Cáncer de Tiroides

El cáncer de tiroides es un trastorno neoplásico que surge de las células de la

glándula tiroidea: las células foliculares tiroideas (carcinomas papilares,
foliculares y anaplásicos) y las células C productoras de calcitonina (carcinomas
medulares). Los cánceres más raros derivan de los linfocitos (linfoma) y/o de
elementos estromales y vasculares (sarcoma). Las mutaciones conductoras que
afectan a la vía de los receptores tirosina quinasa (como RET y BRAF) y
antecedentes familiares de cáncer o síndromes relacionados aumentan el
riesgo. La exposición a la radiación ionizante y la deficiencia de yodo también
se consideran factores de riesgo. Los principales tipos pueden presentarse
como nódulos tiroideos o ganglios linfáticos cervicales agrandados. El enfoque
diagnóstico incluye la hormona estimulante de la tiroides, el ultrasonido y la
biopsia. Las opciones de tratamiento son la extirpación quirúrgica de la glándula
tiroidea, con la adición de terapia con yodo radiactivo y terapia sistémica,
dependiendo del tipo y la extensión de la neoplasia tiroidea.

Last updated: 13 de octubre de 2022

CONTENTS

Descripción
General
Fisiopatología
Presentación
Clínica
Diagnóstico
Tratamiento y
Pronóstico
Relevancia Clínica
Referencias

Descripción General
Definición
El cáncer de tiroides un trastorno neoplásico que surge
de las células de la glándula tiroidea, incluidas las
células foliculares tiroideas (tirocitos), las células C
productoras de calcitonina, los linfocitos y/o los
elementos estromales y vasculares.

Epidemiología
 En Estados Unidos:
El cáncer de tiroides representa el 1% de los
casos anuales de cáncer diagnosticados por
primera vez.
La incidencia ha aumentado en los últimos 30
años, pero la mortalidad no ha cambiado.
La incidencia máxima depende del tipo de cáncer
Ligero predominio femenino

Etiología
Factores genéticos:
Mutaciones conductoras:
Conjunto de mutaciones genéticas
encontradas en diferentes tipos de cáncer
de tiroides (e.g., carcinoma papilar:
mutaciones de BRAF y RET)
La mayoría están implicadas en la vía de
los receptores tirosina quinasa.
Antecedentes familiares:
Antecedentes familiares de cáncer de
tiroides (en un familiar de 1er grado)
Antecedentes familiares de síndrome de
cáncer de tiroides (poliposis familiar,
síndrome de Cowden, MEN2)
Factores ambientales:
Radiación ionizante:
Conduce a mutaciones del ADN,
especialmente durante las 2 primeras
décadas de vida
Se observa en personas expuestas a la
radiación de las bombas atómicas de
Hiroshima y Nagasaki y del accidente de
la central nuclear de Chernóbil
Deficiencia de yodo: mayor frecuencia de
carcinoma folicular
Fisiopatología
Orígenes y lesiones precursoras
La mayoría de los cánceres de tiroides se derivan de:
Células foliculares tiroideas (carcinomas
papilares, foliculares, anaplásicos)
Células C parafoliculares (carcinoma medular)
Los tipos raros surgen de:
Tejido linfoide (linfoma)
Estroma o tejido conectivo (sarcoma)
Lesiones precursoras reconocidas:
Microcarcinoma papilar → carcinoma papilar
Neoplasia tiroidea no invasiva con
características nucleares de tipo papilar →
variante folicular invasiva encapsulada del
carcinoma papilar
Adenoma folicular no funcional → carcinoma
folicular

