra los huesos del carpo justo
distales a la fila proximal del carpo.

El médico aplica un deslizamiento cubital al primer punto de

dolor en la fila proximal del carpo (Figura 9.32 ■). Se valora el
dolor para determinar si es concordante.

El movimiento se repite, empujando más allá del primer punto

de dolor hacia el rango final.
■ Figura 9.32 Deslizamiento cubital
Los movimientos repetidos o las sujeciones sostenidas pueden
de la fila proximal del carpo
ser útiles para determinar la influencia del movimiento en la
articulación.

El médico modifica su posición para aplicar un deslizamiento

radial.

El médico aplica un deslizamiento radial al primer punto de

dolor en la fila proximal del carpo (Figura 9.33 ■). Se valora el
dolor para determinar si es concordante.

El movimiento se repite, empujando más allá del primer punto

de dolor hacia el rango final.

Los movimientos repetidos o las sujeciones sostenidas pueden

ser útiles para determinar la influencia del movimiento en la
articulación.

El deslizamiento cubital y radial se puede repetir usando los mismos

puntos de referencia que el deslizamiento AP y PA para apuntar a ■ Figura 9.33 Deslizamiento radial de
las filas del carpo medio y CMC. la fila proximal del carpo
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248 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

Deslizamiento medial (extensión y abducción) del primero

Articulación carpometacarpiana o articulación metacarpofalángica

La lesión del pulgar a menudo conduce a una reducción de la abducción y la extensión en la articulación
carpometacarpiana (CMC) y metacarpofalángica (MCP). La tensión en las estructuras mediales y el estiramiento de las
estructuras laterales dan como resultado un desequilibrio en los tejidos. La técnica de deslizamiento medial está
diseñada para mejorar la movilidad de las estructuras de los tejidos blandos, normalizando así el movimiento.

Un deslizamiento medial se realiza en una

posición sentada.

El pulgar está preposicionado en ligera extensión

o abducción, cualquiera que sea el
foco de movimiento que se desea.

El médico coloca un pulgar distal y otro proximal

a la MCP (Figura 9.34 ■).

Los dedos del médico se entrelazan alrededor de

la cara medial del pulgar y la mano como
■ Figura 9.34 Deslizamiento medial de la articulación
contrafuerza. metacarpofalángica

El médico aplica un deslizamiento medial al primer

punto de dolor; se valora el dolor para determinar si es concordante.

El movimiento se repite, empujando más allá del primer punto de dolor hacia el rango final.

Los movimientos repetidos o las sujeciones sostenidas pueden ser útiles para determinar la influencia del
movimiento en la articulación.
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Exploración física 249

Deslizamientos anterior­posterior y posterior­anterior del

Articulación metacarpofalángica, interfalángica proximal
Articulación Interfalángica Distal y Articulada

Deslizamientos AP y PA del MCP, PIP y

DIP están diseñados para mejorar el rango de movimiento
de flexión y extensión de la

dedos.

El paciente adopta una posición sentada.

Se evalúan los síntomas de reposo.

Para un deslizamiento PA, el antebrazo del paciente está

en pronación. Para un deslizamiento AP, el antebrazo

del paciente está en supinación.

■ Figura 9.35 Deslizamiento posterior­anterior de la PIP

Usando un agarre de pinza, el médico estabiliza
la articulación (MCP, PIP o DIP) justo proximal a la
línea articular y sujeta la articulación con la otra mano justo distal a la línea articular (Figura 9.35 ■) .

El médico aplica un deslizamiento AP o PA al primer punto de dolor. Se valora el dolor para determinar si es
concordante.

El movimiento se repite, empujando más allá del primer punto de dolor hacia el rango final.

Los movimientos repetidos o las sujeciones sostenidas pueden ser útiles para determinar el efecto del movimiento en
la articulación.

Pruebas Clínicas Especiales

Resumen
• Debido a los múltiples planos de movimiento asociados con el codo, la Palpación La palpación en el codo incluye la palpación
muñeca y la mano, un examen general que examine el movimiento tanto de los huesos como de los tejidos blandos. La
pasivo plano general es un método rápido para identificar la disfunción palpación ósea debe incluir los epicóndilos medial y lateral
del movimiento. del húmero, la apófisis olécranon del húmero y la cabeza
• La mayor parte del movimiento de la muñeca está acoplado. Cuando un movimiento radial del radio, específicamente en el punto de contacto del
pasivo o accesorio se aísla como patológico en una articulación específica, la capítulo.
evaluación de los movimientos acoplados puede ser beneficiosa. La palpación de los tejidos blandos debe incluir la
• El objetivo principal como evaluación del movimiento pasivo es musculatura lateral, posterior y medial, el tendón del bíceps
determinar si el movimiento pasivo puede ser beneficioso como anteriormente, el nervio cubital medialmente y el ligamento
mecanismo de tratamiento. Posteriormente, es imperativo determinar collateral cubital medialmente. Los ligamentos colaterales
el efecto de agarres sostenidos o movimientos repetidos durante un mediales son más fáciles de exponer y palpar cuando el
movimiento pasivo o accesorio.
brazo está en supinación y flexionado a aproximadamente 90 grados.
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250 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

Sucher49 aboga por el beneficio de la palpación para el STC

(a)
de la mano. Otros han informado que la sensibilidad aislada en
la caja de rapé puede ser indicativa de una fractura de
escafoides, el dolor directamente en el tubérculo del escafoides
puede indicar inestabilidad y la sensibilidad en el gancho del
ganchoso puede indicar una fractura del ganchoso . pisiforme
también puede implicar una fractura del pisiforme.11

Prueba muscular Se ha demostrado que la prueba muscular

manual en el codo con un dinamómetro demuestra una validez
comparable al informe del dolor en pacientes con dolor en la
parte media del codo.50 Se ha sugerido que aislar el dedo medio
del extensor digitorum communis es beneficioso para aislar el
dolor asociado con epicondilitis lateral.51 Esta sugerencia
carece de investigación y puede producir hallazgos imprecisos.

No obstante, este método, identificado como Prueba de

Maudsley, se describe más adelante en la sección de pruebas
clínicas especiales. Las formas adicionales de prueba muscular
manual de la muñeca y la mano son menos discriminatorias y,
por lo tanto, deben usarse junto con otros métodos de examen.52

Resumen

• El uso de la palpación puede ser útil para localizar los síntomas en el codo, la
muñeca y la mano.

• La prueba muscular manual del codo puede ser un método válido para (b)
determinar la pérdida de fuerza.

Técnicas de tratamiento
Movimientos fisiológicos activos
La propensión a la rigidez del codo después de un traumatismo es muy
alta.53,54 Son comunes grandes cantidades de pérdida del rango de
movimiento, a menudo en los extensores más que en los flexores.53
Tanto los factores intrínsecos como los extrínsecos están relacionados

con el rango de movimiento. pérdidas de movimiento55 y ambos pueden

beneficiarse de los movimientos basados en planos activos.
Akalin et al., han recomendado un programa de ejercicios
de deslizamiento de la muñeca para el tratamiento del síndrome
del túnel carpiano56 (Figura 9.36 ■). Los cinco movimientos
discretos involucraron posiciones de los dedos que eran (1)
rectos, (2) en forma de gancho, (3) sobre una mesa y (4) un
puño. Los movimientos están diseñados para proporcionar un
deslizamiento del tendón sin molestias significativas para el paciente.

Movimientos fisiológicos pasivos

Muchos de los mismos movimientos de evaluación fisiológica
pasiva y agarres de manos utilizados en el proceso de examen ■ Figura 9.36 Técnicas de deslizamiento de muñeca utilizadas como

son técnicas de tratamiento plausibles, programa de inicio

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Técnicas de tratamiento 251

(C) (d)

■ Figura 9.36 (Continuación)

específicamente si las sujeciones sostenidas o los movimientos área gris periacueductal dorsal del cerebro medio, un proceso que
repetidos conducen a una reducción del dolor. Para el codo, es útil ha ocurrido en la investigación con animales.61 La evidencia
incorporar los movimientos acoplados de extensión y flexión del documentada apoya el beneficio de la modulación del dolor y tiene
codo con fuerzas en varo y valgo. un efecto notablemente no localizado. La estimulación de la
columna cervical ha demostrado cambios en las extremidades
Movimientos accesorios pasivos superiores en la respuesta al dolor (dolor por presión) y un efecto
simpatoexcitador medible.61–63 Las técnicas incluyen un
Al igual que las técnicas fisiológicas pasivas, el quid detrás de los
deslizamiento lateral de la columna cervical (Figura 9.37 ■) y
índices de evaluación basados en el paciente sugiere que los
métodos de tratamiento se seleccionan en función de los resultados deslizamientos AP y PA, que son ambos descritos en el Capítulo
5.
del examen concordantes. Posteriormente, muchos de los
tratamientos accesorios pasivos reflejan la misma posición y
estabilización demostrada durante la sección de examen de este El uso de un cinturón durante la distracción del codo La
capítulo. Sin embargo, algunas alteraciones son plausibles durante
estabilización durante la distracción del codo puede ser un
el tratamiento accesorio pasivo que pueden mejorar el resultado
desafío, específicamente durante el preposicionamiento de la flexión del codo
de la intervención.
El uso juicioso de un cinturón de movilización puede mejorar la
estabilización del húmero para permitir una movilización más
Movilización o manipulación cervical para vigorosa del HUJ o HRJ (Figura 9.38 ■). 64
el dolor de codo
Cuando utilice un cinturón, preste especial atención a la fricción y
También hay pruebas moderadas que respaldan que la terapia la presión que ejerce el cinturón sobre el tejido humano.
manual proporciona un efecto excitatorio sobre la actividad del
sistema nervioso simpático.57–59 En especial, las técnicas de
Movilizaciones con Movimientos
movilización de la terapia manual asociadas con deslizamientos
AP y laterales han sido bien documentadas.60 Un efecto excitatorio El codo Paungmali et al.65 y Vicenzino et al.62 describen una
sobre el simpático sistema nervioso ocurre simultáneamente con técnica de movilización para la epicondilalgia lateral en la que se
una reducción de la hipoanalgesia y puede ser paralelo a los realiza un deslizamiento lateral del codo. Esta técnica se realiza
efectos de la estimulación del estabilizando
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252 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

el hombro rotado internamente en el húmero distal, mientras

que al mismo tiempo realiza un deslizamiento lateral en el
cúbito por contacto en el lado medial usando un cinturón. El
paciente realiza un procedimiento de agarre durante la
movilización con el fin de reproducir el dolor del paciente,
aunque sólo hasta niveles de umbral (Figura 9.39 ■). Sus
hallazgos sugieren que la técnica de movilización con
movimiento produjo efectos fisiológicos similares a los
producidos con la manipulación espinal. Abbott66 y Abbott et
al.67 describen una técnica similar que implica la extensión
repetida de la muñeca por parte del paciente frente a agarrar
un objeto.
La técnica también se puede realizar sin el uso de un
cinturón, como se muestra en la figura 9.40 ■.

Deslizamiento lateral del radio y el cúbito durante el agarre

de la muñeca Para los pacientes que se quejan de dolor lateral
del codo durante la flexión, se puede realizar una técnica de
movilización con movimiento en decúbito supino. Al paciente
se le da un objeto para agarrar. El médico estabiliza el húmero
mientras proporciona un deslizamiento lateral simultáneo al
radio y al cúbito (Figura 9.41 ■). El paciente agarra el objeto al
mismo tiempo que se administra el deslizamiento lateral. Se
instruye al paciente para que mueva el codo activamente en flexión.

■ Figura 9.37 Deslizamiento lateral de la columna cervical

La muñeca

Movilización con Movimiento de la Fila Proximal de la

Muñeca (Deslizamiento Radial) En un solo estudio de caso,
Backstrom68 describe una movilización con movimiento a la
muñeca para el tratamiento del síndrome de De Quervain

■ Figura 9.38 Movilización del codo con un cinturón para sujetar el ■ Figura 9.39 Deslizamiento lateral con un cinturón y un
húmero procedimiento de agarre activo
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Técnicas de tratamiento 253

tenosinovitis. Esta técnica utiliza deslizamientos radiales

indoloros del médico durante la extensión simultánea del pulgar
por parte del paciente (Figura 9.42 ■).

Movilización con movimiento usando deslizamiento radial y

flexión activa La siguiente técnica puede ser útil en pacientes
con flexión limitada y dolorosa. El médico estabiliza el radio
distal y el cúbito y proporciona un deslizamiento radial a las filas
del carpo. Desde el punto de vista biomecánico, el deslizamiento
radial está acoplado con la flexión (Figura 9.43 ■). Se instruye al
paciente para que realice un movimiento activo de flexión de la muñeca.

■ Figura 9.40 Deslizamiento lateral del radio y el cúbito durante el

agarre de la muñeca con extensión activa del codo

■ Figura 9.42 Movilización con movimiento de la fila proximal

de la muñeca; deslizamiento radial

■ Figura 9.41 Deslizamiento lateral del radio y el cúbito durante el ■ Figura 9.43 Movilización con movimiento de la muñeca usando
agarre de la muñeca con flexión activa del codo deslizamiento radial y flexión activa de la muñeca
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254 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

Movilización con movimiento utilizando un deslizamiento Posterior­anterior de la muñeca asistida manualmente

cubital y extensión activa La siguiente técnica puede ser útil Maitland69 promovió el uso del movimiento fisiológico
en pacientes con extensión limitada y dolorosa. El médico pasivo de la muñeca durante el movimiento accesorio pasivo
estabiliza el radio distal y el cúbito y proporciona un concurrente en los huesos del carpo. Estas movilizaciones
deslizamiento cubital a las filas del carpo. Desde el punto de columna están diseñadas para mejorar el movimiento AP
de vista biomecánico, el deslizamiento cubital se combina o PA de los huesos del carpo durante la flexión y extensión
con la extensión (Figura 9.44 ■). Se instruye al paciente fisiológica de la muñeca. Si la muñeca se divide en tres
para que realice un movimiento de extensión activo. columnas teóricas (medial, media y lateral), la presión del
pulgar puede promover un movimiento AP o PA en las
columnas adyacentes (Figura 9.46 ■ ).
Deslizamiento cubital de la muñeca durante la extensión
activa de cadena cerrada Para pacientes con extensión
dolorosa y limitada, puede ser útil un enfoque de extensión
Manipulación
activa de cadena cerrada. Se le indica al paciente que
soporte el peso sobre la muñeca mientras está en extensión. Manipulación del codo Kaufman70 describió el uso del
El médico estabiliza el radio distal y el cúbito y realiza un método de manipulación en el tratamiento de la epicondilitis
deslizamiento cubital hacia la muñeca. Se le indica al lateral del codo. La técnica, a veces denominada
paciente que sostenga el peso a través de la muñeca y se "manipulación de Mill", se realiza llevando rápidamente el
mueva hacia una mayor extensión (manteniendo la posición de cadena
codo cerrada)
a la extensión, después de una posición previa de
(Figura 9.45 ■). pronación y flexión de la muñeca (Figura 9.47 ■ ). El pulgar
del médico aplica una fuerza PA sobre la cabeza humeral,
lo que aumenta la distracción en la articulación húmero­
radial.

Manipulación de la muñeca de Watson Se utilizó una

técnica diseñada para manipular los huesos del carpo como
técnica de tratamiento para la epicondilitis lateral. La técnica
consiste en una preposición del paciente con el antebrazo
del lado afectado sobre una mesa con la cara palmar de la
mano hacia abajo. El médico agarra el hueso escafoides del
paciente entre el pulgar y el índice y extiende la muñeca
dorsalmente al mismo tiempo que manipula el hueso
escafoides ventralmente (Figura 9.48 ■ ). Los autores
repitieron este procedimiento 20 veces y alternaron con
extensión pasiva forzada de la muñeca o extensión contra
resistencia.
■ Figura 9.44 Movilización con movimiento utilizando un deslizamiento
cubital y extensión activa

■ Figura 9.45 Deslizamiento cubital de la muñeca durante la extensión ■ Figura 9.46 Movilización Manualmente Asistida PA de las Columnas
activa de cadena cerrada
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Técnicas de tratamiento 255

Manipulación de las articulaciones carpianas de la

muñeca Kaufman y Bird71 describen una serie de
manipulaciones radiocarpianas de la muñeca utilizadas
en el tratamiento de un paciente con disfunción crónica
asociada a una fractura de Colles (Figuras 9.49 ■ y 9.50
■). Sus hallazgos aislados de casos únicos abogan por
el uso de la manipulación para aumentar el rango de
movimiento y la fuerza de agarre.

Resumen
• La mayoría de las técnicas de tratamiento utilizadas para el codo, la
muñeca y la mano se basan en los métodos de exploración.

• Los métodos de tratamiento seleccionados pueden mejorarse utilizando

los movimientos acoplados del codo y la muñeca e incorporando la
asistencia del paciente durante los movimientos.

■ Figura 9.47 Manipulación del codo

■ Figura 9.49 Manipulación de distracción longitudinal Preposición

de extensión

■ Figura 9.48 Posición final de la técnica de manipulación

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256 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

Movimientos fisiológicos pasivos Pocos estudios han

examinado los beneficios de los movimientos fisiológicos
pasivos del codo o la muñeca. Coyle y Robertson75 informaron
una mejoría en el rango de movimiento radiocarpiano en un
ensayo pequeño de pacientes que habían sufrido una fractura
de radio distal, aunque las oscilaciones dieron como resultado
un mejor resultado general y fueron más eficaces para reducir
el dolor. Clínicamente, la extensión del codo es generalmente
el rango de movimiento más difícil de mejorar con el
tratamiento. Aunque Cyriax y Cyriax76 informaron que el
patrón capsular del codo es una pérdida de flexión mayor que
la extensión, aunque no ha habido estudios que hayan
corroborado o refutado este hallazgo. Los movimientos
asociados con el estiramiento fisiológico pasivo y los
deslizamientos oscilatorios pueden ser beneficiosos en el
tratamiento del dolor de codo, muñeca y mano. Al igual que
con las pautas basadas en la respuesta del paciente, se
justifican los métodos de tratamiento seleccionados en función
de los resultados del examen concordantes.
Los tratamientos como la flexión pasiva del codo con y sin
fuerzas en varo y valgo y la extensión pasiva del codo con y
sin fuerzas en varo y valgo pueden mejorar el resultado de
una intervención de terapia manual. Mediante el uso de los
métodos de estabilización discutidos anteriormente, el médico
mejora la dosificación de la fuerza aplicada a través del codo,
la muñeca y la mano (Nivel D).

■ Figura 9.50 Manipulación de distracción longitudinal

Deslizamientos de nervios Los deslizamientos de nervios
Preposición de flexión
radiales y la movilización de la cabeza radial para el dolor de
codo han demostrado mejores resultados que un enfoque
estándar que incluye ultrasonido, fortalecimiento y masaje de
fricción.77 Los estudios de casos han informado el beneficio
Resultados del tratamiento
de los ejercicios de deslizamiento de nervios en pacientes con
síndrome del túnel cubital.78 Más los estudios han investigado
La evidencia
el beneficio en las regiones relacionadas con la muñeca y la mano.
Ejercicios activos de rango de movimiento El movimiento El ejercicio de deslizamiento del nervio mediano alivió el dolor
temprano del codo puede ayudar a reducir las pérdidas; sin y mejoró el rango de movimiento de los pacientes más que
embargo, es común observar cambios degenerativos, los pacientes que no recibieron tratamiento, pero demostró
adherencias de tejido fibroso, estructuras musculotendinosas, resultados comparables a la movilización articular en pacientes
osificación ectópica, cuerpos libres y/o osteofitos.54,55 Por con STC.79 En otra población de pacientes con STC, la
último, la edad (> 70 años) es un factor más significativo en el ferulización realizada con deslizamientos nerviosos demostró
rango activo y pasivo. ­la pérdida de movimiento versus el una reducción del dolor y una mejora en la fuerza de agarre;
género72 muy probablemente asociada con los cambios sin embargo, el efecto no fue significativamente mejor que el
biomecánicos de la degeneración. uso de férulas solas.56 Por último, agregar deslizadores
El movimiento activo para el tratamiento de la muñeca/ nerviosos a la atención estándar en el tratamiento del STC no
mano tiene un beneficio bien documentado. El movimiento ha mostrado un beneficio significativo a largo plazo80 (Nivel
temprano, centrado en ejercicios separados de la muñeca y B, ningún beneficio).
la mano después del tratamiento quirúrgico del STC, se ha
asociado con mejores resultados en comparación con Movilizaciones pasivas accesorias Se ha dedicado una
inmovilización.73 Otros han informado el beneficio de un cantidad significativa de literatura al resultado asociado con
tratamiento activo de rango de movimiento en la intervención los movimientos pasivos accesorios. Coyle y Robertson75
de fracturas de radio distal no complicadas74 (Nivel C). demostraron mejoras en el dolor y la función utilizando un
enfoque de tratamiento de pasivo
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Capítulo Preguntas 257

deslizamientos accesorios en pacientes después de la fractura la manipulación demostró mejoras significativas a corto y largo
de Colles. Sus hallazgos sugirieron que la movilización plazo en pacientes con epicondilgia lateral87 (Nivel A).
oscilatoria fue más efectiva (específicamente en el dolor) que el
estiramiento estático. Randall et al.81 informaron que la Varios estudios han investigado el beneficio de la
movilización articular fue más efectiva que un programa de manipulación de los huesos del carpo en condiciones como el
ejercicios generales en el hogar. Las técnicas utilizadas fueron síndrome del túnel carpiano. En un ensayo comparativo, Davis
deslizamientos estándar de la articulación del carpo según la toleranciaetdel
al.88 encontraron resultados comparables a los de la atención
paciente.
La movilización de la muñeca puede ser útil para pacientes médica cuando la manipulación se combinó con ultrasonidos y
con STC82, aunque aún no se ha realizado un ensayo muñequeras. En dos informes de casos, Valente y Gibson89 y
comparativo directo con un control (Nivel D). Russell90 recomendaron la manipulación del cuello, la muñeca
En una revisión exhaustiva de la literatura, Bisset et al.83 y y el codo en el tratamiento de dos mujeres de más de 40 años
Herd y Meserve84 informaron beneficios asociados con el dolor con condiciones de STC y síndrome del túnel cubital,
de codo usando movilizaciones cervicales. Las variaciones en respectivamente. Hafner et al.91 informaron resultados
la aplicación han incluido el uso de compresión frente a la comparables de la intervención médica y quiropráctica de
distracción, el preposicionamiento en una restricción frente al manipulación de la muñeca. A pesar de los supuestos beneficios,
uso de una movilización "suelta" y otros matices. Ishikawa et Ernst92 reconoció que no existen pruebas sólidas que apoyen
al.85 informaron que el uso de la distracción de la muñeca la manipulación “quiropráctica” para el cuidado del STC (Nivel
durante la movilización del carpo puede reducir la cantidad de C).
excursión del carpo durante la movilización. Los autores
sugieren que la no utilización de la tracción se asocia a un La manipulación de la columna cervical se asocia con
mayor movimiento fisiológico, acoplado e intercarpiano. Tal hipoalgesia inmediata en el codo,93,94 que no disminuye
Akabi y Rushton79 defienden que la movilización articular durante el uso repetido.95 Hay evidencia de nivel B de ganancia
conduce a mejoras en el dolor y el rango de movimiento más a corto plazo con estos procedimientos.
que ningún tratamiento y conduce a una reducción de la
intervención quirúrgica.79 La movilización con movimiento
parece ser más beneficiosa que un enfoque de esperar y ver o
un inyección de cortisona para pacientes con codo de tenista83 Resumen
(Nivel B).
• Existe evidencia significativa que respalda el movimiento activo controlado
temprano para la curación de fracturas y lesiones de ligamentos del codo,
la muñeca y la mano.
Procedimientos de manipulación Para el tratamiento del
• La movilización con movimiento puede producir resultados efectivos si se implementa
codo, la manipulación de los huesos del carpo ha demostrado mente en pacientes con epicondilitis lateral.
ser beneficiosa en un ensayo controlado aleatorio que investigó • Existe evidencia del beneficio de la movilización cervical para reducir
a pacientes con epicondilitis lateral. Aquellos que recibieron
ción del dolor de codo en la epicondilitis lateral.
atención “convencional” y manipulación de la muñeca se
• Existe alguna evidencia para apoyar el uso de la manipulación del
desempeñaron mejor que aquellos que solo recibieron atención
muñeca para el dolor de codo y muñeca.
convencional para el tratamiento de la epicondilitis lateral.86 The Mills

Preguntas del capítulo 3. Identificar las ventajas y desventajas de usar una sola
báscula para el codo, la muñeca y la mano.
1. Describa la superposición en la contribución del posible
dolor concordante entre el codo, la muñeca y la mano.
4. Sugiera los posibles tratamientos de terapia manual
utilizados en condiciones asociadas con rigidez, laxitud y
2. Resuma brevemente las características biomecánicas del dolor en el codo, la muñeca y la mano.
codo. Identificar cómo se evalúan pasivamente los grados
de libertad. Repita este proceso para la muñeca y la mano.
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258 Capítulo 9: Terapia manual del codo­muñeca­mano

Casos de pacientes

Caso 9.1: Cyrus Flint (varón de 52 años)

Diagnóstico: dolor lateral del codo.
Observación: Demuestra antebrazos grandes y musculatura pesada.

Mecanismo: Nota dolor después de un fin de semana de carpintería.

Su mecanismo estaba asociado con un fuerte agarre y torsión.

Signo Concordante: Extensión resistida de la muñeca.

Naturaleza de la condición: indica que el problema es una molestia
pero que es doloroso solo durante las actividades normales. Es
capaz de modular el dolor con ibuprofeno.

Comportamiento de los Síntomas: El dolor se aísla a la parte lateral

del codo del paciente con alguna referencia de los síntomas al
pulgar.
Historial pertinente del paciente: tiene un historial prolongado de
osteoartritis. Le diagnosticaron cáncer de próstata en 1987.

Objetivos del paciente: El dolor es su principal preocupación.

Línea base: En reposo, 3/10 NAS por dolor; cuando peor, 5/10 dolor. 1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?

Hallazgos del examen: La extensión activa resistida de la muñeca 2. ¿ Este paciente es un buen candidato para terapia manual?
es el movimiento más doloroso. Hay algunas molestias durante ¿Ay?
la extensión del codo con una fuerza en varo. Una PA de la 3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?
cabeza humeral también es concordante. 4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro pueden ser
beneficiosos para este paciente?

Caso 9.2: Carol Downing (mujer de 41 años)

Diagnóstico: Estado post­fractura de colles.
Observación: Presenta hinchazón y engrosamiento alrededor de la
muñeca. La muñeca izquierda está mal definida.
Mecanismo: Ha sido escayolada durante las últimas 8 semanas. Le
acaban de quitar el yeso hace 2 días.
Signo concordante: la extensión y la flexión de la muñeca son
igualmente doloroso.
Naturaleza de la condición: en la actualidad, no se siente segura de
su fuerza o movilidad para usar activamente la muñeca.

Comportamiento de los Síntomas: El malestar que siente implica un

dolor agudo durante los movimientos seguido de un dolor sordo
durante el reposo.
Historial pertinente de la paciente: se sometió a una histerectomía
a los 32 años.
Metas del paciente: Ella está interesada en aumentar la movilidad y
la fuerza de su muñeca.
Línea base: Su dolor en reposo es 2/10 y aumenta a 6/10 durante
el movimiento.
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Referencias 259

Hallazgos del examen: Los movimientos fisiológicos 1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría
activos y pasivos son igualmente limitados y dolorosos examinar?
en flexión y extensión. Su pulgar no presenta dolor con 2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia
los movimientos. Su movilidad accesoria es manual?
significativamente limitada. 3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?
4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro
pueden ser beneficiosos para este paciente?

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Referencias 11. Daniels J, Zook E, Lynch J. Lesiones de mano y muñeca.

Parte 1: Evaluación no emergente. Soy médico de familia.
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Capítulo
Terapia Manual
de la Columna Lumbar
chad e cocinero
10
Objetivos
• Comprender los aspectos básicos de la biomecánica y anatomía de la columna lumbar. •

Identificar el papel de los factores físicos y psicosociales y la lumbalgia. • Demostrar los

componentes fisiológicos activos, fisiológicos pasivos y accesorios pasivos para el dolor lumbar. • Identificar las pruebas especiales

comunes de la columna lumbar y sus respectivos valores diagnósticos. • Identificar los métodos de tratamiento pertinentes para las

clasificaciones de deterioro de la columna lumbar.

Exámen clinico terapia. Dentro de este paso, es imperativo aislar los trastornos siniestros y
las señales de alerta, así como otros factores que pueden retrasar el
resultado o fomentar la progresión de la cronicidad. La mayoría de las
Diagnóstico diferencial El
deficiencias en la parte baja de la espalda son generalmente trastornos
diagnóstico diferencial de los trastornos lumbares en subcategorías debería benignos y autolimitados,6–9 sin embargo, en aproximadamente el 5% o
resultar en un tratamiento más efectivo.1–4 La subcategorización en menos de los casos, los pacientes pueden presentar un proceso de
clasificaciones de diagnóstico también es beneficiosa para mejorar la enfermedad específico y grave que requiere una intervención de emergencia.6
investigación, construir consistencia en la terminología, desarrollar algoritmos Lurie6 describió tres principales categorías de procesos patológicos graves
de tratamiento pertinentes y optimizar la selección quirúrgica . McCarthy y y específicos que pueden no recuperarse bien durante la atención
colegas5 describieron tres procesos de categorización durante el triaje de convencional. Las tres categorías principales incluyen: (1) trastornos de la
diagnóstico inicial: (1) identificación de problemas relacionados con la raíz columna vertebral no mecánicos, (2) enfermedad visceral y (3) varios. La
nerviosa, (2) identificación de trastornos que representan una patología tabla 10.1 describe los trastornos seleccionados en cada categoría específica
grave y (3) identificación de pacientes que caen bajo la clasificación título de y la prevalencia estimada de la disfunción.
dolor lumbar inespecífico. Este proceso le permite al médico diferenciar
aquellos sujetos apropiados para el cuidado y categoriza a más pacientes
en grupos homogeneizados para un tratamiento óptimo. La historia clínica del paciente es más útil que un examen clínico para
detectar malignidad, lo cual es raro y representa menos del 1 % de los
dolores lumbares.6 Jarvik y Deyo7 informaron que la combinación más
diagnóstica de banderas rojas usadas para identificar malignidad era la edad
> 50, antecedentes de cáncer, pérdida de peso inexplicable y fracaso del
Paso uno: Identificación de problemas relacionados con la raíz nerviosa. tratamiento conservador. El conglomerado de estas variables demostró una
La evaluación de los problemas relacionados con las raíces nerviosas sensibilidad del 100% y una especificidad del 60%. La espondilitis infecciosa

requiere la incapacidad de descartar el dolor de la pierna relacionado con la es otra afección no mecánica y se asocia con fiebre (sensibilidad del 98 %),
parte baja de la espalda mediante el uso de una prueba de elevación o aunque este hallazgo no es específico de este trastorno (especificidad del
contracción de la pierna estirada, y descartar el uso de pruebas específicas 50 %).6 La espondilitis anquilosante a menudo se asocia (especificidad del
como las asociadas con hallazgos neurológicos duros (p. ej., pérdida de 82 %) con o inicio lento, <40 años, malestar a largo plazo (>3 meses), rigidez
reflejos, sensibilidad). cambios de estado y pérdida de fuerza muscular). matutina y mejora del malestar
Paso dos: evaluación de bandera roja. Un segundo paso concurrente
involucra la diferenciación de pacientes que son apropiados para cuidados
conservadores como manual

263
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264 Capítulo 10: Terapia manual de la columna lumbar

■ CUADRO 10.1 Enfermedades lumbares graves y específicas6

Categoría Trastornos Específicos Ejemplos de Trastornos

1) Columna vertebral no mecánica neoplasia Metástasis, tumor linfoide, tumor de la médula espinal

Trastornos (±1%)

Infección Espondilitis infecciosa, absceso epidural, endocarditis, herpes zoster, enfermedad de Lyme

Espondiloartritis Espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, artritis reactiva, síndrome de Reiter, enfermedad
seronegativas inflamatoria intestinal

2) Enfermedad visceral (1­2%) Pélvico Prostaítis, endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria

Renal Nefrolitiasis, pielonefritis, necrosis papilar renal

Aneurisma aortico Aneurisma aortico

Gastrointestinal Pancreatitis, colecistitis, úlcera péptica

3) Varios Enfermedad de Paget Enfermedad de Paget

enfermedad paratiroidea enfermedad paratiroidea

Hemoglobinopatías Hemoglobinopatías

con ejercicio, aunque una combinación de estos factores da Los modelos de índice, como el miedo relacionado con el
como resultado una baja sensibilidad (23%).8 Lurie6 sugiere dolor, el comportamiento de afrontamiento, etc., se utilizan
incluir factores históricos como antecedentes familiares, rigidez principalmente para predecir el resultado futuro del paciente y
torácica, dolor torácico y dolor en el talón para mejorar aún apuntar prospectivamente a aquellos con una progresión
más la especificidad. La detección de problemas de cauda potencialmente deficiente.19 Los modelos de índice de
equina se identifica con mayor precisión mediante la retención pronóstico generalmente se obtienen a partir del análisis
urinaria (sensibilidad del 90 %, especificidad del 95 %).9–11 estadístico de datos y puede implicar subclasificaciones
Además, las señales de alerta son factores de riesgo basadas en resultados de tipo similar. Los modelos de índice
fisiológicos potencialmente significativos para desarrollar dolor de pronóstico son de naturaleza retrospectiva, pero se ha
lumbar crónico si no se evalúan adecuadamente. . sugerido su uso prospectivo.20 Los modelos basados en la
Estos factores físicos incluyen evidencia de síntomas respuesta del paciente brindan a los médicos selecciones
radiculares en la extremidad inferior, periferización de los potenciales de ejercicio y tratamiento según la respuesta del
síntomas durante el tratamiento o los movimientos, y paciente a los movimientos durante un examen. La clasificación
estrechamiento del espacio intervertebral en el examen que utiliza el método basado en la respuesta del paciente
radiológico. Otros han advertido que no existe evidencia aborda la obtención de síntomas (utilizando métodos de
contundente que permita identificar la presencia de factores provocación o reducción del dolor) con varios movimientos para la evalua
físicos específicos que puedan conducir a resultados Este modelo de clasificación (provocación, reproducción y
negativos.12–16 Paso tres: Clasificación diagnóstica. La reducción) evalúa la respuesta de movimientos y/o posiciones
tercera y última fase de la clasificación diagnóstica consiste únicos o repetidos sobre la queja concordante de dolor o
en categorizar a los pacientes en grupos homogeneizados anormalidad del movimiento del paciente. Las técnicas de
(como el dolor lumbar inespecífico) para un mejor tratamiento. tratamiento suelen ser similares a la dirección y forma del
Los modelos de clasificación de la espalda baja categorizan método de evaluación. La técnica de tratamiento particular se
condiciones homogéneas mediante el uso de una de las tres basa en el método de movimiento que reproduce el dolor del
estrategias de índice de clasificación: (1) índice de estado, (2) paciente de una manera diseñada para producir un resultado
índice de pronóstico y (3) el modelo basado en la respuesta que reduce el dolor o aumenta el rango de movimiento. La
del paciente. Los modelos de índice de estado como los dirección, amplitud, fuerzas y velocidad del tratamiento
creados por Bernard y Kirkaldy­Willis17 y Moffroid et al.18 dependen de la respuesta del paciente durante y después de
implican el uso de clasificaciones de discapacidad física la aplicación.
(diagnósticos) diseñadas para discriminar entre tejido patológico Este método consta de parámetros de respuesta del paciente
defectuoso. Los grupos se subdividen en categorías dentro del tratamiento y entre tratamientos de provocación,
homogéneas basadas en los posibles generadores de dolor. reproducción y reducción que han demostrado predecir buenos
Pronóstico resultados generales.20–23 Dentro
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Examen clínico 265

En la literatura, este proceso de clasificación se ha subdividido en dos síndrome de la articulación sacroilíaca, dolor miofascial, tensión neural
formas principales: (1) clasificación diagnóstica basada en signos y adversa y síndromes de dolor anormal.25
síntomas, y (2) clasificación basada en expectativas de tratamiento. Un sistema común de clasificación de deficiencias en la parte baja
de la espalda es el modelo de clasificación del Quebec Task Force (QTF).
resultados del tratamiento. Este modelo consta de 12 categorías de deficiencias, a menudo basadas
La clasificación diagnóstica basada en signos y síntomas es el sello en la ubicación de los síntomas, los resultados de las imágenes y la
distintivo de la mayoría de los sistemas de clasificación de la espalda cronicidad del dolor. Un desafío para este modelo es que los médicos
baja. Los médicos han desarrollado muchas técnicas de clasificación de rehabilitación a menudo no tienen acceso a imágenes y, en ocasiones,

que colocan etiquetas de diagnóstico en signos y síntomas (y hallazgos los resultados de las imágenes son defectuosos. Además, se desconoce
de imágenes) para implicar a la "estructura culpable". La utilidad de estas la fiabilidad interevaluador entre los QTF.19 Todas las categorías no son
etiquetas diagnósticas rara vez guía las decisiones de los médicos de mutuamente excluyentes, lo que da la posibilidad de clasificarse en más
rehabilitación relacionadas con el pronóstico o el tratamiento de pacientes de un grupo.19 El modelo QTF no asocia el tratamiento con el
con dolor lumbar . diferencias en características. En muchos casos, el diagnóstico.26 Por último, al igual que el tratamiento clasificación basada
equipo de diagnóstico que se usa con frecuencia para clasificar el dolor en la respuesta al tratamiento, no se representan todas las categorías
lumbar no es lo suficientemente discriminatorio para especificar un de discapacidad (es decir, inestabilidad de la columna, fractura).
trastorno. Por último, algunos médicos no están de acuerdo con la
ocurrencia de ciertas deficiencias, lo que puede conducir a una
notificación excesiva o insuficiente de la prevalencia. Una de las razones por las que la tarea de clasificación es difícil es
que existe escasa evidencia para respaldar la relación entre factores
físicos específicos y la capacidad de predecir la gravedad de una
patología lumbar.27,28 De manera similar, hay poca evidencia para
respaldar que factores físicos específicos son predictores precisos de
Estas "etiquetas" ofrecen poca o ninguna confirmación de la naturaleza, discapacidad.29, 30 Esencialmente, la recuperación de la parte baja de
gravedad, irritabilidad o etapa del deterioro de la espalda. la espalda está poco relacionada con la gravedad de la discapacidad, el
tipo de tratamiento recibido y/o el procedimiento quirúrgico.
La clasificación basada en la respuesta del paciente es un
mecanismo al que se suele hacer referencia a lo largo de este libro de texto. En la actualidad, ningún sistema de clasificación de diagnóstico
Esta clasificación se produce después de los resultados de la evaluación. único ha demostrado superioridad sobre otro.24,25 Existen numerosos
se analizan.19 Un ejemplo, como el método Mechanical Diagnosis and generadores de dolor en la columna lumbar, muchos de los cuales son
Treatment (MDT) (también conocido como el método McKenzie), permite clínicamente difíciles de aislar debido a la convergencia.31 Las fuentes
modificar la clasificación en función de los hallazgos del seguimiento.20 pueden incluir el hueso, que está inervado por el tronco simpático, las
Cada clasificación depende de la respuesta de cada paciente a los ramas comunicantes grises y los plexos del ligamento longitudinal
métodos de evaluación y el correspondiente cambio en el enfoque del anterior y posterior. Además, los músculos, la fascia toraco­lumbar (que
tratamiento. Este enfoque no se basa en paradigmas específicos porque contiene terminaciones nerviosas nociceptivas), la duramadre (que está
cada paciente puede exhibir síntomas únicos, que no se prestan a un inervada por un extenso plexo del complejo nervioso sinuvertebral
enfoque dogmático. Sin embargo, estos métodos también tienen lumbar), el plexo epidural, los ligamentos, las articulaciones cigopofisarias
debilidades y fortalezas. La clasificación MDT no reconoce la inestabilidad que están inervadas por el nervio medial Las ramas de las ramas
de la columna o categorías que consisten en patologías siniestras como dorsales lumbares y, con frecuencia, los discos intervertebrales
tumores o fracturas.19 Un sistema de clasificación reciente de Peterson comparten inserciones nerviosas comunes.32–34
et al.24,25 implica la fusión de los índices de diagnóstico y de respuesta
del paciente en una única clasificación diagnóstica. El propósito de este
sistema es identificar subgrupos clínicamente homogéneos de pacientes

con dolor lumbar inespecífico que se describen específicamente con Spitzer informa que la mayoría de las incidencias de dolor lumbar no
las estructuras causales sintomáticas.24 El proceso involucra tres pasos tienen una base patológica fácilmente demostrable e identificable.28 A
para clasificar la condición de un paciente, gran parte del cual se basa menudo, el proceso patológico seleccionado generalmente no es la
en Sistema de clasificación MDT. causa establecida del dolor35 o puede no ocurrir de forma aislada. A
pesar de estos desafíos, los autores seleccionados han sugerido la
prevalencia de estructuras "culpables" que pueden ser las generadoras
de dolor del deterioro de la parte baja de la espalda. Bogduk35 informó
que el sitio más común es típicamente discogénico (39 %), seguido de
las articulaciones cigopofisarias (15 %), la articulación sacroilíaca (13 %)
Sin embargo, el sistema está diseñado para fortalecer algunas de las y la indefinida (33 %). Laslett informó estimaciones del 15 al 40% del
áreas en las que el sistema de clasificación MDT inicialmente no logró dolor lumbar que se origina en las articulaciones zigopofisarias.36
discernir, como la subclasificación para las categorías de síndrome de la
articulación zigopofisaria,
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266 Capítulo 10: Terapia manual de la columna lumbar

Resumen pacientes con lumbalgia versus controles.43 Otros hallazgos no

empíricos como postura aplanada, lordosis excesiva o mala
• Incluso con pruebas clínicas y de diagnóstico, se desconoce la causa de la
postura generalizada pueden estar asociados con patologías
mayoría de las deficiencias en la parte baja de la espalda. • El disco
seleccionadas.
intervertebral lumbar es el principal generador de dolor en la columna lumbar y Riddle y Rothstein44 encontraron que la detección de un
representa la mayoría de las deficiencias. • Un sistema de clasificación de la
desplazamiento lateral (Figura 10.1 ■) demostró poca confiabilidad
columna lumbar puede producir resultados homogéneos para la investigación, el entre evaluadores durante un examen. Kilpikoski et al.45 también
tratamiento y la evaluación.
encontraron poca confiabilidad para la detección visual del
• El sistema de clasificación basado en la respuesta al tratamiento puede ofrecer desplazamiento lateral, pero coincidieron en la preferencia
el modelo de clasificación más fácil de usar para el médico y, por lo general, direccional de cada paciente centralizador. La preferencia direccional
no sufre muchos de los desafíos de validez de otros modelos de clasificación.

• En la actualidad, ningún sistema de clasificación ha demostrado ser más válido

que otro, pero para los médicos de terapia manual, la clasificación basada en
la respuesta al tratamiento puede permitir la adaptabilidad a cada paciente
individual.

Exámen clinico
Observación
Para las personas con síndromes posturales, la observación y
los síntomas asociados con el posicionamiento a largo plazo es
una herramienta de evaluación principal. O'Sullivan37 ha utilizado
observaciones para determinar las preferencias posicionales de
los pacientes con inestabilidad de la columna. Sus clasificaciones
se basaron en la intolerancia a la posición y las inestabilidades
teóricas en estas posiciones. Además, Cook, Brismee y Sizer38
informaron que ciertas intolerancias posturales eran características
de los pacientes con inestabilidad clínica de la columna lumbar.
Granata y Wilson han asociado el mantenimiento de determinadas
posturas del tronco con la propensión a la inestabilidad de la
columna.39
La disminución de la disposición a moverse también es un
método de observación que vale la pena abordar y se ha
relacionado con malos resultados del tratamiento.40,41 La
evitación de ciertos movimientos debido al temor a volver a
lesionarse o al aumento del dolor es común en pacientes con
deterioro lumbar crónico.42 Esta renuencia puede estar asociado
con el miedo al dolor relacionado con el movimiento que puede
conducir a una cascada de problemas adicionales. El
comportamiento catastrófico, un síntoma frecuentemente asociado
con la disminución de la disposición a moverse, también es común
en aquellos con malos resultados relacionados con la parte baja de la espalda.42
Aunque no son definitivamente definitivos, los hallazgos
fisiométricos pueden ayudar al médico a categorizar las
presentaciones de los pacientes. Los hallazgos fisiométricos son
poco confiables y no siempre se asocian con los resultados del ■ Figura 10.1 Ejemplo con desplazamiento lateral derecho. La detección
paciente, pero cuando se combinan con otros indicadores son de desplazamiento se determina analizando la posición del tronco sobre la

útiles en la evaluación del paciente. Se ha reconocido una pelvis. En este ejemplo, el tronco del paciente se desplaza justo sobre la pelvis.

asimetría anormal de carga de peso de lado a lado en

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Examen clínico 267

corresponde a un movimiento o posición que disminuye los La dificultad para ir al baño y la maniobra de Valsalva al
síntomas de dolor, movimiento que puede incluir cualquier sentarse no es específica de un trastorno en particular, pero
rango de movimiento activo en el plano sagital o coronal. se reconoce como una queja común durante el dolor
Clare, Adams y Maher46 encontraron una fiabilidad lumbar.8 La marcha de base amplia o las anomalías de la
moderada (0,48­0,64) en la detección de un desplazamiento marcha se asocian comúnmente con estenosis; sin embargo,
lateral y propusieron el uso de una fotografía para diseccionar estos síntomas no son específicos de la estenosis y pueden
el plano sagital para mejorar los resultados. Tenhula et al.47 implicar cualquier patología relacionada con la parte baja de
sugirieron que la respuesta a una corrección de la espalda.6 Deyo y sus amigos11 sugieren que cuando
desplazamiento demostró información clínica útil durante un se intenta obtener información que pueda ser útil para
examen que confirmó la presencia de un desplazamiento determinar el resultado en función de la historia, los
lateral en pacientes con dolor lumbar. Los autores elementos más útiles son los tratamientos previos fallidos. ,
recomendaron el uso de deslizamientos laterales repetidos historial de abuso de sustancias y compensación por
para el análisis de la centralización o periferización de los discapacidad. Además, la revisión de la presencia de
síntomas, un hallazgo respaldado por Young,48 en depresión puede ser útil para determinar si esta covariable
asociación con pruebas de movimiento repetido. La potencial reducirá la posibilidad de una recuperación exitosa.
centralización de los síntomas se asocia con resultados Dado que no existe una escala única que identifique
positivos y una menor tendencia a la discapacidad.29 Los sucintamente todas estas características psicosociales, una
pacientes pueden exhibir un desplazamiento lateral hacia historia cuidadosa y juiciosa puede ser el único mecanismo
o desde su informe de dolor. Si el cambio es hacia el dolor, de evaluación.
el cambio se describe como un cambio ipsilateral y puede
estar asociado con una hernia de disco central. Si el cambio Área de los síntomas Aunque el dolor radicular y referido
se aleja del informe de dolor, el cambio se describe como son causados por muchas estructuras, el aislamiento del
un cambio contralateral y puede estar asociado con una origen del dolor ayudará a identificar la estructura "culpable"
hernia de disco posterolateral. o el deterioro del movimiento. Descontando la mielopatía,
esencialmente dos tipos principales de dolor referido pueden
surgir de la columna lumbar: (1) dolor referido somático, que
Historia del paciente
es causado por estimulación nociva de estructuras o tejidos
Vroomen et al.49 encontraron que la consistencia en la intrínsecos a la columna lumbar y (2) dolor radicular que es
toma de la historia variaba entre los médicos y era más causado por irritación de las raíces nerviosas lumbares o
fuerte en las áreas de fuerza muscular y pérdidas sensoriales, sacras que pasan a través del canal o foramen vertebral
intermedia para cambios reflejos y pobre en las áreas de un lumbar.57 Las vísceras también pueden referir el dolor a la
examen de columna específico. Lo que es más importante, región lumbar, pero es mucho menos común. Secundario a
los autores sugirieron que los médicos deberían concentrarse la convergencia, el dolor somático referido puede surgir de
más en la anamnesis para extraer componentes útiles para casi cualquier fuente de dolor lumbar o lumbosacro local.58
la clarificación. Esta sugerencia es apoyada por otros Clínicamente, las características del dolor somático referido
estudios que encontraron que las diferencias de género,50 a menudo se describen como profundamente percibidas,
ocupaciones que requieren actividad vigorosa, ocupaciones difusas y difíciles de localizar.58 Las estructuras causales
que exponen al individuo a vibraciones, el informe de un pueden incluir ligamentos, la musculatura circundante, las
ambiente de trabajo desagradable,50–53 antecedentes de articulaciones cigopofisarias y/o los discos intervertebrales,
problemas de espalda,54 y una vida sedentaria estilo de cada uno de los cuales puede referir el dolor a las
vida,52,54 se correspondía con ciertas clasificaciones de extremidades inferiores57,58.
lumbalgia. Un enfoque estandarizado para la evaluación El dolor que se origina en las articulaciones cigopofisarias
subjetiva proporciona un formato útil para el médico y reduce puede referirse al trocánter mayor, la cara posterior del
el potencial de errores por omisión. muslo, la nalga, la ingle y debajo de la rodilla,59,60 y el dolor
Young et al.55 reportaron el vínculo entre la historia del que se origina en la duramadre puede causar síntomas en
paciente y los factores del examen físico para asociar la espalda o las piernas. Smyth y Wright61 encontraron que
quejas subjetivas comunes con deficiencias específicas. el dolor dural generalmente se aísla con el estímulo de
Sus hallazgos sugirieron que el dolor al levantarse después tracción y Kuslich et al.62 encontraron que el dolor dural
de estar sentado se asoció positivamente tanto con el dolor puede referirse a la espalda, las nalgas y la parte superior e
sacroilíaco como con el dolor discogénico, pero se asoció inferior de la pierna. Típicamente, el dolor cigopofisario,
negativamente con el dolor cigopofisario. O'Sullivan et al.56 discal y dural tiene patrones de dolor variables, pero es
informaron correlaciones entre la queja de dolor de espalda común ver síntomas debajo de la rodilla para las tres
y el tiempo que pasan sentados. El alivio durante la condiciones.57 Robinson57 informó que los descriptores
sedestación inmediata es fuertemente sugestivo de estenosis comunes de dolor referido somático se caracterizan por
espinal,12 demostrando una sensibilidad de 0,46 y una especificidad de 0,93.
identificadores predecibles. El dolor suele estar en la espalda o en la p
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268 Capítulo 10: Terapia manual de la columna lumbar

extremidades, que se caracterizan por ser profundas, dolorosas,

difusas, mal localizadas, sordas y similares a calambres.
Examen físico
El dolor radicular indica que el origen del generador del dolor está Movimientos fisiológicos activos
en la raíz nerviosa y puede estar asociado a un traumatismo químico
Fenómeno de centralización El fenómeno de centralización, un
o mecánico. El dolor radicular puede mostrar hallazgos nerviosos
"duros" que pueden incluir pérdidas motoras, déficits sensoriales o sello distintivo de muchos programas de clasificación de la espalda

dolor en una distribución dermatoma,63 aunque estos hallazgos son baja, fue inicialmente reconocido por McKenzie en la década de 1950

específicos y no sensibles. Al igual que con el dolor referido somático, y documentado extensamente por primera vez en la década de

los síntomas radiculares pueden corresponder al nivel de disfunción. 1980.66 La centralización se define liberalmente como una técnica de
movimiento, movilización o manipulación dirigida al dolor que irradia

L4 irradiará hacia la cadera y la cara anterolateral del muslo (nunca o referido desde la columna vertebral, que cuando se aplica elimina o

hacia el pie). L5 irradiará hacia el lado posterior de la pierna hacia el reduce el dolor de distal a proximal en un patrón predecible

dedo gordo del pie, S1 hacia la parte posterior de la pierna, distal­ controlado.67 Este procedimiento ha sido bien documentado como

lateral al pie y al dedo meñique, y S2 hacia el lado posterior del muslo, predictor de los resultados de la atención del paciente, sugiriendo con

hasta el pliegue de la rodilla, pero nunca en el pie. McCullough y movimientos, movilización o manipulación) tienen peores resultados

Waddell64 y Smyth y Wright61 diferenciaron L5 y S1 por la localización que aquellos que lo hacen.26,29 Otros han usado el fenómeno de

de los síntomas; L5 se encuentra en el dorso del pie y S1 se encuentra centralización para subclasificar a los pacientes para el estudio de

en la cara lateral del pie. Sin embargo, el dolor L5­S1 no siempre investigación.68–71 Werneke y Hart29 encontraron que la falta de
centralización de los pacientes (no centralizadores) tenía Probabilidades
causa dolor que se refiera al pie o al dedo del pie.
de mayor intensidad del dolor, falta de regreso al trabajo e interferencia.
con resultados diarios, y tenía una mayor probabilidad de costos

En general, el dolor radicular se caracteriza por los identificadores adicionales de atención médica.

de intenso, radiante, severo, agudo, punzante y lancinante, y está

bien localizado, en comparación con el dolor somático referido . del
dolor produce un valor diagnóstico bajo.65 En resumen, el área de los
síntomas de la parte baja de la espalda puede estar asociada con Además, el comportamiento de centralización es 95% sensible y 52%

numerosas estructuras, incluidos los ligamentos, la duramadre, las específico para la presencia de síndrome de disco.68 Sin duda, la

vértebras, la musculatura, el sello del cigopofio y los discos evidencia que sugiere la inclusión del fenómeno de centralización en

intervertebrales. El dolor anterior del muslo puede ser dermatoma una evaluación espinal es bastante convincente.

L2­3 o dolor somático de múltiples estructuras. El dolor en la ingle

puede ser dolor somático de estructuras locales, dolor somático de la
espalda o dermatomas L1­2. El dolor en la parte posterior del muslo Rango de movimiento disponible Si bien es útil para detectar
puede ser un dolor somático referido de muchas estructuras, asimetrías en el rango disponible de movimiento de la columna, hay
dermatomas S1­2 y estructuras articulares o del disco L5­S1. Por poca evidencia que respalde el uso singular del "rango de movimiento
último, el dolor de pie puede ser radiculopatía L5­S1, dolor referido disponible total" como predictor de discapacidad lumbar. El rango de
somático del disco (más raro), sacroilíaco (menos raro), duramadre movimiento deficiente de la columna es un hallazgo común entre las
(raro) o cigopofisario (menos raro)57. columnas vertebrales asintomáticas, al igual que el rango de
movimiento total "normal" en las columnas vertebrales sintomáticas.
Parks y sus colegas encontraron una correlación muy pobre entre el
rango total de movimiento y las puntuaciones de evaluación
funcional72 y Haswell73 informaron un acuerdo médico de pobre a
moderado para la reproducción de movimientos fisiológicos activos
Resumen dentro de una sesión de examen.

• El historial del paciente puede ser el proceso más importante del examen de
la parte baja de la espalda, especialmente al diferenciar las banderas rojas.
El uso de movimientos repetidos Young et al.55 sugirieron que los
• La mayoría de los patrones de dolor encontrados durante un examen varían
entre y dentro de las estructuras. movimientos repetidos son esenciales en la detección del dolor
discogénico. Los movimientos repetidos son útiles para determinar la
• El médico debe enfocarse en el signo concordante del paciente durante cada
examen. irritabilidad de un paciente y la preferencia direccional de sus
movimientos. Si la condición de un paciente se exacerba fácilmente
• Una línea de base medible es imperativa para el análisis comparativo antes,
con movimientos repetidos mínimos, entonces se debe avanzar con
durante y después de cada intervención y técnica de tratamiento.
más atención.
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Exploración física 269

cautelosamente. El término “preferencia direccional” refleja la exhibir preferencias en las direcciones de las sujeciones
preferencia del movimiento repetido en una dirección que sostenidas o puede demostrar una reducción del dolor una vez
mejorará el dolor y la limitación de la amplitud, mientras que el que se estira un segmento o se libera la tensión. En algunas
movimiento en la dirección opuesta hace que los signos y ocasiones, los movimientos repetidos pueden ser demasiado
síntomas empeoren.74 dolorosos para examinarlos en un paciente, por lo que el uso de
movimientos o posturas sostenidas puede proporcionar un
El uso de movimientos o posturas sostenidas Los movimientos mecanismo de exploración alternativo.
o posturas sostenidas también son esenciales para detectar el
comportamiento del dolor del paciente. Los pacientes pueden

Flexión fisiológica activa

El propósito de la flexión fisiológica activa es examinar la influencia del movimiento en el signo concordante del paciente y

determinar el efecto de los movimientos repetidos o sostenidos y si esta respuesta centraliza el dolor concordante del paciente.

Primero se coloca al paciente en una posición erguida neutra y se

solicita el dolor basal y los síntomas radiculares/referidos.

Se indica al paciente que se flexione hacia adelante hasta el primer

punto de dolor y se interroga el dolor para determinar si es

concordante (Figura 10.2 ■).

Luego se le indica al paciente que progrese más allá del primer

punto de dolor; Los síntomas son nuevamente consultados.

Luego se instruye al paciente para que realice movimientos

repetidos más allá y/o cerca del rango final del movimiento.

Mientras realiza el movimiento, se le indica al paciente que informe

si sus síntomas están empeorando, mejorando o permaneciendo

igual, y/o centralizándose, periferizándose o ninguno. Es imperativo

■ Figura 10.2 Flexión de la columna
lumbar
que el médico también identifique si el rango de movimiento

aumenta o disminuye durante el movimiento.

Si la flexión repetida hasta el final del rango no le produjo dolor, “recupere la holgura” suavemente y aplique una

presión firme para lograr la sensación final.

En la posición final, si no siente dolor, aplique pequeñas oscilaciones repetidas para descartar este movimiento (Figura

10.3 ■).

Si hubo dolor durante la flexión, la sobrepresión es innecesaria.

(Continuado)
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270 Capítulo 10: Terapia manual de la columna lumbar

Si los movimientos repetidos o sostenidos y la sobrepresión son

indoloros, el movimiento puede identificarse como no provocativo.
Maitland75 afirmó que una articulación (o movimiento) no podría
clasificarse como normal a menos que el rango esté libre de dolor
durante el movimiento y de forma pasiva con la inclusión de una
sobrepresión. Sugirió colocar una presión firme al final del rango
disponible y luego aplicar pequeños movimientos oscilatorios en ese
rango final. Solo un estudio ha investigado este fenómeno en la
evaluación de la rehabilitación. Peterson y Hayes76 informaron que
las sensaciones finales patológicas anormales se asocian con más
dolor que las sensaciones finales normales durante las pruebas de
movimiento fisiológico pasivo en la rodilla o el hombro. Sugirieron que
la presencia de este hallazgo puede indicar una disfunción y, por lo
tanto, debe evaluarse durante el examen clínico.

■ Figura 10.3 Flexión con sobrepresión

Movimientos repetidos de extensión activa

El propósito de la extensión fisiológica activa es examinar la influencia del movimiento en el signo concordante del
paciente y determinar el efecto de los movimientos repetidos o sostenidos y si esta respuesta centraliza el dolor
concordante del paciente.

Primero se coloca al paciente en una posición neutra de pie.

Las manos del paciente se colocan a cada lado de sus caderas y se reportan el dolor basal y los síntomas
radiculares/referidos.

Se le indica al paciente que se extienda hacia atrás hasta su primer punto de dolor y se interroga el dolor para
determinar si es concordante (Figura 10.4 ■).

Luego se le indica al paciente que progrese más allá del primer punto de dolor; Los síntomas son nuevamente
consultados.

Luego se le indica al paciente que realice movimientos repetidos más allá y/o cerca del rango final
del movimiento
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Examen físico 271

Mientras realiza el movimiento, se instruye al paciente para que informe si sus síntomas están empeorando,
mejorando o permaneciendo igual, y/o centralizándose, periferizándose o ninguno. Es imperativo que el médico
también identifique si el rango de movimiento aumenta o disminuye durante el movimiento.

Si la extensión repetida hasta el final del rango fue indolora, suavemente “tome la holgura” y aplique una presión
firme para lograr la sensación final.

En la posición final, si no siente dolor, aplique pequeñas oscilaciones repetidas para descartar este movimiento
(Figura 10.5 ■).

Si se produce dolor durante la extensión en cualquier momento durante el recorrido, la sobrepresión es innecesaria.

En el caso de que un paciente no demuestre centralización con movimientos repetidos de pie, puede ser relevante
evaluar los movimientos en posición prona o supina. Los pacientes que muestran un alto grado de irritabilidad pueden
necesitar que la columna se descargue para poder centralizarla con movimientos repetidos o posturas sostenidas. El
médico puede adoptar esta posición de examen si sospecha un alto grado de irritabilidad y una mayor probabilidad de
centralización con movimientos en decúbito prono o supino.

■ Figura 10.4 Extensión repetida de ■ Figura 10.5 Extensión con sobrepresión

la columna lumbar
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272 Capítulo 10: Terapia manual de la columna lumbar

Flexión lateral activa con repetición

mociones

Estudios anteriores han sugerido que la asimetría entre la flexión del

lado izquierdo y derecho es un buen predictor de discapacidad77 y está
asociada con la gravedad de los síntomas del dolor lumbar.78 Las

causas de la pérdida del rango de movimiento pueden incluir irritación

del disco posterolateral en un lado versus el otro, irritación de la raíz
nerviosa con tracción y/o cambios de altura degenerativos del disco que

influyen en el eje de movimiento.

Primero se coloca al paciente en una posición neutra de pie.

Se colocan las manos del paciente a cada lado de la cadera y se

interroga el dolor basal y los síntomas radiculares/referidos.

Se indica al paciente que se incline hacia el lado derecho hasta el

primer punto de dolor; se interroga el dolor para determinar si es

concordante (Figura 10.6 ■).

■ Figura 10.6 Flexión lateral repetida de
Luego se instruye al paciente para que progrese más allá del primer la columna lumbar
punto de dolor y realice movimientos repetidos más allá y/o cerca

del rango final del movimiento.

Mientras realiza el movimiento, se le indica al paciente que informe

si sus síntomas están empeorando, mejorando o permaneciendo

igual, y/o centralizándose, periferizándose o ninguno. Es imperativo

que el médico también identifique si el rango de movimiento
aumenta o disminuye durante el movimiento.

Si la flexión lateral repetida hasta el final del recorrido no produjo

dolor, "tome la holgura" suavemente y aplique una presión firme

para lograr la sensación final.

En la posición final, si no siente dolor, aplique pequeñas

oscilaciones repetidas para descartar este movimiento (Figura 10.7

■).

Si se encuentra dolor en cualquier punto del rango de flexión

lateral, la sobrepresión es innecesaria.

El movimiento se repite en el lado opuesto.

■ Figura 10.7 Flexión lateral con

sobrepresión
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Examen físico 273

Rotación activa (sentado), sin movimientos repetidos

Existe muy poca rotación en el plano transversal axial de la columna lumbar en sujetos normales.

Estudios previos sugieren que el rango de movimiento de rotación normal varía desde un máximo de 3 grados en L3–4 hasta
un mínimo de 0,5 grados en L5–S1.

Para probar la rotación, se le indica al paciente que cruce (con fuerza) los brazos sobre el pecho mientras está sentado
en la mesa de tratamiento.

El médico usa su rodilla para bloquear las rodillas del paciente para reducir la compensación en la pelvis (Figura 10.8

■).

Más instrucciones y énfasis en la postura correcta asegurarán que la columna lumbar esté aislada.

Se indica al paciente que gire lo más posible hacia el lado derecho y se vuelve a interrogar sobre el dolor.
Si es doloroso, es imperativo determinar si el dolor es concordante.

Si no siente dolor, suavemente "tome la holgura" y aplique una presión firme para enganchar la sensación final.

En la posición final, si no siente dolor, aplique pequeñas oscilaciones repetidas para descartar este movimiento (Figura

10.9 ■).

Si se produce dolor en cualquier momento durante el movimiento, la sobrepresión es innecesaria.

Repita en el lado opuesto.

■ Figura 10.9 Rotación a la derecha con

■ Figura 10.8 Rotación activa a la
sobrepresión
derecha
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274 Capítulo 10: Terapia manual de la columna lumbar

Movimientos fisiológicos activos combinados

La combinación de movimientos fisiológicos permite que el movimiento ocurra en varios planos y puede mejorar la
capacidad de implicar una estructura específica. Sizer y colegas79 abogan por la importancia de los movimientos
basados en la rotación o la sagital en la detección de síntomas discogénicos. El dolor, reproducido durante los
movimientos sagitales repetidos, suele ser indicativo de una disfunción de origen discogénico, mientras que el dolor
durante la rotación puede indicar una patología de la articulación facetaria. No obstante, se necesita más trabajo
para respaldar esta afirmación.
Los movimientos combinados o movimientos de “cuadrante” pueden ser útiles para descartar el origen del dolor
en la columna lumbar. Los movimientos se consideran muy provocativos (sensibles) pero no tienen la capacidad de
definir el origen o la estructura específica de la falla. Un hallazgo negativo durante las pruebas combinadas puede
ser más útil que un hallazgo positivo.

Para probar la posición de flexión del cuadrante, primero se coloca al paciente en una posición neutra de pie.

Se le indica al paciente que baje con ambas manos hacia el tobillo derecho (Figura 10.10 ■) y se pregunta al
paciente por la reproducción de los síntomas.

Luego, se le indica al paciente que baje con ambas manos hacia el tobillo derecho.

De nuevo, se pregunta al paciente por la reproducción de los síntomas.

Para el cuadrante de extensión, se le indica al paciente que se extienda, gire y flexione lateralmente hacia el
lado izquierdo (Figura 10.11 ■) y se evalúan los síntomas.

Luego, se le indica al paciente que se extienda, gire y flexione lateralmente hacia el lado derecho.

■ Figura 10.10 Flexión, flexión lateral y ■ Figura 10.11 Extensión, flexión

rotación combinadas lateral y rotación combinadas
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Examen físico 275

Resumen Strender et al.81 demostraron una buena fiabilidad entre los

terapeutas manuales experimentados para la detección de
• El rango de movimiento activo es necesario para obtener el signo movimientos fisiológicos pasivos en una posición lateral. Otros82
concordante del paciente. • Los movimientos repetidos dictarán si
han encontrado un porcentaje de concordancia relativamente
el paciente es un centralizador o un periferizador y contribuirá a bajo entre dos terapeutas manuales que utilizan un método de
predecir la probabilidad de un resultado positivo a largo plazo. evaluación similar. La mayoría de los autores han debatido la
utilidad clínica, la confiabilidad y la validez de los hallazgos
• La detección de los totales del rango de movimiento y su comparación con fisiológicos pasivos, lo que sugiere que la evaluación fisiológica
un supuesto normal es menos beneficiosa para el médico que los hallazgos
pasiva del movimiento segmentario puede ser demasiado
asimétricos durante los movimientos bilaterales.
discreta, demasiado minuciosa y, por lo tanto, demasiado poco
confiable para producir información beneficiosa.83–85 De hecho,
el uso Es probable que los hallazgos completos sean muy
específicos, pero carecen de sensibilidad y utilidad potencial en la práctica
Esencialmente, el beneficio más útil de la evaluación
Movimientos Pasivos
fisiológica pasiva puede ser la comparación del movimiento
Movimientos fisiológicos pasivos El principal beneficio de la activo con el pasivo. Un rango de movimiento más pasivo puede
evaluación fisiológica pasiva es determinar si la respuesta sugerir una disminución de la voluntad para moverse
asociada con los movimientos pasivos es la misma que la de los voluntariamente o dolor que se manifiesta durante una postura
movimientos activos investigados anteriormente. La evaluación de soporte de peso. Aunque se debate la utilidad de la evaluación
del acoplamiento fisiológico pasivo de la columna vertebral no fisiológica pasiva, algunos médicos argumentarían que sus
proporciona información útil ya que no existe un patrón de capacidades de palpación brindan información útil para la
acoplamiento "normal" específico.80 selección del tratamiento.

Flexión y extensión fisiológica

La flexión y extensión fisiológicas pueden proporcionar al médico una comprensión de los movimientos
sagitales disponibles de la columna lumbar.

Para probar la flexión y la extensión, se le pide al paciente que se acueste de costado con las caderas
dobladas a 45 grados y las rodillas a 60 grados.

El médico coloca las rodillas del paciente contra su espina ilíaca anterosuperior para estabilizar aún
más las extremidades inferiores del paciente. Esto también le permite al médico mover al paciente en
flexión y extensión usando su tronco para sostener las extremidades inferiores. La evaluación de la
flexión y la extensión puede requerir que el médico levante las rodillas del paciente (haciendo una ligera
flexión lateral) para reducir el arrastre sobre la camilla.

Durante los movimientos de flexión y extensión, el médico palpa los espacios interespinosos de la parte
baja de la espalda del paciente (una técnica conocida como agarre de “piano”) (Figura 10.12 ■) para
evaluar la calidad y cantidad del movimiento en varios niveles de la columna (Figura 10.12). 10.13 ■).

(Continuado)
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276 Capítulo 10: Terapia manual de la columna lumbar

■ Figura 10.12 La empuñadura de piano para la ■ Figura 10.13 Flexión y extensión

palpación del espacio interespinoso fisiológica pasiva

Flexión lateral fisiológica

Durante la flexión lateral fisiológica pasiva, el médico se ocupa de determinar el nivel de movimiento de cada segmento
espinal seleccionado en comparación con los segmentos adyacentes.

Para realizar la evaluación, se le pide al paciente que se acueste

de lado con las caderas dobladas a 45 grados y las rodillas a 60
grados.

Luego, el médico agarra ambos tobillos del paciente para permitir

un levantamiento como un brazo de palanca; si el paciente es
grande, el médico puede sustituirlo usando una pierna.

El médico palpa los espacios interespinosos utilizando una

empuñadura de piano (Figura 10.12).

El médico levanta suavemente las piernas sintiendo la separación

y el movimiento entre las apófisis espinosas (con elevación
caudal en las piernas, espere un movimiento de distal a proximal)
(Figura 10.14 ■ ).
■ Figura 10.14 Flexión lateral
El método se repite para el lado opuesto. fisiológica pasiva
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Exploración física 277

Rotaciones fisiológicas

Las rotaciones fisiológicas implican la rotación aislada de un único segmento pasivo de la columna lumbar.

Se le pide al paciente que se acueste de lado y

se coloca en 45 grados de flexión de la cadera y
aproximadamente 60 grados de flexión de la
rodilla.

El médico usa su antebrazo para

tome la holgura en la cadera y su primer y

segundo dedo para pasar por debajo de la
apófisis espinosa de L5 (o el segmento caudal
objetivo).

Usando una fuerza de su antebrazo colocado en

el costado de la caja torácica y aplicando
■ Figura 10.15 Rotación fisiológica, evaluación
pasiva
suavemente una fuerza en L4 (o el segmento
cefálico objetivo) hacia la mesa de tratamiento
con su pulgar, el médico aplica un momento de distracción en L4 –Cara L5 (Figura 10.15 ■). La fuerza está en
una dirección diagonal para enfatizar la distracción de las facetas.
Debe notarse el movimiento excesivo, el dolor o la separación, ya que, idealmente, la rotación es mínima.

Luego, el médico debe avanzar cefálicamente y realizar el mismo procedimiento para L5–S1, L3–L4, L2–L3 y
L1–L2.

También puede ser útil probar el lado opuesto.

la rigidez puede dictar el nivel de patología y teóricamente

Resumen
puede calificar un nivel determinable de pérdida de movimiento.
• La evaluación fisiológica pasiva de la amplitud de movimiento se ve
afectada por un acuerdo entre médicos deficiente. • Quizás la Los movimientos accesorios fisiológicos pueden incluir
información más útil recopilada durante la evaluación fisiológica pasiva muchos de los principios tradicionales del movimiento
es la comparación entre los movimientos fisiológicos activos. artrocinemático, incluido un movimiento posterior­anterior
(PA) central o unilateral, anterior­posterior (AP), deslizamiento
• La evaluación del dolor concordante debe seguir siendo el objetivo de artrocinemático y compresión articular. El movimiento
valoración fisiológica pasiva. accesorio PA es una herramienta de evaluación terapéutica
de uso común para la parte baja de la espalda y es una
herramienta de evaluación fundamental en el juicio clínico
Accesorios pasivos La evaluación de accesorios pasivos tanto de la provocación del dolor como de la evaluación del
está diseñada para abordar la relación de la intensidad del movimiento . ,92–95 varios autores han sugerido que
dolor con el movimiento patológico o el nivel de rigidez, palpar el dolor que acompaña a la rigidez o a la disfunción del
información que debe ser confirmable por el paciente y el movimiento es fiable y válido.86,87,96 Phillips y Twomey96
terapeuta.86 La mayoría de los autores usan los términos examinaron a 32 sujetos con un formato de respuestas
"rigidez articular" y "detección de movimiento" indistintamente. verbales y no verbales acompañadas de respuestas
al plantear la hipótesis de que la rigidez es la detección del intervertebrales pasivas. y movimientos intervertebrales
movimiento disponible dentro de la articulación examinada,87– accesorios pasivos. Tanto en un estudio prospectivo como
92 aunque este concepto no siempre es aceptado como retrospectivo, ellos también
sinónimo por todos los médicos.92 El comportamiento y la ubicación del movimiento
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278 Capítulo 10: Terapia manual de la columna lumbar

encontró que los médicos manuales mostraban un mayor nivel de espina dorsal en dos estudios.99,100 Ambos estudios indicaron que
sensibilidad con el diagnóstico manual verbal versus no verbal. la rigidez detectable de la AP en combinación con otros factores
encontrados durante el examen se relacionó con una mayor
Dickey et al.97 informaron una fuerte relación entre el dolor probabilidad de que el paciente se beneficiara con la manipulación.
informado y la cantidad medida de movimiento accesorio vertebral Esto sugiere que la detección de la rigidez por parte del médico,
durante el movimiento fisiológico. Informaron que tanto los cuando se usa junto con otros hallazgos, puede ser beneficiosa
movimientos intervertebrales (traslaciones y rotaciones) como las para los resultados del tratamiento. Fritz y colegas101 han
deformaciones (movimientos de compresión y distracción) tienen un correlacionado el resultado del tratamiento con la evaluación de la
alto grado de interacción con el dolor (a medida que uno aumenta, rigidez posterior­anterior en una población clínica. Los autores
también lo hace el otro). Jull y colegas87 utilizaron movimientos encontraron que los pacientes que mostraban hipomovilidad durante
intervertebrales articulares pasivos (PAIVM) para identificar niveles la evaluación del médico en el examen tenían más probabilidades
zigopofisarios sintomáticos comprobados con niveles muy altos de de mejorar con la manipulación y los pacientes que mostraban
sensibilidad. Un estudio similar encontró que la confiabilidad de la hipermovilidad tenían más probabilidades de mejorar con la
detección de movimiento variaba ampliamente (kappa 0,00–0,23) estabilización. Por el contrario, Hicks et al.102 han identificado que
en comparación con la respuesta verbal (kappa 0,22–0,65).56 la presencia de hiperlaxitud (junto con otras variables) encontrada
Otros98 encontraron hallazgos similares pero en menor grado. durante el examen (usando una AP) es un predictor de éxito para
los pacientes sometidos a un abordaje de estabilización.
El dolor durante estos estudios se informó durante los movimientos
fisiológicos activos (flexión, extensión, flexión del lado derecho al
izquierdo y viceversa), pero sugiere la importancia de la evaluación Un estudio indicó que no existe una relación entre los cambios
del movimiento intersegmentario y el juego de las articulaciones de rigidez y la mejoría general percibida por el paciente.103 También
accesorias. encontraron que los cambios en la rigidez no estaban necesariamente
La evaluación de PA se ha utilizado como un componente de relacionados con el tratamiento aplicado.
una regla de predicción clínica para la manipulación de la

Central Posterior–Anterior

Maitland sugirió que la evaluación con un anteroposterior central (CPA) es más beneficiosa cuando
los pacientes reportan síntomas bilaterales o en la línea media.75 El CPA implica un movimiento de
tres puntos dirigido a la apófisis espinosa del paciente. Bajo la aplicación de fuerza, todos los
segmentos lumbares se trasladan y giran en forma de tres puntos, aunque el segmento que recibe la
aplicación de fuerza directa se mueve más que los segmentos circundantes.104

La técnica se aplica mediante un contacto

pisiforme en la apófisis espinosa de la
columna lumbar (Figura 10.16 ■). La
fuerza debe ser muy ligera al principio, ■ Figura 10.16 Evaluación Intervertebral Posterior­
seguida de intensidades progresivas. Anterior Central
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Exploración física 279

El clínico comienza proximal y se mueve distal en la columna vertebral del paciente solicitando la
reproducción del signo concordante del paciente.

Un segmento solo puede limpiarse si se aplica una cantidad significativa de fuerza PA sin que el paciente se
queje de dolor. Un segmento doloroso debe provocar el signo concordante durante la PA y puede reproducir
síntomas radiculares o referidos al principio.

El movimiento repetido o las sujeciones sostenidas ayudan a determinar la idoneidad de la técnica; los
hallazgos disminuidos con movimientos repetidos pueden ser un indicador de que la técnica es útil.

Unilateral Posterior­Anterior

Una posteroanterior unilateral (UPA) también implica un movimiento de tres puntos dirigido a la faceta, la lámina
o el proceso transversal del segmento objetivo.104

Usando una yema del pulgar para hacer contacto con la uña del pulgar (Figura 10.17 ■), el médico aplica
una fuerza suave perpendicular al proceso transversal objetivo de la columna lumbar (derecha o izquierda).
La fuerza debe ser de unos 4 kg o blanquear las uñas del pulgar al principio. Al colocar la fuerza PA
lateralmente en el proceso transversal, se provoca más rotación.

Las UPA se preforman proximales con una progresión de proximal a distal.

El clínico debe solicitar la reproducción del signo concordante del paciente.

El movimiento repetido o las sujeciones sostenidas ayudan a determinar la idoneidad de la técnica y un

segmento solo se puede despejar si se aplica una cantidad significativa de fuerza PA.

■ Figura 10.17 Evaluación intervertebral

anterior­posterior unilateral
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280 Capítulo 10: Terapia manual de la columna lumbar

Diferenciación L5–S1

La proximidad de la faceta L5­S1 a la articulación

sacroilíaca puede causar confusión a los médicos
durante la evaluación diferencial de la articulación
facetaria y sacroilíaca. Ambas áreas refieren dolor
que cubre regiones anatómicas similares y la faceta
L5­S1 está muy cerca de la articulación sacroilíaca, a
medio camino entre la apófisis espinosa L5 y la
articulación sacroilíaca profunda. En la mayoría de los
pacientes, las articulaciones están a menos de 1
pulgada de distancia entre sí. Existe un triángulo ■ Figura 10.18 El triángulo de L5–S1 y la articulación
sacroilíaca
teórico entre la faceta L5­S1 y la

articulación sacroilíaca (Figura 10.18 ■). La punta del

triángulo está en la apófisis espinosa L5 y los lados
del triángulo están presentes en la articulación
sacroilíaca. A mitad de camino en los lados superiores
del triángulo están las facetas L5­S1.
La palpación correcta puede apuntar de manera
efectiva a cada segmento y permitir que el médico
realice una maniobra de provocación del dolor UPA.

El médico palpa la base del sacro identificando

primero el borde superior de la espina ilíaca
■ Figura 10.19 Fuerza UPA a la faceta L5–S1
posterosuperior (PSIS).

Luego se palpa la quinta vértebra lumbar como

la primera apófisis espinosa prominente superior
a la base del sacro.

El médico aplica una fuerza UPA a mitad de

camino entre la apófisis espinosa de L5 y la
PSIS (articulación sacroilíaca). Esta fuerza debe
identificar la faceta L5­S1 (Figura 10.19 ■).

Luego, el médico aplica una fuerza UPA en un

ángulo medial al PSIS del mismo lado (Figura
10.20 ■). Esta fuerza debe identificar la
■ Figura 10.20 Fuerza UPA (en ángulo) a la
articulación sacroilíaca y/o las estructuras que
articulación sacroilíaca
rodean o superponen la articulación.
El dolor concordante debe identificar en cuál de las dos regiones (o ambas) debe enfocarse durante el
tratamiento.
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Exploración física 281

deslizamiento transversal

El deslizamiento transversal es un método combinado de evaluación de traslación y rotación. En la mayoría de los

casos, el deslizamiento transversal es identificado por el paciente como un provocador mayor que un UPA o CPA.
Este método de evaluación debe usarse con precaución, ya que puede provocar dolor y una reproducción más fácil
de los síntomas.

Usando una almohadilla para el pulgar, el médico

engancha el proceso espinoso objetivo,
eliminando la holgura asociada con el tejido blando.

Si el dolor del paciente se indica a la izquierda,

el médico debe moverse hacia el lado derecho
del paciente (Figura 10.21 ■) y empujar la
apófisis espinosa hacia la izquierda.
Al colocar la fuerza lateral sobre el proceso
espinoso, se provoca la rotación.

Los deslizamientos transversales se inician ■ Figura 10.21 Deslizamiento transversal de la columna lumbar

proximales con una progresión de proximal a distal.

El clínico debe solicitar la reproducción del signo concordante del paciente.

El segmento patológico debe provocar el signo concordante del paciente durante la movilización y puede
reproducir síntomas radiculares o referidos.

El movimiento repetido o las sujeciones sostenidas ayudan a determinar la idoneidad de la técnica.

clínicos para identificar la apófisis espinosa L5.

