REGISTRO DIARIO DE ENTREGA DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS MEDIANTE CARNÉ
BLOQUE A: DATOS UNIDAD OPERATIVA BLOQUE B: DATOS RESPONSABLE DE ENTREGA SUBSECUENTE DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
Nombres y Apellidos:…………………………………….. Sexo Fecha de nacimiento
Fecha de entrega: Lugar de Atención 1. Hombre 2. Mujer dd mm aaaa
Día Mes Año Código parte inferior Formación Nacionalidad Autoidentificación
Código parte inferior Código parte inferior Código parte inferior
Nombre Unidad Operativa:…………………………………….. Tipo
Código parte inferior C.C. ó Pasaporte Firma………………………………………………………………
BLOQUE C: DATOS DEL USUARIO/A BLOQUE D:MÉTODO ENTREGADO
Valerato de estradiol 5mg + Enantato de
Etinil estradiol 0,03mg + levonorgestrel
Preservativo masculino PM (Z3081)
Código Cie-10 (Códigos al reverso)
Código Cie-10 (Códigos al reverso)
Código Cie-10 (Códigos al reverso)
Preservativo femenino PF (Z3082)
Sexo
Levonorgestrel 0,03mg (Z3042)
Lugar de Residencia Habitual
levonogestrel 1.5 mg (Z3004)
Auto Identificación
noretisterona 50 mg (Z3043)
(Código parte inferior)
Aporta ó es Afiiado al:
(Código parte inferior)
Fecha de Nacimiento
OBSERVACIONES
FIRMA USUARIA
0,15 mg (Z3041)
Nacionalidad
Nacionalidades o Pueblos
(dd/mm/aa)
Nª Cédula de
Autoidentificación etnica
(Código parte inferior)
2. Mujer
(Código parte inferior)
Identidad* ó Nº de
Nª Apellidos y nombres
Pasaporte ó Nº
Parroquia
Provincia
Historia Clínica
Cantón
Barrio/
Sector/Recinto/Comu
1. Hombre nidad
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
TOTAL 0 0 0 0 0 0
CÓDIGOS BLOQUE A-B CÓDIGOS BLOQUE C
LUGAR DE ATENCION
7. AUTOIDENTIFICACIÓN
1. Establecimiento 6. NACIONALIDAD 10.APORTA O ES AFILIADO
TIPO ETNICA 8-9PUEBLOS
2. Comunidad 8-9NACIONALIDADES 1. Seguro ISSFA
1. PS 10. HG FORMACIÓN 1. Indígena 14. Chibuleo 23. Otavalo
4. Domicilio 1. Ecuatoriana 2. Seguro ISSPOL
2. CG 11. HE 2. Afroecuatoriano/a 15. Huancavilca 24. Paltas
5. Albergues creados para desastres 2. Colombiana 1. Achuar 8. Shuar 3. IESS, Seguro General
3. CS 12. HES 7. Enfermero/a Afrodescendiente 16. Karanki 25. Panzaleo
6. Albergues para refugiados 3. Peruana 2. Awa 9. Shwar 4. IESS, Seguro Voluntario
4. CS Tipo A 13. HM 8. Auxiliar de enfermería 3. Negro/a 17. Kañari 26. Pastos
7. Albergues 4. Cubana 3. Cofán 10. Siona 5. IESS, Seguro Campesino
5. CS Tipo B 14. UMG 12. Enfermero/a rural 4. Mulato/a 18. Kayambi 27. Puruha
11. Escuelas Interculturales Familiares 5. Otra 4. chachi 11. Tsáchila 6. Es jubilado del
6. CS Tipo C 15. UMQ 13. Químico 5. Montubio/a 19. Kisapincha 28. Salasaka
Comunitarias (EIFC) 5. Epera 12. Waorani IESS/ISSFA/ISSPOL
7. CE 16. UMEO Farmacéutico 6. Mestizo/a 20. Kitukara 29. Saraguro
13. Centro de Rehabilitación/Carcelario 6. Kichwa 13. Zapara 7. No aporta
8. HD 17. UF 14. Auxiliar de Farmacia 7. Blanco/a 21. Manta 30. Tomabela
14. Grupos Laborales (Fábricas y Empresas) 7. Secoya 14. Andoa 8. Seguro Privado
9. HB 18. UA 8. Otro/a 22. Natabuela 31. Waramka
15. Centros de recuperación de Adicciones 9. Seguro Indirecto
9. No sabe/No responde
16. Otros
CÓDIGOS BLOQUE D
MÉTODO ENTREGADO
CODIGO CIE-10
Z3041. Supervisión del uso de drogas anticonceptivas, anticonceptivos orales combinados
Z3042. Supervisión del uso de drogas anticonceptivas, anticonceptivos orales solo progesterona
Z3043. Supervisión del uso de drogas anticonceptivas, anticonceptivos inyectables
Z3081. Otras atenciones especificadas para la atención, condón masculino
Z3082. Otras atenciones especificadas para la atención, condón femenino
Z3004. Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción . Prescripción inicial, anticonceptivo oral de emergencia