Patogénesis
Carcinoma papilar de tiroides:
Reordenamientos que implican a RET y NTRK1
(observados en aproximadamente el 5%):
Forman genes de fusión que codifican
receptores tirosina quinasa
constitutivamente activos
Conducen al desarrollo de malignidad
Mutaciones de ganancia de función en BRAF:
BRAF codifica una serina-treonina quinasa
BRAF V600E: mutación más común
Se observa en los carcinomas papilares
con recidiva, crecimiento invasivo y
extensión extratiroidea
No se encuentra en el carcinoma folicular
de tiroides
También se encuentra en otros cánceres
(e.g., melanoma, cáncer de colon)
Carcinoma folicular de tiroides:
Mutaciones de ganancia de función en RAS:
Los marcadores de diferenciación tiroidea
(como la tiroglobulina y la peroxidasa
tiroidea) se expresan, dando lugar al
crecimiento folicular.
Se encuentra hasta en el 40% de los
adenomas foliculares y hasta en el 50%
de los carcinomas foliculares
Gen de fusión PAX8-PPARG:
La translocación resulta en la fusión de
PAX8 (un factor de transcripción tiroideo)
y el receptor gamma 1 activado por el
proliferador de peroxisomas (PPARG, por
sus siglas en inglés).
Efecto: inhibición de la diferenciación
celular y ↑ del crecimiento celular.
Mutaciones de ganancia de función de PIK3CA
 Carcinoma anaplásico (no diferenciado) y poco
diferenciado:
Pueden surgir de la desdiferenciación del
carcinoma papilar o folicular de tiroides (más
carga mutacional)
Mutación TP53 → reducción de la apoptosis de
las células
Las mutaciones TERT (codifica la telomerasa) y
CTNNB1 parecen tener un comportamiento
canceroso agresivo.
Carcinoma medular de tiroides:
La mayoría son esporádicos
El 25% son familiares (asociados al síndrome
MEN2: herencia autosómica dominante) que
implica al protooncogén RET

Presentación Clínica
Características generales
 Inicialmente, se presenta de forma asintomática o
como un nódulo tiroideo no doloroso en el cuello:
Puede estar en la tiroides o en un ganglio
linfático cervical
Progresa a una lesión sensible o dolorosa a
medida que la enfermedad avanza
Suele ser eutiroideo, pero pueden aparecer síntomas
de hipotiroidismo/hipertiroidismo.
Síntomas asociados a la invasión local:
Fijación de la tráquea
Daño al nervio laríngeo recurrente → disfonía
Invasión de nervios simpáticos cervicales →
Síndrome de Horner
Compresión esofágica → disfagia y odinofagia
Metástasis:
Metástasis pulmonar → tos, disnea
Metástasis cerebral → déficits neurológicos,
convulsiones
Metástasis ósea → dolor óseo, fracturas
patológicas
Hígado → enzimas hepáticas anormales

Cáncer de tiroides:
La malignidad se presenta como un nódulo tiroideo solitario.

Imagen por BioDigital, editada por Lecturio

Tabla: Características específicas de los principales tipos de

Tabla: Características específicas de los principales tipos de
cáncer de tiroides

Tipo Incidencia Características clínicas

Diferenciado (originado en los tirocitos)

Carcinoma Aproximadamente Se presentan como

papilar el 85% de los nódulos asintomáticos
casos o metástasis en los
Más común en ganglios linfáticos
mujeres jóvenes cervicales
Edad pico: 30–50 Enfermedad avanzada:
años disfonía, tos, disnea
Asociado a la poliposis
adenomatosa familiar,
síndrome de Cowden
Menos agresivo; muy
buen pronóstico si se
detecta a tiempo

Carcinoma 5–15% de los Nódulo tiroideo no

folicular casos doloroso y de
Mujeres > crecimiento lento
hombres Nódulos fríos en la
Edad pico: 40–60 gammagrafía
años Suele extenderse por
Se observa en vía hematógena a los
zonas con pulmones o a los
deficiencia de huesos
yodo Normalmente, los
ganglios linfáticos
regionales no están
afectados.
Asociado al síndrome
de Cowden
Buen pronóstico si se
detecta a tiempo
No diferenciado (originado en los tirocitos)