Resumen
Los médicos y los terapeutas manuales demostraron más
• La evaluación accesoria pasiva puede brindar información útil en reproducibilidad que los estudiantes, pero todos los sujetos
la detección de patología lumbar.
aparentemente fueron inexactos. French et al.106 informaron
• La evaluación accesoria pasiva es útil para aislar el segmento disfuncional. hallazgos similares para los mecanismos de palpación
utilizados antes de la administración de técnicas quiroprácticas.
• La evaluación accesoria pasiva puede no ser confiable cuando se evalúa Posteriormente, los tratamientos basados en la palpación en
ment de "sólo rigidez" es el objetivo. ausencia de un informe del paciente de dolor concordante
• La evaluación accesoria pasiva es beneficiosa cuando la provocación pueden producir hallazgos variables entre los médicos.
del dolor es el propósito del examen segmentario.
Prueba muscular manual El uso de la prueba muscular
manual de la musculatura lumbar es controvertido.
La construcción de una prueba muscular manual para el
Pruebas Clínicas Especiales
deterioro lumbar asume que la debilidad resistida implica una
Palpación En general, la palpación de la columna lumbar debilidad y un deterioro posterior. Sin embargo, debido a que
no es útil para implicar tejido seleccionado debido a una la musculatura de la columna lumbar es compleja, es posible
condición llamada convergencia. La convergencia ocurre que la musculatura global (motores principales) no presente
cuando varias estructuras que están inervadas por los mismos pérdidas de fuerza, mientras que la musculatura local puede
sistemas envían mensajes aferentes al cerebro, y el cerebro ser débil y presentar problemas de control motor. La debilidad
no puede determinar de dónde y de qué estructura provienen de la musculatura local (multifidi y transverses abdominus) y la
los mensajes aferentes. Además, la ubicación de la estructura pérdida motora comúnmente demuestran características
a la que se dirige el médico puede no ser la estructura real a la clínicas cuantificables sutiles107 con hallazgos inconsistentes
que se dirige. durante la prueba muscular manual. En esencia, la prueba
Billis et al.105 reportaron pobre reproducibilidad entre muscular manual gruesa del
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282 Capítulo 10: Terapia manual de la columna lumbar

tronco puede proporcionar información variable para sujetos con la obtención de cualquiera de estos tres resultados validará el
dolor lumbar. Las pruebas de músculos finitos con un estabilizador método de tratamiento utilizado en el tratamiento anterior. Una
o un manguito de presión arterial o medidas de resistencia selección de tratamiento que no proporciona ningún cambio en
pueden proporcionar información que es más útil. el paciente, o que tiene consecuencias negativas, es una
selección de tratamiento inapropiada o está diseñada para
proporcionar beneficios a su debido tiempo (p. ej., ejercicios de
Técnicas de tratamiento estabilización lumbar). El nexo del método basado en la respuesta
del paciente requiere que el médico identifique la efectividad del
Resultado previsto El enfoque de terapia manual específico dentro y entre cada sesión
del paciente.23
propósito de cada técnica de tratamiento seleccionada debe
tener un enfoque singular hacia la mejora del resultado del
Clasificación basada en el tratamiento
paciente. El tratamiento debe influir directamente en el signo
concordante del paciente; por lo tanto, las técnicas activa, Delitto y sus colegas han defendido el uso de un modelo de
posicional y pasiva deben estimular directamente el signo clasificación basado en el tratamiento (TBC).70 Basaron su
concordante durante la aplicación de la técnica. Las técnicas de clasificación en parte en la respuesta de un paciente al
tratamiento que inicialmente provocan un aumento de los tratamiento, construida a partir de los hallazgos clave de la
síntomas o un dolor periférico (temporal) pueden llegar a ser historia y el examen. De manera similar a la clasificación MDT,
técnicas apropiadas. Puede llevar tiempo antes de que los el TBC ubica a los pacientes en grupos homogéneos
síntomas desaparezcan y el médico debe evaluar los hallazgos supuestamente para permitir una intervención de tratamiento
con movimientos repetidos o con una sujeción estática. Estas más específica, pero a diferencia de la clasificación MDT, el TBC
técnicas solo se consideran inapropiadas si el paciente presenta proporcionó una clasificación para grupos no representados,
un empeoramiento de los síntomas, en particular periferización como la inestabilidad.
durante la aplicación continua y al final del tratamiento. El enfoque del modelo TBC se centra menos en el diagnóstico
y más en la mejora del tratamiento,108 y se ha reducido a cuatro
clasificaciones específicas que involucran la categorización
La comprensión del "cuándo" usar una técnica específica se basada en la historia clave y los hallazgos clínicos (Figura 10.22
describió en la sección de examen. La respuesta del paciente a ■). Estas categorías incluyen (1) ejercicio específico, (2)
movimientos repetidos y/o estiramientos sostenidos son movilización, (3) inmovilización y (4) tracción.109 La categoría
indicadores de si una opción de tratamiento específica es de ejercicio específico involucra a pacientes que pueden
adecuada o no. Las selecciones pueden proporcionar uno de los demostrar preferencias posturales, pueden exhibir un
tres posibles resultados positivos: (1) reducción del dolor, (2) comportamiento de centralización con movimientos seleccionados
normalización del rango y (3) centralización o abolición de los o pueden demostrar reducción del dolor durante las técnicas
síntomas. El activas y pasivas. El grupo de movilización

¿Centralización Sí
Examen concordante?
fisiológico activo
No
Examen
¿Centralización Sí
fisiológico concordante?
pasivo
No
Pasivo
¿Centralización Sí
examen concordante?
accesorio
No

Sí ¿Síntomas
radiculares?

No

Grupo de
Tracción Estabilización Movilización
ejercicios
grupo grupo grupo
específicos

■ Figura 10.22 Algoritmo para la clasificación basada en el tratamiento

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Técnicas de tratamiento 283

generalmente demuestra dolor lumbar unilateral local o Clasificación de ejercicios específicos Dentro del
dolor relacionado con la articulación sacroilíaca. El grupo modelo TBC, y tal como se define en este libro, la
de inmovilización puede presentar episodios frecuentes clasificación de ejercicios específicos implica ejercicios
de dolor de espalda similar y podría estar asociado con específicos basados en direcciones. El sello distintivo de
inestabilidad. Por último, el grupo de tracción muestra este enfoque está asociado con el fenómeno de
signos y síntomas de compresión de la raíz nerviosa, no centralización. Como se mencionó, el fenómeno de
mejora con los movimientos lumbares y un desplazamiento centralización es una herramienta útil para identificar la
lateral potencial que no mejora con las traslaciones presencia de un dolor discogénico68 y si el paciente
laterales. Aunque este modelo ha demostrado poca exhibirá un resultado positivo frente a un grupo concordante
confiabilidad,110 hay evidencia de validez de que no demuestra un comportamiento de centralización.29
construcción.108 El beneficio de usar la clasificación La centralización se define como “una situación en la que
TBC es que el examen destila en qué categorías de TBC el dolor que surge desde la columna y se siente
se encuentra el paciente. Por ejemplo, si un paciente lateralmente desde la línea media o distalmente se reduce
exhibe un comportamiento de centralización, caería en el y se transfiere a una posición más central o cerca de la
grupo de ejercicio específico. Si un paciente presenta línea media cuando se realizan ciertos movimientos” . En
hallazgos comprobados de radiculopatía, cae en el grupo algunos casos, pueden ser necesarias varias visitas de
de tracción. Si un paciente muestra centralización durante tratamiento para determinar el resultado de los movimientos
los movimientos activos y mejora con la movilización, repetidos y determinar si el paciente es un centralizador.
podría calificar en ambas categorías. Los hallazgos de
empeoramiento con los movimientos activos y pasivos, y Este libro adopta una definición muy liberal del término
ningún hallazgo de radiculopatía, sugieren que el paciente “centralización”. Las técnicas activas o pasivas que
debería estar dentro del grupo de inmovilización. centralizan, reducen o suprimen los síntomas durante la
Cada categoría no se considera mutuamente excluyente. aplicación se consideran posibles técnicas de

Técnicas de tratamiento activo ––

Movimientos Repetidos

El tratamiento que involucre movimientos repetidos debe

relacionarse directamente con los hallazgos del examen.
Si el paciente mostró una disminución del dolor o una
centralización de los síntomas durante un movimiento como la
extensión repetida, se recomienda la extensión repetida. El
mismo proceso ocurre si el paciente demuestra mejoría con
otra dirección de movimiento, como flexión hacia adelante o

flexión lateral izquierda o derecha. Se recomiendan movimientos

repetidos en decúbito prono si el paciente está irritable y no
demuestra centralización en una posición cargada.

posición. Los movimientos repetidos, como la extensión, se

realizan de pie (Figura 10.23 ■)
o propenso.

■ Figura 10.23 Extensión repetida en

bipedestación
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284 Capítulo 10: Terapia manual de la columna lumbar

Sujeciones posturales sostenidas fisiológicas activas

El tratamiento que involucra una retención postural también se extrae del examen. En algunos casos, la
sujeción postural puede servir como preposicionamiento para un procedimiento de movilización (Figuras
10.24 ■ y 10.25 ■).

■ Figura 10.24 Soporte estático para la extensión de la espalda baja en ■ Figura 10.25 Sujeción estática para flexión lumbar en decúbito supino
decúbito prono

Técnicas de Tratamiento­Deslizamientos Laterales

Los deslizamientos laterales son una técnica basada en la

posición o el movimiento diseñada para corregir un cambio
de posición. Típicamente, los pacientes exhiben un
desplazamiento lateral descrito al analizar la posición del
tronco torácico sobre la pelvis. En la figura 10.26 ■, el
paciente muestra un desplazamiento lateral izquierdo a
medida que la columna torácica se desplaza sobre la pelvis.
Corregir el cambio requeriría tirar de la pelvis del paciente en
la dirección del cambio y empujar la columna torácica en la
dirección opuesta al cambio, o una técnica descrita como deslizamiento del lado "derecho".
Esta técnica es apropiada para usar si los síntomas se
centralizan al finalizar un período de terapia.

El paciente se para con el lado desplazado hacia el

■ Figura 10.26 Deslizamiento lateral para corrección
clínico
de desplazamiento lateral

Después de instruir al paciente sobre el procedimiento a

realizar, el médico coloca un hombro comprimido contra el tronco del paciente mientras envuelve
sus brazos alrededor de la pelvis del paciente.
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Técnicas de tratamiento 285

Usando movimientos secuenciales, el médico desliza la columna torácica en la dirección opuesta

mientras tira de la pelvis.

El tratamiento se basa en una respuesta positiva durante ensayos repetidos para el paciente. Si el
paciente muestra centralización durante el deslizamiento lateral, se repiten varios episodios del proceso.
Si el paciente se periferiza durante los movimientos repetidos durante el procedimiento, el paciente
puede ser candidato para la tracción según los criterios de TBC.

Movimientos Combinados: Pasivo

Movilización de accesorios en
Preposiciones

Este libro adopta una definición liberal de la clasificación de

ejercicios específicos del TBC.108 El uso de procedimientos
pasivos para mejorar el movimiento en una dirección específica
es plausible si este movimiento influye positivamente en el signo
concordante del paciente. Por ejemplo, con la excepción de una
disfunción L5­S1 aislada, si un paciente se beneficia de la
extensión del rango final repetida, el paciente puede beneficiarse
de la movilización accesoria pasiva repetida a la columna en una ■ Figura 10.27 CPA accesorio pasivo durante
flexiones en decúbito prono
preposición de extensión del rango final porque ambas acciones
crean tres similares. movimiento puntual de la columna
vertebral.111 Posteriormente, las preposiciones que apuntan a los movimientos concordantes de flexión
lateral, extensión o tensión nerviosa pueden ser útiles antes de la aplicación de una técnica CPA o UPA
(Figura 10.27 ■ –10.29 ■). Cada técnica solo se realiza si los efectos del procedimiento son similares a lo que
ocurre durante el movimiento fisiológico activo concordante específico.

■ Figura 10.28 UPA accesorio pasivo durante la flexión del lado ■ Figura 10.29 UPA mientras está sentado con elevación de pierna
derecho estirada
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286 Capítulo 10: Terapia manual de la columna lumbar

elección. A diferencia de las definiciones apoyadas por otros lación temprana dentro del ciclo de atención. Una RCP consta
autores, una respuesta de centralización puede ocurrir a partir de (1) < 16 días de síntomas, (2) rotación interna de la cadera
de una serie de estructuras, que son no discogénicas que se de al menos 35 grados, (3) hipomovilidad segmentaria lumbar
originan en el dolor radiculopático o somático referido. probada con una prueba de resorte (una versión de una
movilización posterior­anterior central), ( 4) ausencia de
Clasificación de movilización Los pacientes que caen dentro síntomas distales a la rodilla, y 5) puntuación < 19 en la
de la clasificación de movilización pueden beneficiarse de la subescala de trabajo del Fear­Avoidance Beliefs Questionnaire
movilización o la manipulación. Este texto defiende que existe como los cinco mecanismos de la regla. Cuatro de cinco de
una alta probabilidad de que exista una cantidad considerable estos hallazgos aumentaron 25 veces las probabilidades
de superposición entre las clasificaciones de ejercicio específico posteriores a la prueba de una respuesta positiva a corto plazo
y movilización. El uso del método basado en la respuesta del de la manipulación y demostraron mejores resultados que los
paciente permite la selección de procedimientos de movilización ejercicios de estabilización no específicos.92 Esta RCP ha sido
basados en la respuesta positiva durante el examen. En investigada por otros dos ensayos independientes113,114 y no
consecuencia, también se puede utilizar un método de examen ha demostrado como fuerte de la eficacia.
como enfoque de tratamiento. Aunque puede haber una serie de razones por las que los
estudios posteriores no han respaldado la regla (diferente
espectro de pacientes, diferentes técnicas de tratamiento y
Técnicas Generalizadas diferencias en la cantidad de aplicaciones del tratamiento), el
Procedimientos de movilización del examen Los métodos punto clave a considerar es que cada paciente es individual. y
de movilización seleccionados en función de la respuesta del pueden necesitar modificaciones en su programa de
examen del paciente también pueden ser opciones de intervención fuera de un método de manipulación cubierto.
tratamiento plausibles. Generalmente, los métodos se
seleccionan en función de la respuesta deseada del paciente El procedimiento de manipulación que se realizó al grupo
una vez que se aplicaron las técnicas durante el examen. experimental es una técnica comúnmente asociada con la
Chiradejnant et al.112 informaron que la dirección de la técnica manipulación de la articulación sacroilíaca. Para realizar el
puede tener poca diferencia en el resultado del paciente. En procedimiento, el paciente se acuesta en decúbito supino y se
su estudio, las técnicas de movilización de la columna le pide que coloque ambas manos detrás del cuello. El médico
seleccionadas al azar realizadas en el nivel objetivo no coloca su brazo entre los brazos del paciente y agarra el brazo
demostraron ninguna diferencia en comparación con las del paciente más cercano a la mesa (Figura 10.30 ■). Un
técnicas seleccionadas por el terapeuta. Sin embargo, la método alternativo implica que el médico alcance la parte
evidencia sugiere que la técnica produce el mejor resultado posterior y agarre la escápula del paciente. El médico inclina
cuando se aplica directamente al segmento concordante lateralmente al paciente y lo rota/flexiona hacia él o ella,
deseado.109 mientras aplica presión en la espina ilíaca distal anterior­
Otros99 han abogado por el uso de reglas de decisión de superior (ASIS). El médico continúa aplicando la rotación hacia
tratamiento, como las reglas de predicción clínica (CPR) para sí mismo hasta que el
determinar si los pacientes son apropiados para la manipulación.

■ Figura 10.30 Grado V de íleon

en el sacro
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Técnicas de tratamiento 287

Movilización rotacional de costado

Un procedimiento de movilización común que se usa para separar las articulaciones zigopofisarias en la parte superior de la mesa

o “cerrar” el segmento en la parte inferior de la mesa es una movilización rotacional en decúbito lateral.

El paciente debe estar en decúbito lateral y, dependiendo de la intención del procedimiento, el paciente se acostará con el

lado doloroso hacia arriba (si el deseo es "abrir" una faceta) o se acostará con el lado doloroso hacia abajo (si el médico

planea para “cerrar” el segmento). La decisión de qué lado colocar al paciente se basa en los resultados del examen.

La parte inferior de la pierna del paciente está estirada y la parte superior de la pierna ligeramente flexionada (la rodilla de la

parte superior de la pierna no debe estar en contacto con la mesa).

El médico agarra la parte superior del brazo y flexiona y rota suavemente al paciente cefálicamente. El médico solo gira

hasta el punto en que siente movimiento en el segmento superior a su articulación objetivo.

Una vez encontrado, el médico coloca la mano del paciente debajo del costado de su cabeza.

El médico coloca su ASIS justo cefálico al ASIS del paciente. Luego, su antebrazo jala la pelvis del paciente cómodamente

contra el muslo y la cadera del médico.

Luego, el médico coloca su antebrazo en la parte posterior de la caja torácica (entrelazado a través del brazo del paciente).

Usando una posición de la mano que es similar a la prueba de rotación fisiológica pasiva, el médico estabiliza los

segmentos objetivo para un gran énfasis en la movilización.

El médico tira hacia arriba de la cara lateral de la apófisis espinosa del segmento caudal alejándola de la mesa.

Por el contrario, el médico utiliza su pulgar para empujar hacia abajo, hacia la mesa, en la cara lateral de la apófisis

espinosa cefálica (Figura 10.31 ■).

El paciente se gira ligeramente para estabilizar aún más o "bloquear" la posición.

Para aislamiento adicional, el médico carga al paciente a través de su cuerpo y puede cambiar el énfasis del procedimiento

hacia los segmentos superior, medio e inferior desplazando el peso de cefálica a caudalmente (el desplazamiento cefálico

enfatiza los segmentos superiores, el desplazamiento caudal reduce los segmentos inferiores). ).

La movilización se realiza en función de la respuesta del paciente. La técnica se aplica como una oscilación suave

cargando al paciente y empujando hacia abajo hacia la mesa con la mano cefálica y tirando hacia arriba alejándose de la

mesa con la mano caudal (Figura 10.32 ■) .

■ Figura 10.31 Posición de las manos para la movilización

■ Figura 10.32 Procedimiento de apertura que provoca la
separación de las articulaciones zigopofisarias superiores
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288 Capítulo 10: Terapia manual de la columna lumbar

ASIS comienza a levantarse de la mesa. Una vez que se Técnicas específicas dirigidas Las técnicas específicas
encuentra resistencia en el ASIS, el médico aplica una dirigidas están diseñadas para brindar un tratamiento más
fuerza AP curvilínea a través del ASIS del paciente. específico a un segmento objetivo.

Manipulación rotacional de lado (técnica de apertura)

La manipulación rotacional es útil para pacientes con rigidez crónica de la parte inferior de la espalda
o que muestran un trastorno de apertura (dolor durante la flexión hacia adelante o dolor durante la
flexión lateral). La técnica puede estar indicada si las UPA o los deslizamientos transversales no
proporcionan suficiente vigor para aliviar (completamente) los síntomas del paciente. Los candidatos a
pacientes adicionales incluyen aquellos que reportan dificultad para moverse en rotación u otra
dirección debido a una limitación o bloqueo. Los mismos principios de colocación utilizados en el
procedimiento de movilización en decúbito lateral se utilizan en la configuración del paciente para la
manipulación (Figura 10.33 ■).

El empuje se realiza recuperando la holgura y preposicionando al paciente en el límite.

Dado que el límite es un movimiento combinado de flexión lateral y rotación, la técnica no se
realiza en la rotación de rango final.

El procedimiento final implica un empuje rápido realizado cargando hacia abajo (hacia la mesa)
sobre el paciente (Figura 10.34 ■). Un error común consiste en que el médico tira y empuja con
demasiada fuerza con los dedos. La técnica debe implicar la carga a través del cuerpo del paciente
más que movimientos forzados de la mano.

■ Figura 10.34 Procedimiento de empuje

■ Figura 10.33 Preposición antes del empuje manipulativo
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Técnicas de tratamiento 289

Ajuste para Segmentos Superiores

Un ajuste de los segmentos superiores implica la misma

configuración que se sugirió anteriormente, con un paso

adicional. El único paso adicional consiste en desplazar el

agarre del paciente y del médico en dirección cefálica para

enganchar aún más los segmentos superiores (Figura 10.35

■). Para el paciente, el segmento objetivo se sentirá más

"bloqueado", por lo que es importante consultar al paciente

después del ajuste. A veces se necesitan varios intentos

para aislar la posición de bloqueo más segura.

■ Figura 10.35 Ajuste de los segmentos superiores

en una manipulación rotacional

Ajuste para Segmentos Inferiores

Un ajuste para los segmentos inferiores implica la misma

configuración que antes, con un paso adicional. El único

paso adicional consiste en desplazar caudalmente la

sujeción del paciente y del médico para acoplar aún más los

segmentos inferiores (Figura 10.36 ■). Para el paciente, el

segmento objetivo se sentirá más "bloqueado", por lo que

es importante consultar al paciente después del ajuste.

A veces se necesitan varios intentos para aislar la posición

de bloqueo más segura.

■ Figura 10.36 Ajuste de los segmentos inferiores en

una manipulación rotacional

Técnica de cierre

Para pacientes con disfunciones de cierre (p. ej., extensión y flexión lateral hacia un lado) se puede realizar una manipulación

de cierre.

El paciente se acuesta en decúbito lateral con el lado dolorido hacia arriba.

La parte inferior de la pierna del paciente está ligeramente flexionada y el médico agarra la parte superior del brazo y rota

suavemente el tronco del paciente en dirección cefálica.

(Continuado)
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290 Capítulo 10: Terapia manual de la columna lumbar

La columna del paciente se coloca en ligera extensión.

El médico usa su pulgar para

empuje hacia abajo hacia la mesa en la cara

lateral de la apófisis espinosa cefálica en el
segmento cefálico.

Usando su antebrazo, el médico bloquea la nalga

del lado superior y empuja cefálicamente para
cerrar aún más la articulación (Figura 10.37 ■).

El empuje implica un empujón rápido hacia una

mayor extensión y flexión lateral con el
■ Figura 10.37 Manipulación de cierre
antebrazo del médico (empujando la parte superior de la espalda baja
de la nalga).

Grupo de tracción Muchos médicos utilizan la tracción la actividad que descomprime el agujero intervertebral se
motorizada para tratar problemas relacionados con los discos considera una técnica plausible relacionada con la tracción,
lumbares. Este libro recomienda el uso de la tracción manual ya que hay poca evidencia que respalde una “reducción” del
para aislar de forma más adecuada la fuerza y la dirección disco con tracción.
del tratamiento en las regiones objetivo. Esencialmente, cualquier

Tracción de enganche

Para pacientes con irritabilidad, la tracción lumbar puede proporcionar suficiente alivio para avanzar a técnicas más
vigorosas. Aunque se discute el beneficio de la tracción (o distracción) para el disco, se corrobora el beneficio de las
técnicas de tracción suave para el alivio del dolor.

El paciente adopta una posición de gancho en

decúbito supino.

El médico engancha la cara proximal de la

parte inferior de la pierna del paciente (por
debajo de las rodillas) con las manos y tira
suavemente en dirección caudal (Figura 10.38
■). La intención del tratamiento es reducir los
síntomas, por lo que la cantidad de fuerza
durante el tirón depende del informe de síntomas del paciente. ■ Figura 10.38 Tracción lumbar en gancho
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Técnicas de tratamiento 291

Tracción lateral

El paciente se coloca en decúbito lateral con el

disco doloroso hacia arriba. Hay tres pasos para
esta técnica de tracción.

En primer lugar, el médico promueve la flexión

lateral en la apertura (flexión lateral alejándose
del lado doloroso), ya sea mediante una presión
caudal colocada sobre la cresta ilíaca del
paciente o mediante un preposicionamiento.

En segundo lugar, el tórax del paciente debe

girarse hacia atrás para concentrar aún más la
fuerza de tracción a través de la parte inferior de ■ Figura 10.39 Técnica de tracción en decúbito
la espalda. lateral: incorporación de rotación anterior

En tercer lugar, el médico aplica una fuerza posterior a anterior a la cresta ilíaca posterior (mientras mantiene la
fuerza de flexión lateral) (Figura 10.39 ■). La intención del tratamiento es reducir y centralizar los síntomas.

Procedimiento de tracción de piernas

Otra técnica de tracción implica una sola distracción

de la columna lumbar con la cadera en ligera rotación
interna. La ligera fuerza de rotación interna aumenta
la cantidad de distracción en la zona lumbar.

columna vertebral y disminuye la separación en la

cadera. El procedimiento también permite que la
columna lumbar se flexione hacia un lado y abra el
lado sintomático.

El paciente asume una posición supina. ■ Figura 10.40 Tracción de tracción de pierna

El médico levanta la pierna del paciente

aproximadamente 1,5 a 2 pies de la mesa y tira
de la pierna mientras controla los síntomas del paciente (Figura 10.40 ■).
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292 Capítulo 10: Terapia manual de la columna lumbar

cumplieron con la regla de predicción clínica y recibieron terapia de

Resumen
manipulación espinal tenían más probabilidades de mejorar el dolor
• El clínico primero debe identificar el signo concordante del paciente y el y la discapacidad que aquellos que cumplieron con la regla y
tratamiento debe dirigirse hacia este hallazgo.
recibieron ejercicios generales para la espalda baja.
• El TBC es un método de clasificación que permite categorizar los enfoques Otros han investigado la misma regla en una población diferente,
de tratamiento del paciente. • Las cuatro divisiones del TBC incluyen un utilizando diferentes parámetros de tratamiento y criterios de
grupo de estabilización, un grupo de movilización, un grupo de ejercicios inclusión. Hancock et al.113 utilizaron los mismos criterios pero
específicos y un grupo de tracción. • Por razones desconocidas, las intervinieron utilizando principalmente técnicas de movilización. En
condiciones con el mismo diagnóstico pueden conducir a resultados diferentes. su estudio, no hubo diferencia en el dolor o la discapacidad entre
quienes cumplieron con los criterios de RCP y si recibieron
movilización/manipulación o no. En un diseño ligeramente diferente
que incluía solo dos de los cinco criterios de RCP (además de la
edad > 35), Hallegraeff et al.114 encontraron mejoras en la
discapacidad a las 21/2 semanas, pero no en el dolor ni en el rango
Resultados del tratamiento
de movimiento. Es importante señalar que los autores también
proporcionaron cuatro sesiones adicionales de manipulación en
La evidencia
lugar de las dos sesiones de los autores originales. En la actualidad,
Tratamiento basado en la clasificación Este libro aboga por un el uso de una RCP con los parámetros descritos por Flynn et al.99
tratamiento basado en la respuesta del paciente, homogeneizado puede proporcionar buenos resultados para el dolor y la discapacidad,
en un modelo de clasificación. En la actualidad, solo unos pocos pero la evidencia sugiere que los cambios asociados con la
estudios han investigado esta forma de análisis pero han arrojado discapacidad probablemente sean mayores (Nivel C).
resultados positivos. Un estudio estableció la validez de criterio,108
mientras que otro encontró mejores resultados en comparación con
un grupo de control que recibió ejercicios basados en las pautas Técnicas de empuje y no empuje A los efectos de este capítulo,
sugeridas estandarizadas.115 Cook y colegas20 informaron los la terapia manual se dividirá en dos categorías separadas de
resultados de los programas de ejercicios basados en el método de tratamiento: terapia de manipulación espinal y movilización
clasificación basado en la respuesta del paciente y estudio selección (manipulación sin empuje). Dentro de la columna lumbar, la principal
a los que compararon el enfoque clasificado con un control diferencia entre las dos formas de tratamiento es la velocidad y el
pragmático o verdadero. Solo se incluyeron cinco estudios, cuatro rango de las técnicas que se realizan y el uso de un empuje para la
de los cuales demostraron evidencia de mejoría sobre los controles manipulación.117 Una técnica de empuje se enfoca en el
pragmáticos. posicionamiento previo del segmento al rango final y el uso de un
empuje de alta velocidad y baja amplitud en ese rango final,118
mientras que una técnica sin empuje emplea oscilación en cualquier
parte del rango.119,120 Las técnicas de empuje a menudo van
Reglas de predicción clínica En una revisión sistemática reciente acompañadas de un chasquido audible o cavitación,121,122 mientras
de las reglas de decisión para el dolor de espalda, May y que con la movilización, no se espera tal audible.
Rosedale116 evaluaron la validez de las RCP recomendadas para
la prescripción de tratamientos específicos. De los 16 estudios
identificados, solo cinco estaban relacionados con la validación de Varios estudios han examinado los efectos de las técnicas de
las reglas y siete estaban relacionados con la manipulación de la empuje y no empuje en la columna lumbar.
columna. Según los análisis del autor, todos los estudios basados En consecuencia, en los últimos años se han escrito varias
en la derivación se calificaron como de "alta calidad", mientras que revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios que
ninguno de los estudios basados en la validación demuestra una abordan estas intervenciones para el dolor lumbopélvico. En
buena calidad. Desde esta publicación, también se ha publicado un resumen, la evidencia descrita proporcionada dentro de los estudios
estudio de validación adicional.114 El CPR más citado se derivó de no parece ser una conclusión definitiva. Los hallazgos notables
Flynn et al.99 El estudio identificó cinco variables: (1) puntaje de incluyen las debilidades metodológicas prevalecientes en la mayoría
menos de 19 en el Fear­Avoidance Belief Questionnaire, ( 2) de los estudios117,123 y las debilidades asociadas con la
ausencia de síntomas distales a la rodilla, (3) duración de los incapacidad de agrupar a los pacientes en grupos que respondan
síntomas de menos de 16 días, (4) al menos una cadera con más mejor a diversas formas de intervenciones.124 Las técnicas de
de 35 grados de rotación interna y (5) hipomovilidad de la columna empuje seleccionadas también pueden alterar los resultados de las
lumbar durante un movimiento posterior­anterior evaluación. El intervenciones, aunque investigaciones recientes han demostrado
estudio fue validado por Childs et al.100 en una población de que la experiencia y el entrenamiento pueden
pacientes similar y encontró que aquellos que
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Resultados del tratamiento 293

no influyen en el resultado de la intervención125,126 y que que demuestren eficacia clínica. Estos otros tratamientos
la selección y la dosificación de una técnica en particular incluyen fisioterapia convencional, ejercicio, analgésicos y
pueden no ser de importancia primordial.109,127 En escuela de espalda. Al revisar el análisis de los datos, está
general, la calidad de los estudios que han examinado las claro que la manipulación de empuje demostró mayores
técnicas de empuje y no empuje limita la utilidad de los mejoras que la mayoría de los otros tratamientos en la
hallazgos en el tratamiento. planificación.128 mayoría de los estudios, pero cuando se agrupan los datos,
estas diferencias no constituyen niveles estadística o
Técnicas sin empuje La mayoría de los estudios que han clínicamente significativos.131 Aunque se sugiere que el
examinado la efectividad de las técnicas sin empuje también empuje como más eficaz en pacientes con síntomas
han incluido técnicas de empuje en el diseño intervencionista. agudos, los resultados sugieren que existe casi la misma
Cuando se compara directamente con un procedimiento de cantidad de evidencia para apoyar un tratamiento de
empuje, se ha encontrado que las técnicas sin empuje manipulación de empuje para pacientes con dolor lumbar
producen menos alivio del dolor a corto plazo,119 aunque crónico que para pacientes con dolor lumbar agudo. 132 Sin
en combinación, se ha demostrado un mayor alivio del dolor embargo, cuando la manipulación se agrega a los ejercicios
a corto plazo en comparación con el placebo o la atención de extensión, no se produce un beneficio adicional133 (Nivel B).
de un médico general.119 Largo A largo plazo, existe
evidencia de nivel B de que un enfoque combinado de Tracción y descompresión Hay evidencia contradictoria
técnicas de empuje y sin empuje es más efectivo que las sobre el beneficio de la tracción para la columna
modalidades y los ejercicios en el hogar,119 aunque inferior lumbar.134,135 Cuando el grupo de sujetos incluye a
al ejercicio de espalda, después de la cirugía por hernia personas con ciática y sin ciática en cualquier etapa de
discal.119,129 curación, la evidencia sugiere fuertemente que la tracción
como tratamiento único no es más eficaz que otros
Técnicas de empuje Varias revisiones han examinado la tratamientos, simulados o placebo. Cuando los sujetos se
efectividad de las técnicas de empuje en la columna subclasifican en aquellos con ciática, la evidencia no es tan
lumbar.119,123,130,131 Para el dolor lumbopélvico agudo, sólida porque es contradictoria, pero aún sugiere que la
seis ensayos controlados aleatorios en total indican que tracción como tratamiento único no es particularmente eficaz.
existe evidencia moderada de que las técnicas de empuje
han mejorado los resultados a corto plazo en comparación Se creó una regla de predicción clínica reciente que usa
con la manipulación sin empuje y desafinado diatermia. tracción lumbar mecánica para identificar a los pacientes
Por el contrario, existe evidencia limitada de que las técnicas que podrían beneficiarse de la tracción.136 El estudio
de empuje producen mejores resultados a corto plazo en encontró que (1) no involucrarse en el trabajo manual, (2)
comparación con un tratamiento combinado de diatermia, creencias de evitación de miedo de bajo nivel (<20.5), (3)
ejercicio y/o instrucción ergonómica.113 Hay evidencia sin déficit neurológico, y (4) edad superior a 30 años
moderada de que las técnicas de empuje con ejercicio responde bien a la tracción mecánica. La presencia de las
tuvieron un efecto similar al de los antiinflamatorios no cuatro variables (razón de verosimilitud positiva = 9,36)
esteroideos. (AINE) con ejercicio para el alivio del dolor a aumentó la tasa de probabilidad de respuesta con tracción
corto y largo plazo (Nivel B). Existe evidencia moderada de lumbar mecánica de 19,4 a 69,2%. Irónicamente, la
que una combinación de empuje/sin empuje es más eficaz población que se benefició puede no cumplir con la población
que la fisioterapia y un programa de ejercicios en el hogar típica sobre la que se usaría la tracción.
para la reducción de la discapacidad y la mejoría general
del paciente a largo plazo. También hay pruebas moderadas
de que el empuje/sin empuje produce resultados superiores
Resumen
a la atención de la práctica médica general o al placebo a
corto plazo. Hay pruebas limitadas de que para la mejoría a • Pocos ensayos clínicos han examinado el beneficio de la movilización y

corto plazo del dolor y la discapacidad, la tracción/sin manipulación de la columna lumbar.

tracción es superior a la fisioterapia, el ejercicio de espalda, • No existen estudios que hayan investigado una comparación directa entre
el placebo, ningún tratamiento, una combinación de tracción, movilización y manipulación.
ejercicio, uso de un corsé y estimulación nerviosa eléctrica • Reglas de predicción clínica para la manipulación de empuje y no empuje de
transcutánea. Nivel A). la columna lumbar han arrojado resultados mixtos.
Existe evidencia suficiente de que las técnicas de empuje • La mayoría de los resultados positivos para la manipulación con y sin empuje se
son más efectivas que un procedimiento simulado, un han producido en estudios pequeños y mal diseñados.
placebo u otros tratamientos que son ineficaces o dañinos, • Se necesitan estudios futuros para examinar el beneficio de la movilización
pero al momento de escribir este libro no hay pruebas y manipulación de la columna lumbar.
suficientes para sugerir que el empuje es superior a otros tratamientos.
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294 Capítulo 10: Terapia manual de la columna lumbar

Preguntas del capítulo 5. Actualmente, ¿la literatura es definitiva en su exploración de los

beneficios de la terapia manual para la columna lumbar?
1. ¿ Qué fenómeno basado en el movimiento se ha demostrado que se
relaciona con resultados positivos?
6. ¿Qué método de evaluación (provocación del dolor o evaluación del

2. ¿Cómo limita la rotación la anatomía fisiológica de la articulación movimiento) tiene el mayor grado de confiabilidad?

facetaria?

7. ¿ Qué procedimiento se sugiere inicialmente para los pacientes que

3. ¿ Qué movimiento fisiológico permite más grados de movimiento en
muestran un comportamiento de centralización de la columna
la columna lumbar: flexión­extensión, rotación o flexión lateral?
lumbar?

4. ¿Por qué las pruebas que requieren una evaluación manual de

movimientos diminutos tienen poca confiabilidad?

Casos de pacientes Signo concordante: su peor dolor ocurre después de estar sentado
durante mucho tiempo. Refiere dolor en la pierna izquierda en la
pantorrilla.
Caso 10.1: Lonnie Wright (varón de 44 años)
Naturaleza de la Condición: Indica que la condición ha afectado

mucho su trabajo como plomero.

Diagnóstico: Radiculopatía lumbar. Observación:
También señala que se necesitan varias horas para que
Presenta lumbalgia plana con ligera desviación a la derecha.
su condición disminuya una vez que está irritado.
Comportamiento de los síntomas: La parte baja de la espalda duele
Mecanismo: Él nota que su dolor comenzó después de levantar un
sofá en casa. casi todo el tiempo, pero el dolor en las piernas parece empeorar
después de sentarse o agacharse.
Historial pertinente del paciente: Informa antecedentes de dolor lumbar
crónico.
Objetivos del paciente: Está interesado principalmente en reducir el
dolor en las piernas. Indica que puede vivir con el dolor de espalda.

Línea base: El dolor de piernas es 5/10, mientras que el dolor de

espalda es 3/10.
Hallazgos del examen: la extensión (activa y pasiva) empeora el dolor
de espalda pero mejora el dolor de piernas. La flexión disminuye el
dolor de espalda pero empeora el dolor de piernas. UPA al lado
izquierdo de L5­S1 reduce el dolor en las piernas. La tracción de
tracción de piernas reduce el dolor de piernas de 5/10 a 3/10.

1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?

2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia manual?

3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?

4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro pueden ser
beneficiosos para este paciente?
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Casos de pacientes 295

Caso 10.2: Monique Jackson (mujer de 76 años) Signo concordante: El dolor en las piernas empeora durante la
extensión.
Naturaleza de la condición: Ha disminuido en sus actividades
funcionales principalmente debido a su dolor bilateral en la
pierna. Ella nota que los síntomas son impredecibles para ella y
que no hay nada que ella haga que dicte los síntomas.

Comportamiento de los Síntomas: Impredecible.

Historial pertinente del paciente: una serie de problemas de salud
que incluyen diabetes, obesidad y un ataque de cáncer hace 11
años.
Metas del paciente: Le preocupa que su problema actual sea el
comienzo de una eventual disminución de su bienestar.

Línea base: El dolor en sus piernas es 4/10, mientras que el

el dolor en la espalda es 2/10.
Hallazgos del examen: Sus piernas empeoran con la extensión y
mejoran al sentarse y flexionar.
Los PA no son útiles ni tampoco la tracción.

1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?

2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia manual?

Diagnóstico: Tensión en la parte baja
de la espalda. Observación: La Sra. Jackson tiene una lordosis 3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?
excesiva y camina con una marcha de base muy ancha. 4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro pueden
Mecanismo: aparición insidiosa de dolor que ha durado más de 20 ser beneficiosos para este paciente?
años.

Caso 10.3: Larry Flintstone (hombre de 25 años) Diagnóstico: Esguince lumbar

Observación: Larry es un joven con sobrepeso sin cambios
aparentes.
Mecanismo: nota un episodio de dolor lumbar solo después de
trabajar en una posición flexionada durante mucho tiempo. El
dolor se produjo durante el retorno a la extensión desde la
flexión.
Signo Concordante: Extensión pasiva o activa o flexión lateral hacia
la derecha.
Naturaleza de la Condición: Indica que puede tolerar bien el
puesto. Se siente mejor después de “resolverlo”. Trabaja como
tendero y es capaz de tolerar bien las demandas del trabajo.

Comportamiento de los Síntomas: El dolor se localiza en el lado

derecho de la espalda baja sin reportes de dolor en piernas.

Historial pertinente del paciente: nada significativo.

Objetivos del paciente: está interesado en deshacerse de su dolor
lumbar actual.
Línea de base: Su dolor de línea de base es 2/10 y es 7/10 cuando
se mueve hacia la extensión.
Hallazgos del examen: la extensión y la flexión lateral hacia la
derecha son dolorosas y concordantes. una UPA a
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296 Capítulo 10: Terapia manual de la columna lumbar

la faceta L5­S1 derecha reproduce síntomas 2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia
concordantes. manual?
3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?
1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría 4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro
examinar? pueden ser beneficiosos para este paciente?

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Capítulo
Terapia Manual de la
Articulación sacroilíaca y pelvis
chad e cocinero
11
Objetivos
• Comprender la biomecánica y los movimientos gruesos de la articulación sacroilíaca. •
Comprender la biomecánica de la sínfisis púbica y la articulación sacroilíaca. • Esbozar un

proceso de examen basado en pruebas. • Diferenciar los problemas de la parte baja de la

espalda de los problemas de la articulación sacroilíaca. • Identificar métodos de tratamiento

de terapia manual que restablezcan la función sacroilíaca y pélvica normal.

Exámen clinico mientras está sentado o de pie, la medición del cambio de longitud
de la pierna en posición supina a sentada, e identificadores
sintomáticos como dolor en las nalgas y dolor en la ingle.2
Diagnóstico diferencial
El criterio estándar actual y más universalmente aceptado para
Hay dos causas aparentes de dolor en la articulación sacroilíaca la implicación de un problema sacroilíaco es una inyección de bloque
(ASI)/pelvis: mecánica y no mecánica. anestésico guiada por videofluoroscopia en la SIJ.9,10 Vale la pena
Huijbregts1 describe varias patologías no mecánicas que afectan a señalar que este criterio estándar ha sido cuestionado recientemente11
la SIJ, incluidas infecciones, afecciones inflamatorias, metabólicas por su beneficio y ciertamente no es un "Estándar dorado." Laslett et
e iatrogénicas. Estas patologías no mecánicas no son el tema central al.12 describieron un método alternativo en el que se utilizaron
de este libro, pero merecen una mención. Las condiciones artrografías guiadas por fluoroscopia para provocar síntomas
relativamente poco comunes que afectan el SIJ, como la espondilitis concordantes, seguidos de la instilación de un pequeño volumen de
anquilosante, la artritis psoriásica, el síndrome de Reiter, el lupus anestésico para eliminar los síntomas. Este método debería resultar
eritematoso sistémico, el síndrome de Sjoegren, la gota, la en una reducción del 80% del dolor para que la prueba se considere
enfermedad de Paget, la tuberculosis y varias infecciones bacterianas, positiva. No obstante, a pesar del rigor asociado con estos métodos
son mejor tratadas por un médico tradicional. Por lo general, estos de aclaración diagnóstica, existen algunas limitaciones asociadas
trastornos muestran patrones de base no mecánica y no responden con
a la atención conservadora; sin embargo, vale la pena señalar que
todos son difíciles de diagnosticar utilizando métodos de evaluación tasas de falsos positivos,10 y fugas fuera del SIJ.13
de terapia manual tradicional. Las Directrices europeas sobre el diagnóstico y el tratamiento del
dolor de la cintura pélvica14 sugirieron que el uso de inyecciones de
la SIJ como herramienta de diagnóstico es inapropiado en una serie
La literatura osteopática temprana promovía métodos de de afecciones que aún podrían calificarse como SIJ o dolor pélvico.
evaluación clínica que dependían en gran medida de fenómenos Por ejemplo, el dolor en el ligamento dorsal largo o en la sínfisis
palpatorios y observables.2,3 Muchos de estos procedimientos púbica no arrojaría una prueba positiva con inyecciones dobles, pero
fueron adoptados por terapeutas manuales de múltiples profesiones, aún se considera una forma de trastorno pélvico.
específicamente fisioterapeutas, sin cuestionar mucho su valor Además, la mayoría de los métodos de inyección SIJ se comparan
diagnóstico o clínico. con los "estándares de referencia" clínicos y viceversa.
Muchos de estos métodos todavía se utilizan en la práctica clínica a Algunos estudios se han comparado con pruebas clínicas
pesar de que se ha demostrado que tienen una confiabilidad y una cuestionables y pueden arrojar información inapropiada.
validez diagnóstica cuestionables . Otros han sugerido la utilidad de un diagnóstico clínico como
criterio estándar para determinar el dolor en la SIJ.
Cibulka y Koldehoff sugirieron5 el uso de una clínica

301
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302 Capítulo 11: Terapia manual de la articulación sacroilíaca y la pelvis

diagnóstico basado en la clasificación del dolor regional, la incidencia del 6%, sinfisiólisis del 2,3%, dolor sacroilíaco
respuesta de las técnicas de tratamiento directo y la restauración unilateral del 5,5%, dolor sacroilíaco bilateral del 6,3% y
de la simetría pélvica como método diagnóstico. Esta sugerencia categorías misceláneas del 1,6%.
puede generar un beneficio cuestionable específicamente Un concepto notable de los estudios de Albert et al.20,21
cuando se diagnostica en función de la respuesta al tratamiento. fue la sugerencia de que no todas las representaciones del
Dado que la articulación sacroilíaca y la espalda baja están dolor de la SIJ son iguales. En un estudio de 2000, los hallazgos
muy integradas, la probabilidad de aplicar un tratamiento cuando se administraron varias pruebas SIJ en sujetos en
específico que no aborde otros sitios anatómicos regionales es clasificaciones dispares demostraron diferencias en sensibilidad
mínima. De hecho, un artículo reciente que investiga la y especificidad.21 Esto sugiere que parte de la variabilidad
evaluación palpatoria de pruebas seleccionadas de movimiento asociada con pruebas clínicas especiales puede estar asociada
de la SIJ encontró asimetrías en pacientes con dolor lumbar y con la variabilidad del diagnóstico, así como la variabilidad de
dolor pélvico.15 Además, la restauración de la simetría pélvica las pruebas y los métodos de prueba seleccionados.
se basa en la teoría de que la asimetría es cuantificable, una Posteriormente, un entendimiento de que varias formas de
teoría que tiene aún por enumerar en la literatura. Tales dolor SIJ son necesarias y debe informar al examinador que es
evaluaciones finas basadas en la precisión tienen un alto riesgo necesario un enfoque de mente muy abierta antes de condenar
de sesgo y ciertamente no han demostrado su confiabilidad. la probabilidad de dolor SIJ basado en la ausencia de hallazgos
Existe cierto debate de que tanto los hallazgos del examen seleccionados.
clínico como las inyecciones arrojan hallazgos separados y
beneficiosos. Maigne et al.,16 Laslett,17 y Berthelot et al.11
argumentan que los cambios patológicos en los tejidos blandos Resumen
alrededor de la ASI pueden generar dolor y no se identificarían
• Hay dos causas aparentes de dolor en la SIJ/pelvis: mecánica y no mecánica.
durante una inyección interarticular. Laslett17 sugiere el uso de Las causas mecánicas están asociadas con la inestabilidad y el
una evaluación basada en el movimiento que ha demostrado desplazamiento. Las causas no mecánicas están asociadas con infecciones
validez, como la evaluación de McKenzie para la preferencia y procesos patológicos.
direccional, y la inclusión de un bloqueo intraarticular, realizados • Los métodos osteopáticos históricos de evaluación de la SIJ se basan en gran
juntos, son necesarios para el diagnóstico del dolor de la SIJ. medida en la palpación y la observación, dos métodos que no han demostrado
Una de las características del enfoque de McKenzie es la teoría confiabilidad ni validez. • El estándar de oro actual para el diagnóstico del
de que los pacientes que muestran un comportamiento de dolor de la SIJ es una inyección de bloque anestésico guiada por videofluoroscopia
centralización (centralizadores) tienen problemas que se en la SIJ, aunque no todos los investigadores están de acuerdo con esta
originan en la parte baja de la espalda,18 y los no centralizadores selección.
son generalmente "otros" trastornos. Existe una fuerte evidencia • Algunos investigadores han sugerido el uso de un diagnóstico clínico como
de que la centralización se asocia con una disfunción del disco “estándar de referencia”, principalmente porque muchos métodos de
lumbar,19 por lo que se sugiere el uso de este método de diagnóstico comparan los hallazgos con los estándares clínicos. • Puede
evaluación durante la evaluación del trastorno pélvico sacroilíaco haber diferentes "tipos" de trastornos pélvicos, por lo que muchas pruebas
para descartar la columna lumbar. clínicas especiales pueden presentarse con diferentes niveles de sensibilidad
En un estudio clínico anterior de casos y controles, esta y especificidad según el "sabor" del trastorno.
hipótesis demostró ser válida. En 2003, Laslett et al.12
dividieron una población de pacientes crónicos de espalda en
centralizadores y no centralizadores. Los centralizadores fueron
propuestos para pacientes con disfunción lumbar, supuestamente Observación
asociados con disfunción discal, y fueron eliminados del estudio.
A continuación, se examinaron los no centralizadores con una El papel de la postura y su influencia en el dolor pélvico está
batería de pruebas sacroilíacas que incluían un bloqueo bien estudiado. Las posturas seleccionadas pueden alterar el
intraarticular para destilar aún más los hallazgos. movimiento de la SIJ y generar tensión en los ligamentos
Una gran parte de estos pacientes presentaron hallazgos estabilizadores, aunque las anomalías de la anatomía22 y la
positivos y se consideró que tenían dolor en la SIJ. postura23 no son predictores fiables de la causa del dolor.
Por último, la evidencia reciente ha sugerido que el dolor de Snijders et al.24 informaron que las posturas sentadas
la SIJ se clasifica mejor en entidades homogéneas. Albert y encorvadas creaban un momento de contramutación y tensión
colegas20 informaron que existen cinco clasificaciones de dolor sobre el ligamento iliolumbar y el ligamento dorsal largo. Se
articular pélvico relacionado con el embarazo y proporcionan propone que la tensión seleccionada ejercida sobre estos
tasas de prevalencia para cada clasificación. Estos autores ligamentos inervados puede ser una fuente de dolor lumbar.24
identificaron el síndrome de la cintura pélvica, la sinfisiólisis, el Sturesson et al.25 informaron que la posición de montar a
dolor sacroilíaco unilateral, el dolor sacroilíaco bilateral y horcajadas (zancada de pie) conduce principalmente a la
diversas categorías de dolor relacionado con el embarazo. De rotación sagital y al movimiento del ilion en el sacro. Otros han
los cinco, el síndrome de la cintura pélvica mostró una informado que se mejora la estabilización de la pelvis
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Historia del paciente 303

durante la sedestación blanda, ya que este movimiento estos trastornos comúnmente muestran dolor con la actividad
complementa la acción de los músculos abdominales oblicuos y la prolongada, sensibilidad en la articulación sacroilíaca o las nalgas,
contribución de estos músculos a la estabilidad de la SIJ.26 compromiso potencial en las rodillas y las caderas, y restricciones
Vale la pena señalar que un problema significativo asociado en las actividades de la vida diaria. Sin embargo, los síntomas
con el uso de la observación es el posible enfoque excesivo en la seleccionados son diferentes al dolor pélvico/ASI, incluida la
"sensación" del movimiento, la posición postural o la evaluación afectación de los hombros; restricciones en el movimiento,
visual.27 Potter y Rothstein28 examinaron la confiabilidad específicamente la flexión, extensión y flexión lateral de la columna;
interevaluadora entre los médicos para determinar la simetría dolor en la unión toraco­lumbar; y mejora con actividad moderada.
pélvica adecuada. El porcentaje de acuerdo entre los médicos fue Además, los estudios médicos y de laboratorio pueden encontrar
muy bajo, lo que sugiere que esta herramienta tiene poca marcadores en la sangre o el tejido que identifiquen estos
transferencia de un médico a otro. Otros29,30 han demostrado trastornos no mecánicos seleccionados.
que los hallazgos asimétricos no se asociaron con dolor lumbar o El examen médico está justificado en cualquier situación en la que
dolor sacroilíaco. Levangie30 encontró que la discrepancia en la los síntomas contradigan el razonamiento clínico.
longitud de las piernas, las comparaciones bilaterales de la espina Numerosos autores han informado de quejas subjetivas
ilíaca anterosuperior (ASIS) y la espina ilíaca superior posterior comunes o basadas en la historia del paciente que se han asociado
(PSIS), y la determinación de la altura de la cresta ilíaca con el dolor sacroilíaco.10 El dolor lateral en la nalga es el síntoma
presentaban información diagnóstica que en realidad era más predominante de los pacientes con dolor en la articulación
perjudicial para determinar un diagnóstico de dolor en la SIJ que sacroilíaca.35 No obstante, el dolor también puede irradiarse hacia
beneficiosa. Claramente, existe poca evidencia de que la asimetría la parte posterior del muslo, en la ingle, en la cara anterior del
sea un identificador de una disfunción pélvica y aún menos muslo, o transferencia tan distal como el pie o los dedos.1 Slipman et al.
36
evidencia existe de que los médicos puedan ver o sentir de manera Alabama.
informó que el inicio del dolor se produce a partir de un
confiable la palpación o la observación estructural basada en la evento traumático, como una caída, o movimientos posicionales
vista. Posteriormente, este libro no recomienda métodos de que generan fuerza sobre el SIJ, como torsión, levantamiento de
observación que impliquen la determinación de la asimetría. objetos pesados, levantamiento prolongado, levantarse desde una
posición encorvada o durante un accidente automovilístico cuando
Un hallazgo crítico a tener en cuenta es la prevalencia de el pie está presionado sobre el freno. Otros han asociado el dolor
deterioro pélvico/ASI en mujeres embarazadas o post­embarazadas. de la SIJ con posiciones prolongadas, como cruzar las piernas o
Casi el 50 % de las mujeres embarazadas o recientemente adoptar una posición encorvada.
embarazadas experimentó alguna iteración del dolor pélvico.31–
33 Con probabilidades previas al examen tan altas, la probabilidad
Mapas de dolor
de afectación pélvica en el dolor lumbar inespecífico es notable.
Se han desarrollado mapas de dolor para delinear el área de
cambio sensorial. Fortin et al.37,38 sugirieron que el dolor
relacionado con la SIJ se produce en un área de aproximadamente
Resumen
3 centímetros de ancho y 10 centímetros de largo, justo por debajo
• Varias posiciones o posturas no parecen ser efectivas para el diagnóstico del del PSIS. Estos hallazgos se determinaron después de inyectar a
dolor relacionado con la SIJ. • Claramente, existe poca evidencia de que la
individuos asintomáticos en la SIJ y determinar áreas de
asimetría sea un identificador de una disfunción pélvica y existe aún menos hiperestesia con un toque ligero. Otros han informado el mismo
evidencia de que los médicos puedan ver o sentir de manera confiable la hallazgo, identificando que el dolor aislado en la región del PSIS
palpación o la observación estructural basada en la vista.
es sensible al dolor en la SIJ.39
Slipman et al.40 informaron hallazgos contradictorios en sujetos
sintomáticos, y señalaron que muchos pacientes informaron
síntomas en la zona lumbar inferior, la ingle, el muslo, el tobillo y
Historial del paciente la parte inferior de la pierna, en patrones diferentes a los de Fortin
et al.37,38 Dreyfuss et al.29 sugirió que el uso de un mapa de
El aspecto más importante de la historia subjetiva es la identificación dolor produce un valor limitado para discriminar el origen de SIJ.
de síntomas no mecánicos o factores de riesgo asociados con Usando inyecciones intraarticulares para pacientes con y sin
infecciones y condiciones inflamatorias, metabólicas e iatrogénicas. trastornos de la SIJ, los autores compararon los patrones de dolor
Peloso y Braun34 indican que muchos de los síntomas asociados de varios pacientes, y no surgió un patrón específico para el dolor
con la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica, el síndrome de la SIJ versus una disfunción de otro origen.29 Broad hurst et
de Reiter (artritis reactiva), la artritis asociada con la enfermedad al.39 informaron la ausencia de dolor en la región lumbar se asoció
inflamatoria intestinal y las espondiloartropatías indiferenciadas se con disfunción de la ASI, e identificó como significativa la presencia
presentan con “síntomas” similares a los del dolor mecánico de la de dolor en la ingle.
SIJ/pelvis. Por ejemplo, El dolor inguinal no se consideró una herramienta clínica útil en el
informe de Dreyfuss et al.29.
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304 Capítulo 11: Terapia manual de la articulación sacroilíaca y la pelvis

Las Directrices europeas sobre el diagnóstico y tratamiento del

dolor de la cintura pélvica14 recomiendan que se considere la
Examen físico
ubicación del dolor, pero solo junto con otros hallazgos. Estos La morfología de la articulación sacroilíaca es extremadamente
autores identificaron el dolor en la ingle, el dolor por debajo de L5, compleja, lo que se suma a la dificultad para examinar y tratar
el dolor en la región del PSIS y la ausencia de dolor en la columna adecuadamente la región.42,43 La complejidad aumenta aún más
lumbar como hallazgos plausibles, aunque no discriminatorios, con por la escasez de hallazgos clínicos que están claramente
algún apoyo basado en la evidencia. asociados con el dolor de la SIJ.29 Además, dado que la SIJ real
Young et al.41 informaron que la mayoría de los pacientes con SIJ el movimiento es tan pequeño y potencialmente subclínico que
confirmada por inyección tenían dolor lateral y por debajo de L5, muchos métodos de examen manual simplemente no son útiles.
mientras que los pacientes discogénicos presentaban dolor en la En esencia, los médicos a menudo operan con un alto grado de
línea media. Slipman et al.36 teorizaron que la variabilidad en los incertidumbre sobre si la condición es asociada a SIJ o no. Dado
patrones de referencia del dolor existe porque la inervación de la que las inyecciones no se realizan de forma rutinaria como parte
articulación es muy variable, el dolor puede provenir de estructuras de la práctica de la terapia manual o de la intervención diagnóstica,
internas y externas, y la referencia del dolor puede depender de la la probabilidad de identificación absoluta del dolor de origen
ubicación distinta de la lesión de la SIJ. En el mejor de los casos, sacroilíaco con base en los principios diagnósticos tradicionales
la ubicación del dolor ofrece una ayuda limitada para aislar el dolor es baja.
de la pelvis/Axila. Consulte la figura 11.1 ■.

Movimientos fisiológicos activos

Resumen
Algunos autores han reportado una relación de los movimientos
• Una historia eficaz debe incluir la diseminación de trastornos no mecánicos
fisiológicos activos con el dolor de la SIJ. Rost et al.31 reportaron
de la pelvis.
que la mayoría de las pacientes en una subclasificación de dolor
• Hay pruebas contradictorias de la utilidad de los mapas de dolor para
pélvico que ocurrió durante el embarazo reportaron dolor durante
identificar los trastornos de la SIJ. Parece que en la mayoría de los casos,
actividades con carga de peso como caminar. Schwarzer et al.44
el dolor de la SIJ tiende a ser unilateral, puede referirse a la extremidad
informaron que ningún movimiento fisiológico activo planar está
inferior (hasta el pie) y tiene una superposición significativa con los
patrones referidos de la columna lumbar. • El dolor en la SIJ suele ser asociado con el dolor de la SIJ, un hallazgo también respaldado
por Maigne et al.16 Dreyfuss et al.29 no informaron movimientos
lateral y caudal a L5 en comparación con el dolor lumbar discogénico, pero
fisiológicos activos significativos, como el movimiento para
no en todos los casos. • La variación en la distribución del dolor puede
acostarse y el movimiento hacia un postura sentada que se asoció
reflejar la amplitud de la articulación y los diferentes grupos sensoriales que
con el dolor SIJ. Su estudio informó que estar de pie se asoció con
inervan aspectos de la articulación.
una probabilidad de 3.9

■ Figura 11.1 Distribución del dolor comúnmente

informado para la articulación sacroilíaca
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Examen físico 305

relación versus no permanente. Young et al.41 informaron que permite un proceso de examen discriminatorio en el que las
los pacientes con dolor en la SIJ confirmado (a través de deficiencias de la espalda baja se separan de las deficiencias
inyecciones dobles guiadas por fluoroscopia) informaron dolor SIJ. Los pacientes que no logran centralizar se clasifican como
al levantarse de la sedestación. En su estudio, los pacientes inestabilidad no radiográfica o deterioro sacroilíaco y requieren
que experimentaron dolor al sentarse y ponerse de pie tenían pruebas adicionales. Intencionalmente, para este libro de texto,
28 veces más probabilidades de tener dolor en la SIJ cuando el componente fisiológico activo del examen SIJ es idéntico al
al mismo tiempo resultaron positivos en tres de cinco pruebas componente lumbar.
clínicas especiales. Sin embargo, estos hallazgos por sí solos
no son lo suficientemente significativos como para implicar “El dolor SIJ no tiene una distribución especial de
dolor relacionado con la SIJ. En el estudio de Young, los características y es similar a los síntomas que surgen de otras
pacientes con dolor discogénico también informaron dolor al estructuras lumbosacras. No hay movimientos o posiciones que
levantarse de la sedestación, lo que sugiere que la inclusión de provoquen o alivie que sean únicos o especialmente comunes
un único hallazgo fisiológico activo en el examen proporciona para el dolor de la SIJ.”47 Posteriormente, el examen de la SIJ
poco valor diagnóstico para el médico. en ausencia de un examen de la columna lumbar puede arrojar
Por último, algunos médicos continúan enfocándose en los resultados sesgados. Esto sugiere que es imperativo "descartar"
méritos de la evaluación palpatoria durante los movimientos la presencia de dolor en la columna lumbar antes del examen
fisiológicos activos y defendiéndolos.5,45,46 Para este libro, de la ASI, pero también reconocer que las dos condiciones
estos métodos no están respaldados. Esto no sugiere que los pueden ocurrir de manera concomitante.
métodos de palpación utilizados por otros médicos no sean El lector se dirige hacia el examen de la columna lumbar,
efectivos en manos de profesionales seleccionados y cuando incluidos los movimientos fisiológicos activos con sobrepresiones
se combinan con muchos otros procesos de examen. Sin y los movimientos accesorios pasivos descritos en el Capítulo
embargo, existe una preponderancia de evidencia de que, para 10. Cualquier movimiento aislado que provoque, reduzca o
el médico lego, la confiabilidad y el valor diagnóstico de las basado en la centralización del dolor realizado en flexión
técnicas de evaluación del movimiento de la SIJ son bastante lumbar, flexión lateral, extensión, o la rotación probablemente
bajos. implica la columna vertebral de la barra lumbar.
Young et al.41 informaron que los movimientos repetidos
son esenciales en la detección de síntomas de dolor En los casos en los que los movimientos fisiológicos activos
discogénico. Long et al.18 y Laslett et al.12 defienden que los de la columna lumbar no producen centralización ni abolición
pacientes que se centralizan tienen probablemente problemas del dolor, se utilizan más movimientos fisiológicos activos para
lumbares y deben ser tratados con ejercicios de preferencia destilar una preferencia direccional con fuerzas repetidas en la
direccional. Young et al.41 informan que durante el SIJ. Young48 describió dos técnicas para iniciar la rotación
preposicionamiento de un coxal para permitir una rotación anterior y posterior de un solo coxal: sentarse para ponerse de
anterior o posterior específica, en algunos casos los pacientes pie y la estocada. Además, se puede utilizar una técnica de
reportarán una reducción del dolor; sin embargo, este proceso paso y flexión para aumentar la rotación posterior del coxal de
no ocurre durante la evaluación fisiológica lumbar normal. El un lado.
beneficio de este hallazgo es que

Sentarse para ponerse de pie

Sentarse para ponerse de pie se ha implicado como un movimiento provocativo en pacientes con dolor
en la SIJ. Hasta la fecha, solo un estudio ha investigado la precisión diagnóstica del movimiento para
implicar el dolor de la cintura pélvica y los hallazgos fueron deficientes.49
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306 Capítulo 11: Terapia manual de la articulación sacroilíaca y la pelvis

Lunge para rotación anterior

Una estocada se investigó en un estudio de precisión diagnóstica y

demostró un pequeño aumento en la probabilidad posterior a la prueba en

la población de pacientes.49

Para probar este movimiento, el paciente asume una posición de

estocada, la extremidad dolorosa funciona como la pierna de arrastre.

El paciente se lanza hacia adelante hasta que encuentra fuerza en

la pierna trasera posterior (Figura 11.2 ■).

El paciente repite la maniobra de estocada anterior para determinar

si el dolor se reduce con los movimientos repetidos.

Los síntomas de reposo se vuelven a evaluar al finalizar.

■ Figura 11.2 Estocada de rotación anterior

Step and Bend para rotación posterior

El paciente coloca la extremidad lateral dolorida sobre una plataforma

de 2 a 3 pies (lado derecho en la figura 11.3 ■).

Luego, el paciente se inclina hacia adelante aplicando un torque

hacia atrás o posterior sobre el braquiocefálico.

El paciente repite la técnica de rotación posterior para determinar si

el dolor se reduce con los movimientos repetidos.

Los síntomas de reposo se vuelven a evaluar al finalizar.

■ Figura 11.3 Paso y curva de rotación

posterior
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Examen físico 307

de movimiento después de la manipulación de la articulación

Resumen
sacroilíaca. En Cibulka et al. estudio,4 los pacientes fueron
• El dolor SIJ no tiene una distribución especial de características y es similar a clasificados con dolor sacroilíaco solo usando la clasificación del
los síntomas que surgen de otras estructuras lumbosacras. • Los pacientes dolor regional, la respuesta de la técnica de tratamiento directo
con SIJ a menudo informan dolor durante el soporte de peso unilateral, sentarse y después de la restauración de la simetría pélvica.
para pararse y estar de pie versus no estar de pie. Otros han defendido el uso de movimientos fisiológicos de
• Existe una preponderancia de evidencia de que, para el médico lego, la provocación de rango extremo de los coxales realizados en
confiabilidad y el valor diagnóstico de las técnicas de evaluación del decúbito lateral.52,53 Teóricamente, estos movimientos crean
movimiento de la SIJ son deficientes. torsión en las estructuras intra y extraarticulares y podrían
• Existe considerable evidencia de que los pacientes que demuestran reproducir el dolor. Debido a la complejidad asociada con las
centralización durante un examen lumbar tradicional no tienen estructuras intra y extraarticulares, la capacidad de determinar la
trastornos de la SIJ. "dirección" requerida de la disfunción en función de la sensación,
la provocación de un solo movimiento o la observación es
evasiva. Por ejemplo, si la rotación anterior del coxalto derecho
sobre el sacro es dolorosa durante el movimiento de rango final,
Movimientos fisiológicos pasivos Cibulka y
varias estructuras podrían estar en falla. Las estructuras
colegas4 informaron que la asimetría de rotación pasiva de la extraarticulares, como el ligamento dorsal largo, pueden irritarse
cadera se asoció positivamente con el dolor sacroilíaco, un o las estructuras internas, como la cápsula, pueden verse
hallazgo que otros han demostrado in vitro . la articulación afectadas. Este dilema es el desafío más importante asociado
sacroilíaca existe, aunque la dirección de esa relación es incierta. con un examen porque es difícil formular hipótesis sobre la
Por ejemplo, Pol lard y Ward51 informaron una mejora en el continuación adecuada del tratamiento. Esto requiere el uso de
rango de la cadera movimientos repetidos de rango final para determinar si el
movimiento de examen puede ser útil como procedimiento de
tratamiento.

Rotación posterior fisiológica pasiva (nutación)

La rotación fisiológica es necesaria para determinar la dirección del tratamiento de la deficiencia.

Desafortunadamente, ninguna de las pruebas basadas en la palpación ha demostrado confiabilidad y validez
hasta el punto en que sean útiles para determinar la dirección del tratamiento. Posteriormente, la provocación
del dolor y la respuesta a los movimientos repetidos servirán para dictar el tipo de deterioro coxal y la
dirección necesaria para el tratamiento, como la manipulación. Un estudio investigó la nutación pasiva y
encontró poca precisión diagnóstica para identificar el dolor de la SIJ.49 La rotación posterior del hueso
innominado sobre el sacro proporciona un movimiento similar a la nutación sacra.

El paciente adopta una posición en decúbito lateral, el lado doloroso se coloca hacia arriba lejos de la
mesa y se evalúan los síntomas en reposo.

La pierna del lado del dolor se flexiona más de 90 grados para enganchar la pelvis y promover la
flexión fisiológica pasiva.

Luego, el médico coloca su cuerpo en el pliegue poplíteo de la pierna del lado del dolor para “ajustar” la
posición. La pata del lado del zócalo permanece en una posición extendida.

Luego, el médico coloca sus manos sobre la tuberosidad isquiática y el ASIS para promover una mayor
rotación fisiológica (Figura 11.4 ■).

La pelvis del paciente se mueve pasivamente al primer signo de dolor concordante.

(Continuado)
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308 Capítulo 11: Terapia manual de la articulación sacroilíaca y la pelvis

■ Figura 11.4 Rotación posterior fisiológica

pasiva: nutación

Luego, el médico mueve al paciente más allá del primer punto de dolor hacia el rango final y se evalúa la
concordancia de los síntomas del paciente.

Luego, el médico aplica movimientos repetidos en el rango final para determinar si el dolor concordante del
paciente desaparece o aumenta. Es imperativo determinar un patrón durante este paso, ya que este paso
determinará la dirección seleccionada para el tratamiento.

Si el dolor concordante es bilateral, se repite el proceso en el lado contrario.

Rotación Anterior Fisiológica Pasiva (Contranutación)

Un estudio investigó la contranutación pasiva y encontró poca precisión diagnóstica para identificar el dolor de la
SIJ.49 La evaluación de la contranutación pasiva es similar en concepto a la nutación pero requiere cambios
seleccionados en el patrón.

El paciente se coloca en decúbito lateral, con

el lado doloroso hacia arriba. Se evalúan los
síntomas de reposo.

La pierna del lado del dolor se extiende y la

pierna del lado del zócalo se flexiona a 90
grados: el movimiento es la imagen especular
de la nutación fisiológica pasiva en la que la
parte inferior de la pierna se envuelve alrededor
de la cintura del médico (no se puede ver en la Figura 11.5 ■) .

El médico acuna la pierna de arriba con la mano

■ Figura 11.5 Rotación anterior fisiológica
del lado caudal y fomenta un mayor movimiento
pasiva: contranutación
hacia la extensión de la cadera. El antebrazo
del lado craneal se coloca en el PSIS y promueve
la rotación anterior del coxal.
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Examen físico 309

La pelvis del paciente se mueve pasivamente al primer signo de dolor concordante. Luego, el médico mueve
al paciente más allá del primer punto de dolor hacia el rango final y los síntomas del paciente se vuelven a
evaluar para verificar su concordancia.

Luego, el médico aplica movimientos repetidos en el rango final para determinar si el dolor concordante del
paciente desaparece o aumenta. Nuevamente, es imperativo determinar un patrón durante este paso, ya
que este paso determinará la dirección seleccionada para el tratamiento.

Si el dolor concordante es bilateral, se repite el proceso en el lado contrario.

Movimientos accesorios pasivos El enfoque tiene un valor disminuido porque el rango de

movimiento y los movimientos reales del SIJ son muy pequeños.
Esencialmente, no hay estudios que hayan evaluado el
Como se investigó con movimientos fisiológicos pasivos,
mérito de los movimientos accesorios pasivos de la SIJ.
los movimientos repetidos de rango final podrían ser útiles
Tradicionalmente, muchos médicos han sugerido que los
para determinar si los movimientos de examen son técnicas
PA y AP convencionales pueden ser beneficiosos para
identificar el "dolor relacionado con el movimiento" y podrían de tratamiento plausibles. Los movimientos accesorios
ser útiles para aislar el lado de la lesión. Para proporcionar pasivos deben aplicarse al lado doloroso de la SIJ/pelvis para
información adicional, los movimientos accesorios pasivos obtener el máximo valor discriminatorio. Un movimiento
repetidos deben provocar un cambio en el dolor concordante accesorio pasivo puede ser beneficioso si los movimientos
del paciente. De esta manera, los movimientos accesorios fisiológicos pasivos repetidos provocan una reducción del
pasivos pueden proporcionar un beneficio adicional o dolor durante el proceso de examen; de lo contrario, el valor
información de confirmación. Cuando se usa en el contexto es muy redundante para los movimientos fisiológicos pasivos.
de "sentir" para el movimiento, en lugar de la provocación del dolor, un accesorio pasivo

Movimientos anteroposteriores unilaterales y bilaterales del innominado

Tanto la cara anteroposterior (AP) unilateral como la bilateral del hueso braquiocefálico promueven la rotación
posterior del hueso braquiocefálico con respecto al sacro. Aunque se deben examinar ambas técnicas, la
determinación de qué técnica utilizar se basa en la reproducción más completa de los síntomas.

El paciente asume una posición supina y se

evalúan los síntomas de reposo.

Para una AP unilateral (Figura 11.6 ■), el

médico aplica una ligera presión posterior en
el ASIS para promover la rotación posterior del
hueso braquiocefálico. El AP debe aplicarse
solo al primer reporte de dolor. Para un AP
bilateral, el mismo proceso ocurre con los
puntos de contacto de ambos ASIS (Figura 11.7 ■).
■ Figura 11.6 AP Unilateral del ASIS

(Continuado)
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310 Capítulo 11: Terapia manual de la articulación sacroilíaca y la pelvis

■ Figura 11.7 AP bilateral del ASIS

Luego, el médico aplica la fuerza más allá del primer punto de dolor y vuelve a evaluar el signo concordante
del paciente.

Luego, el médico aplica de 5 a 30 segundos de oscilaciones repetidas de rango final para determinar el
comportamiento del dolor concordante. Debido a que la articulación SIJ es fuerte e irregular, es posible
que se requiera una carga significativa para producir síntomas.34 Un signo positivo que implicaría a este
método como una opción de tratamiento adecuada es la reducción del dolor con oscilaciones continuas.

Si se realiza una AP unilateral, el médico puede repetir en el lado opuesto.

Movimientos Unilaterales y Bilaterales Posterior­Anterior del Innominado

Tanto el posteroanterior (PA) unilateral como bilateral del coxal promueven la rotación anterior del coxal sobre
el sacro. Ambas técnicas deben ser examinadas y la determinación de qué técnica utilizar se basa en la
reproducción más completa de los síntomas.

El paciente asume una posición supina y se

evalúan los síntomas de reposo.

Para una AP unilateral (UPA), el médico aplica

una ligera presión posterior en el PSIS con un
contacto de la yema del pulgar con la uña del
pulgar para promover la rotación anterior del
hueso braquiocefálico (Figura 11.8 ■) . La UPA
debe aplicarse solo al primer informe de

■ Figura 11.8 PA Unilateral del PSIS

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Examen físico 311

■ Figura 11.9 PA bilateral del PSIS

dolor. Para una AP bilateral, el mismo proceso ocurre con los puntos de contacto de ambos PSIS usando
los pisiformes de ambas manos (Figura 11.9 ■).

Luego, el médico aplica la fuerza más allá del primer punto de dolor y vuelve a evaluar el signo concordante
del paciente.

Luego, el médico aplica de 5 a 30 segundos de oscilaciones repetidas de rango final para determinar el
comportamiento del dolor concordante. Debido a que la articulación SIJ es fuerte e irregular, es posible que
se requiera una carga significativa para producir síntomas.27 Un signo positivo que implicaría este método

En la SIJ, el bloqueo de diagnóstico intraarticular guiado por

Resumen
videofluoroscopia es el criterio estándar reconocido,29,59,60 pero
• La asimetría de rotación pasiva de la cadera se asocia positivamente con solo para trastornos intraarticulares.14 Numerosos "signos" de
en
la disfunción sacroilíaca, un hallazgo que ha sido demostrado por varios dolor sacroilíaco son defendidos por varios médicos, incluidas
vitro investigadores.
anomalías regionales en las relaciones de tensión de longitud,
• Debido a que los métodos de examen de palpación, observación y cambios en la longitud de las piernas, puntos de referencia óseos
movimiento único no brindan al examinador criterios creíbles para la estáticos y dinámicos, movimientos de provocación y posturas
evaluación, se recomienda el uso de movimientos repetidos de rango seleccionadas.29 A pesar de la variedad de métodos de examen
final como método de diagnóstico y tratamiento.
sugeridos, pocas pruebas concluyentes se aceptan universalmente
• No hay estudios que evalúen el mérito de los movimientos basados en por su valor diagnóstico para aislar el dolor de la SIJ.
accesorios pasivos. Cuando se usa en el contexto de "sentir" para mover
ment, en lugar de la provocación del dolor, un enfoque accesorio pasivo
Algunos autores sugieren que no hay evidencia que apoye el
tiene valor disminuido porque el rango de movimiento y los movimientos
uso de pruebas de movilidad para la disfunción de las
reales de la SIJ son muy pequeños.
articulaciones sacroilíacas.27,61 Sin embargo, la palpación
profunda de la sínfisis púbica se asocia con osteítis púbica o
inestabilidad de la sínfisis púbica,21,62 y Vleeming et al.63
Pruebas Clínicas Especiales
sugieren que la palpación dolorosa sobre el ligamento dorsal
Mecanismos palpatorios Se dedica una gran cantidad de largo puede implicar irritación de ese ligamento.
literatura al examen del valor diagnóstico asociado con pruebas Levangie30 informó valores diagnósticos deficientes de la
clínicas especiales y pruebas diagnósticas. La mayoría de los evaluación seleccionada de la simetría de la pelvis basada en la
investigadores están de acuerdo en que la diminuta cantidad de palpación. En su estudio, Levangie no aisló a los pacientes de
desplazamiento asociado con el dolor de la SIJ hace que las SIJ a través del bloqueo de diagnóstico; por lo tanto, los hallazgos
imágenes radiográficas sean ineficientes.54,55 En general, las se asociaron con pacientes con dolor lumbar no específico a largo
radiografías tradicionales y las tomografías computarizadas no plazo que puede haber incluido deterioro de la SIJ.
son beneficiosas para detectar la disfunción mecánica de la
SIJ.56,57 Por el contrario, para los trastornos de la sínfisis El valor diagnóstico de cada uno de los hallazgos es muy
púbica. , la radiografía de Chamberlain es un método válido.58 pobre, lo que sugiere que los métodos basados en la palpación
Debido al valor limitado de estas pruebas diagnósticas tradicionales parano son útiles para identificar el dolor en la SIJ. Si se usa en combinación
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312 Capítulo 11: Terapia manual de la articulación sacroilíaca y la pelvis

con otras medidas, los valores pueden tener utilidad, pero solo
estos hallazgos ofrecen un valor de diagnóstico contradictorio o
muy pobre. Se recomienda al lector consultar el libro de texto
hermano64 de este libro de texto para revisar los valores
diagnósticos de cada prueba. En resumen, las pruebas palpatorias
incluidas en (Figuras 11.10–11.12 ■) tienen un valor diagnóstico
muy bajo, una confiabilidad muy baja y pueden tener poco o
ningún valor en la práctica clínica para diagnosticar el dolor o la
disfunción de la SIJ.

Pruebas basadas en el movimiento Existen varias

evaluaciones basadas en el movimiento y se han estudiado para
determinar su confiabilidad y precisión diagnóstica. Cuatro de las
evaluaciones basadas en el movimiento, la prueba de Gillet, la
prueba de posición sentada prolongada, la prueba de flexión de
pie y la prueba de flexión de posición sentada (Figuras 11.13–
11.16 ■ ), implican la medición de la asimetría durante
procedimientos de movimiento seleccionados. De manera
integral, estas pruebas demuestran poca confiabilidad y muy
poco valor diagnóstico.65,66 Levangie30 usó un dispositivo
mecánico para mejorar la confiabilidad de las evaluaciones basadas en el movimiento para evitar

■ Figura 11.11 Simetría PSIS en bipedestación

los problemas asociados con la poca consistencia y respaldan

esta utilidad limitada de estas medidas. Se recomienda al lector
consultar el libro de texto hermano64 de este libro de texto para
revisar los valores diagnósticos de cada prueba. Es discutible si
la evaluación basada en el movimiento proporciona algún valor
de diagnóstico para detectar el dolor relacionado con la SIJ.

Pruebas basadas en la provocación El uso restrictivo de

pruebas aisladas de provocación del dolor tiene una utilidad
cuestionable.11,16,43,60 En construcción, algunos han promovido
el uso de pruebas de provocación del dolor solo cuando se
agrupan junto con otras pruebas.12,27,66,67 Cuando en
comparación con la palpación y la evaluación basada en el
movimiento, las pruebas de provocación del dolor arrojan puntajes
de mayor confiabilidad y valor diagnóstico para diagnosticar el
dolor en la SIJ (cuando se agrupan). Específicamente, la
confiabilidad es mejor, a menudo produce valores de concordancia
interclínicos que califican como "aceptables" a "buenos".65 Para
este texto, se utilizan un conjunto de pruebas de provocación
del dolor para implicar a la SIJ como el origen del dolor. Las
■ Figura 11.10 Simetría ASIS en bipedestación pruebas no están diseñadas para identificar una disfunción ni la
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Examen físico 313

■ Figura 11.12 Altura de la cresta ilíaca en bipedestación ■ Figura 11.13 La prueba de Gillet

las pruebas implican únicamente a la SIJ y descartan la columna

lumbar. Las cuatro pruebas recomendadas por este libro son la
prueba de compresión del muslo, la prueba de compresión, la
prueba de distracción y la prueba de sacro. Cada uno se
describe a continuación. Si una persona no puede adoptar una
posición prona, se puede optar por utilizar el empuje del muslo,
la prueba de Patrick (Figura 11.17 ■), la compresión, la
distracción y la prueba de Gaenslen (Figura 11.18 ■).

■ Figura 11.14 Prueba de posición prolongada ■ Figura 11.15 La prueba de flexión de pie
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314 Capítulo 11: Terapia manual de la articulación sacroilíaca y la pelvis

■ Figura 11.16 La prueba de flexión sentada

■ Figura 11.17 Prueba de Patrick

■ Figura 11.18 Prueba de Gaenslen

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Examen físico 315

Empuje del muslo

Thigh Thrust es una prueba clínica útil que se ha incluido como parte de un grupo de pruebas SIJ en estudios
recientes. El Thigh Thrust también se conoce como la prueba de Ostgaard, la prueba 4P y la prueba de esfuerzo
sacrotuberoso, e implica una fuerza hacia abajo del muslo que provoca una traslación posterior del coxal sobre
el sacro. La reproducción concordante del dolor se considera una prueba positiva.

El paciente se coloca en decúbito supino y se evalúan los síntomas de reposo. El médico se para en el
lado opuesto del lado doloroso del paciente.

La rodilla del lado doloroso se flexiona a 90 grados.

El médico coloca su mano debajo del sacro para formar un "puente" estable para el sacro.

Se aplica una presión hacia abajo a través del

fémur (en la rodilla) para forzar una traslación
posterior del coxal sobre el

sacro (Figura 11.19 ■). La fuerza se mantiene

durante al menos 30 segundos y, si no se
produce dolor, se utiliza un ligero rebote al
final de los 30 segundos para provocar aún
más la articulación.

Los síntomas del paciente se evalúan para

determinar si son concordantes. Una prueba
positiva es el dolor concordante posterior a la
cadera o cerca de la SIJ. ■ Figura 11.19 El empuje del muslo

Prueba de resorte sacro

La prueba de resorte sacro es una de las cuatro pruebas de

provocación de dolor defendidas por Laslett y colegas.47 La
prueba teóricamente proporciona una prueba de cizallamiento anterior.
fuerza del sacro sobre ambos ilion.

El paciente se coloca en decúbito prono después de evaluar

los síntomas de reposo.

El médico palpa la segunda o tercera apófisis espinosa del

sacro y luego aplica una serie de cinco a siete presiones
hacia abajo sobre el sacro en S3 (Figura 11.20 ■). Al apuntar

al punto medio del sacro, es menos probable que el médico

obligue a la columna lumbar a hiperextenderse. Una prueba
positiva es una reproducción del signo concordante durante
la fase descendente.
■ Figura 11.20 Prueba del resorte sacro
presión.
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316 Capítulo 11: Terapia manual de la articulación sacroilíaca y la pelvis

Prueba de compresión sacroilíaca

El paciente adopta una posición en decúbito lateral con el lado

doloroso hacia arriba, por encima de la camilla (lado izquierdo
en la figura 11.21 ■).

Después de evaluar los síntomas en reposo, el médico ahueca

la cresta ilíaca del lado doloroso y aplica una fuerza hacia abajo
a través del ilion durante un máximo de 30 segundos. Al igual
que con las otras pruebas SIJ, se requiere un vigor considerable
para reproducir los síntomas; en algunos casos es necesaria la
fuerza repetida. Una prueba positiva es la reproducción del
signo concordante del paciente.

■ Figura 11.21 La prueba de compresión SI

Prueba de distracción SI

La prueba de distracción SI es similar en concepto a la prueba de

compresión, pero utiliza una dirección de fuerza opuesta.

Después de evaluar los síntomas de reposo, el paciente asume

una posición supina.

