Certificado de Discapacidad
Aplicación de la ley N° 29973
Nro.: 00578661
Establecimiento de Salud 2215 - C.S SANTO DOMINGO
I. APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES
LEON PEÑA, MIGUEL OSWALDO
DOCUMENTO PAÍS ETNIA
SEXO EDAD N° H.C.
DE IDENTIDAD NACIMIENTO
Años Meses DNI/LE
Masculino 03347121 PERU Mestizo
63 9 03347121
UBIGEO RENIEC (DPTO/PROV/DIS) DIRECCION RENIEC
Piura / Morropón / Santo Domingo CALLE CASTILLA S/N
UBIGEO ACTUAL (DPTO/PROV/DIS) DIRECCION ACTUAL
Piura / Morropón / Santo Domingo CALLE CASTILLA NRO 180
¿Cuenta con certificado emitido anteriormente? Sí
II. DIAGNOSTICO DE DAÑO CIE III. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO CIE
MARCHA PARALITICA R261 SECUELAS DE POLIOMIELITIS B91X
DEFORMIDAD DE DEDO (S) DE LA MANO M200 DEFORMIDAD DE DEDO (S) DE LA MANO M200
IV. DISCAPACIDAD
De La Conducta 2
De La Comunicación 2
Del Cuidado Personal 4
De La Locomocion 4
De La Disposicion Corporal 4
De La Destreza 4
De Situacion 2
0 Sin limitación
1 Realiza y mantiene la actividad con dificultad pero sin ayuda
2 Realiza y mantiene la actividad sólo con dispositivos o ayuda
3 Requiere además de asistencia momentánea de otra persona
4 Requiere además de asistencia de otra persona la mayor parte del tiempo
Actividad imposible de llevar a cabo sin el apoyo de una persona, la cual requiere además de un dispositivo o ayuda que le
5 permita asistir
6 La actividad no se puede realizar o mantener aún con asistencia personal
V. GRAVEDAD
Discapacidad
Leve 1 Si el código es 1, la persona tiene discapacidad leve
Discapacidad
Moderada 2-3 Si el (los) código(s) son 2 ó 3, la persona tiene discapacidad
Discapacidad Si el (los) código(s) son 4, 5 ó 6, en al menos una categoría de discapacidad, por criterio de
Severa
X 4-6 favorabilidad la persona tiene discapacidad severa
VI. REQUERIMIENTO DE PRODUCTOS DE APOYO: AYUDAS TÉCNICAS, BIOMECÁNICAS Y PERSONALES
De apoyo
Para terapia y Mantenimiento médico esenciales y de uso permanente
Para marcha y transporte
Para comunicación, información y señalización
Otros productos de apoyo
Personales
Para asearse, vestirse, cocinar y comer
Dependencia de otra persona
No requiere
No requiere
VII. PORCENTAJE DE RESTRICCIÓN EN LA PARTICIPACIÓN
55.03 % ¿Es diferido?: No
VIII. OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES
PACIENTE QUE DEPENDE DE FAMILIARES.
ANTECEDENTE DE PARALISIS DESDE 11 AÑOS.
Se recomienda su reevaluación en 120 meses desde la fecha de expedición.
El certificado tiene una vigencia de 120 meses desde la fecha de expedición.
LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN
CALLE LIBERTAD S/N
Piura - Morropón - Santo Domingo
15 de noviembre del 2023
HUELLA DIGITAL DEL INDICE DERECHO DEL EVALUADO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO QUE CERTIFICA N° CMP N° RNE
RODRIGUEZ CHAVARRIA, CARLOS JEFFERSON 060427 -
FIRMA Y SELLO DEL JEFE O DIRECTOR DEL
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE SERVICIO O
ESTABLECIMIENTO
QUE CERTIFICA DEPARTAMENTO
¿Desea Ud. que la información contenida en su Certificado de Discapacidad sea compartida con otros sectores?
(CONADIS, Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables, Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social, Ministerio
Sí