Carcinoma <5% de los casos Un-cuarto de los

anaplásico Más común en las pacientes tienen
mujeres antecedentes o
Edad promedio: coexistencia de
65 años carcinoma
diferenciado.
Crecimiento rápido →
compresión local
La mayoría ya se ha
extendido más allá de
la tiroides al ser
detectados
Se propaga por vía
linfática y hematógena
Mal pronóstico

Con origen en las células C parafoliculares

Carcinoma 5% de los casos

medular MEN2: Los casos
ocurren en
pacientes
jóvenes.
Los casos
esporádicos y
familiares
alcanzan su pico
a los 40–60 años.
 Puede presentarse
como una masa en el
cuello o en los
ganglios linfáticos
También puede
manifestarse con:
Diarrea,
enrojecimiento
(calcitonina y
péptido intestinal
vasoactivo (VIP, por
sus siglas en inglés)
secretado por el
tumor,
prostaglandina y
serotonina)
Síndrome de
Cushing debido a la
adrenocorticotropina
(ACTH, por sus
siglas en inglés)
Otro biomarcador:
antígeno
carcinoembrionario
(CEA, por sus siglas en
inglés)
Asociado al síndrome
MEN2
Tipo familiar: más
agresivo

Enfermedades malignas raras

 Carcinoma de células de Hürthle:
Presentación similar a la del carcinoma folicular
(nódulo tiroideo), pero también difiere en su
tendencia a la diseminación a través de los
ganglios linfáticos
Histología: + oncocitos (células eosinófilas con
abundante citoplasma)
Linfoma:
La mayoría son linfomas de linfocitos B.
Asociados a la tiroiditis de Hashimoto
Sarcoma: tumor agresivo, con mala respuesta a la
quimioterapia
Metástasis de cánceres renales, de mama, melanoma
y de colon

Diagnóstico
Evaluación inicial
 Las pruebas se realizan según los signos y síntomas
que se presentan.
Por lo general, el enfoque diagnóstico se basa en el
estudio detallado para los nódulos tiroideos.
Hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus
siglas en inglés): TSH normal/↑ o ↓ TSH
↓ TSH: Evaluar si hay hipertiroidismo y
determinar si se trata de un nódulo funcional
(caliente), no funcional (frío) o indeterminado en
la gammagrafía tiroidea.
Tanto en la TSH normal/↑ como en la ↓TSH:
correlacionar con el ultrasonido
Ultrasonido de tiroides:
Hallazgos sospechosos en los nódulos:
Composición: nódulo sólido
Ecogenicidad: hipoecoica
Forma: más alto que ancho
Focos ecogénicos: microcalcificaciones o
calcificaciones en los bordes con
extrusión de tejido blando
Margen: bordes irregulares y/o con
extensión extratiroidea
Otros hallazgos sospechosos en el ultrasonido:
Ubicación subcapsular adyacente al
nervio laríngeo recurrente o a la tráquea
Ganglios linfáticos cervicales anormales
Vascularidad central
Crecimiento documentado

Biopsia por aspiración con aguja fina

 Nódulos ≥ 1 cm y:
TSH elevada/normal + hallazgos sospechosos
en el ultrasonido
TSH baja + hallazgos sospechosos en el
ultrasonido + nódulos fríos o indeterminados
Nódulos grandes, ≥ 1,5 cm
Nódulo tiroideo de cualquier tamaño con factores de
riesgo:
Pacientes jóvenes
Antecedentes familiares de cáncer de tiroides
Poliposis adenomatosa familiar u otros
síndromes asociados
Antecedentes de radiación
Ganglios linfáticos sospechosos en la biopsia

Diagrama esquemático del enfoque diagnóstico de los nódulos

tiroideos

Imagen por Lecturio.