El médico palpa la cara medial de ambas espinas ilíacas

anterosuperiores. El médico cruza los brazos, creando una X
en los antebrazos y se aplica una fuerza en dirección lateral­
posterior (Figura 11.22 ■). Para mayor comodidad, a menudo
se requiere que el médico vuelva a colocar las manos sobre el
ASIS varias veces.

El médico aplica una vigorosa fuerza estática durante 30

segundos en un intento de reproducir el signo concordante del
paciente. Una prueba positiva es la reproducción del signo ■ Figura 11.22 Prueba de
concordante del paciente. distracción sacroilíaca
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Examen físico 317

Combinación de pruebas (clusters)

Varios estudios han pretendido el beneficio de combinar pruebas SIJ seleccionadas

para mejorar la confiabilidad y el valor diagnóstico. Kokmeyer et al.67 mostraron una
mejoría cuando tres de cinco pruebas fueron positivas, lo que sugiere que los hallazgos
fueron más discriminatorios que usar solo una prueba. Otros han abogado por el
beneficio de la palpación o las pruebas basadas en el movimiento, aunque es posible
que los métodos utilizados para determinar estos resultados tuvieran fallas
metodológicas . pacientes con dolor sacroilíaco. Utilizando una combinación de tres de
cinco pruebas, la relación de probabilidad positiva mejoró a 4,16. Laslett et al.12
sugirieron que este grupo de pruebas es necesario en lugar de una sola prueba para
descartar la posibilidad de error de un solo probador. Además, Laslett y colegas47 han
señalado que encontrar dos de cuatro pruebas positivas al evaluar el empuje del muslo,
la distracción, la compresión y el empuje del sacro, en ausencia de centralización de la
columna, es indicativo de una disfunción SIJ positiva. Los autores abogan por probar
primero el empuje y la distracción del muslo y que cualquier combinación de dos
hallazgos positivos es indicativa de disfunción de la SIJ. En un estudio independiente,
van der Wurff y asociados encontraron una precisión diagnóstica similar usando tres de cinco pruebas69 (T

■ TABLA 11.1 Valor de diagnóstico de SIJ combinado seleccionado

Pruebas Clínicas Especiales

Autor Fiabilidad Sensibilidad especificidad +LR ­LR

Distracción, empuje del muslo, prueba de Gaenslen, compresión y empuje sacro

Laslett et al.12 (3 de 5) Nuevo Testamento 91 78 4.16 0.11

Pruebas de empuje del muslo, distracción, empuje sacro y compresión

Laslett et al.47 (2 de 4) NR 88 78 4.00 0.16

Pruebas de empuje del muslo, distracción, empuje sacro y compresión

Van der Wurff et al.69 (3 de 5) NR 85 79 4.02 0.19

NR, no reportado; NT, no probado.

Prueba muscular manual Rost et al.31 sugirieron que la Resumen

abducción lateral resistida (Figura 11.23 ■) es sintomática
• Las pruebas especiales basadas en la palpación más útiles parecen ser la palpación
en pacientes que experimentan hiperlaxitud de la sínfisis
directa de la sínfisis del pubis y el ligamento dorsal largo. • La prueba manual de
sacroilíaca y púbica. Por el contrario, la evaluación de la
los músculos parece proporcionar información útil, específicamente la aducción de la
pérdida de la fuerza de aducción de la cadera (secundaria al
cadera con resistencia y posiblemente la flexión de la cadera con resistencia. •
dolor) puede ser útil para implicar el síndrome de dolor
pélvico posparto. Además, la naturaleza de la elevación Ninguna observación o palpación para las pruebas basadas en la ubicación parece

activa de la pierna recta (no se muestra en la imagen), que demostrar una fiabilidad o validez aceptables.

implica dolor durante la flexión activa de la cadera, también • Un grupo de dos de cuatro pruebas clínicas especiales ha demostrado una

puede implicar inestabilidad pélvica. validez justa a moderada para ajustar la probabilidad posterior a la prueba
de dolor SIJ confirmado por inyección. Estas pruebas incluyen el resorte
sacro, las pruebas de compresión y distracción y el empuje del muslo.
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318 Capítulo 11: Terapia manual de la articulación sacroilíaca y la pelvis

■ Figura 11.23 Prueba de abducción resistida

Diagnostico y tratamiento terapéutica y tratamiento quirúrgico,30,58 se debe dedicar un

esfuerzo considerable a esta exploración.
Toma de decisiones Mediante el uso de información basada en la evidencia, se mejora
la posibilidad de identificar adecuadamente la presencia de una
De hecho, el aislamiento de la presencia de una discapacidad
disfunción SIJ (aunque sigue siendo un desafío).
sacroilíaca o pélvica es un desafío. La evaluación adicional de la
Los pasos incluyen (1) descartar la presencia de un impedimento de
categoría homogénea de deterioro SIJ es aún más difícil. Sin
la columna lumbar relacionado con el disco o un impedimento que
embargo, el uso crítico de los hallazgos del examen apropiado
responde bien a los tratamientos relacionados con la columna lumbar
mejorará la probabilidad de que uno no pase por alto un problema
y (2) usar pruebas especiales basadas en evidencia para identificar
pélvico/ASI.
apropiadamente la presencia de un impedimento relacionado con la
Los métodos de examen basados en la palpación han sido
SIJ. trastornos
durante mucho tiempo un sello distintivo del diagnóstico del dolor
El uso de los criterios desarrollados por George y Delitto70
SIJ. Desafortunadamente, hay poca confiabilidad o validez en estos
permite al médico segregar las respuestas al tratamiento de la
métodos y pueden servir solo para sesgar al médico hacia un
columna lumbar en cuatro categorías principales (ver Capítulo 10).
diagnóstico incorrecto. De hecho, numerosos educadores basados
El tratamiento dirigido a la tracción, el ejercicio específico y los
en gurús han sugerido multitud de diversas fallas direccionales SIJ,
grupos de movilización son métodos utilizados para un trastorno de
como resbalones hacia arriba, resbalones hacia abajo, inflares,
la columna lumbar. La falta de mejoría en cualquiera de las
outflares, cizallas superiores y cizallas inferiores.
respuestas dirigidas a la región lumbar puede sugerir inestabilidad
Desafortunadamente, no existe literatura biomecánica que respalde
clínica o dolor en la SIJ (Figura 11.24). El uso de la centralización y
la existencia absoluta de estos fenómenos, ni existen métodos de
otros aspectos del tratamiento de la columna lumbar para descartar
diagnóstico para respaldar un diagnóstico posicional. Posteriormente,
trastornos de la espalda frente a otros trastornos es un método
la mayoría de los estudios basados en la evidencia han descrito la
diseñado para discriminar cuidadosamente y mejorar la probabilidad
disfunción asociada principalmente con los trastornos inflamatorios
de un diagnóstico correcto. Al utilizar el fenómeno de centralización
de la SIJ, como la rotación anterior del hueso coxal sobre el sacro,
la rotación posterior del hueso coxal sobre el sacro y el cizallamiento y una prevalencia previa a la prueba del 10 %, la probabilidad de
identificar correctamente un dolor en la SIJ aumenta del 10 al 40 %.
superior del pubis con respecto al lado opuesto. Por lo general, el
cizallamiento superior del pubis se asocia con la rotación anterior
La inclusión de otros factores discriminatorios como el género, el
ipsolateral del hueso innominado sobre el sacro.58 Las condiciones
embarazo, el dolor durante la palpación del ligamento dorsal largo y
bilaterales de dichos trastornos también son plausibles. Al limitar
nuestro examen a estos hallazgos, la probabilidad de identificar el incidente de la lesión proporcionaría información aún más
concluyente.
correctamente el trastorno mejora sustancialmente. Porque determinar
Como se indicó, Laslett et al.47 sugieren el uso de dos de cuatro
el lado correcto y la dirección de la disfunción es crucial para el
pruebas positivas para delinear el dolor relacionado con la SIJ (Figura
manual
11.25 ■). Una combinación de dos empuje positivo del muslo,
distracción, compresión o empuje sacro
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Toma de decisiones sobre diagnóstico y tratamiento 319

Activo
¿Centralización Sí
examen concordante?
fisiologico

No

Examen
¿Centralización Sí
fisiológico pasivo concordante?

No

Pasivo
¿Centralización Sí
examen concordante?
accesorio

No

Sí ¿Síntomas
radiculares?

No

Tracción inmovilización Movilización Ejercicio

específico
grupo grupo grupo
grupo

2 de 4 2 de 4
Pruebas Pruebas

Síndrome
Inestabilidad clínica de pelvis SIJ

■ Figura 11.24 Algoritmo de examen para SIJ/Pelvis

inmovilización Realizar pruebas Ambos positivos

de empuje y
grupo
distracción del muslo.

Ninguno solo uno es

es positivo positivo

prueba Prueba
negativa Realizar Realizar positiva
prueba de prueba de
compresión compresión

Prueba positiva prueba negativa

prueba Prueba
negativa Realizar Realizar positiva
prueba de prueba de
empuje sacro empuje sacro

prueba negativa

SIJ SIJ

■ Figura 11.25 Prueba especial de Laslett para dictaminar en presencia de disfunción SIJ
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320 Capítulo 11: Terapia manual de la articulación sacroilíaca y la pelvis

Las pruebas, en ausencia de centralización de la columna, niques que están asociados con el patrón de movimiento
sugieren dolor en la SIJ. Este hallazgo es una modificación positivo. Sin embargo, si un paciente no responde bien a
de las tres de cinco pruebas originales sugeridas también por ninguna dirección de movimiento, la estabilización es
Laslett et al.12 Descartar la columna lumbar y dos de cuatro probablemente el enfoque de tratamiento sugerido y debe
pruebas positivas para la SIJ se asocia con una probabilidad implementarse.
cuatro veces mayor de que el dolor de la SIJ esté realmente
presente .
El último aspecto del modelo basado en evidencia Resumen
involucra la toma de decisiones de tratamiento (Figura 11.26 ■).
• Las degradaciones teóricas basadas en la posición no están bien representadas
Aunque los resultados de descartar la columna lumbar y dos
en la literatura.
de cuatro pruebas positivas aumentan la probabilidad de
diagnosticar con precisión el dolor de la SIJ, las pruebas no • Una forma de mejorar la precisión diagnóstica de la detección del dolor SIJ
es descartando la columna lumbar.
describen qué forma de tratamiento es apropiada para el paciente.
Para determinar si un paciente se beneficia de un enfoque • Dos de las cuatro pruebas SIJ positivas después de haber descartado la columna

orientado a la terapia manual, se utilizan una serie de técnicas lumbar son moderadamente indicativas de dolor SIJ.

manuales para evaluar la respuesta del paciente. • El tratamiento apropiado está asociado con la respuesta deseada del paciente.

El paciente responderá positivamente a las técnicas que se Los tratamientos que están asociados con la nutación o la contranutación se

basan en la contranutación o la nutación, o no responderá administran adecuadamente si reducen las quejas del paciente sobre los
síntomas. Si ninguno de los tratamientos es beneficioso, la estabilización puede
positivamente a ninguna de las dos. Las técnicas de respuesta
ser el enfoque de tratamiento deseado.
positiva deben continuar con la tecnología.

Tracción Movilización Ejercicio

específico
grupo grupo
inmovilización grupo
grupo

Con grupo de con racimo

pruebas especiales de pruebas especiales

Movilizar en movimiento Continúe la movilización

El dolor desaparece
fisiológico posterior pasivo considere la manipulación en
posterior

Ningún cambio

movilizarse en
temporal
alivio
Solo movimiento
fisiológico anterior pasivo

Ningún cambio

Considere probar ASLR para la

El dolor desaparece

Prueba positiva
Continúe la movilización
considere la manipulación
hacia anterior

Considere el uso de
inestabilidad del anillo
un cinturón SIJ
pélvico

Negativo

Métodos de
estabilización SIJ

■ Figura 11.26 Componente de toma de decisiones de tratamiento del tratamiento SIJ

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Técnicas de tratamiento 321

Técnicas de tratamiento síntomas, involucran el mismo tejido anatómico y demostrarán

una forma similar de resultado. La articulación es muy grande y
Puede que no haya otra región del cuerpo en la que se haya tiene diferentes regiones con diferentes patrones de dolor
dedicado tanto esfuerzo al examen y al diagnóstico y, sin referido. El tamaño de la articulación requiere una variedad de
embargo, se haya realizado tan poco estudio con respecto al tipos de tratamiento; el tratamiento necesita modificación para la
tratamiento. En la actualidad, no hay estudios que analicen de población de mayor edad.73 En 2002, Albert et al.20 introdujeron
manera integral y prospectiva la efectividad del estiramiento cinco subgrupos de síndrome de dolor pélvico posterior
activo, la energía muscular, la manipulación o la movilización (PPPP), incluido el síndrome de la cintura pélvica de la SIJ (dolor
para el tratamiento pélvico/ASI.71 Numerosos hallazgos en la SIJ y sínfisis púbica), sinfisiólisis, uno­ síndrome de SIJ de
anecdóticos sugieren que varias formas de fisioterapia y dos lados, síndrome de SIJ de dos lados y mixto. Albert cree que,
tratamiento quiropráctico producen beneficios modestos para la aunque este hallazgo se basa en el examen clínico y fue de una
reducción del dolor.72 Las Directrices Europeas sobre el población de 2269 pacientes embarazadas, existe la posibilidad
Diagnóstico y el Tratamiento del Dolor de la Faja Pélvica14 de que las pacientes no embarazadas puedan sufrir disfunciones
informan que no pueden recomendar el uso de ninguno de estos similares.74 Anatómica y biomecánicamente, estos problemas
métodos porque no se ha realizado ningún ensayo clínico dispares podrían representarse clínicamente de maneras muy
aleatorizado o pragmático. diferentes.
Puede haber varias razones para este hallazgo. En primer
lugar, el diagnóstico concluyente del dolor de la SIJ requiere
bloques de diagnóstico y es un paso costoso y lento, por lo que
Movimientos fisiológicos activos
es difícil homogeneizar grupos en ciertos grupos de la SIJ/pelvis.
En segundo lugar, pocos médicos están de acuerdo sobre el Los métodos de autocorrección del dolor de la SIJ permiten que
tratamiento adecuado para la SIJ. En tercer lugar, la comprensión el paciente se “trate a sí mismo” en ausencia de un médico
de que la inestabilidad es una causa común de dolor en la pelvis/ tratante. Aunque existen numerosos métodos de autotratamiento,
ASI es un hallazgo relativamente contemporáneo. aquellos métodos que están dirigidos a los desplazamientos
Al igual que con otras regiones anatómicas, la SIJ y la pelvis rotatorios complementarios son los más fáciles de comprender y
pueden presentar diferentes formas de deterioro. Es injusto realizar por el paciente de forma aislada.
suponer que todo el dolor SIJ exhibirá el mismo conjunto de

Rotación de pie

Si el paciente respondió bien a la contranutación repetida del coxal

en decúbito lateral, se puede aplicar una técnica de rotación de pie
como método casero.
programa.

La pierna del paciente (en el lado sintomático) se coloca sobre

una caja o alguna otra estructura de aproximadamente 2 a 3
pies de altura.

Luego, el paciente se inclina hacia adelante sobre la pierna

para estimular la rotación pélvica posterior (en el lado derecho
en la figura 11.27 ■).

Se utilizan oscilaciones repetidas para “movilizar” el

innominado

El paciente puede repetir el procedimiento a lo largo del día.

■ Figura 11.27 Rotación de pie

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322 Capítulo 11: Terapia manual de la articulación sacroilíaca y la pelvis

Rotación Externa con Tronco

Flexión

Si el paciente respondió bien a la contranutación repetida del

hueso coxal en decúbito lateral, también puede aplicarse la
rotación externa con flexión del tronco.

Para realizar este programa en casa, el paciente se sienta

con la pierna del lado sintomático cruzada a la altura de la
rodilla. Este movimiento promueve la rotación externa de la
cadera y el correspondiente movimiento innominado posterior
de la pelvis.

Luego, el paciente se inclina hacia adelante para promover

la rotación posterior de la pelvis (Figura 11.28 ■).

■ Figura 11.28 Rotación externa con

flexión

El estiramiento de extensión de pie

Si el paciente respondió bien a la nutación repetida del coxal en

decúbito lateral, puede ser útil un estiramiento de extensión de
pie.

El paciente coloca la rodilla o el pie de la pierna sintomática

posterior a la cadera (lado derecho en la figura 11.29 ■).

El paciente se extiende hacia atrás “hundiendo” la pelvis

para promover la rotación anterior del braquiocefálico.

■ Figura 11.29 Estiramiento de extensión

de pie
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Técnicas de tratamiento 323

Movimientos fisiológicos pasivos

Los movimientos fisiológicos pasivos están diseñados para identificar un movimiento direccional que puede reducir el dolor
para el paciente.

Rotación posterior del innominado sobre el sacro

Esta técnica se selecciona si las rotaciones

fisiológicas repetidas condujeron al alivio del dolor o
la eliminación de los síntomas durante el examen
clínico.

El paciente se coloca en decúbito lateral, se

valoran el lado doloroso hacia arriba y los
síntomas en reposo.

La pierna del lado del dolor se flexiona más de

90 grados para enganchar la pelvis y promover
la flexión fisiológica pasiva.

Luego, el médico coloca su cuerpo en el pliegue ■ Figura 11.30 Rotación posterior fisiológica del
braquiocefálico
poplíteo de la pierna del lado del dolor para
“ajustar” la posición. La pata del lado del zócalo permanece en una posición extendida (Figura 11.30 ■).

Luego, el médico coloca sus manos sobre la tuberosidad isquiática y el ASIS para promover la rotación
fisiológica.

La pelvis del paciente se mueve pasivamente hasta el primer signo de dolor concordante, luego el método
se repite en o cerca del rango final respetando el signo concordante del paciente.

Rotación anterior del coxal sobre el sacro

Esta técnica se selecciona si las rotaciones fisiológicas repetidas condujeron al alivio del dolor o la supresión de
los síntomas durante el examen clínico.

El paciente se coloca en decúbito lateral, con el lado doloroso hacia arriba y se evalúan los síntomas en
reposo.

La pierna del lado del dolor se extiende y la pierna del lado de la camilla se flexiona a 90 grados. El
movimiento es la imagen especular de la nutación fisiológica pasiva.

El médico acuna la pierna con la mano del lado caudal y fomenta un mayor movimiento hacia la extensión
de la cadera.
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324 Capítulo 11: Terapia manual de la articulación sacroilíaca y la pelvis

La mano del lado craneal se coloca sobre el PSIS y promueve la rotación anterior del hueso ilíaco
(Figura 11.31 ■).

Luego, el médico coloca su mano sobre la tuberosidad isquiática y el antebrazo sobre el ASIS para
promover aún más la rotación fisiológica.

La pelvis del paciente se mueve pasivamente hasta el primer signo de dolor concordante, luego el
método se repite en o cerca del rango final respetando el signo concordante del paciente.

■ Figura 11.31 Rotación anterior fisiológica del

innominado

Rotación anterior fisiológica pasiva en prono

Esta técnica se selecciona si la rotación anterior fisiológica repetida del coxal condujo al alivio del dolor
durante el examen fisiológico pasivo, pero los movimientos de rango final fueron mal tolerados en la posición
de decúbito lateral.

El paciente se coloca en decúbito prono y se deben

evaluar los síntomas de reposo.

El médico se para del mismo lado que la pierna donde se

identifican los síntomas concordantes.

El médico coloca la mano cefálica sobre el PSIS mientras

que la mano caudal levanta la rodilla y el muslo (Figura
11.32 ■).

Usando un movimiento secuencial, el médico luego aplica

un deslizamiento hacia abajo al PSIS (promoviendo la
rotación anterior del hueso braquiocefálico) al mismo
tiempo que realiza la extensión pasiva de la cadera. La ■ Figura 11.32 Rotación anterior
cantidad de fuerza aplicada al PSIS se puede modular. El fisiológica pasiva en decúbito prono
tratamiento debe provocar el signo concordante del paciente.
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Técnicas de tratamiento 325

Movimientos accesorios pasivos (PAIVMS) debe destilarse fuera del examen. Por ejemplo, el uso de
un AP unilateral al ASIS derecho solo debe seleccionarse
Existen numerosos métodos de técnicas accesorias
si el dolor disminuye al realizar movimientos repetidos
pasivas, muchas de las cuales son redundantes para los
durante el examen inicial.
procedimientos fisiológicos pasivos. Selección de una técnica

Separación unilateral durante la rotación

Un método diseñado para fomentar el deslizamiento posterior es el espacio unilateral. Al colocar la columna lumbar
en una posición acoplada (es decir, rotación y flexión lateral simultáneas), el sistema ligamentoso y capsular de la
columna lumbar está en aposición y demostrará una disminución de los movimientos. Mediante el uso de esta
configuración, la traslación en el coxal debe proporcionar más fuerzas aisladas a la pelvis en comparación con la
parte inferior de la espalda.

El paciente se acuesta en decúbito lateral y el lado doloroso se coloca hacia arriba.

Luego, el médico gira hacia el cielo hasta L5 para acoplar los ligamentos y las facetas.

La mano cefálica se coloca al ras contra L5 para proporcionar un bloqueo a la columna lumbar y la mano
caudal se coloca en el ASIS para proporcionar una fuerza de adelante hacia atrás (Figura 11.33 ■ ).
Los movimientos repetidos deberían resultar en la abolición o disminución de los síntomas.

■ Figura 11.33 Separación unilateral de SIJ en decúbito lateral

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326 Capítulo 11: Terapia manual de la articulación sacroilíaca y la pelvis

Cizallamiento posterior de innominado en sacro

La movilización/manipulación de cizallamiento posterior del coxal es muy similar a la prueba de empuje del muslo.
La técnica solo debe usarse si las técnicas de deslizamiento posterior, como un AP, producen resultados
beneficiosos durante el examen.

El paciente se coloca en decúbito supino para el procedimiento

y se evalúan los síntomas de reposo.

El médico se para en el lado opuesto del lado doloroso del

paciente. La rodilla del lado del dolor (lado derecho en la
figura 11.34 ■) se flexiona a 90 grados.

El médico coloca su mano debajo del sacro para formar un

"puente" estable para el sacro. Se aplica una presión hacia
abajo a través del fémur para forzar una traslación posterior
de la pelvis. Pueden ser necesarios movimientos repetidos y/
o se puede usar un empuje para un procedimiento de ■ Figura 11.34 Corte posterior de
manipulación. innominado en sacro

Movimientos asistidos manualmente Para el tratamiento, se discutirán tres técnicas que

teóricamente también corrigen un hueso braquiocefálico
Las técnicas de energía muscular se utilizan comúnmente
rotado anteriormente, un hueso braquiocefálico rotado
como técnicas de tratamiento de la SIJ/pelvis. Dado que el
posteriormente y una sínfisis púbica desplazada.
bombardeo de información neurofisiológica es el objetivo de

Aducción isométrica de la sínfisis púbica

Mens et al.58 señalan que la inestabilidad de la pelvis da como resultado una migración superior del lado del
pubis deteriorado (doloroso) durante la carga de peso. Un método para reubicar esta migración es el tratamiento
isométrico de aducción, comúnmente conocido como “escopeta”. En realidad, este método es tan poderoso por
sus efectos neurofisiológicos como por sus efectos biomecánicos.

El paciente asume una posición supina en gancho y se consultan los síntomas de reposo.

El médico proporciona una serie de turnos de abducción bilateral de la cadera con resistencia en los que se
le pide al paciente que empuje contra la resistencia aplicada por el médico durante varios turnos de 6
segundos.

Lentamente, el médico permite una mayor abducción de la cadera en la posición de gancho hasta que las
rodillas estén lo suficientemente separadas para permitir que el médico coloque su antebrazo, a lo largo,
entre las rodillas.

(Continuado)
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Técnicas de tratamiento 327

Después de la última sesión isométrica de abducción, el médico

solicita una contracción isométrica de abducción fuerte y rápida

contra la resistencia del antebrazo (Figura 11.35 ■).
A menudo, el paciente experimenta cierta incomodidad y algo
audible con esta actividad. Dado que el núcleo del problema suele

ser la inestabilidad, el paciente puede beneficiarse de la aplicación

de un cinturón SIJ inmediatamente después de este procedimiento.

■ Figura 11.35 Corrección del

desplazamiento de la sínfisis púbica

Técnica de energía muscular para iniciar la rotación posterior

Si el paciente muestra dolor durante la rotación posterior fisiológica del innominado en decúbito lateral que mejora con
movimientos repetidos hacia la rotación posterior, puede ser un buen candidato para una técnica de energía muscular. La
técnica es efectiva porque el paciente controla la cantidad de fuerza aplicada a través de la SIJ.

El paciente asume una posición supina en gancho y

se consultan los síntomas de reposo.

La pierna del lado doloroso se flexiona a la altura de

la rodilla y la cadera y se eleva hasta la máxima
flexión de cadera que el paciente pueda tolerar.

La extremidad opuesta se coloca en extensión

relativa o posición neutra.

Usando su cuerpo, el médico se inclina hacia la

pierna flexionada (pierna izquierda en la figura 11.36
■) para proporcionar una barrera estable para la
■ Figura 11.36 Técnica de energía muscular para iniciar
resistencia. la rotación posterior

El brazo opuesto se extiende y se coloca sobre la

rodilla del paciente como contrafuerza.

Se le indica al paciente que empuje hacia abajo con la rodilla y la cadera contra la resistencia del médico mientras
flexiona simultáneamente la cadera opuesta contra la resistencia de la mano. Una serie de tres a cinco series de 5
segundos es beneficiosa.

Al finalizar, se vuelve a evaluar el movimiento concordante del paciente.

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328 Capítulo 11: Terapia manual de la articulación sacroilíaca y la pelvis

Técnica de energía muscular para iniciar la rotación anterior

Si el paciente muestra dolor durante la rotación anterior fisiológica del coxal en decúbito lateral que mejora con
movimientos repetidos en rotación anterior, puede ser un buen candidato para una técnica de energía muscular.

El paciente asume una posición supina en gancho y se consultan los síntomas de reposo.

La pierna del lado doloroso se extiende fuera de la mesa y la pierna opuesta se flexiona a la altura de la cadera
y la rodilla. La posición es la opuesta a la de la figura 11.36. Es mejor que el médico se pare en el lado opuesto
de la pierna sobre la pelvis adolorida.

Luego, utilizando su peso corporal, el médico se inclina hacia la pierna flexionada (lado que no duele) para
proporcionar una barrera estable para la resistencia.
El brazo opuesto se extiende y se coloca sobre
la rodilla del paciente.

Se le indica al paciente que empuje ligeramente

hacia abajo (en extensión de la cadera) contra la
resistencia del médico mientras simulta

flexionando bruscamente la pierna del lado

doloroso (pierna derecha en la figura 11.37 ■)
contra la resistencia de la mano. Una serie de tres a cinco
los episodios de retenciones de 5 segundos son beneficiosos.

Al finalizar, se vuelve a evaluar el movimiento ■ Figura 11.37 Técnica de energía muscular para iniciar
concordante del paciente. la rotación anterior

Manipulación respuesta como cambios asociativos en los tejidos

blandos. Existe evidencia considerable de que la
Las maniobras de manipulación están diseñadas para
manipulación tiene la capacidad de afectar el tejido
bombardear la región con entradas neurofisiológicas y
blando alrededor de la ASI, ya que el reflejo H disminuye
proporcionar corrección del desplazamiento y alivio del
después de la manipulación80 y puede alterar el
dolor tras su aplicación. resultado del tratamiento.77
mecanismo de avance en el transverso abdominal
Utilizando un método audiográfico innovador para
registrar los sonidos de cavitación, Beffa y Mathews78 profundo.81 Las siguientes técnicas se describen con
indicaron que el sonido asociado con una manipulación el suposición subyacente de que los movimientos
no siempre está en el segmento objetivo del ajuste. accesorios o fisiológicos pasivos repetidos no
proporcionaron alivio del dolor. Sin embargo, incluso si
los movimientos repetidos alivian el dolor, la manipulación
El análisis estereofotogramétrico de Roentgen sugiere puede ser el tratamiento de elección. Los procedimientos
que la manipulación no altera la posición de la SIJ. 79 de manipulación se realizarían en la misma dirección en
Sin embargo, las mejoras en la asimetría identificada que el dolor disminuyó con los movimientos accesorios
clínicamente ocurren después de la manipulación, un pasivos frente a la dirección opuesta, como se describe
hallazgo también informado por Tullberg et al . en los siguientes ejemplos.
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Técnicas de tratamiento 329

Manipulación de costado en rotación anterior

La manipulación lateral en rotación anterior es una técnica que puede ser beneficiosa si el paciente presenta síntomas
reducidos durante la rotación anterior del braquiocefálico.

El paciente se coloca en decúbito lateral y se investigan los síntomas de reposo.

La pierna del lado del dolor se extiende y la pierna del lado de la camilla se flexiona a 90 grados. El movimiento
es la imagen especular de la contramutación fisiológica pasiva.

El médico acuna la pierna con la mano del lado

caudal y estimula el movimiento adicional hacia
la extensión de la cadera (Figura 11.38 ■). El
antebrazo del lado craneal se coloca en el PSIS
y promueve la rotación anterior del coxal y un

Se aplica un empuje rápido pero firme al final del

rango. Rara vez se produce un audible.

El signo concordante del paciente debe ser ■ Figura 11.38 Decúbito lateral, manipulación en rotación
reevaluado inmediatamente después del tratamiento.anterior

Manipulación lateral en rotación posterior

La manipulación lateral en rotación posterior es una técnica que puede ser beneficiosa si el paciente presenta
síntomas reducidos durante la rotación posterior del braquiocefálico.

El paciente se coloca en decúbito lateral, con el lado doloroso hacia arriba.

La pierna del lado del dolor se flexiona más de 90 grados para enganchar la pelvis y promover la flexión
fisiológica pasiva.

Luego, el médico coloca su cuerpo en el pliegue poplíteo de la pierna del lado del dolor para “ajustar” la posición,
mientras que la pierna del lado del pedestal permanece en una posición extendida (Figura 11.39 ■) .

Luego, el médico coloca sus manos sobre la

tuberosidad isquiática y el ASIS para promover
una mayor rotación fisiológica.

La pelvis del paciente se mueve pasivamente al

rango final. Se aplica un empuje rápido pero
firme al final del rango; rara vez un audi
puede ocurrir.

El signo concordante del paciente debe ser ■ Figura 11.39 Decúbito lateral, manipulación en rotación
reevaluado inmediatamente después del tratamiento.posterior
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330 Capítulo 11: Terapia manual de la articulación sacroilíaca y la pelvis

Empuje del coxal anterior al posterior

El empuje del braquiocefálico de anterior a posterior (Chicago Roll) está bien descrito en estudios previos.82 Existe
cierta duda sobre si el procedimiento realmente manipula la articulación sacroilíaca o la quinta faceta de la columna
lumbar. No obstante, un paciente que muestra dolor con la rotación anterior repetida del braquiocefálico puede ser un
buen candidato para este procedimiento. La técnica se describe con más detalle en el Capítulo 10.

El paciente asume una posición supina después

de una evaluación inicial de los síntomas.

El paciente entrelaza sus dedos detrás del cuello

y los codos están

juntos.

El médico flexiona lateralmente el cuerpo del

paciente y gira el cuerpo del paciente hacia él
(en oposición) (Figura 11.40 ■).

El paciente se gira hasta el final del rango y el

médico luego aplica un empuje rápido al final del
rango al ASIS del paciente.

■ Figura 11.40 Empuje del brazo braquiocefálico

de anterior a posterior

Empuje posterior a anterior del PSIS

El empuje anterior del PSIS puede ser beneficioso en pacientes que informan una disminución del dolor con la rotación
anterior fisiológica pasiva repetida.

El paciente se coloca en decúbito prono.

El clínico se para del mismo lado que

la pierna donde hay síntomas concordantes

identificado.

El médico coloca la mano cefálica sobre el PSIS

mientras que la mano caudal levanta la rodilla y

el muslo (Figura 11.41 ■).

Usando un movimiento secuencial, el médico

luego aplica un deslizamiento hacia abajo del
PSIS (promoviendo la rotación anterior del
hueso coxal) al mismo tiempo que realiza la
extensión pasiva de la cadera. En el rango ■ Figura 11.41 Empuje posterior a anterior (paciente en decúbito
final, el médico proporciona un empuje rápido. prono, empuje hacia PSIS)
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Resultados del tratamiento 331

Manipulación SIJ Cyriax Grado V

Cyriax83 describió un procedimiento en el que la extremidad inferior de la pelvis del lado doloroso se distrae
rápidamente, provocando así una fuerza de manipulación en toda la pelvis. Debido a que un paciente que presenta
disfunción de la sínfisis púbica a menudo muestra un desplazamiento superior de un pubis sobre el otro, este método
puede demostrar beneficio. Por lo tanto, esta técnica es apropiada para un paciente que tiene una radiografía de
Chamberlain positiva o tiene dolor con la rotación anterior repetida del braquiocefálico.

El paciente asume una posición supina después de la

evaluación de los síntomas iniciales.

El médico eleva la pierna extendida aproximadamente

30 grados y rota internamente la cadera para tensar la
articulación de la cadera. Se aplica distracción en la
extremidad inferior para eliminar cualquier holgura.

La parte inferior de la pierna se oscila suavemente (hacia

arriba y hacia abajo) para relajar al paciente. Una vez
que el paciente se ha relajado y ha permitido que todo el
peso de la pierna caiga en las manos del médico, se
aplica un empuje longitudinal rápido en dirección
■ Figura 11.42 Empuje de palanca de pierna larga (Cyriax
ascendente y distal (Figura 11.42 ■ ).
Grado V)

Resumen desct. La terapia manual fue la única diferencia de

tratamiento entre los dos grupos. Se seleccionaron los
• Muchos de los trastornos SIJ documentados están asociados con dolor
procedimientos de manipulación y movilización en decúbito
durante el embarazo. prono porque estos métodos se consideraron seguros.
• Se necesita más investigación sobre esta área de clasificación SIJ.
para un paciente con deterioro del disco. 86 Shearar et al.
• Existe una cornucopia de métodos de terapia manual para el tratamiento 87 encontraron mejoras antes y después de la prueba en
pélvico; los beneficios de estos métodos aún se desconocen, pero están el dolor y la discapacidad en pacientes con disfunción SIJ
respaldados por evidencia anecdótica.
clínicamente determinada, mejoras que estaban presentes
a las 3 semanas de seguimiento. Además, Lukban et al.88
sugirieron: “La fisioterapia manual puede ser una modalidad
Resultados del tratamiento terapéutica útil para pacientes diagnosticados con
disfunción del piso pélvico de tonos altos y disfunción sacroilíaca”.
La evidencia La intervención pareció ser más útil en pacientes con
quejas primarias de polaquiuria, dolor suprapúbico y
Como anécdota, la terapia manual ha brindado resultados dispareunia.
prometedores durante la práctica clínica y se ha defendido Por otro lado, existen varios estudios de laboratorio.
como una intervención eficaz . el SIJ (Nivel C). En un Desde el punto de vista biomecánico, no parece que un
estudio realizado por Galm et al.85, la terapia manual empuje de la SIJ se dirija completa y exclusivamente a la
condujo a mejoras más rápidas en una comparación de SIJ.78 Tampoco parece haber cambios en la posición de
dos muestras de pacientes clasificados como dolor SIJ con la articulación antes y después de la manipulación (incluso
hernia concurrente documentada. después de la confirmación de un cambio clínico por parte
del fisioterapeuta).32 ,79 Esto sugiere que los cambios
biomecánicos en la SIJ son menos pronunciados de lo que
muchos médicos pueden suponer.
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332 Capítulo 11: Terapia manual de la articulación sacroilíaca y la pelvis

Neurofisiológicamente, se han informado una serie de cambios. en sujetos sintomáticos51 y los resultados variables pueden ser
Suter et al.89 informaron que la inhibición del cuádriceps se produjo probablemente un reflejo de un patrón de inervación complejo (ramas
después de la manipulación de la SIJ en decúbito lateral. Otros han de L5­S3) y una articulación grande, aunque un estudio informó que
informado reducciones en el reflejo H después de la manipulación,80 la manipulación de la columna cervical también crea cambios en la
cambios en los niveles hormonales directamente después del SIJ.51 Todos estos estudios identifican la efectos a corto plazo de la
tratamiento,90 reducción de los síntomas de las extremidades manipulación y ninguno ha analizado los beneficios comparativamente
inferiores,80 y mejoría del dolor75,87,91 después de la manipulación frente a otros métodos de tratamiento.
de la SIJ, a pesar de la probabilidad de que la manipulación no cambia
sustancialmente la posición del hueso coxal sobre el sacro.79 El dolor
también disminuye en pacientes con síntomas relacionados con la
cadera y la articulación sacroilíaca.91
La terapia manual de las funciones SIJ para mejorar el mecanismo Resumen
de avance del transverso del abdomen92 y puede ayudar a reducir la
• Ningún ensayo aleatorizado o pragmático ha investigado el beneficio
tensión de los tejidos blandos.93 Además, hay una disminución
de la energía muscular, el estiramiento, la movilización o la
significativa en la excitabilidad refleja incluso después de la
manipulación para el dolor relacionado con la SIJ confirmado. • Hay
estimulación cutánea.80,94 Los empujes rápidos tienen mayor efecto
una serie de cambios neurofisiológicos asociados con la terapia manual
neurofisiológico. efectos94 y un empuje solo funciona si el músculo o
SIJ, pero no parece haber evidencia que respalde los cambios
la cápsula articular se contraen vigorosamente.80 El empuje debe
biomecánicos.
realizarse

Casos de pacientes

Caso 11.1: Lindsey Knowles (mujer de

24 años)

Diagnóstico: Ciática
Observación: Compensación corporal endomórfica.
Índice de masa corporal = 32.
Mecanismo: Ella nota un dolor sutil que comenzó durante el
embarazo y empeoró durante el embarazo posterior.

Signo concordante: Su peor dolor ocurre al levantar a su bebé y

durante la caminata prolongada.
Naturaleza de la condición: Ella indica que a menudo requiere
descansos prolongados para sentarse para disminuir el dolor
de espalda y piernas. Ha disminuido su actividad después del
embarazo.
Comportamiento de los Síntomas: El dolor de espalda y piernas
ocurren simultáneamente.
Historial pertinente del paciente: Sin antecedentes de dolor lumbar
o dolor pélvico. Este es su primer embarazo.

Metas del paciente: Ella está interesada en aumentar su

actividad. 1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?
Línea base: El dolor en la pierna es 2/10, mientras que el dolor
pélvico posterior es 5/10. 2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia manual?
Hallazgos del examen: Ningún movimiento activo o pasivo
reproduce sus síntomas. Ella tiene tres de cuatro resultados 3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?
positivos de la prueba con el empuje del muslo, la compresión 4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro pueden
y los empujes sacros. ser beneficiosos para este paciente?
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Casos de pacientes 333

Caso 11.2: Carol Harstburger Signo Concordante: Correr.

(mujer de 26 años) Naturaleza de la condición: Ella nota que después de 2 millas de
carrera comienza a sentir dolor pélvico posterior. El dolor
Diagnóstico: Esguince lumbar
empeora con la extensión o la bipedestación de la pierna
Observación: Carol es una mujer muy delgada que obviamente
izquierda y le impide correr.
es una corredora.
Comportamiento de los síntomas: empeora durante la carrera
Mecanismo: Inicio insidioso del dolor que ha ocurrido en los
ning.
últimos 3 meses.
Historial pertinente del paciente: observa una pérdida de peso
significativa de más de 30 libras en los últimos 2 años.
Esto ha sido simultáneo con su aumento en el kilometraje.

Metas del paciente: Quiere poder correr sin

dolor.
Línea de base: la línea de base su dolor es 1/10 pero aumenta a
4/10 durante la carrera.
Hallazgos del examen: Nada reproduce sus síntomas. Sólo el
empuje sacro es doloroso.

1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?

2. ¿ Este paciente es un buen candidato para terapia manual?

¿Ay?
3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?
4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro pueden
ser beneficiosos para este paciente?

Preguntas del capítulo 3. Resuma los cinco grupos de clasificación sugeridos para el
dolor de cintura pélvica.
1. Describa por qué la mayoría de los dolores sacroilíacos implican
4. Describir el uso de grupos para aplicaciones clínicas especiales.
la tendencia de la articulación a sucumbir a la hiperlaxitud.
Pruebas de la columna sacroilíaca.

5. Esbozar un mecanismo de tratamiento eficaz para

2. Describir la relación biomecánica entre las articulaciones de la
Dolor SIJ.
pelvis y la columna lumbar. Indicar las dificultades para separar
las dos áreas durante un examen.

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334 Capítulo 11: Terapia manual de la articulación sacroilíaca y la pelvis

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336 Capítulo 11: Terapia manual de la articulación sacroilíaca y la pelvis

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Capítulo
Terapia Manual
de la Cadera
Chad Cook y Christopher Fiander
12
Objetivos
• Identificar la anatomía y biomecánica pertinente de la cadera. •
Demostrar una secuencia de examen de cadera apropiada y receptiva. •
Identificar técnicas plausibles de tratamiento de movilización y terapia manual para la cadera.
• Discutir la influencia de la movilización y la terapia manual en la recuperación de pacientes de cadera en ensayos aleatorios.

Exámen clinico la cadera como factor causal, lo que sugiere que el origen del dolor/
disfunción es de otra estructura. Los elementos del examen, como
Diagnóstico diferencial una "lista" lumbar, el dolor durante la rotación interna, la cojera
antálgica y la debilidad no fueron predictores discriminatorios de
El examen clínico efectivo de la cadera requiere diferenciar los dolor de cadera versus dolor de espalda.
causantes del dolor causal de otras estructuras como la columna Lauder4 produjo una de las discusiones más completas sobre
lumbar, la pelvis y, en algunas ocasiones, la rodilla. A menudo, la los patrones de dolor asociados con diversas formas de disfunción
ubicación, la frecuencia y el patrón del dolor representan de cerca de la cadera en 2002. Informó que los trastornos de la cadera con
los de la columna lumbar o de origen pélvico. Aunque hay una frecuencia imitan la disfunción lumbar de L1 a L3 (Figura 12.1 ■) .
superposición considerable en los patrones, la mayoría de los Además, el dolor de la bursitis trocantérica puede referirse a la nalga
procedimientos de reproducción del dolor de la cadera muestran y
dolor de origen intraarticular y, a menudo, presentan síntomas en la
ingle con radiación ocasional a la rodilla . la rodilla generalmente se
asocia con estructuras de la parte baja de la espalda o la pelvis, no
con la cadera.1 No obstante, se han producido situaciones
documentadas en las que el dolor de cadera causó un dolor que se
irradiaba debajo de la rodilla y dolor en la espalda.3 Brown y sus
colegas3 describieron signos y síntomas que diferenciaron el dolor
lumbar y el dolor de cadera para mayor claridad diagnóstica. Los
autores informaron que para un diagnóstico de "solo cadera" (dolor
de cadera y sin dolor lumbar), la rotación interna limitada, el dolor en
la ingle y/o la cojera durante la marcha fueron predictores positivos
de un origen "solo de cadera". La ausencia de una pierna corta, la
disminución del rango de movimiento y una prueba de esfuerzo
negativa del nervio femoral (flexión de la rodilla en decúbito prono)
se asociaron negativamente con un diagnóstico de “cadera
solamente”. En otras palabras, los métodos de examen comunes,
como la longitud de las piernas, las pérdidas de rango de movimiento
y la prueba de estrés del nervio femoral, tenían menos probabilidades
de implicar
■ Figura 12.1 Dibujo de dolor de cadera intraarticular

337
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338 Capítulo 12: Terapia manual de la cadera

ligeramente anterior a la bursa, lo que en ocasiones da como usar una cinta métrica han demostrado una confiabilidad aceptable
resultado parestesia en la pierna.5 A menudo, se informan al mismo cuando se usan métodos radiográficos como criterio estándar.12
tiempo dolor lumbar y bursitis trocantérea, aunque estas condiciones Un método de medición común incluye una medida desde el borde
generalmente no están directamente relacionadas.4 inferior del trocánter mayor hasta la cara inferior del maléolo medial.
Sin embargo, existen correlaciones variables con el deterioro real
o las disfunciones biomecánicas y el médico debe tener cuidado
Observación con una relación directa de causa y efecto.13–15

Sims6 recomendó una evaluación observacional integral de las

extremidades inferiores para determinar las anomalías de la cadera.
Sugirió que los movimientos excesivos en otras articulaciones,
sobre todo en el pie, podrían afectar negativamente a la cadera.
Historial del paciente
Además, las señales visuales, como la disminución del tiempo de
Comportamiento del dolor
apoyo o el tambaleo hacia la cadera sintomática durante la fase de
apoyo, son signos de una marcha antiálgica.7 El dolor en la ingle generalmente se asocia con afecciones
Aunque los marcadores visuales como el ángulo Q se asocian intraarticulares de la cadera, como capsulitis, condritis y osteoartritis.
de manera controvertida con problemas de rodilla, ningún estudio En estas tres condiciones, se informa comúnmente que el dolor se
ha descrito una relación con el dolor de cadera. refiere a la rodilla medial anterior y a la rodilla lateral.3 El dolor de
La pérdida de la extensión pasiva durante la bipedestación es cadera lateral, puntiforme, generalmente se asocia con la bursitis
indicativa de una postura relacionada con la edad y, a veces, se trocantérea.4 Generalmente, el dolor empeora con el soporte de
asocia con osteoartritis y dolor lumbar. Aunque la obesidad no está peso o la inactividad intraarticular. dolor, y empeora con la
directamente asociada con la bursitis de cadera, la relación ha sido compresión o el estiramiento en condiciones extraarticulares como
sugerida en un solo estudio de caso.8 la bursitis trocantérea.

Paso
Resumen
El desplazamiento lateral controlado del centro de gravedad es uno
de los seis determinantes de la marcha y es una función de la • Muchos de los patrones de distribución del dolor que presentan las afecciones

musculatura de la cadera, específicamente de los abductores de la de la cadera son similares a los de la pelvis y la columna lumbar. • El patrón

cadera.9 Otro determinante de la marcha, la rotación pélvica, está de distribución del dolor más común de la cadera es la cadera lateral

diseñado para alargar la zancada de un individuo, mejorando dolor y/o dolor en la ingle.

economía al cubrir una mayor longitud con esfuerzos energéticos similares. • Una marcha tambaleante y una postura del glúteo medio son indicativos de dolor
Este proceso está diseñado para reducir el gasto total de energía o de osteoartritis de la cadera. • Existe poca evidencia para apoyar el uso de

en la locomoción humana y, por lo general, se altera solo cuando la alineación para identificar la disfunción de cadera seleccionada.
existe una disfunción. Para una eficiencia óptima, estos
determinantes requieren extensión completa, 30 grados de flexión,
al menos 10 grados de rotación externa y aproximadamente 7
grados de rotación interna, movimientos que son rangos típicos Examen físico
encontrados durante el juego articular.10 Daño severo a la cadera
que elimina estos los movimientos pueden reducir la eficiencia de Movimientos Activos
la marcha hasta en un 47 %.11 Posteriormente, el análisis clínico
de la marcha puede identificar patologías seleccionadas de la En la literatura se ha sugerido una relación entre el rango de
cadera, específicamente cuando los informes de problemas con la movimiento de la cadera, específicamente la rotación interna y la
resistencia durante la propulsión son prominentes. disfunción lumbar.16 Flynn y colegas17 informaron que la regla de
predicción clínica para identificar a los pacientes que se benefician
de la manipulación se basaba parcialmente en los hallazgos de la
Alineación
rotación interna de la cadera. Sjoile18 informó que el dolor lumbar
Como se indicó en el Capítulo 11, la alineación de la cadera y la en adolescentes se relacionaba con una disminución de la movilidad
pelvis proporciona muy poco valor diagnóstico diferencial. de la cadera en flexión y rotación interna.
Levangie11 encontró que la discrepancia en la longitud de las Otros19 han informado de una relación entre la rotación interna
piernas, las comparaciones bilaterales de la espina ilíaca de la cadera y el dolor lumbar en golfistas profesionales.
anterosuperior (ASIS) y la espina ilíaca superior posterior (PSIS), y Por el contrario, McConnell20 propone que la extensión limitada de
la determinación de la altura de la cresta ilíaca presentaban la cadera y la rotación externa influyen negativamente en la
información diagnóstica que en realidad era más perjudicial que beneficiosa.
movilidad funcional de la columna lumbar.
La medición de la longitud de la pierna se usa para concluir si
las desventajas biomecánicas predisponentes pueden provocar un Movimientos fisiológicos activos Hay dos métodos de prueba
aumento del dolor. Varias medidas de longitud de pierna que fisiológica activa. un metodo
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Examen físico 339

implica la evaluación del movimiento plano de la cadera reproduce fielmente el signo concordante del paciente.
para determinar la influencia del movimiento activo en las Ambos métodos son beneficiosos para explorar durante un
direcciones seleccionadas. El segundo implica pruebas examen general.
funcionales para determinar qué actividades funcionales son las más

Flexión de cadera supina

La flexión de la cadera requiere la capacidad contráctil de la musculatura anterior de la cadera y causa tensión concurrente en

las estructuras posteriores de la cadera.21 Las lesiones en los isquiotibiales o las estructuras posteriores de la cadera a

menudo se informan como dolor durante los movimientos de flexión de la cadera en el rango final.21 Otros han informado que

la pérdida de un arco de flexión completo de la cadera se asocia comúnmente con pacientes diagnosticados con patología de

cadera.22

El paciente asume una posición supina después de

la evaluación de los síntomas de reposo.

Se le indica al paciente que levante la cadera en

flexión hasta el primer punto de dolor y luego se le

indica que se mueva más allá del primer punto de

dolor hacia el rango final (cadera derecha en la Figura

12.2 ■ ).

Al finalizar, se vuelve a evaluar el dolor para el signo

concordante.

■ Figura 12.2 Flexión de la cadera en decúbito supino

Abducción de cadera de costado

La abducción lateral activa puede ser dolorosa en condiciones tales como un desgarro del glúteo medio, bursitis trocantérea o

tendinopatía abductora. Las debilidades durante el rango de movimiento activo se encuentran simultáneamente con el signo de

Trendelenburg y durante las desviaciones de la marcha que demuestran cojera. Comúnmente, los pacientes intentan compensar

la debilidad de la cadera sustituyendo los flexores de la cadera durante una solicitud de movimientos de abducción de la cadera.

El paciente asume una posición de decúbito lateral

después de la evaluación de los síntomas de reposo.

Se indica al paciente que levante la extremidad

inferior que no tiene el lado de la camilla hasta el

primer punto de dolor (en abducción) (Figura 12.3 ■).

Se le indica al paciente que se mueva más allá del

primer punto de dolor hacia el rango final.

Al finalizar, se vuelve a evaluar el dolor para el signo

concordante. ■ Figura 12.3 Abducción de cadera en decúbito lateral

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340 Capítulo 12: Terapia manual de la cadera

Aducción de cadera en decúbito lateral

El dolor con la aducción de la cadera puede estar asociado con tendinitis del aductor, inestabilidad pélvica, una hernia deportiva

o una fractura de ramas púbicas.

El paciente asume una posición de decúbito lateral

después de la evaluación de los síntomas de reposo.

Se le indica al paciente que levante la extremidad

inferior del lado de la camilla en aducción de la

cadera (lado derecho en la figura 12.4 ■) hasta el

primer punto de dolor y luego se le indica que se

mueva más allá del primer punto de dolor hacia el

rango final.

Al finalizar, se vuelve a evaluar el dolor para el signo

concordante.
■ Figura 12.4 Aducción de cadera en decúbito lateral

Extensión de cadera en decúbito prono

Perry et al.24 sugieren que la posición de extensión en decúbito prono aísla con mayor precisión la musculatura de extensión

de la cadera y recomiendan esta posición para evaluar los músculos extensores. Los hallazgos han demostrado que la pérdida

de la extensión de la cadera está relacionada con un mayor riesgo de caídas, dolor lumbar y pérdida del rango de movimiento

capsular en la cadera. Se supone que la pérdida de la extensión de la cadera es una causa de alteración del ritmo lumbopélvico

y disfunción del cuarto inferior.25

El paciente asume una posición prono después de la

evaluación de los síntomas de reposo.

Se indica al paciente que levante la extremidad

inferior en extensión de la cadera hasta el primer

punto de dolor (Figura 12.5 ■). Se le indica al paciente

que se mueva más allá del primer punto de dolor

hacia el rango final.

Al finalizar, se vuelve a evaluar el dolor para el signo

concordante.

■ Figura 12.5 Extensión de la cadera en decúbito prono

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Examen físico 341

Rotación interna sentada

Las medidas de rotación interna de la cadera se consideran herramientas sensibles para evaluar los síntomas
intraarticulares.26,27 Dos estudios informaron una asociación entre la disminución del rango de movimiento interno
y la falta de mejoría con la manipulación en la parte baja de la espalda.26,27 Dolor durante la rotación interna activa.
la rotación puede resultar de aplicar tensión a los rotadores externos activos, como el piriforme.28

El paciente asume una posición sentada después de la evaluación de los síntomas de reposo.

Se instruye al paciente para que rote internamente su extremidad inferior hasta el primer punto de dolor; luego
se le indica al paciente que se mueva más allá del primer punto de dolor hacia el rango final.

Al finalizar, se vuelve a evaluar el dolor para el signo concordante.

Rotación externa sentada

La rotación externa sentada requiere la contracción de los rotadores externos, como el piriforme. Aunque rara vez
se relaciona con la disfunción, el movimiento limitado de rotación externa en sedestación puede ser causado por
tensión extracapsular y puede implicar estructuras extraarticulares más que intraarticulares. Aunque parecería que
la rotación externa activa provocaría dolor en algunas afecciones, como un desgarro del glúteo medio, ningún
estudio ha confirmado o respaldado esta suposición.

El paciente asume una posición sentada después de la evaluación de los síntomas de reposo.

Se instruye al paciente para que rote su extremidad inferior externamente hasta el primer punto de dolor.
Luego se le indica al paciente que se mueva más allá del primer punto de dolor hacia el rango final.

Al finalizar, se vuelve a evaluar el dolor para el signo concordante.

Pruebas Funcionales las pruebas pueden ser útiles al servir como movimiento
concordante para el examen y reexamen del paciente.
Las pruebas funcionales se denominan comúnmente pruebas
rápidas29 y están diseñadas para proporcionar una idea de la
provocación del dolor con diversas actividades. Además, funcional
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342 Capítulo 12: Terapia manual de la cadera

Sentadilla profunda

Una sentadilla profunda puede ser eficaz para

determinar la contribución de las estructuras
posteriores extraarticulares de la cadera, como el
glúteo mayor, o si el dolor se reproduce
anteriormente, puede estar asociado con el síndrome
de pinzamiento acetabular o una cápsula posterior
de la cadera tensa. En pacientes con marcha
antálgica, los requisitos de carga y desplazamiento
de una sentadilla profunda también pueden
reproducir dolor intraarticular.

El paciente asume una posición de pie después

de la evaluación de los síntomas de reposo.

Se indica al paciente que se ponga en cuclillas

hasta el primer punto de dolor y, si el
movimiento es doloroso, el médico debe ■ Figura 12.6 Sentadilla bilateral profunda
determinar si el movimiento es concordante (Figura 12.6 ■ ).

Postura de Trendelenburg

La postura de Trendelenburg se utiliza a menudo para evaluar la

debilidad o el dolor en los abductores de la cadera.1 La debilidad
de los abductores de la cadera se ha relacionado con problemas
de rodilla, síndrome de la banda iliotibial y anomalías en la marcha
y la carrera.30 Los pacientes con dolor o debilidad mostrarán una
caída de la pelvis contralateral durante el apoyo unilateral.1 Este
movimiento difiere de una lista lumbar, un hallazgo visual que se
observa con frecuencia en pacientes con una disfunción lumbar.

El paciente asume una posición de pie después de la

evaluación de los síntomas de reposo.

Se le indica al paciente que se pare sobre una pierna (lado

izquierdo en la figura 12.7 ■), mientras dobla la rodilla de la
pierna opuesta.

El médico debe evaluar la caída pélvica del lado opuesto (a

la pierna que soporta el peso) y, si existen, síntomas
concordantes en la pierna que soporta el peso (lado izquierdo
en la Figura 12.7).
■ Figura 12.7 Postura de Trendelenburg
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Examen físico 343

Elevación unilateral

Arokoski et al.31 encontraron diferencias en la capacidad de los pacientes sintomáticos y asintomáticos para
subir escaleras. El escalón unilateral también conduce a fuerzas de compresión de tres a seis veces el peso
corporal del individuo; por lo tanto, en presencia de dolor intraarticular, este procedimiento puede ser muy
sensible.32

Se le indica al paciente que se pare con una pierna en un escalón de 6 a 12 pulgadas. La extremidad inferior
que está en el escalón debe continuar soportando el peso a través de la rodilla doblada (Figura 12.8 ■).

Se evalúan los síntomas de reposo y luego se indica al paciente que enderece la pierna en el escalón,
levantando así la extremidad inferior opuesta del suelo y eliminando la carga de peso.

El médico debe evaluar la cadera que soporta peso en busca de síntomas concordantes.

■ Figura 12.8 Elevación unilateral

Rotación axial La rotación axial incorpora la rotación Además, Gombotto et al.33 y otros34 sugieren una
recíproca interna y externa activamente en la carga de correlación entre la disfunción lumbar y el dolor y las
peso, por lo tanto, combina una mayor fuerza de compresión restricciones en la rotación de la cadera, incluidos los
con movimientos que son sensibles a la participación intraarticular.individuos que practican deportes de rotación. Debido a
y posibles cambios degenerativos en la cadera.26,27,30 que la rotación axial incorpora movimiento lumbopélvico, puede ayuda
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344 Capítulo 12: Terapia manual de la cadera

en la detección de la columna lumbar y/o implicar un deterioro el dolor durante la rotación axial izquierda sugeriría la rotación
relacionado con la cadera que contribuye a la disfunción y el externa como el movimiento alterado.
dolor lumbares.
Se indica al paciente que permanezca de pie con los pies
Resumen
orientados en el plano sagital y los brazos a los lados. Luego,
el paciente gira de lado a lado permitiendo que tanto el tronco • El dolor durante el rango de movimiento activo de la cadera es indicativo de

como la pelvis se muevan. Se recomienda al paciente que disfunciones seleccionadas y puede resultar útil durante la recopilación de datos.

evite que ambos pies pronen o supinen del suelo mientras se

produce la rotación axial en un esfuerzo por evitar un • Las pruebas funcionales de la cadera pueden servir como medida de referencia o

movimiento compensatorio excesivo en la parte inferior de la pueden reproducir el dolor durante los movimientos combinados.

pierna. El médico toma nota de la provocación o restricción del

dolor y determina si esto ocurre ipsilateral o contralateralmente
Movimientos Pasivos
para formular hipótesis sobre el deterioro del rango de
movimiento. Por ejemplo, en un individuo con patología Movimientos fisiológicos pasivos Los movimientos
intraarticular de la cadera derecha, el dolor provocado durante fisiológicos pasivos son necesarios para identificar posibles
la rotación axial derecha sugeriría la rotación interna como el estructuras no contráctiles que son generadoras de dolor.
movimiento alterado, mientras que la cadera derecha

Flexión

Existen numerosos tipos de disfunciones asociadas con la flexión de la cadera. Lauder4 informó que a menudo la
bursitis isquiática se reproduce con movimientos como la flexión pasiva de la cadera junto con la extensión de la cadera
contra resistencia. Cyriax35 describió el “signo de la nalga” como un dolor durante la flexión de la cadera que es similar
en rango al dolor durante una elevación de la pierna recta. Un “signo de la nalga” positivo puede ser indicativo de una
patología grave en la pelvis, la cadera o la columna lumbar. Greenwood et al.36 han informado el beneficio del “signo
de la nalga” durante la diferenciación del dolor de cadera y de espalda baja. En ocasiones, la flexión es dolorosa en
pacientes con pinzamiento femoroacetabular.

El paciente se coloca en decúbito supino.

Después de la evaluación de los síntomas de

reposo, el médico levanta pasivamente la cadera
en flexión hasta el primer punto de dolor
informado; Se consulta el dolor para determinar
si es concordante.

El médico mueve pasivamente la pierna hacia el

rango final; el dolor se consulta de nuevo en
consecuencia (Figura 12.9 ■). Si no hay dolor, el
médico aplica una sobrepresión para descartar
el movimiento pasivo específico de la articulación.
■ Figura 12.9 Flexión pasiva de la cadera

Al finalizar, se evalúan nuevamente los síntomas de reposo.

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Examen físico 345

Secuestro

La abducción pasiva puede estar restringida en pacientes con artrosis de cadera demostrable. Además, existe alguna
evidencia de que los desgarros del labrum lateral de la cadera pueden producir dolor durante el contacto pasivo de la
cabeza femoral con el sitio de la lesión de la cadera.37

Para probar la abducción, el paciente se coloca en posición supina.

Después de evaluar los síntomas de reposo, el

médico desliza pasivamente la cadera en abducción
hasta el primer punto de dolor informado. Una
mano bloquea la pelvis justo cefálica a la
articulación de la cadera para evitar un movimiento
lumbar excesivo (Figura 12.10 ■). El médico
pregunta para determinar si el dolor es concordante,
luego el médico mueve pasivamente la pierna
hacia el rango final; el dolor se vuelve a interrogar en consecuencia.

Si no hay dolor, el médico aplica una

sobrepresión para descartar el movimiento
pasivo específico de la articulación. Al
finalizar, se evalúan nuevamente los síntomas de reposo. ■ Figura 12.10 Abducción pasiva de cadera

Aducción

La aducción pasiva de cadera, el estiramiento de la banda iliotibial y otras maniobras relacionadas con el estiramiento
pueden reproducir los síntomas en pacientes que experimentan bursitis trocantérea.4 La aducción pasiva de cadera rara
vez reproduce los síntomas en pacientes con artrosis de cadera.

El paciente se coloca en posición supina.

Después de evaluar los síntomas de reposo, el médico tira pasivamente de la cadera opuesta en aducción hasta el
primer punto de dolor informado. Una mano bloquea la rodilla opuesta del paciente para evitar una flexión lateral
lumbar excesiva (Figura 12.11 ■).

El clínico pregunta para determinar si el dolor es

concordante.

Luego, el médico mueve pasivamente la pierna

hacia el rango final; el dolor se vuelve a interrogar
en consecuencia.

Si no hay dolor, el clínico aplica una sobrepresión

para descartar ese movimiento pasivo específico
de la articulación.

Al finalizar, se evalúan nuevamente los síntomas

de reposo. ■ Figura 12.11 Aducción pasiva de cadera
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346 Capítulo 12: Terapia manual de la cadera

Rotación interna

Al igual que con la flexión de la cadera, la rotación interna se ha relacionado con numerosas patologías relacionadas
con la cadera.38,39 La pérdida de la rotación interna es un predictor directo de si un paciente con dolor de cadera
recibirá o no un reemplazo total de cadera en el futuro.40 Este hallazgo es consistente con pacientes diagnosticados
con osteoartritis de cadera y está fuertemente asociado con dolor de cadera y pérdida de espacio articular en una
radiografía.41 La rotación interna también es un criterio de osteoartritis utilizando los criterios desarrollados por
Altman y colegas.42 Por último, los pacientes con piriforme El síndrome puede quejarse de la reproducción de los
síntomas con rotación interna pasiva de rango final mientras la cadera mantiene una posición extendida.43

El paciente asume una posición supina y el médico evalúa los síntomas de reposo.

El médico acuna pasivamente la parte inferior de la pierna por debajo de la rodilla y lentamente rota
internamente la cadera hasta el primer punto de dolor informado. La otra mano aprieta el fémur y proporciona
un movimiento de rotación para reducir la tensión ejercida sobre la rodilla (Figura 12.12 ■).

El clínico pregunta para determinar si el dolor es concordante.

El médico mueve pasivamente la pierna hacia el rango final; el dolor se vuelve a interrogar en consecuencia.

Si no hay dolor, el médico aplica una sobrepresión para descartar el movimiento pasivo objetivo de la
articulación.

Al finalizar, se evalúan nuevamente los síntomas de reposo.

■ Figura 12.12 Rotación interna pasiva

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Examen físico 347

Rotación externa

Arokoski y asociados31 sugirieron una relación entre la artrosis de cadera y la pérdida de la rotación externa pasiva.
Además, la rotación externa es ocasionalmente dolorosa cuando la fuerza pasiva de rango final se aplica a la
musculatura de los rotadores internos.

El paciente asume una posición supina y el médico evalúa los síntomas de reposo.

El médico acuna pasivamente la parte inferior de la pierna por debajo de la rodilla y rota externamente la cadera
lentamente hasta el primer punto de dolor informado. La otra mano aprieta el fémur y proporciona un movimiento
de rotación para reducir la tensión ejercida sobre la rodilla (Figura 12.13 ■).

El clínico pregunta para determinar si el dolor

es concordante. Luego, el médico mueve
pasivamente la pierna hacia el rango final; el
dolor se vuelve a interrogar en consecuencia.

Si no hay dolor, el clínico aplica una

sobrepresión para descartar ese movimiento
pasivo específico de la articulación.

Al finalizar, se evalúan nuevamente los

■ Figura 12.13 Rotación externa pasiva
síntomas de reposo.

Extensión de cadera

Al igual que con la pérdida activa de la extensión de la cadera, las restricciones de la extensión pasiva de la cadera se
asocian con restricciones capsulares y dolor a largo plazo. La extensión pasiva de la cadera puede generar tensión en
la cara anterior de la cápsula y el labrum de la cadera, reproduciendo así los síntomas en esa población seleccionada.

El paciente se coloca en decúbito prono.

El médico levanta pasivamente la cadera en extensión hasta el primer punto de dolor informado. Una mano
bloquea cefálicamente la articulación de la cadera para reducir la cantidad de extensión lumbar que se produce
con este procedimiento (Figura 12.14 ■).

El clínico pregunta para determinar si el dolor es concordante.

Luego, el médico mueve pasivamente la pierna hacia el final del recorrido; el dolor se vuelve a interrogar en consecuencia.

(Continuado)
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348 Capítulo 12: Terapia manual de la cadera

Si no hay dolor, el clínico aplica una sobrepresión para descartar ese movimiento pasivo específico de la
articulación.

Al finalizar, se evalúan nuevamente los síntomas de reposo.

■ Figura 12.14 Extensión pasiva de la cadera

Movimientos accesorios pasivos Kaltenborn44 propuso que la el juego y la movilidad de las articulaciones, en la posición
posición compacta de la articulación de la cadera es extensión, compacta propuesta, es muy limitado. Por el contrario, Williams45
rotación interna y abducción ligera. argumenta que no existe ningún movimiento accesorio incluso
Sims6 sugirió que el movimiento de accesorios, o disponible dentro de la posición de paquete abierto.

Deslizamiento anterior­posterior

Un deslizamiento anteroposterior de la cadera puede identificar el dolor asociado con la compresión del
cartílago y lo más probable es que consista en movimientos muy pequeños.

La técnica se realiza después de colocar al paciente en decúbito lateral.

El médico evalúa los síntomas de reposo y

luego aplica un deslizamiento pasivo de la
articulación de la cadera utilizando el pulgar
para bloquear anterior al trocánter mayor y el
talón de la mano para aplicar la fuerza al
punto de contacto del pulgar (Figura 12.15 ■) .

El clínico se mueve pasivamente hacia una

dirección posterior. Cualquier reproducción
del dolor que sea concordante implica este
método de evaluación como una posible
técnica de tratamiento.

Al finalizar, se evalúan nuevamente los ■ Figura 12.15 Deslizamiento anterior­posterior

síntomas de reposo.
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Examen físico 349

Deslizamiento posterior­anterior

Un deslizamiento posterior­anterior de la cadera puede identificar el dolor asociado con la compresión del
cartílago y representa movimientos muy pequeños.

La técnica se realiza después de colocar al paciente en decúbito lateral.

El médico evalúa los síntomas de reposo y

luego aplica un deslizamiento pasivo de la
articulación de la cadera utilizando el pulgar
para bloquear la parte posterior del trocánter
mayor y el talón de la mano para aplicar la
fuerza al punto de contacto del pulgar (Figura
12.16 ■) . El clínico se desliza pasivamente
hacia una dirección anterior. Cualquier
reproducción del dolor que sea concordante
implica este método de evaluación como una
posible técnica de tratamiento.

Al finalizar, se evalúan nuevamente los ■ Figura 12.16 Deslizamiento posterior­anterior

síntomas de reposo.

Distracción lateral

En los casos en que el dolor del paciente es significativo, puede ser útil una técnica relajante y no agresiva,
como la maniobra de distracción en decúbito lateral.

La técnica se realiza después de colocar al paciente en decúbito lateral.

El médico valora los síntomas en reposo y luego aplica un deslizamiento pasivo inferior de la cadera usando
el espacio interdigital de su mano (Figura 12.17 ■). El punto de contacto de la cadera incluye el tejido
circundante del trocánter mayor.

El médico desliza pasivamente la extremidad

en dirección caudal. Si la parte superior de la
pierna del paciente se coloca por delante de la
pierna del lado de la mesa, la cantidad de
distracción disponible es mayor. Cualquier
reproducción del dolor que sea concordante
implica este método de evaluación como una
posible técnica de tratamiento.

Al finalizar, se evalúan nuevamente los

■ Figura 12.17 Distracción lateral
síntomas de reposo.
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350 Capítulo 12: Terapia manual de la cadera

Distracción indirecta

El método de distracción indirecta implica el desplazamiento de la rodilla y el tobillo, así como la cadera. Se ha
demostrado que la técnica genera hasta 200–600 Newtons de fuerza de distracción10 y es útil para una distracción de
la cadera más sustancial que la técnica ilustrada en la figura 12.17. Sin embargo, debido a que se distrae más de una
articulación, la tracción indirecta requiere una mayor intensidad durante la aplicación que la tracción directa.

La técnica se realiza en decúbito supino después de la evaluación de los síntomas de reposo.

El médico pregunta al paciente por antecedentes de disfunción de rodilla o tobillo que contraindiquen el uso de
este método. Si no hay ninguno, el médico sujeta el tobillo del paciente con ambas manos (Figura 12.18 ■).

Luego, el médico recupera la holgura para

preposicionar la cadera en un movimiento específico.
Por lo general, la posición de reposo de la
cadera incluye un grado moderado de flexión y
abducción con una ligera rotación externa.10
Luego, el médico proporciona una fuerza inferior
inclinándose hacia atrás mientras sujeta el
tobillo.

Al finalizar, se evalúan nuevamente los síntomas

■ Figura 12.18 Distracción indirecta
de reposo.

Distracción directa

Los movimientos accesorios involucrados con una maniobra de distracción directa son similares a los del método
indirecto. Sin embargo, este procedimiento permite que la mayor parte de la fuerza se transfiera a través de la
articulación de la cadera y no implica distracción en la rodilla o el tobillo.

La técnica se realiza en decúbito supino después de la evaluación

de los síntomas de reposo.

El médico coloca la extremidad inferior sobre su hombro y coloca

sus manos (borde cubital) cerca de la articulación de la cadera
para un contacto adecuado.

Utilizando el hombro como punto de apoyo, el médico tira

inferiormente con las manos en la cadera y empuja cefálicamente
con el hombro para una distracción inferior (Figura 12.19 ■ ).

El médico desliza pasivamente la articulación hacia el rango

final proyectado; el dolor se vuelve a interrogar en consecuencia.

Al finalizar, se evalúan nuevamente los síntomas de reposo.

■ Figura 12.19 Distracción directa
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Examen físico 351

Movimientos Combinados rotación interna, rotación externa y abducción, o rotación

interna y abducción. Cuando se inicia un movimiento
Maitland29 abogó por el uso de movimientos combinados,
combinado, el tejido periarticular, como la cápsula y los
específicamente si todos los demás movimientos fisiológicos
ligamentos, se tensa y encaja con mayor eficacia que durante
y accesorios de la cadera son indoloros. La mayoría de los
las posiciones laxas. La adición de compresión y/o distracción
movimientos combinados se realizan de forma pasiva para
compromete aún más el tejido, lo que sensibiliza el método de
mejorar la eficiencia y el control. Para la cadera, los
examen.
movimientos combinados suelen incluir flexión y movimientos internos o externos.

Rotación Interna y Aducción

La rotación interna y la aducción pueden aumentar la tensión ejercida sobre la cápsula y los ligamentos
y pueden generar mayor tensión durante un método de movilización o estiramiento. Los movimientos
también comprimirán el labrum y el componente de la cápsula al final del recorrido.
A menudo, esta técnica es concordante en pacientes con artrosis de cadera y/o sinovitis.

La técnica se realiza en decúbito supino después de la evaluación de los síntomas de reposo.

A 90 grados de flexión, el médico mueve pasivamente la cadera en rotación interna completa

mientras aplica una fuerza de aducción (Figura 12.20 ■).

Los síntomas se evalúan para determinar si el movimiento produce una respuesta concordante.

■ Figura 12.20 Rotación interna y aducción

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352 Capítulo 12: Terapia manual de la cadera

Rotación externa, flexión y abducción

DeAngelis y Busconi1 sugieren que la cápsula de

la cadera es más laxa en rotación externa, flexión
y abducción, e informan que el paciente a menudo
mantiene la cadera en este movimiento combinado
cuando se presenta un proceso inflamatorio.

La técnica se realiza en decúbito supino

después de la evaluación de los síntomas
de reposo.

La cadera se mueve a 90 grados de flexión;

el médico mueve pasivamente la cadera en
rotación externa completa al mismo tiempo
que aplica una fuerza de abducción (Figura
12.21 ■).
■ Figura 12.21 Rotación externa, flexión y abducción

Los síntomas se evalúan para determinar si el movimiento produce una respuesta concordante.

Cuadrantes de Extensión/Movimientos Combinados

El Instituto Norteamericano de Terapia Manual46 aboga por evaluar los movimientos combinados en extensión,
cuando los movimientos fisiológicos planos activos y pasivos no son provocativos. Probar movimientos combinados
en extensión es clínicamente significativo dada la asociación de restricciones en la extensión de la cadera con
disfunción lumbar y del cuarto inferior . la posición de gateo militar boca abajo o la posición de rotación interna de
rango final boca abajo si los síntomas se encuentran en la extensión/rotación externa/abducción o extensión/
rotación interna

posiciones de ción/aducción, respectivamente.

El paciente está en decúbito prono con la rodilla flexionada y se ofrece estabilización en el sacro.

La cadera se rota externamente a medida que se lleva a la extensión.

El médico aplica una fuerza anterior al sacro para estabilizar la columna lumbar (Figuras 12.22 ■ y 12.23 ■).
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Pruebas clínicas especiales 353

La rotación externa continúa aumentando a medida que la cadera extendida se coloca en abducción.

Los síntomas se controlan durante todo el movimiento para la reproducción del signo concordante.

■ Figura 12.22 Uso de la mano para estabilizar el sacro ■ Figura 12.23 Posición militar de arrastre: sacro

estabilizado por el médico

Resumen Palpación
• De los movimientos pasivos de la cadera, los movimientos que se relacionan con
No se encontraron estudios que midieran la confiabilidad o validez
mayor frecuencia con la disfunción incluyen la rotación interna, la flexión y, en de la palpación de la cadera. Autores seleccionados46–49 afirman
ocasiones, la rotación externa. el beneficio de la palpación de la cadera, principalmente para
• Es cuestionable si los movimientos accesorios pasivos, como los deslizamientos de
descartar bursitis trocantérica, dolor de los músculos flexores de la
anterior a posterior y de posterior a anterior, crean movimiento dentro de la cadera y bursitis de la tuberosidad isquiática.
articulación de la cadera. • Las técnicas de tracción generan la mayor cantidad de

desplazamiento Prueba muscular

ment en la cadera.
Hay hallazgos contradictorios con respecto al beneficio de las
• Los movimientos combinados pueden ser efectivos para atacar el tejido capsular y pruebas musculares. En general, la confiabilidad de las pruebas
ligamentoso mediante la colocación previa en posiciones apretadas.
musculares manuales en la cadera es buena para las pruebas de
fuerza de los extensores de la cadera.24 La abducción de la cadera
produce resultados variables, ya que el ángulo en el que se coloca
la cadera puede sesgar los resultados de la evaluación muscular.43
El uso de un herramienta como un dinamómetro puede mejorar la prueba muscu
Pruebas Clínicas Especiales

A diferencia de otras regiones del cuerpo, pocas pruebas clínicas Resumen

especiales de cadera han sido validadas diagnósticamente. Se ha • Las pruebas clínicas especiales de la cadera han sido menos investigadas para la
demostrado menos interés de publicación sobre este tema, precisión diagnóstica en comparación con muchas otras regiones del cuerpo. • La
posiblemente porque los hallazgos no son tan controvertidos como prueba manual de los músculos de la cadera tiene beneficios mixtos, aunque los
en otras regiones del cuerpo (es decir, articulación sacroilíaca, autores de este capítulo recomiendan su uso para obtener una visión completa del
espalda baja). En consecuencia, muchas de las pruebas clínicas estado del paciente.
especiales carecen de pruebas y demuestran un valor diagnóstico desconocido.
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354 Capítulo 12: Terapia manual de la cadera

Técnicas de tratamiento mejorar el rango de movimiento incluye estiramiento,

estiramiento asistido manualmente y movilización.
Generalmente, los tratamientos de terapia manual asociados
a la cadera involucran algún mecanismo de estiramiento para Estiramiento
mejorar los planos de movimiento que fueron concordantes
El estiramiento es una forma de terapia manual que se puede
durante el examen. Técnicas diseñadas para
aplicar de forma pasiva oa través de la asistencia activa del
paciente.

Estiramiento de extensión de cadera

El paciente se coloca en decúbito prono.

Usando una mano, el médico bloquea la articulación

de la cadera justo cefálica al pliegue glúteo. La otra

mano aplica un estiramiento pasivo en extensión

mientras se estabiliza con la mano de bloqueo (Figura

12.24 ■).

La posición se mantiene durante aproximadamente 10

a 15 segundos.

■ Figura 12.24 Estiramiento pasivo de extensión de cadera

Estiramiento extensor de cadera

El paciente se coloca en decúbito supino.

Se pide al paciente que lleve la pierna afectada a una

posición de flexión de rodilla y cadera.

El médico flexiona aún más la cadera para proporcionar

un estiramiento en las estructuras posteriores de la

cadera. El estiramiento se amplifica ejerciendo una

presión hacia abajo a través del fémur para apuntar a

la cápsula posterior de la cadera (Figura 12.25 ■).

Si el paciente se queja de dolor o de "pinzamiento" en

la parte anterior de la cadera, debe interrumpirse el

estiramiento.

Una vez que se logra una posición de estiramiento, el

el estiramiento se mantiene durante 10 a 15 segundos.
■ Figura 12.25 Estiramiento del flexor de la cadera
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Técnicas de tratamiento 355

Estiramiento de rotación interna

El paciente asume una posición supina.

El médico acuna pasivamente la parte inferior de

la pierna por debajo de la rodilla y lentamente rota
internamente la cadera hacia el rango final. La
otra mano aprieta el fémur y proporciona un
movimiento de rotación para

reducir la tensión ejercida sobre la rodilla (Figura

12.26 ■).

La posición se mantiene durante aproximadamente

10 a 15 segundos.

■ Figura 12.26 Estiramiento de rotación interna pasiva

Estiramiento de rotación externa

El paciente asume una posición supina.

El médico evalúa los síntomas de reposo.

El médico acuna pasivamente la parte inferior de la pierna por

debajo de la rodilla y gira lentamente la cadera hacia el exterior
hasta el final del recorrido. La otra mano aprieta el fémur y
proporciona un movimiento de rotación para reducir la tensión
ejercida sobre la rodilla (Figura 12.27 ■).

La posición se mantiene durante aproximadamente 10 a 15

segundos.

■ Figura 12.27 Estiramiento de rotación

externa pasiva
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356 Capítulo 12: Terapia manual de la cadera

Métodos de energía muscular

El estiramiento asistido activo mediante el uso de técnicas de energía muscular también es un método efectivo para
aumentar el rango de movimiento.

Extensión Muscular Energía

El paciente se coloca en decúbito prono.

Usando una mano, el médico bloquea la articulación de la cadera justo cefálica al pliegue glúteo. La otra mano aplica un

estiramiento pasivo en extensión mientras bloquea la parte anterior de la pierna con el muslo del médico (Figura 12.28 ■).

Si la movilidad de la cadera es demasiado pobre para permitir que el médico bloquee con la pierna, una toalla puede servir

como bloqueo sustituto.

Se le indica al paciente que empuje ligeramente hacia la flexión de la cadera contra la fuerza contraria del
clínico

La posición se mantiene durante aproximadamente 6 segundos.

■ Figura 12.28 Estiramiento de energía muscular

para ganar extensión de cadera

Rotación Interna y Externa de Cadera, Energía Muscular

El paciente asume una posición supina.

El médico acuna pasivamente la parte inferior de la pierna por debajo de la rodilla y lentamente rota internamente la cadera

hacia el rango final. La otra mano aprieta el fémur y proporciona un movimiento de rotación para reducir la tensión ejercida

sobre la rodilla.

(Continuado)
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Técnicas de tratamiento 357

Se indica al paciente que gire ligeramente la cadera en rotación externa.

La posición se mantiene durante aproximadamente 6 segundos.

Para la rotación externa, el médico acuna pasivamente la parte inferior de

la pierna por debajo de la rodilla y gira lentamente la cadera hacia el

exterior hasta el final del recorrido. La otra mano aprieta el fémur y
proporciona un movimiento de rotación para reducir la tensión ejercida
sobre la rodilla.

Se indica al paciente que gire la cadera en rotación interna (Figura 12.29

■).

La posición se mantiene durante aproximadamente 6 segundos.

■ Figura 12.29 Estiramiento de energía muscular

para ganar rotación interna

Movilización con Tracción contra fuerzas similares colocadas durante una

posición suelta (rotación externa, ligera flexión y
El preposicionamiento en la posición compacta de abducción).
extensión, abducción y rotación interna reduce los
valores asociados con la tracción en comparación

Tratamiento de tracción indirecta

Un método de tracción indirecta requiere la adopción de una

posición supina.

El médico pregunta al paciente por antecedentes de disfunción de

rodilla o tobillo que contraindiquen el uso de este método. Si no hay
ninguno, el médico acuna el tobillo del paciente con ambas manos.

Luego, el médico recupera la holgura para preposicionar la cadera

en un movimiento específico. Generalmente, la posición de reposo

de la cadera incluye un grado moderado de flexión y abducción con

ligera rotación externa.10

Luego, el médico proporciona una fuerza inferior inclinándose ■ Figura 12.30 Deslizamiento caudal indirecto

hacia atrás mientras sostiene el tobillo (Figura 12.30 ■).

(Continuado)
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358 Capítulo 12: Terapia manual de la cadera

Al finalizar, los síntomas de reposo vuelven a aparecer.

juzgado.