Tabla: Histopatología de los carcinomas de tiroides

Tipo Características histopatológicas

Carcinoma
papilar
 Puede ser solitario o multifocal
Hallazgos microscópicos:
Papilas ramificadas (núcleos
fibrovasculares densos), con células
cúbicas uniformes
Cromatina finamente dispersa que
produce un aspecto ópticamente
claro/vacío o de vidrio esmerilado,
núcleos en forma de "ojo de la
Huérfana Annie"
Cuerpos de psamoma (estructura
redonda calcificada dentro de las
papilas)
Las invaginaciones de la membrana
nuclear se observan como
"pseudoinclusiones" o surcos.
Invasión linfática por el tumor

Carcinoma A menudo, nódulos individuales

folicular Hallazgos microscópicos:
Células uniformes forman pequeños
folículos con o sin coloide.
Invasión capsular
Carcinomas invasivos: + infiltración
del parénquima tiroideo y de los
tejidos extratiroideos
Variante de células de Hürthle: con
oncocitos (citoplasma eosinófilo
granular abundante)

Carcinoma Puede ser una lesión solitaria

medular (esporádica) o múltiple y bilateral
(familiar)
Hallazgos microscópicos:
Células poligonales a fusiformes que
forman nidos, trabéculas o folículos
El estroma puede contener depósitos
amiloides (de polipéptidos de
calcitonina).
 Carcinoma Los hallazgos microscópicos pueden
anaplásico tener diferentes patrones:
Células gigantes
Células fusiformes sarcomatoides
(parecen sarcomas)
Mezcla de células gigantes y
fusiformes
Cuando surgen de cánceres bien
diferenciados, pueden verse focos de
diferenciación papilar o folicular.
Marcadores: (+) citoqueratina;
normalmente (–) para tiroglobulina (un
marcador de diferenciación)

Pruebas posteriores al diagnóstico

Tras el diagnóstico, deben realizarse más pruebas:
 Pruebas de laboratorio:
Tiroglobulina sérica (carcinoma diferenciado de
tiroides)
Calcitonina y antígeno carcinoembrionario
(CEA, por sus siglas en inglés) (carcinoma
medular de tiroides)
Análisis de ADN para la mutación de RET en la línea
germinal:
Para el carcinoma medular de tiroides
RET + o desconocido:
Calcio sérico: estudio de
hiperparatiroidismo (componente de
MEN2A)
Metanefrinas fraccionadas en plasma:
estudio de feocromocitoma (componente
de MEN2A y B)
Si el paciente índice es positivo, debe ofrecerse
prueba de tamizaje a familiares
Imagenología:
Ultrasonido de cuello:
Búsqueda de compromiso de los ganglios
linfáticos cervicales
Indica la necesidad y la extensión de la
disección de cuello
Evaluación de otros síntomas y metástasis a
distancia:
Radiografía de tórax
RM
TC
Gammagrafía ósea

Tratamiento y Pronóstico
Carcinoma diferenciado de tiroides
Incluye carcinomas papilares y foliculares de tiroides
Cirugía:
Lobectomía tiroidea:
Tumor < 1 cm sin ganglios linfáticos ni
extensión extratiroidea
Es una opción para un tumor de 1–4 cm
sin extensión extratiroidea o a los
ganglios linfáticos (sin otros factores de
riesgo y/o decisión del paciente)
Microcarcinoma papilar multifocal (< 5
focos)
No hay antecedentes de irradiación de la
cabeza o cuello
No hay antecedentes familiares de cáncer
de tiroides
No hay anomalías en el lóbulo
contralateral
Tiroidectomía total (disección del cuello según
la indicación):
Tumor de 1–4 cm sin extensión
extratiroidea ni a los ganglios linfáticos
Tumor ≥ 4 cm con metástasis o extensión
extratiroidea
Microcarcinoma papilar multifocal (> 5
focos)
Tumor de cualquier tamaño, con
antecedentes de radiación en cabeza y
cuello, antecedentes familiares
significativos de cáncer de tiroides
Hallazgos anormales en el ultrasonido del
lóbulo contralateral
Complicaciones quirúrgicas:
Hipoparatiroidismo (extirpación de la glándula
paratiroides) → ↓ calcio
Lesión del nervio laríngeo recurrente
Hemorragia
Evaluación postoperatoria:
Factores con riesgo intermedio a alto de
persistencia y recurrencia del cáncer:
Invasión microscópica o macroscópica
Nódulo linfático cervical o metástasis a
distancia
Histología agresiva o invasión vascular
Resección incompleta con evidencia de
enfermedad residual
Microcarcinoma papilar multifocal con
extensión y mutación BRAF V600E
Tiroglobulina postoperatoria elevada (Tg)
Tg en suero:
Obtener ≥ 4 semanas después (se espera
que sea muy bajo después de la
tiroidectomía +/– ablación con radioyodo)
Bajo riesgo de recurrencia si los niveles
de Tg son indetectables
Valores elevados: Evaluar con ultrasonido
de cuello para determinar si la cirugía fue
completa.
Nivel ↑: Considerar también metástasis y
recidiva.
Terapia con yodo radiactivo:
Ablación del tejido tiroideo restante (residual y
metastásico)
Administrada a pacientes con riesgo intermedio
o alto de enfermedad persistente y recurrente
Levotiroxina:
Terapia de reemplazo de la tiroides y de
supresión de hormona tiroidea
Supresión de la TSH:
Necesario porque la TSH es un factor de
crecimiento para las células tiroideas
La TSH objetivo depende de la extensión
de la enfermedad y del riesgo de
recurrencia.
Si la enfermedad es de alto riesgo:
Objetivo de TSH < 0,1 mU/L
 Otros tratamientos:
Radioterapia externa: para tumores inoperables
o metástasis óseas dolorosas
Terapia con inhibidores de quinasas
Quimioterapia (e.g., doxorrubicina)
Vigilancia (la frecuencia depende de los
hallazgos/resultados):
Examen físico
Tg en suero
TSH en suero y pruebas de función tiroidea
Ultrasonido de cuello y otras pruebas
radiológicas (gammagrafía tiroidea de cuerpo
entero, TC según se indique)

Carcinoma anaplásico de tiroides

Cirugía:
A menudo no se realiza, ya que la enfermedad
está avanzada en el momento del diagnóstico
En caso de tumor localizado o localmente
avanzado operable: tiroidectomía total con
disección de cuello y combinar con otros
métodos
Radioterapia: tratamiento primario o adyuvante
(postoperatorio) para la enfermedad inoperable
Inhibidores de la quinasa y/o quimioterapia
Cuidados paliativos: componente importante, ya que
la progresión de la enfermedad es rápida
La terapia con yodo radiactivo no tiene utilidad
Levotiroxina:
Para reemplazo tiroideo (en aquellos que han
sido sometidos a una tiroidectomía)
No se requiere la supresión de la TSH.
Vigilancia:
Monitorear con TC (cuello, tórax, abdomen y
pelvis) cada 3 meses durante los 2 primeros
años (si hay respuesta inicial al tratamiento).
La PET detecta casos no evidentes en la TC.

Carcinoma medular de tiroides

 Cirugía:
Tiroidectomía total (con disección de cuello)
En MEN2 (hiperparatiroidismo y/o
feocromocitoma): Se debe realizar una cirugía
adicional (e.g., adrenalectomía) según esté
indicado.
Inhibidores de la quinasa y/o quimioterapia: para el
cáncer medular de tiroides progresivo y metastásico
La terapia con yodo radiactivo no tiene utilidad
Levotiroxina:
Terapia de reemplazo de la tiroides (no es
necesaria la supresión de TSH, ya que las
células C no responden a TSH)
No reduce el riesgo de recidiva
Evaluación postoperatoria:
Calcitonina sérica y CEA: Los resultados
normales después de la cirugía indican un muy
buen pronóstico.
Niveles ↑: marcador de enfermedad residual o
recurrente.
Vigilancia (la frecuencia depende de los
hallazgos/resultados):
Examen físico
Calcitonina sérica y CEA
Ultrasonido del cuello (otras pruebas
radiológicas según se indique)