En algunas ocasiones, el uso de un cinturón puede

aumentar la cantidad de fuerza aplicada durante la técnica
de tracción indirecta. Cuando el cinturón se coloca en forma
de ocho, se ajustará hasta la extremidad inferior durante la
tracción y creará un contacto muy estable con el tobillo (Figura
12.31 ■ ).

■ Figura 12.31 Deslizamiento caudal indirecto con cinturón

Tracción Directa

Una técnica de tracción directa (también realizada en decúbito

supino) difiere ligeramente de una técnica indirecta.

El médico coloca la extremidad inferior sobre su hombro.

El médico coloca sus manos (borde cubital) cerca de la

articulación de la cadera para un contacto adecuado. Usando
el hombro como punto de apoyo, el médico tira hacia abajo con
las manos en la cadera y empuja cefálicamente con el hombro
para una distracción inferior (Figura 12.32 ■ ).

El médico desliza pasivamente la articulación hacia el rango

final proyectado. El dolor se vuelve a interrogar en consecuencia.

Al finalizar, se evalúan nuevamente los síntomas de reposo.

■ Figura 12.32 Deslizamiento caudal directo

con cinturón

Sims6 describe el beneficio de los deslizamientos de existe alguna evidencia para el uso de una técnica de posterior a
accesorios seleccionados durante la movilización planar. Él anterior. Yerys y asociados50 informaron que los métodos de
sugiere que estos métodos son efectivos para aliviar el dolor y movilización, como la movilización posterior a anterior (PA),
aumentar el rango de movimiento. Es discutible si realmente proporcionaron una mejora significativa en la fuerza de extensión
ocurre un movimiento significativo durante la aplicación del tratamiento; sin embargo,
de la cadera.
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Técnicas de tratamiento 359

Deslizamiento de anterior a posterior

El paciente se coloca en decúbito lateral.

El médico aplica un deslizamiento pasivo de la

articulación de la cadera usando el pulgar para

bloquear anterior al trocánter mayor y el talón de la

mano para aplicar la fuerza al punto de contacto del

pulgar (Figura 12.33 ■) .

El clínico se mueve pasivamente hacia una dirección

posterior. El clínico aplica una serie de turnos de 30

segundos.

Al finalizar, se evalúan nuevamente los síntomas de

reposo.
■ Figura 12.33 Deslizamiento anterior­posterior

Deslizamiento posterior a anterior

El paciente se coloca en decúbito lateral.

El médico aplica un deslizamiento pasivo de la

articulación de la cadera utilizando el pulgar para

bloquear la parte posterior del trocánter mayor y el

talón de la mano para aplicar la fuerza al punto de

contacto del pulgar (Figura 12.34 ■) .

El clínico se desliza pasivamente hacia una dirección

anterior. El clínico aplica un

serie de combates de 30 segundos.

Al finalizar, se evalúan nuevamente los síntomas de

■ Figura 12.34 Deslizamiento posterior­anterior
reposo.
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360 Capítulo 12: Terapia manual de la cadera

Modificación del deslizamiento posterior a anterior

También se puede realizar un deslizamiento de posterior a anterior

en el preposicionamiento de la posición de gateo militar. Este
método permite un mayor vigor durante una movilización al colocar
al paciente en una posición capsular apretada.

El paciente se coloca en decúbito prono con preposición de

flexión, abducción y rotación externa de la cadera. La posición
es análoga a la de un soldado que se arrastra debajo de un
alambre de púas.

El médico aplica un deslizamiento pasivo de la articulación

de la cadera utilizando el pulgar para bloquear la parte
posterior del trocánter mayor y el talón de la mano para
aplicar la fuerza al punto de contacto del pulgar (Figura 12.35 ■) .

El clínico se desliza pasivamente hacia una dirección

anterior. El clínico aplica una serie de turnos de 30 segundos.

Al finalizar, se evalúan nuevamente los síntomas de reposo. ■ Figura 12.35 Deslizamiento posterior­anterior,
preposición de rastreo militar

deslizamiento lateral

El deslizamiento lateral es un método de movilización que probablemente produce una mejora marginal en el
rango de movimiento, pero puede ser eficaz para reducir el dolor del paciente. El uso debe restringirse a pacientes
en los que predomina el dolor, que no toleran las movilizaciones basadas en movimientos más agresivas.

El paciente asume una posición supina.

El uso de un cinturón y una colocación juiciosa de las manos

proporciona un mayor punto de contacto para la movilización
anterior y medial a la articulación de la cadera. El médico
coloca su hombro contra la rodilla del paciente para crear
una contrafuerza durante la movilización. El procedimiento
de movilización incluye un deslizamiento lateral de la
articulación de la cadera en el contacto de la cadera medial
y anterior al mismo tiempo que el deslizamiento medial de la
rodilla (Figura 12.36 ■ ). El médico debe realizar una serie
de rondas que duren aproximadamente 30 segundos.

Al finalizar, se evalúan nuevamente los síntomas de

reposo.
■ Figura 12.36 Deslizamiento lateral con cinturón
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Técnicas de tratamiento 361

Deslizamiento curvilíneo

El paciente asume una posición supina.

La cadera está preposicionada en flexión, abducción y

rotación externa.

El médico coloca el espacio interdigital de la mano cerca

del pliegue lateral de la articulación de la cadera (justo por
encima del trocánter mayor) (Figura 12.37 ■ ). La
movilización se dirige en dirección medial, anterior e inferior.
El clínico debe realizar una serie de rondas de
aproximadamente 30 segundos por último.

Al finalizar, se evalúan nuevamente los síntomas de reposo.

■ Figura 12.37 Deslizamiento posterior­anterior,

preposición de deslizamiento curvilíneo

Movilización con compresión este libro, los hallazgos concordantes deben impulsar
la toma de decisiones al determinar si se debe usar la
Maitland29 abogó por el uso de la compresión de la
compresión.
cadera para estimular la producción de líquido sinovial.6
Al igual que con la mayoría de los procedimientos presentados en

Rotación Interna Pasiva con Compresión

El paciente asume una posición supina.

El médico acuna pasivamente la parte inferior de la pierna

por debajo de la rodilla y lentamente rota internamente la
cadera hacia el rango final. La otra mano aprieta el fémur
y proporciona un movimiento de rotación para reducir la
tensión ejercida sobre la rodilla (Figura 12.38 ■).

El médico realiza una serie de movimientos fisiológicos

pasivos en rotación interna. Al mismo tiempo, el médico
coloca una carga de compresión a través del fémur en la
articulación de la cadera del paciente. La técnica se realiza
durante un turno de 30 segundos y los síntomas se vuelven
a evaluar al completar tres turnos.

■ Figura 12.38 Rotación interna pasiva con

compresión
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362 Capítulo 12: Terapia manual de la cadera

Compresión con deslizamiento anterior­posterior

El paciente se coloca en decúbito lateral.

El médico colocó una palma anterior al trocánter mayor para la fuerza anteroposterior (AP). La otra mano se
coloca sobre el trocánter del paciente y aplica una fuerza de compresión.

El médico se mueve pasivamente hacia una

dirección posterior al mismo tiempo que aplica
una fuerza de compresión a través del trocánter
(Figura 12.39 ■). El clínico aplica una serie de
turnos de 30 segundos.

Al finalizar, se evalúan nuevamente los síntomas

■ Figura 12.39 Compresión con anterior posterior
de reposo.

Flexión pasiva de cadera con compresión concurrente

El paciente asume una posición supina.

El procedimiento generalmente está dirigido a
pacientes con restricciones de rotación interna
y/o dolor.

El médico aplica pasivamente una carga a

través de la diáfisis femoral utilizando ambas
manos y el mentón mientras concurre.

deslizando rápidamente la extremidad inferior

en flexión de la cadera (Figura 12.40 ■). Los
movimientos repetidos de flexión están dirigidos
a tres episodios de 30 segundos cada uno.

■ Figura 12.40 Flexión de cadera con compresión

Movilización con Movimiento

La movilización con movimiento implica típicamente una técnica pasiva realizada por el médico al mismo tiempo que
el paciente realiza un movimiento activo.
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Técnicas de tratamiento 363

Rotación interna de cadera con movilización de deslizamiento lateral,

Movilización con Movimiento

La técnica se realiza en decúbito supino y está

dirigida a pacientes con restricciones de flexión/
dolor.

La cadera del paciente se flexiona a 90 grados y

la rodilla se flexiona a un rango medio de flexión.

Usando un cinturón (envuelto alrededor de la

cadera y como soporte, alrededor de la espalda
del médico), el médico aplica un deslizamiento
lateral (Figura 12.41 ■). Se instruye al paciente
para que realice una rotación interna activa
durante el deslizamiento lateral­inferior simultáneo de la cadera.
La técnica está diseñada para apuntar a la
cápsula posterior. El médico puede enfatizar la
■ Figura 12.41 Rotación interna de la cadera con movilización
rotación interna usando un movimiento de
con deslizamiento lateral, movilización con movimiento
asistencia activa.

Flexión de cadera con movilización de deslizamiento lateral­inferior,

Movilización con Movimiento

El paciente asume una posición supina.

La cadera del paciente se flexiona a 90 grados y

la rodilla se flexiona hasta el límite de la flexión.

Usando un cinturón (envuelto alrededor de la

cadera y como soporte, alrededor de la espalda
del médico), el médico aplica un deslizamiento
lateral (Figura 12.42 ■). Se instruye al paciente
para que realice una flexión activa durante el
deslizamiento lateral de la cadera concurrente. El
médico puede enfatizar la flexión usando un
movimiento de asistencia activa.

■ Figura 12.42 Flexión de cadera con movilización con

deslizamiento lateral­inferior, movilización con movimiento

(Continuado)
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364 Capítulo 12: Terapia manual de la cadera

Para apuntar a las pérdidas de aducción, la cadera

se preposiciona en aducción y flexión y se realiza
el mismo procedimiento descrito anteriormente
(Figura 12.43 ■).

■ Figura 12.43 Flexión de cadera con movilización con

deslizamiento lateral­inferior en preposición de aducción,
movilización con movimiento

Extensión de cadera con deslizamiento lateral,

Movilización con Movimiento

Esta técnica de cadena cinemática cerrada está diseñada para apuntar

a la extensión.

El paciente está de pie con el preposi de cadera apuntado

cionado cerca del límite de extensión.

Usando un cinturón (envuelto alrededor de la cadera y como

soporte, alrededor de la espalda del médico), el médico aplica un
deslizamiento lateral. Las manos del médico empujan medialmente
el ilion del paciente para estabilizarlo contra
la fuerza lateral de la movilización.

Se le indica al paciente que se lance hacia adelante para que la

cadera objetivo se mueva más hacia la extensión durante el
deslizamiento lateral de la cadera concurrente (Figura 12.44 ■).

■ Figura 12.44 Extensión de cadera con

deslizamiento lateral, movilización con movimiento
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Técnicas de tratamiento 365

Abducción de cadera con deslizamiento posterior­lateral:

Movilización con Movimiento

Esta técnica de cadena cinemática cerrada está diseñada para apuntar

a la abducción de la cadera.

El paciente permanece de pie con la cadera objetivo

preposicionada cerca del límite de abducción.

Usando un cinturón (envuelto alrededor de la cadera y como

soporte, alrededor de la espalda del médico), el médico aplica un
deslizamiento posterolateral.

Las manos del médico empujan medialmente el ilion del paciente

para estabilizarlo contra la fuerza lateral de la movilización.

Se le indica al paciente que se incline activamente hacia una

mayor abducción durante el deslizamiento posterolateral de la
cadera (Figura 12.45 ■).

■ Figura 12.45 Abducción de cadera con

deslizamiento posterior­lateral, movilización
con movimiento

Manipulación Al Las estrategias de manipulación conjuntas más efectivas

generalmente incluyen técnicas indirectas.
igual que con otras articulaciones, la manipulación puede dirigirse
a la articulación de la cadera. Debido a la gran fuerza requerida en este

Manipulación indirecta

El paciente asume una posición supina.

El médico pregunta al paciente por antecedentes de disfunción de rodilla o tobillo que contraindiquen el uso de
este método. Si no hay ninguno, el médico acuna el tobillo del paciente en
ambas manos.

(Continuado)
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366 Capítulo 12: Terapia manual de la cadera

Luego, el médico recupera la holgura para preposicionar la cadera en una posición

de descanso. Generalmente, la posición de reposo de la cadera incluye un grado
moderado de flexión y abducción con ligera rotación externa.11

Luego, el médico proporciona una fuerza inferior inclinándose hacia atrás mientras
sostiene el tobillo (Figura 12.46 ■).

En el rango final, el médico aplica una fuerza de distracción rápida y rápida para
manipular la cadera.

■ Figura 12.46 Manipulación indirecta

Manipulación indirecta (Cyriax Grado V)

Cyriax35 describió una técnica diseñada para manipular el SIJ en la que la pierna se empuja manualmente para
distraerla mientras se encuentra en una posición suelta. Este método también puede manipular la articulación de la
cadera si la pierna se mantiene en una ligera rotación externa.

El paciente asume una posición supina.

La extremidad inferior del paciente se preposiciona en flexión,

ligera rotación externa y ligera abducción.

Usando el brazo cefálico al paciente, el médico acuna la parte

inferior de la pierna del paciente y agarra el tobillo en la parte
posterior.

El brazo caudal al paciente se flexiona a la altura del codo y se

sujeta el tobillo anterior del paciente. Un premovimiento de la
circunducción permite que el paciente se relaje antes del
procedimiento de manipulación. La manipulación implica una
distracción rápida en la extensión completa de la rodilla,
proporcionando así una fuerza similar a la de un vacío a través
de la cadera. Los pacientes con trastornos de tobillo, rodilla o ■ Figura 12.47 Manipulación indirecta
pelvis no son buenos candidatos para este procedimiento. (Cyriax Grado V)
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Resultados del tratamiento 367

En el estudio más completo hasta la fecha, Hoeksma et al.57

Resumen
informaron mejoras estadísticamente significativas de la función y el
• Las técnicas de tratamiento para la cadera incluyen estiramiento, movilización, dolor de la cadera en un grupo que recibió terapia manual, frente a un
manipulación y variaciones y combinaciones de estos métodos. • La tracción puede grupo que se limitó a hacer ejercicio solo. Después de 5 semanas, los
ser la técnica más efectiva para la distracción articular. • Los métodos de manipulación pacientes en el grupo de terapia manual tuvieron resultados
generalmente involucran algún mecanismo de trac significativamente mejores para el dolor, la rigidez, la función de la
ción aplicada indirectamente para aumentar la entrada de fuerza. cadera y el rango de movimiento. Las mejoras en el dolor, la función de
la cadera y los valores de rango de movimiento aún estaban presentes
después de 29 semanas. Hoeksma et al.57 utilizaron tracción de cadera
y una manipulación de tracción realizada en las posiciones limitadas
Resultados del tratamiento durante su ensayo clínico. Hay pruebas de nivel B que respaldan el uso
de la tracción y la manipulación de la tracción.
La evidencia
Estiramiento/Energía muscular/Facilitación neuromuscular
propioceptiva (FNP) Estiramiento El estiramiento pasivo, el estiramiento En un análisis de seguimiento, Hoeksma y colegas58 intentaron
asistido manualmente y la movilización han demostrado un valor identificar subgrupos que podrían beneficiarse más de la terapia
equívoco para las ganancias del rango de movimiento. Kerrigan y manual. El estudio sugirió que agrupar a los pacientes con osteoartritis
asociados51 sugieren que cuanto más vigoroso es el estiramiento del en función de la función, el dolor o la amplitud de movimiento no ayuda
flexor de la cadera, más beneficiosas son las ganancias, a pesar de la a determinar la eficacia de la terapia manual.
edad del individuo.
El estiramiento de los flexores de la cadera tiene implicaciones para la Sin embargo, aquellos con osteoartritis de leve a moderada en las

marcha y la prevención de lesiones, como lo demostraron Rodacki et radiografías respondieron positivamente a la terapia manual. Si bien no
al.52. Este estudio encontró que el estiramiento manual de los flexores se indica un cambio significativo en el rango de movimiento en aquellos
de la cadera aumentaba la velocidad de la marcha debido a una mejor con hallazgos graves en la radiografía, la terapia manual sigue siendo
rotación pélvica y longitud de la zancada junto con una disminución del más efectiva que la terapia de ejercicio sola para los cambios en la
tiempo de apoyo de las dos extremidades durante la marcha. mujeres función y el dolor de la cadera. Los autores reconocen que pueden
(edad media, 64,5); y tanto la velocidad como el tiempo de apoyo de existir subgrupos, pero que la población que estudiaron puede haber
las dos extremidades sugieren riesgo de caídas en adultos mayores. sido demasiado homogénea para apoyar el uso de subgrupos.
Este hallazgo representa evidencia de nivel C para cambios inmediatos
en los parámetros de la marcha, pero no se ha estudiado en pacientes Currier et al.59 intentaron identificar una regla de predicción clínica
que buscan atención específicamente para la disfunción de la cadera o (RCP) para pacientes con artrosis de rodilla que podrían beneficiarse
para los efectos a largo plazo. de las movilizaciones de cadera. El estudio incluye deslizamientos
El estiramiento de asistencia manual en forma de técnicas de caudales, de anterior a posterior y de posterior a anterior en una
energía muscular se puede utilizar en pacientes que muestran miedo o posición de flexión, abducción y rotación externa. Cinco variables
dolor durante el estiramiento pasivo. indicaron un beneficio a corto plazo (48 horas): dolor o parestesia en la
Medeiros et al.53 informaron resultados similares al comparar dos cadera/ingle, dolor en la parte anterior del muslo, flexión pasiva de la
grupos que recibieron procedimientos de contracción isométrica y rodilla de menos de 122 grados, rotación interna pasiva de la cadera
estiramiento pasivo. de menos de 17 grados y dolor con distracción de la cadera. La
presencia de dos variables indica una razón de verosimilitud positiva
Movilización La movilización con tracción se ha utilizado en muchos de 12,9 con una tasa de éxito del 97%. Este CPR debe validarse aún
más y proporciona evidencia de nivel C.
estudios y puede resultar en una mayor distracción articular. En
informes de casos seleccionados, los métodos de tracción y movilización
conducen a una mejora en el rango de movimiento de rotación
interna,54 aunque la mayoría de los estudios demostraron una Esfuerzo­contraesfuerzo Por último, un método conocido como
reducción en el dolor subjetivo pero ningún cambio en el rango de esguince­contraesfuerzo, también conocido como liberación posicional,
movimiento,21 en un caso, tan rápido como una visita.55 Estudios es una técnica posicional pasiva diseñada para aliviar el dolor y la
anteriores que usaron cuantificación radiográfica durante la tracción disfunción colocando el tejido muscular en una posición más corta para
informaron movimientos de hasta 10 a 20 centímetros durante la reducir el punto sensible.60 La confiabilidad de evaluar los puntos
distracción.11,56 Arvidsson10 identificó que un aumento en la fuerza sensibles fue pobre pero el dolor se redujo significativamente después
aplicada creaba un aumento directo del desplazamiento. del tratamiento.61 Otro estudio ha demostrado una respuesta
significativamente mejorada a una prueba muscular manual usando un
dinamómetro
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368 Capítulo 12: Terapia manual de la cadera

posiblemente asociado con la reducción del dolor en el segmento

Resumen
objetivo. Se necesitan más estudios para un análisis adicional.60
• Existe evidencia moderada en la literatura de que el estiramiento estático es
Como tal, existe evidencia de Nivel C para respaldar el uso de
tensión­contratensión. beneficioso para las ganancias de rango de movimiento de la cadera.

• Existe buena evidencia en la literatura de que la manipulación y la tracción son

beneficiosas para el dolor y el rango de movimiento de la cadera. • Hay

evidencia limitada dentro de la literatura para apoyar la movilización de la cadera.

Preguntas del capítulo 3. Resuma las técnicas más comunes utilizadas para aumentar
el rango de movimiento de la cadera. Compare las similitudes
1. Describir la biomecánica de la cadera. Identificar qué de las técnicas.
movimiento fisiológico demuestra el mayor potencial de
movilidad.

2. Discuta la teoría del patrón capsular de la cadera.

Debatir el valor de la selección de Altman de la rotación
interna como factor de osteoartritis.

Casos de pacientes Mecanismo: Indica un historial muy prolongado de problemas

de cadera. Informa que ha tenido dolor durante más de 20
Caso 12.1: Jeb Lonestar (hombre de 67 años) años.
Signo concordante: Sentarse para ponerse de pie.
Diagnóstico: artrosis de cadera. Naturaleza de la condición: Notas que ya no puede hacer
Observación: Presenta marcadas restricciones de cadera al
ejercicio o caminar sin un dolor inmenso.
caminar y marcha dolorosa. Él indica que la condición también ha disminuido la
tolerancia a estar sentado por mucho tiempo.
Comportamiento de los síntomas: el dolor se localiza en la
región de la ingle derecha con un dolor sordo en la cara
lateral de la pierna derecha.
Historial pertinente del paciente: Tiene presión arterial alta y
ha tenido problemas hepáticos en los últimos 5 años.
Objetivos del paciente: Le gustaría ser más activo.
Línea base: En reposo, 3/10 NAS por dolor; cuando peor, 4/10
dolor.
Hallazgos del examen: activa y pasivamente, tiene dolor
durante la rotación interna y la flexión.
El dolor disminuye durante la distracción de la cadera.

1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?

2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia manual?

3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?

4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro
pueden ser beneficiosos para este paciente?
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Referencias 369

Caso 12.2: Carlita Montgomery (mujer de 42

años)

Diagnóstico: Síndrome de pinzamiento femoroacetabular.

Observación: Tiene sobrepeso.

Mecanismo: Los síntomas comenzaron después de hacer ejercicio

en el gimnasio. Comenzó a hacer sentadillas cargadas y ahora
informa dolor durante estar sentada o en cuclillas durante
mucho tiempo.
Signo Concordante: Cargado en cuclillas.
Naturaleza de la condición: Principalmente, le preocupa que el
problema de la cadera empeore y que pueda conducir a la
degeneración de la cadera. El dolor solo duele de verdad
cuando está en cuclillas o sentado. El dolor se resuelve
rápidamente una vez fuera de esa posición.
Comportamiento de los Síntomas: El dolor es peor cuanto más
activa está.
Historial pertinente del paciente: No hay antecedentes significativos
de ninguna afección médica.
Metas del paciente: Le gustaría volver a hacer ejercicio.
1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?
Línea base: Su dolor es 1/10 en reposo y aumenta a 6/10 cuando
se pone en cuclillas. 2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia manual?
Hallazgos del examen: El dolor está presente durante la sentadilla
funcional. El dolor aumenta con la flexión de la cadera, la 3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?
rotación interna y la aducción. La distracción alivia los síntomas, 4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro pueden
pero solo temporalmente. ser beneficiosos para este paciente?

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anatómica y artrológica.

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Capítulo
Terapia Manual
de la Rodilla
Chad Cook y Robert Fleming
13
Objetivos
• Identificar los aspectos estructurales y biomecánicos pertinentes de la
rodilla. • Demostrar un examen secuencial apropiado de la rodilla. •
Identificar técnicas de tratamiento plausibles de movilización y terapia
manual. • Resuma la evidencia asociada con la terapia manual de la rodilla.

Exámen clinico diferentes entre los grupos de dolor patelofemoral sintomático y

asintomático.
Observación El análisis observacional de las desviaciones de la marcha es
otro componente de la evaluación del paciente con dolor de
La observación de los parámetros de marcha apropiados y la rodilla. En ausencia de desviaciones obvias que ocurren durante
alineación estática de las extremidades inferiores suelen ser traumatismos e inflamación significativos, las desviaciones
componentes clave para el examen clínico de la rodilla. menores de la marcha suelen coincidir con el dolor de rodilla.
La literatura actual sobre la alineación estática se centra en la Un análisis de la marcha en pacientes con síndrome de dolor
alineación del pie y el tobillo y la contribución de esta alineación patelofemoral (PFPS, por sus siglas en inglés) encontró que los
a la patología de la rodilla. En la actualidad, la literatura no es hombres y las mujeres tienen una generación de torsión similar
concluyente sobre la contribución real. en la rodilla durante la marcha, los zapatos con suelas más
anchas aumentaron la torsión del flexor de la rodilla en un 30 %,
Selfe1 revisó el efecto de la corrección de las asimetrías del
y los pacientes con PFPS tienen una menor velocidad al caminar
pie y el tobillo y encontró que los pacientes experimentaron una y rodillas más extendidas durante la marcha que los controles
reducción promedio del 67 % en el dolor patelofemoral de la sanos. Estudios adicionales5,6 han demostrado hallazgos
rodilla luego de la dispensación de ortesis para el pie. Además, similares. Una limitación de muchos de estos estudios es que
la colocación del pie trasero produjo un deslizamiento medial cada uno se basa en un laboratorio o utilizó equipos especiales
inmediato y estadísticamente significativo en la articulación para medir las desviaciones de la marcha, herramientas que no
femororrotuliana. Gross y Foxworth2 revisaron el efecto de las se pueden trasladar a un entorno clínico.
ortesis de pie en la articulación femororrotuliana y sus hallazgos
indican que una cantidad significativa de pacientes reportan una
mejoría en su dolor; sin embargo, hay evidencia menos clara de
cómo la corrección de la simetría del pie y el tobillo influye en la Resumen
articulación femororrotuliana. Hinterwimmer et al.3 no encontraron
• La postura y la alineación de los pies pueden sugerir dolor de rodilla
diferencias en la cinemática rotuliana en individuos con asimetrías
asociado con otros factores; sin embargo, aisladamente, la asimetría no
en las extremidades inferiores de genu varum y artrosis leve del
implica el problema causal. • Un análisis de la marcha es útil para el
compartimento medial.
resultado del SDPF y otras anomalías de la rodilla relacionadas, aunque la
transferencia real de los hallazgos a la práctica clínica es cuestionable.
Livingston y Mandigo4 informaron que la magnitud de las
asimetrías del pie trasero derecho e izquierdo no era

373
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374 Capítulo 13: Terapia manual de la rodilla

Historial del paciente herramienta de autoinforme, diseñada principalmente como una

medida basada en el desempeño.9 El LEFS es confiable (ICC =
Un objetivo inicial clave durante la historia del paciente debe incluir 0.95)10, demuestra validez de construcción y es más sensible al
la recopilación de información para determinar si la condición es cambio que el SF­36.11 El LEFS puede medir múltiples
mecánica o no mecánica. Con los trastornos de la rodilla, identificar articulaciones de la parte inferior extremidad10 y se usa junto con
el mecanismo de la lesión y/o el inicio del dolor puede ayudar a medidas de dolor y esfuerzo físico.
determinar si el trastorno de presentación puede haber implicado
un posible desgarro o ruptura de estructuras o, si el inicio del dolor Resumen
es más insidioso, una forma más degenerativa o siniestra. condición
• El propósito del examen subjetivo es identificar los trastornos mecánicos
puede estar presente. Además, la historia del paciente servirá para
concordantes asociados con la rodilla.
identificar posibles movimientos o actividades que se relacionen
con los signos concordantes. Por ejemplo, los pacientes con • Según los criterios del Colegio Americano de Reumatología, se puede
sospechar osteoartritis de la rodilla si se cumplen los siguientes criterios:
lesiones meniscales a menudo informan dolor en la rodilla después
edad mayor de 50 años, rigidez diaria de la rodilla durante menos de 30
de torcer la pierna mientras soportan todo el peso y, a menudo,
minutos, crepitación, sensibilidad ósea, agrandamiento óseo y ausencia de
experimentarán una sensación de estallido o desgarro, seguida de
calidez palpable.
un dolor intenso. La hinchazón puede tardar varias horas en
• Los trastornos no mecánicos a menudo incluyen la aparición aguda de dolor
aparecer. Las lesiones de los ligamentos pueden ocurrir con un
en la rodilla con derrame, calor y signos y síntomas de infección. • La Escala
mecanismo similar a los desgarros de menisco y, a menudo, serán
el resultado de un golpe directo en la rodilla, pero la hinchazón Funcional de las Extremidades Inferiores es un cuestionario válido, de
autoinforme y específico de la región que mide los problemas asociados con
suele ocurrir de inmediato.7 Según los criterios del Colegio
las actividades de la vida diaria.
Americano de Reumatología, la osteoartritis de la rodilla puede ser
sostenida. esperada si están presentes los siguientes criterios:
edad mayor de 50 años, rigidez diaria de la rodilla durante menos
de 30 minutos, crepitación, sensibilidad ósea, agrandamiento óseo Examen físico
y ausencia de calor palpable.7 Si están presentes cuatro criterios,
la sensibilidad de las características es 84 % con una especificidad
Movimientos fisiológicos activos
del 89%. Si se cumplen al menos tres de los criterios, la probabilidad
de que exista artrosis es del 62 %. De los cinco criterios, dos de Los movimientos activos durante un examen clínico se utilizan para
ellos se consideran aspectos del historial del paciente (edad y identificar las deficiencias físicas que son relevantes para los
rigidez) y dos de cinco criterios aumentan la probabilidad de signos concordantes. Mediante la determinación del comportamiento
osteoartritis al 4 %.7 Dicho esto, al menos una variable del examen de los signos concordantes hacia los movimientos activos
físico debería estar presente. llevar la probabilidad a niveles seleccionados, el médico puede identificar de manera eficaz los
aceptables. Esto está en línea con el hecho de que la historia posibles enfoques de tratamiento fisiológico activo.
clínica por sí sola, relacionada con el diagnóstico de desgarros de
meniscos o ligamentosos, solo puede aumentar la sospecha y Rango de movimiento activo basado en el plano La evaluación
ayudar a formular estrategias de manejo tentativas y no del rango de movimiento activo de la rodilla se puede evaluar de
necesariamente diferenciar entre los dos. La combinación del diferentes maneras que ayudarán no solo a determinar el rango de
examen físico y el historial del paciente puede ser más útil para movimiento objetivo de la rodilla, sino también a la relatividad de la
determinar la patología asociada con estos trastornos.7 Los discapacidad con los signos concordantes. Los movimientos de
trastornos no mecánicos, como la artritis séptica, se presentarán rango de movimiento activo (AROM) que no soportan peso se
como un inicio agudo de dolor en la rodilla con efusión y calor; pueden realizar en posición sentada o supina (Figura 13.1 ■). Estas
signos y síntomas de infección también estarán presentes. Es posiciones influirán en la tensión de los tejidos que rodean la rodilla
probable que no haya antecedentes de trauma que se correlacionen de diferentes maneras.
con el derrame. Los pacientes con esta presentación deben ser
remitidos inmediatamente a un médico para la consulta adecuada.7,8
Prueba funcional activa de rango de movimiento La AROM
realizada en una posición de soporte de peso, si bien es menos
conveniente para lograr mediciones objetivas del rango de
movimiento, permite una réplica más cercana de las posiciones y
movimientos funcionales que son relevantes para los signos
Debido a que la rodilla es tan necesaria durante todos los concordantes. Por ejemplo, los movimientos que reproducen el
componentes de la función, una escala funcional específica es un dolor de la rodilla a menudo pueden incluir subir y bajar escaleras
complemento excelente para el historial del paciente. La Escala de y ponerse en cuclillas. Cliborne et al.12 utilizaron una "prueba de
función de las extremidades inferiores (LEFS) es una escala sentadilla funcional" como una medida de resultado después de un
específica de la región que no se limita al uso con osteoartritis. El LEFS esprograma
un de movilización de cadera en pacientes
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Examen físico 375

■ Figura 13.2 La prueba de sentadilla funcional

■ Figura 13.1 Extensión y flexión fisiológica activa de la

rodilla en posición sentada

con artrosis de rodilla. El procedimiento incluía que el paciente

se parara con los pies cómodamente separados y luego se
pusiera en cuclillas hasta que el dolor limitara el rango o los
talones se despegaran del suelo.
Se utiliza una prueba de descenso único para medir el
control funcional de la rodilla durante los movimientos de
rodilla excéntricos y concéntricos (Figura 13.3 ■). La prueba de
un solo paso hacia abajo es útil para los pacientes que carecen
del rango de movimiento para realizar la prueba de sentadilla funcional.
Las pruebas de salto se utilizan a menudo con pacientes
que se someten a una reconstrucción del ligamento cruzado
anterior (LCA) como un medio para determinar la tolerancia a
la actividad funcional y predecir la estabilidad dinámica de la
rodilla y posibles lesiones futuras (Figura 13.4 ■) . La prueba
Hop parece tener potencial para predecir la estabilidad dinámica
de la rodilla, pero actualmente la literatura sugiere que se
cuestiona la capacidad predictiva de estas pruebas.13 ■ Figura 13.3 Prueba de descenso único
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376 Capítulo 13: Terapia manual de la rodilla

Resumen
• Las técnicas de rango de movimiento activo deben incluir actividades
funcionales y movimientos basados en planos.

• Las pruebas funcionales deben orientarse hacia la reproducción concordante

ducción de la queja del paciente.

Movimientos Pasivos
Movimientos fisiológicos pasivos Los movimientos
fisiológicos pasivos de la rodilla son similares a los
movimientos fisiológicos activos y se utilizan para
confirmar la relación del movimiento con los signos concordantes.
Además, los movimientos fisiológicos pasivos de la
rodilla permiten un examen más completo de los
movimientos de los componentes (es decir, la rotación
tibial) que son difíciles de replicar activamente y ocurren
durante el movimiento funcional. Se ha encontrado que
las “sensaciones finales” anormales de movimiento,
como rigidez o bloqueo, están asociadas con el signo
concordante de un paciente.14,15 El médico debe
esforzarse por correlacionar cualquier detección de
movimiento anormal con los signos concordantes.

■ Figura 13.4 La prueba del salto

Flexión de rodilla fisiológica pasiva

El paciente asume una posición supina.

El médico agarra la pierna del paciente justo proximal a la rodilla con una mano y justo distal sobre la
tibia con la otra. El médico puede encontrar necesario usar una parte de su pecho para sostener la pierna
mientras aplica el movimiento. Además, el médico debe esforzarse por mantener la extremidad inferior/
cadera en una posición de rotación neutral constante (esto puede modificarse según sea necesario para
correlacionar con los signos concordantes).

El médico mueve suavemente la rodilla hacia el plano de flexión (sagital), deteniéndose en el primer
punto de dolor (Figura 13.5 ■).
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Examen físico 377

■ Figura 13.5 Flexión de rodilla

fisiológica pasiva

El médico evalúa la simetría del movimiento y la reproducción de signos concordantes mientras mueve
la rodilla más allá del primer punto de dolor, progresando hacia el rango final según lo permita la queja
de dolor del paciente. Luego se realizan movimientos repetidos o mantenciones sostenidas en la flexión
de la rodilla hasta el punto de rango que permite evaluar la respuesta de los movimientos repetidos
sobre el dolor del paciente (o síntomas similares). Según sea necesario, el médico puede aplicar fuerza
(sobrepresión) hasta el final del rango para evaluar la respuesta al dolor.

Flexión de rodilla con abducción y aducción

Los movimientos pasivos combinados se utilizan para examinar más el rango fisiológico disponible en un
esfuerzo por encontrar signos concordantes y mejorar la sensibilidad del examen.

Para realizar esta evaluación, el médico sigue los procedimientos de la figura 13.5 y flexiona la rodilla
entre 10 y 20 grados por debajo del límite disponible.

El médico sujeta firmemente el fémur distal con una mano mientras sujeta el fémur lateral contra su
pecho. Este manejo ayudará a garantizar que el médico no permita la rotación femoral durante esta
fase del examen. La otra mano del médico agarrará la tibia/tobillo distal.

A medida que el médico flexiona la rodilla, dirige el talón hacia el trocánter mayor de la cadera
(produciendo un movimiento de abducción de la tibia) (Figura 13.6 ■ ). Se producirá movimiento hasta
que se reproduzca el dolor, luego se pasará suavemente este punto según se tolere.

(Continuado)
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378 Capítulo 13: Terapia manual de la rodilla

■ Figura 13.6 Flexión y abducción

de la rodilla

Si no se reproduce el signo concordante, este movimiento

puede repetirse manteniendo la tibia en varios grados de
rotación interna disponible de la tibia.

Según sea necesario, el médico puede aplicar fuerza

(sobrepresión) hasta el final del rango para evaluar la respuesta al dolor.

Para la flexión de rodilla con aducción, el médico flexiona la

rodilla, dirige el talón hacia la dirección de la ingle (produciendo

un movimiento de aducción de la tibia) (Figura 13.7 ■) . Se

producirá movimiento hasta que se reproduzca el dolor, luego
se pasará suavemente este punto según se tolere. Si no se
reproduce el signo concordante, este movimiento puede
repetirse manteniendo la tibia en varios grados de rotación
externa disponible de la tibia. Según sea necesario, el médico
puede aplicar fuerza (sobrepresión) hasta el final del rango para

evaluar la respuesta al dolor.

■ Figura 13.7 Flexión de rodilla con
aducción
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Examen físico 379

Extensión Fisiológica Pasiva

El rango de movimiento de la extensión completa y terminal de la

rodilla es a menudo mucho menor que el de la flexión, por lo que los
procedimientos de manejo son dramáticamente diferentes.

El paciente adopta una posición supina y el médico sujeta el

tobillo lateral con una mano, mientras que la palma de la otra
mano se coloca sobre la tuberosidad tibial.

Usando la flexión lateral del tronco y una fuerza simultánea en

las áreas de contacto mencionadas anteriormente con el

manos, el médico produce un movimiento de extensión de la

rodilla, deteniéndose en el primer punto de dolor (Figura 13.8 ■).

El médico evalúa la simetría del movimiento y la reproducción de

signos concordantes mientras mueve la rodilla más allá del primer
punto de dolor; progresando hacia el rango final según lo permita
la queja del paciente de dolor concordante.
■ Figura 13.8 Extensión pasiva de rodilla

Luego se realizan movimientos repetidos en la extensión de la rodilla hasta el punto del rango de extensión que
permite el dolor para evaluar la respuesta de los movimientos repetidos sobre el dolor del paciente (o síntomas
similares). Según sea necesario, el médico puede aplicar fuerza (sobrepresión) hasta el final del rango para evaluar
la respuesta al dolor.

Extensión de rodilla con aducción y abducción

Como se señaló anteriormente, los movimientos pasivos combinados se utilizan para examinar más el rango fisiológico
disponible en un esfuerzo por encontrar signos concordantes y mejorar la sensibilidad del examen.

Para realizar la extensión de la rodilla con abducción, el médico sigue los procedimientos de la figura 13.8 y extiende
la rodilla 10 a 15 grados antes del final del rango disponible.

El médico agarra la tibia/tobillo lateral como se indicó anteriormente, pero moverá el contacto de la palma justo al
lado del tubérculo tibial.

A medida que el médico extiende la rodilla, usando la flexión lateral del tronco y una fuerza simultánea en estas
áreas de contacto con las manos, el médico produce un movimiento de extensión­abducción de la rodilla (movimiento
de abducción de la tibia) (Figura 13.9 ■ ) . Se producirá movimiento hasta que se reproduzca el dolor, luego se
pasará suavemente este punto según se tolere. Según sea necesario, el médico puede aplicar fuerza (sobrepresión)
hasta el final del rango para evaluar la respuesta al dolor.

(Continuado)
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380 Capítulo 13: Terapia manual de la rodilla

Para realizar un movimiento de aducción con extensión, el médico agarra el tobillo lateral como se indicó
anteriormente, pero moverá el contacto de la palma justo medial al tubérculo tibial y se inclinará sobre la pierna
para lograr una alineación adecuada del cuerpo.

A medida que el médico extiende la rodilla, usando la flexión lateral del tronco y una fuerza simultánea en estas
áreas de contacto con las manos, el médico produce un movimiento de extensión­aducción de la rodilla
(movimiento de aducción de la tibia) (Figura 13.10 ■ ) . Se producirá movimiento hasta que se reproduzca el
dolor, luego se pasará suavemente este punto según se tolere. Según sea necesario, el médico puede aplicar
fuerza (sobrepresión) hasta el final del rango para evaluar la respuesta al dolor.

■ Figura 13.9 Extensión de rodilla

■ Figura 13.10 Extensión de rodilla
con abducción
con aducción

Rotación Tibial Interna y Externa

Se producen aproximadamente 20 grados de rotación en la articulación tibiofemoral. Las restricciones son comunes
y pueden requerir intervención fisiológica.

El paciente asume una posición supina.

El médico acuna la tibia en su antebrazo y agarra el pie distalmente en el talón.

El tobillo del paciente se dorsiflexiona pasivamente para crear una palanca estable durante la rotación y la
rodilla se flexiona aproximadamente 90 grados (Figura 13.11 ■).

El clínico aplica una rotación interna pasiva al primer punto de dolor. Se aplican movimientos repetidos o agarres
sostenidos para determinar si los movimientos reducen el dolor. La actividad se repite hacia el rango final.
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Examen físico 381

■ Figura 13.11 Rotación interna de la tibia

a 90 grados de flexión de la rodilla

Luego, el médico aplica una rotación externa pasiva al primer punto de dolor. Se aplican movimientos
repetidos o agarres sostenidos para determinar si los movimientos reducen el dolor (Figura 13.12 ■).
La actividad se repite hacia el rango final.

■ Figura 13.12 Rotación externa de la tibia

a 90 grados de extensión de la rodilla
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382 Capítulo 13: Terapia manual de la rodilla

la orientación o el movimiento de los segmentos corporales/

Resumen
articulares sin incluir la relevancia de los signos concordantes
• El propósito de las pruebas fisiológicas pasivas es reproducir el producirá información clínica menos útil y limitará la capacidad
signo concordante del paciente. • Al incorporar aducción, del médico para analizar más a fondo la respuesta del
abducción y rotaciones en los movimientos de flexión y extensión paciente a los movimientos.
basados en el plano, el médico puede aislar con mayor precisión A continuación se describen los procedimientos de prueba
el trastorno del paciente. de movimiento accesorio pasivo de la rodilla. Es importante
tener en cuenta que la evaluación de los deslizamientos
accesorios requiere movimientos en diferentes rangos de
Movimientos accesorios pasivos para la articulación ROM fisiológico. Un análisis cuidadoso permitirá al médico
tibiofemoral La evaluación del movimiento accesorio pasivo establecer la relevancia de un deterioro del movimiento
de la rodilla se utiliza para evaluar el movimiento de los accesorio para el ROM fisiológico y para los signos
componentes de un segmento/región articular, incluida la concordantes que pueden haberse establecido en los
relevancia para el deterioro del paciente y los signos componentes fisiológicos activos y/o pasivos del examen.
concordantes. Como hemos repetido a lo largo de este texto, la valoración del puesto y/o

Movilización Posterior­Anterior de la Articulación Tibiofemoral

El paciente asume una posición supina con las rodillas del

paciente preposicionadas en 60 a 80 grados de flexión.

El médico agarrará la tibia proximal con ambas manos,

envolviendo los dedos alrededor de la tibia posterior.

Luego, el médico mueve suavemente la tibia sobre el fémur

en dirección posterior a anterior, deteniéndose en el primer
punto de dolor (Figura 13.13 ■). El dolor se evalúa por el
signo concordante. En rangos de flexión de rodilla de
menos de aproximadamente 60 grados, el médico deberá
asegurarse de mover su cuerpo de posterior a anterior y
ligeramente caudal para intentar no flexionar pasivamente
la rodilla del paciente. Además, el médico deberá garantizar
■ Figura 13.13 Movilización posterior­
una posición constante de la cadera para todos los rangos
anterior de la articulación tibiofemoral
evaluados.

El médico evalúa la calidad del movimiento y la reproducción de signos concordantes mientras mueve
la rodilla más allá del primer punto de dolor, progresando hacia el rango final según lo permita la queja
de dolor del paciente. Luego se realizan movimientos repetidos hasta el punto de rango/movimiento que
permite el dolor, para evaluar la respuesta de los movimientos repetidos sobre el dolor del paciente (o
síntomas similares).
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Examen físico 383

Movilización anterior­posterior de la articulación tibiofemoral

El paciente asume una posición supina y flexiona la

rodilla hasta aproximadamente 60 a 80 grados de flexión.

El médico coloca ambos pulgares sobre la tuberosidad

tibial y deja que los dedos descansen sobre la cara
posterolateral de la tibia.

Empujando con los pulgares, el médico mueve

suavemente la tibia sobre el fémur en dirección anterior
a posterior, deteniéndose en el primer punto de dolor
(Figura 13.14 ■ ).

El médico evalúa la calidad del movimiento y la

reproducción de signos concordantes mientras mueve
la rodilla más allá del primer punto de dolor, progresando
hacia el rango final según lo permita la queja de dolor
del paciente. Luego se realizan movimientos repetidos
hasta el punto de rango/movimiento que permite el dolor, ■ Figura 13.14 Movilización
para evaluar la respuesta de los movimientos repetidos anteroposterior de la articulación tibiofemoral

sobre el dolor del paciente (o síntomas similares).

El movimiento de la tibia sobre el fémur puede aislar los El movimiento anterior de la tibia sobre el fémur en una
cuernos externos de los meniscos y forzar el movimiento posición flexionada puede forzar la migración posterior del
de los meniscos. El movimiento posterior de la tibia sobre menisco con respecto a la tibia. La figura 13.16 ■ ilustra
el fémur da como resultado un movimiento anterior de los este fenómeno.
meniscos sobre el fémur. La figura 13.15 ■ ilustra este proceso.

■ Figura 13.15 Movimiento teórico del cuerno anterior del ■ Figura 13.16 Movimiento teórico del cuerno posterior
menisco del menisco
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384 Capítulo 13: Terapia manual de la rodilla

Cizallamiento medial y lateral de la articulación tibiofemoral

El paciente asume una posición supina.

El médico puede colocar un pequeño refuerzo detrás del fémur para permitir que la rodilla descanse
con una flexión de aproximadamente 10 a 20 grados o, si la rodilla del paciente es pequeña, puede
sostener la rodilla durante la evaluación.

Para el cizallamiento medial, el médico

utiliza una mano para agarrar la cara medial
del fémur distal, en la región de los cóndilos,
mientras que con la otra mano el médico
sujeta la cara lateral de la tibia proximal
(Figura 13.17 ■). El médico estabilizará el
fémur mientras aplica un movimiento de la
tibia en dirección medial sobre el fémur,
deteniéndose en el primer punto de dolor.
El procedimiento también se puede probar
a 90 grados de flexión. ■ Figura 13.17 Deslizamiento medial de la
tibia sobre el fémur
Para el cizallamiento lateral, el médico
utiliza una mano para sujetar la cara lateral del fémur distal, en la región de los cóndilos, mientras que
con la otra mano sujeta la cara medial de la tibia proximal (Figura 13.18 ■) .
El médico estabilizará el fémur mientras aplica un movimiento dirigido lateralmente de la tibia sobre el
fémur, deteniéndose en el primer punto de dolor. El procedimiento también se puede probar a 90 grados
de flexión.

El médico evaluará la calidad del movimiento y evaluará la reproducción de signos concordantes

mientras mueve la rodilla más allá del primer punto de dolor, progresando hacia el rango final según lo
permita la queja de dolor del paciente. Luego se realizan movimientos repetidos hasta el punto de rango/
movimiento que permite el dolor, para evaluar la respuesta de los movimientos repetidos sobre el dolor
del paciente (o síntomas similares).

■ Figura 13.18 Deslizamiento lateral de la tibia

sobre el fémur
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Examen físico 385

Rotaciones de la articulación tibiofemoral

El paciente adopta una posición de gancho (la rodilla debe estar flexionada entre 80 y 90 grados) y el
médico estabiliza el pie del paciente sentándose sobre el dorso del pie.

El médico agarra la mitad lateral de la tibia con una mano y estabiliza el fémur con la otra. A
continuación, el médico aplica una rotación anterior y dirigida medialmente a la mitad lateral de la tibia
(Figura 13.19 ■).

Para una rotación lateral y anterior, el médico agarra la mitad medial de la tibia con una mano y
estabiliza el fémur con la otra. Luego, el médico aplica una rotación lateral y anterior a la mitad lateral
de la tibia (Figura 13.20 ■).

Para una rotación medial y posterior, el médico sujeta la mitad lateral de la tibia con una mano y
estabiliza el fémur con la otra. Luego, el médico aplica una rotación medial y posterior a la mitad
lateral de la tibia (Figura 13.21 ■).

■ Figura 13.19 Rotación medial y ■ Figura 13.20 Rotación lateral y

anterior de la tibia sobre el fémur anterior de la tibia sobre el fémur

(Continuado)
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386 Capítulo 13: Terapia manual de la rodilla

Por último, para una rotación lateral y posterior, el médico sujeta la mitad medial de la tibia con una
mano y estabiliza el fémur con la otra. Luego, el médico aplica una rotación lateral y posterior a la
mitad lateral de la tibia (Figura 13.22 ■).

Para todas las rotaciones, los movimientos se repiten o mantienen (en el primer punto de dolor y en el
rango final) para determinar si son concordantes y si el dolor desaparece con los movimientos.

■ Figura 13.21 Rotación medial y ■ Figura 13.22 Rotación lateral y

posterior de la tibia sobre el fémur posterior de la tibia sobre el fémur

Movimientos accesorios pasivos de la articulación femoral flexión, se mueve de manera variable de anterior a posterior (en
rotuliana Durante el movimiento de flexión a extensión, la rótula muchos casos la rótula se movió simplemente hacia atrás) y se
comienza en una posición de inclinación medial y luego cambia a mueve de manera variable progresivamente lateralmente durante
neutral, y finalmente cambia a una posición de inclinación lateral la flexión de la rodilla.17 En consecuencia, es importante evaluar
mientras está en extensión.16 Además, la rótula se mueve los numerosos rangos de movilidad de la rótula.
distalmente durante la extensión progresiva a
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Examen físico 387

Movimientos cefálicos y caudales de la

articulación femororrotuliana

El paciente asume una posición supina.

El médico coloca la cara distal de la rótula entre el pulgar y el índice, ahuecando ligeramente la mano
(Figura 13.23 ■).

Luego, el médico desliza suavemente la rótula en dirección cefálica, deteniéndose en el primer punto de
dolor.

El médico evaluará la calidad del movimiento y evaluará la reproducción de signos concordantes mientras
mueve la rótula más allá del primer punto de dolor, progresando hacia el rango final según lo permita la
queja de dolor del paciente. Luego se realizan movimientos repetidos hasta el punto de rango/movimiento
que permite el dolor, para evaluar la respuesta de los movimientos repetidos sobre el dolor del paciente
(o síntomas similares).

■ Figura 13.23 Deslizamiento cefálico de la rótula

Para la evaluación del movimiento caudal, el médico puede seguir los pasos para el movimiento cefálico
de la rótula, pero moverá la rótula en dirección caudal y contactará con la rótula en la región más superior
(Figura 13.24 ■ ).

■ Figura 13.24 Deslizamiento caudal de la rótula

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388 Capítulo 13: Terapia manual de la rodilla

Movimientos mediales y laterales de la articulación femororrotuliana

Los movimientos medial y lateral de la articulación femororrotuliana también se prueban en posición

supina con una ligera flexión de la rodilla. En general, es útil colocar la rodilla del médico debajo de la
rodilla del paciente, funcionando como un refuerzo.

Para probar el movimiento lateral, el médico se sentará en el lado lateral de la rodilla y colocará los
dedos contra el borde medial de la rótula.

El médico producirá un movimiento dirigido lateralmente de la rótula (Figura 13.25 ■), deteniéndose
en el primer punto de dolor.

El médico evaluará la calidad del movimiento y evaluará la reproducción de signos concordantes

mientras mueve la rótula más allá del primer punto de dolor, progresando hacia el rango final según
lo permita la queja de dolor del paciente. Luego se realizan movimientos repetidos hasta el punto de
rango/movimiento que permite el dolor, para evaluar la respuesta de los movimientos repetidos sobre
el dolor del paciente (o síntomas similares).

■ Figura 13.25 Deslizamiento lateral de la rótula

Para probar el movimiento medial, el médico se colocará sobre el lado lateral de la rodilla y colocará
los pulgares contra el borde lateral de la rótula (Figura 13.26 ■). El médico puede seguir los pasos
anteriores para el movimiento lateral de la rótula pero producir un movimiento en dirección medial.

■ Figura 13.26 Deslizamiento medial de la rótula

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Examen físico 389

Movimientos de inclinación medial y lateral de la

articulación femororrotuliana

Según la anatomía de la faceta posterior de la rótula, la "inclinación" medial y lateral o la rotación de la rótula
en el plano transversal es un movimiento accesorio de la articulación femororrotuliana. La inclinación se
prueba en posición supina con la rodilla colocada en ligera flexión.

Para crear una inclinación medial, el médico colocará uno de sus pulgares o la palma de la mano en la
mitad medial de la rótula, mientras que el otro pulgar o la eminencia tenar bloquea la cara lateral de la
rótula (para evitar que la rótula se mueva lateralmente).

El médico producirá un movimiento de "inclinación" medial de la rótula empujando la mitad medial de la

rótula en dirección anterior a posterior, deteniéndose en el primer punto de dolor (Figura 3.27 ■) .

El médico evaluará la calidad del movimiento

y evaluará la reproducción de signos
concordantes mientras mueve la rótula
más allá del primer punto de dolor,
progresando hacia el rango final según lo
permita la queja de dolor del paciente.
Luego se realizan movimientos repetidos
hasta el punto de rango/movimiento que
permite el dolor, para evaluar la respuesta
de los movimientos repetidos sobre el dolor
del paciente (o síntomas similares). ■ Figura 13.27 Inclinación medial de la rótula

Para crear y probar una inclinación lateral, el médico puede seguir los pasos anteriores pero con
inclinación lateral, produciendo un movimiento en dirección anterior a posterior en la mitad lateral de la rótula.
El médico también debe asegurarse de bloquear el borde medial de la rótula (con los pulgares de los dedos)
para evitar un movimiento medial de la rótula durante el movimiento de inclinación lateral (Figura 13.28 ■ ).

■ Figura 13.28 Inclinación lateral de la rótula

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390 Capítulo 13: Terapia manual de la rodilla

Movimientos de rotación medial y lateral

La rotación medial y lateral descrita en esta sección se refiere a la rotación en el frente

plano (es decir, el vértice [borde superior] de la rótula dirigido medialmente es rotación medial).
Cada uno se prueba en posición supina con una ligera flexión de la rodilla.

El paciente asume una posición supina.

Para probar la rotación medial, el médico se sienta en el lado lateral de la rodilla y agarra la rótula con ambas
manos, colocando el vértice de la rótula en el espacio interdigital de la mano caudal y la cara superior de la rótula
en el espacio interdigital de la mano caudal. mano cefálica (Figura 13.29 ■).

Para producir una rotación dirigida medialmente, el médico rotará medialmente el ápice de la rótula, deteniéndose
en el primer punto de dolor. El médico puede encontrar útil al producir estos movimientos para eliminar la holgura
del tejido alrededor de la rodilla. Esto se puede lograr colocando las manos sobre la rótula y colocando la mano
cefálica medialmente (aproximadamente en la posición de las 2 en punto) y la mano caudal justo enfrente de la
mano cefálica (aproximadamente en la posición de las 8 en punto). Agarrando firmemente los tejidos blandos, el
médico mueve sus manos de regreso a la

posición original. Esta técnica debería permitir

que el clínico se sienta más localizado

movimiento de la rótula frente a los tejidos

blandos circundantes.

El médico evaluará la calidad del movimiento y

la reproducción de signos concordantes mientras
mueve la rótula más allá del primer punto de
dolor, progresando hacia el rango final según lo
permita la queja de dolor del paciente.
■ Figura 13.29 Rotación medial de la rótula

Los movimientos de rotación lateral se prueban de manera similar a los pasos anteriores, pero el movimiento de la
cara inferior de la rótula se produce en dirección lateral (Figura 13.30 ■). En todas las evaluaciones de rótula, se
realizan movimientos repetidos hasta el punto de rango/movimiento que permite el dolor, para evaluar la respuesta de
los movimientos repetidos sobre el dolor del paciente (o síntomas similares).

■ Figura 13.30 Rotación lateral de la rótula

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Examen físico 391

Compresión patelar La compresión de las superficies articulares articulación femororrotuliana con compresión, luego evalúe la
en el examen pretende ayudar a determinar si los síntomas de un relevancia de los signos concordantes. La compresión se logra
paciente se deben a un "trastorno de la superficie articular", es moviendo la rótula hacia el fémur, suavemente al principio, y luego
decir, posibles cambios en las superficies articulares que pueden produciendo los movimientos descritos anteriormente. Al igual que
contribuir a los síntomas de un paciente.18 Se desconoce si el con cualquier otra técnica de examen accesoria, el médico debe
dolor por compresión de una superficie articular se correlaciona considerar la evaluación con la rodilla mientras se coloca en varios
con cambios en los tejidos de las superficies articulares. rangos de rango de movimiento fisiológico.
Con esto en mente, se anima al lector a considerar la compresión
como una técnica de examen adicional que puede revelar signos
concordantes. Además, la compresión se puede usar para ayudar Distracción rotuliana En esencia, la configuración para la
a descartar la participación de una región articular cuando los distracción rotuliana es lo opuesto a la compresión.
movimientos del examen se evalúan con una fuerte compresión sin Suavemente, el médico necesitará usar las yemas de los dedos
provocación de síntomas.18 Los hallazgos clínicos comunes que para sujetar la región facetaria posterior lateral y medial de la rótula
sugieren el examen con compresión incluyen:18 y producir un movimiento de la rótula alejándola del fémur. Luego,
la evaluación incluye producir movimientos cefálicos/caudales,
mediales/laterales, de inclinación medial/lateral y de rotación medial/
lateral mientras se mantiene la distracción. Los objetivos del clínico
1. Los movimientos de examen estándar no se correlacionan
seguirán siendo los mismos de relacionar la relevancia de los
claramente con los síntomas del paciente.
movimientos provocadores con los signos concordantes.
2. El paciente se queja de dolor a lo largo del rango de
movimiento.
3. Hay crepitación de la articulación con el movimiento.
4. El trabajo o la actividad pesados causan síntomas menores
(“cargas de compresión”). Resumen
5. Acostarse sobre la articulación afectada provoca síntomas
toms • El objetivo de la prueba accesoria pasiva es reproducir el signo concordante
del paciente.
Hay variedades de regiones articulares que requieren examen • El aislamiento adecuado de las pruebas de accesorios pasivos puede requerir
con compresión y la articulación femororrotuliana es una de ellas. preposicionamiento de la rodilla para implicar síntomas.
Para la articulación femororrotuliana, los movimientos cefálico/
• Las estrategias como la compresión son efectivas para aislar el dolor
caudal, medial/lateral, de inclinación medial/lateral y de rotación condiciones.
medial/lateral se pueden realizar con compresión. El médico puede
• Los movimientos accesorios combinados pueden tensar estructuras e
realizar los movimientos de examen descritos anteriormente del
implicar aún más problemas causales.

Deslizamiento posterior­anterior de la articulación tibial­peronea superior

La región de la articulación tibial­peronea superior debe incluirse en una evaluación integral de la rodilla.
Esta estructura puede contribuir al dolor y la disfunción en la región de la rodilla y juega un papel integral
en la interacción entre el pie/tobillo y la rodilla.

El paciente asume una posición de decúbito lateral con el área examinada hacia arriba.

El médico debe tratar de colocar la extremidad inferior en una posición relativamente neutral de
aducción de la cadera (es decir, una toalla o una almohada entre las rodillas). El médico se parará
detrás del paciente y palpará el margen posterior de la cabeza del peroné.

(Continuado)
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392 Capítulo 13: Terapia manual de la rodilla

Luego, el médico colocará las yemas de los pulgares contra el margen posterior de la cabeza del
peroné. Usando los pulgares, el médico produce un movimiento dirigido de posterior a anterior,
deteniéndose en el primer punto de dolor (Figura 13.31 ■).

El médico evaluará la calidad del movimiento y evaluará la reproducción de signos concordantes

mientras mueve el peroné más allá del primer punto de dolor, progresando hacia el rango final según
lo permita la queja de dolor del paciente.

Luego se realizan movimientos repetidos hasta el punto de rango/movimiento que permite el dolor,
para evaluar la respuesta de los movimientos repetidos sobre el dolor concordante del paciente.

■ Figura 13.31 Deslizamiento posterior­anterior

de la articulación tibial­peronea

A continuación, el movimiento descrito anteriormente debe realizarse con compresión. Esto se logra
dejando un pulgar en el margen posterior del peroné y tomando el surco intertenar de la otra mano y
colocándolo encima del pulgar. La compresión se logra empujando hacia abajo, hacia el zócalo, al mismo
tiempo que se produce el movimiento de atrás hacia adelante.
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Examen físico 393

Deslizamiento anterior­posterior de la articulación tibial­peronea

El paciente asume una posición de decúbito lateral con el área examinada hacia arriba.

El médico debe tratar de colocar la extremidad inferior en una posición relativamente neutral de
aducción de la cadera (es decir, una toalla o una almohada entre las rodillas). El médico se para
frente al paciente y palpa el margen anterior de la cabeza del peroné.

Luego, el médico coloca las yemas de los pulgares contra el margen anterior de la cabeza del peroné
(Figura 13.32 ■). Usando los pulgares, el médico produce un movimiento dirigido de anterior a
posterior, deteniéndose en el primer punto de dolor.

El médico evaluará la calidad del movimiento y evaluará la reproducción de signos concordantes

mientras mueve el peroné más allá del primer punto de dolor, progresando hacia el rango final según
lo permita la queja de dolor del paciente.

Luego se realizan movimientos repetidos hasta el punto de rango/movimiento que permite el dolor,
para evaluar la respuesta de los movimientos repetidos sobre el dolor concordante del paciente.

■ Figura 13.32 Deslizamiento anterior­posterior de la

articulación tibial­peronea

Los movimientos descritos anteriormente deben realizarse entonces con compresión. Esto se logra
dejando un pulgar en el margen anterior del peroné y tomando el surco intertenar de la otra mano y
colocándolo encima del pulgar. La compresión se logra empujando hacia abajo hacia el zócalo mientras
se produce simultáneamente el movimiento de anterior a posterior.
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394 Capítulo 13: Terapia manual de la rodilla

Cefalada y Caudal de la Articulación Tibial­Fibular

El paciente asume una posición de decúbito lateral con el área examinada hacia arriba.

El médico debe tratar de colocar la extremidad inferior en una posición relativamente neutral de aducción de la
cadera (es decir, almohada o toalla entre las rodillas). El médico se colocará en posición anterior al paciente y
palpará los márgenes anterior y posterior de la cabeza del peroné.

Luego, el médico agarra el pie trasero de la

misma extremidad inferior. El médico se
asegurará de que el pie trasero esté

fuera de la mesa para producir movimientos

de eversión e inversión de la parte trasera
pie.

El médico producirá indirectamente movimientos

cefálicos y caudales del peroné produciendo
eversión (peroné cefálico) (Figura 13.33 ■) o
inversión (peroné caudal) (Figura 13.34 ■) del
pie trasero. La palpación simultánea del peroné
superior ocurre durante estos movimientos. El
movimiento se produce hasta el primer punto
■ Figura 13.33 Deslizamiento cefálico de la
de dolor.
articulación tibular­fibular

El médico evaluará la calidad del movimiento y evaluará la reproducción de signos concordantes mientras
mueve el peroné más allá del primer punto de dolor (moviendo el pie trasero), progresando hacia el rango final
según lo permita la queja de dolor del paciente.

Luego se realizan movimientos repetidos hasta el punto de rango/movimiento que permite el dolor, para evaluar
la respuesta de los movimientos repetidos sobre el dolor concordante del paciente.

■ Figura 13.34 Deslizamiento caudal de la

articulación tibular­peronea
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Pruebas clínicas especiales 395

■ Figura 13.35 Palpación de la línea de la

articulación tibial medial en extensión

Pruebas Clínicas Especiales de la rodilla.19 Dado que la cara anteromedial del menisco medial se
vuelve prominente durante la rotación interna y la flexión, puede ser
Palpación ventajoso colocar la rodilla en esta posición durante el procedimiento
de palpación. La extensión de la rodilla puede mejorar aún más la
Las pruebas de palpación de la rodilla se dividen mejor en dos
sensibilidad de este procedimiento de palpación (Figura 13.35 ■).
categorías principales: (1) palpación para detectar la presencia de
sensibilidad en la línea articular y (2) palpación para detectar la
presencia de una fractura. Consulte la Tabla 13.1 ■.
Palpación de fracturas de rodilla
Palpación de la sensibilidad de la línea articular
Las Reglas de rodilla de Ottawa son un conjunto prospectivo de
La palpación de la sensibilidad en la línea articular es una maniobra hallazgos clínicos que están diseñados para ayudar a determinar si es
básica utilizada para implicar lesiones meniscales o derrame general. necesaria una derivación para una radiografía para descartar

■ TABLA 13.1 Pruebas clínicas especiales para la palpación

(Sensibilidad de la línea articular)

Autor Sensibilidad especificidad LR+ LR

Barry et al.20 86 43 1.5 0.32

Noble y Erat21 73 13 0.8 2.1

cazador de aves y lubliner22 85 30 1.2 0.5

Saengnipanthkul et al.23 58 74 2.2 0.6

Kurosaka et al.24 55 67 1.6 0,67

Anderson y peine de labios25

77 NR N/A N/A

Akseki et al. menisco medial26 88 44 1.6 0.27

Akseki et al. menisco lateral26 67 80 3.4 0.41

Karachalios et al. menisco medial27 71 87 5.5 0.33

Karachalios et al. menisco lateral27 78 90 7.8 0.24

Eren menisco medial28 86 67 2.6 0.20

Eren menisco lateral28 92 97 30.7 0.08

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396 Capítulo 13: Terapia manual de la rodilla

una fractura.29 Las Reglas de rodilla de Ottawa tienen cinco Técnicas de tratamiento
componentes: (1) edad > 55 años, (2) sensibilidad en la cabeza
del peroné, (3) sensibilidad aislada de la rótula durante la El tratamiento con terapia manual de los trastornos de la rodilla
palpación, (4) incapacidad para flexionar rodilla a 90 grados, y (5) debe centrarse en identificar las deficiencias físicas relacionadas
incapacidad para soportar peso tanto inmediatamente como en el con los signos concordantes. Las deficiencias físicas pueden
departamento de emergencias. Si alguno de los criterios es variar desde trastornos asociados con el control motor, la movilidad
positivo, el paciente debe ser derivado para una radiografía. activa y pasiva o la competencia de la estructura pasiva de los
Las Reglas de la Rodilla de Ottawa son reconocidas como el sistemas de la rodilla.
mecanismo más válido para determinar si las radiografías simples La movilización activa o pasiva en cualquier dirección puede
son necesarias en caso de trauma agudo.7 ser beneficiosa para el paciente con osteoartritis.37 Se ha
demostrado que actividades como las contracciones activas del
Prueba muscular manual La cuádriceps reducen los parámetros bioquímicos negativos dentro
de la rodilla asociados con la osteoartritis.37 Las movilizaciones
prueba muscular manual (prueba de rotura) de flexión y/o
basadas en la compresión pueden ser más efectivas en
extensión de la rodilla con un dinamómetro manual ha demostrado
produciendo estos cambios y se ha demostrado que conducen a
una buena fiabilidad en los estudios. (1) que han utilizado niños
mejores resultados que los tratamientos sin compresión.38 Al
como sujetos;30 (2) para el estado de los sujetos después de una
igual que con los capítulos anteriores de este libro, el
fractura de cadera,31 (3) para pacientes con parálisis cerebral,32 los métodos de examen son a menudo similares a los
(4) para pacientes con atrofia muscular espinal33 y (5) para
procedimientos de tratamiento.
pacientes comunitarios. ­que viven en adultos mayores34 Sin
embargo, las pruebas musculares manuales se consideraron Técnicas de movilización
deficientes cuando se evaluaron con sujetos sanos.35 La fuerza de la sentadilla inclinada
La prueba se considera una alternativa a la prueba de ruptura y Las técnicas de movilización son aquellas realizadas por el clínico
se considera más funcional. La prueba ha demostrado que son de naturaleza estrictamente pasiva.
buena fiabilidad utilizando sujetos sin patología conocida.36

Movilización por Compresión de la Articulación Tibiofemoral

El paciente se coloca en decúbito prono.

El médico estabiliza la tibia aplicando un agarre perpendicular a la tibia y el peroné con su brazo de
movilización.

La rodilla está doblada hacia la concordante.

región del dolor (flexión en la figura 13.36 ■).

El médico aplica una carga de compresión a

través de la articulación tibiofemoral cargando
el talón del paciente con la mano que no se
mueve.

El médico aplica oscilaciones (una

movilización posterior­anterior en la figura
13.36) durante la compresión para el
tratamiento del paciente con la mano
■ Figura 13.36 Movilización por compresión en decúbito prono
movilizadora cerca de la rodilla. de la articulación tibiofemoral
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Técnicas de tratamiento 397

El procedimiento también se puede realizar con el paciente en posición supina. En lugar de utilizar una movilización
basada en PA o AP, el movimiento incorporado por el médico puede implicar flexión­extensión oscilatoria en rangos
pequeños en la posición concordante de la rodilla (Figura 13.37 ■ ).

■ Figura 13.37 Movilización por compresión supina de la

articulación tibiofemoral

Movilización por compresión de la articulación femororrotuliana

El paciente asume una posición supina.

El médico puede colocar su rodilla debajo de la rodilla del paciente para flexionar ligeramente la articulación
tibiofemoral.

El médico aplica una carga a la rótula colocando

su mano sobre la rótula. El paciente puede
aplicar pequeños movimientos oscilatorios
activos de la articulación tibiofemoral durante
la compresión por parte del médico o el médico
puede aplicar una fuerza de compresión con
movilización femororrotuliana (Figura 13.38 ■ ).

Para mejorar la especificidad específica de la

técnica, se pueden agregar alteraciones en la
■ Figura 13.38 Movilización por compresión de la
extensión o flexión de la rodilla. articulación femororrotuliana
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398 Capítulo 13: Terapia manual de la rodilla

Scoop Movilización para el Cuerno Posterior

Debido a que los meniscos de la rodilla se lesionan con frecuencia o no se mueven durante la flexión y extensión
de la rodilla, los meniscos suelen ser el objetivo del tratamiento. Las movilizaciones anteroposteriores de la tibia y el
fémur, respectivamente, deben ayudar a diferenciar el asta anterior y posterior del menisco. Las lesiones del asta
posterior suelen ser peores durante la flexión de la rodilla y durante actividades funcionales como ponerse en cuclillas.
La movilización en pala se utiliza para apuntar al cuerno posterior del menisco.

La movilización en pala se puede realizar sentado, en decúbito prono o en decúbito supino, en posición de
gancho (Figura 13.39 ■).

El médico flexiona al paciente hasta el primer punto de dolor o hacia la flexión de rango final.

El médico coloca sus manos en la línea articular posterior a la rodilla del paciente.

Luego, el médico flexiona aún más la rodilla hacia la flexión del rango final. El procedimiento de movilización
es un tirón curvilíneo posterior a anterior (que también es hacia arriba) que apunta a los meniscos.
La técnica es más efectiva cerca de la flexión del rango final.

■ Figura 13.39 Movilización en pala posterior­

anterior en decúbito supino

Cizallamiento tibial en múltiples rangos La movilización de signo concordante que los métodos de corte tibial.
cizallamiento tibial se realiza en varios rangos a lo largo de la Posteriormente, las movilizaciones rotacionales también pueden
rodilla. Debido a que la cápsula se engancha en mayores grados ser efectivas en varios rangos. Al igual que con los métodos de
de flexión, la movilización de cizallamiento tibial cerca de la flexión corte tibial, el dolor concordante encontrado durante varios
completa tiende a apuntar a la cápsula de manera más significativa ángulos de pruebas fisiológicas pasivas generalmente identifica
que otras estructuras estabilizadoras de la rodilla. Una cizalla la posición más apropiada para la movilización rotacional de la
tibial en extensión puede poner mayor énfasis en los meniscos. tibia. Para mejorar la especificidad específica de la técnica, se
El dolor concordante que se encuentra durante los ángulos puede modificar la extensión o flexión de la rodilla (Figura 13.41
seleccionados de las pruebas fisiológicas pasivas generalmente ■).
identifica la posición más apropiada para la movilización lineal de la tibia.
Para mejorar la especificidad específica de la técnica, se puede
Técnicas de estiramiento pasivo
modificar la extensión o flexión de la rodilla (Figura 13.40 ■).
Las técnicas de estiramiento pasivo normalmente aíslan las restricciones de
Rotación Tibial en Múltiples Rangos Ocasionalmente, la los tejidos blandos, pero también pueden ser útiles para mejorar la movilidad
rotación es más sensible para reproducir el de las articulaciones.
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Técnicas de tratamiento 399

■ Figura 13.40 Corte tibial lateral a 90 grados de flexión ■ Figura 13.41 Movilización en rotación a 90 grados de flexión

Estiramientos de isquiotibiales

Varios estudios han descrito varios métodos de estiramiento de

los isquiotibiales. Parece que cualquier forma de estiramiento de
los músculos isquiotibiales (es decir, retención­relajación,
retención estática) tiende a proporcionar el mismo nivel de mejora
en el rango de movimiento, aunque con una transferencia mínima
a largo plazo.39­41 Un estiramiento de retención­relajación es un
forma de técnica de energía muscular que le permite al paciente
controlar la cantidad de fuerza de estiramiento proporcionada.

El paciente asume una posición supina.

La cadera se preposiciona en 90 grados y la extensión de

la rodilla se lleva al punto de restricción de los isquiotibiales.

El médico coloca el talón del paciente sobre su hombro

(Figura 13.42 ■). ■ Figura 13.42 Isométrica (Mantener­Relajar)
Estiramiento de isquiotibiales del paciente
Se indica al paciente que empuje hacia abajo en el hombro
durante un tiempo de espera de 10 a 15 segundos; una contracción submáxima es apropiada.

El médico mueve lentamente la rodilla hacia una mayor extensión después de cada contracción isométrica
del paciente.
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400 Capítulo 13: Terapia manual de la rodilla

Estiramiento de flexores de cadera y extensores de rodillas

Hay cierta dificultad para estirar los flexores de la cadera y los extensores de la rodilla por uno mismo.

El paciente se coloca en decúbito prono.

La rodilla se flexiona y la cadera se toma

pasivamente en extensión. Para mejorar el
énfasis del estiramiento, es útil colocar una
toalla o un saco de arena debajo de la rodilla
del paciente.

Se indica al paciente que flexione la cadera

contra una fuerza contraria del médico (Figura
13.43 ■).

Para aislar los extensores de la rodilla, se

instruye al paciente para que extienda la rodilla
contra la contrafuerza proporcionada por el ■ Figura 13.43 Estiramiento isométrico (mantener­
médico en la tibia. relajar) del flexor de la cadera/extensor de la rodilla del paciente

Movilización con Movimientos con movimiento activo concurrente realizado por el

paciente.
La movilización con técnicas de movimiento
generalmente implica contribuciones pasivas por parte del médico.

Rotación interna de la tibia durante la flexión de rodilla con asistencia activa

El paciente asume una posición supina (de

gancho).

La rodilla se flexiona a 15 grados del límite

fisiológico.

El médico proporciona una movilización

fisiológica de rotación interna pasiva e instruye
al paciente para que flexione activamente la
rodilla hacia el límite de la tibiofemoral.

flexión (Figura 13.44 ■).

El movimiento hacia la flexión se realiza

rítmicamente, con el médico moviendo la rodilla ■ Figura 13.44 Rotación interna de la tibia durante la
hacia atrás hacia la extensión después flexión de rodilla con asistencia activa, movilización con
movimiento
cada procedimiento.
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Técnicas de tratamiento 401

Rotación interna de la tibia durante Active­Assist Knee

Flexión en Cadena Cerrada

La técnica se realiza de pie con la extremidad afectada apoyada sobre una silla o camilla y la rodilla flexionada a
15 grados del límite fisiológico.

El médico proporciona una fuerza de

movilización de rotación interna pasiva e instruye

que el paciente flexione la rodilla hacia el límite

de la flexión tibiofemoral

mientras soporta el peso a través del pie (Figura

13.45 ■).

El movimiento activo hacia la flexión se realiza

de manera rítmica y simultánea con la rotación
interna pasiva, y el médico mueve la rodilla
hacia atrás hacia la extensión después de cada
procedimiento. ■ Figura 13.45 Rotación interna de la tibia durante la
flexión de rodilla con asistencia activa en cadena cerrada,
movilización con movimiento

Deslizamiento anterior de la articulación tibial­peronea

superior durante Active­Assist en cadena cerrada

La técnica se realiza de pie con la extremidad

afectada apoyada sobre una silla o camilla y la
rodilla flexionada a 15 grados del límite.

El médico proporciona un deslizamiento de

posterior a anterior a la articulación tibiofemoral
mientras estabiliza el fémur debajo de su
hombro (en la axila).

El médico indica al paciente que flexione la

rodilla hacia el límite de flexión.

ion mientras soporta peso a través del pie

(Figura 13.46 ■).

El movimiento hacia la flexión se realiza

rítmicamente, con el médico moviendo la rodilla ■ Figura 13.46 Deslizamiento anterior de la
hacia atrás hacia la extensión después articulación tibial­peronea superior durante Active­Assist
cada procedimiento. en cadena cerrada, movilización con movimiento
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402 Capítulo 13: Terapia manual de la rodilla

Movilización en pala propensa con Active­Assist Flexion

Para mejorar la flexión en el rango final, el médico

puede aplicar una movilización en cuchara (como
se discutió anteriormente en posición supina)
mientras se realiza una flexión activa

límite del paciente.

La técnica se puede realizar mejor en posición

prona.

El médico aplica una fuerza posterior a

anterior en la cara posterior de la rodilla
mientras el paciente mueve activamente la
rodilla en flexión (Figura 13.47 ■).
■ Figura 13.47 Movilización en pala prono con
Al flexionar la muñeca, el médico aísla aún flexión asistida activa, movilización con movimiento
más la fuerza PA.

La mano opuesta del médico se usa para guiar la rodilla en flexión.

Rotación Externa de Rodilla con Extensión Activa en Cadena Cerrada

El paciente asume una posición supina con la rodilla extendida

casi al límite.

La cara plantar del pie se comprime contra un refuerzo o una

cuña de espuma.

El médico aplica una fuerza de movilización con rotación

externa mientras le indica al paciente que extienda la rodilla
y la comprima contra la cuña de espuma o el refuerzo (Figura
13.48 ■).

El proceso se repite varias veces en un intento de mejorar la

extensión.

En algunos casos, la articulación tibular­peroné superior

puede sustituirse por la articulación tibiofemoral.

■ Figura 13.48 Rotación externa de rodilla

con extensión activa en cadena cerrada,
Movilización con Movimiento
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Resultados del tratamiento 403

Manipulación
Las técnicas de manipulación implican una técnica de empuje realizada en o cerca del rango restringido del paciente.

Manipulación de la Articulación Tibiofemoral

Meyer et al.42 describen una manipulación

tibiofemoral en la que la tibia se separa rápidamente
del fémur. La técnica se utilizó junto con la
movilización femororrotuliana y tuvo una consecuencia
positiva en un único estudio de caso.

La técnica se realiza en decúbito prono.

El médico usa un cinturón para estabilizar el

fémur.

La rodilla se flexiona ligeramente hasta el ■ Figura 13.49 Manipulación de distracción tibiofemoral de la

rodilla
rango deseado de incomodidad.

El clínico puede preposicionar la rodilla en rotación interna o externa, dependiendo del dolor concordante del
paciente. La manipulación incluye una distracción rápida de la tibia sobre un fémur fijo (Figura 13.49 ■).

es beneficioso para reducir el dolor y mejorar las puntuaciones

Resumen
de discapacidad en pacientes con osteoartritis.46–48 Este
• La mayoría de los métodos de tratamiento de terapia manual se hallazgo sugiere que la movilización siempre debe ser parte de
derivan del proceso de examen. • La movilización con movimiento
un protocolo de tratamiento para pacientes con osteoartritis de
puede mejorar el uso activo de la extremidad por parte del paciente rodilla.
hacia rangos restringidos. • Agregar componentes como compresión, Noel et al.38 informaron que la movilización con compresión,
movimientos de rango final y distracción puede aumentar la utilidad del una técnica de compresión del eje largo de la tibia en una
tratamiento de terapia manual. posición flexionada, condujo a objetivos preestablecidos de
rango de movimiento significativamente mayores en comparación
con el grupo comparativo, que no recibió movilización con compresión.
Las movilizaciones se realizaron en el rango final, fueron
Resultados del tratamiento concordantemente dolorosas y fueron calificadas como
desagradables por más receptores.
La evidencia
Movilización patelofemoral La evaluación de la movilidad
Movilización y Manipulación del Tibiofemoral patelar aparece en la literatura como un componente común para
Articulación Existe evidencia de nivel B de que la movilización el tratamiento del síndrome de dolor patelofemoral. Los estudios
articular sin empuje proporciona efectos hipoalgésicos a corto han examinado la evaluación de la orientación rotuliana estática,
plazo en pacientes con osteoartritis43 y evidencia de nivel C de en particular la orientación medial y lateral y la evaluación de la
que el dolor se reduce con la manipulación de empuje y sin movilidad.
empuje en pacientes con dolor anterior de rodilla44,45 Con la excepción de un estudio, estas evaluaciones demostraron
Existe evidencia de nivel A de que la movilización sin empuje poca confiabilidad.49–52 Un estudio que
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404 Capítulo 13: Terapia manual de la rodilla

demostraron niveles aceptables de confiabilidad incluidos terapeutas efecto de arrastre para la función de estos procedimientos de
manuales experimentados y un solo sujeto.53 Existe menos evidencia estiramiento estático, por lo que la información permanece en el Nivel C.
de que la terapia manual sea beneficiosa para los pacientes con
síndrome de dolor femororrotuliano.54–56 (Nivel C). Crossley y Otras articulaciones dirigidas para transferir a la rodilla Existe
colegas54,55 informaron mejoras en la flexión de la rodilla al subir evidencia de nivel C de beneficio a corto plazo (transitorio) de la
escaleras en comparación con el tratamiento con placebo. La manipulación de la cadera61 y la columna lumbar62 para reducir el
movilización con terapia manual era un componente del tratamiento, dolor en la rodilla. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para
pero se combinaba con vendajes, biorretroalimentación y ejercicios respaldar el uso rutinario de este enfoque de tratamiento en este
de fortalecimiento. Las Pautas del Panel de Filadelfia no encontraron momento.63
evidencia para respaldar ninguna forma de tratamiento manual o no
manual del síndrome de dolor patelofemoral, específicamente el
masaje de fricción, que no ha demostrado beneficios en numerosos Resumen
estudios.56
• Fuera del uso de la terapia manual para el tratamiento de la artritis, pocos
estudios han examinado la efectividad del tratamiento para la
rodilla.

• Existe poca evidencia para apoyar el uso de la terapia manual para el síndrome
Estiramiento estático Varios estudios más débiles han demostrado de dolor patelofemoral, aunque cuando se combina con otros tratamientos, la
la efectividad a largo plazo del estiramiento estático de los técnica puede ser beneficiosa.
isquiotibiales, distal o proximal en el sentido de la posición de la • Existe alguna evidencia de que puede ocurrir un beneficio transitorio en la rodilla
articulación,57 movilidad,58 estiramiento estático con un dispositivo después de la manipulación de la cadera o la parte baja de la espalda. • Existe
externo para el rango de movimiento de la rodilla,59 y mejora en la alguna evidencia de que incluir la compresión con la movilización aumenta el
flexibilidad de los cuádriceps después de un estiramiento dedicado.60 retorno del rango de movimiento más rápido que la ausencia de compresión.
Lo que se desconoce es el

Preguntas del capítulo 3. Resuma el método en el que una movilización de la tibia o el

fémur puede aislar los meniscos.
1. ¿Cómo influye la biomecánica de la rodilla en la selección del
4. Describa cómo la compresión puede afectar positivamente una
enfoque de tratamiento de terapia manual?
condición durante la terapia manual de la rodilla.

2. Describa cómo el cóndilo femoral determina la probabilidad de

5. Describa tres variaciones de la movilización basada en un
SDPF.
plano que pueden alterar el resultado de la técnica.

Casos de pacientes Naturaleza de la condición: el problema es una molestia porque

indica que no puede ponerse en cuclillas o realizar actividades
Caso 13.1: Wally Tiltson (hombre de 36 años) funcionales que requieren ponerse en cuclillas. La condición
no es irritable, ya que solo duele cuando está en cuclillas.
Diagnóstico: Trastorno interno de la rodilla.
Observación: Exhibe un déficit de extensión de 10
Comportamiento de los Síntomas: El dolor está aislado en la
grados
parte posterior de la rodilla, aunque se siente rigidez en toda
Mecanismo: se desgarró el ligamento cruzado anterior hace más
la rodilla.
de 20 años. No recibió reparación.
Antecedentes pertinentes del paciente: antecedentes de 20 años de
Desde entonces ha notado una mayor rigidez y movilidad en
rodilla con deficiencia de LCA. Osteoartritis en otras articulaciones.
la rodilla. Objetivos del paciente: le preocupa que tenga un menisco desgarrado
Signo Concordante: En cuclillas: el dolor es posterior a la rodilla.
cus y su objetivo es determinar lo que puede hacer con
seguridad.
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Casos de pacientes 405

Línea de base: Dolor en la pierna en reposo, 2/10 NAS por dolor;

cuando peor, 7/10 de dolor al ponerse en cuclillas.
Hallazgos del examen: El alcance es limitado para todos los
movimientos. El juego articular bruto se reduce en todo momento.
La sentadilla completamente funcional es concordante. Las
pruebas de cizallamiento reproducen resultados concordantes.

1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?

2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia manual?

3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?

4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro pueden ser
beneficiosos para este paciente?

Caso 13.2: Rachel Robertson (mujer de 72 años) Signo concordante: Afirma que su rodilla se traba al caminar pero
no puede aislar el movimiento.
Diagnóstico: Artrosis de rodilla.
Naturaleza de la condición: Ella informa que ya no puede caminar
Observación: Rodilla agrandada con deformidad en varo.
para hacer ejercicio o asistir a su clase de deportes acuáticos.
Mecanismo: Historia multianual de osteoartritis de su rodilla. No
Como tal, ha ganado aproximadamente 20 libras en los últimos
hubo ningún incidente importante que desencadenara los
6 meses. Su cardiólogo también ha indicado que tiene problemas
síntomas, aunque refiere dolor iniciado mientras trabajaba como
cardíacos que necesitan ejercicio para su mantenimiento. La
empleada doméstica. condición es irritable.

Comportamiento de los Síntomas: El dolor está presente

anteriormente a lo largo de la línea articular de la rodilla.
El dolor referido va al pie del paciente.
Historial pertinente de la paciente: Tiene un historial prolongado de
dolor lumbar.
Metas del paciente: Ella está interesada en disminuir su dolor de
rodilla para que pueda comenzar a hacer ejercicio nuevamente.
Línea base: Sus síntomas actuales son 3/10; cuando peor, 5/10.

Hallazgos del examen: tanto la flexión como la extensión de la rodilla

son dolorosas. La rotación también es dolorosa.

1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?

2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia manual?

3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?
4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro pueden ser
beneficiosos para este paciente?
Machine Translated by Google

406 Capítulo 13: Terapia manual de la rodilla

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408 Capítulo 13: Terapia manual de la rodilla

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Capítulo
Terapia Manual
del Pie y Tobillo
Ken Learman y Chad Cook
14
Objetivos
• Resuma la anatomía clínicamente relevante pertinente del pie y el tobillo.
• Comprender el examen clínico del pie y tobillo.

• Esbozar un programa de tratamiento eficaz para diversas deficiencias de pie y

tobillo. • Identificar los resultados asociados a la terapia manual ortopédica del pie y tobillo.

Exámen clinico Según estas reglas, se tomaron radiografías de casi todos los
tobillos torcidos, aunque menos del 15 % de los esguinces de
tobillo terminan en una fractura.4,5 Las reglas dictan la necesidad
Diagnósticos diferenciales o contributivos
de una radiografía de tobillo si un paciente demuestra (1)
Los trastornos consecuentes del pie y el tobillo son comunes con sensibilidad ósea en la parte posterior borde o punta del maléolo
afecciones como la diabetes. Estos trastornos pueden existir lateral y/o (2) sensibilidad ósea en el borde posterior o punta del
como disfunciones independientes o patologías primarias. La maléolo medial, y/o (3) incapacidad para soportar peso tanto
enfermedad vascular periférica, una comorbilidad frecuente en los inmediatamente como en la sala de emergencias. Las reglas
pacientes con diabetes, puede provocar lesiones en la piel, dolor, también dictan la necesidad de una radiografía del pie si un
síntomas de quemazón y trastornos musculoesqueléticos paciente demuestra (1) sensibilidad ósea en la base del quinto
secundarios del pie y el tobillo.1
metatarsiano y/o (2) sensibilidad ósea en el escafoides y/o (3)
Las condiciones neurológicas pueden imitar la disfunción del incapacidad para soportar peso. tanto de inmediato como en la
pie y el tobillo y requieren una diferenciación cuidadosa. Los sala de emergencias. Un resumen de varios estudios ha
individuos con antecedentes de alcoholismo, diabetes y deficiencia demostrado que la presencia negativa de estos factores es
de vitaminas tienen más probabilidades de informar síntomas que excelente para descartar la presencia de una fractura (–LR = 0,07;
simulan radiculopatía que aquellos sin estas comorbilidades.2 IC = 0,03­0,18)5.
Puede ser necesario un examen lumbar completo si el paciente
informa dolor irradiado o quemante en el tobillo. 2,3 La incomodidad
que presenta síntomas similares a los radiculares puede estar Resumen
asociada con un atrapamiento de la raíz nerviosa o dolor radicular • Existe una miríada de trastornos no mecánicos del pie. Estos trastornos consisten en dolores

de la columna lumbar.2,3 Condiciones como el síndrome del túnel neurológicos, referidos y trastornos vasculares. • Son medidas específicas diseñadas para

tarsiano a menudo resultan en patrones de dolor que son Reglas decon

identificar pacientes tobillo
unade Ottawadespués de un esguince de tobillo.
fractura

inespecíficos.2 En muchos casos, los pacientes con síndrome del

túnel tarsiano informan un aumento del dolor por la noche, lo que
a menudo despierta al paciente.2

Reglas de tobillo de Ottawa

Observación
Las reglas de tobillo de Ottawa se desarrollaron en 1992 para Principalmente, los métodos de observación para detectar
reducir la necesidad de imágenes radiográficas después de un trastornos del pie y del tobillo se centran en tres criterios. El primer
esguince de tobillo. Antes del inicio de criterio implica la inspección del pie y el tobillo.

409
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410 Capítulo 14: Terapia manual del pie y el tobillo

durante estar de pie. La alineación anormal del antepié y el El tercer criterio implica una inspección de la piel y las
retropié que se asocia con un dolor concordante (dolor durante uñas. Los cambios tróficos pueden ser indicativos de enfermedad
la postura) puede requerir una intervención específica, como vascular periférica. La pigmentación puede estar asociada con
ortesis o estabilización. El estado del arco longitudinal puede insuficiencia venosa. La formación significativa de callos puede
proporcionar al médico una comprensión de los mecanismos ser consecuencia de una marcha anormal o un aumento de la
de soporte del pie y las consecuencias biomecánicas asociadas presión durante la carga de peso. Los trastornos de las uñas
con hallazgos importantes. Por ejemplo, la falla del arco de los pies pueden ser el resultado de psoriasis, flujo sanguíneo
longitudinal puede resultar en un fenómeno conocido como deficiente y/o infección.2
“demasiados dedos”. Este fenómeno, visto desde atrás, parece
mostrar demasiados dedos (Figura 14.1 ■) cuando en realidad
Resumen
el arco caído aumenta la cantidad de pronación durante la
postura estática. • Las estrategias de observación durante el examen del complejo tobillo­
pie (AFC) incluyen la evaluación biomecánica de la alineación del
El segundo criterio incluye una evaluación de la marcha. retropié y el antepié. • A menudo, una evaluación de la marcha
Se debe pedir a los pacientes que caminen hacia el examinador identificará una anomalía concordante en el complejo tobillo­pie (AFC). •
y luego alejándose de él, caminando hacia adelante y hacia La inspección de la piel y las uñas de los pies puede ayudar a
atrás. Si no se revela ninguna anormalidad en la marcha básica, identificar trastornos como problemas vasculares, psoriasis e infecciones.
entonces se le puede pedir al sujeto que camine de puntillas
tanto hacia el examinador como alejándolo, seguido de caminar
sobre los talones en máxima dorsiflexión hacia y alejándose. Si
esto no provoca síntomas y compensación, se le puede pedir
al sujeto que salte sobre los dedos de los pies y sobre los Historial del paciente
talones para intentar estimular el signo concordante.6
Los elementos importantes de la historia recopilados durante
un examen subjetivo incluyen la presencia de comorbilidades,
cualquier historia anterior relevante de trastornos del tobillo,
antecedentes de cirugía y demandas ocupacionales y de
pasatiempo.2 Determinar el mecanismo de la lesión puede
ayudar a determinar la probabilidad de la presencia de una
lesión. fractura Las lesiones de alto impacto o los esguinces
profundos de tobillo deben iniciar automáticamente la evaluación
de las reglas de tobillo de Ottawa discutidas anteriormente.7 El
comportamiento de los síntomas puede ayudar a delinear la
causa del trastorno. Los trastornos de bloqueo que exhiben un
patrón intermitente pueden ser indicativos de osteocondritis
disecante (OD) de la cúpula del astrágalo.7 El dolor asociado
con OD debe investigarse para diferenciarlo del pinzamiento
anterior en la línea articular. El pinzamiento anterior se activa
constantemente durante la flexión dorsal en el rango final,
mientras que el OD puede ocurrir de manera intermitente y
durante diferentes planos de movimiento.
El dolor lateral del tobillo asociado con un esguince es la
forma más común de lesión en el tobillo y por lo general resulta
de un esguince por inversión.8 A menudo, las personas
informan una lesión anterior que fue similar en contexto.
Algunos pueden informar un “estallido” durante la lesión, que
puede representar un desgarro en la estructura ligamentosa
circundante.8 Un estallido también se asocia con desgarros del
tendón de Aquiles y debe diferenciarse utilizando los métodos
de examen físico apropiados.
Condiciones como la fascitis plantar son más comunes en
personas de mediana edad y generalmente comienzan con un
inicio gradual de los síntomas. El dolor generalmente se aísla
■ Figura 14.1 Observación de la biomecánica anormal del en la cara plantar del talón y empeora durante la marcha sin
tobillo durante el apoyo: demasiados dedos calzado que estabilice el talón.
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Examen físico 411

pie. La fascitis plantar difiere de la artritis del mediopié en su

etiología, pero presenta características muy similares.
Los pacientes también se quejan de dolor sin calzado de apoyo,
pero generalmente se quejan de dolor en la región del arco o del
antepié, específicamente en la articulación de Lisfranc.
La discapacidad asociada con el deterioro de AFC
ocasionalmente no se informa. Se ha dicho que al menos un
tercio del tiempo requerido para la recuperación está asociado
con la falla de la medición adecuada para los pacientes de tobillo.9
Una razón puede estar asociada con la pérdida relativamente
pequeña del rango de movimiento observada en los esguinces
agudos de tobillo. Pequeñas pérdidas de rango de movimiento
pueden conducir a informes significativos de discapacidad y
agregar medidas de limitación de actividad a la evaluación puede
mejorar la predicción de la duración de la discapacidad y el regreso a la actividad.9

Resumen

• Un elemento esencial de la historia del paciente durante el examen de un

AFC es el mecanismo de lesión. • Una de las razones por las que los

pacientes no logran recuperarse es la incapacidad de medir adecuadamente

la discapacidad asociada con un AFC.

Examen físico
Movimientos fisiológicos activos
El enfoque del examen fisiológico activo es la reproducción del
signo concordante durante las actividades.7 Obtener el signo
concordante puede requerir variaciones de actividades físicas,
respuestas o actividades funcionales. Al examinar la actividad
realizada durante la queja concordante, el médico puede mejorar
la probabilidad de aislar el trastorno.

Un método común de obtención del signo concordante es el

uso de movimientos funcionales. Algunos de los movimientos,
como la postura y la marcha, se analizaron en la sección de
observación de este capítulo. Otros, como saltar, correr, ■ Figura 14.2 Escalones
actividades relacionadas con el trabajo y posiciones estáticas
adicionales pueden destilar aún más los elementos subyacentes
el peroneo largo para estabilizar durante este proceso es la
del dolor concordante. Debido a que la cantidad de movimientos
prueba del peroneo largo bilateral. Esta prueba implica la acción
funcionales que afectan al tobillo es muy grande, es imposible
simultánea de la flexión plantar y la eversión durante la carga de
representar estos movimientos pictóricamente. Sin embargo, las
peso. La debilidad o lesión del peroneo largo dará como resultado
actividades funcionales como saltos con una sola pierna, subidas
la reproducción concordante del dolor o la incapacidad para
de escalón (Figura 14.2 ■) y rotación del astrágalo durante la
actuar a demanda.
postura unilateral (Figura 14.3 ■) pueden ser útiles para obtener
el signo concordante. Lark et al.10 informaron que los adultos
mayores requerían el rango de movimiento necesario en el tobillo,
específicamente la flexión dorsal controlada, para deambular Resumen
usando escaleras. Un paso hacia abajo es una modificación que
• El foco del examen fisiológico activo es la reproducción
puede ser útil para determinar la disponibilidad del rango de
del signo concordante durante las actividades.
movimiento funcional.
• Los movimientos funcionales se realizan mejor para delinear los problemas
El peroneo largo asiste en la propulsión del pie durante el
asociado con la AFC.
impulso. Un método para evaluar la capacidad de
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412 Capítulo 14: Terapia manual del pie y el tobillo

Movimientos Pasivos
Movimientos fisiológicos pasivos Aunque los movimientos pasivos
del pie y el tobillo involucran ejes de movimientos que son multiplanares,

es más fácil definir los movimientos por plano de movimiento. Estos planos
incluyen la flexión plantar, la dorsiflexión, la abducción, la aducción y los
movimientos planos combinados de inversión y eversión.

Movimientos basados en el plano Los movimientos basados en el

plano son aquellos que están alineados con los movimientos sagital, coronal y
movimientos transversales.

■ Figura 14.3 Rotación del astrágalo durante la postura unilateral

Flexión plantar

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador coloca la mano posterior sobre el calcáneo postero­plantar y la mano anterior sobre el
antepié dorsal.

Luego, el pie y el tobillo se flexionan plantar pasivamente hasta el primer punto de dolor concordante (si
está presente). Se aplican movimientos repetidos o agarres sostenidos para determinar si los síntomas
aumentan o disminuyen.

Luego, el pie y el tobillo se mueven pasivamente hacia el rango final, lo que permite el mismo proceso
de evaluación para movimientos repetidos y agarres sostenidos. La diferenciación de todo el pie (Figura
14.4 ■) y mediopié (Figura 14.5 ■) se puede hacer con cambios en la colocación de las manos.
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Examen físico 413

■ Figura 14.4 Flexión plantar de ■ Figura 14.5 Flexión plantar del

todo el pie mediopié

El médico estabiliza el retropié y aplica pasivamente una fuerza de flexión plantar en el mediopié.

Se reevalúa el comportamiento de dolor y rango.

El antepié se puede diferenciar del mediopié estabilizando el mediopié y forzando la flexión plantar del antepié
(Figura 14.6 ■).

Se reevalúa el comportamiento de dolor y rango.

Una comparación de la reacción del paciente al dolor con las diversas posiciones implica qué región anatómica
es la fuente probable del dolor.

■ Figura 14.6 Flexión plantar del antepié

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414 Capítulo 14: Terapia manual del pie y el tobillo

Dorsiflexión

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador coloca la mano posterior sobre el calcáneo dorsal

postero (sobre el tendón del calcáneo) y la otra mano sobre la
superficie palmar del pie.

A continuación, el pie y el tobillo se dorsiflexionan pasivamente

hasta el primer punto de dolor concordante (si lo hay) (Figura 14.7 ■).
Se aplican movimientos repetidos o agarres sostenidos para
determinar si los síntomas aumentan o disminuyen.

Luego, el pie y el tobillo se mueven pasivamente hacia el rango

■ Figura 14.7 Dorsiflexión de
final, lo que permite el mismo proceso de evaluación para
todo el pie
movimientos repetidos y agarres sostenidos.

La diferenciación del retropié del mediopié se logra estabilizando el retropié y promoviendo la dorsiflexión del mediopié
(Figura 14.8 ■). Se reevalúa el comportamiento de dolor y rango.

La diferenciación del antepié del mediopié se logra estabilizando el mediopié y aplicando una fuerza de dorsiflexión
en el antepié (Figura 14.9 ■). Se reevalúa el comportamiento de dolor y rango.

■ Figura 14.8 Dorsiflexión del ■ Figura 14.9 Dorsiflexión del

mediopié desde el retropié antepié
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Examen físico 415

Secuestro

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla

flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador coloca la mano posterior sobre el calcáneo

posterolateral y la mano anterior sobre el antepié medial.

A continuación, el pie y el tobillo se abducen pasivamente

(Figura 14.10 ■) hasta el primer punto de dolor concordante
(si está presente). Se aplican movimientos repetidos o agarres
sostenidos para determinar si los síntomas aumentan o
disminuyen.

Luego, el pie y el tobillo se mueven pasivamente hacia el

■ Figura 14.10 Abducción de
rango final, lo que permite el mismo proceso de evaluación todo el pie
para movimientos repetidos y agarres sostenidos.

La diferenciación del pie trasero, medio y delantero se puede hacer con cambios en la colocación de las
manos. El mediopié se diferencia al estabilizar el retropié y promover la abducción en la articulación
transversetarsiana (Figura 14.11 ■). Se reevalúa el comportamiento de dolor y rango.

El antepié y el mediopié se pueden diferenciar estabilizando el mediopié y abduciendo el antepié (Figura

14.12 ■). Se reevalúa el comportamiento de dolor y rango.

■ Figura 14.11 Abducción del ■ Figura 14.12 Aducción del antepié en

mediopié en relación con el retropié relación con el mediopié
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416 Capítulo 14: Terapia manual del pie y el tobillo

Aducción

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador coloca la mano posterior sobre el calcáneo

posteromedial y la mano anterior sobre el antepié lateral.

Luego, el pie y el tobillo se aducen pasivamente hasta el primer

punto de dolor concordante (si está presente). Se aplican
movimientos repetidos o agarres sostenidos para determinar si
los síntomas aumentan o disminuyen.

Luego, el pie y el tobillo se mueven pasivamente hacia el rango

final (la pierna derecha se prueba en la figura 14.13 ■), lo que
permite el mismo proceso de evaluación para movimientos
repetidos y agarres sostenidos.
■ Figura 14.13 Aducción de todo
La diferenciación del pie trasero, medio y delantero se puede el pie
hacer con cambios en la colocación de las manos. La diferenciación
del mediopié en relación con el retropié se logra estabilizando el retropié y promoviendo la aducción en la articulación
transversa (Figura 14.14 ■). Se establece el comportamiento de dolor y rango.

La diferenciación del antepié del mediopié se logra estabilizando el mediopié y promoviendo la aducción en la
articulación de Lisfranc (Figura 14.15 ■). Se reevalúa el comportamiento de dolor y rango.

Una comparación de la reacción del paciente al dolor con las diversas posiciones implica qué región anatómica es
la fuente probable del dolor.

■ Figura 14.14 Aducción del ■ Figura 14.15 Abducción del

mediopié en relación con el retropié antepié en el mediopié
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Examen físico 417

Movimientos fisiológicos pasivos combinados Los movimientos La inversión y la eversión se consideran movimientos combinados.
fisiológicos pasivos combinados son útiles en la detección de
estructuras articulares o capsulares.

inversión

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla

flexionado

Se valora el dolor en reposo.

El examinador coloca la mano posterior sobre el calcáneo (los

dedos medialmente y el pulgar lateralmente) y la mano anterior
sobre el antepié (los dedos medialmente y el pulgar lateralmente).

Luego, el pie y el tobillo se invierten pasivamente (Figura 14.16

■) mientras el médico empuja el pie lejos de su cuerpo de forma
curvilínea. Este movimiento ocurre hasta el primer punto de
dolor y el proceso también se repite al final del recorrido. Se ■ Figura 14.16 Inversión de
registra el comportamiento con movimientos repetidos o agarres
todo el pie

sostenidos.

La diferenciación del pie trasero, medio y delantero se puede

hacer con cambios en la colocación de las manos. El mediopié
se diferencia del retropié bloqueando el retropié y promoviendo
un movimiento de inversión en el mediopié (Figura 14.17 ■). El
comportamiento de dolor y rango es
juzgado.

El antepié se puede diferenciar estabilizando el mediopié y

promoviendo la inversión en el antepié. Se reevalúa el
comportamiento de dolor y rango.

Una comparación de la reacción del paciente al dolor con las

diversas posiciones implica qué región anatómica es la fuente
probable del dolor.

■ Figura 14.17 Inversión del mediopié

con respecto al retropié
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418 Capítulo 14: Terapia manual del pie y el tobillo

eversión

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador coloca la mano posterior sobre el calcáneo (los

dedos medialmente y el pulgar lateralmente) y la mano anterior
sobre el antepié (los dedos medialmente y el pulgar lateralmente).

A continuación, el pie y el tobillo se invierten pasivamente (Figura

14.18 ■) mientras el médico empuja el pie para alejarlo de su
cuerpo de forma curvilínea. Este movimiento ocurre hasta el
primer punto de dolor y el proceso también se repite al final del
recorrido. Se registra el comportamiento con movimientos
■ Figura 14.18 Eversión de todo el pie
repetidos o agarres sostenidos.

La diferenciación del pie trasero, medio y delantero se puede

hacer con cambios en la colocación de las manos. El mediopié se

diferencia del retropié bloqueando el retropié y promoviendo un
movimiento de eversión en el mediopié (Figura 14.19 ■). Se
evalúa el comportamiento del dolor y el rango.

El antepié se puede diferenciar estabilizando la parte media del

pie y promoviendo la eversión en el antepié. Se reevalúa el
comportamiento de dolor y rango.

Una comparación de la reacción del paciente al dolor con las

diversas posiciones implica qué región anatómica es la fuente
probable del dolor.

■ Figura 14.19 Eversión del mediopié con respecto

al retropié

Movimientos accesorios pasivos Las artroquinas en

Resumen
las múltiples articulaciones del complejo tobillo­pie están
• El propósito de los movimientos fisiológicos pasivos es reproducir el
forjadas con movimientos multiplanares, comportamientos
signo concordante.
complicados de balanceo y deslizamiento, y arquitectura
• El movimiento fisiológico pasivo localiza aún más los movimientos AFC
facetaria variable. Al abordar la respuesta de provocación
que contribuyen a las quejas concordantes del paciente.
del dolor, el médico puede determinar la respuesta
• Los movimientos fisiológicos pasivos pueden ser de un solo plano o combinados concordante y puede cruzar los límites de las
para comprometer las estructuras articulares o circundantes.
complejidades entre las numerosas articulaciones.
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Examen físico 419

Deslizamiento anteroposterior de la articulación tibial peronea inferior

El paciente asume una posición de decúbito lateral con el borde medial del pie colocado sobre el zócalo, el médico
está de pie frente al paciente mirando hacia el pie.

Se evalúa el nivel de los síntomas en reposo.

El médico coloca un pulgar en el borde anterior del peroné distal (el borde anterior es oblicuo, por lo que se debe
tener cuidado de permanecer sobre el hueso), mientras que la otra mano estabiliza la tibia.

El médico realiza un movimiento de juego articular

mediante la movilización del peroné distal
directamente hacia atrás (Figura 14.20 ■) hasta
que el paciente notifique por primera vez molestias
concordantes. El movimiento se repite o se
mantiene para evaluar la respuesta del movimiento.

Luego, el movimiento se realiza cerca del rango

final. El movimiento también se repite o se mantiene
para evaluar la respuesta del movimiento en el ■ Figura 14.20 Deslizamiento anteroposterior de la
signo concordante. articulación tibial peronea inferior

Deslizamiento posteroanterior de la articulación tibial peronea inferior

El paciente asume una posición de decúbito lateral con el borde medial del pie colocado sobre un zócalo, el médico
está de pie detrás del paciente mirando hacia el talón.

Se evalúa el nivel de los síntomas en reposo.

El médico coloca un pulgar en el borde posterior del peroné distal, mientras que el otro
mano estabiliza la tibia.

El médico realiza un movimiento de juego articular

mediante la movilización del peroné distal
directamente hacia delante (Figura 14.21 ■) hasta
que el paciente informa por primera vez de molestias
concordantes. El movimiento se repite o se
mantiene para evaluar la respuesta del movimiento.

Luego, el movimiento se realiza cerca del rango

final. El movimiento también se repite o se mantiene
para evaluar la respuesta del movimiento en el ■ Figura 14.21 Deslizamiento posterior­anterior de la
signo concordante. articulación tibial peronea inferior
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420 Capítulo 14: Terapia manual del pie y el tobillo

Deslizamiento caudal de la articulación tibial peronea inferior

El paciente adopta una posición de decúbito lateral con el borde medial del pie colocado sobre un zócalo.

El médico se para cefálicamente al pie del paciente.

El médico realiza un deslizamiento caudal del peroné

invirtiendo el retropié hasta que el paciente notifica molestias
concordantes (Figura 14.22 ■). El movimiento se mantiene
o se repite para evaluar el resultado de la técnica.

Luego, el movimiento se realiza en el rango final para

obtener un signo concordante. Si se realizan movimientos
concordantes, repetidos o sostenidos.

■ Figura 14.22 Deslizamiento caudal de la

articulación femoral tibial inferior

Deslizamiento cefalado de la articulación femoral tibial

El paciente adopta una posición de decúbito lateral con el

borde medial del pie colocado sobre un zócalo.

El médico se para caudalmente al pie del paciente.

El médico realiza un deslizamiento cefálico del peroné

evirtiendo el retropié hasta que el paciente informe de
malestar cordinado. El movimiento es sostenido o
repetido para evaluar el resultado de la técnica (Figura
14.23 ■).

Luego, el movimiento se realiza en el rango final para

obtener un signo concordante. Si se realizan movimientos
concordantes, repetidos o sostenidos.

■ Figura 14.23 Deslizamiento cefálico de la

articulación femoral tibial inferior
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Examen físico 421

Deslizamiento anteroposterior de la articulación talocrural

Durante la dorsiflexión, el astrágalo rueda hacia arriba y se mueve hacia atrás. En teoría, un deslizamiento
del astrágalo de anterior a posterior debería mejorar la dorsiflexión pasiva.

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador coloca la mano posterior sobre la parte distal de la tibia y el peroné y la mano anterior
sobre la cabeza del astrágalo con los codos apuntando hacia afuera (Figura 14.24 ■ ).

Con la tibia y el peroné estabilizados, se ejerce una fuerza anterior a posterior sobre el astrágalo hasta
que el paciente refiere dolor concordante. Si el dolor informado es concordante, el movimiento se repite
o se mantiene para determinar el efecto de la técnica.

Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de dolor hacia el rango final. Si el dolor es
concordante, la técnica se repite o se mantiene en el rango final.

Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica puede sugerir que el procedimiento es un
procedimiento de tratamiento plausible.

■ Figura 14.24 Deslizamiento anteroposterior

de la articulación talocrural
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422 Capítulo 14: Terapia manual del pie y el tobillo

Deslizamiento posteroanterior de la articulación talocrural

Durante la flexión plantar, la superficie articular del astrágalo se desliza

hacia delante mientras que la parte distal del astrágalo rota hacia atrás.
En teoría, un deslizamiento posterior a anterior del astrágalo sobre el
calcáneo debería mejorar la flexión plantar pasiva.

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador coloca la mano posterior sobre la cabeza del

astrágalo y la mano anterior sobre la tibia distal.

y peroné con los codos apuntando hacia afuera (Figura 14.25 ■).

Con la tibia y el peroné estabilizados, se ejerce una fuerza

posterior a anterior sobre el astrágalo hasta que el paciente refiere
dolor concordante. Si el dolor informado es concordante, el
movimiento se repite o se mantiene para determinar el efecto de
la técnica. ■ Figura 14.25 Deslizamiento posteroanterior
de la articulación talocrural
Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de dolor
hacia el rango final. Si el dolor es concordante, la técnica se repite
o se mantiene en el rango final.

Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica puede sugerir que el procedimiento es un procedimiento de
tratamiento plausible.

Rotación medial de la articulación talocrural

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador coloca la mano posterior sobre la parte distal de la tibia y el peroné y la mano anterior sobre la cabeza
del astrágalo con los codos apuntando hacia el lado contrario.

Con la tibia y el peroné estabilizados, se realiza la rotación medial del astrágalo hasta que el paciente notifica dolor
concordante (Figura 14.26 ■). Si el dolor informado es concordante, el movimiento se repite o se mantiene para
determinar el efecto de la técnica.
Machine Translated by Google

Examen físico 423

Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de

dolor hacia el rango final. Si el dolor es concordante, la
técnica se repite o se mantiene en el rango final.

Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica

puede sugerir que el procedimiento es un procedimiento de
tratamiento plausible.

■ Figura 14.26 Rotación medial de la

articulación talocrural

Rotación lateral de la articulación talocrural

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla

flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador coloca la mano posterior sobre la parte distal

de la tibia y el peroné y la mano anterior sobre la cabeza del

astrágalo con los codos apuntando lejos uno del otro.

Con la tibia y el peroné estabilizados, se realiza una rotación

lateral del astrágalo hasta que el paciente notifique un dolor
concordante (Figura 14.27 ■). Si el dolor informado es
concordante, el movimiento se repite o se mantiene para
determinar el efecto de la técnica.

Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de

dolor hacia el rango final. Si el dolor es concordante, la
técnica se repite o se mantiene en el rango final.

■ Figura 14.27 Rotación lateral de la

Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica
articulación talocrural
puede sugerir que el procedimiento es un procedimiento de
tratamiento plausible.
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424 Capítulo 14: Terapia manual del pie y el tobillo

Distracción longitudinal de la articulación talocrural

El paciente se coloca en posición supina con la rodilla

doblada a 90 grados.

La rodilla del médico se coloca en la parte posterior del

muslo del paciente para la estabilización.

El examinador coloca una mano debajo del pie, ahuecando

el calcáneo y la otra mano en el dorso del pie con el quinto
dedo en la cabeza del astrágalo (Figura 14.28 ■ ). El
médico levanta con su cuerpo para distraer la articulación
talocrural.

Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de

dolor hacia el rango final. Si el dolor es concordante, la
técnica se repite o se mantiene en el rango final.

Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica

puede sugerir que el procedimiento es un procedimiento de
tratamiento plausible.
■ Figura 14.28 Distracción longitudinal de la
articulación talocrural

Movimiento posteroanterior de la articulación subastragalina

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla

flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador coloca la mano posterior sobre el calcáneo

y la mano anterior sobre la cabeza del astrágalo.
con los codos apuntando lejos uno del otro.

Con el astrágalo estabilizado (anteriormente), se ejerce

una fuerza de posterior a anterior sobre el calcáneo hasta
que el paciente refiere un dolor concordante (Figura 14.29
■). Si el dolor informado es concordante, el movimiento se
repite o se mantiene para determinar el efecto de la técnica.

Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de

dolor hacia el rango final. Si el dolor es concordante, la
técnica se repite o se mantiene en el rango final. ■ Figura 14.29 Movimiento posteroanterior
de la articulación subastragalina
Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica
puede sugerir que el procedimiento es un procedimiento de tratamiento plausible.
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Examen físico 425

Deslizamiento anteroposterior de la articulación subastragalina

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla

flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador coloca la mano posterior sobre el astrágalo y

la mano anterior sobre el calcáneo anterior con

los codos apuntando lejos uno del otro.

Se estabiliza el calcáneo y se moviliza el astrágalo

anteriormente (desde su contacto posterior) (Figura 14.30 ■).

Si el dolor informado es concordante, el movimiento se repite
o se mantiene para determinar el efecto de la técnica.

Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de

dolor hacia el rango final. Si el dolor es concordante, la
técnica se repite o se mantiene en el rango final. ■ Figura 14.30 Deslizamiento anteroposterior de la
articulación subastragalina
Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica puede
sugerir que el procedimiento es un procedimiento de tratamiento plausible.

Rotación medial de la articulación subastragalina

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla

flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador coloca la mano posterior sobre el calcáneo y

la mano anterior sobre la cabeza del astrágalo.

con los codos apuntando lejos uno del otro.

Con el astrágalo estabilizado, se realiza una rotación medial

del calcáneo (el punto de referencia es el talón no
anatómicamente neutral) hasta que el paciente informe dolor
concordante (Figura 14.31 ■ ). Si el dolor informado es
concordante, el movimiento se repite o se mantiene para
determinar el efecto de la técnica.

Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de

dolor hacia el rango final. Si el dolor es concordante, la ■ Figura 14.31 Rotación medial de la
articulación subastragalina
técnica se repite o se mantiene en el rango final.

Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica puede sugerir que el procedimiento es un
procedimiento de tratamiento plausible.
Machine Translated by Google

426 Capítulo 14: Terapia manual del pie y el tobillo

Rotación lateral de la articulación subastragalina

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador coloca la mano posterior sobre el calcáneo y la

mano anterior sobre la cabeza del astrágalo.

con los codos apuntando hacia el lado contrario (Figura 14.32 ■).

Con el astrágalo estabilizado, se realiza una rotación lateral del

calcáneo (el punto de referencia es el talón no anatómicamente

neutro) hasta que el paciente refiera un dolor concordante. Si el
dolor informado es concordante, el movimiento se repite o se
mantiene para determinar el efecto de la técnica.

Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de dolor

hacia el rango final. Si el dolor es concordante, la técnica se repite ■ Figura 14.32 Rotación lateral de la
o se mantiene en el rango final. articulación subastragalina

Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica puede sugerir que el procedimiento es un procedimiento de
tratamiento plausible.

Deslizamiento medial de la articulación subastragalina

El paciente asume una posición de decúbito lateral con el borde

medial de la pierna colocado sobre el antebrazo del médico y el
pie colgando de la colchoneta, el médico está de pie frente al pie
del paciente.

Se evalúa el nivel de los síntomas en reposo.

El clínico toma el retropié con la mano distal con

la eminencia tenar colocada firmemente contra el calcáneo lateral

y la mano proximal estabilizando la parte inferior de la pierna
(desde abajo) con el dedo índice sobre el maléolo medial y el
astrágalo (Figura 14.33 ■ ).

■ Figura 14.33 Deslizamiento medial de la

articulación subastragalina
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Examen físico 427

El médico realiza un deslizamiento medial hacia el suelo mientras se proporciona un movimiento de eversión para
evitar que el movimiento se convierta en un movimiento curvilíneo de inversión en lugar de un deslizamiento medial
del calcáneo sobre el astrágalo. Se proporciona el movimiento hasta que el paciente refiere dolor concordante. Si el
dolor informado es concordante, el movimiento se repite o se mantiene para determinar el efecto de la técnica.

Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de dolor hacia el rango final. Si el dolor es concordante, la
técnica se repite o se mantiene en el rango final.

Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica puede sugerir que el procedimiento es un procedimiento de
tratamiento plausible.

Deslizamiento lateral de la articulación subastragalina

El paciente asume una posición de decúbito lateral con el borde

lateral de la pierna colocado sobre el antebrazo del médico y el
pie colgando de la colchoneta, el médico está de pie frente al
paciente mirando hacia el pie.

Se evalúa el nivel de los síntomas en reposo.

El clínico toma el retropié con la mano distal con

la eminencia tenar colocada firmemente contra el calcáneo medial

y la mano proximal estabilizando la parte inferior de la pierna
(desde abajo) con el dedo índice sobre el maléolo lateral y el
astrágalo.

El médico realiza un deslizamiento lateral hacia el suelo mientras

se proporciona un movimiento de inversión (Figura 14.34 ■) para
■ Figura 14.34 Deslizamiento lateral de la
evitar que el movimiento se convierta en un movimiento curvilíneo
articulación subastragalina
de eversión en lugar de un deslizamiento lateral del calcáneo
sobre el astrágalo. Se proporciona el movimiento hasta que el
paciente refiere dolor concordante. Si el dolor informado es concordante, el movimiento se repite o se mantiene
para determinar el efecto de la técnica.

Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de dolor hacia el rango final. Si el dolor es concordante, la
técnica se repite o se mantiene en el rango final.

Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica puede sugerir que el procedimiento es un procedimiento de
tratamiento plausible.
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428 Capítulo 14: Terapia manual del pie y el tobillo

Flexión horizontal del antepié

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador coloca ambas manos entrelazadas sobre el dorso

del pie con ambos pulgares sobre la superficie plantar.

La cara tenar de los pulgares realiza un movimiento de

movilización en dirección plantar a dorsal (Figura 14.35 ■)
mientras los dedos dibujan los rayos alrededor de los pulgares
para aumentar el arco horizontal.

hasta que el paciente refiera dolor concordante. Si el dolor

informado es concordante, el movimiento se repite o se mantiene
para determinar el efecto de la técnica. ■ Figura 14.35 Flexión horizontal del
antepié
Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de dolor
hacia el rango final. Si el dolor es concordante, la técnica se repite o se mantiene en el rango final.

Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica puede sugerir que el procedimiento es un procedimiento de
tratamiento plausible.

Extensión horizontal del antepié

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla

flexionado

Se valora el dolor en reposo.

El examinador coloca ambas manos entrelazadas sobre la

superficie plantar del pie con ambos pulgares sobre la
superficie dorsal.

Los pulgares realizan un movimiento de movilización en

dirección dorsal a plantar (Figura 14.36 ■) mientras los dedos
dibujan los rayos alrededor de los pulgares para disminuir el
arco horizontal hasta que el paciente refiere dolor concordante.
Si el dolor informado es concordante, el movimiento se repite o
se mantiene para determinar el efecto de la técnica.

Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de dolor

hacia el rango final. Si el dolor es concordante, la técnica se
repite o se mantiene en el rango final. ■ Figura 14.36 Extensión horizontal
del antepié
Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica puede
sugerir que el procedimiento es un procedimiento de tratamiento
plausible.
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Examen físico 429

Deslizamiento posterior­anterior de las articulaciones metatarso­falángicas

e interfalángicas

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla

flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador estabiliza el segmento proximal con una

mano y sujeta el segmento distal de la articulación que se
va a evaluar con la otra mano.

Usando el pulgar para generar la fuerza de movilización,

se realiza un movimiento de cizallamiento PA (plantar a
dorsal) hasta que el paciente informa dolor concordante
(Figura 14.37 ■ ). Si el dolor informado es concordante, el
movimiento se repite o se mantiene para determinar el
efecto de la técnica.

Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de

dolor hacia el rango final. Si el dolor es concordante, la
técnica se repite o se mantiene en el rango final.

Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica

■ Figura 14.37 Deslizamiento PA de las
puede sugerir que el procedimiento es un procedimiento de articulaciones MTP

tratamiento plausible.

Deslizamiento anterior­posterior de las articulaciones MTP

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla

flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador estabiliza el segmento proximal con una

mano y sujeta el segmento distal de la articulación que se
va a evaluar con la otra mano.

Usando el pulgar para generar la fuerza de movilización,

se realiza un movimiento de cizallamiento AP (dorsal a
plantar) hasta que el paciente informa dolor concordante
(Figura 14.38 ■ ). Si el dolor informado es concordante, el
movimiento se repite o se mantiene para determinar el
efecto de la técnica.

Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de

dolor hacia el rango final. Si el dolor es concordante, la
técnica se repite o se mantiene en el rango final.

Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica

puede sugerir que el procedimiento es un procedimiento de
tratamiento plausible. ■ Figura 14.38 Deslizamiento AP de las articulaciones MTP
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430 Capítulo 14: Terapia manual del pie y el tobillo

Aducción de la articulación MTP

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla

flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador estabiliza el segmento proximal con una

mano y sujeta la cara distal del hueso del tarso con la otra
mano.

Usando el pulgar para generar la fuerza de movilización,

se realiza un movimiento de aducción (angular) hasta que
el paciente informa dolor concordante (Figura 14.39 ■). Si
el dolor informado es concordante, el movimiento se repite
o se mantiene para determinar el efecto de la técnica.

Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de

dolor hacia el rango final. Si el dolor es concordante, la
técnica se repite o se mantiene en el rango final.
■ Figura 14.39 Aducción de las
Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica articulaciones MTF

puede sugerir que el procedimiento es un procedimiento de

tratamiento plausible.

Abducción de las articulaciones MTP

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador estabiliza el segmento proximal con una mano y sujeta el segmento distal de la
articulación que se va a evaluar con la otra mano.

Usando el pulgar para generar la fuerza de movilización, se realiza un movimiento de abducción

(angular) hasta que el paciente informa dolor concordante (Figura 14.40 ■). Si el dolor informado es
concordante, el movimiento se repite o se mantiene para determinar el efecto de la técnica.

Luego, el movimiento se lleva más allá del

primer punto de dolor hacia el rango final. Si
el dolor es concordante, la técnica se repite o
se mantiene en el rango final.
■ Figura 14.40 Abducción de la articulación MTF
Una reducción de los síntomas asociados con esta
técnica puede sugerir que el procedimiento es un procedimiento de tratamiento plausible.
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Examen físico 431

Rotación medial de las articulaciones metatarso­

falángicas e interfalángicas

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla

flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador estabiliza el segmento proximal con una

mano y sujeta el segmento distal de la articulación que se
va a evaluar con la otra mano (Figura 14.41 ■).

Usando el pulgar y el índice para generar la fuerza de

movilización, se realiza un movimiento de rotación medial
hasta que el paciente informa dolor concordante. Si el dolor
informado es concordante, el movimiento se repite o se
mantiene para determinar el efecto de la técnica.

Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de

dolor hacia el rango final. Si el dolor es concordante, la
técnica se repite o se mantiene en el rango final.

Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica

puede sugerir que el procedimiento es un procedimiento de ■ Figura 14.41 Rotación medial de las
articulaciones metatarso­falángica e
tratamiento plausible.
interfalángica

Rotación lateral de las articulaciones metatarso­

falángicas e interfalángicas

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador estabiliza el segmento proximal con una mano y sujeta el segmento distal de la
articulación que se va a evaluar con la otra mano.

Usando el pulgar y el índice para generar la fuerza de movilización, se realiza un movimiento de

rotación lateral hasta que el paciente informa dolor concordante (Figura 14.42 ■). Si el dolor informado
es concordante, el movimiento se repite o se mantiene para determinar el efecto de la técnica.

(Continuado)
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432 Capítulo 14: Terapia manual del pie y el tobillo

■ Figura 14.42 Rotación lateral de las

articulaciones MTF

Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de dolor hacia el rango final. Si el dolor es
concordante, la técnica se repite o se mantiene en el rango final.

Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica puede sugerir que el procedimiento es un
procedimiento de tratamiento plausible.

Compresión y Distracción de las Articulaciones MTP

El paciente se coloca en decúbito prono con la rodilla flexionada.

Se valora el dolor en reposo.

El examinador estabiliza el segmento proximal con una mano y sujeta el segmento distal de la
articulación que se va a evaluar con la otra mano.

Usando el pulgar y el índice para generar la fuerza de movilización, se realiza un movimiento de

compresión hasta que el paciente refiere un dolor concordante. Si el dolor informado es concordante, el
movimiento se repite o se mantiene para determinar el efecto de la técnica.

Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto de dolor hacia el rango final. Si el dolor es
concordante, la técnica se repite o se mantiene en el rango final.

Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica puede sugerir que el procedimiento es un
procedimiento de tratamiento plausible.
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Técnicas de tratamiento 433

Distracción de las articulaciones metatarso­falángicas e

interfalángicas

Usando el pulgar y el índice para generar la fuerza de

movilización, se realiza un movimiento de distracción
hasta que el paciente informa dolor concordante (Figura 14.43 ■).
Si el dolor informado es concordante, el movimiento se
repite o se mantiene para determinar el efecto de la
técnica.

Luego, el movimiento se lleva más allá del primer punto

de dolor hacia el rango final. Si el dolor es concordante, la
técnica se repite o se mantiene en el rango final.

Una reducción de los síntomas asociados con esta técnica

puede sugerir que el procedimiento es un procedimiento de
tratamiento plausible.

■ Figura 14.43 Distracción de las

articulaciones metatarso­falángicas e
interfalángicas

Resumen Resumen
• El propósito de los movimientos accesorios pasivos es reproducir el • Por lo general, la palpación y la evaluación de la fuerza muscular brindan datos
signo concordante. adicionales, mientras que las pruebas clínicas brindan información de diagnóstico.

• Los movimientos accesorios pasivos, cuando se combinan con la obtención

del signo concordante del paciente, son herramientas de evaluación
fiables y útiles.

• El movimiento accesorio pasivo en ausencia de obtención del signo

Técnicas de tratamiento
concordante demuestra poca utilidad o aplicabilidad al tratamiento.

Como se indica a lo largo del libro, el método basado en la

respuesta del paciente se esfuerza por determinar el
comportamiento del dolor y/o el deterioro del paciente
analizando los movimientos concordantes y la respuesta
Pruebas Clínicas Especiales del dolor del paciente a los movimientos aplicados o
repetidos. Los movimientos aplicados o repetidos que
Palpación
alteran positiva o negativamente los signos y síntomas del
La palpación debe incluirse en el examen objetivo para paciente merecen la más alta prioridad para la selección
ayudar al médico a determinar qué estructuras pueden del tratamiento y deben ser similares en construcción a los
estar involucradas. El clínico debe tener cuidado al movimientos de examen concordantes. Los métodos de
determinar si las quejas subjetivas son consistentes con el examen que no logran obtener la respuesta del paciente
signo concordante. La palpación es un elemento de pueden ofrecer un valor nominal o impreciso, al igual que
evaluación de las reglas del tobillo de Ottawa5 y puede los métodos que se enfocan únicamente en la toma de
tener un valor considerable. decisiones de tratamiento basadas en una sola etiqueta de diagnóstic
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434 Capítulo 14: Terapia manual del pie y el tobillo

Con la excepción de la manipulación, que no es un procedimiento

de examen, la mayoría de las técnicas de tratamiento activo y pasivo
son casi idénticas a los procedimientos de examen. En todos los
casos de tratamiento de terapia manual, debe haber una relación
mecánica directa entre el examen y las técnicas de tratamiento
seleccionadas.

Movimientos fisiológicos activos

Los movimientos fisiológicos activos del tobillo se utilizan de manera
efectiva como actividad suave de rango de movimiento temprano
(ROM). Los movimientos activos son particularmente útiles cuando
se implementan como un programa de ejercicios en el hogar para
mantener un aumento en el rango de movimiento luego de un
tratamiento pasivo más agresivo.
Los programas de fortalecimiento para el pie y el tobillo pueden
aislarse en una sola pierna o aplicarse a ambas piernas. Un programa
de fortalecimiento de una sola pierna demostró transferencia a la
pierna no entrenada, lo que indica que puede ser posible comenzar
a fortalecer la pierna afectada mediante el ejercicio de la pierna no
afectada mientras se siguen las órdenes de restricción de actividad.5
Los pacientes con esguince de tobillo parecen beneficiarse de la
propiocepción . y el entrenamiento del equilibrio también.11,12
Una lesión como un esguince de tobillo afecta negativamente la
estabilidad postural y se vuelve a entrenar con ejercicio postural.

Los movimientos de movilización activa para el autoestiramiento

también pueden beneficiar al paciente. Si el movimiento concordante
del paciente se asocia con tirantez o restricciones basadas en la
cápsula, los movimientos activos en la rigidez con el pie estabilizado
■ Figura 14.44 Rotaciones aisladas para estirar
en soporte de peso pueden ser una automovilización efectiva (Figura
14.44 ■) .
Las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP)
hacen uso del estímulo propioceptivo para fortalecer o inhibir grupos
Estiramiento estático
musculares seleccionados y específicos.13 Ambos son métodos
asistidos manualmente y ambos tienen un beneficio establecido Estiramiento de dorsiflexión El estiramiento de dorsiflexión por
durante el tratamiento de terapia manual. El beneficio de los medio de automovilizaciones repetidas en dorsiflexión también puede
procedimientos PNF está asociado con el resultado triple. Los ser útil para aumentar el rango de movimiento en el tobillo con
procedimientos de PNF son efectivos para mejorar la fuerza, el rango esguince agudo.15 El procedimiento se realiza
de movimiento y el equilibrio y la propiocepción.13 con y sin tabla basculante y se considera una técnica propia ya que
el paciente modula la fuerza del estiramiento. Para realizar la técnica,
se le indica al paciente que soporte peso sobre la pierna objetivo. El
paciente preposiciona el pie en dorsiflexión completa.
Técnicas Fisiológicas Pasivas
Después de los esguinces laterales del tobillo, la dorsiflexión durante Se indica al paciente que gire o se deslice hacia la dorsiflexión de
las actividades de carga de peso se pierde con frecuencia y puede rango final (Figura 14.45 ■). Se debe apuntar a la reproducción más
contribuir a un mayor riesgo de un esguince por inversión recurrente. concordante del dolor durante un movimiento específico.
Posteriormente, los programas de estiramiento pasivo que
incorporen el estiramiento de dorsiflexión fisiológica pueden ser útiles
para abordar las limitaciones de la dorsiflexión en una fase Estiramiento de eversión El estiramiento curvilíneo hacia la
aguda.7,14 Cualquier movimiento fisiológico pasivo concordante eversión del tobillo se usa a menudo para contrarrestar la hiperlaxitud
identificado durante el examen puede ser un método de tratamiento del tobillo hacia la inversión. La técnica es administrada por el médico
útil. (Figura 14.46 ■) o por el paciente. El
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Técnicas de tratamiento 435

La técnica se puede realizar mediante oscilaciones o con un

estiramiento pasivo prolongado.

Plantar Splay El estiramiento plantar splay es una técnica

utilizada para estirar la superficie plantar del pie. La técnica
generalmente se considera beneficiosa para el alivio del
dolor y, en realidad, es posible que no aumente el rango de
movimiento general. Para realizar la técnica, el paciente se
coloca en decúbito prono o supino. El médico se coloca
detrás del paciente para abordar la superficie plantar del pie.
El médico aplica una carga lateral a cada lado del pie en un
intento de separar el tejido plantar del pie (Figura 14.47 ■).

Técnicas de movilización Los métodos de examen antes

mencionados se duplican como técnicas de tratamiento para
el pie y el tobillo. Cada método de examen debe reproducir
el signo concordante del paciente y debe mostrar una
reducción del dolor con movimientos repetidos o agarres
sostenidos. Los siguientes procedimientos demuestran
alteraciones en la posición del examen y pueden ser útiles
para aislar el segmento objetivo.

■ Figura 14.45 Movimientos repetidos en dorsiflexión

■ Figura 14.46 Eversión fisiológica pasiva del tobillo ■ Figura 14.47 Estiramiento de extensión plantar
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436 Capítulo 14: Terapia manual del pie y el tobillo

Deslizamiento lateral de la articulación subastragalina

El paciente se coloca en decúbito lateral.

La extremidad afectada se coloca más cerca del zócalo.

El médico acuna la parte inferior de la pierna en un brazo. Los

dedos estabilizan el astrágalo enrollando el primer dedo y el
pulgar alrededor de la cúpula del astrágalo (Figura 14.48 ■).

Se realiza un deslizamiento lateral utilizando la mano no

estabilizadora.

Al igual que con todas las técnicas de movilización, los

movimientos repetidos se realizan en el primer punto de dolor y
casi al final del rango, lo que provoque la mayor reducción de los
síntomas.

■ Figura 14.48 Deslizamiento lateral de la

articulación subastragalina

Deslizamiento medial de la articulación subastragalina

El paciente se coloca en decúbito lateral.

La extremidad afectada se coloca más alejada del zócalo.

El médico acuna la parte inferior de la pierna en un brazo. Los

dedos estabilizan el astrágalo enrollando el primer dedo y el
pulgar alrededor de la cúpula del astrágalo (Figura 14.49 ■).

Se realiza un deslizamiento medial utilizando la mano no

estabilizadora.

Al igual que con todas las técnicas de movilización, los

movimientos repetidos se realizan en el primer punto de dolor y
casi al final del rango, lo que provoque la mayor reducción de los
síntomas.
■ Figura 14.49 Deslizamiento medial de la
articulación subastragalina
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Técnicas de tratamiento 437

Deslizamiento posterior del astrágalo dentro de la articulación talocrural

El paciente se acuesta en decúbito supino o en posición de gancho.

El médico aplica una fuerza AP utilizando su espacio interdigital en

la cúpula anterior del astrágalo (Figura 14.50 ■). El deslizamiento es

directamente posterior.

Al igual que con todas las técnicas de movilización, los movimientos

repetidos se realizan en el primer punto de dolor y casi al final del

rango, lo que provoque la mayor reducción de los síntomas.

■ Figura 14.50 Deslizamiento posterior

del astrágalo

Distracción talocrural en decúbito supino

El paciente se acuesta en posición supina.

El médico agarra el pie justo distal a la cúpula del

astrágalo.

El médico aplica una fuerza de distracción en la

articulación talocrural apartando su peso del paciente

(Figura 14.51 ■).

Al igual que con todas las técnicas de movilización,

los movimientos repetidos se realizan en el primer

punto de dolor y casi al final del rango, lo que

■ Figura 14.51 Movilización basada en distracción de la
provoque la mayor reducción de los síntomas.
articulación talocrural

Movilización con movimiento Las técnicas de movimiento del paciente con un movimiento pasivo
movilización con movimiento suelen implicar una concurrente aplicado por el médico.
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438 Capítulo 14: Terapia manual del pie y el tobillo

Deslizamiento anterior a posterior del astrágalo

con dorsiflexión asistida activa

El procedimiento es útil cuando los pacientes exhiben una

dorsiflexión limitada y concordante.

El paciente se coloca en una posición sentada larga.

Se coloca un cinturón alrededor de la parte delantera

del pie con cada extremo en las manos del paciente.
El cinturón es utilizado por el paciente para ayudar a
tirar de su pie en dorsiflexión.

El médico coloca una toalla enrollada detrás de la tibia

y el peroné para estabilizar estos huesos.

El médico utiliza su espacio web para empujar el

astrágalo hacia atrás durante la flexión dorsal
simultánea. La técnica se realiza en cadena abierta
(Figura 14.52 ■).

■ Figura 14.52 Deslizamiento del astrágalo de

anterior a posterior con dorsiflexión asistida activa

Deslizamiento posterior del astrágalo con dorsiflexión activa: cadena cerrada

Esta técnica de movilización con movimiento también es útil para

pacientes con dorsiflexión restringida.

El paciente se coloca en posición de semi­estocada de pie,

con el pie afectado al frente.

Se le indica al paciente que se lance y mueva la tibia hacia

adelante (haciendo una dorsiflexión) durante el deslizamiento
concurrente anterior a posterior del astrágalo por parte del
médico (Figura 14.53 ■ ).

El médico utiliza su espacio web para empujar el astrágalo

hacia atrás.

■ Figura 14.53 Deslizamiento posterior del

astrágalo con dorsiflexión activa en cadena cerrada
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Técnicas de tratamiento 439

El efecto de la movilización se puede mejorar con

un deslizamiento concomitante posterior a anterior de la parte distal

de la tibia y el peroné con un cinturón de movilización enrollado

alrededor de la mortaja del tobillo y las caderas del examinador.

La técnica también se puede realizar mediante un deslizamiento

posterior del peroné sobre la tibia durante la dorsiflexión activa.
Puede ser útil colocar el pie del paciente en una silla para un mejor
acceso a la tibia y el peroné (Figura 14.54 ■).

■ Figura 14.54 Deslizamiento posterior del

peroné con dorsiflexión activa en cadena cerrada

Flexión plantar del tobillo con deslizamiento tibial posterior

Si la flexión plantar es limitada, puede ser útil una

técnica de movilización con movimiento que implique
un deslizamiento posterior de la tibia con respecto al
astrágalo.

El paciente se coloca en una posición de gancho

y el talón se planta firmemente sobre la mesa.

El médico le indica al paciente que mueva el pie

en flexión plantar durante el deslizamiento tibial
posterior simultáneo (Figura 14.55 ■).

■ Figura 14.55 Flexión plantar del tobillo con deslizamiento

tibial posterior
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440 Capítulo 14: Terapia manual del pie y el tobillo

Extensión MTP de cadena cerrada

con deslizamiento lateral del primer rayo

Un movimiento de cadena cerrada diseñado para mejorar la extensión del

primer rayo puede ser útil si un paciente informa dolor y/o rigidez al impulsarse

durante el ciclo de la marcha.

El paciente se coloca en posición de semi­estocada con el pie sobre un

zócalo.

La cara de la falange del primer dedo del pie está firmemente colocada

sobre el pedestal.

Se envuelve un cinturón alrededor del primer rayo y se aplica tensión

lateralmente al rayo.

Se indica al paciente que mueva activamente el dedo gordo del pie en

extensión (durante la carga de peso) con deslizamiento lateral simultáneo

del cinturón (Figura 14.56 ■).

■ Figura 14.56 Extensión MTP de cadena
cerrada con deslizamiento lateral del
primer rayo

Movilización de los Huesos Sesamoideos

con Extensión Activa de la Primera MTP

Un procedimiento de movilización de los huesos sesamoideos implica la

estabilización de la cara distal de los metatarsianos (justo proximal a los huesos

sesamoideos) y un movimiento activo concurrente hacia la extensión de MTP

por parte del paciente (Figura 14.57 ■) .

Este procedimiento puede ser especialmente beneficioso después de la cirugía

de hueso sesamoideo. Para pacientes con juanetes, puede ser útil el

movimiento lateral del metatarsiano.

■ Figura 14.57 Movilización de los

huesos sesamoideos con extensión activa de
la primera MTP
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Técnicas de tratamiento 441

Técnicas de manipulación Se han informado procedimientos de manipulación en varios estudios.16–21 El

la mayoría de los estudios utilizaron la manipulación para mejorar las pérdidas del rango de movimiento de la dorsiflexión.

Manipulación de distracción talocrural

El paciente se acuesta en posición supina.

El médico agarra el pie justo distal a la cúpula del

astrágalo.

El médico aplica una fuerza de distracción en la

articulación talocrural apartando su peso del
paciente (Figura 14.58 ■).

Se aplica el movimiento y se mantiene una fuerza

de precarga en el rango final de la distracción.

La manipulación se realiza aplicando un empuje

rápido en el rango final. El empuje está dirigido
puramente a la distracción.
■ Figura 14.58 Manipulación de la articulación talocrural
basada en distracción

Manipulación de látigo cuboide

Jennings y Davies16 describieron un procedimiento de manipulación

del mediopié diseñado para el tratamiento de la inestabilidad del
mediopié.

El paciente se coloca en decúbito prono.

El médico agarra el pie estabilizando los lados medial y lateral

del pie dentro de sus espacios interdigitales.

Los pulgares del médico se colocan en el cuboides en la cara

plantar del pie.

La rodilla se flexiona a aproximadamente 70 grados y el tobillo

se dorsiflexiona hasta el final del recorrido.

En un movimiento rápido, el médico coloca la rodilla en extensión,

el tobillo en flexión plantar y supinación (Figura 14.59 ■).
Simultáneamente con los movimientos fisiológicos, el médico
también aplica un empujón plantar a dorsal con los pulgares.

El procedimiento se puede repetir si es necesario. ■ Figura 14.59 Manipulación de

látigo cuboide
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442 Capítulo 14: Terapia manual del pie y el tobillo

Estos cambios fueron acompañados por características de balanceo

Resumen
mejoradas que se han utilizado para evaluar la propiocepción del
• Una fuerte asociación entre el examen y el tratamiento debería mejorar tobillo en estudios de inestabilidad. La aplicación directa de este
el resultado de un programa de tratamiento específico. • Los movimientos
estudio al tratamiento de la inestabilidad lateral del tobillo es
fisiológicos activos son beneficiosos para crear programas de ejercicios en cuestionable ya que el estudio no evaluó directamente el tobillo,
el hogar, trabajar en posturas anormales o fortalecer la musculatura pero la superposición de la propiocepción entre las articulaciones y
seleccionada de las extremidades inferiores.
las contribuciones a la propiocepción a través de la piel y otras
• Las técnicas pasivas fisiológicas y accesorias reflejan entradas sistémicas implica que el uso de tai chi es una posible
los hallazgos del examen. opción de tratamiento que vale la pena estudiar.
• Los procedimientos de manipulación son generalmente aplicables en casos agudos de tobillo.

esguinces que no muestran laxitud perjudicial. Se ha demostrado que los programas de entrenamiento que
utilizan un disco flexible que imita una superficie inestable para
mejorar el equilibrio y la propiocepción disminuyen los tiempos de
latencia de la reacción muscular electromiográfica (EMG)32 y han
Resultados del tratamiento reducido la incidencia de lesiones de tobillo en jugadoras europeas
de balonmano que siguen una rutina 10­ a un programa de
La evidencia entrenamiento de 15 minutos realizado durante 10 meses en cada
Ejercicio (iniciado en el hogar o en la clínica) Uno de los práctica.33 Wester et al. también encontraron que el entrenamiento
procedimientos de tratamiento más efectivos incluye el concepto en una tabla oscilante podría reducir la incidencia de esguinces de
simple de movimiento temprano después de una lesión. tobillo recurrentes pero no acelera el proceso de reducción de los
Aunque la mayoría de los ensayos que investigan este concepto síntomas iniciales.34 La manipulación de la articulación talocrural
son débiles,22 el movimiento activo temprano produce mejores en una población sana no afecta la estabilidad de pie35 pero
resultados en comparación con la inmovilización y las actividades proporciona cambio en la carga posterior del retropié en sujetos
sin carga de peso.23,24 En general, los movimientos activos se con esguince de tobillo.36 No hay estudios que hayan investigado
incluyen como complementos del tratamiento pasivo, como la los efectos a largo plazo hacia la propiocepción. En general, el nivel
movilización y el tratamiento relacionado con el equilibrio. Hay de evidencia para el entrenamiento propioceptivo también es el
pruebas limitadas que respaldan el uso de un tipo de aparato Nivel B.
ortopédico de inmovilización removible durante el ejercicio
simultáneo durante el período de inmovilización para pacientes con
fractura de tobillo.22 También hay pruebas limitadas para la terapia
manual después del período de inmovilización para esta
Estiramiento estático El estiramiento pasivo del tobillo disminuye
población.25 En general, la evidencia para
la tensión en reposo de los músculos flexores plantares.37 El
el ejercicio es el nivel B.
estiramiento pasivo también puede ser útil para mejorar la velocidad
y el patrón de la marcha en pacientes mayores.38 Existe evidencia
Entrenamiento propioceptivo El entrenamiento propioceptivo
de nivel C para respaldar este concepto.
mejora el sentido de la posición de las articulaciones, disminuye el
balanceo postural y reduce los tiempos de reacción muscular en
los músculos del peroné.26 Además, las técnicas de propiocepción Movilización La mayoría de los estudios que investigan los
reducen el riesgo de futuros esguinces por inversión26 y pueden beneficios de la movilización para el complejo tobillo­pie son
mejorar la fuerza de la extremidad inferior.27 A 4 El programa de informes de casos o series de casos. Desafortunadamente, estos
entrenamiento de agilidad de una semana no mostró mejoras en la estudios demostraron una metodología deficiente con resultados
postura de una sola pierna sobre los controles,28 pero ninguno de que no son transferibles a una población patológica.15 Uno de los
estos protocolos se probó para determinar el efecto en las tasas de estudios mejor diseñados39 reconoció que incluir la movilización
esguinces recurrentes. Otro estudio demostró que un programa de en el tratamiento de los esguinces agudos de tobillo en inversión
ejercicio supervisado que consistía en actividades relacionadas con condujo a una disminución de las visitas y aumentos más rápidos
el equilibrio mostró resultados similares a un programa de control en el rango de movimiento.
educativo para el balanceo postural, la fuerza isométrica del tobillo Un ensayo controlado aleatorizado reciente exploró el uso de
y el sentido de la posición de las articulaciones.29 Sin embargo, el una técnica de Mulligan, denominada movilización con movimiento
programa supervisado (MWM), en la dorsiflexión en los niveles de umbral de dolor de
resultó en una reducción de la incidencia de tobillo recurrente presión y carga de peso. Mulligan informa una tasa de éxito del 97
esguinces durante los siguientes 12 % con una mejora sustancial en la dorsiflexión activa y sin dolor
meses.29,30 Un estudio demostró que los adultos mayores después del tratamiento . eso
que practicaban tai chi con regularidad tenían una cinestesia de las
articulaciones de la rodilla y el tobillo significativamente mejor que
sus contrapartes sedentarios o nadadores y corredores de la misma edad.31
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Resultados del tratamiento 443

El ROM se incrementó por medios mecánicos en lugar de movimiento.21,45 Un estudio de derivación identificó cuatro
reducir el dolor.17 variables asociadas con un resultado positivo con la
El concepto de Mulligan aboga por un concepto llamado manipulación en pacientes con esguinces de tobillo en
teoría de la falla posicional. Un estudio reciente de Landrum et inversión.46 Cuando tres de cuatro de las variables incluían (1)
al.41 demostró que la movilización posterior del astrágalo se síntomas al estar de pie, (2) síntomas peores por la noche , (3)
asoció con una mayor dorsiflexión. La movilidad del astrágalo
los resultados de la prueba de caída del navicular de menos o
disminuyó con las movilizaciones sucesivas. Los sujetos del igual a 5 mm, y (4) la hipomovilidad de la articulación
estudio tenían disfunción del tobillo asociada con un mínimo de tibioperonea distal fueron positivos, la regla de predicción clínica
14 días de inmovilización.41 Un programa de tratamiento de arrojó un LR+ de 5,9. Se debe tener cuidado ya que los
movilización con movimiento de cadena cerrada o de cadena intervalos de confianza fueron muy amplios y tres de los cuatro
abierta se ha asociado con una mejora del 55% en el hallazgos solo capturaron 18 de los 64 éxitos. En la actualidad,
deslizamiento del astrágalo (frente a un grupo de control) .42 el nivel de evidencia para la manipulación es el Nivel B para los
Los resultados de este estudio solo se investigaron a corto beneficios a corto plazo.
plazo. Para beneficios a corto plazo, existe evidencia de Nivel
B. Para los beneficios a largo plazo, la evidencia es C.
Técnicas de vendaje y ortesis El principal beneficio
Para el tratamiento del dolor de talón, las guías de práctica
asociado con el vendaje para aumentar la rigidez en el tobillo
clínica sugirieron que había evidencia mínima para las
está relacionado con el aumento de la relación de amplificación
intervenciones de terapia manual.43 La literatura de apoyo
de la propiocepción a través de los mecanorreceptores
incluía informes de casos o series de casos con apoyo teórico
cutáneos, lo que aumenta la estabilidad funcional del tobillo
o fundamental. En un ECA posterior, Cleland et al. examinó
mientras la cinta permanece apretada.47 Un estudio reciente
sujetos con dolor en el talón plantar y comparó un grupo de
demostró que una La ortesis semirrígida aplicada al tobillo
tratamiento que recibió modalidades electroterapéuticas y
podría generar un patrón de disparo más favorable para los
ejercicios de estiramiento con un segundo grupo que recibió
músculos de la parte inferior de la pierna, lo que permite una
movilización de tejidos blandos hasta el tríceps sural y la fascia
mayor protección del tobillo contra los esguinces por inversión.
plantar, movilización agresiva hacia la eversión subastragalina
Este estudio sugiere que las preocupaciones previas sobre el
y un enfoque de terapia manual basado en la discapacidad
uso de aparatos ortopédicos que causan un debilitamiento
para cada uno. articulación del cuarto inferior.44 Los resultados
generalizado de los músculos pueden carecer de fundamento
sugirieron que el grupo de terapia manual mejoró más en el
en la práctica clínica . nervio fibular que inerva el músculo
ensayo de 4 semanas y mantuvo esa mejora en el seguimiento
de 6 meses según lo medido por la medida del pie y el tobillo fibularis longus.51 Parece
(FAAM) y la extremidad inferior. las medidas de resultado de la
escala funcional (LEFS) y la escala numérica de calificación del
razonable que el mecanismo de acción esté relacionado con la
dolor.44 Además, la medida de la calificación global de cambio
estimulación de aferentes cutáneos que alteran el sistema
(GRoC) tomada en los períodos de 4 semanas y 6 meses fue
sensoriomotor de manera positiva. Se ha demostrado que el
estadísticamente más alta para el grupo de terapia manual.
uso de una ortesis de pie personalizada diseñada para corregir
También cabe señalar que la mejoría del grupo de electroterapia
la alineación anormal del astrágalo después de un esguince de
y estiramiento no alcanzó la diferencia clínicamente importante
inversión de tobillo reduce el balanceo postural en la posición
mínima de las herramientas de resultado en el marco de tiempo
de una sola pierna medida por plataforma de fuerza. Esto
de 4 semanas, lo que sugiere que el tratamiento que siguió las
sugiere que las ortesis personalizadas pueden ser útiles para
pautas recomendadas no produjo resultados que fueran
facilitar la recuperación después de un esguince de tobillo
clínicamente importantes. Los resultados de este estudio
lateral.52 En general, la evidencia es de nivel C.
sugerirían que la terapia manual y el ejercicio producen
beneficios de nivel II­A tanto a corto como a largo plazo.

Resumen

Manipulación La manipulación se ha investigado • Existe evidencia empírica limitada y evidencia anecdótica significativa
exhaustivamente como tratamiento para las patologías de que un enfoque de tratamiento que consiste en algún elemento
de terapia manual ortopédica se asocia con un resultado positivo.
relacionadas con el tobillo. La mayoría de los estudios han
demostrado mejoras en pacientes que han recibido un
procedimiento de manipulación en comparación con un control • Hay una falta significativa de estudios controlados que hayan
investigado las combinaciones de fortalecimiento y movilización o
benigno.16–21 Una variedad de métodos han demostrado
procesos de tratamiento individualizado en pacientes con
eficacia, la mayoría diseñada para reducir la reducción
variaciones de los trastornos AFC.
neurofisiológica del dolor más que las ganancias en el rango de
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444 Capítulo 14: Terapia manual del pie y el tobillo

Preguntas del capítulo 4. Identificar las variaciones asociadas con el examen accesorio
pasivo del AFC.
1. Describir la relación de los tejidos blandos y no blandos con 5. Describa los resultados asociados con la movilización y
la estabilización del tobillo.
manipulación del tobillo.
2. Describir cómo la propiocepción comprometida altera la
estabilidad funcional de un paciente durante la locomoción.

3. Resuma los movimientos artrológicos de la articulación

talocrural durante la dorsiflexión y la flexión plana.

Casos de pacientes Mecanismo: Hace ocho semanas se fracturó la tibia distal en

un accidente de cuatrimoto. Recibió un yeso para estabilizar
Caso 14.1: Timothy Hutchins (varón de 16 años) la fractura y ahora tiene un movimiento restringido en el
tobillo al retirar el yeso.
Diagnóstico: Estado posterior a la fractura tibial distal.
Signo Concordante: Dorsiflexión e inversión.
Observación: Su pie parece hinchado; eliminación típica
Naturaleza de la condición: es jugador de fútbol, pero en la
posterior al yeso.
actualidad no puede correr ni participar en ninguno de los
ejercicios de fútbol.
Comportamiento de los Síntomas: Refiere rigidez pero no dolor
referido.
Historial pertinente del paciente: ninguno.
Objetivos del paciente: Está interesado en poder mover el
tobillo sin dolor.
Línea de base: dolor de tobillo en reposo, 1/10 NAS para dolor;
cuando peor, 3/10 dolor.
Hallazgos del examen: Todos los movimientos están
sumamente restringidos. La dorsiflexión está limitada a –5 grados.
Todos los movimientos son concordantes para la rigidez.

1. Según estos hallazgos, ¿qué más le gustaría

¿examinar?
2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia
manual?
3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?
4. ¿Qué tratamientos presentados en este libro pueden ser
beneficiosos para este paciente?

Caso 14.2: Precious Johnson (mujer de Signo concordante: el dolor es peor durante la posición media
52 años) y el despegue.
Naturaleza de la condición: Afirma que ya no puede trabajar
Diagnóstico: distensión del
(es cajera en una tienda de comestibles) porque no tolera
mediopié. Observación: mujer con sobrepeso, pie plano y
estar de pie. Ella está interesada en obtener el estado de
marcha dolorosa.
discapacidad para esta condición.
Mecanismo: Pasó el día caminando por un parque de
diversiones y ahora se queja de un dolor intenso en la parte
media del pie.
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Referencias 445

Comportamiento de los Síntomas: El dolor es agudo en la

parte superior del pie (cerca de la articulación
mediotarsiana). Los síntomas también se irradian hacia el arco del pi
Historial pertinente del paciente: Obesidad, diabetes y dolor
lumbar.
Metas del paciente: Ella siente que su condición no es
reparable. Sus objetivos son cuantificar su problema actual
para poder obtener un acuerdo por discapacidad.
Línea base: Sus síntomas actuales son 5/10; cuando peor,
9/10.
Hallazgos del examen: Todos los movimientos son dolorosos.
El soporte de peso es doloroso. El paciente camina muy
lento con una marcha dolorosa.

1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría

examinar?
2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia manual?

3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?

4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro
pueden ser beneficiosos para este paciente?

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Capítulo
neurodinámica
Ken Learman y Chad Cook

15
Objetivos
• Resuma la anatomía clínicamente relevante pertinente del sistema
nervioso. • Comprender el comportamiento mecánico del sistema nervioso periférico y la médula
espinal. • Comprender el examen clínico del sistema nervioso. • Esbozar un programa de
tratamiento efectivo para la patología propuesta del sistema nervioso. • Identificar los resultados
asociados con la terapia manual ortopédica al sistema nervioso.

Exámen clinico incluyen descriptores como pruebas de tensión nerviosa o se

han descrito de tal manera que los médicos asumen que el
Definiciones proceso implica estirar los nervios y las estructuras de apoyo.
Debido a que es muy difícil diferenciar las estructuras mecánicas
La neurodinámica es un concepto que involucra la interacción de las relacionadas con los nervios, es más importante observar
dinámica entre las propiedades mecánicas y fisiológicas del la respuesta a posiciones seleccionadas asociadas con ANT.
sistema nervioso periférico.1 El concepto asume que estas Lew y Briggs6 consideraron un aumento del dolor durante la
propiedades son interdependientes y cuando se alteran pueden prueba de contracción en la parte posterior del muslo como
afectar los sistemas nerviosos periférico y central de una manera indicativo de afectación del tejido neural. Sin embargo, la
clínicamente orientada a través de observaciones y signos y capacidad de estas maniobras de sensibilización para localizar
síntomas informados por el paciente.2 El término tensión neural el tejido exacto culpable ha sido refutada por otros autores7,8
adversa (ANT, por sus siglas en inglés) es el resultado del Barker y Briggs7 cuestionaron el grado de afectación de las
efecto clínicamente orientado, por lo tanto, es una respuesta estructuras no neurales, como la fascia, durante la prueba de
fisiológica o mecánica anormal del sistema nervioso que limita contracción, sugiriendo fascia puede imitar la respuesta de las
el rango o el estiramiento del sistema nervioso2 o da como estructuras neurales durante la prueba de asentamiento. Barker
resultado síntomas neurológicos a través del rango disponible. y Briggs7 conjeturaron que la capa posterior de la fascia lumbar
En consecuencia, las alteraciones en la neurodinámica se puede generar tensión en las pruebas que involucran la cabeza,
manifestarán como tensión neural adversa3. Otros han sugerido la columna vertebral y las extremidades, como la prueba de
el uso del término dolor neuropático periférico para reflejar contracción. En última instancia, surge la dificultad para localizar
síntomas positivos y negativos en pacientes en los que el dolor la fuente precisa de los síntomas, que se producen durante una
se asocia con cambios patológicos o disfunción en los nervios prueba de tensión neural6–8. Por esta razón, este libro se refiere
periféricos o las raíces nerviosas.4 Dentro En este libro, tanto a las pruebas que examinan el tejido neural como pruebas de
los términos “tensión neural adversa” como “dolor neuropático provocación (o pruebas neurodinámicas) en lugar de pruebas
periférico” reflejan complicaciones de origen en los sistemas de tensión neural. 5
nerviosos periférico y/o central.

Respuestas fisiológicas normales a las pruebas

de provocación de tejido nervioso (NTPT)
Desafortunadamente, la terminología asociada con la tensión
neural adversa sugiere que los mecanismos de dolor neuropático Al realizar un NTPT,5,9 no es raro que los sujetos asintomáticos
periférico siempre reflejan una complicación asociada con la experimenten limitaciones o molestias. Por ejemplo, en más del
tensión de la raíz nerviosa.5 De hecho, los términos comúnmente 80% de 100 sujetos normales, dolor, estiramiento y parestesia
asociados con el tratamiento también leve sobre el radial.

449
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450 Capítulo 15: Neurodinámica

aspecto del antebrazo y los primeros cuatro dígitos acompañaban puede incluir provocación neural y es posible que se
al NTPT de la extremidad superior. De manera similar, la respuesta requieran más pruebas.
más común a la prueba de contracción realizada en adultos
2. Las respuestas de la prueba pueden verse alteradas por
normales frecuentemente resulta en molestias en la parte posterior
el movimiento de partes distantes del cuerpo que, por lo
del muslo, la rodilla y la pantorrilla y potencialmente la radiación
general, no se considerarían contiguas a ningún otro
de los síntomas en el pie.10 Otro estudio que examinó a 50
tejido, excepto al tejido nervioso. • Nota: Esta característica
sujetos normales encontró que el antebrazo radial y el dolor en la
se conoce como sensibilización y califica para la
parte superior del brazo fue el síntoma más común usando una
diferenciación estructural. • Como se indicó
técnica NTPT modificada para el cuarto superior.11 Yaxley y
anteriormente, la sensibilización también puede
Jull11 encontraron que el 90% de esos sujetos normales
incluirse como parte de una respuesta fisiológica normal,
experimentaron sensibilización cuando sus síntomas aumentaron
con el uso de la flexión lateral cervical contralateral. También se por lo que el investigador aún debe tener cuidado de
ha demostrado sensibilización en la NTPT de las extremidades sacar conclusiones firmes de este hallazgo.

inferiores. De manera similar, los sujetos normales reportaron

sensibilización en la elevación de la pierna recta cuando el
investigador intentó realizar una maniobra de sensibilización como
3. Pruebe las diferencias del lado izquierdo al lado derecho y
la dorsiflexión (DF) con inversión; el dolor a menudo se intensificó normal •
en la distribución del nervio sural en el borde posterolateral del
Estas diferencias pueden ser el alcance, la resistencia
pie.12 Además de la provocación de los síntomas, también se ha
durante el movimiento y la respuesta de los síntomas.
observado alteración en la actividad de la electromiografía (EMG)
• Desconfíe del lado bueno, si se usa como comparación,
en el rango final de NTPT para la extremidad superior13, así como
ya que también podría estar afectado por el mismo
la extremidad inferior,14 con individuos más rígidos demostrando
trastorno en un grado de compromiso similar o
una mayor actividad muscular que sus contrapartes más flexibles.
posiblemente menos. • En caso de que los lados no
Dado que una respuesta fisiológica normal a la prueba de NTPT difieran debido a una posible afectación bilateral, el
es la incomodidad en la distribución adecuada del tejido neural, médico debe basarse en un razonamiento clínico
se hace necesario definir operativamente qué respuesta se cree
sólido, basado en la preponderancia de la evidencia
que es una respuesta positiva para la implicación neurogénica. de toda la presentación clínica para realizar un
diagnóstico diferencial preciso.

Elvey y Hall15 han propuesto una serie de seis criterios utilizados

para definir una prueba positiva de mecanosensibilidad del tejido Para resumir brevemente un ejemplo clínico, si un sujeto con
nervioso, que se adaptan en la tabla 15.1 ■. dolor en la parte baja de la espalda y en las piernas se presenta
Una forma alternativa de determinar si una prueba de en la clínica para un examen y el terapeuta realiza una prueba
provocación de tejido neural es positiva es si (1) los síntomas SLR, no sería raro experimentar una respuesta dolorosa en la
pueden reproducirse, (2) si las respuestas en el lado afectado espalda y la parte posterior del muslo. Para satisfacer el criterio 1,
difieren del lado no afectado o de las respuestas normales nos gustaría ver que el dolor producido por el SLR refleje con
conocidas, y (3) si las respuestas son estructurales. la precisión el dolor concordante que el sujeto estaba reportando
diferenciación respalda una fuente neurogénica.16 Estos criterios durante la historia. Este hallazgo concordante puede o no implicar
se pueden aplicar clínicamente a través de lo siguiente: a los tejidos neurales ya que sabemos que los sujetos asintomáticos
pueden experimentar dolor en la parte posterior del muslo debido
1. Reproduce los síntomas del paciente (dolor concordante) a SLR.
• Nota: Esto todavía no implica al sistema nervioso ya Las maniobras de sensibilización se utilizan durante las
que una respuesta fisiológica normal pruebas de provocación del tejido neural, que permiten a los
médicos diferenciar entre la tensión neural y otras no neurales.