Pronóstico
 Depende del tipo de cáncer y de la extensión de la
enfermedad
De 2010 a 2016 en Estados Unidos (tasa de
supervivencia a los 5 años):
Papilar:
Total: casi el 100%.
Metástasis a distancia: 76%
Folicular:
Total: 98%
Metástasis a distancia: 64%
Medular:
Total: 89%.
Metástasis a distancia: 38%
Anaplásico:
Total: 7%.
Metástasis a distancia: 3%

Relevancia Clínica
Nódulos tiroideos: crecimiento desordenado de las
células tiroideas que produce una masa en la
glándula tiroidea: Los nódulos, en su mayoría
benignos, se detectan en la exploración o se
encuentran incidentalmente en imágenes
radiológicas. Los estudios incluyen TSH y ultrasonido,
seguidos de captación de yodo
radiactivo/gammagrafía de tiroides si hay
hipertiroidismo. Se recomienda la biopsia en aquellas
personas con hallazgos sospechosos en el
ultrasonido, nódulos fríos en la gammagrafía tiroidea,
nódulos de gran tamaño (generalmente, > 1,5 cm) y
factores de riesgo de malignidad. El tratamiento
depende de los hallazgos patológicos.
Tiroiditis de Hashimoto: también llamada tiroiditis
linfocítica crónica: la tiroiditis de Hashimoto es la
causa más común de hipotiroidismo en las regiones
con niveles adecuados de yodo. Se trata de un
trastorno autoinmune que conduce a la destrucción
de las células tiroideas y a la insuficiencia tiroidea.
Puede presentarse como un bocio indoloro (en
etapas posteriores, la glándula es atrófica). Las
pruebas de laboratorio muestran una TSH elevada,
tiroxina libre (T4) baja y anticuerpos positivos contra
la tiroglobulina y la peroxidasa tiroidea. El tratamiento
es la terapia de reemplazo tiroideo de por vida.
Hipotiroidismo: enfermedad caracterizada por una
deficiencia de hormonas tiroideas: La deficiencia de
yodo y la tiroiditis de Hashimoto son las 2 principales
etiologías. Las características clínicas reflejan los
efectos de la disminución de la función de los
órganos y de la tasa metabólica. Las pruebas de
laboratorio muestran una TSH elevada y una T4 libre
baja. El tratamiento es con levotiroxina.
Hipertiroidismo: entidad causada por la
sobreproducción y liberación sostenida de las
hormonas tiroideas T3 y T4. La enfermedad de
Graves es la causa más común de hipertiroidismo.
Las manifestaciones se deben principalmente al
aumento de la tasa metabólica y a la hiperactividad
del sistema nervioso simpático. Las pruebas de
laboratorio muestran una TSH baja y una T4 libre
elevada. El tratamiento depende de la enfermedad
subyacente.
 Bocio: agrandamiento anormal de la glándula tiroides
que se produce en contextos de hipotiroidismo,
hipertiroidismo o eutiroidismo: La presentación del
bocio puede ser un agrandamiento difuso o
multinodular de la glándula tiroides. Las pruebas de
diagnóstico incluyen pruebas de función tiroidea y
anticuerpos tiroideos. La imagenología es útil si se
presentan características preocupantes. Las
opciones de tratamiento son la observación,
medicamentos, la cirugía y la ablación con yodo
radiactivo, dependiendo de los hallazgos.
Síndrome MEN2: El MEN2 es una enfermedad
autosómica dominante en la que está implicado el
protooncogén RET. Existen dos síndromes: el MEN2A
consiste en carcinoma medular de tiroides,
feocromocitoma e hiperparatiroidismo; el MEN2B
consiste en carcinoma medular de tiroides,
feocromocitoma, cuerpo marfanoide, neuromas
mucosos y ganglioneuromatosis intestinal.

Referencias
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