■ CUADRO 15.1 Signos físicos de afectación del tejido neural

1. Postura antiálgica.
2. Disfunción del movimiento activo.
3. Disfunción del movimiento pasivo, que se correlaciona con la disfunción del movimiento activo.
4. Respuestas adversas a las pruebas de provocación de tejido neural, que deben relacionarse específica y anatómicamente con 2 y 3.
5. Alodinia mecánica en respuesta a la palpación de troncos nerviosos específicos, que se relacionan específica y anatómicamente con 2 y 4.
6. Evidencia del examen físico de una causa local del dolor neurogénico, que implicaría que el tejido neural muestre la
respuestas en 4 y 5.
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Historia del paciente 451

o patologías musculoesqueléticas.3,17,18 Las maniobras de o su respuesta fisiológica normal al examen. Al igual que con
sensibilización consisten en aplicar una tensión adicional en el cualquier situación clínica, en el proceso de razonamiento
sistema nervioso sin involucrar directamente el segmento local clínico, no se debe poner demasiado peso en ningún aspecto
en cuestión. Por ejemplo, si el sujeto tiene dolor de espalda del examen, sino que cada componente del examen debe
asociado con una causa neurogénica, puede presentar dolor procesarse dentro del contexto de todos los demás componentes
durante una prueba de elevación de la pierna recta. Si el dolor del examen. Estos conducen al clínico en un razonamiento
está asociado con el nervio ciático, agregar la dorsiflexión del sólido.
tobillo puede empeorar significativamente el dolor de espalda.
Si el dolor fuera de origen artrítico, no es probable que la
dorsiflexión del tobillo afecte ese dolor; sin embargo, el nervio
ciático se ve afectado mecánicamente por el movimiento de la Observación
cadera y el tobillo por igual. Las maniobras de sensibilización
también se pueden utilizar para diferenciar aún más qué porción No existen características de observación únicas para los
del nervio periférico puede estar involucrada. En el ejemplo pacientes que tienen un problema relacionado con los nervios.
anterior, el dolor de espalda neurogénico del sujeto puede ser En algunos casos, los pacientes presentarán una postura
sensibilizado por la dorsiflexión y la eversión, lo que implica la alterada para evitar la tensión neural, aunque este no es
participación del nervio tibial, mientras que la dorsiflexión y la siempre el caso. Algunos hallazgos observacionales pueden
inversión pueden no ser tan efectivas para alterar los síntomas, presentarse durante los movimientos activos, pero pueden estar
lo que arroja dudas sobre la participación del nervio sural. Si la ausentes durante la postura estática. En esencia, los hallazgos
adición de dorsiflexión y eversión aumenta los síntomas observacionales tienen un valor marginal durante la evaluación de la neuro
experimentados, hace que la prueba sea clínicamente más La tensión neural adversa puede alterar la postura del
sujeto para eliminar el exceso de tensión dentro del sistema
relevante ya que demuestra sensibilización; sin embargo, el
médico aún debe tener cuidado ya que la sensibilización nervioso periférico. La observación inicial de estas posturas
también es un signo característico de una respuesta fisiológica alteradas puede ser bastante obvia o pueden ser posiciones o
normal. Si la adición de la flexión pasiva del cuello (FNP) altera movimientos sutiles en un patrón que elimina la presión del
una respuesta SLR del dolor en el muslo, entonces la SLR se sistema nervioso o de las estructuras circundantes. Para buscar
convierte en una prueba más relevante de la mecánica del estos ajustes posturales, el terapeuta debe conocer las
sistema nervioso, ya que la FNP ejercerá una mayor tensión en posiciones para probar cada nervio periférico y aplicar las
el tubo dural y está mucho más distante que el DF. y eversión. posiciones de acortamiento de los nervios como compensaciones
Si un movimiento de sensibilización más distante provoca posturales para aliviar la tensión en el nervio en cuestión. Por
síntomas, es más probable que la afección sea de origen ejemplo, un paciente con un nervio mediano muy irritable en la
neurogénico, ya que el movimiento distante tiene un efecto extremidad superior izquierda puede presentar flexión de la
menos directo sobre la tensión del nervio. muñeca y la mano, pronación y flexión del codo, rotación interna
Finalmente, el mismo examen SLR debe realizarse de y aducción del hombro y flexión lateral cervical hacia la izquierda.
manera idéntica en el lado no afectado para determinar la Esta posición se asemeja a un patrón de sinergia de flexión
respuesta del SLR opuesto. Si la otra pierna no tiene impacto para un paciente después de un accidente vascular cerebral
en el lado doloroso o en el lado no afectado, entonces los que afecta a la extremidad superior izquierda y ha llevado a
resultados de la SLR pueden juzgarse como un NTPT positivo autores anteriores a considerar el componente neurodinámico
con mucha más confianza. Si el sujeto experimenta la misma que puede existir después de un accidente cerebrovascular.19
respuesta en la pierna no afectada que en la pierna afectada, Una compensación mucho más sutil puede incluir un leve
esto sugeriría que la respuesta dolorosa puede ser suya. acortamiento zancada en el lado afectado de un paciente con
un SLR positivo de la ciática.

Resumen

• La neurodinámica es un concepto que implica la interacción dinámica entre

Historial del paciente
las propiedades mecánicas y fisiológicas del sistema nervioso periférico.
Los síntomas a menudo incluyen alodinia, hiperalgesia,
hiperpatía y disestesia.2 Los síntomas observados pueden ser
• Las maniobras de sensibilización se utilizan durante las pruebas de
continuos o estar relacionados con estímulos específicos
provocación del tejido neural, que permiten a los médicos diferenciar entre
la tensión neural y otras patologías musculoesqueléticas o no neurales. •
relacionados con la posición o el patrón de movimiento. Los
informes de dolor pueden incluir calambres profundos, dolor,
Debido a que diferenciar las estructuras mecánicas de las relacionadas con
palpitaciones y/o ardor superficial, pinchazos y punzadas y
los nervios es muy difícil, es más importante tener en cuenta la respuesta
a las posiciones seleccionadas asociadas con la tensión neural adversa.
pueden estar presentes en regiones variables del cuerpo.
Los síntomas también pueden persistir después de que se haya aplicado el estímulo.
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452 Capítulo 15: Neurodinámica

eliminado.2 Las alteraciones en el umbral de los mecanorreceptores Movimientos fisiológicos pasivos

pueden provocar una descarga más rápida y un umbral más bajo de
Las pruebas neurodinámicas, también denominadas pruebas de
incomodidad durante las actividades.2
provocación neural,15 son secuencias de movimientos diseñadas
para evaluar la mecánica y la fisiología de una parte del sistema
nervioso.16,21 Los componentes mecánicos incluyen la capacidad
Resumen
del nervio para moverse y esforzarse en relación con cualquier tejido
• En general, la evaluación observacional no es muy útil cuando se examinan circundante como así como la interfaz de movimiento entre los
pacientes con sospecha de tensión neural adversa. • Los síntomas elementos del propio nervio y los componentes fisiológicos se
asociados con la tensión neural adversa a menudo incluyen alodinia, relacionan con la inflamación local, la isquemia y la actividad alterada
hiperalgesia, hiperpatía y disestesia. del canal iónico que da como resultado sitios de generación de
impulsos anormales (AIGS). El concepto subyacente de estas pruebas
es que los tejidos neurales sensibilizados y dolorosos pueden volverse
no compatibles con un aumento en la longitud relativa del lecho
Examen físico nervioso al que debe adaptarse el nervio . tensión aplicada a los
nervios a través del rango de movimiento fisiológico. Por ejemplo, en
Movimientos fisiológicos activos una SLR modificada, la aplicación de flexión de cadera después
de la dorsiflexión de rango final tensará aún más el nervio tibial, lo
La tensión neural adversa puede contribuir a las limitaciones del
que ayudará a diferenciar una neuropatía distal de un dolor en el
movimiento y el dolor.9,20 Se debe preguntar al paciente qué
talón plantar. Coppieters et al. encontraron que el movimiento activo
patrones de movimiento funcional provocan su queja principal. Pedirle
de la articulación proximal proporcionaba la mayor cantidad de
al paciente que demuestre esos movimientos le permitirá al terapeuta
analizar cómo se mueve, en qué momento durante el movimiento se tensión al nivel de la articulación en movimiento, la tensión adicional
se transfirió mucho más allá de esa articulación y puede proporcionar
provocan los síntomas y si esas posiciones son consistentes o no
información útil en el diagnóstico de patologías distantes.18 También
con la probable provocación de estructuras neurales. Varias pruebas
se ha encontrado que aplicar flexión cervical con la flexión de la
de provocación incorporan maniobras de sensibilización para
cadera aumentará la excursión de las raíces nerviosas lumbares.22
diferenciar entre ANT y otras patologías musculoesqueléticas.
La tabla 15.2 ■ indica las nueve pruebas totales que se han informado
Algunas de las pruebas neurodinámicas clásicas no informan
específicamente todas las posibles maniobras de sensibilización en la literatura. También se debe tener en cuenta que existen múltiples
variaciones en algunas de las pruebas descritas.
disponibles, sin embargo, una simple aplicación de la ruta anatómica
por la que discurre cada nervio permitirá al investigador determinar
varias maniobras de sensibilización disponibles para cada uno. Los
movimientos fisiológicos activos que son similares a las evaluaciones
fisiológicas pasivas, que se describen con mayor detalle a
continuación, pueden usarse para evaluar los tejidos neurales de las
extremidades superiores e inferiores. Pruebas de las extremidades superiores Las pruebas de las
extremidades superiores implican cualquier maniobra en la que la
mayoría de los movimientos primarios se produzcan en el hombro, el
codo o la muñeca/mano.

■ TABLA 15.2 Pruebas neurodinámicas y las estructuras probadas

Prueba Neurodinámica Estructura supuestamente probada

1. ULNT 1 Nervio medio

2. ULNT 2a 3. Nervio medio
ULNT 2b 4. Nervio radial
ULNT 3 5. Nervio de cúbito

Slump sit 6. Nervio ciático

Slump sit long 7. Tronco simpático

Levantamiento de piernas Nervio ciático
rectas 8. Flexión de nervio femoral
rodilla prona 9. Flexión pasiva del cuello Tubo dural de la médula espinal o puede usarse para sensibilizar otras pruebas neurodinámicas
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Examen físico 453

La prueba ULNT 1

Se ha descubierto que la prueba ULNT 1 (también conocida como ULTT 1) es un componente de una regla de predicción
clínica (CPR) utilizada para identificar pacientes con radiculopatía cervical.23 Junto con una prueba de Spurling positiva,
prueba de distracción cervical y con rotación cervical ipsilateral de <60°, cuatro pruebas positivas se combinan para un
LR+ de 30,3. Si solo hay tres pruebas positivas, el LR+ cae a 6.1. Cabe destacar que la RCP descrita puede indicar la
presencia de una radiculopatía; sin embargo, no señala que la afección sea de origen neuropático.

La ULNT 1 es principalmente una prueba de sesgo del nervio mediano, pero se ha informado que ejerce presión sobre
todos los nervios principales de la extremidad superior.24 Por esta razón, esta prueba puede denominarse la prueba
neurodinámica universal del cuarto superior.

El sujeto se acuesta en decúbito supino con el terapeuta frente a la cabeza del sujeto en el lado que se va a evaluar.

El terapeuta primero pregunta al sujeto acerca de sus síntomas para obtener una línea base de comparación, luego
bloquea la elevación de la cintura escapular con una mano y agrega secuencialmente la rotación externa del hombro,
la abducción a 110° (o el límite del sujeto), la supinación del antebrazo, la muñeca y la mano. extensión y finalmente
extensión del codo (Figuras 15.1 ■ – 15.6 ■).

Se debe preguntar al sujeto por la producción de síntomas después de agregar cada componente. Si en algún
momento del examen se ha obtenido el signo comparable del sujeto, se deben realizar maniobras de sensibilización
para determinar si es probable que esos síntomas tengan una base neural.

Para el ULNT 1, se suele utilizar la flexión lateral cervical hacia afuera para aumentar los síntomas, seguida de una
flexión lateral cervical hacia adelante para reducir esos síntomas (Figura 15.7 ■). Debe tenerse en cuenta que
cualquier maniobra que alargue o acorte el tubo dural puede usarse para lograr un cambio, pero las maniobras que
generalmente están más cerca del nervio en cuestión pueden tener un efecto más poderoso.

Las Figuras 15.1–15.7 describen la prueba ULNT 1 y la Tabla 15.3 ■ describe los componentes individuales de cada
paso.

■ Figura 15.2 Paso 2 de la prueba de polarización de ULNT 1

■ Figura 15.1 Paso 1 de la prueba de polarización de ULNT 1

(Continuado)
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454 Capítulo 15: Neurodinámica

■ Figura 15.3 Paso 3 de la prueba de polarización de ULNT 1 ■ Figura 15.4 Paso 4 de la prueba de polarización de ULNT 1

■ Figura 15.5 Paso 5 de la prueba de polarización de ULNT 1 ■ Figura 15.6 Paso 6 de la prueba de polarización de ULNT 1

■ Figura 15.7 Paso 7 de la prueba de polarización de ULNT 1

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Examen físico 455

La prueba ULNT 2a

La prueba ULNT 2a (también conocida como ULTT 2a) también es un sesgo primario del nervio mediano.

El sujeto está en decúbito supino con el terapeuta frente a los pies del sujeto a lo largo del lado que se va a evaluar.

El terapeuta pregunta al sujeto sobre sus síntomas y luego deprime activamente la cintura escapular del sujeto con la pierna

del terapeuta (Figura 15.8 ■).

Luego se agregan secuencialmente los siguientes movimientos pasivos: rotación externa del hombro, extensión del codo,

supinación del antebrazo, extensión de la muñeca y la mano y, finalmente, abducción del hombro (Figura 15.9­15.13 ■).

■ Figura 15.8 Paso 1 de la prueba de polarización de ■ Figura 15.9 Paso 2 de la prueba de polarización de
ULNT 2a ULNT 2a

■ Figura 15.10 Paso 3 de la prueba de polarización de ■ Figura 15.11 Paso 4 de la prueba de polarización de
ULNT 2a ULNT 2a

(Continuado)
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456 Capítulo 15: Neurodinámica

Nuevamente, se pregunta al sujeto por el nivel de síntomas entre la adición de cada componente y cuando
se obtiene el signo concordante del sujeto, se pueden agregar maniobras de sensibilización (Figura 15.14
■) como la flexión cervical lateral para implicar aún más al tejido neural como la causa probable de esos
síntomas. síntomas.

Los pasos de la prueba ULNT 2a se describen en las Figuras 15.8–15.14 y la Tabla 15.3 describe los
componentes individuales de cada paso.

■ Figura 15.12 Paso 5 de la prueba de ■ Figura 15.13 Paso 6 de la prueba de

polarización de ULNT 2a polarización de ULNT 2a

■ Figura 15.14 Paso 7 de la prueba de polarización de

ULNT 2a
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Examen físico 457

La prueba ULNT 2b

La prueba ULNT 2b (también conocida como ULTT 2b) se realiza como un sesgo primario del nervio radial.

La configuración inicial es similar a la ULNT 2a con el sujeto en decúbito supino, el terapeuta de pie a su lado
mirando hacia sus pies.

Se pregunta al sujeto por el nivel de los síntomas, luego la pierna del terapeuta deprime activamente la cintura
escapular (Figura 15.15 ), se agrega la pronación del antebrazo, luego se flexiona la muñeca y la mano, el hombro
se rota internamente, se extiende ligeramente y finalmente se abduce (Figura 15.15). 15.16 ■–15.19 ■).

■ Figura 15.15 Paso 1 de la prueba de sesgo de ■ Figura 15.16 Paso 2 de la prueba de polarización de
ULNT 2b ULNT 2b

■ Figura 15.17 Paso 3 de la prueba de polarización de ■ Figura 15.18 Paso 4 de la prueba de polarización de

ULNT 2b ULNT 2b

(Continuado)
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458 Capítulo 15: Neurodinámica

Se pregunta al sujeto por cambios en los síntomas entre cada componente adicional de la prueba.

Si se logra la producción de síntomas en cualquier momento durante la prueba, se detiene la adición de componentes

y luego se realizan maniobras de sensibilización, como la flexión cervical lateral (Figura 15.20 ■ ).

Los pasos de la prueba ULNT 2b se describen en las Figuras 15.15–15.20 y la Tabla 15.3 describe los componentes
individuales de cada paso.

■ Figura 15.19 Paso 5 de la prueba de polarización de ■ Figura 15.20 Paso 6 de la prueba de polarización de
ULNT 2b ULNT 2b

La prueba ULNT 3

La prueba ULNT 3 es principalmente una prueba de sesgo del nervio cubital.

El sujeto está en decúbito supino con el terapeuta de pie a su lado mirando hacia la cabeza.

El nivel de síntomas del sujeto se consulta antes del comienzo del examen.

La cintura escapular del sujeto se deprime ligeramente tirando hacia abajo, por detrás del hombro (Figura 15.21 ■), el

hombro se abduce a 110°, se rota externamente al máximo, el codo se flexiona, el antebrazo se prona y la muñeca y la

mano se extienden (Figura 15.21). 15.22 ■–15.25 ■).

Una vez más, entre la adición de cada componente, se pregunta al sujeto por alteraciones en sus síntomas. Si los

síntomas aumentan, se realizan maniobras de sensibilización como la flexión cervical lateral (Figura 15.26 ■) para

implicar aún más al tejido neural como la causa.

La flexión lateral cervical hacia afuera para aumentar los síntomas y hacia abajo para disminuir los síntomas se usa

comúnmente, pero también se puede usar aumentando el nivel de depresión del hombro.

Los componentes de las pruebas neurodinámicas del miembro superior se pueden encontrar en las Figuras 15.21 a 15.26 y
se tabulan en la Tabla 15.3.
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Examen físico 459

■ Figura 15.21 Paso 1 de la prueba de polarización de ULNT 3 ■ Figura 15.22 Paso 2 de la prueba de polarización de ULNT 3

■ Figura 15.23 Paso 3 de la prueba de polarización de ULNT 3 ■ Figura 15.24 Paso 4 de la prueba de polarización de ULNT 3

■ Figura 15.25 Paso 5 de la prueba de polarización de ULNT 3 ■ Figura 15.26 Paso 6 de la prueba de polarización de ULNT 3
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460 Capítulo 15: Neurodinámica

■ TABLA 15.3 Componentes de las pruebas neurodinámicas

del miembro superior

ULNT1

• Bloquear la cintura
escapular • Abducir el brazo a
110 grados • Supinar el
antebrazo • Extender la muñeca
y los dedos • Rotar lateralmente
el hombro • Extender el codo

• Flexión lateral cervical lejos

ULNT2a

• Deprima la cintura escapular utilizando el muslo (+/­ protracción/retracción) •

Rotar lateralmente todo el brazo • Supinar el antebrazo • Extender la muñeca,
los dedos y el pulgar • Extender el codo • Flexión lateral cervical alejándose

ULNT2b

• Presionar el hombro usando el muslo (+/­ protracción/retracción) •

Extender el codo • Rotar medialmente todo el brazo • Pronar el antebrazo

• Flexionar y desviar cubital la muñeca • Flexionar los dedos y el pulgar

• Flexión cervical lateral alejándose

ULNT3

• Extender la muñeca, pronar el

antebrazo • Flexionar el codo • Bajar la

cintura escapular • Rotar lateralmente

el hombro • Abducir el hombro • Flexión
cervical contralateral alejándose

Pruebas neurodinámicas de las extremidades inferiores Las pruebas

Resumen
de las extremidades inferiores implican cualquier maniobra en la que la
• Los movimientos de evaluación pasivos habituales para el cuadrante superior mayoría de los movimientos primarios se produzcan en la cadera, la
implican las pruebas de sesgo ULNT1, ULNT2a, ULNT2b y ULNT3. rodilla o el tobillo/pie.

• El ULNT1 se usa comúnmente como la prueba neurodinámica universal del

cuarto superior.
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Examen físico 461

Prueba de asentamiento

La prueba de contracción se realiza con el sujeto sentado en el borde de una mesa de altura adecuada para
que los pies no toquen el suelo y el terapeuta pueda alcanzar fácilmente la pierna del sujeto mientras está de
pie. La prueba se realiza en una posición funcional que comúnmente reproduce el dolor lumbar y de la pierna
de un individuo y, a menudo, se atribuye a Maitland.25

Se pregunta al sujeto por sus síntomas de

referencia.

Se le pide al sujeto que coloque sus manos

detrás de la espalda. Esta parte de la prueba
no es necesaria, pero mantiene las manos
apartadas durante la prueba y evita que el
sujeto cargue peso sobre las manos, lo que
puede alterar la provocación de los síntomas.

Luego se le pide al sujeto que se desplome, lo

que esencialmente es una flexión de la columna
a la altura de la cintura; luego se agrega la
flexión del cuello pidiéndole al sujeto que baje
la barbilla hacia el pecho (Figura 15.27 ■). Es
■ Figura 15.27 La prueba del asentamiento: etapa inicial
una buena idea agregar su mano suavemente
al cuello del sujeto aquí para mantener la posición actual del tronco durante los siguientes componentes de la prueba.

Luego se le pide al sujeto que extienda la rodilla y luego dorsiflexione el tobillo. No es raro que el sujeto intente
inclinarse hacia atrás cuando la prueba comienza a alterar los síntomas o cuando puede percibir tensión en
los isquiotibiales. Tener una mano en la parte superior de la espalda y el cuello del sujeto ayudará al terapeuta
a sentir cuándo ocurre esta compensación (Figura 15.28 ■).

■ Figura 15.28 La prueba del asentamiento: etapa final

(Continuado)
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462 Capítulo 15: Neurodinámica

Se pregunta al sujeto por la alteración de los síntomas entre cada componente adicional de la prueba.

Cuando se han reproducido los síntomas del sujeto, se pueden agregar maniobras de sensibilización para implicar aún más al

tejido neural como la causa probable. Para la prueba de contracción, las maniobras de sensibilización pueden incluir la rotación

interna de la cadera (IR), la aducción de la cadera, la flexión lateral del tronco lejos del lado doloroso y una reducción de la

flexión cervical, que generalmente reduce los síntomas. Si el sujeto es hipermóvil, un hallazgo que es común en bailarines,

gimnastas y otros atletas que valoran mucho la flexibilidad, la extensión de la rodilla al sentarse no será suficiente para cargar

adecuadamente el nervio ciático; por lo tanto, el terapeuta puede cargar el nervio flexionando pasivamente la cadera fuera de

la mesa después de haber extendido la rodilla.

Elevación de pierna recta

La elevación de la pierna recta (SLR) es una prueba de uso común para evaluar el dolor lumbar.

El sujeto está acostado en decúbito supino sobre un pedestal con el terapeuta de pie al lado y mirando hacia el lado que se

va a evaluar. Dado que la flexión cervical altera la longitud del tubo dural en la columna lumbar, para la confiabilidad test­

retest, la posición de la cabeza es importante; por lo tanto, puede ser mejor evitar el uso de una almohada, pero si se requiere

una almohada para la comodidad del sujeto, asegúrese de usar la misma almohada en sesiones posteriores para mantener la

consistencia.

Los síntomas del sujeto se consultan para el nivel

de referencia. Con la rodilla mantenida pasivamente

en extensión completa, la pierna se levanta hasta

que se reproducen los síntomas o no hay más

movimiento disponible (Figura 15.29 ■).

Una vez que se han provocado los síntomas, se

pueden realizar maniobras de sensibilización. Estos

incluyen una alteración en
■ Figura 15.29 Prueba de elevación de la pierna estirada
la posición del tobillo y la dorsiflexión aumentan la

tensión en los nervios tibial y sural. Si se agrega inversión a DF, el nervio sural se estresará más, mientras que la eversión

con DF estresará más al nervio tibial. A veces, la flexión plantar con inversión aumentará más los síntomas y esta acción

implica al nervio peroneo. El SLR puede sensibilizarse aún más mediante la rotación interna de la cadera, la aducción de la

cadera, la alteración de la flexión cervical y la flexión lateral del tronco.

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Examen físico 463

Prueba pasiva de flexión de cuello

La flexión pasiva del cuello se ha utilizado como una maniobra de sensibilización durante las pruebas de SLR, flexión de
la rodilla en decúbito prono y sedestación slump, pero también es una prueba independiente de la ANT.

La prueba se puede realizar sentado (Figura 15.30 ■) o en decúbito supino (Figura 15.31 ■).

Los movimientos pueden ser activos o pasivos e implican la flexión del cuello.

Conocido como el signo de Lhermitte, la flexión pasiva del cuello se ha utilizado para determinar si un dolor de
tipo descarga eléctrica se trasladaría a la columna vertebral con la flexión del cuello en el rango final.26

Si la flexión del cuello por sí sola no estimula el signo comparable del sujeto, se puede aplicar un cierto grado de
elevación de la pierna recta para ayudar a generar presión adicional sobre el sistema nervioso, estimulando los síntomas
de ANT.

■ Figura 15.30 La prueba de flexión pasiva ■ Figura 15.31 Prueba de flexión pasiva
del cuello en sedestación del cuello en decúbito supino
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464 Capítulo 15: Neurodinámica

Prueba de Slump Sentado durante mucho tiempo (Slump simpático)

La prueba de contracción prolongada fue descrita por Maitland25 y

es una variante de la contracción tradicional con un estiramiento más
fuerte que se aplica a la columna torácica, lo que puede permitir al
investigador la capacidad de aplicar una mayor presión al ganglio de
la cadena simpática de la columna torácica y superior. Región lumbar.

La prueba se realiza en una camilla de tratamiento en una

posición sentada larga con ambas piernas dobladas
aproximadamente 60° en las caderas y las rodillas.

El investigador está sentado en el lado opuesto al lado

sintomático del sujeto.

El sujeto coloca ambas manos detrás de la espalda para ayudar

a apartarlas y evitar que carguen peso sobre los brazos durante
la prueba (Figura 15.32 ■ ).
■ Figura 15.32 Prueba de posición sentada
prolongada: etapa inicial
Se pregunta al sujeto sobre su nivel actual de síntomas y luego
se le pide que adopte una postura sentada encorvada.

Se vuelve a interrogar al sujeto sobre los cambios en el nivel de los síntomas, luego se agrega la flexión del cuello
(Figura 15.33 ■), la flexión lateral del tronco hacia el investigador, la rotación del tronco alejándose del investigador,
la extremidad inferior afectada se endereza y se agrega la dorsiflexión del tobillo.
Antes de la adición de cada componente, se pregunta al sujeto sobre los cambios en su signo comparable. En
cualquier momento durante la prueba cuando se provocan los síntomas del sujeto, el investigador puede sensibilizar
el sistema alterando un componente distante como la reducción de la flexión cervical para ver si reduce los síntomas,
proporcionando un deslizamiento unilateral o transversal (Figura 15.34 ■) a la sospecha torácica . nivel.

■ Figura 15.34 Prueba de posición sentada prolongada con

deslizamiento de posterior a anterior

■ Figura 15.33 Prueba de posición sentada

prolongada: etapa final
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Examen físico 465

La prueba de flexión de la rodilla en decúbito prono

La flexión de la rodilla en decúbito prono es esencialmente el equivalente a la SLR para la columna lumbar superior.
Aplica tensión a través del nervio femoral.

El sujeto está acostado boca abajo sobre un pedestal y se le pregunta sobre su nivel actual de síntomas.

El investigador aplica la flexión de la rodilla y la extensión de la cadera hasta el final del rango o hasta que se
provoque un signo comparable (Figura 15.35 ■). Puede sensibilizarse aplicando flexión o extensión cervical o
flexión lateral cervical.

Las maniobras de sensibilización adicionales pueden incluir la adición de flexión lateral del tronco. Consulte la
Tabla 15.4 ■.

■ Figura 15.35 Prueba de flexión de la rodilla en decúbito prono

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466 Capítulo 15: Neurodinámica

■ CUADRO 15.4 Pruebas y componentes neurodinámicos de las

extremidades inferiores

Desplome

• Agregar secuencialmente múltiples componentes •

Desplome torácico lumbar • Flexión cervical

• Extensión de la rodilla •

Dorsiflexión • Liberación

de la flexión cervical

Elevación de pierna recta

• SLR con la cadera en rotación medial y aducción • Agregar

dorsiflexión del tobillo • Agregar flexión plantar • Agregar inversión

o eversión • Agregar flexión y/o extensión pasiva del cuello •

Agregar flexión lateral cervical • Modificar otra posición de la

pierna • Rotación interna de la cadera • Aducción de la cadera •

Pruebe la posición SLR bilateral • Agregue ULNT

Flexión pasiva del cuello

• El paciente puede estar sentado, sentado durante mucho tiempo

o en decúbito supino • Agregue flexión de cuello pasiva • Se puede

agregar flexión de cadera para aumentar el efecto • Se puede agregar

DF de tobillo

• Alterar la otra posición de la pierna

• Rotación interna de la cadera

• Aducción de la cadera

Sentado largo sentado •

Sentado largo, flexión de cadera y rodilla • Cabeza

hacia adelante con las manos detrás de la espalda •

Flexión lateral torácica LEJOS • Rotación torácica HACIA

ADELANTE • Extensión de rodilla • Protracción cervical •

Extensión cervical y flexión lateral LEJOS

Flexión de la rodilla en

decúbito prono • Añadir flexión y extensión del

cuello • Añadir flexión lateral lumbar • Añadir

dorsiflexión del tobillo • Con carga y sin carga •

Comparar con el lado opuesto • Estiramiento

sostenido u oscilante • Realice la prueba en el

rango final en extensión repetida acostado
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Uso Clínico 467

error de 0.141. De manera similar, Strender et al.29 examinaron a 50

Resumen
pacientes con dolor lumbar y establecieron que la confiabilidad entre
• Las pruebas neurodinámicas primarias del cuarto inferior incluyen la posición contraída, evaluadores entre fisioterapeutas fue de 0,83 con un error estándar
la elevación de la pierna estirada, la posición contraída durante mucho tiempo, la de 0,093. En la prueba de asentamiento activo, Gabbe et al.27
prueba pasiva de flexión de la rodilla y la prueba pasiva de flexión del cuello. • Las
informaron un coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0,92 con
pruebas se pueden realizar con las pruebas del cuarto superior para un intervalo de confianza del 95% de 0,77­0,97 y un SEM de 3.
definir la participación de ANT.

Un estudio empleó una prueba de sedestación con contracción

modificada para la evaluación de niños con dolores de cabeza

Uso Clínico crónicos. Se encontró un ICC entre evaluadores de .96 con un SEM de 2.83°.
Los resultados del análisis estadístico revelaron que los niños con
Cada una de las pruebas de provocación de tejido neural anteriores cefaleas cervicogénicas (82 %) sintieron los síntomas en el área de
se puede realizar usando varios órdenes de secuencia. Se ha la columna, mientras que el grupo de cefaleas migrañosas sintieron
debatido si existe o no un orden de secuencia apropiado para un los síntomas en las piernas (80 %). El grupo de control sintió los
examen dado. En cualquier individuo dado, el orden de la secuencia síntomas más en las piernas pero con una frecuencia mucho menor
puede alterar la percepción de la tensión y el dolor haciendo que una (36 %) y una mayor tendencia a no sentir ningún síntoma (46 %).
secuencia específica tenga sentido clínico. Por lo tanto, es Von Piekartz y col.30 también encontraron que la posición del sacro
clínicamente práctico realizar cada evaluación y reevaluación en un era significativamente diferente en los grupos de dolor de cabeza en
paciente dado en un orden específico. Si la prueba se realiza de comparación con el grupo de control. El grupo de dolor de cabeza
manera diferente cada vez que se aplica, un efecto de orden puede cervicogénico tenía significativamente menos ROM cervical que el
alterar los resultados del examen, lo que puede inducir a error al grupo de control y el grupo de migraña cuando se midió en la posición
terapeuta a la hora de determinar si existe un cambio clínico. sentada prolongada.
Asimismo, las maniobras de sensibilización deben realizarse de
manera consistente para mejorar la confiabilidad. También se debe
considerar el posicionamiento consistente al aplicar un examen
específico para el tejido neural. La posición de la columna cervical ha Resumen
sido clasificada y apoyada con evidencia como contribuyente a los
• Es clínicamente práctico realizar cada evaluación y reevaluación de un paciente dado
síntomas de las extremidades superiores; por lo tanto, es imperativo
en un orden específico.
tener cuidado en el posicionamiento constante de la columna cervical.
• Si la prueba se realiza de manera diferente cada vez que se aplica, un efecto de orden
Si elige usar una almohada para la comodidad del paciente,
puede alterar los resultados del examen, lo que puede inducir a error al terapeuta a la
asegúrese de usar una almohada del mismo grosor y firmeza al
hora de determinar si hay un cambio clínico presente. • Asimismo, las maniobras de
volver a examinar para que la posición cervical no afecte los
sensibilización deben realizarse de manera consis
resultados. Use las variaciones que se encuentran en la Tabla 15.5
forma de carpa para mejorar la confiabilidad.
■ para evaluar la sensibilización.
• También se debe considerar el posicionamiento consistente al aplicar un examen
específico para el tejido neural. • En conjunto, las pruebas son confiables para uso

clínico.

Fiabilidad y Validez
La prueba SLR pasiva ha sido estudiada por varios autores. En un
Movimientos accesorios pasivos Además de
estudio de 15 voluntarios sanos, la fiabilidad entre evaluadores fue
de 0,93 con un intervalo de confianza del 95 % de 0,80–0,97 y una los patrones de movimiento fisiológico, los movimientos accesorios
medida de error estándar (SEM) de 4,27. Gabbe et al.27 utilizaron pueden afectar la presentación clínica de los síntomas. Un movimiento
sujetos asintomáticos en su estudio, por lo que la transponibilidad de accesorio que se ha revisado en varios estudios es la técnica de
los resultados para sujetos con dolor pueden ser cuestionables. deslizamiento lateral cervical. 9,18 El deslizamiento posteroanterior
Bertilson et al.28 examinaron la confiabilidad de numerosas técnicas unilateral se ha discutido en un informe de caso. 31 Es probable que
de examen comunes para sujetos con dolor lumbar, incluida la SLR, la técnica proporcione una estimulación leve de la raíz nerviosa
y encontraron un valor kappa de 0,92 con un intervalo de confianza secundaria a la proximidad a la estructura durante el procedimiento
del 95% de 0,65 a 1,00 y un estándar de tres puntos.
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468 Capítulo 15: Neurodinámica

■ TABLA 15.5 Maniobras de sensibilización y su supuesto efecto clínico sobre los síntomas

Técnica Maniobra de sensibilización Respuesta esperada

cámara réflex
Tobillo DF Aumenta los síntomas
IR de cadera Aumenta los síntomas
aducción de cadera Aumenta los síntomas
Flexión cervical Aumenta los síntomas
FP e inversión Aumenta los síntomas si el nervio peroneo está involucrado, reduce los síntomas si el nervio
tibial está involucrado
ULNT Aumenta los síntomas

Depresión Tobillo DF Aumenta los síntomas

Reducir la flexión cervical Disminuye los síntomas
FP e inversión Aumenta los síntomas si el nervio peroneo está involucrado, reduce los síntomas si el nervio
tibial está involucrado
ULNT Aumentar los síntomas

ULNT1 Flexión lateral cervical Aumenta los síntomas

contralateral

Flexión lateral cervical Disminuye los síntomas

homolateral

depresión del hombro Aumenta los síntomas

SLR homolateral Aumenta los síntomas

ULNT2a Flexión lateral cervical Aumenta los síntomas

contralateral

Flexión lateral cervical Disminuye los síntomas

homolateral

SLR homolateral Aumenta los síntomas

ULNT2b Flexión lateral cervical Aumenta los síntomas

contralateral

Flexión lateral cervical Disminuye los síntomas

homolateral

SLR homolateral Aumenta los síntomas

ULNT3 Flexión lateral cervical Aumenta los síntomas

contralateral

Flexión lateral cervical Disminuye los síntomas

homolateral

SLR homolateral Aumenta los síntomas

Tensión del nervio femoral Lado contralateral del tronco Aumenta los síntomas
prueba flexión
Flexión cervical Aumenta los síntomas

Desplomarse mucho tiempo sentado Tobillo DF Aumenta los síntomas

Flexión cervical Aumenta los síntomas

Flexión pasiva del cuello cámara réflex

Aumenta los síntomas
Tobillo DF Aumenta los síntomas
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Técnicas de tratamiento 469

Pruebas Clínicas Especiales en un extremo del nervio mientras se libera la tensión en el

otro extremo.16 Las repeticiones implican la alteración de
en qué extremo del nervio se aplica la tensión y en qué
Palpación del Tejido Nervioso
extremo se alivia la tensión. Esta alteración repetitiva en la
En muchos lugares, es posible palpar directamente los tensión y la relajación sirve para crear un movimiento de ida
nervios periféricos. Además, los nervios pueden palparse y vuelta dentro del canal nervioso, promoviendo el
indirectamente, es decir, el nervio puede verse impactado movimiento tan necesario para restaurar la fisiología axonal
clínicamente por el tacto del terapeuta sin poder distinguir la normal. Los pasos inicial y final de las técnicas de
sensación del nervio debajo del dedo, como la palpación deslizamiento se muestran en las figuras 15.36 ■ y 15.37 ■.
sobre el túnel radial para el nervio radial profundo.32 Cuando
sea posible, el clínico debe aprovechar la oportunidad de Un método alternativo para tratar tejidos neurales es
palpar los nervios para determinar si puede alterar el signo aplicar una carga mínima al tejido neural y mantener esa
concordante del sujeto. Como afirman Goldner y Hall,33 carga durante todo el tratamiento. La tensión aplicada
Butler recomienda “mover” suavemente un nervio “como una generalmente se mantiene a un nivel muy bajo para evitar
cuerda de guitarra”. También se ha recomendado palpar y la provocación de los síntomas del paciente. A continuación,
aplicar aproximadamente 10 libras de presión a un nervio se hace oscilar el segmento apropiado de forma gradual37
aproximadamente 1 pulgada distal al área propuesta de para mover el lecho nervioso alrededor de la raíz nerviosa estacionaria
afectación, examinando si hay parestesia distal.33 También Esta técnica en muchos sentidos puede imitar apropiadamente
se ha utilizado una técnica similar justo proximal al área de la función normal durante el movimiento humano ya que los
sospecha de atrapamiento. se ha sugerido.34 La prueba de segmentos espinales móviles a menudo se mueven mientras
percusión se ha recomendado para la evaluación de la el brazo se mantiene en posición. Estas técnicas de
afectación de los nervios periféricos durante casi 100 tratamiento se describen en la Tabla 15.6 ■.
años.35 La prueba se limita a los nervios superficiales e
implica de cuatro a seis golpes34 sobre el nervio, en busca
de la reproducción de síntomas a partir del golpeteo.
Numerosos autores han informado sobre la precisión
diagnóstica de las pruebas de percusión en la muñeca para
el síndrome del túnel carpiano y han encontrado resultados
variables, así como una calidad variable de los estudios que
examinan la precisión diagnóstica. Un texto de revisión
reciente concluyó que existe evidencia moderada para
apoyar el uso de pruebas de percusión en el codo y la muñeca.36

Técnicas de tratamiento

Filosofía del tratamiento ■ Figura 15.36 Técnica de deslizamiento: etapa inicial

Diferenciación de las estructuras mecánicas Dado que
todos los tejidos de una determinada articulación se verán
impactados mecánicamente con el movimiento de esa
articulación, se hace necesario realizar técnicas que apunten
al tejido neural para que el efecto de la técnica pueda
maximizarse y demostrarse durante la reevaluación. Se ha
pretendido que varias estrategias de tratamiento son
efectivas. Las técnicas de tensión se utilizan para
proporcionar tensión al tejido nervioso y la estrategia de
tratamiento general es proporcionar tensión a la estructura
neural tirando de ambos extremos.16 Las repeticiones
implican la aplicación y relajación repetidas de esta tensión.
Una forma alternativa de aplicar tensión es mantener un
estiramiento estático durante un período de tiempo
determinado en lugar de aplicar repeticiones lentas de
tensión. Las técnicas de deslizamiento, también conocidas
como hilo dental, funcionan minimizando la tensión general
dentro del nervio mismo, pero crean movimiento de ese nervio dentro del lecho15.37
■ Figura nervioso al proporcionar
Técnica tensión.
de deslizamiento: etapa final
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470 Capítulo 15: Neurodinámica

■ TABLA 15.6 Posibles técnicas de tratamiento neurodinámico descritas en la literatura

Técnicas Descripción

Técnicas de tensión Se coloca al paciente en una posición cómoda pero adecuada para aportar carga neurodinámica. El tejido neural en cuestión se
carga aplicando movimiento y tensión a través del nervio a cada lado de la región a tratar.
La carga se aplica repetidamente de forma oscilatoria.

Técnicas de deslizamiento Se coloca al paciente en una posición cómoda pero adecuada para aportar carga neurodinámica. El tejido neural en cuestión se
carga aplicando movimiento y tensión a través de un extremo del nervio mientras se alivia la tensión del otro extremo del nervio
en la región a tratar.

Técnicas de estiramiento El paciente se coloca en una posición adecuada para cargar neurodinámicamente el tejido. Se aplica tensión al sistema y se
mantiene durante un período de tiempo predeterminado.

Técnicas de movilización El paciente se coloca en una posición adecuada para aplicar una cantidad predeterminada de carga neurodinámica; el terapeuta
segmentaria aplica una técnica oscilatoria a un nivel de segmento apropiado para mover el segmento alrededor del nervio.

Es importante tener en cuenta que las técnicas de variar la tensión aplicada. Si el segmento afectado no está
tratamiento descritas anteriormente no se dirigen muy irritable, el movimiento puede dirigirse al nivel de la
exclusivamente a los tejidos neurales. Todos los tejidos que patología para maximizar la tensión que se aplica a la
rodean el segmento en cuestión se mueven en relación unos patología. En el ejemplo de caso mencionado anteriormente,
con otros. El movimiento simultáneo de dos segmentos la carga subumbral podría aplicarse al sistema, luego el
distantes podría sugerir que la cantidad y el tipo de tejido tratamiento podría incluir el movimiento de la columna cervical
responsable de la alteración de los síntomas son limitados para impactar directamente el tejido neural al nivel de la raíz
porque ningún músculo, ligamento o tendón individual cruza nerviosa.
la columna cervical y la muñeca, pero las estructuras cruzan En general, se ha sugerido que tratar el tejido neural con
muchos segmentos, incluidas las meninges neurales, la fascia. y piel.
relativa delicadeza es una buena idea para evitar el
empeoramiento de la afección.2 Puede ser difícil evaluar el
nivel de irritabilidad en algunos casos, lo que facilita el
Pautas
sobretratamiento y el empeoramiento de los síntomas. con el
Respuesta e irritabilidad del paciente Debe señalarse que tiempo. Proporcionar un tratamiento demasiado fuerte puede
dependiendo de la duración de los síntomas, la cantidad de comprometer aún más el flujo sanguíneo o crear una mayor
tiempo requerida para obtener un cambio clínico significativo compresión mecánica del nervio, provocando una mayor
del tratamiento neurodinámico puede ser variable. interrupción del flujo axoplásmico o una mayor hipoxia, lo que
Los informes de casos han identificado que pueden pasar empeora la afección.2 El uso de técnicas de tensión hace
varios meses antes de que se produzca una resolución que sea mucho más fácil crear la afección. de sobretratamiento;
adecuada de los síntomas.2 La presentación clínica y el por lo tanto, los deslizamientos (uso de hilo dental) pueden
grado de afectación neural guiarán la dosificación del ser una mejor opción de tratamiento inicialmente hasta que
tratamiento, incluida la agresividad de la fuerza, y esto, a su se pueda establecer el verdadero comportamiento de los
síntomas. Una vez que se ha iniciado el tratamiento, se puede
vez, puede guiar la rapidez. de la respuesta al tratamiento observados.
Un método descrito para alterar la agresividad del controlar la respuesta del paciente en cuanto a la fuerza de
tratamiento incluye la localización del tratamiento en relación la respuesta al tratamiento, y esta respuesta se puede usar
con el área que se cree que está involucrada en los nervios. para determinar el nivel apropiado de intensidad en sesiones de tratami
Debido a que existe evidencia que respalda la hipótesis de Si el paciente tiene una irritabilidad relativamente baja y
que ocurre una mayor excursión/deformación del nervio en la el razonamiento clínico sugiere que el lecho tisular está
región donde se aplica la fuerza,38,39 es razonable utilizar comprometido (p. ej., punzadas de dolor de corta duración,
esta hipótesis en la aplicación de la dosis de intervención. En que se manifiestan a través del dolor en el rango y resistencia
situaciones clínicas en las que el estado es irritable, se puede con pruebas de tensión de las extremidades), el paciente
aplicar movimiento en segmentos del cuerpo distantes del puede beneficiarse del estiramiento. Puede ser ventajoso
segmento que se sospecha que es patológico para minimizar considerar primero el estiramiento de las estructuras no
la fuerza que se aplica al nivel de la patología. Por ejemplo, neurales siempre que el estiramiento no irrite el tejido neural
en el caso de un paciente con sospecha de radiculopatía antes de proceder a la movilización neural directa.
cervical, se puede aplicar al sistema una carga por debajo En la actualidad, existe poca evidencia que sugiera pautas
del umbral del dolor y el tratamiento podría ser la oscilación claras para la dosis óptima para el tratamiento neurodinámico.
de la muñeca para La mayoría de los estudios de intervención han
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Técnicas de tratamiento 471

se centró en técnicas específicas pero no examinó los diferentes recibió las movilizaciones neurales adicionales, que incluyeron
niveles de dosificación de esas técnicas. Por esta razón, es cinco repeticiones de 30 segundos de retención en una posición
necesario que el médico tratante base la dosis del tratamiento en prolongada de estiramiento y contracción con una sobrepresión
un razonamiento clínico sólido. Se podría examinar la literatura del terapeuta en la flexión cervical hasta el punto de la provocación
actual en busca de ideas sobre la dosificación, pero ajustar esas de los síntomas. A pesar de la precaución de no ser demasiado
pautas en función de la respuesta del paciente, teniendo en provocador en el tratamiento con ANT, los sujetos del grupo
cuenta que es fácil sobretratar los trastornos neurales. experimental experimentaron ganancias estadísticamente
significativas en la reducción del dolor y la mejora en el índice de
Debido a que ANT sugiere que el movimiento se restringe o discapacidad de Oswestry, que fueron superiores a los sujetos
se previene, un programa de tratamiento que se centre en el de control. Las mejoras del índice de discapacidad de Oswestry
movimiento parecería ser de suma importancia. también cumplieron con el puntaje de cambio clínicamente
El paciente pasa tan poco tiempo en la clínica durante el curso importante mínimo para el instrumento con una mejora de más
de la atención que un programa de ejercicios en el hogar que se de 9 puntos mejor que el grupo de control. Este estudio sugiere
basa fundamentalmente en el movimiento del tejido neural parece que la inclusión de la movilización neuronal en un programa de
esencial para promover una recuperación más rápida. Para tratamiento integral mejora los resultados generales de ese
maximizar el cumplimiento de un programa de ejercicios en el programa. Además, un estudio reciente comparó los efectos de
hogar, parece imperativo que el médico enfatice una comprensión los tensores versus los deslizadores en 30 mujeres sanas y
integral de la mecánica neural y su papel en la patología de un encontró que ambas técnicas produjeron ganancias significativas
paciente.2 Un estudio reciente40 verificó una suposición clínica en la extensión de la rodilla durante la prueba de contracción.
de que el deslizamiento da como resultado un mayor movimiento Aunque el cambio medio pareció mayor para el grupo del control
del tejido neural. que tensar. En este estudio de dos cadáveres deslizante, las diferencias reales entre los grupos no fueron
masculinos embalsamados, hubo el doble de excursión del nervio significativas.42 Un estudio reciente de individuos asintomáticos
mediano en la muñeca (12,6 frente a 6,1 mm) y del nervio cubital apoyó la hipótesis de que la neuromovilización, utilizando técnicas
en el codo (8,3 frente a 3,8 mm). Además, la excursión más de tensión, produciría un mayor efecto hipoalgésico que un
grande estuvo acompañada por aumentos más pequeños en la procedimiento simulado. .43 Este diseño de estudio se ha
tensión. El cambio de tensión del nervio mediano en la muñeca utilizado anteriormente para detectar diferencias en la actividad
fue del 0,8 % para el deslizamiento en comparación con el 6,8 % de las fibras A delta y C. Se demostró hipoalgesia inmediata en
para la tensión. Los autores concluyeron que los diferentes tipos la respuesta de la fibra C pero no de la fibra A­delta, pero no
de ejercicios del tejido neural tienen diferentes efectos sobre el hubo efecto de arrastre en las fibras C. Sin embargo, hubo un
tejido nervioso periférico.40 Los resultados respaldaron en gran efecto de arrastre para los efectos del tratamiento del ROM de
medida dos estudios in vivo que encontraron movimiento del extensión del codo y los descriptores sensoriales de los
nervio mediano38 y el nervio cubital39 dentro del lecho nervioso procedimientos de prueba neurodinámica.43
durante los movimientos de las extremidades superiores.

Dado que los estudios de Dilley et al.38,39 utilizaron movimientos

Contraindicaciones y Precauciones
activos que proporcionaron una tensión de los tejidos neurales,
informaron cambios en la longitud similares a los valores Es muy importante tener en cuenta las posibles contraindicaciones
encontrados por el estudio de Coppieters et al.18 en el grupo de tensión.
y precauciones de los tratamientos neurodinámicos2. Como se
La comparación directa entre estos estudios debe hacerse con ha dicho anteriormente, los tejidos neurales dolorosos o irritables
precaución ya que los estudios in vivo emplearon una pueden exacerbarse fácilmente cuando el tratamiento se aplica
instrumentación significativamente diferente y los sitios de de forma indiscriminada. La presencia de signos en la médula
movimiento no fueron los mismos para el movimiento nervioso. espinal o en las raíces nerviosas puede sugerir que el paciente
El punto más importante es que los estudios in vivo avalan que tiene tensión neural adversa dentro del sistema nervioso central,
sí se produce excursión nerviosa y con valores similares a los del lo que indica que el paciente debe ser tratado con cuidado.
estudio en cadáver. También se debe tener cuidado cuando se examina a pacientes
A pesar de las hipótesis de que los deslizadores proporcionan que presentan dolor nocturno incesante no alterado por la
un mayor movimiento neural con menos tensión neural adicional, provocación mecánica, ya que pueden tener un dolor de origen
los ejercicios de estiramiento se han empleado con éxito como visceral. Los síndromes de dolor regional crónico pueden
tratamiento neurodinámico en un ensayo controlado aleatorio.41 desempeñar un papel en los síndromes de dolor neurogénico y
En el estudio de Cleland et al.,41 16 sujetos fueron asignados al su presencia complica el proceso de recuperación y deja al
azar al grupo de estiramiento de contracción y recibió seis paciente vulnerable a la exacerbación de los síntomas. Además
tratamientos durante 3 semanas, que incluyeron educación de los casos especiales señalados aquí, se pueden encontrar
estandarizada y ejercicios de movilización y estabilización como más ejemplos de precauciones y contraindicaciones en
el grupo de control, pero Cuadro 15.7 ■.2
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472 Capítulo 15: Neurodinámica

■ TABLA 15.7 Posibles contraindicaciones y

precauciones para el uso de técnicas
de tratamiento neurodinámico

Contraindicaciones

• Nervio periférico reparado recientemente

• Neoplasia maligna • Condiciones
inflamatorias activas • Neurológicas:
enfermedades desmielinizantes inflamatorias agudas

Precauciones

• Condiciones irritables
• Signos de la médula
espinal • Signos de las
raíces nerviosas • Dolor nocturno intenso e incesante (sin
diagnóstico) • Parestesia/anestesia reciente • Dolor mecánico
de la columna vertebral con periferización de los síntomas

Técnicas de aumento ser beneficioso cuando se combina con otras intervenciones

como parte de una intervención terapéutica integral.45
Existen intervenciones complementarias que pueden funcionar
de manera sinérgica con la movilización del tejido neural y
Movilizaciones Conjuntas
servir para mejorar los resultados.2 Si bien los detalles
completos de estas intervenciones, incluida la técnica y la El deslizamiento lateral cervical (Figura 15.38 ■) se ha
dosis, pueden estar fuera del alcance de este texto, vale la sugerido como técnica en el tratamiento del dolor
pena señalar que estos complementos están disponibles . Los cervicobraquial.9,46,47 Hay varios efectos documentados del
complementos potenciales pueden incluir, entre otros, agentes deslizamiento lateral cervical. En un estudio controlado con
de calentamiento superficial y profundo, como calor húmedo, placebo de 20 sujetos asintomáticos, el deslizamiento lateral
ultrasonido y diatermia. También se podrían considerar las cervical aumentó el rango de movimiento de extensión del
intervenciones electroterapéuticas, como la estimulación codo disponible.48 Los resultados de este estudio implican
nerviosa eléctrica transcutánea y la corriente pulsada de alto cambios en la movilidad independientes de la alteración del
voltaje o la corriente interferencial. El masaje, la acupuntura, umbral del dolor, ya que los sujetos estaban asintomáticos al momento d
la acupuntura y las técnicas miofasciales también son posibles Estos resultados respaldan los efectos neurofisiológicos
complementos. Desafortunadamente, el efecto exacto de cada observados por Vicenzino y colegas49, quienes encontraron
una de las intervenciones con técnicas de movilización neural en un diseño doble ciego controlado con placebo que el
no se ha examinado con suficiente rigor como para hacer deslizamiento lateral cervical fue clínicamente efectivo para
recomendaciones específicas. Coppieters et al.9 compararon reducir el dolor percibido, el área de distribución del dolor y
la técnica de deslizamiento lateral cervical con ultrasonido en aumentar el rango de movimiento disponible.
sujetos con dolor cervicobraquial neurogénico y encontraron Desafortunadamente, en este momento, el mecanismo de
que el ultrasonido terapéutico no proporcionó cambios en el acción no se comprende completamente. El deslizamiento
ROM ULNT y cambios no significativos en el nivel de dolor o lateral cervical también se puede utilizar durante técnicas de aumento co
el área dolorosa. La dosificación del tratamiento con ultrasonido El deslizamiento posteroanterior unilateral (UPA) ha sido
(US) fue de 5 minutos de 1 mHz a 0,5 W/cm2 con un ciclo de investigado por su efecto terapéutico en el dolor
trabajo del 20 %. Esta dosis representa cervicobraquial.31 Esta intervención en particular no fue
envía un deseo de lograr efectos de tratamiento no térmicos. examinada de manera controlada sino que fue un diseño de
El médico debe interpretar estos hallazgos con cautela, ya informe de caso prospectivo. Las limitaciones incluyeron el
que hay poca evidencia de que la ecografía en dosis no hecho de que el sujeto recibió una inyección subacromial 1
térmicas tenga mucho valor terapéutico y los beneficios no semana antes de la fisioterapia, pero el impacto clínico de las
térmicos propuestos de la ecografía terapéutica, la inyecciones subacromiales generalmente comienza poco
microtransmisión de cavitación estable que altera la después de la inyección, por lo que un período de 1 semana
permeabilidad de la membrana, carece de respaldo in vivo.44 sin impacto sugeriría que la inyección no fue efectiva ya que
También podría Cabe señalar que no se ha encontrado que el estándar de referencia Se ha informado que dard mejora en
las intervenciones sean predictivas del éxito individualmente, pero en30
realidad pueden
minutos.50 Además, se podría
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Resultados del tratamiento 473

Cabe señalar con la implementación semanal de pruebas Resultados del tratamiento

neurodinámicas repetidas, pero la dosis de las pruebas fue
considerablemente menor que los estudios que examinaron los Una revisión de la literatura demuestra que existen diversos
efectos de las técnicas de tensión neurodinámica. niveles de apoyo a la eficacia de las técnicas neurodinámicas
para diversas patologías. Una revisión sistemática reciente de
múltiples ensayos controlados aleatorios determinó que existe
evidencia insuficiente o limitada para el uso de la movilización
neural para
muchas patologías comunes del sistema nervioso.51 La revisión
destacó una cantidad insuficiente de estudios de alta calidad que
examinaron la efectividad de las técnicas neurodinámicas.51 A
pesar de la relativa falta de ensayos controlados aleatorios de alta
calidad y la heterogeneidad de métodos, patologías y técnicas
de tratamiento utilizadas en muchos de los estudios disponibles,
hay una serie de estudios que han encontrado que las técnicas
de tratamiento son útiles en el tratamiento de patologías
neurogénicas.

La evidencia
■ Figura 15.38 Deslizamiento lateral cervical
Estiramiento estático del nervio Existe evidencia de nivel C
para el uso del estiramiento estático en sujetos con una prueba
de contracción positiva. Cleland et al.41 encontraron que seis
sesiones de tratamiento durante 3 semanas agregando cinco
repeticiones de 30 segundos, apoyadas con un programa diario
de ejercicios en el hogar de dos repeticiones de estiramiento de
contracción de 30 segundos, mejoraron los resultados del
tratamiento sobre la movilización articular y un programa de ejercicios estánd
Estos datos respaldaron los resultados de un diseño de serie de
casos anterior, que encontró que el estiramiento de asentamiento
era beneficioso para los sujetos con una prueba de asentamiento
positiva que no mostraban signos radiculares.52

Usar hilo dental en el nervio Existe evidencia de nivel C para

refutar el uso de técnicas de deslizamiento para el síndrome del
túnel carpiano. Tres estudios encontraron que la inclusión de
técnicas de deslizamiento neurodinámico no mejoró los resultados
sobre las técnicas de entablillado durante el curso de la atención
conservadora.53–55 Cada uno de estos estudios mostró que

■ Figura 15.39 Deslizamiento lateral cervical con ULNT 2a ambos grupos de tratamiento demostraron mejoras estadísticamente
significativas en el dolor, la fuerza y la función, pero hubo no hubo
diferencias entre los grupos a favor de la intervención
neurodinámica.
Resumen
Tensores del nervio La revisión de las técnicas de tensión ha
• Debe señalarse que dependiendo de la duración de los síntomas, la cantidad de
demostrado evidencia de nivel C para el tratamiento de la tensión
tiempo requerida para obtener un cambio clínico significativo del tratamiento
neural adversa. Tal Akabi y
neurodinámico puede ser variable. • Se deben considerar las contraindicaciones
Rushton56 encontró que la movilización neurodinámica era
para la neurodinámica más eficaz que un control sin tratamiento, pero los resultados
antes de usar.
fueron similares al uso de la movilización del hueso carpiano en
• A pesar de las hipótesis de que los deslizadores proporcionan un mayor movimiento
sujetos con una evaluación neurodinámica positiva y supuesto
neural con menos tensión neural adicional, los ejercicios de estiramiento se han
síndrome del túnel carpiano. Además, Drechsler et al.57
empleado con éxito como tratamiento neurodinámico en un ensayo controlado
aleatorio.
encontraron que las técnicas de tensión, como parte de un
tratamiento integral de MT,
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474 Capítulo 15: Neurodinámica

puede haber epicondilitis lateral impactada clínicamente. El Existe evidencia de nivel D para apoyar el uso de un
diseño del estudio impide nuestra capacidad para determinar deslizamiento posteroanterior unilateral ipsilateral al lado
si las técnicas de tensión contribuyeron a los resultados del dolor en sujetos con una prueba neurodinámica positiva
positivos informados. y dolor cérvico­braquial.31 Haddick31 usó los UPA
exclusivamente mientras reevaluaba la ULNT, el dolor y la
Movilización de las vértebras sobre un nervio tensionado niveles de capacidad durante las cinco sesiones de
Existe evidencia de nivel C que respalda el uso de la tratamiento durante 5 semanas. Aunque la técnica de
movilización espinal ante la sospecha de patología movilización utilizada en este informe de caso no es la
neurodinámica. Un estudio comparó los efectos de un misma que el deslizamiento del lado contralateral informado
deslizamiento lateral cervical bajo una carga neurodinámica en estudios previos,9,47,57 puede ser razonable esperar
(ULNT­1) con la ecografía para la reducción del dolor y el resultados similares ya que el trabajo previo ha sugerido
área del dolor . el grupo de EE. UU. no tuvo cambios que la terapia manual específica la técnica incorporada
significativos en el ROM, la intensidad del dolor y el área puede no ser tan importante como proporcionar movimiento.59
dolorosa. En la tabla 15.8 ■ se proporciona un resumen de la
evidencia disponible para respaldar las técnicas de
El estudio anterior es similar a un estudio piloto del tratamiento neurodinámico .
estudio de Allison et al. donde se realizó un programa de
tratamiento integral con el deslizamiento lateral cervical.58
En el estudio de Allison et al., se aplicó una carga Resumen
neurodinámica más pequeña durante el deslizamiento lateral
• Al evaluar la evidencia sobre neurodinámica, hay evidencia insuficiente o limitada
y más tratamiento MT se realizó junto con el ejercicio
para el uso de la movilización neural
terapéutico. El grupo de control se cruzó después de 8
para muchas patologías comunes del sistema nervioso. • Existe
semanas para recibir el tratamiento de MT. Los sujetos del
evidencia de nivel C o D para respaldar el estiramiento, el uso de hilo dental o la
grupo de control experimentaron reducciones similares en
movilización mientras se involucra el nervio durante el tratamiento.
los síntomas después de unirse al grupo de MT.58

■ TABLA 15.8 Literatura que examina las técnicas de tratamiento neurodinámico

y la eficacia de esas técnicas

Neural Nivel de
Autor Evaluación Intervención Resultado Evidencia

Haddick et al.31 ULNT 1 Deslizamientos UPA CR de nivel D

dolor y SPADI

Coppieters et al. 9 ULNT 1 Deslizamiento cervical contralateral Nivel C

dolor, área de
síntomas & SPADI

Coppieters et al.9 ULNT 1 Deslizamiento cervical contralateral Nivel C

dolor

Vicenzino et al.49 ULNT 2b Deslizamiento cervical contralateral Nivel C

dolor, umbral de dolor de presión ROM
y fuerza

Cowell et al.47 ULNT 1 Deslizamientos cervicales contralaterales Nivel D

dolor y Northwick Park
Cuestionario Diseño de un solo
sujeto

Ekstrom & ULNT Estiramientos ULNT 1 y 2b con extensión CR de nivel D

dolor, ROM y fuerza
Holden32 1 y 2b de codo, US y HEP

Cleland et al.41 Depresión Slump estira 5 repeticiones 30 segundos de retención Nivel C

dolor, función y
después de un programa de ejercicios centralización de los

síntomas

Allison et al.58 Criterios Deslizamiento cervical contralateral, oscilación de Nivel C

dolor (VAS ­ 1 semana y
neurogénicos depresión de la cintura escapular, técnica de MPQ), función Northwick
contracción­relajación para abducción de GH y ER, y HEP Cuestionario del parque
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Casos de pacientes 475

Preguntas del capítulo 3. Comparar y contrastar técnicas de deslizamiento y basadas en

tensión.
1. Describa la estructura fascial de tres capas del nervio y discuta
4. Describa el efecto del preposicionamiento para las técnicas de
qué tan móvil es el nervio en sí.
aumento.
2. Describa qué significa “desviar un nervio” cuando se usa durante
la evaluación y el tratamiento.

Casos de pacientes

Caso 15.1: Thomas Brown (hombre de 66 años)

Diagnóstico: Lumbalgia y ciática Observación:

Presenta espalda plana con poca movilidad en la columna lumbar.

Mecanismo: nota una lesión mientras levantaba objetos en su

garaje hace unos 9 meses. Desde entonces ha tenido dolor
residual en la pierna.
Signo concordante: Inclinarse hacia adelante para tocar su
dedos de los pies.

Naturaleza de la afección: considera que el problema es una

molestia, pero indica que ya no puede "hacer herramientas" en
su garaje sin tener síntomas residuales en la parte baja de la
espalda y en las piernas. La pierna nunca pasa de un estado
manejable, pero duele lo suficiente como para que necesite
tomar ibuprofeno.
Comportamiento de los síntomas: No puede decir si el dolor de
espalda y piernas están relacionados. El dolor a menudo está
disociado.
Historial pertinente del paciente: ha tenido baja crónica
Dolor de espalda desde hace más de 25 años.

Metas del paciente: Está interesado en deshacerse del dolor en la 1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?
pierna.
Línea de base: dolor en la pierna en reposo, 1/10 NAS para dolor; 2. ¿ Este paciente es un buen candidato para terapia manual?
cuando peor, 3/10 dolor. ¿Ay?
Hallazgos del examen: el dolor en la espalda y la pierna empeora 3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?
con la flexión hacia adelante. Los PA no reproducen sus 4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro pueden
síntomas, pero una prueba SLUMP sí. ser beneficiosos para este paciente?

Caso 15.2: Carla Fortiner (mujer de 49 años) Signo concordante: Afirma que la flexión lateral lejos del hombro
afectado es el peor movimiento.
Diagnóstico: dolor de cuello y hombro Naturaleza de la condición: Mencionó que su problema es una
Observación: exhibe una postura de cabeza hacia adelante
molestia pero que el dolor puede afectar su productividad
y movimientos restringidos.
durante el día. Ella maneja sus síntomas con ibuprofeno.
Mecanismo: Fue golpeada en la cabeza por una tabla de 2 × 4
mientras remodelaba su cocina. Desde entonces ha tenido dolor
Comportamiento de los Síntomas: Siente que el dolor de cuello y
de cuello y dolor que ha ido a su hombro.
hombros están relacionados. Ella indica que cuando el cuello
comienza a doler, el hombro lo sigue rápidamente.
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476 Capítulo 15: Neurodinámica

Historial pertinente del paciente: Tuvo cáncer de mama con

una mastectomía hace 7 años.
Objetivos de la paciente: Le preocupa tener una “hernia
discal” ya que ahora tiene dolor en el hombro y su médico
le diagnosticó recientemente un desgarro del manguito
rotador. Ella no tiene debilidad en el hombro.

Línea de base: Sus síntomas actuales están en 2/10; cuando

peor, 5/10.
Hallazgos del examen: la flexión lateral cervical hacia afuera
y la flexión hacia adelante reproducen los síntomas del
cuello y el hombro. Los PA a la derecha C5­6 también
reproducen síntomas en el hombro.

1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?

2. ¿ Este paciente es un buen candidato para terapia manual?

¿Ay?
3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?
4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro
pueden ser beneficiosos para este paciente?

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478 Capítulo 15: Neurodinámica

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Capítulo

Movilización de tejidos blandos dieciséis

megan donaldson

Objetivos
• Comprender la anatomía y la artrocinemática pertinente de los tejidos
blandos. • Reconocer las características únicas de observación y de historial del paciente asociadas con una
lesión miofascial. • Aplicar y describir las variantes de movilización de partes blandas. • Reconocer las técnicas
de tratamiento que han obtenido mayor éxito en la literatura.

Movilización de tejidos blandos Exámen clinico

La movilización de tejidos blandos (STM) es una forma de técnica
de terapia manual que implica el movimiento específico de los Objetivo
tejidos musculares y conectivos mediante la aplicación de fuerzas
Al realizar un examen clínico con la intención de evaluar la
que se aplican a los tejidos en métodos similares a las
necesidad de movilización de tejidos blandos, hay una serie de
movilizaciones articulares. Las fuerzas pueden variar en consideraciones para un terapeuta manual. Se teoriza que la
velocidad, profundidad y dirección. Los dos objetivos anatómicos
movilización de los tejidos blandos maximiza los procesos de
principales para STM incluyen tejido conectivo y músculo.
reparación del tejido musculoesquelético y ayuda a restaurar la
función lo más rápido posible sin volver a lesionarse. La
Algunos pueden pensar que incluir un capítulo de movilización
movilización de tejidos blandos es una forma de técnica manual
de tejidos blandos en este libro "basado en evidencia" es un
que mejora la cicatrización funcional de los tejidos y estimula los
poco exagerado. En la actualidad, la evidencia que respalda el
mecanorreceptores para ayudar a modular el dolor.
uso de la movilización de tejidos blandos no es igual a la
asociada con las terapias relacionadas con las articulaciones o
Los efectos clínicos de STM se analizan más adelante en el
los nervios, e involucra hallazgos débiles o contradictorios.1 Una
parte de la culpa de este hallazgo puede ser que los stewards capítulo. Muchos de los beneficios clínicos de STM están
de técnicas basadas en tejidos blandos no han hecho un trabajo relacionados con el efecto psicológico del tacto y mediante la
diligente para apoyar este mecanismo de tratamiento. Para ser preparación de tejidos para técnicas adicionales de fisioterapia,
justos, es difícil diseñar un estudio de efectividad comparativa que incluyen (pero no se limitan a) entrenamiento de relajación,
que evalúe adecuadamente los méritos de la movilización de movilización articular, contracción/relajación, facilitación
tejidos blandos, aunque también hay pruebas limitadas para neuromuscular propioceptiva, ejercicio activo , reentrenamiento
apoyar el uso de técnicas de tejidos blandos en ensayos postural y educación. Los hallazgos clínicos (p. ej., desequilibrios
observacionales u otros diseños menos rigurosos. . En musculares, tono muscular e inflamación) a menudo se
consecuencia, lo que sigue dentro de este capítulo son métodos encuentran durante la palpación o la prueba muscular manual y
que pueden brindar apoyo durante un enfoque de tratamiento estos hallazgos pueden mejorar la probabilidad de hacer coincidir
multimodal. una intervención adecuada de tejidos blandos con el proceso
patológico del paciente específico.

479
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480 Capítulo 16: Movilización de tejidos blandos

Observación Historial del paciente

Aunque no existen elementos únicos que asocien la movilización Varias disfunciones de los tejidos blandos de orientación
de tejidos blandos con un proceso de examen clínico específico, miofascial pueden causar dolor referido a sitios externos al punto
existen características independientes que pueden justificar el de origen. Por ejemplo, el trapecio inferior puede referir dolor al
uso de la movilización de tejidos blandos como mecanismo de cuarto superior y la cara lateral del cuello; el dolor de sóleo puede
tratamiento. Un hallazgo de examen observable puede incluir manifestarse como dolor en el tendón y en el tendón de Aquiles;
hinchazón, que indica un mecanismo subyacente de inflamación, el supraespinoso puede referir dolor a la inserción del deltoides y
donde la movilización de tejidos blandos puede ayudar a reducir. la cara lateral del codo; y la lesión del glúteo menor puede referir
Hay dos tipos principales de inflamación: aguda y crónica. el dolor a la parte lateral de la rodilla, los isquiotibiales y la parte
media de la pantorrilla.3 Es importante señalar que la región de la
La inflamación crónica puede desarrollarse como consecuencia queja puede no ser la región de origen de la molestia.
de una inflamación aguda no resuelta. La inflamación aguda
puede ocurrir después de un traumatismo, una cirugía u otros Muchas disfunciones de orientación miofascial se vinculan de
eventos que provoquen daños o disfunciones en los tejidos manera concomitante con trastornos relacionados con la tensión,
blandos. Los resultados de la inflamación crónica y aguda pueden como la depresión o la ansiedad.4 Y el dolor de orientación
incluir calor, dolor, hinchazón de toda la extremidad (asociada con miofascial puede ser inflamatorio o no inflamatorio . 6 Otras
problemas linfáticos) o hinchazón localizada (asociada con una afecciones, como la fibromialgia, la miositis y la mialgia, pueden
lesión regional) y deterioro o pérdida de la función. presentarse como disfunciones miofasciales, pero en realidad son
La inflamación edematosa sugiere el beneficio del uso de métodos síndromes de dolor mediado por el centro y pueden tratarse mejor
de liberación linfática (más allá del alcance de este libro), mientras médicamente mediante atención farmacéutica.7 Los pacientes
que la inflamación sin fóvea puede estar asociada con un proceso con estas afecciones a menudo se quejan de dolor durante el
inflamatorio agudo. ejercicio, el esfuerzo, o mantenimiento de posturas a largo plazo.8
Si el paciente presenta decoloración, entonces se puede La evidencia acumulada sugiere que el dolor del síndrome de
considerar que el paciente tiene mala circulación y una posible fibromialgia se mantiene mediante la entrada de impulsos tónicos
inflamación subyacente. No obstante, la decoloración también de tejidos profundos, como músculos y articulaciones, en
puede implicar sangrado y daño que refleje una patología grave combinación con mecanismos de sensibilización central. Esta
dentro de la región específica. entrada nociceptiva puede originarse en los tejidos periféricos (p.
Se debe realizar una inspección minuciosa de la región antes de ej., trauma e infección) dando como resultado hiperalgesia/alodinia
aplicar cualquier procedimiento de movilización de tejidos blandos. y/o sensibilización central.9 Los síndromes posturales y otros
Durante el examen de observación, es importante observar síndromes de dolor relacionados con el desequilibrio muscular se
la postura del individuo, ya que puede ayudar a identificar un abordan adecuadamente mediante técnicas de movilización de
desequilibrio muscular. Es más difícil encontrar un desequilibrio tejidos blandos. Los síndromes posturales que se encuentran con
muscular que se manifieste como un trastorno postural. El más frecuencia se encuentran en el cuello y la parte baja de
propósito del examen de los músculos posturales es obtener una la espalda, siendo el cuello el que presenta la prevalencia más
visión general de la función muscular del paciente. El trastorno alta.10 En la mayoría de los casos, el paciente no puede identificar
postural del cuadrante superior más común, conocido como una sola actividad concordante que sea específica para su
síndrome cruzado superior, implica un debilitamiento o condición. Los resultados del examen a menudo confirman la
alargamiento sustancial de grupos musculares seleccionados, vaguedad de los síntomas.
incluidos los flexores anteriores del cuello, los extensores de las
extremidades superiores, los extensores torácicos posteriores y
un acortamiento o endurecimiento de otros grupos musculares. ,
incluidos los extensores del cuello y los flexores torácicos anteriores.
El síndrome cruzado inferior involucra tejido debilitado y
alargado, incluidos los músculos abdominales, glúteos, vasto Resumen
medial y lateral del cuadrante inferior; mientras que los otros
• Al abordar problemas de tejidos blandos, el historial del paciente y la observación
grupos están tensos y acortados, incluidos los flexores de la
pueden ser dos componentes útiles de recopilación de datos de la evaluación.
cadera, el iliopsoas, el recto femoral, el tensor de la fascia lata,
los aductores y el erector de la columna . cambio en la elasticidad
• Las molestias posturales o relacionadas con la posición pueden tener un tejido blando
del músculo. El examen puede apuntar a síndromes específicos
componente.
como se mencionó y puede usarse para guiar qué músculo
• Un hallazgo de examen observable asociado con un trastorno de los tejidos blandos
evaluar por acortamiento.
puede incluir hinchazón, lo que indica un mecanismo subyacente de inflamación
en el que la movilización de los tejidos blandos puede ayudar a reducir.
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Pruebas clínicas especiales 481

Examen físico directamente sobre los PG, a menudo perpendicular al músculo.

En algunos casos, cuando se aplica presión, se produce una
Movimientos Fisiológicos Activos, Pasivos contracción transitoria visible o palpable o formación de hoyuelos
Movimientos Fisiológicos y Pasivos en el músculo y la piel a medida que las fibras musculares
Movimientos accesorios tensas (banda tensa) del punto gatillo se contraen.14 Esta
respuesta es provocada por un cambio repentino de presión .
Dentro del examen físico no existen procedimientos de examen en el punto gatillo por penetración de la aguja en el punto gatillo.
únicos para consideraciones de movilización de tejidos blandos Un punto gatillo latente es un área focal de sensibilidad y tensión
que estén fuera de los identificados en los capítulos específicos
en un músculo que no produce dolor espontáneo. Sin embargo,
de las articulaciones. Todos los movimientos accesorios un punto gatillo latente puede restringir el rango de movimiento
fisiológicos activos, fisiológicos pasivos y pasivos se examinan y provocar debilidad del músculo involucrado.
en el contexto de cada región del cuerpo y no son exclusivos de
los capítulos 5 a 14. También es necesario que el médico Los puntos sensibles, por otro lado, suelen ser regiones
extrapole la contribución de los tejidos blandos a las deficiencias pequeñas y bien definidas principalmente dentro de los extremos
identificadas en las secuencias de examen. distales de los vientres musculares o dentro de las capas
fasciales. Los puntos sensibles a menudo se asocian con una
pérdida global de tolerancia al dolor, mientras que los puntos
gatillo pueden ser unilaterales, involucrar a un grupo muscular y
Pruebas Clínicas Especiales pueden tratarse directamente. Los puntos sensibles son áreas
de sensibilidad que ocurren en el músculo, la unión músculo­
Palpación tendinosa, la bursa o la almohadilla de grasa y se presentan de
Durante la palpación, el médico puede concentrarse en manera generalizada. En algunos pacientes, los dos fenómenos
información específica de la piel y los tejidos blandos del pueden coexistir y pueden ocurrir síndromes superpuestos.
paciente mediante la recopilación de información sobre Las estimaciones de confiabilidad fueron generalmente más
resistencia, resiliencia, aspereza, temperatura, movilidad, textura altas para los signos subjetivos como la sensibilidad puntual
y humedad. Los puntos gatillo (TrP) se han definido como focos (rango kappa de 0,22 a 1,0) y la reproducción del dolor (rango
hiperirritables que se encuentran dentro de bandas tensas de kappa de 0,57 a 1,00), y más bajas para los signos objetivos
músculo, que son dolorosos al comprimirlos y que constantemente como la identificación de una banda tensa (rango kappa de –
remiten el dolor a un sitio distal o a un sitio alejado del punto de 0,08– 0,75) o respuesta de contracción local (rango kappa –
origen.11 Los puntos gatillo pueden ocurrir en todo el cuerpo en 0,05–0,57).15 Debido a la variabilidad en la confiabilidad, existe
casi cualquier región muscular, manifestándose comúnmente una controversia continua con respecto a las características y la
como dolor durante la contracción del tejido. Los puntos gatillo homogeneidad del dolor miofascial.16
pueden manifestarse como cefalea tensional, tinnitus o dolor en
la articulación temporomandibular12 y con frecuencia (pero no
Técnica de evaluación de puntos gatillo Hay ciertas
siempre) se encuentran en sitios de unión neuromuscular.
características de diagnóstico clínico que deben buscarse
Los puntos gatillo activos pueden provocar una sensibilización durante el examen para confirmar la presencia de PG
periférica de los nociceptores musculares, lo que puede potenciar miofasciales. Estos incluyen una banda tensa, sensibilidad
los mecanismos del dolor experimentados por el paciente. Los puntual o signo de salto, reconocimiento de dolor, dolor referido
PG difieren de los puntos sensibles, que son puntos sensibles y respuesta de espasmo local.17 Una banda tensa palpable se
predecibles y simétricos dentro del cuerpo que no causan dolor identifica cuando se puede observar o encontrar una banda
referido. Los PG típicamente ocurren en un patrón regional tensa similar a un cordón durante la palpación. La sensibilidad
restringido y son más indicativos del síndrome de dolor puntual se identifica con la queja del paciente de dolor durante
miofascial. El síndrome de dolor miofascial es muy frecuente en la palpación. La respuesta de contracción local es una
la población general y su incidencia llega al 54% en mujeres y contracción transitoria de la banda tensa y puede palparse o
al 45% en hombres en cualquier momento, aunque la prevalencia visualizarse a través de la piel del paciente durante la palpación
de pacientes con PG en los músculos masticatorios no supera con chasquido o compresión de los PG. El reconocimiento del
el 25%13. dolor es similar a otras técnicas de provocación descritas en
Los PG se definen como áreas de músculo dolorosas a la capítulos anteriores; es la experiencia de dolor concordante del
palpación y se caracterizan por la presencia de bandas tensas y paciente.18 El dolor de referencia del PG puede seguir un patrón
la generación de un patrón de referencia del dolor. Los PG de distribución dermatomal que está alejado del sitio del punto
generalmente se identifican mediante palpación como nódulos gatillo.19 En la mayoría de los casos, los PG siguen un patrón
hiperirritables dentro de bandas tensas de músculo esquelético. de dolor miofascial específico que es único para cada punto
La palpación consiste en una presión firme aplicada gatillo.
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482 Capítulo 16: Movilización de tejidos blandos

Técnicas de evaluación de puntos gatillo para

la región del cuello
Un punto gatillo en el esternocleidomastoideo (Figura 16.1
■) puede referir el dolor a la cara anterior y al área
supraorbitaria. A menudo, los puntos gatillo del elevador
de la escápula (Figura 16.2 ■) causan dolor en el ángulo del cuello y

■ Figura 16.4 Palpación de puntos gatillo de los escalenos

hombro. El trapecio superior (Figura 16.3 ■) refiere dolor

al vértice de la frente y la sien; sin embargo, también puede
referir dolor a la parte posterior del cuello y, con frecuencia,
al ángulo de la mandíbula . región del antebrazo. El
escaleno menor puede referir el dolor a la región lateral
■ Figura 16.1 Palpación de puntos gatillo del del bíceps y a la región inferior posterior de la muñeca y la
esternocleidomastoideo mano.

Técnicas de evaluación de los puntos gatillo de

la región lumbar y de la cadera Los puntos

gatillo de los multífidos (Figura 16.5 ■) son una causa

frecuente de dolor lumbar en la región sacra y glútea. Los
puntos gatillo del gastrocnemio (Figura 16.6 ■) remiten el
dolor a la parte posterior de la rodilla y el tobillo.3 Los
puntos gatillo del glúteo medio (Figura 16.7 ■) son una
causa frecuente de dolor lumbar en el sacro y las nalgas y
remiten el dolor a la parte externa de la cadera. . Los
puntos gatillo del vasto medial (Figura 16.8 ■) remiten el
dolor a la parte anterior de la rodilla. Los puntos gatillo del
■ Figura 16.2 Palpación del punto gatillo del elevador de glúteo menor (Figura 16.9 ■) remiten el dolor a la parte
la escápula externa de la cadera.3

■ Figura 16.3 Palpación del punto gatillo del trapecio

superior ■ Figura 16.5 Palpación del punto gatillo del Multifidi
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Pruebas clínicas especiales 483

■ Figura 16.6 Palpación del punto gatillo del gastrocnemio ■ Figura 16.9 Palpación del punto gatillo del glúteo menor

Resumen
• La palpación puede ser la herramienta más eficaz para determinar la
utilidad de una intervención de movilización de tejidos blandos.

• Los puntos gatillo pueden provocar una sensibilización periférica de los nociceptores
musculares, lo que puede potenciar los mecanismos del dolor experimentados por
el paciente.

• Los puntos gatillo difieren de los puntos sensibles, que son puntos
sensibles simétricos y predecibles dentro del cuerpo que no causan
dolor referido.

• Los puntos gatillo se definen como áreas de músculo que son dolorosas
a la palpación y se caracterizan por la presencia de bandas tensas y la
generación de un patrón de referencia del dolor.

■ Figura 16.7 Palpación del punto gatillo del glúteo medio

Pruebas de longitud muscular

La prueba de longitud muscular se utiliza para identificar los

músculos tensos que pueden contribuir a reducir los umbrales
de excitabilidad y la disminución de la viscoelasticidad, y también
se ha asociado con los puntos gatillo.19 Los grupos musculares
tensos también pueden contribuir a patrones de movimiento
defectuosos, síndromes posturales y un rendimiento físico más
bajo. . Aunque los déficits en el rango de movimiento a menudo
se asocian con el aumento de la edad, los estudios que
investigaron la evaluación de la longitud muscular son
relativamente poco comunes. Un estudio abordó solo la
flexibilidad de los isquiotibiales y no encontró cambios
significativos en la longitud del músculo a medida que aumentaba
la edad.20 No hay investigaciones que investiguen la confiabilidad
de las pruebas de longitud muscular de la extremidad superior.
La tabla 16.1 ■ describe la confiabilidad de las pruebas de
longitud de músculos seleccionados de la extremidad inferior.
■ Figura 16.8 Palpación de puntos gatillo del vasto medial Los niveles más altos de confiabilidad pueden mejorar la transferibilidad de
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484 Capítulo 16: Movilización de tejidos blandos

■ TABLA 16.1 Confiabilidad de las pruebas de longitud muscular

seleccionada del músculo de la extremidad inferior

Fiabilidad del coeficiente de correlación intraclase sano o lesionado

Prueba de flexores de cadera de Thomas 20,21

Saludable

.52 a .96

Recto Femoral 21,22

Saludable

.53 a .97

23–25
Longitud del tendón de la corva (SLR)

Desconocido

.83 a .98

24,25
Longitud del tendón de la corva (extenso activo)

Desconocido

.86 a .99

25,26
Longitud del tendón de la corva (extensión de rodilla pasiva)

Desconocido

.90 a .99

27–29
Prueba Ober

heridos y sanos

.83 a .90

27–29
Prueba de Ober modificada

heridos y sanos

.82 a .92

30
gastrocnemio

Saludable

.74

31
sóleo

Saludable

.98
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Pruebas clínicas especiales 485

Prueba de longitud muscular del cuello y el cuarto superior

Prueba de longitud muscular del

trapecio superior

El paciente se coloca sentado con los brazos

relajados a los lados del paciente.
La columna del paciente debe permanecer
neutral en flexión o extensión.

El paciente flexionará lateralmente la cabeza

para aproximar la oreja al acromion.
proceso.

El médico puede medir con una cinta métrica

la distancia de la mastoides de ■ Figura 16.10 Prueba de longitud muscular del trapecio
el occipucio a la punta lateral del acromion superior

(Figura 16.10 ■).

Para determinar si las estructuras defectuosas son articulaciones o tejidos blandos, el médico puede ayudar al
paciente con la elevación bilateral del hombro y volver a evaluar la distancia entre la mastoides y el acromion.

Prueba de longitud muscular del

Elevador de la escápula

El paciente se coloca sentado con el brazo del

lado de prueba extendido por encima de la
cabeza justo detrás del cuello; el brazo se
puede fijar al lado del paciente si le duele estirar
la mano por encima de la cabeza (Figura 16.11 ■).

La columna del paciente debe permanecer neutral

desde la flexión o la extensión hasta el comienzo.

El paciente flexionará la columna cervical hasta

el final del rango y luego girará hacia el lado
opuesto al de la prueba. No hay identificado ■ Figura 16.11 Prueba de longitud muscular del elevador de
la escápula
medición para esta técnica.

Prueba de longitud muscular de los escalenos

El paciente se coloca sentado o en decúbito supino (con la cabeza apoyada en el borde de la mesa) y el brazo
del lado que se está examinando se fija con la mano del paciente debajo del muslo.

(Continuado)
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486 Capítulo 16: Movilización de tejidos blandos

La columna cervical del paciente debe permanecer neutra desde la flexión o la extensión hasta el comienzo.

El paciente flexionará la cabeza hacia un lado para aproximar la oreja al proceso del acromion lejos del lado de prueba.

Luego, el paciente rotará hacia el lado de la flexión lateral (alejándose del lado de prueba) y extenderá ligeramente el
cuello en una posición de cuadrante (Figura 16.12 ■). No existe una medida identificada para esta técnica.

Prueba de longitud muscular del pectoral mayor

El paciente se coloca en decúbito supino con las manos entrelazadas detrás de la cabeza con la columna cervical en
posición neutra.

El médico debe asegurarse de que el paciente mantenga el agarre de la mano y relaje los músculos del hombro. La

columna del paciente debe permanecer neutral con la columna lumbar contra la mesa.

El médico puede medir con una cinta métrica la distancia entre el olécranon del húmero y la superficie de apoyo (Figura

16.13 ■).

■ Figura 16.12 Prueba de longitud muscular de los ■ Figura 16.13 Prueba de longitud muscular del
escalenos pectoral mayor
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Pruebas clínicas especiales 487

Prueba de longitud muscular de la región del tronco y la cadera

Prueba de longitud muscular de la zona lumbar

Erector de la columna

Se coloca al paciente en posición de pie y se le indica que

coloque las manos en la parte anterior de los muslos.

El médico debe evitar que las caderas se trasladen hacia

atrás durante la flexión del tronco.

Se debe indicar al paciente que deslice las manos por la

parte delantera de las piernas hasta que las caderas
comiencen a moverse. La longitud del erector de la columna
se puede evaluar con una cinta métrica desde la línea
media de la espina ilíaca posterosuperior (PSIS) hasta la ■ Figura 16.14 Prueba de longitud muscular
apófisis espinosa de la vértebra C7 (Figura 16.14 ■ ). del erector de la columna lumbar

Prueba de longitud muscular del cuadrado lumbar

El paciente debe colocarse en decúbito supino con ambas piernas en extensión y la columna en posición
neutra.

El médico agarrará la parte inferior de la pierna cerca de la articulación talofibular distal y dará un ligero
tirón para evaluar la longitud del cuadrado lumbar (Figura 16.15 ■). No existe una evaluación de longitud
estándar para esta técnica.
El tronco puede colocarse en una ligera flexión lateral para evaluar las fibras más laterales.

■ Figura 16.15 Prueba de longitud muscular del

cuadrado lumbar

(Continuado)
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488 Capítulo 16: Movilización de tejidos blandos

Prueba de longitud muscular de la musculatura lateral de la cadera

De manera similar a la prueba de longitud de los isquiotibiales, la musculatura lateral de la cadera se puede evaluar
mediante el uso de la prueba de Ober u Ober modificada. Una evaluación adicional de la longitud del músculo que se
puede utilizar requiere que el paciente se coloque en decúbito prono. Esto reduce la cantidad de compensaciones de
flexión y rotación interna que a menudo se observan en la posición de prueba de Ober.

La cadera de prueba del paciente se abduce y la rodilla se flexiona a 90 grados.

El médico debe estabilizar el lateral

cadera y pelvis con una mano y aduce la

cadera mientras mantiene una flexión de rodilla
de 90 grados.

El médico debe notar o detectar

movimiento de la pelvis y determinar el punto

final de la flexibilidad muscular lateral de la
cadera cuando comienza el movimiento pélvico
(Figura 16.16 ■). Se puede utilizar un
goniómetro con el eje colocado en el PSIS ipsi
lateral, el brazo móvil alineado con el fémur
ipsilateral y el brazo estacionario alineado con ■ Figura 16.16 Prueba de longitud muscular de la musculatura
el PSIS contralateral. lateral de la cadera

Prueba de longitud muscular de los flexores de la cadera

Se indica al paciente que coloque las nalgas en el borde de la camilla o de la mesa y se le debe ayudar a
colocarse en decúbito supino. La cadera de la extremidad inferior se extiende en el lado de prueba.

El paciente debe sujetar la extremidad no

examinada y flexionarla (tanto la cadera como
la rodilla) tanto como sea posible para aplanar
la columna contra la camilla.

La pierna de prueba del paciente debe

flexionarse 90 grados sobre el borde de la mesa
(Figura 16.17 ■).

La medida se toma en el

trocánter mayor del fémur (eje) y el brazo móvil

del goniómetro está alineado con el cóndilo
lateral del fémur; el brazo estacionario está
alineado con la línea media lateral del tronco. ■ Figura 16.17 Prueba de longitud muscular de los flexores de
la cadera
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Pruebas clínicas especiales 489

Prueba de longitud muscular de las extremidades inferiores

Prueba de longitud muscular del recto femoral

El paciente se coloca en decúbito prono sobre la

mesa con la pierna que no se examina más cerca
del médico.

La rodilla debe estar flexionada a 90

grados y se ayuda al paciente a extender la
cadera al máximo (para evitar la
compensación).

El médico también debe sujetar la extremidad

inferior y mantener la rodilla en 90 grados
de flexión con una mano y estabilizar la
pelvis en el lado ipsilateral con la otra mano
(Figura 16.18 ■) .
■ Figura 16.18 Prueba de longitud muscular del recto femoral
La medida se toma con un en decúbito prono
goniómetro colocado en el epicóndilo
lateral del fémur (eje), el brazo móvil
alineado con el maléolo lateral y el brazo estacionario alineado con el trocánter mayor del fémur.

Prueba de longitud muscular de los isquiotibiales

Existen varios métodos de prueba muscular de los isquiotibiales, incluida la elevación de la pierna estirada
(SLR), la prueba de extensión activa de la rodilla o la prueba de extensión pasiva de la rodilla.

El paciente debe colocarse en posición

supina con la cadera y las rodillas
extendidas bilateralmente.

El médico indica al paciente que flexione la

cadera en todo el rango de movimiento
disponible y debe colocar su mano en la
parte anterior distal del muslo para
mantener la extensión de la rodilla (Figura 16.19 ■ ).

La medida se toma en el
trocánter mayor del fémur (eje); el brazo
móvil del goniómetro se alinea con el
epicóndilo lateral del fémur y el brazo
estacionario se alinea con la línea media ■ Figura 16.19 Prueba de longitud muscular de los
lateral del isquiotibiales

(Continuado)
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490 Capítulo 16: Movilización de tejidos blandos

trompa. Tanto la prueba de extensión de rodilla activa como la pasiva requieren que el paciente se coloque
en decúbito supino con la cadera flexionada a 90 grados y la pierna contralateral en extensión.

El médico indicará al paciente en la prueba de extensión activa de la rodilla que extienda la rodilla hasta que
note dolor o limitación de los tejidos blandos. La extensión pasiva de rodilla requiere que el médico extienda
pasivamente la rodilla hasta que se sienta una firme resistencia muscular al movimiento adicional o hasta
que el paciente se queje de dolor.

Las pruebas de extensión de rodilla activa y pasiva pueden evaluarse con el goniómetro colocado en el
epicóndilo lateral del fémur (eje), el brazo móvil alineado con el maléolo lateral y el brazo estacionario alineado
con el trocánter mayor del fémur.

Prueba de longitud muscular del sóleo

El paciente se coloca en decúbito prono sobre la mesa y la rodilla de la pierna de prueba debe flexionarse a
90 grados, mientras que la pierna opuesta debe colocarse en extensión completa sobre la mesa (Figura
16.20 ■ ).

El médico debe instruir al paciente en la dorsiflexión del tobillo mientras mantiene la flexión de la rodilla a 90
grados. El goniómetro puede evaluar el movimiento disponible del sóleo si se coloca en el maléolo lateral
(eje); el brazo móvil está paralelo al quinto metatarsiano y el brazo estacionario está alineado con la cabeza
del peroné.

■ Figura 16.20 Prueba de longitud muscular de la rodilla

flexionada del sóleo
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Pruebas clínicas especiales 491

Pruebas de hipermovilidad

En algunas ocasiones, los pacientes con hiperlaxitud asumirán posturas defectuosas como compensación de
tejidos con debilidad o excesiva longitud. Las combinaciones de músculos tensos y débiles crean cambios en
los patrones de movimiento que dan como resultado la alteración de la biomecánica de las articulaciones que
conduce a cambios degenerativos secundarios. Además, con un ROM limitado de las articulaciones debido a la
tensión muscular crónica, se producen problemas de hiperlaxitud articular asociada secundaria.

La hiperlaxitud en más de una o dos articulaciones puede requerir una evaluación de la movilidad bruta.
La prueba de movilidad de Beighton implica una evaluación de la hiperlaxitud total del cuerpo y estima la
propensión a un trastorno de la hiperlaxitud. La Escala de laxitud ligamentosa de Beighton (LLS) para la laxitud
ligamentosa generalizada mostró una alta confiabilidad con un coeficiente de correlación intraclase (ICC) =
.7931, aunque se necesita más investigación sobre la validez de la prueba y los criterios.32 La prueba involucra
nueve posiciones específicas:

De pie, con el brazo y la muñeca en posición neutral, tire del dedo meñique hacia atrás a 90 grados (pruebe
ambos lados) (Figura 16.21 ■). Si uno puede tirar del dedo hacia atrás más de 90 grados, se anota un
punto por cada lado exitoso.

De pie con el brazo y la muñeca en posición neutral, tire del pulgar hacia la muñeca en un intento de tocar
(pruebe ambos lados) (Figura 16.22 ■). Si el pulgar toca la muñeca, se anota un punto por cada lado
exitoso.

Un intento de hiperextender el codo (probar ambos lados). Si uno puede hiperextender los codos, se anota
un punto por cada lado exitoso (Figura 16.23 ■).

■ Figura 16.21 Paso uno de la prueba de hipermovilidad de ■ Figura 16.22 Paso dos de la prueba de hipermovilidad de
Beighton Beighton

(Continuado)
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492 Capítulo 16: Movilización de tejidos blandos

Implica un intento de hiperextender las rodillas, probar ambos lados, ya sea de pie o en decúbito
supino; si uno puede hiperextender las rodillas, obtiene un punto por cada lado exitoso (Figura 16.24 ■).

Consiste en agacharse para tocar el suelo (sin calentar). Si uno puede palmear el piso, obtiene un
solo punto (Figura 16.25 ■).

Una puntuación de 5 o más se considera una prueba positiva. La evaluación de la hiperlaxitud de los
pacientes en el examen de rutina puede evitar tratamientos y estudios diagnósticos innecesarios.32

■ Figura 16.23 Paso tres de la prueba de hipermovilidad de ■ Figura 16.24 Paso cuatro de la prueba de hipermovilidad de
Beighton Beighton

■ Figura 16.25 Paso cinco de la prueba de

hipermovilidad de Beighton
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Técnicas de tratamiento 493

origen y por quien aboga por el uso de la técnica. Las técnicas

Resumen
que caen dentro de estos límites de definición incluyen
• La prueba de longitud muscular puede ser útil para detectar anomalías posturales liberación miofascial, liberación de puntos gatillo terapéuticos
malidades
neuromusculares, masaje, masaje de fricción, acupresión,
• La prueba de longitud muscular se usa para identificar músculos tensos que drenaje linfático, Rolfing y métodos asistidos por instrumentos
pueden contribuir a reducir los umbrales de excitabilidad, disminuir la vis (Tabla 16.2 ■) .
coelasticidad y se ha asociado con puntos gatillo. • La escala de laxitud

ligamentosa de Beighton es una evaluación de la hiperlaxitud total del cuerpo, que

estima la propensión a un trastorno de hiperlaxitud.

Cambios fisiológicos
Hay una serie de supuestos cambios fisiológicos asociados
con los procedimientos de movilización de tejidos blandos.
Para empezar, la liberación miofascial se ha asociado con una
Técnicas de tratamiento reducción a corto plazo de la fuerza muscular asociada con el
Definiciones fenómeno de relajación de la técnica.33 Para la recuperación
deportiva, se ha demostrado que la liberación miofascial ayuda
Dentro de la literatura, la movilización de tejidos blandos está a recuperar la frecuencia cardíaca previa al ejercicio y niveles
representada por un conjunto de definiciones y suposiciones de presión arterial después del ejercicio en comparación con
filosóficas y está fuertemente influenciada por el país de origen. los grupos de placebo.34

■ TABLA 16.2 Técnicas y descriptores de movilización de tejidos blandos

Técnica y Descripción

Liberación miofascial

Una forma de movilización de tejidos blandos que consiste en estirar la fascia y liberar las ataduras o restricciones teóricas dentro de la red fascial.
La suposición de la liberación miofascial es que la movilización vigorosa permite que las fibras del tejido conjuntivo se reorganicen de una manera más flexible y funcional.

Liberación de puntos gatillo terapéuticos neuromusculares

Una intervención enfocada a un punto hiperirritable en el músculo esquelético que utiliza varias formas de enfoques que incluyen rociado y estiramiento, compresión isquémica
o presión sostenida, punción seca, ultrasonido o terapia de masaje.

Masaje

Término genérico para describir el movimiento manual de tejidos como el músculo, la piel o la fascia. Las técnicas pueden incluir effleurage, petrissage o fricción.

masaje de fricción

Implica movimientos de masaje donde una superficie se frota sobre otra repetidamente en un esfuerzo por disminuir la inflamación y promover la curación. Las células
reparadoras (fibroblastos) responsables de producir colágeno y formar una cicatriz después de una lesión del ligamento son mecanosensibles. Se teoriza que el masaje de
fricción facilita la producción de matriz y la restauración de las propiedades mecánicas de los tejidos.

Acupresión

Una variante de la acupuntura en la que se aplica presión física en un punto específico con la mano o el codo del médico o con un dispositivo externo.

Drenaje linfático

Una técnica de masaje diseñada para ayudar al sistema linfático mediante la aplicación de movimientos lentos, ligeros y repetitivos que mueven el líquido linfático a través del
sistema de vasos y ganglios.

Técnicas asistidas por instrumentos

Técnicas de fricción cruzada asistidas por instrumentos diseñadas para iniciar la curación a través de efectos favorables en la formación y organización del colágeno.

Integración Estructural Rolfing

Una forma de masaje que se enfoca en la fascia e intenta alinear y equilibrar el cuerpo alargando y reposicionando la fascia.
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494 Capítulo 16: Movilización de tejidos blandos

Las técnicas miofasciales y de estiramiento seleccionadas Contraindicaciones

pueden cambiar las respuestas autonómicas reflejas y vasculares
Al igual que con todos los procedimientos manuales, existen
(a corto plazo) en pacientes con síndrome del túnel carpiano y
contraindicaciones específicas (tanto relativas como absolutas)
síndrome del desfiladero torácico.35 El masaje de fricción, aunque
para la movilización de tejidos blandos. La tabla 16.3 ■ describe
no es holísticamente beneficioso en la reducción del dolor en los
las contraindicaciones para la movilización de partes blandas.
ensayos, sí parece reducir la actividad de las neuronas motoras36
y H reflex37 en el sitio administrado. Los beneficios de los cambios
en las neuronas motoras no parecen ser tan significativos como los
proporcionados por la manipulación espinal.38 Resumen

• Varias técnicas de movilización de tejidos blandos incluyen liberación miofascial,

liberación de puntos gatillo terapéuticos neuromusculares, masaje, masaje de
Filosofía del tratamiento Es fricción, acupresión, drenaje linfático, Rolfing y métodos asistidos por instrumentos.

importante señalar que, en todos los casos, las técnicas de

• Las contraindicaciones para la movilización de tejidos blandos no son numerosas
movilización de tejidos blandos son complementarias por naturaleza
y forman parte de un programa completo de ejercicio, modificación pero debe ser considerado antes de la intervención.

del comportamiento y técnicas potencialmente relacionadas con • Las técnicas de movilización de tejidos blandos son complementarias por

las articulaciones y los nervios. Las técnicas de movilización de naturaleza y forman parte de un programa completo de ejercicio, modificación

tejidos blandos no son mutuamente excluyentes con otras formas del comportamiento y técnicas potencialmente relacionadas con las articulaciones

de técnicas. y los nervios. • Las técnicas de movilización de tejidos blandos no son mutuamente

Las técnicas seleccionadas de movilización de tejidos blandos excluyentes con otras formas de técnicas.

(p. ej., Rolfing y liberación miofascial) están diseñadas para alargar

el tejido restringido y ayudar a normalizar la longitud del músculo.38
Otros métodos están diseñados para (1) reducir el dolor, (2) masaje de fricción
aumentar la extensibilidad, (3) mejorar la circulación , (4) mejorar
el bienestar general, (5) liberar un área adherida o restringida y (6) El masaje de fricción es un tipo específico de masaje del tejido
promover la restauración postural. En esencia, si el médico se conectivo que se aplica precisamente a las estructuras de los
encuentra con alguna de estas situaciones, la movilización de los tejidos blandos, como los tendones. Es vital que el masaje de
tejidos blandos puede ser una intervención útil y pertinente. fricción se realice solo en el sitio exacto de la lesión, con la
profundidad de fricción tolerable para el paciente. esta teorizado

■ TABLA 16.3 Contraindicaciones absolutas y relativas asociadas con la movilización de

tejidos blandos

Contraindicaciones absolutas

• Enfermedades contagiosas
• Enfermedad de la piel o condiciones seleccionadas como ántrax, acné u otras lesiones • Tumores
malignos • Aneurismas • Rotura de piel o huesos

• Osteomielitis

Contraindicación relativa
• Neurosis

• Flebitis o várices de las venas • Linfangitis

• Hemofilia • Pérdida de la integridad del
tejido secundaria a medicamentos o edad •
Daño sensorial • Trombosis venosa profunda • Inflamación
significativa • Hematomas

• Condición irritable
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Técnicas de tratamiento 495

que el efecto de la intervención es tan localizado que, a menos el tejido que se somete al masaje de fricción debe colocarse
que se aplique el dedo en el sitio exacto y la fricción se dé en con un estiramiento de leve a moderado (excepto el vientre
la dirección correcta, no se puede esperar alivio. El masaje de muscular, que debe estar relajado). Como pauta general, la
fricción profunda debe aplicarse transversalmente al tejido fricción profunda del tendón se aplica durante 10 minutos
específico involucrado, incluidos los músculos, los tendones, después de lograr el efecto adormecedor, cada dos días, o en
las vainas de los tendones y los ligamentos. El masaje de un intervalo mínimo de 48 horas (debido a la hiperemia
fricción tiene un respaldo limitado en la evidencia en cuanto a traumática inducida) para preparar el tendón para la
sus efectos terapéuticos,39 aunque se teoriza que ayuda a manipulación. .
aliviar el dolor, la hiperemia traumática y disminuye el tejido En la actualidad, solo hay evidencia empírica para
cicatricial.40 respaldar los tiempos de tratamiento sugeridos anteriormente.41
El masaje de fricción es diferente al masaje superficial, ya Desafortunadamente, la técnica se ha ganado la reputación
que el masaje de fricción no usa lubricación y se aplica en una de ser muy dolorosa; sin embargo, el dolor durante el masaje
dirección longitudinal paralela a los vasos, lo que mejora la de fricción puede ser el resultado de una indicación incorrecta,
circulación y el retorno de fluidos. Esto requiere que los dedos una técnica incorrecta o una cantidad de presión desacostumbrada.
del terapeuta y la piel del paciente se muevan como una sola El médico debe comenzar con una ligera cantidad de presión
unidad; de lo contrario, la fascia subcutánea podría generar mientras usa una técnica reforzada con el dedo o el pulgar.42
ampollas o magulladuras. Además,

Masaje de Fricción de la Región Epicondílea Lateral

Una serie de estudios que han utilizado el masaje por fricción en la región del epicóndilo lateral han mostrado
efectos positivos en la reducción del dolor o la mejora de la función en pacientes con epicondilitis lateral.43

El paciente se coloca sentado con el brazo extendido y en pronación.

El médico se sienta en una silla o taburete al lado del paciente y lo mantiene en extensión/pronación
del codo.

El pulgar/la yema del dedo del médico se coloca en una ligera flexión y el movimiento de fricción lo crea
el movimiento de la muñeca del médico en una dirección perpendicular a los tendones (Figura 16.26 ■ ).

■ Figura 16.26 Masaje de fricción de la región

del epicóndilo lateral
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496 Capítulo 16: Movilización de tejidos blandos

Masaje de Fricción de la Región Epicondílea Medial

El paciente se coloca en sedestación con el brazo en posición extendida y supinada.

El médico se sienta en una silla o taburete al lado del paciente y lo mantiene en extensión/supinación
del codo.

El pulgar/la yema del dedo del médico se coloca en una ligera flexión y el movimiento de fricción lo crea
el movimiento de la muñeca del médico en una dirección perpendicular a los tendones (Figura 16.27 ■ ).

■ Figura 16.27 Masaje de fricción de la región

del epicóndilo medial

Masaje de fricción del supraespinoso

Una serie de terapias utilizadas en el enfoque de tratamiento multimodal que incluye el masaje por fricción
del supraespinoso ha mostrado cierta mejoría en la función de los pacientes con capsulitis adhesiva.44 y
síndrome de pinzamiento45,46. Esta técnica se aplica al tendón del supraespinoso ubicado distal a la esquina
anterolateral del acromion.

El paciente debe colocarse con el hombro en ligera extensión (haciendo que el tendón sea más
prominente) colocando la muñeca/mano detrás de la espalda.

El pulgar/la yema del dedo del médico se coloca en una ligera flexión y el movimiento de fricción lo crea
el movimiento de la muñeca del médico en una dirección perpendicular al tendón. El médico también
puede dirigir el masaje de fricción a la unión musculotendinosa del supraespinoso.

Esta técnica requiere que el paciente se siente con el brazo descansando en unos 90 grados de
secuestro.
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Técnicas de tratamiento 497

El terapeuta se para en el lado opuesto del lado que está

siendo tratado. El dedo medio está reforzado por el dedo
índice y se coloca lateralmente entre la clavícula y la espina
de la escápula (Figura 16.28 ■).

El médico palpará directamente hacia abajo en el espacio y

buscará sensibilidad o provocación de síntomas concordantes
en esta área. El masaje de fricción se crea girando el dedo
en pronación/supinación. En esta técnica, no hay fase activa
y de relajación; solo hay fases activas en ambas direcciones.

■ Figura 16.28 Masaje de fricción del

supraespinoso

Masaje de fricción del infraespinoso

Por lo general, esta técnica se aplica al vientre del músculo

infraespinoso; sin embargo, también se puede aplicar al tendón.

Si se aplica el masaje de fricción en el vientre del músculo,

entonces el paciente puede estar sentado y con los brazos a
los lados.

Si el tendón es el objetivo de la intervención, entonces el

brazo debe colocarse en ligera rotación interna y aducción.

El pulgar/la yema del dedo del médico se coloca en una ligera

flexión y el movimiento de fricción lo crea el movimiento de la
muñeca del médico en una dirección perpendicular al tendón
oa las fibras musculares (Figura 16.29 ■) .

■ Figura 16.29 Masaje de fricción del

infraespinoso
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498 Capítulo 16: Movilización de tejidos blandos

Masaje de fricción del tendón del bíceps

Existe cierta evidencia que respalda que el masaje de fricción de

los bíceps proporciona mayores ganancias en el rango de
movimiento que ningún tratamiento durante un período de 2
semanas.46

El paciente se coloca con el hombro en abducción de 25 a 30

grados y luego se coloca en ligera extensión.

A continuación, el médico coloca la yema del dedo pulgar

sobre el tendón del bíceps y aplica alternativamente un
movimiento de deslizamiento medial y lateral al tendón (Figura 16.30 ■).

■ Figura 16.30 Masaje de fricción del

tendón del bíceps en el surco bicipital

Masaje de fricción de la inserción del tendón de la corva

Por lo general, esta técnica se aplica en el vientre del músculo isquiotibial si ha habido un desgarro; sin embargo,
también se puede aplicar a uno de los tendones.

Si la intervención se aplica al músculo, entonces el paciente puede acostarse en decúbito prono con la extremidad
inferior apoyada sobre una almohada o almohadón. Si el tendón es el objetivo de la intervención, entonces el
paciente debe permanecer en decúbito prono sin apoyo en el miembro inferior. El médico puede apoyar la
extremidad para la comodidad del paciente, aunque es importante mantener la extensión de la rodilla para agregar
estiramiento al tendón objetivo.

El pulgar/la yema del dedo del médico se

coloca en una ligera flexión y el movimiento de
fricción lo crea el movimiento de la muñeca del
médico en una dirección perpendicular al tendón
oa las fibras musculares (de medial a lateral)
■ Figura 16.31 Masaje de fricción de la inserción del
(Figura 16.31 ■) . tendón de la corva
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Técnicas de tratamiento 499

Masaje de fricción del tensor de la fascia lata (TFL) e

inserción de la banda iliotibial (ITB)

El masaje de fricción profunda del tendón combinado con otras modalidades de fisioterapia ha demostrado un
beneficio consistente sobre el control del dolor para los corredores que experimentan el síndrome de fricción de
la banda iliotibial.47

El paciente debe colocarse en una posición de Ober o en una posición de prueba de Ober modificada para
colocar el tendón objetivo en estiramiento. Sin embargo, si el vientre muscular del tensor de la fascia lata es
el objetivo de la intervención, el paciente debe colocarse en decúbito lateral con el lado dolorido hacia arriba,
con la cadera flexionada aproximadamente 30 grados y en aducción para descansar sobre la mesa.

El pulgar/la yema del dedo del médico se

coloca en una ligera flexión y el movimiento
de fricción lo crea el movimiento de la muñeca
del médico en una dirección perpendicular al
tendón o las fibras musculares.

(Figura 16.32 ■).

■ Figura 16.32 Masaje de fricción de la inserción de
TFL e ITB

Masaje de Fricción del Lateral (LCL) y Medial

Ligamentos colaterales (LCM)

El paciente debe colocarse en decúbito supino o sentado largo con la rodilla casi en extensión completa.

El pulgar/la yema del dedo del médico se coloca en una ligera flexión y el movimiento de fricción lo crea el
movimiento de la muñeca del médico en una dirección perpendicular a los ligamentos (Figuras 16.33 ■ y
16.34 ■).

■ Figura 16.33 Masaje de fricción del LCL ■ Figura 16.34 Masaje de fricción del MCL
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500 Capítulo 16: Movilización de tejidos blandos

Masaje de Fricción de la Plica de la Rodilla

El paciente debe colocarse en posición

tumbada o sentada con las rodillas
flexionadas a 90 grados.

El pulgar/la yema del dedo del médico se

coloca en una ligera flexión y el movimiento
de fricción lo crea el movimiento de la
muñeca del médico en una dirección
perpendicular a la plica (Figura 16.35 ■ ).

■ Figura 16.35 Masaje de fricción de la plica de la

rodilla

Masaje de fricción del tendón del tibial posterior

El paciente debe colocarse en posición

sentada con las rodillas flexionadas a 90
grados sobre el borde de la camilla con el
pie en ligera flexión plantar e inversión. Se
puede agregar un ligero estiramiento con el
médico agregando sobrepresión al pie en
flexión plantar e inversión.

El pulgar/la yema del dedo del médico se

coloca en una ligera flexión y el movimiento
de fricción lo crea el movimiento de la
muñeca del médico en una dirección
perpendicular a las fibras del tendón ubicado ■ Figura 16.36 Masaje de fricción del tendón
justo lateral al maléolo medial (Figura 16.36 ■) .del tibial posterior
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Técnicas de tratamiento 501

Masaje de Fricción de los Músculos Suboccipital

El paciente debe colocarse en posición supina con la parte superior del cuello flexionada a 20 grados.
El terapeuta debe apoyar esta posición y mantener la flexión cervical superior con la mano colocada en el
occipucio del paciente. La mano que no apoya debe aplicar el masaje de fricción a la musculatura suboccipital
de medial a lateral. Esta técnica debe utilizarse con una progresión de fuerzas y según la tolerancia del paciente
a la técnica. Esto es comúnmente una fuente de dolores de cabeza y podría ser doloroso para el paciente si se
aplica demasiada fuerza.

Esta técnica se puede utilizar antes de una

técnica de liberación suboccipital.

Una posición alternativa para el masaje de

fricción del músculo suboccipital es en decúbito
prono (Figura 16.37 ■) con el paciente
colocado sobre la camilla ajustable con la
cabeza ligeramente flexionada a 20 grados. El
terapeuta podría entonces utilizar la gravedad
con esta técnica, haciéndola más fácil de
aplicar. ■ Figura 16.37 Masaje de fricción de los músculos
suboccipitales

Masaje de fricción del tendón de Aquiles

El paciente debe colocarse en decúbito prono con el tobillo/pie fuera del borde de la camilla.

El médico puede usar una correa alrededor de la pierna de la camilla o del muslo para colocar al paciente en
dorsiflexión.

El pulgar/la yema del dedo del médico se

coloca en una ligera flexión y el movimiento de
fricción lo crea el movimiento de la muñeca del
médico (desde la dirección medial a la lateral)
perpendicular al tendón. Además, el médico
puede agarrar el tendón entre el pulgar y el
índice y tirar alrededor de los lados del tendón
para llegar a la cara posterior del tendón. El
masaje de fricción es creado por el movimiento
de desviación radial y cubital.

de la muñeca del terapeuta (Figura 16.38 ■). ■ Figura 16.38 Masaje de fricción del tendón de Aquiles
Tendón
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502 Capítulo 16: Movilización de tejidos blandos

Compresión isquémica los puntos de activación del oxígeno, dejándolos inactivos en el

ciclo dolor­espasmo. Desde el punto de vista clínico, la presión
La palpación es un criterio diagnóstico fiable para localizar los PG
se puede aplicar al PG objetivo identificado en el examen clínico
en los pacientes48. Existen varias técnicas que se utilizan en la
durante el componente de palpación del examen. Durante el
clínica para tratar a los pacientes con puntos gatillo dolorosos. tratamiento, la presión se aplica durante al menos 8 segundos,
Un PG es sensible cuando se presiona y puede dar lugar a dolor pero se puede mantener durante más tiempo. Si el paciente
referido característico, disfunción motora o fenómenos informa una disminución del dolor local y referido, el terapeuta
autonómicos. La compresión isquémica es una técnica similar a puede repetir el tratamiento. Sin embargo, si el dolor no disminuye,
la presión sostenida, aunque se aplica con menor presión digital es posible que el médico deba ajustar la presión/fuerza, la
a los PG. dirección o elegir una técnica alternativa. Los objetivos principales
Los resultados de investigaciones recientes sugieren que los de este tipo de técnica son reducir el dolor y mejorar la tensión
PG son provocados por la despolarización anormal de las placas de los músculos involucrados y el rango de movimiento.
terminales motoras.48 Se cree que la compresión isquémica priva

Compresión isquémica del trapecio superior

Tanto la técnica de compresión isquémica como el masaje de fricción transversal fueron

igualmente efectivos para reducir la sensibilidad en los PG del trapecio superior.49 La técnica
se puede realizar en posición sentada o supina y requiere la identificación adecuada del PG
sintomático (Figura 16.39 ■).

Compresión isquémica de las paraespinales torácicas medias

Existe cierta evidencia que respalda el uso de la compresión isquémica como un programa en el
hogar seguido de un estiramiento sostenido para el tratamiento de los PG miofasciales en el
cuello y la parte superior de la espalda para la sensibilidad y el dolor de los PG.49 La técnica se
puede realizar sentado o en decúbito prono y requiere la identificación apropiada del PG
sintomático (Figura 16.40 ■).

■ Figura 16.39 Compresión isquémica del trapecio ■ Figura 16.40 Compresión isquémica de las
superior paraespinales torácicas medias
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Técnicas Generales 503

Compresión isquémica de la región escapular medial, el infraespinoso, el grastrosoleo y

el tibial anterior

Las figuras 16.41 ■ – 16.44 ■ muestran compresión isquémica en la región escapular medial,
el infraespinoso, los músculos gastrocsoleus y los músculos tibial anterior.

■ Figura 16.41 Compresión isquémica de la región ■ Figura 16.42 Compresión isquémica del
escapular medial infraespinoso

■ Figura 16.43 Compresión isquémica del gas ■ Figura 16.44 Compresión isquémica del tibial
trocsoleus anterior

Técnicas Generales Los tipos de técnicas tradicionales utilizadas incluyen

effleurage y petrissage. Las caricias generales utilizadas
Este capítulo ha presentado muchos tipos diferentes y en el effleurage (con el uso de lubricante) se aplican a los
específicos de técnicas de movilización de tejidos blandos músculos y tejidos blandos en dirección distal a proximal
para tratar los PG o los músculos doloridos con masaje de para mejorar el flujo sanguíneo, la relajación y el drenaje
fibras. También existen tipos generales de movilización de linfático.50 Las técnicas de petrissage se componen de
tejidos blandos, que incluyen masaje general, liberación muchas técnicas que incluyen frotamiento progresivo
miofascial y técnicas craneosacras. (superficial a más profundo), amasado, enrollado, barrido y
doblado del tejido. Se teoriza que esta técnica mejora la
Masaje El capacidad de los músculos para purgar los productos de
desecho.
masaje es una caricia y amasado sistemático,
terapéutico y funcional de los tejidos blandos del cuerpo.
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504 Capítulo 16: Movilización de tejidos blandos

Liberación miofascial sugieren que se necesita más investigación usando MFR

para varios diagnósticos o síndromes de dolor.51
La liberación miofascial (MFR) es un enfoque práctico para
todo el cuerpo diseñado para liberar las restricciones en el Terapia Craneosacral
tejido miofascial y se utiliza para el tratamiento de la
disfunción de los tejidos blandos. El foco de esta técnica es La terapia craneosacral es una técnica de terapia manual
el sistema fascial. El propósito de las técnicas de liberación que utiliza un sistema craneosacro hipotético que
miofascial es aplicar una presión suave y sostenida a la supuestamente consta de las membranas y el líquido
fascia para reducir o eliminar las restricciones y mejorar el cefalorraquídeo que rodea y protege el cerebro y la médula
dolor y/o la función del paciente. Estas técnicas también espinal. El propósito hipotético de la terapia craneosacral es
pueden combinar el masaje con técnicas de estiramiento acceder a la duramadre subyacente y liberar cualquier
profundo para relajar los músculos y romper los PG. Sin restricción dentro del sistema. La fisiología subyacente detrás
embargo, de los pocos estudios publicados sobre el MFR, muchos de la terapia craneosacral no parece tener validez de
constructo.52

Liberación Miofascial del Trapecio Superior

El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza apoyada en posición neutra sobre la mesa.

El terapeuta se sienta al final de la mesa con la mano exterior colocada sobre el hombro del paciente, el pulgar
sobre el trapecio superior y la fosa supraespinosa, mientras que la mano opuesta acuna el cuello del paciente con
las yemas de los dedos flexionadas sobre los tejidos cervicales posteriores (Figura 16.45 ■ ) .

El médico debe mantener la presión del pulgar, mientras las yemas de los dedos se desplazan hacia arriba, hacia
el occipucio, al mismo tiempo que guían la cabeza del paciente en flexión lateral contralateral.
y rotación.

■ Figura 16.45 Liberación miofascial del trapecio

superior
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Técnicas Generales 505

Liberación miofascial de las paraespinales torácicas medias

El paciente se coloca en decúbito supino (Figura 16.46 ■) o prono, con el uso de una almohada si es necesario para
reducir la lordosis lumbar.

El terapeuta debe pararse al lado del paciente

y colocar el dedo índice detrás del pulgar sobre
el grupo de músculos erectores de la columna
torácica.

El médico debe comenzar en la región torácica

superior y descender
hacia la cresta ilíaca. Es útil para uti

lize la respiración del paciente para ayudar con

técnicas más profundas. Esta técnica debe
comenzar con una fuerza mínima y progresar
■ Figura 16.46 Liberación miofascial de las
según lo tolere el paciente. paraespinales torácicas medias

Liberación miofascial de las paraespinales lumbares inferiores

El paciente se coloca en decúbito prono o de

lado (lado afectado hacia arriba), con el uso de
una almohada si es necesario para reducir la
lordosis lumbar.

El terapeuta se parará al lado del paciente con

los pulgares colocados de punta a punta y
realizará una técnica transversal al oscilar los
pulgares hacia adelante y hacia atrás (Figura
16.47 ■ ). Esta técnica debe comenzar con una
fuerza mínima y progresar a medida que el
paciente lo tolere. ■ Figura 16.47 Liberación miofascial de las
paraespinales lumbares inferiores
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506 Capítulo 16: Movilización de tejidos blandos

Liberación miofascial de isquiotibiales

El paciente se coloca en decúbito prono.

El paciente debe estar relajado con la parte

inferior de las piernas apoyada a 70 grados
con el uso de un cabezal.

El médico puede usar el talón de una mano

moviéndolo hacia arriba y el talón de la otra
mano moviéndolo hacia abajo para aplicar
presión (Figura 16.48 ■).

■ Figura 16.48 Liberación miofascial de los

isquiotibiales

Liberación Miofascial del Rectus Femoris

El paciente se coloca en decúbito supino.

El médico se parará al lado del

paciente y use el dedo índice detrás del pulgar

para aplicar presión sobre el vientre del
músculo cuádriceps (Figura 16.49 ■).

El lanzamiento debe comenzar por encima del

zona dolorosa o restringida y baje hacia la

rodilla, utilizando el peso corporal para
aumentar la presión a medida que el paciente
tolera la técnica.
■ Figura 16.49 Liberación miofascial del recto femoral
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Técnicas Generales 507

Liberación miofascial del tensor de la fascia lata

El paciente se coloca en decúbito supino (o

acostado de lado) con la pierna afectada
flexionada y aducida en una posición relajada
cruzada sobre la pierna no afectada.
descansar.

El médico debe pararse al lado

del paciente y estabilice la rodilla con una mano

mientras coloca el tercio proximal del otro
antebrazo perpendicular al muslo sobre la
banda iliotibial (BIT) (Figura 16.50 ■ ). La
técnica se aplica más distal y de barrido ■ Figura 16.50 Liberación miofascial del tensor de
la fascia lata
hacia el músculo tensor de la fascia lata.

El terapeuta debe utilizar el peso corporal para aumentar la presión. En general, se recomienda el uso de un trazo
superficial y la progresión a un trazo profundo. El médico también puede usar la técnica del pulgar/la yema del
dedo en una ligera flexión o el uso de la punta del olécranon para agregar presión.

Liberación miofascial del gastrocnemio

El paciente se coloca en decúbito prono.

El paciente debe estar relajado con el pie relajado sobre el borde de la mesa o la almohada debajo de la parte
inferior de la pierna para flexionar la rodilla. Esta técnica se puede realizar trabajando cada cabeza del
gastrocnemio por separado (flexión).

El médico se para al lado del

mesa y coloca los pulgares de punta a punta

para formar un triángulo con sus manos.

El médico debe doblar los tejidos

de medial a lateral desde la región poplítea

hasta el tendón de Aquiles según corresponda
(Figura 16.51 ■). ■ Figura 16.51 Liberación miofascial del
gastrocnemio
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508 Capítulo 16: Movilización de tejidos blandos

Liberación miofascial del tríceps sural

El paciente se coloca en decúbito prono.

El paciente está relajado con la pierna afectada flexionada a la

altura de la rodilla y el pie descansando sobre el pie del médico.
hombro.

Usando ambas manos, el médico presiona los dedos

profundamente en el área del gastrocnemio y los extiende
lateralmente (Figura 16.52 ■).

■ Figura 16.52 Liberación miofascial del

tríceps sural

Liberación miofascial de la fascia plantar con

flexores del dedo gordo del pie

El paciente se coloca en decúbito prono.

El paciente debe estar relajado con el pie sobre

el borde de la mesa.

El terapeuta debe pararse y agarrar con una

mano alrededor del antepié y

tire del dedo gordo del pie ligeramente hacia la extensión.

El terapeuta aplicará con la otra mano/puño una

presión firme sobre la fascia plantar (Figura 16.53
■). Esta técnica puede usarse justo proximal a
las cabezas de los metatarsianos. ■ Figura 16.53 Liberación miofascial de la fascia plantar
con flexores del dedo gordo del pie
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Técnicas Generales 509

Liberación miofascial de la fascia plantar mediante

técnica de splaying

El paciente está en decúbito supino o sentado

con el pie relajado.

El terapeuta se sienta al final de la mesa y debe

colocar los pulgares uno al lado del otro sobre la

fascia en el medio del pie (Figura 16.54 ■).

La presión se aplicará con los pulgares del

médico usando una técnica de barrido para

separar los pulgares y usando una fuerza de

dorsiflexión. Esta técnica puede usarse justo

■ Figura 16.54 Liberación miofascial de la fascia
proximal a las cabezas de los metatarsianos.
plantar utilizando una técnica de apertura

Alargamiento Muscular y Masaje del Trapecio Superior

Un estudio que utilizó alargamiento muscular y masaje del trapecio superior informó que la aplicación de una técnica de

energía muscular (MET) produjo aumentos inmediatos en el rango de movimiento cervical activo en sujetos asintomáticos.53

El paciente se coloca en decúbito supino con un

soporte de almohada mínimo para mantener la

cabeza y el cuello en posición neutral.

El médico utilizará los dedos para masajear el

músculo trapecio superior en la dirección de sus

fibras (Figura 16.55 ■).

El médico puede entonces utilizar una estafa

enfoque de tracción­relajación y haga que el

paciente aplique una ligera fuerza de flexión lateral

hacia el lado que se está tratando con resistencia

■ Figura 16.55 Alargamiento muscular y masaje del
aplicada por el médico durante 3­5 segundos y
trapecio superior
luego siga avanzando

en flexión del lado contralateral para agregar un

ligero estiramiento del trapecio superior.

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510 Capítulo 16: Movilización de tejidos blandos

Alargamiento Muscular y Masaje de Isquiotibiales

Esta técnica de alargamiento utiliza energía muscular o fuerza

dinámica creada por el paciente. Un MET en los isquiotibiales
puede mejorar la extensibilidad muscular hasta 1 semana después
del tratamiento inicial.53

El paciente se coloca en decúbito supino, con el médico más

cercano a la pierna del tratamiento previsto y de cara al
paciente.

El tobillo del paciente se coloca sobre el hombro del médico

y el médico coloca una mano en la cara anterior del cuádriceps
inferior (ligeramente por encima de la rótula) para mantener
la pierna en extensión completa (Figura 16.56 ■) .

El médico eleva aún más la pierna extendida hacia la flexión

de la cadera y la dorsiflexión del tobillo, hasta el punto de
inicio del dolor o el punto de resistencia de los tejidos blandos,
en cuyo punto se mantiene la pierna.

Se le pide al paciente que presione esa pierna contra el ■ Figura 16.56 Alargamiento muscular y
hombro del médico y que flexione plantar el tobillo durante 3 masaje de los isquiotibiales
a 5 segundos y que se relaje durante 3 segundos. Se repite la técnica y se vuelve a aplicar el estiramiento a los
isquiotibiales.

Alargamiento Muscular y Masaje del

Grupo Gastrocsoleo

Este procedimiento de alargamiento muscular utiliza

energía muscular o fuerza dinámica creada por el
paciente. El desequilibrio muscular del complejo
gastrocnemio puede ocurrir debido a un acortamiento
adaptativo crónico (es decir, zapatos con tacón).

El paciente se coloca en decúbito supino sobre

la camilla con la rodilla extendida y la
musculatura distal de la pantorrilla fuera del borde.
de la mesa.
■ Figura 16.57 Alargamiento muscular y masaje del
El paciente se coloca en una posición neutra y grupo gastrocsoleo
el tobillo en dorsiflexión hasta el punto de
resistencia o dolor de los tejidos blandos.
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Técnicas Generales 511

El médico coloca la mano de apoyo sobre la tibia y el peroné distales. La mano de resistencia se colocará en la
superficie plantar del antepié y se le pedirá al paciente que flexione activamente el pie plantar contra la
resistencia leve a moderada del médico durante 3 a 5 segundos y que se relaje durante 3 segundos.

Se repite la técnica y se vuelve a aplicar el estiramiento al gastrocnemio.

Esta misma técnica se puede aplicar al sóleo; sin embargo, la rodilla debe estar flexionada a 90 grados. El paciente
puede colocarse sentado o boca abajo (Figura 16.57 ■) con la rodilla flexionada y se aplica el mismo procedimiento.

Alargamiento Muscular y Masaje de la

Musculatura del Antebrazo

Esta técnica de alargamiento muscular utiliza una energía muscular o una fuerza dinámica creada por el paciente.

El paciente se coloca sentado, con el médico

más cercano al brazo de tratamiento.

y frente al paciente.

El codo del paciente se coloca sobre la mesa y

la parte inferior del antebrazo/muñeca está fuera

el borde de la mesa.

El médico colocará su mano de apoyo sobre

el antebrazo del paciente y la mano de
resistencia sobre la superficie palmar para
resistir una fuerza de flexión (para aumentar la
extensión) o la superficie dorsal para resistir
una fuerza de extensión (para aumentar la
flexión) (Figura 16.58 ■ ). ■ Figura 16.58 Alargamiento muscular y masaje de la
musculatura del antebrazo
Se le pide al paciente que alcance la resistencia
leve a moderada del médico durante 3 a 5 segundos y que se relaje durante 3 segundos.

La técnica se repite y el estiramiento se aplica de nuevo a la musculatura del antebrazo objetivo.

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512 Capítulo 16: Movilización de tejidos blandos

Resumen Liberación miofascial La liberación miofascial o métodos

variantes como Rolfing siguen sin probarse en ensayos clínicos
• El masaje de fricción es un tipo específico de masaje del tejido conjuntivo que
comparativos (Nivel D).58
se aplica precisamente a las estructuras de los tejidos blandos, como los
tendones. Es vital que el masaje de fricción se realice solo en el sitio exacto
Masaje La dificultad de diseñar adecuadamente un placebo o
de la lesión, con la profundidad de fricción tolerable para el paciente. • El
un ensayo comparativo para la eficacia del masaje es evidente, por
masaje de fricción se aplica perpendicular a la fibra del tendón. • La compresión
lo que son pocos los estudios que han examinado el masaje como
isquémica es una técnica similar a la presión sostenida; sin embargo, se aplica una intervención. Furian y colegas59 examinaron la efectividad del
con presión digital suave a los PG. • El propósito de las técnicas de liberación
masaje para pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo y
miofascial es aplicar una presión sostenida suave a la fascia, para reducir o encontraron algunas pruebas para respaldar la intervención (Nivel
eliminar las restricciones y mejorar el dolor y/o la función del paciente. B) cuando se combina con ejercicios y educación.

• Agregar alargamiento muscular al masaje puede ser un complemento útil para No existe tal hallazgo para el dolor de cuello (Nivel D) ya que todos
mejorar el rango de movimiento. los estudios informados tienen fallas de diseño tan significativas
que se confunde la determinación del beneficio.60

Terapia craneosacral No hay estudios que hayan examinado la

Resultados del tratamiento terapia craneosacral en un ensayo musculoesquelético comparativo
(Nivel D). Las suposiciones subyacentes del “ritmo” asociado con la
La evidencia
terapia craneosacral han sido cuestionadas y siguen siendo
Masaje de fricción La mayoría de los estudios que han inverosímiles.52,61 En este punto, este libro no recomienda el uso
investigado el masaje de fricción transversal han estado plagados de la terapia craneosacral y no puede corroborar la presencia de
de tamaños de muestra pequeños. Los estudios que han investigado este ritmo.
el beneficio del masaje de fricción transversal en pacientes con
epicondilitis lateral y síndrome de fricción de la banda iliotibial no
han encontrado ningún beneficio (Nivel B).54

Resumen
Terapia de puntos gatillo La terapia de puntos gatillo se ha
• Hay evidencia mínima para respaldar las diversas formas de movilización de
descrito como una posible contrapartida de la movilización55, pero
tejidos blandos, en su mayoría exhibiendo evidencia de nivel D. • Hay
permanece esencialmente sin estudiar por su beneficio
evidencia de Nivel B que sugiere que el masaje de fricción no es
neurofisiológico en ensayos comparativos. eficaz.
La mayoría de los estudios han combinado la terapia de puntos
• En general, existe evidencia general limitada para mobi de tejido blando
gatillo con otros tratamientos, por lo que se desconoce el beneficio
lización
(Nivel D),56 aunque la calidad metodológica de los estudios es muy
mala.57

Preguntas del capítulo 3. Determinar qué procedimiento es más útil en la disfunción

anatómica seleccionada del paciente.
1. Compare y contraste las diversas formas de movilización de
4. Describa cómo la evaluación de los tejidos blandos es
tejidos blandos.
complementaria a una evaluación de terapia manual típica.
2. Evaluar la evidencia asociada con cada formulario
de movilización de tejidos blandos.
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Casos de pacientes 513

Casos de pacientes Mecanismo: Indica un inicio insidioso de hace aproximadamente

5 meses cuando comenzó su nuevo trabajo como gerente
Caso 16.1: Jerry Clausen (hombre de 56 años) de cuentas.
Signo Concordante: Su período de tiempo más doloroso está
Diagnóstico: Distensión del
asociado con el uso de la computadora.
cuello. Observación: Presenta postura de la cabeza hacia
Naturaleza de la condición: el dolor empeora a medida que
adelante, hipertrofia notable del músculo del trapecio
avanza el día y afecta su productividad en el trabajo. El
superior y los paraespinales medios.
dolor contribuye a su estrés. En consecuencia, ha estado
deprimido y le preocupa perder su trabajo.

Comportamiento de los Síntomas: Su dolor es bilateral y se

origina en sus trapecios superiores. El dolor migra a su
hombro y hasta su occipucio.
Historial pertinente del paciente: Fue diagnosticado con
trastorno de ansiedad social hace aproximadamente 2 años.
Actualmente toma medicación para esta afección.
Metas del paciente: Le gustaría poder usar la computadora sin
molestias.
Línea de base: En reposo, 1/10 NAS de dolor, que aumenta a
6/10 de dolor al final del día.
Hallazgos del examen: Músculos acortados del trapecio
superior y los músculos pectorales con el síndrome cruzado
superior correspondiente.

1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar?

2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia manual?

3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?
4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro pueden
ser beneficiosos para este paciente?

Caso 16.2: Mary Flounder (mujer de 25 años)

Diagnóstico: tendinopatía de Aquiles
Observación: tiene un tendón de Aquiles notablemente más grande
tendón en su lado afectado.
Mecanismo: es corredora y ha indicado que ha tenido dolor de
Aquiles durante más de 3 años. Comenzó lentamente y
nunca ha empeorado realmente.
Signo Concordante: Indica que su dolor empeora durante la
carrera.
Naturaleza de la Condición: El problema en la actualidad es
una molestia. Ella indica que nunca se pone tan mal que el
dolor le impida correr.
Comportamiento de los Síntomas: El dolor se encuentra aislado
en el tendón de Aquiles.
Historial pertinente del paciente: nada preocupante.
Objetivos del paciente: le gustaría correr sin dolor, pero le
preocupa más romperse el tendón.
Línea base: Sus síntomas actuales son 2/10; cuando peor, 4/10.
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514 Capítulo 16: Movilización de tejidos blandos

Hallazgos del examen: Las elevaciones del talón son dolorosas al igual que 2. ¿Este paciente es un buen candidato para la terapia manual?
los procedimientos de estiramiento para el tendón de Aquiles. 3. ¿Cuál es el pronóstico esperado de este paciente?
4. ¿ Qué tratamientos cree que presentados en este libro
1. Con base en estos hallazgos, ¿qué más le gustaría examinar? pueden ser beneficiosos para este paciente?

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Discusión de estudios de casos

CAPÍTULO 5 • Tiene antecedentes de

OA • Más preocupado por el dolor en el brazo
CASO 5.1 María Johnson
Hallazgos no físicos clave • El latigazo Hallazgos físicos clave • Tiene

cervical, el diagnóstico, está asociado con problemas a largo plazo y es dolor en el brazo • La
extensión es concordante para el cuello, pero la flexión lateral hacia el
mejor tratarlo temprano
• Miedo perceptible al movimiento brazo afectado provoca dolor en el brazo • La rigidez en las

• Incapaz de trabajar actualmente • articulaciones torácicas superiores puede causar que el cuello

Tiene síndrome de Ehlers­Danlos (un trastorno del tejido conectivo que segmentos de la columna vertebral cal para ser

predispone a la inestabilidad) • Peor dolor es 7/10 y se ha asociado sobreutilizados • No hay signos neurológicos duros presentes

con un mal pronóstico • Tiene una condición irritable

Exploración de tratamiento sugerida • El paciente
no está irritable • Se debe considerar
descartar la radiculopatía cervical con una prueba de tensión de la

Hallazgos físicos clave extremidad superior • El tratamiento debe orientarse hacia la reducción
• La extensión es concordante del dolor en el brazo • Algunas consideraciones para mejorar la parte
superior del brazo
• Todos los movimientos activos son limitados y dolorosos pero la
extensión es concordante la movilidad racic debe hacerse

• Los hallazgos pasivos demuestran similitud con los activos • La parte

superior de la columna C demuestra pasivo concordante CASO 5.3 Carla Robertson
ubicación de accesorios
Hallazgos no físicos clave • Falta de
bienestar general durante más de 20 años • Dolor o
Exploración del tratamiento sugerido
síntomas bilaterales en las piernas • La afección es estable
• El tratamiento y la evaluación deben modificarse ya que y no está irritable • Múltiples problemas médicos concomitantes
ella es irritable
• Refiere torpeza en las piernas y las manos • El dolor no es la
• Deben iniciarse AP leves en la parte superior de la columna C con el queja principal • Historial de síndrome de hipertiroidismo
uso de la extensión como prueba de fuego para la progresión. • Debe
prescribirse movimiento (controlado y liviano) para reducir el miedo al
comportamiento del movimiento.

• Las técnicas cervicales sentadas (movilización con movimiento)

Hallazgos físicos clave
pueden ser una opción excepcional en etapas tempranas con miedo
• Rango de movimiento limitado con todos los movimientos pero sin
al movimiento
hallazgos concordantes • La extensión del cuello causa sensación
de torpeza

CASO 5.2 Juan Smith

Exploración de tratamiento sugerida • La paciente
Hallazgos clave no físicos • Los
no está irritable • Se debe verificar si hay
síntomas han estado presentes durante más de 8 meses • Puede
hallazgos mielopáticos (el hipertiroidismo puede causar mielopatía) • Si
hacer cualquier cosa y considera que el problema es más una molestia
es positivo, se beneficiaría de estudios por imágenes
que una discapacidad

517
Machine Translated by Google

518 Discusión de estudios de casos

CAPÍTULO 6 • Antecedentes de un soplo cardíaco

• No irritable
CASO 6.1 Gretchan León

Hallazgos no físicos clave • Inicio Hallazgos físicos clave • Cifosis

hace 7 años • El movimiento significativa • La extensión

activa es concordante • Las PA a T7
concordante es abrir la boca • El dolor es tan intenso que tuvo
que abandonar la universidad • Está irritable (articulación costotransversa) son concordantes

• El dolor es 6/10 cuando peor Tratamiento sugerido Exploración • La afección

tiene una manifestación mecánica • Movilización o

Hallazgos físicos clave manipulación en una posición extendida para cerrar la articulación

• Postura de la cabeza adelantada costotransversa T7 • AP o manipulación de tornillos (una vez que se

• Rango de movimiento limitado con todos los movimientos • abordan las contraindicaciones)

La apertura máxima de la boca está limitada a 32 mm • La

palpación del temporal es dolorosa • Muestra un chasquido
durante la apertura y el cierre CASO 7.2 Mabel Knowles

Hallazgos no físicos clave • Parece

Exploración del tratamiento sugerido
frágil • Joroba viuda y cifosis • Los
• La paciente está potencialmente irritable •
síntomas han estado presentes durante 12
Parece tener un problema de reducción del disco • Los
meses • El dolor ha afectado drásticamente su estilo de vida
deslizamientos anteriores del lado derecho y los deslizamientos inferiores deben
• Irritable cuando se activa • Ha tenido OA durante 17 años
Ser dirigido
• Debe investigarse la movilidad de la mandíbula (dentro de los límites
tolerables).

Hallazgos físicos clave • Dolor

CASO 6.2 Chris Halliwell
agudo con extensión activa • El dolor por

Hallazgos clave no físicos • Inicio hematomas se produce al cargar objetos, flexionar, caminar y conducir •

mecánico hace 6 meses • No irritable • Tiene Las PA también reproducen los síntomas
un trabajo muy activo y desafiante

Exploración de tratamiento sugerida • La

afección es mecánica • Se debe sospechar
Hallazgos físicos clave
• Postura de la cabeza hacia una fractura por compresión • Si se sospecha una fractura por compresión,

adelante • Sin dolor durante los movimientos sería beneficioso un programa de extensión activo • La terapia manual

de la mandíbula • La apertura máxima de la boca es de 46 mm (esto puede ayudar globalmente a reducir la cifosis

es normal) • Sin chasquidos ni rechinar con los movimientos

Exploración de tratamiento sugerida • El paciente • También se justifica un programa de fortalecimiento general ya que ella
es menos activa
no está irritable • El primer paso requiere
descartar la columna cervical • Un patrón de dolor C0–1, C1–2 puede
imitar el patrón de dolor de este paciente y enmascararse como TMD
CAPÍTULO 8

CASO 8.1 Kyle Sistrunk

CAPÍTULO 7 Hallazgos clave no físicos • Comienzo
insidioso • El dolor empeora
CASO 7.1 Larry Goldman mientras trabaja frente a él • Tiene dolor en el brazo • Irritable

Hallazgos no físicos clave • Obesidad

y problemas de salud • Parece

haber un inicio posicional de los síntomas • El signo concordante es

la extensión • Dolor durante la respiración profunda Hallazgos físicos clave • Cifosis
significativa
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Discusión de estudios de casos 519

• La abducción y la rotación externa del hombro (activa y pasiva) CAPÍTULO 9

conducen a síntomas concordantes • Sin síntomas con hallazgos
accesorios CASO 9.1 Ciro Pedernal
Hallazgos no físicos clave
Exploración del tratamiento sugerido • Está • Dolor después de un trabajo físico
irritable, por lo que debemos tener cuidado • La columna intenso • El dolor actual ocurre en el codo después de agarrar y
cervical debe descartarse • Lo más probable es que los torcer • No irritable • Larga historia de OA
movimientos dolorosos de abducción y rotación externa del hombro lo

sean porque simulan un signo de tensión en las extremidades

superiores

Hallazgos físicos clave • Dolor

CASO 8.2 Sims Mindy con la extensión resistida de la muñeca
• Algunas molestias con la extensión del codo y un varo
Hallazgos no físicos clave
fuerza
• Especialista en mariposas (nadador) •
• Una PA de la cabeza humeral es concordante
Dolor concordante con el aspecto de rotación externa y abducción del
ictus • Nada 5.000 metros por día • 6 meses de síntomas • Tiene
Tratamiento sugerido Exploración • Hallazgos
dolor en el brazo
mecánicos • Se debe considerar la
movilización con tecnología de movimiento

técnicas que combinan agarre con

deslizamientos • Una PA de la cabeza humeral también puede
Hallazgos físicos clave
reducir el dolor • Un período de descanso debe considerarse una terapia útil
• Postura de la cabeza hacia
adelante • Dolor durante la flexión y la abducción
• Dolor durante los AP • Debilidad en los CASO 9.2 Carol Downing
músculos escapulares • Rigidez en la rotación
Hallazgos no físicos clave • Tuvo un
interna, la flexión y la aducción
yeso, después de una fractura de Colles •
El yeso se retiró hace 2 días • Tiene un dolor
Exploración del tratamiento sugerido
agudo y un dolor sordo
• Hallazgos clásicos de pinzamiento del hombro y pérdida de estabilidad
unidireccional. • Es probable que el dolor referido se deba al
Hallazgos físicos clave •
manguito de los rotadores y al pinzamiento.
Hinchazón y grosor de la muñeca • Pérdida de
• Debe abordar los elementos de rigidez y estabilizar el movilidad en varios rangos • Los hallazgos
activos y pasivos son concordantes al igual que los movimientos
zonas de excesiva movilidad
accesorios

CASO 8.3 Lilly Ardiente

Exploración de tratamiento sugerida • Hallazgos
Hallazgos no físicos clave • Comienzo mecánicos • Hallazgo común después de
insidioso • Síntomas durante más retirar un yeso • La terapia manual facilita el regreso a
de 12 meses • Está mejorando en general la movilidad • Se deben usar ejercicios en el hogar para
• No irritable facilitar el tratamiento de terapia manual

• Diagnóstico de cáncer de pulmón hace 4 años

Hallazgos físicos clave • Cifosis

significativa • Pérdida de
CAPÍTULO 10
movilidad en varios rangos • Los
hallazgos activos y pasivos son concordantes al igual que los
CASO 10.1 Lonnie Wright
movimientos accesorios Hallazgos no físicos clave • El dolor
comenzó después de levantar un sofá en casa • Tiene
Exploración de tratamiento sugerida • Hallazgos dolor en las piernas • El dolor empeora cuando está
mecánicos • Se debe considerar el uso de sentado durante mucho tiempo • Está irritable • Tiene
enfoques de terapia manual para mejorar el rango general • Se deben dolor lumbar crónico • El dolor en las piernas es peor

usar ejercicios en el hogar para facilitar el tratamiento de terapia que el dolor de espalda (esa es una
manual

hallazgo)
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520 Discusión de estudios de casos

Hallazgos físicos clave • Postura CAPÍTULO 11

de espalda plana • La
extensión reduce el dolor en las piernas • CASO 11.1 Lindsey Knowles
UPA a la faceta L5–S1 izquierda reduce el dolor en las piernas
Hallazgos no físicos clave • Dolor en
• La tracción reduce el dolor en las piernas
las piernas • Endomorfo • Sin
antecedentes de dolor lumbar •
Exploración del tratamiento sugerido • Hallazgos
Dolor posterior al embarazo • Dolor durante
mecánicos • El tratamiento debe orientarse a actividades mecánicas • Moderadamente irritable
reducir el dolor en las piernas
inicialmente
• El programa en casa debe usar movimientos de extensión • Se debe
evaluar un deslizamiento lateral para determinar la efectividad
Hallazgos físicos clave • No hay
movimientos que reproduzcan sus síntomas • Tiene tres de
cuatro pruebas positivas para el dolor SIJ
CASO 10.2 Monique Jackson
Exploración de tratamiento sugerida • Hallazgos
Hallazgos no físicos clave • Dolor
mecánicos • El dolor de espalda y piernas
bilateral en las piernas • La
extensión empeora la condición • Obesidad parece estar conectado • No es raro tener un hallazgo
• Diabetes y mala salud en general • Dolor vago en el examen de pacientes que tienen dolor posparto • El tratamiento
debe consistir en impulsos neurofisiológicos seguidos de fortalecimiento
en las piernas peor que el dolor lumbar • Sentarse
y estabilidad
reduce los síntomas

Hallazgos físicos clave • La CASO 11.2 Carol Harstburger

extensión aumenta el dolor en las piernas
Hallazgos no físicos clave • Corredor
• La flexión reduce los síntomas
muy delgado • Pérdida de peso
significativa de 30 libras en los últimos 2 años • 3 meses de síntomas •
Exploración del tratamiento sugerido • Hallazgos
Se presenta dolor concordante durante la carrera • El dolor empeora
mecánicos • El tratamiento debe ser un con la extensión o parado del lado izquierdo
protocolo de flexión • Es probable que el paciente tenga
estenosis

Hallazgos físicos clave • No

CASO 10.3 Larry Picapiedra mecánicos • No califica como

disfunción SIJ usando el SIJ

Hallazgos no físicos clave • Ausencia
pruebas
de dolor en las piernas • Sobrepeso
• Iniciación mecánica • Notas que
está mejorando • No irritable Exploración del tratamiento sugerido
• Hallazgos potencialmente no mecánicos • Puede
estar relacionado con una fractura por insuficiencia del
sacro

• Debe ser referido para una radiografía

Hallazgos físicos clave • Sin
desplazamiento • La extensión

y el deslizamiento lateral hacia la derecha (ambos procedimientos de cierre)

reproducen su dolor
CAPÍTULO 12
• Un UPA a la derecha de la faceta L5–S1 reproduce el
CASO 12.1 Jeb Lonestar
síntomas
Hallazgos no físicos clave • Dolor de
Exploración del tratamiento sugerido • Hallazgos rodilla y cadera • Historial de OA •
mecánicos • El dolor durante el retorno a la Dolor durante la carga de peso •
extensión desde la flexión sugiere un atrapamiento de una faceta • Considere Historial de problemas a largo plazo (<20
una manipulación de apertura en decúbito lateral • Considere un años) • Peor dolor al sentarse para ponerse de pie •
programa en el hogar que se abra más entonces Disminución de la tolerancia a permanecer sentado durante
mucho tiempo • Mala salud general
finalmente cierra el segmento
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Discusión de estudios de casos 521

Hallazgos físicos clave • Puede estar atrapando el menisco posterior durante la sentadilla •
• La rotación interna y la flexión son concordantes y limitadas Considere la posibilidad de movilizarse en movilización en cuchara o
• El dolor disminuye con la distracción mobs en cizalla, ya que estos son concordantes

Exploración del tratamiento sugerido • Hallazgos CASO 13.2 Raquel Robertson

mecánicos • Cuando el dolor empeora al
Hallazgos no físicos clave • Deformidad
sentarse, siempre se debe
considerar un problema de labrum en varo y agrandamiento de la rodilla • Historial

• La historia a largo plazo apoyaría la degeneración del labrum, al igual de OA a largo plazo • Se le traba la rodilla al

que el dolor durante los movimientos de pinzamiento de flexión y caminar • Ha aumentado 20 libras recientemente •
rotación interna. • Considere la posibilidad de movilizar la cápsula Ve a un cardiólogo, por lo que es probable que

posterior para disminuir el pinzamiento. • Se debe considerar la tracción tenga una afección cardíaca • Ya no hace ejercicio como lo hacía antes

como tratamiento.

Hallazgos físicos clave • Tanto

CASO 12.2 Carlita Montgomery la flexión como la extensión son dolorosas • La

rotación también es dolorosa
Hallazgos no físicos clave • Sobrepeso
• Ocurrió dolor al ponerse en Exploración del tratamiento sugerido • Hallazgos
cuclillas con carga • El dolor solo ocurre al ponerse en mecánicos • El tratamiento debe orientarse
cuclillas y sentarse • La actividad empeora el dolor a mejorar la movilidad y la función y debe consistir en fortalecimiento y
movilización (movimiento) • Si la OA no es demasiado grave, el
fortalecimiento y el movimiento deberían ayudar
Hallazgos físicos clave •
Hallazgos mecánicos • La
flexión, la rotación interna y la aducción empeoran los síntomas • La
distracción alivia los síntomas (a corto plazo)
CAPÍTULO 14

Exploración del tratamiento sugerido • Hallazgos

CASO 14.1 Timothy Hutchins
mecánicos • Considere la posibilidad de Hallazgos clave no físicos • Pie
movilizar la cápsula posterior para disminuir el pinzamiento • La tracción hinchado, extracción posterior al yeso •
debe considerarse como un tratamiento Jugador de fútbol americano joven y activo (necesitará un tobillo móvil y
útil)
• Dorsiflexión e inversión son concordantes

CAPÍTULO 13 Hallazgos físicos clave • Todos

los movimientos están extremadamente limitados
CASO 13.1 Wally Tiltson • La dorsiflexión está limitada a 5 grados por debajo del punto neutral
• Todos los movimientos son concordantes para la rigidez
Hallazgos no físicos clave • Se
desgarró el LCA hace 20 años • El
Exploración de tratamiento sugerido • Hallazgos
dolor concordante es ponerse en cuclillas
• El dolor está en la parte posterior de la mecánicos • Fácil de tratar: concéntrese en
rodilla • No irritable • Tiene OA generalizada todas las restricciones de movimiento
ciones utilizando diversas técnicas
• Debe tener un programa en el hogar que facilite la continuación de los
tratamientos
Hallazgos físicos clave • El
• Debe utilizar el deslizamiento del astrágalo de anterior a posterior, con
rango es limitado en la rodilla, no excesivo • La prueba
o sin movilización con movimiento
de cizallamiento también es concordante

CASO 14.2 Precioso Johnson

Tratamiento sugerido Exploración • Hallazgos
mecánicos • La rodilla está tensa, no Hallazgos no físicos clave • Sobrepeso
excesivamente hipermóvil por falta • Pies planos
de LCA
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522 Discusión de estudios de casos

• Ocurrió dolor después de caminar una distancia larga • • PA a C5–6 derecho también reproduce síntomas en el hombro
Afirma que ya no puede trabajar • Interesada en recibir
una discapacidad • Tiene diabetes Exploración del tratamiento sugerido •
Hallazgos mecánicos • Considere examinar
los efectos de un AP en el cuello • Considere observar una prueba de
Hallazgos físicos clave • Todos tensión de la extremidad superior • Examine la región entre el cuello y
los movimientos son dolorosos • La el hombro (descarte el síndrome del desfiladero torácico) • Considere
carga de peso es dolorosa • Marcha el uso de PA mientras realiza se desliza
muy lenta y deliberada

Exploración del tratamiento sugerido

• Hallazgos mecánicos no concluyentes. • CAPÍTULO 16
Considere el uso de medidas de resultados, etc., para determinar la
progresión del tratamiento y la consistencia en las declaraciones. CASO 16.1 Jerry Clausen
Hallazgos no físicos clave • Comenzó
• Considere tratar de localizar hallazgos concordantes durante el
examen un nuevo trabajo recientemente •
Tiene dolor de cuello bilateral •
• Puede necesitar una bota para estabilizar el pie en la posición inicial
Está deprimido y potencialmente estresado • Usa
etapas
mucho la computadora • Tiene un trastorno de
ansiedad social

CAPÍTULO 15 Hallazgos físicos clave

CASO 15.1 Thomas Brown • Músculos acortados del trapecio superior y del pectoral mayor y
menor • Síndrome cruzado superior
Hallazgos no físicos clave • Tiene
dolor en la pierna • Incidente
mecánico que implica levantar objetos • Dolor Exploración del tratamiento sugerido • Debe
durante la flexión • No irritable • El dolor (para él) considerar dirigirse a su estación de trabajo • Debe
parece disociado
considerar estirar los músculos tensos y
fortalecer los grupos alargados • La liberación
miofascial puede ser una intervención temprana eficaz
Hallazgos físicos clave
• Tanto la espalda como la pierna duelen durante la flexión hacia adelante • Una
prueba de contracción reproduce el dolor en la pierna CASO 16.2 Mary Platija
Hallazgos no físicos clave • Corredor
Exploración de tratamiento sugerida • Hallazgos
con dolor en el tendón de Aquiles durante más de 3 años
mecánicos • Puede implicar restricción o
• No en una edad en la que normalmente se ve tendinosis
pinzamiento dural • Considere la movilización en una posición
contraída • Considere los deslizamientos nerviosos como un
mecanismo de tratamiento Hallazgos físicos clave
• Las elevaciones del talón son

CASO 15.2 Carla Fortiner dolorosas • La dorsiflexión es

dolorosa • El tendón de Aquiles es más grueso en el lado afectado,
Hallazgos no físicos clave lo que sugiere inflamación

• Dolor asociado con un evento traumático reciente (golpe en

la cabeza) Exploración del tratamiento sugerido •
• Dolor de cuello y hombros • Problema mecánico • El reposo debe
Moderadamente irritable • Tuvo considerarse como un tratamiento útil • Dependiendo de los
una mastectomía hace 7 años • Ha tenido hallazgos, el tratamiento excéntrico puede
diagnósticos variables sé útil
• Puede haber una limitación subyacente en la dorsiflexión que genera
Hallazgos físicos clave tensión en el tendón de Aquiles
• No hay debilidad en el hombro.
• La flexión lateral cervical hacia afuera y la flexión hacia adelante
reproduce los síntomas.
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Glosario

A experiencia adicional e influenciada por información adicional.

Contraindicación absoluta de la terapia manual Cualquier situación

Cambio entre sesiones Un cambio clínico asociado con una
en la que el movimiento, el estrés o la compresión ejercida sobre una
intervención que se traslada a la próxima visita del paciente.
parte del cuerpo en particular implica un alto riesgo de una
consecuencia deletérea.
Evaluación biomecánica modelo de terapia manual Métodos
Articulación acromioclavicular La articulación entre la cara proximal
de evaluación y técnicas de tratamiento basados en teorías
de la clavícula y la cara medial del acromion de la escápula.
biomecánicas seleccionadas.

Movimientos activos Cualquier forma de movimientos

fisiológicos realizados exclusivamente por el paciente.
C
Tensión neural adversa La tensión neural adversa es el resultado
del efecto clínicamente orientado, por lo tanto, es una respuesta Reglas canadienses para la columna cervical Pautas diseñadas
fisiológica o mecánica anormal del sistema nervioso que limita el para determinar si las víctimas de un trauma deben someterse a

rango del sistema nervioso o se estira o produce síntomas pruebas radiográficas o basadas en resonancias magnéticas.
neurológicos a través del rango disponible. Teoría del patrón capsular Una teoría defendida por James Cyriax
que establece que la disfunción capsular del hombro conduce a
Criterios de Altman para la artrosis de cadera Los criterios pérdidas constantes del rango de movimiento por proporciones. Su
de Altman consisten en limitaciones y dolor de la rotación interna, concepto era que la rotación externa está más limitada que la
elevación de las tasas de sedimentación, rigidez matinal y edad abducción, que está más limitada que la rotación interna
avanzada. proporcionalmente.
Analgesia Asociada con la capacidad de aliviar el dolor. Comportamiento catastrofista Miedo a la fatalidad inminente
asociado con un síndrome de problemas y miedo al movimiento.
Complejo tobillo­pie (AFC) El AFC incluye la articulación tibioperonea
inferior y todas las estructuras y articulaciones óseas del pie y el Facilitación central Dolor originado o facilitado por mecanismos
tobillo. relacionados con el centro (cerebro y médula espinal).
Anillo fibroso Componente más externo del disco intervertebral que Centralización Definida liberalmente como una técnica de
consiste principalmente en fibrocartílago. movimiento, movilización o manipulación dirigida al dolor que se
irradia o se refiere desde la columna vertebral, que cuando se aplica
Movimiento mecánico relacionado con la articulación artrocinemática . elimina o reduce el dolor de distal a proximal en un patrón controlado
y predecible.
Disco articular Estructura bicóncava que separa la región intraarticular
en un compartimiento superior y otro inferior. Radiculopatía cervical Radiculopatía que se origina en una raíz
nerviosa cervical.

Canal auricular El canal auditivo externo que conduce al oído Cefaleas cervicogénicas Cefaleas que se originan en una estructura
de base cervical.
interno.
Radiografía de Chamberlain Radiografía realizada mientras
B el paciente adopta una posición de pie unilateral (con carga). La
radiografía es positiva si se observa una cantidad considerable de
Línea de base La línea de base es el rendimiento base o el traslación superior entre los dos huesos púbicos en la sínfisis púbica.
indicador de dolor antes de la intervención de tratamiento.
Evaluación bayesiana A veces denominada “toma de decisiones Agarre de barbilla Técnica de colocación de manos diseñada
basada en el conocimiento” y se basa en estimaciones previas para garantizar la máxima eficiencia durante
de probabilidades basadas en tratamiento.

523
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524 Glosario

Dolor de espalda crónico Problemas a largo plazo asociados con tendón e inserción ósea) son dolorosos durante una contracción
el dolor de espalda. Por lo general, asociado con una baja de más isométrica aplicada y las estructuras inertes (cápsulas,
de 7 semanas y ciertamente de más de 6 meses. ligamentos, bursas) son dolorosas durante el movimiento pasivo.

Inestabilidad cervical clínica La falla de las estructuras

activas y pasivas del cuello para estabilizarse durante posiciones D
estáticas y movimientos dinámicos.
Etiqueta de diagnóstico El nombre proporcionado a un proceso
Gestalt clínica Ver Toma de decisiones heurística. de enfermedad o patología.
Movimientos combinados Movimientos de la columna vertebral o
Valor diagnóstico Consta de dos métodos: (1) para evaluar y
la periferia que ocurren en combinación a través de planos en formar una hipótesis para etiquetar una patología específica o
lugar de movimientos puros en un plano. (2) para clasificar un grupo de síntomas para la selección de
Signo comparable Signo articular o neural comparable que una intervención.
se refiere a una combinación de dolor, rigidez y espasmo que el Diferenciación del dolor referido La cuidadosa evaluación
médico encuentra en el examen y considera comparable con los diferencial e identificación del generador de dolor del dolor referido.
síntomas del paciente.
Signo concordante Dolor u otros síntomas identificados en un Acoplamiento direccional de la columna Teoría de que la
dibujo del dolor, y verificados por el paciente como la queja que columna vertebral demostrará patrones de movimiento
lo ha llevado a buscar diagnóstico y tratamiento. direccional predecibles durante la iniciación del movimiento.

Regla convexa­cóncava Concepto desarrollado por MA Signo discordante Un movimiento doloroso que no es el dolor
MacConaill que sugiere que los movimientos artrocinemáticos u otros síntomas identificados en un dibujo del dolor, y
seleccionados están determinados por la presencia fisiológica verificado por el paciente como la queja que le ha llevado a
de una congruencia convexa sobre cóncava. El movimiento de buscar un diagnóstico y tratamiento.
iniciación dictará la dirección del movimiento.

Inestabilidad segmentaria intercalada dorsal Resulta de una

Articulación costocondral Consta de dos facciones: la ruptura entre el escafoides y el semilunar que permite que el
articulación esternocondral y la articulación costocondral. Una
escafoides flote en flexión volar.
afección conocida como costocondritis, que simula un dolor
Bloques de inyección doble Bloques anestésicos utilizados para
torácico cardíaco, puede producir un dolor aislado dirigido a las
eliminar el dolor que surge de la estructura inyectada.
dos uniones entre las costillas y el esternón. Se utilizan dos bloques para asegurar la ubicación y la
Articulación costotransversa Produce dos cápsulas sinoviales y idoneidad de los hallazgos.
está formada por la articulación del tubérculo costal y el proceso
transverso torácico­vertebral. mi

Articulación costovertebral Formada por una cabeza de costilla

Sensación final Definida por Cyriax como el extremo de cada
convexa con dos cuerpos vertebrales adyacentes, superior e
movimiento pasivo de la articulación (que) transmite una sensación
inferior. Aunque variable a lo largo de la columna torácica, en la
específica a las manos del examinador.
parte media del tórax, la semifaceta costal inferior cóncava del
cuerpo vertebral superior y la construcción costal superior cóncava
F
del cuerpo vertebral inferior proporcionan una unión sinovial a la
cabeza de la costilla. Fascia Ya sea superficial o profunda, es una forma de tejido
conectivo irregular suelto e inerte que impregna todo el cuerpo
Contranutación Análoga a la rotación anterior del coxal con humano.
respecto al sacro.
Línea de Feiss Línea imaginaria trazada desde el maléolo
Movimiento o comportamiento acoplado La rotación o traslación medial hasta el punto medio del primer radio medial que biseca
de un cuerpo vertebral alrededor de un eje o a lo largo de él que el tubérculo escafoides.
está asociada consistentemente con la rotación o traslación Fuerza de cierre Aumento de la rigidez de la SIJ atribuida a la
principal alrededor de otro eje. contracción muscular.
Comportamiento de acoplamiento El concepto de movimientos Antepié Las falanges más distales y la articulación
correspondientes durante la iniciación de un movimiento en un sometatarsiana del alquitrán (articulación de Lisfranc);
solo plano.
contiene cinco metatarsianos y 14 falanges.
Teoría de prueba de tensión selectiva de Cyriax La teoría Cierre de forma El aumento de la rigidez SIJ atribuido a la
que selecciona tejidos contráctiles (músculo, arquitectura interna de la junta.
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Glosario 525

Prueba funcional de la cadera Asociada más con movimientos Toma de decisiones hipotética­deductiva El desarrollo de
funcionales al caminar, pivotar o estar de pie que con movimientos una hipótesis durante el examen clínico, y la refutación o
basados en el plano realizados activamente. aceptación de esa hipótesis, que ocurre durante el proceso del
examen.

GRAMO

I
Inspección general Un análisis observacional que examina
defectos visibles estáticos y relacionados con el movimiento para Modelo de evaluación basado en la discapacidad Un modelo
su análisis durante el examen subjetivo (historial) y objetivo (físico). de evaluación que se enfoca en las discapacidades selectivas
frente a una comprensión general de la etiqueta de la patología.
Manipulación generalizada Una técnica de manipulación que Análisis in vivo Un análisis realizado en sujetos vivos.
involucra métodos de posicionamiento previo menos definidos,
diseñados de tal manera que proporcionen el impulso a una Fiabilidad entre evaluadores La capacidad de medición de
región específica. múltiples evaluadores para puntuar consistentemente durante
Cuestionarios genéricos­específicos Escalas que miden las un examen clínico.
actividades de la vida diaria, la función y el bienestar general en Trastornos intraarticulares Cualquier condición patológica de la
múltiples dimensiones corporales. rodilla en la que el origen se localiza dentro de la cápsula de la
Articulación glenohumeral Consiste en la articulación de la cabeza rodilla.
del húmero y la fosa glenoidea de la escápula. Región intraarticular de la ATM El espacio que ocupa la
articulación temporomandibular sinovial.
Técnicas de deslizamiento También conocidas como hilo Introspección Un análisis interno del clínico que se refiere a la
dental, funcionan minimizando la tensión general dentro del relación de los hallazgos no físicos con los hallazgos físicos.
nervio mismo, pero crean movimiento de ese nervio dentro del
lecho nervioso al proporcionar tensión en un extremo del nervio Irritabilidad Una evaluación de la petulancia de los síntomas
mientras liberan la tensión en el otro extremo. de los pacientes se basa en tres conceptos: (1) ¿Qué tiene
Músculos globales Músculos que están diseñados para que hacer el paciente para desencadenar esta condición? (2)
proporcionar movimiento, son estabilizadores deficientes y, por Una vez desencadenados, ¿cuánto tiempo duran los síntomas?
lo general, no están unidos cerca de los segmentos. y (3) ¿Qué tiene que hacer el paciente para calmar los síntomas?

H
k
Reflejo H Reflejo de excitabilidad modulado por mecanismos
medulares. Cifosis Corresponde al grado de curvatura dentro del plano
sagital de la columna vertebral. Dentro de la columna torácica,
Diagrama de la mano Dibujo anatómico que permite al paciente
puede contribuir a disfunciones como la alteración del equilibrio,
identificar mecánicamente su área de incomodidad.
patologías como fracturas insidiosas y deficiencias como el dolor.

Toma de decisiones heurística Un proceso que asume que los

profesionales de la salud organizan activamente las percepciones
L
clínicas en totalidades coherentes.
Retropié Hay dos huesos del retropié (cal caneus y el astrágalo) Músculos cervicales locales Músculos que están diseñados
y los límites incluyen el tendón de Aquiles en la parte posterior y principalmente para la estabilidad y se originan e insertan cerca
la articulación mediotarsiana en la parte distal. de los segmentos de la columna.
Manipulación localizada Una técnica involucrada en la intención
Labrum de la cadera Adición cartilaginosa al acetábulo diseñada de aplicar un movimiento pasivo o asistido hacia una región
para aumentar la integridad de la articulación de la cadera. funcional específica (es decir, unidad espinal o articulación
Hipermovilidad Más de una o dos articulaciones que pueden única).
requerir una evaluación de la movilidad bruta. Movilización localizada Técnica específica que se dirige a una

Hipertonicidad Aumento del tono. región segmentaria y/o articular.

Examen del cuarto inferior Una evaluación integral del cuarto
Hipomovilidad Reducción de la movilidad normal; movimiento
inferior que está diseñada para evaluar el movimiento, la fuerza
que es demostrablemente inferior a las expectativas normales.
muscular, la condición sensorial y los reflejos.
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526 Glosario

METRO
manteniendo una preposición dirigida, contra una contrafuerza
claramente ejecutada.
Manipulación Un movimiento único, rápido y decisivo localizado
Prueba de longitud muscular Se utiliza para identificar músculos
con precisión o aplicado globalmente de pequeña amplitud después
tensos que pueden contribuir a reducir los umbrales de excitabilidad
de un posicionamiento cuidadoso del paciente.
y disminuir la viscoelasticidad, y también se ha asociado con puntos
Prueba muscular manual Método de examen que intenta
gatillo.
determinar la fuerza bruta de un grupo muscular seleccionado.
Prueba de provocación muscular Un método de examen que
intenta implicar a un músculo culpable a través de la provocación
Enfoque filosófico de la terapia manual Antecedentes educativos del durante la contracción.
terapeuta manual.
Liberación miofascial Un enfoque práctico para todo el
Mecanorreceptores Órgano terminal neural (como un receptor cuerpo diseñado para liberar las restricciones en el tejido
táctil) que responde a un estímulo mecánico o químico. miofascial y se utiliza para el tratamiento de la disfunción de los
tejidos blandos.
Mediador Una variable que (1) cambia durante la exposición al Unión miotendinosa Comprende la interdigitación entre las fibras de
tratamiento, (2) está correlacionada con el tratamiento y (3) explica
colágeno y las células musculares.
todo o una parte del efecto del tratamiento en la medida de resultado
Mielopatía Estado patológico que se origina por incursión o
deseada.
compresión de la médula espinal.
Meniscectomía Extirpación parcial o total del menisco medial
Miotomo Conjunto de músculos o músculo que está inervado por
o lateral.
un rango nervioso selectivo.
Ligamentos meniscofemorales Dos estructuras diferentes en la
rodilla que se consideran estabilizadores posteriores de la rodilla, norte

específicamente estabilizadores en rotación.

Meniscoide Un pliegue posterior de la cápsula zigopofisaria que Índice de discapacidad del cuello Una escala funcional diseñada para
está diseñado para mejorar la congruencia articular de la faceta. medir las limitaciones de la actividad debido al dolor de cuello y la
discapacidad.

Mediopié Hay cinco huesos del mediopié (navicular, cuboides, Escala de discapacidad y dolor de cuello Escala funcional diseñada
cuneiformes 1–3) y la sección está bordeada por la articulación de para medir el informe de problemas con los movimientos del
Lisfranc distalmente y la articulación transversa del tarso (articulación cuello, la intensidad del dolor de cuello, el efecto del dolor de cuello
de Chopart) proximalmente. en la emoción y la cognición, y el nivel de interferencia durante las
actividades de la vida.
Modelo mixto de terapia manual Antecedentes de terapia manual
que consisten en un híbrido de enfoques filosóficos seleccionados. Neurodinámica Concepto que implica la interacción dinámica
entre las propiedades mecánicas y fisiológicas del sistema nervioso
periférico.
Movilización Técnicas pasivas diseñadas para restaurar una
función articular completa e indolora mediante movimientos
pasivos rítmicos y repetitivos según la tolerancia de los pacientes, Síntomas neurológicos Síntomas resultantes de la mielopatía que
en rangos voluntarios y/o accesorios. pueden incluir entumecimiento y hormigueo bilateral y debilidad
muscular.
Movilización con movimiento La aplicación de un deslizamiento
accesorio durante el movimiento fisiológico activo impulsado por el Unión neuromuscular Involucra las dendritas al final del axón que se
paciente. encuentran con el material muscular, en lugar de otra neurona.

Moderador Una variable que (1) precede temporalmente al

tratamiento, (2) es independiente del tratamiento (no se ve afectada Núcleo pulposo Cara más interna del disco intervertebral cervical.
por el tratamiento), pero (3) influye en el resultado (p. ej., Oswestry
o Short Form 36) cuando se estratifica por selección. valores. Nutación Análoga a la rotación posterior del innominado en
relación con el sacro.

Criterios de evidencia de Moseley Sistema de clasificación de

estudios de investigación que divide los estudios en aquellos que son O

ensayos controlados aleatorios de nivel I, muy bien diseñados; Nivel

Observación Valoración visual.
II, ensayos controlados pragmáticos aleatorios bastante bien
diseñados; y Nivel III, ensayos pseudoaleatorios. Reglas de rodilla de Ottawa Un conjunto prospectivo de hallazgos
clínicos que están diseñados para ayudar a determinar el uso de
una radiografía. Hay cinco componentes: (1) edad > 55 años, (2)
Técnica de energía muscular Un método de estiramiento/
sensibilidad en la cabeza del peroné, (3) sensibilidad aislada de la
movilización asistido manualmente en el que el paciente utiliza
rótula durante la palpación,
activamente sus músculos, a petición, mientras
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Glosario 527

(4) incapacidad para flexionar la rodilla a 90 grados, y (5) Facilitación neuromuscular propioceptiva Movimientos
incapacidad para soportar peso tanto inmediatamente como en el asistidos manualmente en los que el sujeto realiza una
departamento de emergencias. contracción activa frente a la aplicación pasiva de un
Sobrepresión Fuerza breve aplicada en el rango final diseñada estrés por parte del médico, estimulando así el sistema
para destilar aún más los síntomas latentes. propioceptor.
Protrusión Un movimiento anterior de la mandíbula inferior dentro
PAG del plano transversal.
Sínfisis púbica Articulación fibrocartilaginosa con un disco articular
Problemas en los que predomina el dolor Deficiencias en las que
que separa las dos ramas púbicas.
la fuente principal del trastorno es inflamatoria.
Mapas de dolor Mecanismos de autoinforme diseñados para R
permitir que el paciente dibuje dónde es más frecuente su dolor.
Escalas específicas de región Una escala diseñada para demostrar
cambios físicos, sociales y mentales que demuestra medidas
Movimientos intervertebrales accesorios pasivos Técnicas de
fisiométricas asociadas con una región fisiológica localizada.
movimiento pasivo diseñadas para apuntar a movimientos
artrocinemáticos individuales.
Movilizaciones regionales Métodos de movilización que involucran
Movimientos pasivos Cualquier movimiento plano o fisiológico
movimiento pasivo dirigido a más de un área, segmento o
que realiza exclusivamente el médico.
componente fisiológico determinado.
Síndrome de dolor patelofemoral Condición patológica
Contraindicación relativa a la Terapia Manual Situación que
multifactorial que involucra los movimientos y la estabilidad de la
requiere un cuidado especial porque un tratamiento aplicado
articulación patelofemoral.
conlleva un alto riesgo de lesión.
Diagnóstico patognomónico Componente de la toma de antecedentes,
Movimientos activos repetidos Técnicas fisiológicas activas
el análisis de bases de datos (formularios de admisión de pacientes),
repetidas realizadas exclusivamente por el paciente.
el examen físico y el control del estado del paciente durante el Área retrodiscal Se encuentra dentro de la región intraarticular
seguimiento.
y alberga ligamentos, tejido conectivo y otros receptores sensibles.
Modelos de evaluación basados en patologías Modelos de Esta región proporciona y contribuye al control pasivo del disco
evaluación que se centran primero en la patología o la etiqueta de articular durante los movimientos de la mandíbula.
diagnóstico y luego realizan medidas de examen y tratamiento
relacionadas con la patología.
Retrusión Un movimiento posterior de la mandíbula inferior dentro
Modelo de terapia manual basado en la respuesta del paciente Un del plano transversal.
modelo de evaluación que guía la toma de decisiones de tratamiento
y el razonamiento clínico en función de la respuesta del paciente al S
examen y al tratamiento.
Ritmo escapulohumeral Movimiento tridimensional de la
Desencadenante de la respuesta del paciente Hallazgo
cinemática escapular y glenohumeral que generalmente consta
dentro de un examen que facilita una respuesta de atención
de dos partes de movimiento de la articulación glenohumeral y una
dedicada, expectativa de pronóstico o diagnóstico, y es una
parte de movimiento de la escápula.
forma de mediador.
Articulación escapulotorácica Articulación muscular de la escápula
Cintura pélvica Incluye las articulaciones asociadas con las
y el tórax.
articulaciones sacroilíacas izquierda y derecha y la sínfisis púbica.
Escoliosis Corresponde al grado de curvatura dentro del plano
coronal de la columna vertebral. Un pequeño grado de escoliosis se
Dolor neuropático periférico Dolor asociado con cambios patológicos considera común en la columna torácica, pero puede provocar
o disfunción en los
problemas funcionales y dolor cuando es excesivo.
nervios o raíces nerviosas.
Efecto placebo El efecto posterior medible u observable para una
Mecanismo de tornillo en casa La rotación automática entre la tibia
persona o grupo de participantes que han recibido algún tipo de
y el fémur se produce automáticamente entre la extensión completa
atención expectante.
(0 grados) y 20 grados de flexión de la rodilla diseñada para
Métodos de posicionamiento Un método postural diseñado para aumentar la congruencia de la rodilla.
proporcionar un estiramiento prolongado en una posición seleccionada.
Tensión tisular selectiva Una hipótesis desarrollada por Cyriax
Síndromes posturales Dolor asociado con el mantenimiento de que asumía respuestas seleccionadas durante las pruebas
posturas o posiciones seleccionadas. isométricas para lesiones específicas del músculo.
Toma de decisiones probabilística Un modelo que asigna Pruebas de sensaciones Análisis comparativo entre extremidades
valores predictivos a hallazgos pertinentes capturados durante de sensaciones de tacto ligero, dolor, vibración y pruebas térmicas
un enfoque hipotético­deductivo. (temperatura).
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528 Glosario

Maniobras de sensibilización Maniobras que se utilizan teus medius y minimus para estabilizar la pelvis durante la carga
durante las pruebas de provocación del tejido neural, que de peso unilateral.
permiten a los médicos diferenciar entre la tensión neural y otras
Complejo fibrocartílago triangular El disco que se encuentra
patologías no neurales o musculoesqueléticas. entre el cúbito y la fila proximal del carpo. El disco proporciona
Labrum del hombro El labrum del hombro es una estructura una superficie de deslizamiento suave y conformada a lo
fibrocartilaginosa que sirve para profundizar y aumentar la largo de toda la cara distal del cúbito y la fila proximal del
integridad de la articulación glenohumeral. carpo; permite movimientos de flexión, extensión, rotación y
Trastornos siniestros Trastornos no mecánicos que son traslación; y amortigua las fuerzas que se transmiten a través
potencialmente mortales. de esta región, reduciendo así el riesgo de fractura.
Prueba clínica especial Pruebas clínicas diseñadas para
proporcionar más información o diagnóstico. Puntos gatillo Focos hiperirritables que se encuentran dentro de
Estiramiento estático Una forma de terapia manual en la bandas tensas de músculo, que son dolorosos a la compresión y
que el músculo y el tejido conjuntivo se alargan y se mantienen que constantemente remiten el dolor a un sitio distal o a un sitio
estáticos en esa posición durante un período de tiempo. alejado del punto de origen.

tu
Articulación esternoclavicular Articulación de la cara medial de
la clavícula con la cara lateral del esternón. Procesos uncinados Articulaciones sinoviales dentro de la
columna cervical, que son formaciones en forma de silla de
Rigidez Un concepto lineal de extensibilidad tisular. montar que aumentan la superficie articular del cuerpo vertebral
Sistema nervioso simpático Los componentes del sistema del segmento superior con el segmento inferior.
nervioso simpático se originan en la región torácica y se
oponen a los efectos fisiológicos del sistema nervioso V
parasimpático. El sistema se considera un sistema involuntario
Insuficiencia basilar vertebral Una reducción localizada o
porque las respuestas no se controlan ni implementan
difusa del flujo sanguíneo a través del sistema arterial basilar
conscientemente.
vertebral que resulta de posiciones seleccionadas de la cabeza.
Respuesta simpatoexcitatoria Técnica o procedimiento manual
que produce un efecto excitatorio sobre la actividad del sistema
Inestabilidad segmentaria intercalada volar (VISI)
nervioso simpático.
Resulta de una ruptura entre el trapezoide y el semilunar que
Sindesmosis Estructura articular de la porción distal de la tibia permite la deriva volar del semilunar y problemas durante la
y el peroné.
flexión fisiológica de la muñeca.

T W
Técnica específica dirigida Una técnica que está diseñada Latigazo cervical Término pseudomecánico utilizado
para facilitar la restricción (o limitación) del rango de movimiento para describir un incidente traumático en la columna cervical
del paciente mediante (1) fuerza dirigida en la dirección de la que produce daño en los tejidos blandos y profundos.
restricción, o (2) posicionamiento previo del paciente en la
Voluntad de moverse Voluntad del paciente de moverse
posición de la restricción. .
cuando se le ordena. A menudo asociado con el miedo al
Trastorno temporomandibular (TTM) Dolor que se origina en
movimiento exhibido por el paciente.
la región de la articulación temporomandibular que se
Cambio dentro de la sesión Un cambio clínico asociado con
manifiesta por uno o más de los siguientes: (1) ruidos
una intervención que permanece cambiado durante esa visita
articulares, (2) limitaciones de los movimientos articulares, (3)
de atención.
sensibilidad muscular, (4) sensibilidad articular, y (5) dolor
justo anterior a la oreja.
Y
Tendinesis Ruptura crónica de la unión musculotendinosa
que conduce a la degeneración en ausencia de un proceso Ligamento Y de Bigalow El ligamento integrado y la cápsula
inflamatorio. de la cadera y es el ligamento más fuerte del cuerpo.
Efecto de umbral Un método para optimizar la toma de
decisiones médicas mediante la aplicación del pensamiento
crítico durante la resolución de preguntas relacionadas con las Z
direcciones del tratamiento.
Articulaciones zigopofisarias Las articulaciones facetarias de la columna
Signo de Trendelenburg La caída contralateral de la pelvis vertebral son articulaciones sinoviales que se encuentran en la parte posterior
secundaria a debilidad o falla del glu de cada nivel lumbar.
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Índice
Nota: Los números de página con “f” indican cifras; los que tienen “t” indican tablas

A movimientos fisiológicos activos, 411 movimientos B

pasivos, 412–433 movimientos basados en planos,
Generación de impulsos anormales (AIGS), 452 412–416 pruebas clínicas especiales, palpación, 433 Antecedentes de la terapia manual, 21–22
Contraindicaciones absolutas para la terapia manual, dorsiflexión de estiramiento estático, 434 estiramiento
Línea de base, 43
36–38 evaluación bayesiana, 19
de eversión, 434–435 separación plantar, 435
movimiento activo, 37, 37t resultados del tratamiento, 442 técnicas de Síntomas conductuales, 43
manipulación, 37, 38, 39t vendaje y ortesis, 443 resultados del tratamiento Prueba de movilidad de Beighton (STM), 491–492f
movimiento pasivo, 37, 38, 38t tendón (evidencia), 442–443 ejercicio (iniciado en el hogar Cambio entre sesiones, 19
de Aquiles, tratamiento de masaje de fricción de (STM), 501f o en la clínica), 442 manipulación, 443 movilización, Masaje de fricción del tendón del bíceps, 498f
articulación acromioclavicular, 24, 179, 191, 197 Cambios bioquímicos, 2–3
442–443 entrenamiento propioceptivo, 442 estiramiento
deslizamiento AP, 199f deslizamiento inferior, 198f movilización estático, 442 técnicas de vendaje y aparatos Método de evaluación biomecánica­patológica, 22
en preposición, 204f deslizamiento PA, 197f y tracción ortopédicos, 443 técnicas de tratamiento, 433–442
esternoclavicular (SC), 203–204f Movimientos activos, 37, movimientos fisiológicos activos , 434 movimientos Teoría biomecánica del desplazamiento del disco con
37t, 44–45 Movimientos fisiológicos activos complejo tobillo­ fisiológicos pasivos, 434–442 movimientos repetidos, 27
pie, 411, 434 columna cervical, 74–78, 90 codo­ muñeca­ mano de obispo, 217
mano, 219–226 cadera, 338–341 rodilla, 374–376 columna Simetría corporal, inspección general de, 40
lumbar, 268–275 neurodinámica, 452 articulación sacroilíaca y
pelvis, 304–307, 321–322 hombro, 180–186, 201 movilización
de tejidos blandos, 481 articulación temporomandibular, C
120–125 columna torácica, 145–149 pistola ajustada
(columna torácica), 170–171f tornillo ajustado (columna Reglas canadienses de C­Spine, 73

torácica), 171f tensión neural adversa (ANT), 449 AFC. Ver Teoría del patrón capsular, 24–25
Flexión plantar de tobillo con deslizamiento tibial
Complejo tobillo­pie (AFC) Extensión y flexión de la
posterior, 439f
articulación carpometacarpiana, pasiva, 236f
Cuerno anterior del menisco, movimiento teórico de, 383f
deslizamiento medial, 248f supinación y
pronación, 232–233f
Prueba de resistencia de los flexores anteriores del cuello
Comportamiento catastrofista, 266;
(columna cervical), 89f
Razonamiento categórico, 15
Espina ilíaca anterosuperior (ASIS)
Cadera con
alineación de la cadera y la pelvis y, 338 anterior a
deslizamiento
empuje del coxal posterior, 330f manipulación
caudal, 358f rodilla,
costotransversa, 170f movilización de la primera
387f, 394f articulación temporomandibular, 125f, 134f
costilla, 162f rotación posterior fisiológica pasiva
Deslizamiento caudal­retrusivo (TMJ), 128f
(nutación), 307f rotación posterior del coxal sobre el
Movilización pasiva C0­C1 para dolores de cabeza, 93–94f
sacro,
Prueba de estrés del ligamento alar (columna cervical),
68–69f Criterios de Altman para la osteoartritis C0­1 tratamiento cervicogénico, 93f

de la cadera, 25, 346 Complejo tobillo­pie (AFC), 409–445 323–324f Tratamiento cervicogénico C1­2, 94f
abducción, 415f Deslizamiento AP articulación Tratamiento cervicogénico C2­3, 94f
prueba de distracción sacroilíaca, 316f
facilitación central, 5
tibial peronea inferior, 419f articulaciones metatarso­falángicas, manipulación lateral en rotación posterior, 329f
429f articulación subastragalina, 425f articulación Centralización de síntomas, 27;

talocrural, 421f examen clínico, 409 diagnóstico diferencial Fenómeno de centralización, 268;
movilización rotacional lateral, 286, 287f,
o contributivo, 409 reglas de tobillo de Ottawa, 409 288 Deslizamiento cefálico, rodilla, 387f, 394f

eversión, 418f estiramiento, 434–435 rotación lateral Disfunción cérvico­arterial (CAD), 67 pruebas, 67, 70–
simetría y posición, 312f
UAP de, 309–310f 71, 71f
Distracción cervical, 84f
separación unilateral durante la rotación, 325f
Inestabilidad cervical, 68, 70t, 73
Prueba de arañazos de Apley (hombro), 185–186f
Deslizamiento lateral cervical (neurodinámica), 473f
Aposición, 46
con ULNT 2a, 473f
Riesgo de daño de la íntima arterial (ictus), 70t
Movimientos artrocinemáticos, 21–22, 24, 43, 55, 277, 418
Radiculopatía cervical, 78, 111–112, 178t, 200, 218, 453, 470

Modificadores de la evaluación de la toma de decisiones,

articulaciones metatarso­falángicas 17–20 Columna cervical, 67–114

e interfalángicas, 431–432f articulación clasificación o grupos, 19–20 definidos, examen clínico, prueba previa, 67–72 movimientos

17 desencadenantes de respuesta del combinados en, 78, 82, 108f

subastragalina, 426f articulación talocrural, 423f
Movimientos de CPA, 85f
paciente, 19 toma de decisiones
observación, 409–410 probabilística, 19 acoplamiento de columna direccional de, 25–26
extensión
historia del paciente, 410–411 Técnicas de aumento (neurodinámica), 472
CPA, 106f
examen físico, 411–433 Disponibilidad heurística, 17

529
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Índice 530

Columna cervical (continuación) Reglas de predicción clínica (CPR), 17, 19, 27, 286 deslizamiento caudal,
inferior, 76f sentado, con Razonamiento clínico, 20 134f inflamación, tratamiento, 136
cinturón, 96f superior, 75f Posición compacta, 46 trastorno interno, tratamiento, 134–136 deslizamiento
flexión inferior, 76f superior, Técnicas de cierre lateral con movilización, 136f dolor miofacial,
74f flexión y rotación, 78f, 83f columna cervical, 109f, 110f tratamiento, 136 retracción del mentón en decúbito
deslizamiento lateral de (codo­ columna lumbar, 289–290f prono con levantamiento de brazos, 133f protrusión con
muñeca­mano), 251f Movimientos combinados movilización, 137f retracción del mentón sentado, 133f
observación, 72–73 apertura técnica, columna cervical, 78, 82, 108f parte superior de la espalda en decúbito supino
109f, 110f historia del paciente, 73–74 examen físico, cadera, 351–353 columna lumbar, estiramientos, 134f estiramiento de la esquina torácica,
74–78 movimientos fisiológicos activos, 74–78, 274f en examen físico, 46–47 134f traslación ventrocaudal, 135f
articulación temporomandibular, 126–128
columna torácica, 149, 153, 156–159, 163–165 Pruebas de diferenciación, estructurales, 49–50
Deslizamiento caudal directo con cinturón (cadera), 358f
Signo comparable, 41 Distracción directa (cadera), 350f
90 Compresión y distracción de las Acoplamiento de columna direccional
movimientos accesorios pasivos, 85 articulaciones metatarso­falángicas, 432f en el columna cervical, 25–26 columna
movimientos fisiológicos pasivos, cuadrante del hombro, 206f lumbar, 26 columna torácica, 26
79–88 Compresión con deslizamiento AP (cadera), 362f
pruebas clínicas especiales, 88–90 Signo concordante, 39, 41–42 Dirección de la fuerza, 2t
rotaciones Sesgo de conformidad, 17 Tracción directa (cadera), 358f
flexión y, 78f, 83f sentado, Técnicas contract­relax, 201 Signo discordante, 41–42
para cerrar/abrir con realce, 97f Contraindicaciones de la terapia manual ortopédica, Reemplazo de disco (columna torácica) con
36–38, 38t, 39t perforación, 133 con/sin reducción, 133
UPA y UAP, 108f flexión Convergencia, 265, 267, 281
lateral pasiva, 81f fisiológica, Regla convexa­cóncava, 24, 58 Disco desplazado (TMJ), movimientos activos de,
77f deslizamiento Estrategias de afrontamiento, 7 121

fisiológico, 99f deslizamiento Estiramientos de esquina para la movilidad torácica superior, Articulación interfalángica distal
accesorio para sentarse en 160f Deslizamientos AP y PA, flexión
extensión cervical superior o flexión Deformidades costocondrales, 143 y extensión 249f, proximal, 240f
cervical inferior, 95f en flexión cervical superior o Costocondritis, 156 Distracción
extensión cervical inferior, 95f resultados del Articulación costotransversa, 154–155f, 170f columna cervical, 91f, 101f
tratamiento (evidencia), 111–112 para manipulación Articulaciones costovertebrales, 156 codo­muñeca­mano, 255f, 256f cadera,
y movilización cervical, 111 para movilización Contranutación del sacro, 308­309f 349f, 350f articulaciones interfalángicas,
cervical con movimiento, Terapia craneosacral, 504–512 433f articulaciones metatarso­falángicas,
Manipulación de látigo cuboide, 441f 432f, 433f patelar, 391 articulación sacroilíaca y
Deslizamiento curvilíneo, 361f pelvis, 316f hombro, 206f articulación talocrural, 424f,
Manipulación SIJ Cyriax grado V, 331f 437f , 441f columna torácica, 166f
111 Teoría de prueba de tensión selectiva de Cyriax, 48–49
para tracción cervical, 111–112 para
manipulación y movilización torácica, 111
D
técnicas de tratamiento, 90–110 Inestabilidad segmentaria intercalada dorsal
movimientos fisiológicos activos, 90 técnicas Posiciones del lanzador de dardos, 225 (DISI), 234
generales, 92–105 movimientos fisiológicos Modificadores de la Dorsiflexión (AFC), 414f
pasivos, 90–92 técnicas específicas dirigidas, evaluación de la toma de decisiones, 17– movimientos repetidos hacia adentro, 435f
105–110 20 modelos de toma de decisiones clínicas, 15–17 estiramiento, 434
toma de decisiones heurística (gestalt clínica), 16–17, 28 Duración de la carga, 47–48
Movimientos UAP, 87–88f toma de decisiones hipotética­deductiva, 15–16
movimientos UPA, 86f toma de decisiones basada en el conocimiento, 19 en
mi
combinado con UAP con rotaciones, 108f durante la terapia manual , 20–27 enfoques de, 24–27

rotación fisiológica, 106–107f durante la flexión lateral antecedentes de terapia manual, 21–22 análisis filosófico, Codo. Véase también Extensión codo­muñeca­

fisiológica, 107f 22–23, 23t mano, 220f, 228f con sobrepresión, 229f
Manipulación de la unión cérvico­torácica, 103f en decúbito con fuerza en varo y valgo, 229–230f
prono, 103–104f flexión, 220f, 226f con sobrepresión, 227f con fuerza
Radiografía de Chamberlain, 311, 331 en varo y valgo, 227–228f supinación y pronación, 221f
Agarre de barbilla (columna cervical), 80f modelo mixto de toma de decisiones, 17 toma Codo­ muñeca­mano, 217–259
Retracciones de mentón (columna cervical) de decisiones probabilísticas, 17, 19
con sobrepresión, 100f pasivo, 92f Descompresión (columna lumbar), 293
sentado, 90f supino, 90f Sentadilla profunda (cadera), 342f
Depresión (cierre de la boca) medición de la desviación examen clínico, 217–219 introspección,
(TMJ), 121f 218 observación, 217–218
Síndrome de dolor crónico, 6–7 Regiones dermatomales para el dolor visceral, 144t
Clasificación (o grupos), 19–20 Descripción de la lesión, 41 PA glide, 246f
Modelos de toma de decisiones clínicas, 15–17 Etiqueta de diagnóstico, 22, 27, 28, 90, 265, 433 historia del paciente, 218–219
toma de decisiones heurística, o gestalt clínica, 16–17 toma Valor diagnóstico, 27, 49, 317 síntomas del codo, 218
de decisiones hipotética­deductiva, 15–16 toma de Diagnóstico diferencial factores psicosociales, 219
decisiones de modelo mixto, 17 columna lumbar, 263–266 síntomas de la muñeca/mano, 218–219
articulación sacroilíaca y pelvis, 301–302 examen físico, 219–250 movimientos
Diferenciación del dolor de la contribución cervical fisiológicos activos, 219–226 movimientos pasivos, 226–
Gestalt clínica (toma de decisiones heurística), 16–17, 28 (TMJ), 133–137 deslizamiento anterior, 249 pruebas clínicas especiales, 249–250
135f
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Índice 531

resultados del tratamiento, 256–257 Masaje y alargamiento muscular de la musculatura del hombro, 194–199f, 207–208f articulación
resultados del tratamiento (evidencia), 256–257 antebrazo, 511f temporomandibular, 125–126f, 128f, 134f–136f columna
ejercicios de rango de movimiento activo, 256 Extensión torácica, 155f, 157f muñeca, 247f, 250–251f, 253f

procedimientos de manipulación, 257 deslizamientos horizontal del antepié de 428f Flexión

nerviosos, 256 movilizaciones pasivas de horizontal de 428f
accesorios, 256–257 movimientos fisiológicos pasivos, Postura de cabeza adelantada, columna cervical, 72, 73f, 75, Gluteus medius, palpación del punto gatillo de, 483f
256 técnicas de tratamiento, 250–256 movimientos 76, 99 en observación para terapia del complejo
fisiológicos activos, 250 cinturón utilizado durante la del hombro, 179 en observación para terapia de la Gluteus minimus, palpación del punto gatillo de, 483f
distracción del codo, 251, articulación temporomandibular, 119 en observación
para terapia de la columna torácica, Grado V de íleon en el sacro, 286f
252f

movilización cervical o manipulación para

H
dolor de codo, 251, 252f 144

manipulación, 254–256 Masaje de fricción (STM), 494–501, 512 Estiramientos

movilizaciones con movimientos, 251–254 movimientos Tendón de Aquiles, 501f de la rodilla del tendón de
accesorios pasivos, 251 movimientos fisiológicos tendón del bíceps, 498f la corva, 399f alargamiento muscular y masaje de, 510f
pasivos, inserción del tendón de la corva, 498f prueba de longitud muscular, 489–490f liberación
250–251 infraespinoso, 497f lateral (LCL) y ligamentos miofacial de, 506f inserción de tendón, 498f mano. Ver
Elementos del examen clínico, detallados, 39–44 colaterales mediales (MCL), 499f región del diagrama Codo­muñeca­mano Mano, 217 Toma de
epicóndilo lateral, 495f región del decisiones heurística (gestalt clínica), 16–17, 28 Pirámide
emociones, 7 epicóndilo medial, 496f plica de la rodilla, 500f jerárquica de evidencia, 8f Jerarquía de evidencia, 8–10
Caracterización de la sensación final, 46–47 músculos suboccipitales, 501f supraespinoso , Cadera, 337–369 abducción, 345f rotación externa, flexión
Clasificación de sensación final, 25, 25t 496–497f Inserción del tensor de la fascia lata y , 352f con deslizamiento posterior­lateral, 365f
Posición final de las técnicas de manipulación (codo­ (TFL) e iliotibial (ITB), 499f de lado, 339f aducción, 345f rotación interna y, 351f de lado,
muñeca­mano), 255f 340f alineación, 338 deslizamiento AP, 348f, 359f, 362f
Medicina basada en la evidencia (MBE), 8–10 examen clínico (diagnóstico diferencial), 337–338 distracción,
modelo 5S, 9, 10 indirecta, 350f extensión , 347–348f con deslizamiento
pirámide jerárquica de evidencia, 8f cantidad de tendón tibial posterior, 500f resultados lateral, movilización con movimiento, 364f
información, gestión, 9, 10 ensayos controlados del tratamiento, 512 estiramiento, 354f flexión, 344f con compresión
aleatorios, 9 Movimientos activos funcionales concurrente, pasivo,
Ejercicio (iniciado en el hogar o en la clínica) (AFC), 442 codo­muñeca­mano, 225f
Extensión prueba de rango de movimiento (rodilla), 374–376
columna cervical, 83f hombro, 184
cadera, 352–353f, 356f Test de sentadilla funcional (rodilla), 375f
hombro, 183f columna Pruebas funcionales (cadera), 339, 341–344
torácica, 149f, 158f, 159f

GRAMO

F
Prueba de Gaenslen (articulación sacroilíaca y pelvis), 314f
Separación de la articulación de la cara (columna torácica), 163–164f
Prueba de tensión del nervio femoral (neurodinámica), Marcha, cadera, 338
468t gastrocnemio
Mecanismos de ajuste fino, en el examen físico, 47 liberación miofacial de, 507f
palpación de puntos gatillo de, 483f
Aducción y abducción de los dedos, 224f Flexión y Compresión isquémica gastrocsoleosa de, 362f

extensión de los dedos, grupo activo, 224f Modelo 5S, 9, 9f, 10 503f alargamiento muscular y masaje de, estiramiento de flexores,
Uso del hilo dental en el nervio (neurodinámica), 473 Pie. Ver 510–511f Inspección general, 40 Técnicas 354f estiramiento de extensores de
Complejo tobillo­pie (AFC) generalizadas columna cervical, 92–105 rodilla, 400f con movilización de deslizamiento lateral­
columna lumbar, 286–292 manipulación, 60 tejido inferior, 363–364f prueba de longitud muscular,
Aducción de pie y tobillo, 416f Fuerza blando movilización, 503–512 frente a técnicas 488f supino, 339f manipulación, indirecta, 365–366f
aplicada en técnicas de ajuste fino, 60–62 área de contacto específicas dirigidas, 60 Prueba de Gillet cyriax grado V, 366f métodos de energía muscular,
sobre la que se aplica la fuerza, (articulación sacroilíaca y pelvis), 313f 356–357 prueba de longitud muscular , lateral, 488f
62 Deslizamiento del hombro glenohumeral AP, 195f observación, 338 dolor dibujo de dolor de cadera
dirección de la fuerza, 62 inferior (caudal), 196–197f PA, 194f Tracción del intraarticular, 337f historia del paciente, comportamiento
duración de la carga, 61 hombro glenohumeral, 196f Técnicas de del dolor, 338 examen físico, 338–353 movimientos
ubicación de la fuerza en relación con el centro de deslizamiento, 58, 469 , 469f, 470t tobillo pie complejo, activos, 338–341 movimientos combinados, 351–353
estructura objetivo, 61 419f, 421f, 422f, 425–427f, 429f, 436–440f columna pruebas funcionales, 341–344 pasivo movimientos, 344–
magnitud de la fuerza, 60–61 tasa cervical, 84f, 86–87f, 92f, 95f, 96f, 99f codo­muñeca­ 350 rotación axial, 343–344 externa, 356–357f
de aumento de la fuerza, 61 tejido mano, 243–2256f cadera, 349f, 358f, 360–365f rodilla, interna, 346f, 355f, 356–357f, 363f pruebas clínicas
objetivo al que se aplica la fuerza, 61 384f, 387–388f, 391–394f, 401f, 420f columna lumbar, especiales, 353 tracción, 357–358f
Fuerza aplicada en el examen físico, movimientos pasivos, 47– 281f, 284–285f neurodinámica, 473f
48 área de contacto sobre la que se aplica la fuerza,

48
dirección de la fuerza, 48
ubicación de la fuerza en relación con el centro de

estructura objetivo, 48
magnitud de la fuerza, 47 tasa de
aumento de la fuerza, 47 tejido
objetivo al que se aplica la fuerza, 48
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532 índice

Cadera (continuación) j Procedimiento de tracción de pierna (columna lumbar),

resultados del tratamiento (evidencia), 367–368 291f Prueba de longitud del músculo elevador de la
movilización, 367 tensión­contratensión, 367–368 Retrusión de mandíbula, inferior (TMJ), 124–125f
escápula, 485f Palpación de puntos gatillo, 482f
estiramiento/energía muscular/estiramiento FNP, Signo de Lhermitte. Ver Flexión pasiva del cuello
367 técnicas de tratamiento, 354–367 manipulación, Desplazamiento articular, 2, (FNP)
365–367 movilización con compresión, 361–362 3 sensaciones finales entre, 46–

movilización con movimiento, 362–365 movilización con 47 bloqueo, 46 movilizaciones Prueba de ligamentos (columna cervical), 67 Prueba de
tracción, 357–361 métodos de energía muscular, (neurodinámica), 472–473 signo, 41–42 esfuerzo del ligamento alar, 68–69f Riesgo de daño
356–357 estiramiento, 354–355 de la íntima arterial (accidente cerebrovascular), 70t
Prueba de Sharp Purser modificada, 68f Prueba del

k ligamento transverso del atlas, 69f Carga, duración de,

47–48 Técnicas manipulativas localizadas, 59 Movilización
Rodilla, 373–406
local, 58 Ubicación en el rango de movimiento disponible, 2t
Estiramiento del hombro con sujeción y relajación, 201–203 deslizamiento Bloqueo de una articulación, 46 Empuje de palanca de pierna
rotación externa, 202f abducción caudal de la larga, 331f Prueba de asiento largo, 313f Diferenciación L5­S1
horizontal, 202f rotación interna, 203f rótula, 387f articulación tibial­ (columna lumbar), 280f Prueba de longitud del músculo erector
abducción de hombro, 202f peronea, 394f examen clínico (observación), 373 de la columna lumbar, 487f Miofacial paraespinal lumbar
extensión
liberación, 505f Columna lumbar, 263–296 examen clínico,
con extensión de aducción y abducción, 379–380f
Tracción en gancho (columna lumbar), 290f 263–268
Prueba de salto (rodilla), 376f
rotación externa con extensión activa en cadena cerrada,
Abducción horizontal del hombro, 191–192f estiramiento
402f en posición sentada, 375f flexión con abducción
de retención y relajación, 202f con rotación interna,
192f con rotación neutra, 191–192f y aducción, 377–378f cizallamiento tibial lateral a 90
grados de flexión, 399f pasiva, 376–377f en posición sentada,

Cuerno del menisco, movimiento teórico de, 383f 375f movimientos fisiológicos activos, 374 –376 rango de
clasificación diagnóstica, 264–265 diagnóstico
movimiento activo funcional diferencial, 263–266 problemas relacionados
H reflejo, 4 con la raíz nerviosa, identificación,
Articulación humeroradial 263

AP de, 243f observación, 266–267 historial

PA de, 241–242f del paciente, 267–268 evaluación
Articulación humerocubital de bandera roja, 263–264, 264t desplazamiento
AP de, 242f (AROM), 374–376 rango de lateral derecho, 266f acoplamiento, 26
PA de, 241f movimiento activo basado en el plano, 374 historial del

Prueba de hipermovilidad (STM), 491–492f paciente, 374 examen físico, 374–395 movimientos Evaluación intervertebral CPA, 278–279f descompresión,

Hipertonicidad, 3 fisiológicos activos, 374–376 movimientos pasivos, 376–395 293 clasificaciones diagnósticas, 264–265 extensión en
Hipomovilidad, 2–3 bipedestación, repetida, flexión 283f, 269–270f UPA
Toma de decisiones hipotética­deductiva, accesorio pasivo durante flexión lateral derecha, 285f
15–16 pruebas clínicas especiales, 395–396 flexión lateral con movimientos repetidos,
dirigidas a otras articulaciones para traslado a, 404
resultados del tratamiento (evidencia), 403–404
I
movilización y manipulación de la articulación
Altura de la cresta ilíaca en bipedestación (sacroilíaca tibiofemoral, 403 movilización femororrotuliana, 272f
articulación y pelvis), 313f 403–404 estiramiento estático, 404 dirigidas a otras examen físico, 268–282 movimientos
Correlación ilusoria, 17 articulaciones para traslado a la rodilla, 404 técnicas fisiológicos activos, 268–275 pruebas clínicas especiales,
Deslizamiento cefálico de la articulación femoral tibial inferior, de tratamiento, 396–403 manipulación, 403 técnicas 281–282 movimientos pasivos, 275–281 flexión lateral
420f de movilización, 396–398 movilización con fisiológica, 276f rotación
Deslizamiento caudal de la articulación del peroné tibial movimientos, 400–402 técnicas de estiramiento pasivo,
inferior, 420f
398–400
Tratamiento de masaje de rotación activa (sentado), sin movimientos
fricción del infraespinoso (STM) de, 497f repetidos, ajuste del segmento inferior 273f,
compresión isquémica de, 503f ajuste del segmento superior 289f, deslizamiento
Empuje del coxal anterior a posterior (articulación Toma de decisiones basada en el conocimiento, 19 lateral 289f para la corrección del desplazamiento
sacroilíaca y pelvis), 330f lateral,
Trastorno interno (TMJ), tratamiento, 132–136 284–285f
L
Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª revisión tracción lateral, 291f retención
(ICD­9), 265 Masaje de fricción del ligamento colateral lateral (LCL), estática para la extensión de la parte baja de la espalda,
Flexión y extensión de la articulación interfalángica, proximal, 499f 284f clasificación basada en el tratamiento (TBC), 282–
240f Masaje de fricción de la región epicondílea lateral, 495f 286 algoritmo para, 282f clasificación de

Introspección, 40 codo­ movilización, 286 clasificación de ejercicios

muñeca­mano, 218 Deslizamiento específicos, 283–286 resultados del tratamiento
Inversión (AFC), 417f lateral codo­muñeca­mano, 251f, 252f, 253f (evidencia), 292–293 reglas de predicción clínica , 292
Estudios in vitro o basados en animales, 8 cadera, 360f rótula, 388f articulación técnicas de empuje y sin empuje, 292–293 tracción y
Irritabilidad, en la naturaleza de la condición, 42 subastragalina, 427f, 436f articulación descompresión, 293 tratamiento basado en clasificación,
Compresión isquémica (STM), 502–503 temporomandibular, 136f tibia sobre fémur, 384f 292 técnicas de tratamiento, 282–292
gastrocsoleo, 503f
infraespinoso, 503f región
escapular medial, 503f paraespinales Cizallamiento tibial lateral a 90 grados de flexión (rodilla),
torácicos medios, 502f tibial anterior, 503f 399f técnicas generalizadas, 286–292 resultado
Inclinación lateral de la rótula (rodilla), 389f específico, 282 clasificación basada en el
Prueba de tensión isométrica, 24 Leyes del movimiento espinal fisiológico (Fryette), 25 tratamiento, 282–286
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Índice 533

Movimientos de la columna lumbar articulación subastragalina, 426–427f, isquiotibiales, 510f

fisiológico activo, 268–275 436f tibia sobre fémur, 384f trapecio superior, 509f
fenómeno de centralización, 268 extensión­ Rotación medial Prueba de longitud muscular (STM), 483–493
repetida, 270–271f rango de movimiento, tobillo pie complejo isquiotibiales, 489–490f flexores de la cadera,
disponible, 268 movimientos repetidos, uso rotuliano, 390f 488f prueba de hipermovilidad, 491–492f
de, 268–269 movimientos sostenidos o posturas, Compresión isquémica de la región escapular medial, 503f musculatura lateral de la cadera, 488f elevador
uso de, de la escápula, 485f erector espinal lumbar, 487f
269 Inclinación medial de la rótula, 389f pectoral mayor, 486f cuadrado lumbar, 487f
agarres posturales sostenidos, 284f Mediadores, 17–19 recto femoral, 489f confiabilidad de, 484t
UPA Abducción y aducción de la articulación escalenos, 485–486f sóleo, 490f trapecio
fuerza en la faceta L5­S1, 280f metacarpofalángica, 240f superior, 485f
fuerza (en ángulo) en la articulación sacroilíaca, 280f Deslizamientos AP y PA,
evaluación intervertebral, 279f durante la sedestación extensión 249f, flexión 238f,
con elevación de la pierna recta, 285f deslizamiento medial 238f, 239f
Lunge para rotación anterior (articulación sacroilíaca y pelvis), (extensión y abducción) de,
306f 248f

rotación (en extensión), 239f Prueba de provocación muscular, 48–50

METRO Articulaciones metatarso­falángicas Prueba muscular
abducción, 430f aducción, 430f cadera, 353
Manipulación compresión y distracción de, 432f examen físico del hombro, 200
complejo tobillo­pie, 441–442, 443 columna Condiciones miofaciales (TMJ), 133 Dolor
extensión con deslizamiento lateral del primer rayo,
cervical, 100–105 definido, 1t, 58 codo­ miofacial (TMJ), tratamiento, 136 Liberación
cadena cerrada, 440f
muñeca­mano, 254–256, 257 técnicas de miofacial (MFR) en STM, 504–512. Véase también Masaje y
manipulación generalizada, 59 cadera, 365– alargamiento muscular (STM) gastrocnemio, 507f
Supinación de la articulación mediocarpiana, 232f
367 rodilla, 403 lesiones que responden a, 58–59 como isquiotibiales, 506f paraespinales lumbares inferiores,
Compresión isquémica de las
movimiento pasivo, 37, 38, 39t articulación sacroilíaca y 505f paraespinales torácicos medios, 505f fascia plantar
paraespinales torácicas medias de, 502f
pelvis, 328–331 resultados del tratamiento del hombro, con técnica de separación, 509f fascia plantar con flexores
Liberación miofacial de, 505f
211 técnicas de manipulación específicas dirigidas, del dedo gordo del pie, 508f recto femoral, 506f tensor de la
Posición de rastreo militar (cadera), 353f
Manipulación de Mill, 254, 255f fascia lata, 507f resultados del tratamiento, 512 tríceps sural,

Modelo mixto de toma de decisiones, 17 508f trapecio superior, 504f

Movilización

tobillo pie complejo, 435–437, 440f, 442–443 definido, 1t

59
codo, 252f primera costilla, 162–163f cadera, 357–361,
columna torácica, 166 361–362, 367 rodilla, 396–398 columna lumbar, 292–293
articulación tibiofemoral, 403, 403f nervio, 58 como movimiento pasivo, 37, 38t propósito de,
Movimientos asistidos manualmente
57–58 segmentario/articular, 58 hombro, 211 tejido blando,
columna cervical, 98–100 técnica de 58 columna torácica, 162–163 articulación tibiofemoral, 403
cierre (columna cervical), 110f columnas, movilización norte

vértebras sobre nervio tensionado, 474, 474t

PA, 254f técnicas de contracción­relajación o retención­
Naturaleza de la afección, 42–43
relajación, 201 movilización con movimiento, 60 energía
Retracción del cuello para mejorar el rango de movimiento del
muscular técnicas, 59–60, 98, 326 técnica de apertura
hombro, 201f
(columna cervical), 110f como movimiento pasivo, 37, 38t
Deslizamientos nerviosos (codo­muñeca­mano), 256
facilitación neuromuscular propioceptiva, 59, 60 articulación
Técnicas de movilización nerviosa, 58
sacroilíaca y pelvis, 326–328 vs estiramiento estático , 60
Problemas relacionados con la raíz nerviosa , identificación
muñeca, PA, 254f Categorías de pruebas musculares
(columna lumbar), 263
manuales de, 49t columna cervical, 88–90 definida,
Pruebas de provocación de tejido nervioso (NTPT),
49 rodilla, 396 columna lumbar, 281–282 articulación 449–451
sacroilíaca y pelvis, 317 articulación temporomandibular, Movilización con movimientos, 60 complejo Neurodinámica, 449–476 examen
130–131 columna torácica, 159 Masaje (STM), 503, 512
tobillo­pie, 437–440 columna cervical, 94– clínico, 449–451 definiciones, 449
Mecánica Diagnóstico y tratamiento (MDT), 265 Mecanismo de 98 codo, 251–252, 253f cadera, 362–365 afectación del tejido neural, signos
lesión, 41 en la historia del paciente del hombro, 179 Masaje rodilla, 400–402 hombro, 207–211 muñeca, físicos de, 450t respuestas fisiológicas normales a las
de fricción de los ligamentos colaterales mediales (LCM), 252–254 pruebas de provocación nerviosa (NTPT), 449–451
499f Masaje de fricción de la región epicóndilar medial, 496f
pruebas clínicas especiales, palpación del tejido nervioso,
Deslizamiento rotuliano medial, 388f de cabeza radial (codo­
469 uso clínico, 467 movimientos accesorios pasivos,
muñeca­mano ), 243–244f
467 confiabilidad y validez, 467 maniobras de sensibilización
Moderadores, 17–19 y supuesto efecto clínico sobre los síntomas, 468t
Prueba de Sharp Purser modificada (columna cervical), 68f observación, 451 historial del paciente, 451–452 examen
Medición del cierre de la boca (depresión) de físico, 452–467 movimientos fisiológicos activos, 452
desviación (TMJ), 121f movimientos fisiológicos pasivos, 452–467 pruebas, 452t
Apertura de la boca (medida), 123–124f extremidad inferior, 460–467, 466t respuestas fisiológicas
Pruebas basadas en el movimiento (articulación sacroilíaca y normales a las pruebas de provocación nerviosa
pelvis), 312 (NTPT), 449–451
Técnica de Mulligan, 442–443
Multifidi, palpación de puntos gatillo de (STM), 482f
Técnica de energía muscular (MET), 1t, 59–60, 98 cadera, 356–
357 articulación sacroilíaca y pelvis, 326–328f

Alargamiento muscular y masaje (STM) musculatura del

antebrazo, 511f grupo gastrocsoleo, 510–511f
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534 índice

Neurodinámica (continuación) directrices metodológicas, 10, 10t ciencia de, articulación sacroilíaca y pelvis, 309–311
palpación de tejido nervioso, 469 extremidad 2–7 terminología, 2, 2t hombro, 201–206 movilización de tejidos
superior, 452–460, 460t resultados del blandos, 481 Pruebas accesorias pasivas
tratamiento (evidencia), 473–474 hilo dental en el Prueba de Ostgaard (articulación sacroilíaca y pelvis), 315f (columna torácica), 151–152 Rotación interna pasiva
nervio, 473 movilización de vértebras sobre nervio Índice de discapacidad de Oswestry, 471 con compresión (cadera), 361f Movilización
tensionado, 474, 474t Reglas de tobillo de Ottawa, 409 pasiva con movimiento activo, definido, 1t Pasivo
Reglas de rodilla de Ottawa, 395–396 movimientos, 37, 38, 38t. Ver también Examen
estiramiento estático del nervio, 473 tensores Modificadores de resultados, 17–18 físico, pasivo
del nervio, 473–474 exceso de confianza, 17
técnicas de tratamiento, 469–473 Sobrepresión, definida, 45
técnicas de aumento, 472 Sobrepresión, extensión de la columna
contraindicaciones y precauciones, 471, torácica, 146f extensión y rotación movimientos en
472t combinadas, 149f rotación, 148f complejo tobillo­pie, 412–433 columna
directrices, respuesta del paciente e cervical, 79–88, 90–92 codo­muñeca­
irritabilidad, 470–471 movilizaciones mano, 226–249 cadera, 344–350
articulares, 472–473 literatura sobre, 474t PAG
rodilla, 376–395 columna lumbar, 275–
filosofía del tratamiento, 469–470, 470t 281 manipulación, 37, 38, 39t
Dolor
manualmente movimientos asistidos,
Síntomas neurológicos, 73–74 movimientos activos en el examen físico, 37, 38t movilización, 37, 38t complejo
44–45
Cambios neurofisiológicos, 4–5 del hombro, 186–200, 201 pruebas clínicas
mecanismos mediados por el centro, 5 línea de base, especiales, 48–50 estiramiento estático, 37, 38t
mecanismos periféricos, 4–5 mecanismos 43 comportamiento articulación temporomandibular, 125–128 columna
de la médula espinal, 4 efectos temporales, de, 43 palpación utilizada para generar, torácica, 150–159
5 disco no desplazado (TMJ), movimientos 48 hallazgos de bandera roja, 36 escala
activos de, 121 manipulación sin empuje. Ver Movilización analógica visual para, 43
Mapas de dolor (articulación sacroilíaca y pelvis),
303–304, 304f Flexión pasiva del cuello (FNP), 451, 463f, 466t, 468t
Palpación, 48 Extensión fisiológica pasiva columna
O columna cervical, 88 cervical, rodilla 80f, 379f
cadera, 353 rodilla,
Observación, 40 395–396 columna Flexión fisiológica pasiva (columna cervical),
complejo tobillo­pie, 409–410 columna lumbar, 281 79f
cervical, 72–73 (Ver también Postura de la cabeza hacia neurodinámica, 469 Movimientos intervertebrales fisiológicos pasivos
adelante, columna cervical) codo­muñeca­mano, articulación sacroilíaca y pelvis, 311–312 (PPIVMS), 151
217–218 cadera, 338 columna lumbar, 266–267 hombro, 200 movilización de tejidos blandos, Movimientos fisiológicos pasivos
neurodinámica, 451 articulación sacroilíaca y pelvis, 302– 481 articulación temporomandibular, 128–129, complejo tobillo­pie, 412–418, 434–442 codo­
303 movilización de tejidos blandos, 480 articulación 129f, muñeca­mano, 250–251, 256 examen de, 45–46
temporomandibular, 119 columna torácica, 143–144 130t cadera, 344–348 rodilla, 376–390 neurodinámica,
columna torácica, 159 452–467 articulación sacroilíaca y pelvis, 307– 309,
Paraespinales 308–309f, 323–324, 324f movilización de tejidos
lumbar inferior, 505f blandos, 481
lumbar, 505f torácica
Técnica de apertura para columna cervical, 109f, 110f media, 502f, 505f
Terapia de pruebas accesorias pasivas (TMJ), 125–126
Posición de paquete abierto, 46 deslizamiento anterior, 126f deslizamiento caudal, 125f Rotación fisiológica pasiva columna
mecanismo opioide, 5 cervical, 82f articulación sacroilíaca y
Pruebas Especiales Clínicas Ortopédicas: Una Evidencia CPA accesorio pasivo durante flexiones en decúbito prono pelvis, 307–308f columna torácica, 151f
Enfoque basado, 49 (columna lumbar), 285f
Evaluación de la terapia manual Movimientos intervertebrales accesorios pasivos Supinación fisiológica pasiva (codo­muñeca mano), 230f
ortopédica, 15–29 modificadores (PAIVM), 92–94, 105–110
de evaluación de la toma de decisiones, Movilización pasiva C0­C1 para dolores de cabeza, 93–94f Pruebas fisiológicas pasivas (columna torácica),
17–20 técnica de cierre para columna cervical, 109f, 110f 150–151
modelos de toma de decisiones clínicas, 15–17 UPA combinado Estiramiento pasivo
razonamiento clínico, 20 toma de decisiones en definido, 1t rodilla,
terapia manual, 20–27 modelo basado en la respuesta , UAP con rotaciones, 108f 398–400 columna
del paciente en evaluación, 28–29 CPA en extensión fisiológica, 106f definido, 26–27 torácica, 159, 160
técnica de apertura de la columna cervical, 109– Desviación cubital y radial pasiva (codo muñeca­mano),
110f 235­236f
Examen clínico de terapia manual Supinación y pronación pasiva de la muñeca (codo­
ortopédica, 35–50 candidatos para, articulación sacroilíaca y pelvis, 325–326 muñeca­mano), 231f
determinante, 35–36, UPA durante la rotación fisiológica, 106–107f
36t UPA durante la flexión lateral fisiológica, 107f Deslizamiento cefálico
recopilación de hallazgos, 50 Movilizaciones accesorias pasivas codo­ rotuliano, 387f compresión,
contraindicaciones para, 36–38, 38t, 39t muñeca­mano, 256–257 hombro, 201– 391 distracción, 391
elementos de, detallado, 39–44 examen físico, 206 rotación lateral de, 390f
44–50 razonamiento clínico posterior al examen, Movimientos accesorios pasivos, 418–433 columna inclinación lateral de, 389f
50 definido, 1–2, 1t jerarquía de evidencia, 8– 10 cervical, 85 codo­muñeca­mano, 251 cadera, 348– Movilización de la
efectos hipotéticos de, 3t 350 en examen físico, 46 articulación femororrotuliana,
403–404 Movimientos fisiológicos pasivos, 386–390
Diagnóstico patognomónico, 16
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Índice 535

Casos de dirección de la fuerza, 48 Postura

pacientes complejo tobillo­pie, 444–445, 523–524 duración de la carga, 47–48 asimetría y relación con el deterioro,
columna cervical, 112–114, 519 codo­muñeca­ mecanismos de ajuste fino, 47 26
mano, 258–259, 521 cadera, 368–369, 522–523 ubicación de la fuerza manual en relación con el centro inspección general de, 40 en
rodilla, 404–405, 523 columna lumbar , 294–296, de la estructura objetivo, 48 magnitud observación de hombro, 179 síndromes,
521–522 neurodinámica, 475–476, 524 articulación de la fuerza, 47 movimientos accesorios 266 columna torácica, 143–144, 159–
sacroilíaca y pelvis, 332–333, 522 complejo del pasivos, 46 movimientos fisiológicos pasivos, 160 en terapia de ATM, 119
hombro, 212–214, 520–521 movilización de tejidos 45–46 tasa de aumento de la fuerza, 47 tejido objetivo
blandos (STM), 513–514, 524 articulación al que se aplica la fuerza, Prueba de posición premanipulativa (columna cervical),
temporomandibular , 138–139, 520 columna torácica, 72f

173–174, 520 48 Toma de decisiones probabilística, 17, 19

Rotaciones fisiológicas Pronóstico, pruebas clínicas especiales para, 49
columna cervical, 77f, 82f Modelos de índice pronóstico, 264
Metas del paciente, 43 columna lumbar, 277f Manipulación de la unión cérvico­torácica (CT) en
Antecedentes del Deslizamiento lateral fisiológico (columna cervical), 84f, decúbito prono (columna torácica), 167f
paciente complejo tobillo­pie, 410–411 92f Retracciones de mentón en decúbito prono con levantamiento de brazos (TMJ), 133f

línea de base, 43 comportamiento de Mango de piano para la palpación del espacio interespinoso Extensión de cadera en decúbito prono (cadera), 340f

los síntomas, 43 recopilación de los (columna lumbar), 275, 276f Prueba de flexión de rodilla prona (neurodinámica), 465f, 466t
hallazgos, 43–44 signo concordante, 41– Manipulación de pistola (columna torácica), 105f, 168f ajustado,
42 objetivos de, 40 cadera, 170–171f Estiramiento medio torácico prono (columna torácica), 160f
comportamiento del dolor, 338 rodilla, efecto placebo, 6 Movilización en pala prona con flexión asistida activa
374 columna lumbar, 267–268 mecanismo Rango de movimiento activo basado en el plano (rodilla), 374 (rodilla), 402f
y descripción de la lesión, 41 naturaleza Movimientos basados en aviones (AFC), 412–416 Facilitación neuromuscular propioceptiva
de la afección, 42–43 neurodinámica, Fascia plantar (PNF), 59–60, 367
451–452 esquema de, 41t objetivos del paciente, 43 con grandes flexores del dedo del pie, liberación miofacial de, Entrenamiento propioceptivo (AFC), 442
antecedentes pertinentes pasados y presentes, 43 508f Protrusión (TMJ), 122f, 137f
articulación sacroilíaca y pelvis, 303–304 movilización usando la técnica de splaying, liberación miofacial de, 509f Pruebas basadas en provocación (articulación sacroilíaca y
de tejidos blandos (STM) , 480 utilidad de, 40–41 pelvis), 312–317
Flexión plantar, 412–413f con Articulación interfalángica proximal, deslizamientos AP y
deslizamiento tibial posterior, 439f PA, 249f
Separación plantar (AFC), Supinación y pronación de fila proximal (codo­muñeca­
estiramiento 435, 435f mano), 231f
Masaje fricción plica, 500f Cambios psicológicos, 6–7 estrategias
Posición del paciente, 2t Teoría de la falla posicional, 443 de afrontamiento, 7 emociones,
Enfoque basado en la respuesta del paciente, 28 Liberación posicional (cadera), 367–368 7 satisfacción y expectativas del
ventajas de, 28 columna cervical, 90 Deslizamiento posterior­anterior (PA) paciente, 6 efecto placebo, 6 coberturas psicológicas,
desventajas de, 28–29 codo­muñeca­mano, complejo tobillo­pie, 419f, 422f, 429f codo­ papel de, 6–7
256 columna lumbar, 264, 265, 282, 292 muñeca­mano, 245f cadera, 349f, 359f, 360f
articulación temporomandibular, 132 filosofía articulación tibial­peronea superior, 391–392f Coberturas psicológicas, papel de, 6–7
del tratamiento y, 55 Aducción de sínfisis púbica isométrica, 326–327f
Movilizaciones posterior­anterior (PA), 46
Cuerno posterior del menisco, movimiento teórico de, 383f
Modelo basado en la respuesta del paciente en la evaluación,
q
28–29 Prueba de resistencia de los extensores posteriores del cuello

Método de respuesta del paciente, 22–23, 39 (columna cervical), 90f Quadratus lumborum, prueba de longitud muscular
Desencadenantes de la respuesta del paciente, 19 Espina ilíaca posterosuperior (PSIS) (STM), 487f
Satisfacción y expectativa del paciente, 6 alineación de la cadera y la pelvis y, 338 Modelo de clasificación del Grupo de trabajo de Quebec (QTF),
Prueba de Patrick (articulación sacroilíaca y pelvis), 314f Rotación anterior del coxal sobre el 265

Pectoral mayor, prueba de longitud muscular (STM), sacro, 324f Pruebas rápidas (cadera), 341–344
486f Diferenciación L5­S1, 280f prueba
Pelvis. Ver Articulación sacroilíaca y pelvis Área de longitud muscular de la musculatura lateral
R
gris periacueductal (PAG), 5 Dolor neuropático de la cadera, 488f prueba de longitud
periférico, 449 Análisis filosófico, 22–23, 23t muscular del erector de la columna lumbar, 487f mapas de Articulación radiocubital
Método de evaluación biomecánica­patológica, 22 dolor y, 303–304 rotación anterior fisiológica pasiva AP de, 244f
Método de respuesta del paciente, 22–23 Enfoque en prono, 324f rotación anterior fisiológica pasiva PA de, 243–244f
filosófico de la terapia manual, 21–22 Filosófico (contranutación), 308f de lado manipulación en rotación Ensayos controlados aleatorios (ECA), 9
diferencias, 21–22 Exploración física, 44–50. Ver anterior, 329f simetría en bipedestación, 312f Movimientos activos de
también Examen físico, movimientos pasivos en; terapias empuje, posterior a anterior, 330f rango de movimiento utilizados para tratar, 37
individuales movimientos activos, 44–45 propósito de, 44 pruebas codo­muñeca­mano, 256 rodilla, 374–376
clínicas especiales, 48–50 examen físico, movimientos pasivos columna lumbar, 268 rango fisiológico pasivo,
en, 45–48 movimientos combinados, 46–47 área de 45–46 basado en el plano (rodilla), 374 hombro,
contacto sobre la que se aplica la fuerza, 194f, 201f estiramiento estático , 37 columna
torácica, 201f
Movimientos PA unilaterales y bilaterales de
el innominado, 310–311f
Deslizamiento posterior del astrágalo con dorsiflexión activa,
cadena cerrada, 438–439f Tasa de aplicación de fuerza, 2t
Posterior a anterior PSIS empuje (sacroilíaca Recto femoral

articulación y pelvis), 330f prueba de longitud muscular, 489f

48 Razonamiento clínico post­examen, 50 liberación miofacial de, 506f
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536 índice

Clasificaciones Rotación externa, 188–189f

categóricas de banderas rojas de, 35–36, 36t definido, anterior del sacro del innominado sobre, 323–324f grado V interna, 190–191f
16, 35 columna lumbar, 263–264, 264t deterioro del del íleon sobre, 286f estiramiento mantener­
hombro, 177t Sacro, innominado en relajarse (ver Estiramiento del hombro en mantener­
rotación posterior de, 323f corte relajarse) cápsula posterior, 209–210f resultados
Reexamen, 62–63 posterior de, 326f del tratamiento (evidencia), 211–212 manipulación,
Movilización regional, 58 Prueba de longitud 211 manipulación de regiones fuera del
Contraindicaciones relativas a la terapia manual, 36–38 del músculo escalenos (STM), 485–486f
movimiento activo, 37, 37t manipulación, 37, 38, palpación del punto gatillo de, 482f
39t movimiento pasivo, 37, 38, 38t Movilización/estiramiento escapulotorácico (hombro), intervención directa del hombro, 212 movilización,
210f 211 movilización con movimiento, 211 estiramiento, 211
Ciencia de la terapia manual ortopédica, 2–7 cambios técnicas de tratamiento, 200–211 movimientos fisiológicos
Movimiento estructural relativo, 2t bioquímicos, 2–3 cambios neurofisiológicos, 4–5 activos, 201 movilización con movimiento, 207–211
Heurística representativa, 17 cambios psicológicos, 6–7 movimientos accesorios pasivos/movilización, 201–206
Prueba de abducción resistida, 318f movimientos fisiológicos pasivos, 201
Cierre resistido (TMJ), 131f Scoop movilización para cuerno posterior (rodilla), 398f
Excursión medial y lateral resistida (TMJ), 131f
Manipulación de tornillos (columna torácica), 169f
Apertura resistida (TMJ), 130f Estiramiento torácico medio sentado (columna torácica),
Hallazgos de prueba de movimiento resistivo, 25t 160f Prueba de descenso único (rodilla), 375f
Posición de reposo de los dientes, en terapia TMJ, 119, 119f Técnicas de movilización segmentaria, 58, 470t Trastornos siniestros, 263;
Tensión tisular selectiva, 24, 25t Deslizamiento del accesorio para sentarse en la parte superior del cuello uterino (C1­

Movilización de costillas con movimiento, 165f Maniobras de sensibilización, 450–451, 468t C2) rotación, 96f
Desplazamiento lateral derecho (columna lumbar), 266f Gravedad del trastorno, 42 Retracciones del mentón sentado (TMJ), 133f
Rotación Escopeta (articulación sacroilíaca y pelvis), 326–327f Extensión sentada con cinturón (columna cervical),
columna cervical, 83f Complejo del hombro, 177–214 96f

cadera, 347f, 355f rodilla, abducción, 187f con deslizamiento Rotación externa sentada (cadera), 341f
399f columna torácica, anterior de la articulación AC, activa, 208f abducción Prueba de flexión sentada (articulación sacroilíaca y pelvis),
149f articulación activa de rango final con deslizamiento hacia abajo, 314f

tibiofemoral, 385–386f 207f bilateral, 181f horizontal, 191–192f movilización Rotación interna sentada (cadera), 341f
de la cápsula posterior en un Manipulación torácica sentada (columna cervical),
104f
S
Tracción sentada (columna torácica), 161f
Prueba de resorte sacro, 315f preposición de rotación interna y, 205f unilateral, Sentarse para ponerse de pie (articulación sacroilíaca y pelvis), 305f
182f aducción, bilateral interna Inspección de la piel (tegumento), 40
Prueba de compresión sacroilíaca, 316f
Prueba de distracción sacroilíaca, 316f Deslizamiento, técnicas que animan, 58
Articulación sacroilíaca y pelvis, 301–333 Prueba de asentamiento prolongado, 464f, 466t, 468t
examen clínico (diagnóstico diferencial), 301–302 diagnóstico rotación/extensión, 185f examen Prueba de asentamiento (neurodinámica), 461–462f, 466t,
y toma de decisiones de tratamiento, 318–320 clínico, 177–178 468t

algoritmo de examen, 319f diagnóstico diferencial, 177–178 causas Movilización de tejidos blandos (STM), 479–514
extrínsecas de dolor de hombro, 178t banderas rojas examen clínico, propósito, 479 técnicas generales,
para el deterioro del hombro, 177t compresión, 206f 503–512
Prueba especial de Laslett para dictaminar en distracción, 206f extensión, pasiva, 192–193f flexión, 187f terapia craneosacral, 504–512 masaje,
presencia de disfunción SIJ, componente de toma con deslizamiento anterior de la articulación AC, activa, 503 liberación miofacial, 504 observación,
de decisiones de tratamiento 319f de 208f flexión final activa con deslizamiento hacia abajo, 480 descripción general de, 479 historial
Tratamiento SIJ, 320f 207f bilateral, 180f unilateral, 181f unilateral (columna del paciente, 480 examen físico, 481
innominado, movimientos de, 310–311f observación, torácica), 149f deslizamiento glenohumeral AP, 195f pruebas clínicas especiales, 481–493
302–303 historial del paciente, 303–304 examen deslizamiento glenohumeral inferior (caudal), 196–197f resultados del tratamiento (evidencia), 512
físico, 304–318 movimientos fisiológicos activos, glenohumeral PA, 194f esternoclavicular (SC) inferior, terapia craneosacral, 512 masaje de fricción,
304–307 movimientos accesorios pasivos, 309– 199f manipulación, 209f observación, 179 historia del 512 masaje, 512 liberación miofacial, 512
311 movimientos fisiológicos pasivos, paciente, 179–180 examen físico, 180–200 movimientos terapia de puntos gatillo, 512 técnicas de
fisiológicos activos, 180–186 movimientos fisiológicos tratamiento, 58, 493–503 contraindicaciones,
pasivos, 186–200 pruebas clínicas especiales, 200 rotación 494, 494t definiciones, 493, 493t masaje de
307–309 fricción, 494–501, 512 compresión isquémica,
pruebas clínicas especiales, 311–318 502–503 cambios fisiológicos, 493–494
rotación, paso y flexión para posterior, 306f manipulación filosofía del tratamiento, 494
lateral en rotación anterior, 329f en rotación posterior,
329f rotacional, 287f, 288f estiramiento de extensión
de pie, 322f resultados del tratamiento (evidencia),
331–332 técnicas de tratamiento, 321–331
movimientos fisiológicos activos, 321–322 manipulación,
328–331 movimientos asistidos manualmente, 326–328
movimientos accesorios pasivos (PAIVMS),
Prueba de longitud del músculo sóleo, 490f
Pruebas clínicas especiales
complejo tobillo­pie, 433 columna
cervical, 88–90 para valor
325–326 rotación interna activa con deslizamiento AP, diagnóstico, 49 codo­muñeca­
movimientos fisiológicos pasivos, 208f mano, 249–250 cadera, 353
323–324 bilateral externo, 184f
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Índice 537

rodilla, 395–396 Tracción supina, 161f Movimientos de la articulación temporomandibular (ATM)

columna lumbar, 281–282 Estiramientos supinos de la parte superior de la espalda (TMJ), 134f fisiológicos activos, 120–125 examen de la articulación
prueba muscular manual, 49, 49t Masaje de fricción del supraespinoso, 496–497f temporomandibular,
prueba de provocación muscular, 48–50 Simetría de movimiento (TMJ), 119 121

neurodinámica, 469 confianza excesiva en el Prueba de asentamiento simpático, 464f, 466t, 468t descartando columna cervical, 120
valor diagnóstico de, 27 palpación, 48, 469 para Respuesta simpatoexcitatoria, 4 deslizamiento anterior, 126f, 135f
pronóstico, 49 propósitos de, 48 bandera roja , 16 Articulaciones deslizamiento caudal, 125f, 134f combinado,
articulación sacroilíaca y pelvis, 311–318 complejo sinoviales regla convexa­ 126–128
del hombro, 200 movilización de tejidos blandos cóncava, 58 líquido, 3, 361 Movilización AP, 127f
(STM), 481–493 pruebas de diferenciación dolor, 200, 211 deslizamiento caudal­retrusivo, 128f
estructural, 49–50 como información de apoyo, 48– Movilización PA, 126f
50 articulación temporomandibular, 128–131 traslación ventrocaudal, 127–128f traslación
columna torácica, 159 Columna acoplamiento,
T medial y lateral, 122–123f
direccional de la columna cervical, 25–26 de la Tensores del nervio (neurodinámica),
Rotación del astrágalo durante la postura unilateral, 412f
columna lumbar, 26 de la columna torácica, 26 473–474
Distracción talocrural, 437f, 441f Deslizamiento del
Flexión y extensión de la columna, 275–276f Etapa, Técnicas de tensión (neurodinámica), 470t
astrágalo con dorsiflexión asistida activa, AP, 438f Astrágalo
en la naturaleza de la condición, 42–43 Exámenes dentro de la articulación talocrural, deslizamiento Tensor fascia latae (TFL) y
estandarizados. Ver Pruebas clínicas especiales Prueba posterior de, 437f Técnicas de vendaje y ortesis (AFC), 443 masaje de fricción de inserción ITB, 499f liberación
de flexión en bipedestación (articulación sacroilíaca Dirigidas a otras articulaciones para transferirlas a miofacial de, 507f
y pelvis), 313f Rotación en bipedestación (articulación la rodilla , 404 Técnicas específicas dirigidas definidas, 59 Teorías de la terapia manual.
sacroilíaca y pelvis), 321f columna torácica, 166–172 frente a técnicas de manipulación teoría biomecánica, 26, 27 teoría del

generalizadas, 60 Objetivo de fuerza, 2t Suma temporal, 5 patrón capsular, 24–25, 180 regla convexa­
Disco temporomandibular, cóncava, 24 tensión tisular selectiva, 24, 25t
resumen de, 23t tridimensional, 26
bidimensional, 25–26

Técnicas facilitadas por el terapeuta (columna torácica),

desplazados/no desplazados, 121 159, 160

Inspección general estática, 40 Trastorno temporomandibular (TMD), 72, 88, 98, 132t terapia Empuje del muslo, 315f
Soporte estático para extensión lumbar (columna lumbar) manual de, 119–139 palpación y puntos gatillo, Estiramiento de la esquina torácica (TMJ), 134f
en prono, 284f en supino, 284f Estiramiento 48, 88, 481 postura y, 72 tracción y, 98 Manipulación torácica, 104–105f sentado,
estático complejo tobillo­pie, 434–435 definido, 57 104f supino, 105f
rodilla, 404 del nervio (neurodinámica), 470t, 473 en
pasivo movimientos, 37, 38t para rango de movimiento, Columna torácica, 143–174
37 vs. movimientos asistidos manualmente, 60 AP movilización, 156f examen
Articulación temporomandibular (TMJ), 119–139
Modelos de índice de estado, 264 Paso y flexión para clínico, 143–145 regiones dermatomales
condiciones degenerativas, 133 inflamación, 133,
rotación posterior (articulación sacroilíaca y pelvis), 136 observación, 119 para dolor visceral,
306f 144t

PA movilizaciones de, 126f historia diagnóstico diferencial, 143

del paciente (factores psicosociales), 120 examen físico, observación, 143–144 historia del

121 movimientos activos de disco desplazado, 121 paciente, 144–145 acoplamiento

movimientos activos de disco no desplazado, direccional de la columna, 26

extensión
121 activo, 146f
Step­ups (AFC), 411f depresión (cierre de la boca) medición de la desviación, pasivo, 150f
Esternoclavicular (SC) deslizamiento inferior (hombro), 199f 121f retrusión de la mandíbula inferior, 124–125f sentado, 159f
Esternocleidomastoideo, palpación de puntos gatillo, estiramiento en silla para mejorar el rango de
traslación medial y traslación lateral, 122–123f apertura
482f STM. Ver Movilización de tejidos blandos (STM) de la boca (medición), 123–124f protrusión, 122f examen movimiento del hombro, 201f
físico de, 120–131 movimientos fisiológicos activos, flexión

120 –125 movimientos fisiológicos pasivos, 125–128 activo, 145f

Elevación de pierna recta (SLR) (neurodinámica), 450– pruebas clínicas especiales, 128–131 resultados del pasivo, 150f, 152f
451, 452, 462f, 466t, 467, 468t Contraesfuerzo rotación y, 158f, 164f lateral,
tratamiento (evidencia), 137 filosofía del tratamiento, 132–
(cadera), 367–368 Estiramiento. Véase también 133 condiciones degenerativas y/o inflamatorias, 133 147f examen físico, 145–159
Estiramiento pasivo; Estiramiento estático complejo tobillo­ trastorno interno, tratamiento, 132–133 condiciones movimientos fisiológicos activos, 145–
pie, rotaciones aisladas para, 433f cadera, 354– miofaciales, 133 149 movimientos combinados, 149 movimientos
355, 367 isométrico (mantener­relajar) tendón de la fisiológicos pasivos,
corva, 399f isométrico (mantener­relajar) flexor

de cadera/extensor de rodilla, 400f complejo del hombro, 150–159

211 columna torácica, 159–160f Pruebas de pruebas clinicas especiales, 159
diferenciación estructural, 49–50 Distracción suboccipital rotación
(columna cervical), 91f Masaje de fricción del activo, flexión
músculo suboccipital, 501f Movimiento PA de la 148f y, 158f, resultados del
articulación subastragalina, 424f Manipulación torácica TMD clasificaciones, características de, 132t técnicas de tratamiento 164f (evidencia), 172 técnicas de
supina, 105f tratamiento, 132–137 diferenciación del dolor de la tratamiento, 159–172
contribución cervical, 133–137 resultados del tratamiento movimientos combinados, 163–165
(evidencia), 137 filosofía del tratamiento, 132–133 manipulación, 166 movilización, 162–163
postural, 159–160
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538 índice

Columna torácica (continuación) Prueba del ligamento transverso del atlas (columna Prueba neurodinámica universal del cuarto superior, 453f
técnicas específicas dirigidas, 166–172 técnicas cervical), 69f Tratamiento, 55–62 técnicas
de tracción, 161 de ajuste fino, 60–62 técnicas de terapia manual, 56– Síndrome cruzado superior, 144
Movimientos de la columna torácica 60 filosofía, 55–56 Clasificación basada en el Prueba neurodinámica del miembro superior (ULNT)
activo fisiológico, 145–149 combinado tratamiento (TBC) (columna lumbar), 282– 286 2a prueba, 455–456f 2b prueba, 457–458f
pasivo, 153, 156–159 examen físico, algoritmo para, 282f clasificación de movilización, deslizamiento lateral cervical con ULNT 2a, 473f
149 técnicas de tratamiento, 163– 286 clasificación de ejercicios específicos, 283–286 Técnicas efecto clínico sobre los síntomas, 468t componentes
165 CPA, 153f UPA en evaluación, de tratamiento en terapia manual, 56–60 técnicas de, 460t examen de literatura, 474t estructuras
153 a la articulación costotransversa, combinadas, 59–60 técnicas generales versus técnicas probadas, 452t 1 prueba, 453– 454f 3 prueba, 458–
154–155f a la faceta, 154f Efecto umbral, específicas dirigidas, 60 objetivos de, 56t manipulación 459f
15 Empuje manipulación. Consulte Técnicas (manipulación de empuje), 58 –59 movilización
de manipulación de empuje (columna (manipulación sin empuje),
lumbar), 292–293
Alargamiento del músculo
trapecio superior (STM) y masaje de, 509f prueba de
longitud muscular, 485f liberación miofacial de, 504f
palpación del punto gatillo de, 482f
Pulgar 57–58
abducción, 237–238f técnicas de estiramiento estático, 57 Estiramiento del trapecio superior (columna cervical), 99f
flexión/aducción, 237f tipos, 57t
Tibia Postura de Trendelenburg (cadera), 342f
en cadena cerrada, Tríceps sural, liberación miofacial de (STM), 508f
V
rotación interna 401f durante flexión de rodilla con
asistencia activa, 400f Palpación de puntos gatillo (STM), 481–483 Vastus medialis, punto gatillo palpación de
Deslizamiento anterior de gastrocnemio, 483f glúteo (STM), 483f
la articulación tibial­peronea durante la asistencia activa en medio, 483f glúteo menor, Traducción ventrocaudal (TMJ), 127–128f, 135f
cadena cerrada, 401f 483f elevador de la escápula,
Deslizamiento AP, 482f región lumbar y cadera, Dolor visceral, regiones dermatomales para, 144t
393f Deslizamiento cefálico, 394f 482–483 multifidi, 482f región del cuello,
tibial 482 escalenos, 482f esternocleidomastoideo,
W
anterior, compresión isquémica de, 503f tendón 482f resultados del tratamiento, 512 trapecio
posterior, tratamiento de masaje de fricción de (STM), 500f superior, 482f vasto medial, 483f Estiramientos del ángulo de la pared (columna
torácica), 160f Manipulación de la muñeca de Watson,
Rotación tibial 254, 255f Disposición a moverse, 266 Cambio dentro
interna y externa, 380–381f en múltiples de la sesión, 19 Muñeca. Ver también Codo­muñeca­
rangos, 398 mano

Cizallamiento tibial en múltiples rangos, 398 Flexión de tronco, rotación externa con, 322f extensión, 220f
Articulación tibiofemoral pasivo, 234–235f
Movilización AP, 383f flexión, 220f pasivo, 233–
tu
movimientos fisiológicos pasivos, 382–386 234f deslizamiento
Articulación tibiofemoral, movilización PA de, 382f Deslizamiento cubital (codo­muñeca­ radial y, 253f deslizamiento
síndrome de Tietze, 156 mano) y extensión activa, 254f de radial y cubital, 247f técnicas
Demasiados dedos de los pies, 410, 411f muñeca durante extensión activa de cadena utilizadas como programa
Tracción cerrada, 254f ULNT. Ver Prueba casero, 250–251f desviación radial y cubital,
columna cervical, 98f, 111–112 Neurodinámica de Miembros Superiores (ULNT) 222–223f supinación y pronación, 221f

hombro glenohumeral, 196f cadera,

357–361 columna lumbar, 290–292, Movimientos AP unilaterales y bilaterales del hueso

290f, 291f, 293 trastorno temporomandibular, 98 innominado (articulación sacroilíaca y pelvis),

columna torácica, 161 309–310f Separación unilateral durante la
Z
rotación (articulación sacroilíaca y pelvis), 325f Elevación
Deslizamientos unilateral (cadera), 343f Pautas de práctica clínica Articulaciones zigopofisarias
transversales columna de EE. UU. para problemas agudos de la parte baja de la columna cervical, 4, 82
cervical, 86–87f columna espalda en adultos , 10, 10t columna lumbar, 265, 267, 287
lumbar, 281f columna torácica, 155f, 157f columna torácica, 143